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14.Anatomia.

27-03-14

Il prezzo della mobilità del tubo digerente si paga con volvoli e invaginazioni:

Volvolo: torsione su se stesso di un viscere tubulare o di un suo segmento che comporta


l’occlusione. Anche i vasi accolti nella parete del tubo sono compressi, ciò può portare a necrosi
ischemica dell’organo.
Invaginazione: penetrazione di una porzione di tubo digerente in quella adiacente.
Altre anomalie che si possono presentare a livello del tubo digerente sono i diverticoli, questi non
sono una diretta conseguenza della mobilità, ma nelle porzioni mobili dell’intestino possono crearsi
piccole tasche perché la parete non è ulteriormente contenuta da altre strutture come grasso o fasce.
Se il contenuto alimentare entra nel diverticolo e ci permane può dare infezioni o infiammazioni
(peritonite).

Il vantaggio della mobilità è invece la peristalsi, il tubo digerente intraperitoneale può muoversi e
far procedere il proprio contenuto, se fosse retroperitoneale e quindi rigido, mancando una pompa
come nel sistema circolatorio, il contenuto intestinale non riuscirebbe a procedere per tutta la
lunghezza (circa 10 m) del tubo digerente.

Organi del tubo digerente

Nello studio procederemo con il descrivere:

 sede e cenni sulle proiezioni


 forma
 rapporti principali
 comportamento del peritoneo sul singolo organo (ricordando che il peritoneo è unico e
indivisibile: quello che riveste la parete è lo stesso che riveste il viscere)
 morfologia interna macroscopica

Una volta conclusa la descrizione di tutti gli organi addomino-pelvici verrà descritto il peritoneo in
generale, i vasi e i nervi in una visione generale, non per ogni singolo organo.
Per ultime verranno trattate l’anatomia di superficie sul vivente e l’anatomia clinica.
Prima di procedere è necessario ricordare i concetti di spazio e loggia, ricordando anche la
distinzione tra spazio connettivale e spazio viscerale. [n.d.s: per completezza riporto brevemente le
definizioni della dispensa di anatomia I]

Spazio connettivale: 1) area di connettivo lasso compresa tra sdoppiamenti di fasce connettivali; 2)
spazio delimitato da formazioni fasciali che oltre al connettivo può contenere uno o più organi (es.
spazio connettivale del collo); 3) area di connettivo lasso compresa tra una sierosa e la parete
interna di una cavità corporea (ad es. lo spazio retroperitoneale).
Spazio sieroso: cavità interna della sierosa, è uno spazio virtuale (es. cavità pleurica, peritoneale).
Loggia viscerale: porzione di cavità addominale occupata da un viscere. La loggia viscerale occupa
lo spazio sieroso riducendone il volume. Con il termine loggia si indicano anche suddivisioni più
grossolane della cavità addominale (es. loggia sovramesocolica e sottomesocolica).

ESOFAGO

Organo lungo che percorre tre segmenti anatomici, presenta infatti tre porzioni:
 cervicale da C6 a T2
 toracica da T2 a T8\T9
 addominale da T8\T9 fino a
T10

La porzione addominale dell’esofago


è la più breve, la meno significativa
in termini dimensionali ma in
termini funzionali è probabilmente la
più importante.
In totale l’esofago è lungo circa 25
cm e la porzione addominale è di 1-
2,5 cm, è tutto (o quasi)
intraperitoneale, quindi il peritoneo lo circonda completamente, ne consegue che avrà rapporti
esclusivamente indiretti con gli altri organi.
L’esofago inizia a 15 cm dagli incisivi e termina a circa 40 cm da essi.

Il punto di passaggio tra l’esofago toracico e quello addominale avviene tra T8 e T10 (a seconda
della variabilità anatomica), dove questo passa attraverso lo iato del diaframma: avvolgimento del
diaframma attorno all’esofago ad opera del pilastro mediale e del pilastro laterale.
La maggior parte dello sviluppo della muscolatura diaframmatica sta davanti e ai lati dell’esofago
perché la porzione posteriore dello iato esofageo si trova più indietro, verso il rachide. Dietro
all’esofago troviamo al massimo il cosiddetto pilastro intermedio che è però molto limitato.

Rapporti:

anteriormente: lobo sinistro del fegato, ovviamente in rapporto indiretto (in un’ottica pratica: se tra i
due organi posso infilarci la mano è sempre un rapporto indiretto)
posteriormente: diaframma, il rapporto è di circa 1 cm, la porzione più caudale di questo centimetro
è avvolta dal peritoneo, man mano che mi porto verso lo iato diaframmatico l’esofago ha un
rapporto diretto con il diaframma. Il peritoneo che riveste il diaframma una volta rivestita la faccia
anteriore del diaframma si riflette sulla faccia anteriore dell’esofago, il peritoneo che invece risale
dalla parete posteriore incontra l’esofago e, dal momento che questo non entra perpendicolarmente
nel diaframma ma lo buca piegato verso il basso, ne lascia una piccola porzione scoperta.

A fissare l’esofago, cioè a tenerlo fermo nella sua posizione anatomica, sono:

1. le fibre muscolari che ha in continuazione con la faringe


2. la trachea anteriormente (in realtà si fissano reciprocamente), sono in rapporto diretto e
condividono il muscolo tracheoesofageo.

La condivisione di questo muscolo è dovuta al fatto che trachea e esofago hanno la stessa origine
embriologica. Nell’immagine si osserva che nel tubo che costituisce un esofago primitivo,
anteriormente e nella porzione più craniale, si forma una gemma polmonare che poi si biforca a
formare l’albero tracheo-bronchiale. I due tubi poi si separano ma faringe e laringe sono ancora in
comunicazione.
Fistola tracheoesofagea: l’esofago comunica con la trachea a causa di una malformazione, c’è un
buco che non si è chiuso durante la formazione del tubo digerente; ciò costituisce un problema
perché nei neonati (è congenita) quando vengono allattati, il latte finisce nei polmoni. Ne esistono
diverse varianti come mostrato nell’immagine sotto.

3. ulteriori elementi che tengono fisso l’esofago, situati nel punto di passaggio attraverso il
diaframma, sono i legamenti freno-esofagei superiore ed inferiore:

- superiore: la fascia endotoracica che riveste superficialmente il diaframma e che


accompagna l’esofago perdendosi nell’avventizia dell’organo
- inferiore: la fascia endoaddominale che accompagna l’esofago sempre perdendosi nell’
avventizia dell’organo, poi viene sostituita dalla sierosa cioè dal peritoneo.

Nella descrizione della stratigrafia degli organi quando si parla di mucosa, muscolaris mucosae,
sottomucosa, tonaca muscolare e tonaca avventizia, andrebbe precisato “avventizia e\o sierosa”
perché negli organi sottoperitoneali troviamo anteriormente la sierosa ma posteriormente abbiamo
l’avventizia. Un organo intraperitoneale invece avrà solo la sierosa.
In realtà mentre l’avventizia fa parte dell’organo, la sierosa non ne farebbe parte perché è il
peritoneo ma è difficilmente scollabile dall’organo quindi la si considera comunque parte
dell’organo stesso.

Siccome lo iato esofageo è dimensionalmente maggiore rispetto al diametro dell’esofago, tra i


legamenti e l’esofago abbiamo la presenza di tessuto adiposo.
L’esofago è un tubo situato tra due ambienti con pressioni differenti, cioè il torace e l’addome. Può
succedere che questo tubo, a causa di un deficit dei sistemi di contenimento che lo tengono nella
posizione corretta, salga verso l’alto, di conseguenza parte dello stomaco potrebbe risalire nel torace
generando quella che viene chiamata ernia iatale.
L’ernia si forma perchè lo iato esofageo si è dilatato, non riesce più a contenere e quindi lo stomaco
risale. La risalita dello stomaco è favorita dalla differenza di pressione che esiste tra torace e
addome, infatti nel primo è negativa mentre nel secondo è positiva; i muscoli della parete
addominale anteriore spingono i visceri per raddrizzare la colonna, è come se avessimo una mano
che preme sull’addome, la pressione esercitata si ripercuote sul diaframma e il punto di debolezza è
lo iato esofageo.

L’esofago è rivestito internamente da epitelio pavimentoso pluristratificato perché non ha


necessità né di assorbire né di secernere nulla, mentre la parete interna dello stomaco è rivestita da
epitelio gastrico che ha una funzione ben precisa. Tra l’epitelio esofageo e l’epitelio gastrico non c’è
una zona di transizione, ma è uno dei rari casi in cui c’è una netta separazione.
Le due mucose sono molto diverse: quella dello stomaco, siccome ha bisogno di proteggersi
dall’acidità dei succhi gastrici, ha un tipo di epitelio che le permette di non “autodigerirsi”, mentre
quella esofagea non ha nessuna necessità di protezione perché attraverso l’esofago abbiamo
semplicemente il passaggio del cibo.
Ciò che impedisce il reflusso del materiale gastrico nell’esofago sono i meccanismi anti-reflusso.
Alcune strutture come lo iato esofageo servono sia a tenere in sede l’esofago sia a impedire il
reflusso, quindi ovviamente quando c’è un malfunzionamento di uno di questi meccanismi è molto
probabile che entrambe le funzioni vengano meno. Un’ernia iatale infatti si accompagna
frequentemente ad un reflusso, non sono però uno conseguenza dell’altro.
Se il contenuto gastrico arriva nell’esofago erode l’epitelio, chi presenta il reflusso gastro-esofageo
ha bruciori retrosternali; le conseguenze possono essere anche peggiori perché un epitelio
sollecitato troppo a lungo, anche per cause banali, può causare una pre-cancerogenesi diventando
metaplastico e poi neoplastico, cioè può sviluppare tumori.
Una complicanza patologica dovuta al reflusso gastro-esofageo è l’esofago di Barrett, questa è
appunto una metaplasia a carico dell'epitelio esofageo in risposta a stimoli lesivi prolungati che può
dare poi origine a tumori.

I principali meccanismi di anti-reflusso sono:

 LES (sfintere esofageo inferiore): è un concetto funzionale, non una struttura anatomica vera
e propria, possiamo al massimo identificare la zona che funzionalmente corrisponde al LES.
È la porzione inferiore della tonaca muscolare dell’esofago che è innervata in modo diverso
rispetto al resto dell’esofago, questa è sempre contratta tranne durante il passaggio del cibo.
Pur chiamandosi sfintere non ne presenta le caratteristiche anatomiche, è uno sfintere
funzionale. Corrisponde al punto di passaggio esofago-stomaco che prende il nome di
cardias. Al contrario del piloro che è un vero sfintere, il cardias è solo un punto topografico
di passaggio tra esofago e stomaco.
 Diaframma: la porzione di diaframma più prossima all’esofago prende il nome di Laccio di
Allison, questo è costituito da fascetti di muscoli del diaframma che circondano l’esofago.

Ci sono poi dei meccanismi secondari, che non sono essenziali come LES e Laccio di Allison ma
concorrono con essi ad impedire il reflusso, e sono:

 Rosette: la sottomucosa a livello del punto di passaggio tra stomaco ed esofago è


particolarmente abbondante e quindi prospetta verso il lume contribuendo a chiuderlo.
 Angolo di His: tra la porzione superiore dello stomaco (il fondo) e l’esofago si forma un
angolo che di norma è acuto, più è acuto più impedisce il reflusso del contenuto gastrico
nell’esofago. Soggetti con angolo di His maggiore di 90° sono più predisposti al reflusso.
L’angolo di His determina la valvola di Von Gubaroff ed è costituito da un insieme di fibre
della parete gastrica la cui tensione produce questo angolo.

 Valvola di Von Gubaroff: è una piega che si viene a formare dall’angolo di His, corrisponde
all’angolo di His internamente, nel punto di passaggio tra esofago e stomaco. In altre parole
è il margine della giunzione gastro-esofagea che viene spinto
verso il lume. [n.d.s. nell’ immagine dovrebbe essere quella
che viene chiamata GEV]

Morfologia interna
È abbastanza semplice, presenta una linea Z dentellata che separa l’epitelio pluristratificato
dell’esofago dall’epitelio gastrico.

STOMACO

Si trova nella cavità addominale, nella regione


sovramesocolica, nell’ipocondrio sinistro,
nell’epigastrio e in parte nel mesogastrio. È lungo
circa 25-30 cm, ha un diametro che va dai 5 ai 10 cm
e contiene un volume di circa 1500 cc. Si estende dal
cardias al piloro. Dal punto di vista morfologico viene
descritto come fatto a lettera J con la parte superiore
allargata e la parte inferiore più stretta; la parte
superiore è la porzione che si trova al di sopra
dell’inserzione con l’esofago e si chiama fondo,
abbiamo poi un corpo, un antro seguito dalla porzione pilorica e poi dal piloro che separa lo
stomaco dal duodeno.

Presenta due curvature:

 piccola curvatura: rivolta a destra e in alto


 grande curvatura: rivolta a sinistra e in basso

Considerando lo stomaco mai completamente pieno, questo ha una forma appiattita in senso antero-
posteriore e possiamo identificare quindi una faccia anteriore e una posteriore.
La sua proiezione sulla parete toraco-addominale va dalla 10° vertebra (o 6° costa) fino alla 10°
costa corrispondente alla linea sottocostale.
La linea transpilorica passa invece per la 9° costa, il piloro si trova a livello di questa linea.
L’asse dello stomaco non è verticale ma va da sinistra a destra, inoltre, siccome sotto lo stomaco c’è
il colon trasverso che ingombra, è posizionato inclinato dal dietro in avanti, il fondo è quindi più
posteriore del piloro.
Il fondo dello stomaco, essendo la parte più alta, contiene aria perché vi si accumulano i gas della
digestione, si ha la bolla gastrica. (nella radiografia con pasto baritato infatti il fondo non è visibile
perché non viene colorato dal bario).

Rapporti:

Lo stomaco è completamente intraperitoneale quindi presenta solo rapporti indiretti.


A livello della piccola curvatura riceve un doppio foglietto di peritoneo che arriva dal fegato, il
piccolo omento. Dalla grande curvatura dello stomaco si stacca invece un doppio foglietto
peritoneale chiamato grande omento che si porta verso il basso, arriva nella regione ipogastrica e
poi risale per raggiungere il colon trasverso. I due foglietti che scendono verso il basso e i due che
salgono verso l’alto si uniscono a formare un unico foglietto costituito da quattro foglietti fusi
insieme (impossibili da separare), questa struttura prende il nome di grembiule omentale
(nell’immagine è indicato in verde), questo sta davanti anche all’intestino tenue mesenteriale. La
porzione di grande omento che va dallo stomaco fino al colon è costituita solo da due foglietti,
questa prima porzione prende il nome di legamento gastro-colico (in rosso), virtualmente sembra
che connetta la grande curvatura dello stomaco con il colon. Non possiamo usare come sinonimi i
termini “grande omento” e “grembiule omentale” perché il grembiule omentale è solo la parte di
grande omento costituita da quattro foglietti che sta sotto il colon.
Il mesocolon trasverso (in azzurro) sembra essere costituito da due foglietti, in realtà, la coppia di
foglietti che sale dalla regione ipogastrica, si fonde con la coppia di foglietti che scende ma poi non
si allarga ad avvolgere il colon trasverso bensì si appoggia su di esso e si appoggia anche sul
mesocolon trasverso. Il mesocolon trasverso risulta quindi essere costituito da quattro foglietti.
Nell’adulto descriviamo il mesocolon trasverso costituito da due foglietti ma la sua provenienza
primitiva è di due foglietti che si sono uniti ad altri due. In un trattato di embriologia il grande
omento verrebbe chiamato mesogastrio (cioè meso dello stomaco) perché connette lo stomaco alla
parete addominale posteriore ed è quindi un meso. [n.d.s: vedi immagine sulla sinistra in cui il
grande omento non si è ancora appoggiato al colon trasverso e al mesocolon trasverso e raggiunge
direttamente la parete posteriore].
Dietro allo stomaco, dietro al piccolo omento e dietro al legamento gastro-colico, ovvero dietro al
grande omento, delimitato in alto dal fegato, posteriormente dal peritoneo parietale posteriore, in
basso dal mesocolon trasverso e dal colon, identifichiamo un’area che è uno spazio sieroso che fa
sempre parte dello spazio sieroso addominale, ma è chiuso, questo prende il nome di retrocavità
degli omenti o retrocavità dell’epiplon o borsa omentale. La borsa omentale è quindi uno spazio
sieroso e virtuale perché lo stomaco è appoggiato contro la parete anteriore della borsa omentale.
L’evoluzione dei mesi ha separato questa parte di cavità sierosa (la borsa omentale) dal resto della
cavità sierosa addominale, ma questa è comunque rimasta in collegamento attraverso un foro situato
sul margine destro del piccolo omento, il quale termina con un margine libero. Questo foro è l’unico
accesso naturale alla borsa omentale ed è chiamato foro di Winsolw o forame epiploico. Il foro di
Winslow passa dietro al piccolo omento e mette in comunicazione la cavità sierosa addominale in
generale con la borsa omentale.
Il piccolo omento in realtà non è tutto di proprietà dello stomaco, ma la parte più a destra del
piccolo omento si inserisce sulla prima parte del duodeno, quindi il piccolo omento collega sia lo
stomaco che il duodeno al fegato. La parte che collega la piccola curvatura dello stomaco al fegato è
molto più trasparente e più sottile della parte che collega la prima porzione del duodeno al fegato
che risulta essere invece più densa e in cui passano importanti vasi e nervi. Passano infatti tutte
quelle strutture che si portano al fegato nel cosiddetto peduncolo epatico: vena porta, arteria epatica,
plesso nervoso epatico, linfonodi epatici dell’ilo.

Rapporti:

Solo una piccola parte posteriore del fondo dello stomaco non è avvolta dal peritoneo ed è quindi in
diretto rapporto con il diaframma, in questo punto lo stomaco avrà quindi la tonaca avventizia.
Anteriormente: la parte della piccola curvatura è coperta dal fegato, prevalentemente dal lobo di
sinistra; per vedere il piccolo omento devo sollevare il fegato.
Le restanti parti dello stomaco non entrano in rapporto con nessun organo, la parte superiore, cioè il
fondo, è nascosta dalle coste, è quindi in rapporto con la parete toracica mentre la parte inferiore
entra in rapporto con la parete addominale.

Area del Traube: area poligonale delimitata


lateralmente dalla linea ascellare anteriore,
superiormente dalla 6° costa e inferiormente dalla 9°
costa. Segue il margine costale medialmente e
superiormente segue il margine inferiore del lobo di
sinistra del fegato. Questa parte di stomaco non posso
toccarla perché ci sono le coste, però posso sentirla
perché c’è la bolla gastrica. Questa area è importante
perché lateralmente allo stomaco c’è la milza che
arriva fino alla linea ascellare anteriore, questa è un
organo pieno. Superiormente troviamo invece il seno
pleurale.

L’area del Traube può essere ridotta da:


 un’ipertrofia della milza (caso classico)
 un versamento pleurico: se si riempie il seno
pleurale di liquido questo riduce la porzione
superiore dell’area del Traube. (caso più
teorico)

Un soggetto che non ha il timpanismo gastrico ma che respira bene probabilmente presenta una
milza ingrossata.

Triangolo di Labbè: porzione sulla parete addominale anteriore non coperta da coste, delimitata in
alto da una linea che passa tra la 7° e l’ 8° costa, in basso da una linea che passa per la 9° costa, a
destra dal margine inferiore del fegato e a sinistra dal margine costale. Quando il fegato si ingrossa
riduce il triangolo di Labbè.

Posteriormente: i rapporti sono tutti mediati dal peritoneo, per metterli in evidenza bisogna aprire la
borsa omentale e si vedono i grossi vasi, il pancreas e il polo superiore del rene.
Lateralmente: milza

Morfologia interna
Internamente lo stomaco presenta delle pieghe gastriche con decorso prevalentemente longitudinale
che si distendono quando lo stomaco si allarga; la parte pilorica e il fondo sono abbastanza lisci.
Ciascuna piega presenta delle quadrettature chiamate areole gastriche.
La parete muscolare è particolarmente robusta e consta di tre strati:

 longitudinale esterno
 obliquo intermedio (quello definito cravatta svizzera)
 circolare più interno

L’unico sfintere è quello pilorico.