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27-03-14
Il prezzo della mobilità del tubo digerente si paga con volvoli e invaginazioni:
Il vantaggio della mobilità è invece la peristalsi, il tubo digerente intraperitoneale può muoversi e
far procedere il proprio contenuto, se fosse retroperitoneale e quindi rigido, mancando una pompa
come nel sistema circolatorio, il contenuto intestinale non riuscirebbe a procedere per tutta la
lunghezza (circa 10 m) del tubo digerente.
Una volta conclusa la descrizione di tutti gli organi addomino-pelvici verrà descritto il peritoneo in
generale, i vasi e i nervi in una visione generale, non per ogni singolo organo.
Per ultime verranno trattate l’anatomia di superficie sul vivente e l’anatomia clinica.
Prima di procedere è necessario ricordare i concetti di spazio e loggia, ricordando anche la
distinzione tra spazio connettivale e spazio viscerale. [n.d.s: per completezza riporto brevemente le
definizioni della dispensa di anatomia I]
Spazio connettivale: 1) area di connettivo lasso compresa tra sdoppiamenti di fasce connettivali; 2)
spazio delimitato da formazioni fasciali che oltre al connettivo può contenere uno o più organi (es.
spazio connettivale del collo); 3) area di connettivo lasso compresa tra una sierosa e la parete
interna di una cavità corporea (ad es. lo spazio retroperitoneale).
Spazio sieroso: cavità interna della sierosa, è uno spazio virtuale (es. cavità pleurica, peritoneale).
Loggia viscerale: porzione di cavità addominale occupata da un viscere. La loggia viscerale occupa
lo spazio sieroso riducendone il volume. Con il termine loggia si indicano anche suddivisioni più
grossolane della cavità addominale (es. loggia sovramesocolica e sottomesocolica).
ESOFAGO
Organo lungo che percorre tre segmenti anatomici, presenta infatti tre porzioni:
cervicale da C6 a T2
toracica da T2 a T8\T9
addominale da T8\T9 fino a
T10
Il punto di passaggio tra l’esofago toracico e quello addominale avviene tra T8 e T10 (a seconda
della variabilità anatomica), dove questo passa attraverso lo iato del diaframma: avvolgimento del
diaframma attorno all’esofago ad opera del pilastro mediale e del pilastro laterale.
La maggior parte dello sviluppo della muscolatura diaframmatica sta davanti e ai lati dell’esofago
perché la porzione posteriore dello iato esofageo si trova più indietro, verso il rachide. Dietro
all’esofago troviamo al massimo il cosiddetto pilastro intermedio che è però molto limitato.
Rapporti:
anteriormente: lobo sinistro del fegato, ovviamente in rapporto indiretto (in un’ottica pratica: se tra i
due organi posso infilarci la mano è sempre un rapporto indiretto)
posteriormente: diaframma, il rapporto è di circa 1 cm, la porzione più caudale di questo centimetro
è avvolta dal peritoneo, man mano che mi porto verso lo iato diaframmatico l’esofago ha un
rapporto diretto con il diaframma. Il peritoneo che riveste il diaframma una volta rivestita la faccia
anteriore del diaframma si riflette sulla faccia anteriore dell’esofago, il peritoneo che invece risale
dalla parete posteriore incontra l’esofago e, dal momento che questo non entra perpendicolarmente
nel diaframma ma lo buca piegato verso il basso, ne lascia una piccola porzione scoperta.
A fissare l’esofago, cioè a tenerlo fermo nella sua posizione anatomica, sono:
La condivisione di questo muscolo è dovuta al fatto che trachea e esofago hanno la stessa origine
embriologica. Nell’immagine si osserva che nel tubo che costituisce un esofago primitivo,
anteriormente e nella porzione più craniale, si forma una gemma polmonare che poi si biforca a
formare l’albero tracheo-bronchiale. I due tubi poi si separano ma faringe e laringe sono ancora in
comunicazione.
Fistola tracheoesofagea: l’esofago comunica con la trachea a causa di una malformazione, c’è un
buco che non si è chiuso durante la formazione del tubo digerente; ciò costituisce un problema
perché nei neonati (è congenita) quando vengono allattati, il latte finisce nei polmoni. Ne esistono
diverse varianti come mostrato nell’immagine sotto.
3. ulteriori elementi che tengono fisso l’esofago, situati nel punto di passaggio attraverso il
diaframma, sono i legamenti freno-esofagei superiore ed inferiore:
Nella descrizione della stratigrafia degli organi quando si parla di mucosa, muscolaris mucosae,
sottomucosa, tonaca muscolare e tonaca avventizia, andrebbe precisato “avventizia e\o sierosa”
perché negli organi sottoperitoneali troviamo anteriormente la sierosa ma posteriormente abbiamo
l’avventizia. Un organo intraperitoneale invece avrà solo la sierosa.
In realtà mentre l’avventizia fa parte dell’organo, la sierosa non ne farebbe parte perché è il
peritoneo ma è difficilmente scollabile dall’organo quindi la si considera comunque parte
dell’organo stesso.
LES (sfintere esofageo inferiore): è un concetto funzionale, non una struttura anatomica vera
e propria, possiamo al massimo identificare la zona che funzionalmente corrisponde al LES.
È la porzione inferiore della tonaca muscolare dell’esofago che è innervata in modo diverso
rispetto al resto dell’esofago, questa è sempre contratta tranne durante il passaggio del cibo.
Pur chiamandosi sfintere non ne presenta le caratteristiche anatomiche, è uno sfintere
funzionale. Corrisponde al punto di passaggio esofago-stomaco che prende il nome di
cardias. Al contrario del piloro che è un vero sfintere, il cardias è solo un punto topografico
di passaggio tra esofago e stomaco.
Diaframma: la porzione di diaframma più prossima all’esofago prende il nome di Laccio di
Allison, questo è costituito da fascetti di muscoli del diaframma che circondano l’esofago.
Ci sono poi dei meccanismi secondari, che non sono essenziali come LES e Laccio di Allison ma
concorrono con essi ad impedire il reflusso, e sono:
Valvola di Von Gubaroff: è una piega che si viene a formare dall’angolo di His, corrisponde
all’angolo di His internamente, nel punto di passaggio tra esofago e stomaco. In altre parole
è il margine della giunzione gastro-esofagea che viene spinto
verso il lume. [n.d.s. nell’ immagine dovrebbe essere quella
che viene chiamata GEV]
Morfologia interna
È abbastanza semplice, presenta una linea Z dentellata che separa l’epitelio pluristratificato
dell’esofago dall’epitelio gastrico.
STOMACO
Considerando lo stomaco mai completamente pieno, questo ha una forma appiattita in senso antero-
posteriore e possiamo identificare quindi una faccia anteriore e una posteriore.
La sua proiezione sulla parete toraco-addominale va dalla 10° vertebra (o 6° costa) fino alla 10°
costa corrispondente alla linea sottocostale.
La linea transpilorica passa invece per la 9° costa, il piloro si trova a livello di questa linea.
L’asse dello stomaco non è verticale ma va da sinistra a destra, inoltre, siccome sotto lo stomaco c’è
il colon trasverso che ingombra, è posizionato inclinato dal dietro in avanti, il fondo è quindi più
posteriore del piloro.
Il fondo dello stomaco, essendo la parte più alta, contiene aria perché vi si accumulano i gas della
digestione, si ha la bolla gastrica. (nella radiografia con pasto baritato infatti il fondo non è visibile
perché non viene colorato dal bario).
Rapporti:
Rapporti:
Solo una piccola parte posteriore del fondo dello stomaco non è avvolta dal peritoneo ed è quindi in
diretto rapporto con il diaframma, in questo punto lo stomaco avrà quindi la tonaca avventizia.
Anteriormente: la parte della piccola curvatura è coperta dal fegato, prevalentemente dal lobo di
sinistra; per vedere il piccolo omento devo sollevare il fegato.
Le restanti parti dello stomaco non entrano in rapporto con nessun organo, la parte superiore, cioè il
fondo, è nascosta dalle coste, è quindi in rapporto con la parete toracica mentre la parte inferiore
entra in rapporto con la parete addominale.
Un soggetto che non ha il timpanismo gastrico ma che respira bene probabilmente presenta una
milza ingrossata.
Triangolo di Labbè: porzione sulla parete addominale anteriore non coperta da coste, delimitata in
alto da una linea che passa tra la 7° e l’ 8° costa, in basso da una linea che passa per la 9° costa, a
destra dal margine inferiore del fegato e a sinistra dal margine costale. Quando il fegato si ingrossa
riduce il triangolo di Labbè.
Posteriormente: i rapporti sono tutti mediati dal peritoneo, per metterli in evidenza bisogna aprire la
borsa omentale e si vedono i grossi vasi, il pancreas e il polo superiore del rene.
Lateralmente: milza
Morfologia interna
Internamente lo stomaco presenta delle pieghe gastriche con decorso prevalentemente longitudinale
che si distendono quando lo stomaco si allarga; la parte pilorica e il fondo sono abbastanza lisci.
Ciascuna piega presenta delle quadrettature chiamate areole gastriche.
La parete muscolare è particolarmente robusta e consta di tre strati:
longitudinale esterno
obliquo intermedio (quello definito cravatta svizzera)
circolare più interno