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SISTEMA BILIARE

Il sistema biliare costituito dalle vie biliari e dalla colecisti.

Anatomia

Il dotto epatico comune dal fegato forma il coledoco, unendosi al dotto cistico proveniente dalla
colecisti (o cistifellea) sbocca nellampolla di Vater a livello della papilla duodenale, dopo essersi
congiunto o meno al dotto di Wirsung (pancreatico).

La colecisti costituisce una riserva di bile(dopo riassorbimento acqua e elettroliti) che in periodo
postPrandiale si contrae in risposta allo stimolo indotto dalla colecistochinina.

La bile una soluzione acquosa formata per il:

82% di acqua
12% Acidi biliari (dal metabolismo epatico e del colesterolo)
4% Lecitine e altri fosfolipidi
0.7% colesterolo
Bilirubina coniugata
Proteine
Elettroliti

Gli acidi biliari costituiscono la quota di lipidi pi importante e si distinguono in

Primari: Colico, Chenodesossicolico


Secondari: Desossicolico, Litocolico

Circolo enteroepatico

I primari vengono secreti nella bile dopo essere stati coniugati con glicina e taurina (glicocolico,
glicochenodesossicolico, taurocolico, taurochenodesossicolico) e giungono attraverso il coledoco
nellintestino tenue. A livello dellileo terminale vengono riassorbiti, captati dagli epatociti riconiugati
e nuovamente secreti nella bile (circolo enteroepatico degli acidi biliari). Una parte sfugge
lassorbimento ileale e nel colon va incontro a trasformazioni ad opera della flora batterica con
formazione di acidi biliari secondari.

Funzione bile

A pH intestinale gli acidi biliari coniugati sono completamente ionizzati e quindi maggiormente
idrosolubili per questo si parla di Sali biliari. La loro funzione di consentire la solubilizzazione in
acqua di sostanze lipofile, come il colesterolo.

Equilibrio costituenti bile

I costituenti della bile possono dare origine a calcoli in caso lequilibrio dei loro costituenti viene
meno. Nel triangolo di Admirand-Small possiamo vedere che lequilibrio in cui non si avr
precipitazione di cristalli si otterr con una percentuale bassa di colesterolo, e una percentuale alta di
Sali biliari e lecitine.
LITIASI BILIARE
Con il termine litiasi biliari si intende la presenza di calcoli nelle vie biliari o nella colecisti.

I calcoli biliari sono strutture cristalline formate da costituenti normali o non della bile.
Distinguiamo:

70% Calcoli misti (piccoli e multipli)

10% Calcoli puri di colesterolo (singoli, chiari, grandi)

20% Calcoli pigmentati (contengono meno del 10% di colesterolo)

La supersaturazione biliare il prerequisito per la formazione dei calcoli.

Litiasi colesterolica

1. Sovrasaturazione di colesterolo

Laumentata secrezione biliare di colesterolo pu essere dovuta a:

Obesit, diabete, dislipidemie

Aumento di estrogeni (gravidanza), le donne sono pi colpite da colelitiasi

Aumento del rapporto colesterolo/acidi biliari in seguito a malattie ileale (circolo enteroep.)

2. Cristallizzazione e nucleazione

Si former un nucleo centrale, costituito da concentrati batterici o da mucoproteine derivati


da processi flogistici

3. Ridotta motilit colecistica

Una ridotta motilit (in condizioni di digiuno per esempio) favorisce il ristagno della bile e
quindi maggiore possibilit di cristallizzazione.

Litiasi pigmentaria

Aumento di produzione di biluribina non coniugata nella bile, che precipita sotto forma di cristalli di
bilirubinato di calcio, che possono

Formare calcoli pigmentati

Costituire il nucleo di accrescimento di calcoli misti di colesterolo (nei paesi orientali)

Distinguiamo calcoli neri (black stone) composti da bilirubina a carbonato e fosfato di calcio, e calcoli
marroni (brown stone) composti da bilirubinato di calcio e colesterolo
Manifestazioni cliniche

Il sintomo specifico della litiasi biliare la colica biliare generata dallaumentata pressione nelle vie
biliari ostruite e dilatazione della coleciste.

Questi eventi generano:

Dolore ipocondrio dx con irradiazione scapola dx

Nausea e vomito

Pasto ricco in lipidi accentua il dolore

Positivo segno di Murphy (arresto respiratorio dellinspirazione del paziente se con la mano a
piatto viene esercitata pressione sul punto cistico sotto la decima costa di destra)

Lostruzione pi comune a livello della colecisti, nel 10% dei casi passa a livello del coledoco.
Lostruzione della via biliare principale si manifesta con la triade di Charcot (febbre, dolore e ittero).

Litiasi colecistica

I fattori predisponenti sono:

Fattori etnici: Gli indiani dAmerica di sesso femminile oltre i trentanni pi predisponenti

Fattori ereditari

Diabete, morbo di Crohn, alterazioni ileo, obesit

Diete drastiche e bypass intestinali

Le 4 F: Female, fatty, fertile, forty

Ernia inguinale negli uomini

A livello della colecisti si osserva il cosiddetto fango biliare, costituito da mucine, sali biliari e cristalli
di colesterolo

Colecistite

Una delle complicanze pi comuni la colecistite, infiammazione di tipo acuto o cronica della
coleciste.

Lostruzione del dotto cistico, provoca stasi biliare e favorisce lirritazione chimica della mucosa.

Dolore sordo e gravativo in ipocondrio dx

Febbre con brivido

Leucocitosi neutrofilia e aumento VES


La prolungata ostruzione del dotto cistico determina un accumulo di muco allinterno della colecisti
con formazione di unidrope della colecisti, spesso asintomatica e comporta la distensione del
viscere. La colecisti si pu palpare a volte persino fino in fossa iliaca destra in questa condizione.

Quando in presenza di idrope si sovrappone uninfezione da germi patogeni si ha la trasformazione in


un empiema, una raccolta di pus nella colecisti, determinata dalla suppurazione del contenuto
colecistico. Essa favorita dalla stasi biliare mentre la colica epatica dar febbre persistente elevata
con trasferimento del processo flogistico al peritoneo viscerale e reazione di difesa addominale.

Lostruzione di tipo acuto intermittente e non completa.

Complicanze

-La perforazione la complicanza pi temibile, che pu essere circoscritta o libera nella cavit
peritoneale, quella circoscritta pi comune con formazione del piastrone (riversamento bile nel
peritoneo: coleperitoneo).

-La colecistite enfisematosa pi frequente nei diabetici, caratterizzata dalla presenza di gas nel
lume della colecisti e nella sua parete (responsabili germi anaerobi).

-Migrazione del calcolo che si ferma a livello della papilla duodenale e ostruisce il dotto del Wirsung
causando pancreatite acuta.

Il 15 % delle litiasi colecistiche evolvono in litiasi coledociche, ed rappresentata nella maggior parte
dei casi da una litiasi colesterolica.