Sbobina della lezione di Anatomia del 6/03/2014

Anatomia di superficie

Nella scorsa lezione siamo arrivati a descrivere la conformazione interna del cuore dicendo che
sono presenti 4 cavità, due atri (dx e sx) e due ventricoli (dx e sx). Inoltre abbiamo sottolineato
come dopo la nascita i due atri e i due ventricoli siano separati tra loro da setti, i setti
rispettivamente interatriali e interventricolari. Comunicano invece tra loro l’atrio sinistro e il
ventricolo sinistro, a sinistra, e l’atrio destro e il ventricolo destro, a destra, tramite delle valvole a
cuspidi, chiamate valvole atrioventricolari.

Atrio dx
Nel dettaglio la valvola atrioventricolare destra è tricuspidale e da essa si dipartono delle cordee
tendinee associate alle trabecole carnee presenti nella muscolatura del ventricolo.
Delle tre cuspidi ne individuiamo una anteriore, una posteriore (in vicinanza del lato diaframmatico
del cuore) ed una mediale (chiamata anche cuspide settale, in vicinanza del setto interventricolare).

Nell’atrio dx è presente un punto clinico importante per l’ambito chirurgico, il nodo atrio-
ventricolare. Il nodo insieme al quello seno-atriale fa parte del sistema di conduzione del cuore: ha
quindi un ruolo fondamentale nella propagazione dell’impulso elettrico che permette la ritmicità del
cuore. È anche punto di repere per il triangolo di Koch, i cui limiti sono l’orifizio del seno
coronario, la cuspide settale della valvola tricuspide e il tendine di Todaro, che è dato dalla
continuazione della valvola di Eustachio e di Tebesio (valvole rispettivamente della vena cava
inferiore e del seno coronario) verso il setto interatriale e interventricolare. Questi due
prolungamenti si uniscono in un'unica struttura, il tendine per l’appunto, visibile come
rigonfiamento della conformazione interna del cuore. Il tendine è costituito da tessuto connettivale
fibroso di tipo collagene.

Ventricolo dx
Nel ventricolo dx si ha una muscolatura differente rispetto a quella liscia dell’atrio dx, ma assai
simile alla struttura trabecolare “a muscolo pettinato” dell’auricola: le trabecole carnee. Esse si
distinguono per la loro conformazione in :
 I ordine: queste trabecole corrispondono ai muscoli papillari anteriore, posteriore e
mediale/settale. Essi hanno forma conica con apice unico (ma è possibile che sia bifido o
addirittura trifido) che si articola con le corde tendinee della valvola tricuspide. Si proiettano
dunque nella cavità ventricolare. Dimensionalmente i muscoli papillari anteriore e
posteriore sono enormi, mentre quello settale è molto più piccolo degli altri due.

 II ordine: sono prolungamenti muscolari che uniscono a ponte/canale lineare margini

diversi del ventricolo stesso (ad esempio dal margine mediale al margine laterale), creando
spazi interni al ventricolo e favorendo la contrattilità e la conseguente distensione
miocardica. Uniscono dunque parti diverse delle fibre muscolari della stessa struttura. Nel
ventricolo dx sono facilmente più individuabili in quanto di grandi dimesioni: la trabecola
più sviluppata è chiamata Fascio moderatore di Leonardo (o trabecola setto marginale).
Invece nel ventricolo sx sono meno identificabili per struttura, spessore e morfologia.

 III ordine: queste trabecole, le più piccole in assoluto. sono adese alla muscolatura
ventricolare e creano così al suo interno delle cavità (NB: non a ponte come per le trabecole
di 2° ordine!). Per questo motivo sono uguali alla muscolatura a muscolo pettinato della
auricola.
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Nel ventricolo dx è presente in entrata una struttura di passaggio del sangue, in contatto diretto con
l’atrio tramite la valvola tricuspidale: è chiamata segmento di afflusso ed ha il compito di veicolare
il sangue venoso dall’atrio al ventricolo.
E’ presente pure una struttura muscolare a parete liscia (eccezione) in uscita che spinge il sangue
venoso al tronco polmonare per la piccola circolazione: è chiamata segmento di efflusso.

Sulla parete del segmento di efflusso che comunica con il tronco polmonare è posizionata la valvola
semilunare polmonare. Questa ha una morfologia diversa rispetto a quella cuspidale delle valvole
atrioventricolari: ci sono 3 semilune o lunule (definite in base alla posizione in cuspide polmonare
dx, in centro cuspide polm. anteriore , cuspide polm. sx) appoggiate a nido di rondine contro la
parete del ventricolo e del tronco polmonare.
Ciascuna lunula presenta nel punto centrale un rigonfiamento interno, detto nodulo di Morgagni,
importante per la chiusura e l’apertura della valvola, e un rigonfiamento corrispondente esterno,
detto Seno di Valsalva, in corrispondenza dell’origine del tronco polmonare. A questo livello è
presente l’orifizio del seno coronario che convoglia il sangue del sistema venoso del cuore al tronco
polmonare.

Ventricolo sx
Nel ventricolo sx è presente la valvola atrioventricolare sx, detta valvola bicuspidale o mitrale.
Essa ha due cuspidi principali (cuspide anteriore e posteriore) di forma conica ad apice unico (ma è
possibile che sia anche bifido o trifido) associato attraverso le corde tendinee ai muscoli papillari,
rispettivamente papillare anteriore e posteriore. Può avere cuspidi accessorie di minori dimensioni
che vengono trascurate.

Anche qui c’è in entrata il segmento di afflusso, struttura di passaggio con la funzione di veicolare
il sangue arterioso dall’atrio al ventricolo, e in uscita il segmento di efflusso, muscolatura cardiaca
ventricolare a parete liscia (eccezione) che spinge il sangue arterioso all’aorta.

Sulla parete del segmento di efflusso a limite con l’aorta ascendente (primo tratto dell’aorta che
prosegue poi con l’arco aortico e l’aorta discendente con tutti i suoi rami) c’è la valvola semilunare
aortica, che presenta una cuspide dx, al centro una cuspide detta posteriore e una cuspide sx.
Ogni lunula presenta nel punto centrale un rigonfiamento interno, detto Nodulo di Aranzio, che
serve per ottenere una massima adesione in chiusura della valvola in quanto non è possibile che ci
sia un refluo di sangue ma anzi il sangue deve essere pompato tutto nell’aorta per la grande
circolazione, e un corrispondente rigonfiamento esterno, detto Seno di Valsalva, in punto di origine
dell’aorta ascendente.
Le cuspidi dx e sx sono dette “coronariche” in quanto in corrispondenza del seno di Valsalva è
presente un orifizio da cui originano rispettivamente l’arteria coronarica dx e sx, che vascolarizzano
tutto il cuore. Dalla cuspide posteriore non origine nessun vaso e quindi è detta “non coronarica”.

Atrio sx
L’atrio sx ha muscolatura liscia (pareti lisce) e un’auricola che possiede invece una struttura
trabecolare a muscolo pettinato. Atrio e auricola hanno origini embriologiche diverse e si
sviluppano in tempi diversi.

Movimenti del cuore

Nella diastole si ha la chiusura delle valvole semilunari, ovvero le lunule si uniscono tramite i loro
noduli di Morgnagni se a dx o Aranzio se a sx. Nel mentre invece si ha l’apertura delle valvole
atrioventricolari per il passaggio del sangue dagli atri ai ventricoli. Questa è una fase di
RIEMPIMENTO dove la muscolatura cardiaca si distende e il volume dell’organo aumenta.
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Nella sistole si ha l’apertura delle valvole semilunari, ovvero le lunule si addossano verso la parte
del ventricolo e del vaso, e si ha quindi il passaggio di sangue dai ventricoli ai grandi vasi, il tronco
polmonare a dx per la piccola circolazione e l’aorta ascendente a sx per la grande circolazione. Nel
frattempo al contrario si ha la chiusura delle valvole atrioventricolari. Questa è una fase di
SVUOTAMENTO, la muscolatura cardiaca si contrae per pompare il sangue.

Differenze dimensionali
L’atrio dx ha un volume maggiore, ma uno spessore minore rispetto all’atrio sx (circa 3mm).

Il ventricolo sx ha una muscolatura tre volte più grande rispetto a quella dx in quanto deve pompare
il sangue all’aorta(funzione di pompaggio). Quindi in una sezione anonima è facilmente
riconoscibile per questo suo forte spessore.
Il volume del ventricolo dx è di 200 ml o più (funzione di raccolta), mentre quello sx è di 180ml.

Le valvole hanno una circonferenza standard di riferimento che varia secondo il sesso: per la
tricuspide si parla di 12cm per il maschio e 10.5 cm per la femmina, per la bicuspide M10.2 cm e
F9 cm, per semilunare polmonare di M7.2 cm e F6.8cm e infine per la semilunare aortica di M7 cm
e F6.5 cm.

Scheletro fibroso del cuore

Esiste un tessuto connettivale fibroso che circonda le valvole, al fine di proteggerle dalla
contrazione del miocardio, e costituisce lo scheletro fibroso del cuore. I suoi componenti hanno
nomi diversi in base alla posizione in cui si trovano. Si ha il Tendine del cono che avvolge e unisce
le valvole aortica e polmonare. È presente il Trigono fibroso sx che avvolge e unisce le valvole
aortica e mitrale. Infine si ha il Trigono fibroso dx che avvolge e unisce le valvole atrioventricolari
e le stabilizza anche con la valvola aortica. Esso è inoltre punto di repere per un terzo componente
(insieme a nodo seno atriale e atrioventricolare) del sistema di conduzione del cuore, il Fascio di
His. Il fascio è la prosecuzione del nodo seno-atriale e attraversa il trigono fibroso dx per
distribuirsi ai ventricoli e propagare così l’impulso elettrico di contrazione.

Topografia
Il cuore è identificabile da linee che sono anche i limiti di superficie della parte toracica: sono la
linea mediosternale, che dista 6-8cm dall’apice, e la linea emiclaveare, che dista 1cm dall’apice.

La proiezione effettiva del cuore (base, apice, margine dx e sx) su parete toracica è un’area di forma
quadrangolare chiamata aia cardiaca.
I limiti dell’aia sono una linea superiore orizzontale-obliqua (base), compresa tra 2°-3° spazio
intercostale a dx e 3° cartilagine costale (o costa) a sx, e una inferiore orizzontael-obliqua, compresa
tra 5° spazio intercostale (apice) a dx e 6° cartilagine costale (o costa) a sx, e due linee verticali
laterali per il margine ottuso e acuto del cuore.
Nell’aia sono visualizzate anche tutte e quattro le valvole. Le posizioni degli orifizi delle valvole
sono: per la v. semilunare polmonare in alto a sx vicino al 2°-3° spazio intercostale, sotto la v.
semilunare aortica in posizione centrale e leggermente spostata a dx, ancora più sotto la v. mitrale
anch’essa in posizione centrale, ma spostata leggermente a sx e per ultima la v. tricuspide in basso a
dx accanto alla 6° costa.
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Gli orifizi delle valvole non corrispondono però ai focolai di auscultazione delle stesse. Come per il
battito cardiaco, che si ascolta nel 5° spazio intercostale in corrispondenza dell’apice, la valvola
mitrale e tricuspidale hanno il focolaio di auscultazione in 5° spazio intercostale: la prima nello
spazio sx, mentre la seconda nel corrispondente dx. La valvola polmonare ha il suo focolaio in 2°
spazio intercostale sx, mentre la valvola aortica nel corrispondente dx.

Vascolarizzazione
Le arterie coronarie originano dai seni di Valsalva della cuspide dx e sx della valvola semilunare
aortica.
L’arteria coronaria dx segue il solco coronario e irrora l’atrio dx e parte del sx.
Da sola irrora i muscoli papillari mediale e posteriore del ventricolo dx e coadiuvata dall’a.
coronaria sx il muscolo papillare posteriore del ventricolo sx e il muscolo papillare anteriore del
ventricolo dx.
Si ramifica in
 A. nodo senoatriale
 A. del cono dx per valvola semilunare
 A. nodo atrioventricolare
 A. interventricolare posteriore che irrora la faccia posteriore dei ventricoli e 1/3 del setto
interventricolare posteriore
in croce del cuore (punto in cui il solco coronario si incontra con il solco longitudinale
posteriore) si anastomizza con l’arteria coronaria sx
prosegue sul solco longitudinale posteriore dove in corrispondenza dell’apice si
anastomizza con l’a. interventricolare anteriore
 A. margine dx (terminale)

L’arteria coronaria sx segue il solco coronario, ma a differenza della dx ramifica subito in due:
 A. circonflessa che continua sul solco coronario posteriormente e si ramifica in ramo per
anastomosi in croce del cuore e in A. margine sx
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 A. interventricolare anteriore che segue il solco longitudinale anteriore e irrora la faccia

anteriore dei ventricoli e 2/3 setto interventricolare anteriore  da essa genera a.diagonale
L’arteria coronaria sx irrora da sola il muscolo papillare anteriore del ventricolo sx.

Varianti anatomiche
L’A. interventricolare posteriore è data nel 50-70% dei casi dall’ a.coronaria dx e si ha quindi una
DOMINANZA DX. Al contrario può essere data dall’ a.coronaria sx e si ha quidndi una
DOMINANZA SX. Può anche accadere che ci siano entrambi i rami, ovvero a. interventricolare sx
e dx e si ha un fenomeno di CODOMINANZA.

L’a. coronaria sx può dare, in sostituzione dell’ arteria del nodo seno atriale della coronaria dx, un
ramo per il nodo seno atriale prima del ramo circonflesso.

L’a. circonflessa può mancare o essere ridotta: supplisce l’a.coronaria dx che irrora cosi tutto il
ventricolo posteriore sx.