DI PAOLO, 27-01-16, DISORDINI TEMPORO-MANDIBOLARI E DOLORE

INTRODUZIONE ALLA LEZIONE (POCO CHIARA)

Abbiamo visto quali sono I punti piu importanti nellambito del fuzionamento
dellarticolazione temporo mandibolare.
Logicamente le restrizioni biomeccaniche sono come i cardini della porta.
E evidente che lazione che fa puoi muovere la mandibola e mediata e gestita
dal snc nel fare gesti volontari e involontari, attraverso la contrazione dei
muscoli masticatori che agiscono in sinergia (perche la mandibola e un osso
impari, o si muove tutta o non si muove) e che avvicinano linserzione
allorigine.
(Un esempio per tutti e la deglutizione, una delle funzioni piu importanti
dellapparato stomatognatico, che puo essere nella stra maggior parte dei casi
involontario, perche bisogna sapere che noi ogni 30 secondi deglutiamo, o
volontario come nel caso in cui si svolge una funzione vitale come quella del
cibarsi )

GNATOLOGIA

Vediamo ora un aspetto piu clinico, basato su quelle che sono le interazioni
che il fisioterapista ha con tutte queste derivazioni funzionali dellapparato
stomatognatico.
Qual e la branca dellodontoiatria con la quale ha piu rapporti il terapista? La
GNATOLOGIA.
La Gnatologia e una branca dellodontoiatria che si occupa di tutto
cio che muove la mandibola, da un punto di vista anatomico, fiosiologico,
disfunzionale, patologico. In particolare di due organi:
-lATM
-I Muscoli Masticatori.

Inoltre possiamo aggiungere anche i Denti, nel senso funzionale e quindi dei
rapporti che denti contraggono tra loro e con le altre componenti.
Queste strutture, compresa la lingua, hanno la funzione di muovere la
bocca.

Il coinvolgimento di queste strutture in anomalie, alterazioni, disfunzioni e

malattie apre una gamma molto vasta di quadri non fisiologici, e che si
sviluppano con segni e sintomi spesso di confine (ed ecco perche a volte la
diagnosi e particolarmente complessa), e sopratutto riguarda alcuni campi piu
specifici che sono:
- I Disordini Temporo-Mandibolari, quando queste due componenti
(temporo-mandibolare e muscolare) non funzionano come dovrebbero,
organizzate in un quadro semeiologico chiaro, tale da annoverare il
concetto disfunzione o quadri patologici.
- O anche i quadri di dolori orofacciali e tutte le parafunzioni.

DISORDINI TEMPORO-MANDIBOLARI

Questi quadri patologici colpiscono le due strutture di riferimento, quindi

riconoscono due organi bersaglio:
 - Articolazione Temporo-Mandibolare
- Muscoli masticatori.
Nellinsieme questi quadri patologici colpiscono tutte le strutture che si
correlano in associazione funzionale con queste due specifiche.
Quindi tutte le strutture, organi, apparati che svolgono funzioni comuni con
latm e I muscoli masticatori, limitrofe o a distanza, in qualche modo possono
essere interessate da un disordine temporo-mandibolare, o a loro volta essere
compresenti o addiruttura, in qualche raro caso, causa di disordini temporo-
mandibolari.

I disordini temporo-mandibolari colpiscono circa il 10% (tra il 7 e il 15%) della

popolazione adulta con dolori, che quindi neccessita di trattamento.
Nettamente in aumento la richiesta degli ultimi anni, con unampia gamma di
eta.

Dal punto di vista eziologico, non si conoscono le cause specifiche per

cui insorgono questi problemi.
Diciamo che la causa viene definita multifattoriale su varie interazioni sia
di tipo biofisico (biomeccanico) sia di tipo psico-socio-
comportamentale.
Questo aspetto si traduce nella pratica, che non basta manipolare
larticolazione per risolvere il problema, bisogna anche cambiare il
comportamento del soggetto.

-Come vengono trattati questi pazienti?

La letteratura scientifica e la clinica basata sullevidenza sono completamente

daccordo nel dire che queste problematiche si trattano nel novero dei
trattamenti conservativi, quindi trattamenti che hanno alla base un
sistema riabilitatorio, vuoi esso basato su principi gnatologici (quindi
eseguito dallo specialista) vuoi eseguito dal fisioterapista.
Nellambito di queste problematiche il ruolo del fisioterapista e importante, in
quanto e uno dei sistemi che devono essere utilizzati per riabilitare queste
funzioni.

-Come le varie figure devono interagire?

Sicuramente tutte devono fare Screening.

Tutti i pazienti devono essere screenati per questo disordine, perche colpisce
larghi strati della popolazione.
Se ci si deve occupare di un problema posturale, di un dolore aspecifico, di un
mal di testa , di una cervicalgia, non si puo non sapere se il paziente e a
rischio o e portatore di un disordine temporo madibolare.
Chi fa la diagnosi e lodontoiatra e il chirurgo maxillo facciale specialista,
soprattutto nel momento in cui dalla diagnosi si passa ad una cura (non si puo
fare nessuna cura se non ce una diagnosi).

-Come fare lo screening?

Una delle cose piu semplici per capire se ce qualche rischio (queste sono
delle raccomandazioni cliniche che unaccademia internazionale propone al
dentista generico) consiste nel porre al paziente 4 domande:
1) Ha mai problemi quando apre la bocca? (nelle massime aperture)
2) Ha dolore nella regione dellatm o in altre zone del cranio?
3) Ha difficolta ad aprire?
4) Soffre di mal di testa piu di 2 volte a settimana?
Basta un si ad una sola di queste domande per essere a rischio.

-Quali sono le manifestazioni piu frequenti di questi problemi, che

sono connesse alle restrizioni biomeccaniche?

Le patologie sono molte e possono essere classificate in vari inquadramenti.

Quelle piu specifiche disfunzionali sono le prime due (atm e muscoli
masticatori? Non se capisce) e vengono inquadrate attraverso una dizione
attuale che e questa:
- Le vere disfunzione dellatm, sono quelle che possiamo definire
incoordinazioni condilo-discali.

Se queste restrizioni articolari non sono perfettamente funzionanti, il condilo e

il disco che devono formare lunita funzionale, non si trovano correttamente
allineati ne da un punto di vista posizionale ne da un punto di vista funzionale
(soprattutto) e possono dare origini a quadri disfunzionali o a vere e proprie
malattie.

-Quali sono I quadri clinici piu frequenti?

- La lussazione di mandibola
- La dislocazione del disco (riducibile e non riducibile)
- Le alterazioni degenerative (artrosi)
- Un fattore predisponente per tutte le problematiche articolari, e la
cosiddetta instabilita articolare, cioe quei soggetti che possono avere
una lassita dei legamenti, che puo andare solo da uninstabilita ad una
malattia vera e propria (malattie rare come la sindrome di marfan o la
sindrome di enlehr danlos). La lassita puo essere localizzata o anche
diffusa, ci sono dei test specifici che valutano la compromissione di vari
gruppi articolari o anche di unemisoma (tutte le articolazioni di
unemiparte). Per quanto riguarda latm la massima apertura
dovrebbe essere quantitativamente essere di 45 mm + o 3 nel
genere femminile e 48 mm + o 3 nel genere maschile.

-Cosa dobbiamo vedere della massima apertura?

La quantita e la qualita.
E un movimento semplice, banale con poco coinvolgimento muscolare e che
quindi deve avvenire in modo fluido, continuo, simmetrico, privo di dolori, di
rumori, senza reclutamento di muscoli che non siano quelli deputati al
movimento di apertura e allo stesso tempo il coinvolgimento di movimenti
corporei che non sia solo quello dellapertura. Altrimenti abbiamo un
comportamento che non funziona e che quindi va corretto.

-Come misuriamo lapertura?

Con il calibro millimetrato, che deve essere posizionato in una maniera

specifica, ovvero tra gli incisivi centrali dello stesso lato. Quindi dal margine
inferiore dellincisivo centrale superiore al margine superiore
dellincisivo centrale inferiore corrispondente.
Lapertura deve essere fatta spontaneamente dal soggetto.
A questa distanza dobbiamo tener conto di uno dei paramentri che abbiamo
visto nellocclusione, e cioe che gli incisivi superiori devono occludere gli
incisivi inferiore, perche il punto di partenza comune per misurare
questa distanza e la chiusura della bocca, quindi il contatto degli
elementi dentali. Questo perche e un punto fermo (I denti piu di cosi non si
possono chiudere), ripetibile.
Dobbiamo andare a guardare se I denti davanti, che devono chiudere, di
quanto chiudono. Di norma questa chiusura (sovraocclusione) dovrebbe essere
di circa 2 mm. Se e tutto normale dovro aggiungere 2 mm alla quantita che
misuro, perche I primi 2 mm non vengono misurati fisicamente col calibro,
pero esistono. A volte e piu di 2 mm o di meno, qualsiasi sia la copertura
o la scopertura si somma sempre quella distanza alla quantita di
apertura. Perche se non facciamo questo si corre il rischio di dire che uno
che ha un overbyte di 1 cm e si misura unaperturra per esempio di 32 mm,
questa in realta e di 42 e non 32 perche va sommato il centimetro di
overbyte.

SUBLUSSAZIONE e LUSSAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE

Quando siamo di fronte ad un soggetto con una forte lassita, questo ha

capacita di andare oltre I limiti.
Di per se questo problema non implica per forza un dettato patologico o
disfunzionale, e solamente una circostanza.
Perche laltro fattore che incide nel determismo della patologia e il discorso
muscolare.
Se si coniugano le due problematiche, possiamo andare in contro alla
lussazione, non la sublussazione.
La Sublussazione e quando ogni qualvolta la mandibola supera il
tubercolo nelle massime aperture (di norma lapertura dovrebbe terminare
sempre con una relazione di vicinanza tra il condilo e il tubercolo).
Qual ora per un motivo x (tipo una lieve iperlassita), il soggetto quando apre
riesce ad andare oltre questo limite, si dice che sublussa, pero cosi come va
oltre poi rientra senza problemi.

Il problema si pone quando a questa situazione si associa

unalterazione del funzionamento muscolare.
Quando noi apriamo la bocca noi abbiamo tutti i muscoli masticatori (tranne
uno) che originano piualti della mandibola e sinseriscono in vari punti sulla
mandibola, quindi tutti I muscoli masticatori (tranne uno) portano la mandibola
in alto.
E chiaro che se devo portare la mandibola in basso (aprendo la bocca), lazione
di questi muscoli deve essere inibita, altrimenti si fa un movimento scoordinato
contro forza.
Tranne I digastrici che portano la mandibola indietro e in basso, originano
dallosso ioide e decorrono dal basso in alto e dal dietro in avanti fino alla parte
posteriore della sinfisi mentoniera dove sinseriscono nellapofisi (digastrica?
Non si capisce).
Se perodalla massima apertura si chiude, per chiudere cominciano ad entrare
in gioco I muscoli masticatori che prima erano a riposo.
Se il momento di contrazione degli elevatori non e sinergico con il
movimento mandibolare succede che uno o piu muscoli elevatori si
contraggono nel momento in cui il condilo non si trova ancora a
contatto con il tubercolo, ma fuori e quindi sublussa.

Se si trova fuori e i muscoli entrano in contrazione eccessiva in modo sinergico,

la bocca si chiude, ma fuori e quindi lussa.
Per lussazione o dislocazione si intenda la perdita permanente (periodo
che puo essere limitato anche a pochi secondi, comunque permanente a quel
periodo) dei normali rapporti anatomici, con limpossibilita di
rimmetterli apposto.
Questa problematica puo essere autoridotta, o puo avere la necessita
di intervenire con una manipolazione, che devono saper fare tutti perche
il peggior rischio che ha questa manipolazione e che non riesce.
Per effettuare questa manovra ci si pone posteriormente al soggetto che
puo stare supino o seduto con la testa allaltezza delladdome
delloperatore, le mani impugnano la mandibola in questo modo:
- I pollici vengono inseriti allinterno della mandibola un po piu
posteriore del corpo mandibolare nel punto subito prima della
riflessione del ramo (allangolo), bilateralmente (anche se le
manifestazioni sono al 99 % monolaterali);
- il resto della mano impugna la mandibola a livello dellangolo e
del corpo, la mandibola deve essere completamente tenuta
dalloperatore.
- Fatto questo, con una pressione che va dai 500 ai 900 g
bisognera far fare alla mandibola un movimento verso il basso,
per poter aumentare laltezza verticale inferiore (per poter eliminare
lostacolo che ha posteriormente), e in avanti, perche per far rientrare
il condilo bisogna fargli cambiare direzione.

Fatta questa manovra il condilo non trova piu ostacoli e puo tornare nella sua
posizione fisiologica, anzi la contrazione dei muscoli elevatori favorisce il
ritorno che e molto rapido, per cui bisogna fare attenzione a togliere
le dita, perche la mandibola si chiude a cassetto.
Lunico problema affinche questa manovra non riesca e che si faccia in
maniera impropria e il paziente comincia a sentire dolore.
Se sente dolore contrae ancora di piu I muscoli e la manovra non si fa
contro resistenza muscolare.
E priva di rischi perche facendo questa manovra non si puo ledere nulla,
lunico aspetto negativo e che, per vari motivi, non ci si riesce a farla.
La percentuale di trovarsi di fronte ad un fenomeno di lussazione temporo-
mandibolare e del 5%, quindi non molto frequente. E certamente piu
frequente nei soggetti iperlassi.

Dopodiche entriamo nei problemi del disco, di incoordinazione che dicevamo

prima e quindi dei rumori.

-Dei rumori che cosa dobbiamo sapere?

Dei rumuri dobbiamo sapere la tipologia. La presenza di un rumore e di per

se indice di un problema.

PRIMO VIDEO: DISLOCAZIONE RIDUCIBILE DEL DISCO

Il rumore puo essere tipo uno scatto, uno scroscio quindi di alta
intensita e di breve durata e puo essere presente in vari momenti
dellapertura, se noi scomponiamo quella quantita di apertura in tre parti, in
terzi, puo essere nel primo terzo, nel secondo o nellultimo.
Puo essere presente in apertura e in chiusura nello stesso lato, puo essere
mono o bilaterale.
La compresenza dallo stesso lato in apertura e in chiusura definisce il rumore
reciproco.
La causa di un rumore di questo tipo, e la dislocazione del disco.
Il disco e quellentita che dovrebbe muoversi in maniera sinergica con il
condilo. Se questo sinergismo non ce, quando cominciamo ad aprire la bocca
il condilo non riesce a trovare subito il contatto con il disco per poter
poi muovere perfettamente la bocca, ma il disco si trova spostato in
genere antero-medialmente.
Questo spostamento determina necessita da parte del condilo della
mandibola di andare a cercare il disco per potersi muovere in maniera
adeguata.
Questa ricerca determina una lentezza del movimento, e la ricattura
del disco determina il rumore.
Per rimmetere a posto il disco, il condilo deve passare sulla parte posteriore del
disco, che e la parte piu spessa di questo cuscinetto di tessuto connetivo,
fibroso, duro, avascolarizzato.
Dopodiche ritorna tutto apposto, si apre normalmente.
Per i motivi per cui quando la bocca era chiusa a riposo il disco non era
posizionato bene rispetto al condilo, ritorna sempre a perderlo ed ecco perche
ce un rumore anche di ritorno, perche il condilo ripassa sopra alla
parte posteriore del disco.
Questo movimento di ritorno produce pero un rumore molto meno udibile
per due motivi meccanici:
1) Perche il movimento e veloce, perche quando chiudamo abbiamo
lazione muscolare di piu muscoli, mentre quando apriamo abbiamo
lazione di un solo muscolo.
2) Perche quando il condilo non si trova poggiato sul disco, il condilo si
trova poggiato sul tessuto posteriore, che e un tessuto morbido, ricco di
vasi (plesso venoso), tessuto adiposo, tessuto connetivale fibroso
morbido con la sinovia.
 Quindi nel movimento inverso (chiusura della bocca) il condilo
passa da un tessuto duro ad un tessuto morbido, questo
movimento che e piu veloce e fa meno rumore.
Pero deve esserci se no potrebbe essere un altro problema se ce un
rumore solo in apertura.

Questo si traduce in un movimento mandibolare che sara spostato

allinizio verso il lato affetto con ritorno nella chiusura alla centricita,
mentre il movimento mandibolare fisiologico dovrebbe essere simmetrico (deve
corrispondere alla centricita del soggetto).

Questa condizione di cui abbiamo parlato viene definita Dislocazione

Riducibile del Disco.

SECONDO VIDEO: DISLOCAZIONE DEL DISCO NON RIDUCIBILE O

AUTORIDUCIBILE

Ci sono altre situazioni, in cui abbiamo una Dislocazione NON Riducibile del
Disco, per cui il disco e mal posizionato e non riesce a mettersi a posto.
Lapertura e limitata, dolorosa, difficoltosa perche un condilo ha
davanti a se il disco e non riesce a rimetterlo a posto e quindi gli fa da
ostacolo meccanico.

In questo caso specifico pero abbiamo una Dislocazione del Disco

Autoridotta (video della ragazza), perche il soggetto in questione con un suo
movimento riesce a ricollocare il condilo sul disco. (Probabilmente il soggetto e
in grado di fare cio data la sua elasticita e la sua eta giovane).

Non sempre la Dislocazione NON Riducibile e levento successivo ad una

Dislocazione Riducibile, (quasi sempre si pero).

In questo caso il rumore non ci sara piu, perche il disco non viene
ricatturato. Infatti un segno tipico che fa anche da guida nella diagnosi
differenziale e nel racconto anamnenistico del paziente che ci dice che
prima sentiva un rumore ed adesso non lo sente piu.
Spesso nel paziente questo viene percipito come qualcosa di positivo, ma in
realta e sintomo di peggioramento.

Levoluzione negativa della Dislocazione NON piu Riducibile e quindi la

limitazione dellapertura della bocca (piu acuto e minore sara lapertura
della bocca), e anche il dolore.
Sono situazione che possono essere risolte.

TERZO VIDEO: DISLOCAZIONE DEL DISCO IN SEGUITO A

DEGENERAZIONE ARTROSICA

Qualora ci fosse rumore nei casi cronici sara dovuto ad alterazioni strutturali,
infatti il perdurare della mal funzione puo portare alla Degenerazione
Artrosica.
Unalterazione di questo tipo non produrra piu un rumore di scatto, ma un
rumore tipo sabbia che accompagnera tutto il movimento, perche vi sono
delle alterazioni strutturali delle superfici articolari, molli e dure.
In questa articolazione la cartilagine non e in superficie, ma in superficie e
presente un tessuto fibroso, quindi, se siamo di fronte ad unartrosi che ha
colpito la cartilagine in maniera degenerativa, quando arriviamo ad
unalterazione strutturale di questo tipo il problema e gia in fase avanzata
(tranne patologie particolari come lartrite psoriasica o lartrite reumatoide).

Queste sono le forme piu frequenti di disfunzioni temporo mandibolari.

TRATTAMENTO DISORDINI TEMPORO-MANDIBOLARI

Per il trattamento, la letteratura e le raccomandazioni cliniche del ministero

della salute italiana (2014) dicono che la maggior parte di queste disfunzioni
vengono trattate con interventi conservativi che sono:
- Il Counseling
- La diminuizione delle richieste funzionali
- Le terapie fisiche e fisioterapia
- Farmaci
- Dispositivi Occlusal

La letteratura ci dice anche che lapproccio migliore e quello integrato, e

che la monoterapia e meno efficace della terapia multidisciplinare.
La terapia multidisciplinare non e la semplice somma di trattamenti
differenti, ma consiste nel ritagliare su misura (tailored=sarto) una
serie di trattamenti individualizzati e miscelati per ogni quadro
patologico e per ogni paziente.
Questo nella pratica vuol dire che non si puo fare una sola manovra od una
sola tipologia di trattamento, perche puo non andare bene a tutti, bisogna
imparare una serie di tecniche in grado di far fronte quanto meno ai principali
problemi dellarticolazione.

Questo tipo di patologie o disfunzioni trovano nella relazione professionale tra

lo specialista odontoiatra e il fiosioterapista, uno dei punti di maggior
vicinanza.

Questi problemi si articolano su due livelli:

- Un livello dettato dal discorso dellalterazione funzionale;
- Un livello dettato dal dolore, che puo essere localizzato o diffuso, sia
limitatamente a uno o piu muscoli, sia uninsieme di gruppi muscolari se
questinfiammazione va a colpire la fascia, quindi avremo una mialgia
localizzata acuta o cronica o avremo un dolore miofasciale.

DEFINIZIONE DI DOLORE

A livello cranico tutto cio che sta davanti (tranne langolo della mandibola e la
parte posteriore dellorecchio) viene innervato dal Trigemino.
Quindi tutto cio che emerge a livello cranio facciale anteriormente
alla linea che va dalla parte anteriore delloccipite fino al corpo
mandibolare escludendo langolo e passando leggermente allinterno
del trago e tutto Trigemino.
La piu frequente forma di manifestazione dolorosa a questo livello e il dolore
di origine dentale, secondariamente al dolore di origine dentale, la piu
frequente forma di dolore non odontogeno, sono I disordini temporo
mandibolari.

Importante da sapere e la definizione di dolore, perche in essa sono insiti una

serie di concetti fondamentali.
IL DOLORE E SENSAZIONE ESPERENZIALE EMOZIONALE SOGGETTIVA
SPIACEVOLE.
Bisogna analizzare parola per parola.

-Sensazione:
E una sensazione, quindi fa parte del discorso di propriocezione sensitiva.

-Emozionale:
Questa sensazione e una sensazione emozionale, quindi significa che ha un
percorso neurologico che coinvolge strutture emozionali.

-Esperenziale:
Questa emozione (che segue un percorso di sensazione), per poter accedere ed
essere definita come dolore, e necessario che ne si faccia esperienza.
Fare esperienza da un punto di vista neurologico significa fare arrivare
questa percezione a livello corticale.
Lesperienza si traduce in un comportamento relativo al dolore.
Il percorso che lo stimolo percorre assurge a livello doloroso, nel momento in
cui raggiunge il livello corticale e viene percepito come stimolazione dolorosa e
da questo emerge un comportamento secondario a questo stimolo.

-Soggettiva:
Seppur questo stimolo venga percepito nello stesso modo, facendo lo stesso
percorso e raggiungendo gli stessi centri neurologici, questa medesima
esperienza viene vissuta in modo differente in ogni singola persona.
Qual e differenza? Il comportamento emergente.
La soggetivita sta nellesperienza e nel comportamento che ne deriva
(non dalla stimolazione o dal perscorso che lo stimolo fa).

-Spiacevole:
E unesperienza spiacevole, il contrario di un esperienza piacevole.

Altra parte fondamentale e questaltra frase della definizione di dolore:

PUO ESSERE ASSOCIATO AD UN DANNO ATTUALE O NO.
Ci dice che, affinche questo stimolo parta, non e neccessaria che ci sia
realmente, fisicamente una lesione, ma che qualcosa venga percipito
come tale, lo stimolo parte nello stesso identico modo.
Unesempio per capire meglio tale concetto e questo:
I sistemi di tortura del passato in senso generale erano tutte tipologie di
aggressioni fisiche. In seguito si e visto che quando viene alterato il livello
percettivo si crea un ambiente che faccia pensare che si possa percepire
dolore, si sente piu dolore di quanto puo essere il dolore fisico.
Quindi:
- Deprivazioni,
- Alterazione del ritmo circadiano,
- Indebolimento psicologico del soggetto,
Alterano la percezione, agendo proprio sullesperienza, diminuendo la
soglia del dolore.
Lo stimolo periferico per poter eccitare i nocicettori (1/6 di tutto il sistema
nervos), deve essere di alta frequenza e di alta intensita. I nocicettori sono
polimodali, nel senso che qualunque stimolo che raggiunga una certa intensita
e frequenza e in grado di produrre dolore.

-A questo punto se noi abbiamo tanto spazio neurologico deputato al dolore,

qual e il motivo per cui tante cellule neuronali sono specializzate in
questo campo?

Fino a tempi recenti si e risposto a tale quesito, giustificando il fatto che il

dolore abbia come scopo la difesa dellorganismo in quanto ci avverte
che stanno avvenendo delle lesioni allinterno dellorganismo.
Tuttavia analizzandolo da un altro punto di vista possiamo notare che per
esempio:
- Le forme di dolore piu frequenti sono la lombalgia e il mal di testa. In
questa caso il dolore non ha nessuno scopo di protezione.
- La tipologia di aggressione piu devastante per il nostro organismo e la
neoplasia, eppure questa agisce silenziosamente.

Da queste due riflessioni possiamo dedurre che il problema sullinquadramento

del dolore e tuttora ambito di discussione.

E vero che il dolore nocicettivo acuto, puo essere definito favorevole,

perche mette in atto dei meccanismi di risposta biologica
allaggresione. Il problema sta nella sensazione spiacevole che ne deriva da
tale processo. Il nostro organismo potrebbe metterlo in atto senza la presenza
di dolore.
Quindi il meccanismo di difesa e un po labile da un punto di vista
della realta, se noi lo parafrasiamo in tutte le alterazioni comprese quelle
dentali, un ascesso dentale fa molto male ma non comporta nessun pericolo,
mentre la perdita dei denti per patologie parodontali (lenta ma inesorabile) non
produce nessun tipo di dolore.

Il problema del dolore cronico rientra sempre nella definizione, perche il dolore
cronico non e piu sintomo di malattia ma e malattia lui stesso,
perche:
- Il dolore fa esperienza
- Lesperienza fa memoria e comportamento
- Il comportamento della sofferenza a sua volta genera dolore.
Diventa un circolo vizioso ladattamento allo stato doloroso.
Questo altera la percezione diventando poi irreversibile.
Finche non viene tolto non il dolore, bensi il comportamento che ne determina
(che e a sua volta figlio del dolore) non si puo levare il dolore.
Tanto piu e cronico il problema, tanto piu grave e il comportamento, quindi
va trattato subito, va impedita la cronicizzazione del dolore.
Perche e complicato ricondizionare il corpo ad assumere un comportamento
privo del dolore, sopratutto quando questo ha unaspetto emozionale; e quindi
abbiamo delle implicazioni psico-socio-comportamentali fondati.
E fondamentale per il fisioterapista apprendere questo aspetto del paziente
con dolore, anche se e un dolore di tipo funzionale, ovvero ce in compresenza
del movimento, da fermo e assente.
Anche in questo caso si possono assumere dei comportamenti che
sfavoriscono la terapia riabilitativa e quindi vanno evidenziati dal terapista.

-Oltre ad essere soggetivo, il dolore deve essere misurato

quantitativamente, attraverso lutilizzo di alcune scale del dolore che
servono a misurare sia il dolore spontaneo sia la dolorabilita, ovvero il dolore
che emerge dai test o dalle palpazioni o dei movimenti.
Questo deve essere fatto allinizio, durante e alla fine della terapie, per
rilevare oggettivamente il miglioramento dalla condizione dolorosa.