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I DISTURBI DEL SONNO

SONNO FISIOLOGICO
Il sonno unattivit fisiologica estremamente rilevante: si pu infatti innescare
un circolo vizioso tale per cui un sonno non ristoratore pu causare tensione
muscolare, che a sua volta provocher lassunzione di posture scorrette, con
conseguenti contratture e quindi dolore.
La veglia mantenuta dalle proiezioni noradrenergiche che originano dal
mesencefalo e dal locus coeruleus, posto nella porzione rostrale del ponte,
direttamente e tramite il talamo. Lo stato di veglia contraddistinto dalle
frequenti onde . Una stimolazione di queste strutture a lenta frequenza
produce, invece, addormentamento. Loscillazione del ciclo mantenuto
attivamente dalla formazione reticolare troncale, attraverso le proiezioni
ascendenti e discendenti.
Esistono due tipi di sonno fisiologico:

Il sonno ad onde lente o sincronizzate o sonno Non-REM (NREM)


Il sonno ad attivit rapida o de sincronizzato o sonno REM, ossia con
movimenti oculari rapidi

In condizioni fisiologiche, luomo adulto alterna la propria vigilanza in tre fasi


nettamente diverse: la veglia, il sonno NREM e il sonno REM, passando sempre
dalla veglia al sonno NREM e da questo al sonno REM, in cicli della durata di
circa 70 minuti, che si ripetono 4-6 volte per notte.

SONNO NREM
Si instaura progressivamente a partire dallo stato di veglia. indotto da
proiezioni serotoninergiche che originano dai nuclei del rafe mediano dalla
regione pontina (formazione reticolare bulbo-pontina). Tuttavia, lattivit
reticolare posta sotto un controllo corticale (circuito cortico-reticolo-corticale):
lattivazione delle strutture ipnogene bulbo-pontine provoca la sincronizzazione
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corticale che dipende dallo stato di ricettivit della corteccia. Proiezioni


centrifughe inibitorie inibiscono la sostanza reticolare attivante ascendente,
ottenendo leffetto di rendere efficaci, sul piano comportamentale, le influenze
ipnogene. Il sonno quindi fenomeno attivo, e non solo una incapacit a
restare svegli.
Il sonno NREM suddiviso in quattro fasi o stadi che nella loro successione
rappresentano il progressivo approfondimento del sonno:
1. FASE 1 (ADDORMENTAMENTO)
la fase di transizione tra la veglia e il sono vero e nella quale lEEG
mostra la diffusione del ritmo delle regioni posteriori a quelle frontali, e
successivamente la sua frammentazione e sostituzione con frequenze
rapide, di basso voltaggio. Sullelettrooculogramma (EOG) si registrano
movimenti oculari lenti e pendolari.
2. FASE 2 (SONNO LEGGERO)
In questa fase lEEG mostra unattivit di fondo costituita da onde , sulla
quale si iscrivono figure parossistiche assai peculiari, pi rappresentate
sul vertice e nelle regioni frontali, che sono i complessi K (onde trifasiche
lente e ampie) e i fusi sigma o spindles (attivit rapide di aspetto fusale
della frequenza di 11-16 Hz). Spesso gli spinale si inscrivono sui
complessi K conferendo a questi ultimi un aspetto seghettato.
3. FASE 3 (SONNO PROFONDO)
In questa fase i fusi sigma diventano sporadici mentre sempre pi
numerose diventano le onde (0.75-3 Hz). La fase 3 si intende raggiunta
quando queste onde occupano dal 20% al 50% del tracciato EEG.
4. FASE 4 (SONNO MOLTO PROFONDO)
Questo stadio viene raggiunto quando oltre il 50% del tracciato EEG
occupato da onde , quindi con un rallentamento pi marcato del
tracciato. Il sonno lento si accompagna a ipotonia muscolare, interrotta
da periodici movimenti di aggiustamento posturale. Predomina un tono
vegetativo parasimpatico (miosi, bradicardia, ipotensione arteriosa,
aumentata motilit gastrointestinale) e gli occhi sono immobili.

SONNO REM
Sotto laspetto dellEEG abbastanza simile alla fase 1 del sonno NREM se si
esclude la presenza, peraltro non costante, nelle derivazioni frontali di
particolari onde, chiamate per la loro morfologia a dente di sega. La sua
durata media da 10 a 15 minuti ed caratterizzato da un tracciato EOG con
scariche pi o meno prolungate di movimenti oculari rapidi, specie sul pianto
orizzontale, assai diversi dai movimenti lenti delladdormentamento.
In questa parte del sonno si svolge la maggior parte dei sogni. Esso indotto
dallintervento periodico nel corso del sonno di neuroni situati nella formazione
reticolare mediale gigantocellulare pontina, i cui corpi cellulari sono
particolarmente ricchi di catecolamine.
Lattivit tonica muscolare, che nel sonno lento si attenua progressivamente
senza scomparire, nel sonno REM scompare completamente (tranne nei
muscoli respiratori ed oculari). Da qui deriva il termine di sonno paradosso
per il sonno REM, dal momento che lattivit corticale, diencefalica e
mesencefalica rapida e di basso voltaggio contrasta con unatonia muscolare
completa. Il sonno paradosso una funzione primordiale, di cui non ci si pu
privare per pi di qualche giorno.

Dopo il primo ciclo di veglia-sonno NREM-sonno REM, lintervallo fra le fasi


NREM si accorcia e la durata delle fasi REM si allunga. Il risveglio spontaneo al
mattino si verifica nel 70% dei casi durante una fase di sonno lento
(prevalentemente una fase 2) e nel 30% in una fase di sonno REM.
Invecchiando le ore di sonno notturno si riducono, ma in adulti e anziani si
evidenzia soprattutto una cospicua caduta del sonno REM rispetto al sonno
NREM.

DISTURBI DEL SONNO


Recenti studi epidemiologici hanno dimostrato che pi del 25% degli adulti
presenta disturbi del sonno e che gli ipnotici sono fra i farmaci pi
frequentemente prescritti.
LAmerican Sleep Disorders Association (ASDA) ha proposto una Classificazione
Internazione dei Disturbi del Sonno, che individua 84 disturbi raggruppati in
quattro distinte categorie:
1.
2.
3.
4.

Dissonnie (tra le quali rientra linsonnia)


Parasonnie
Disturbi del sonno associati a patologie mediche o psichiatriche
Possibili patologie del sonno ancora in via di definizione

LE DISSONNIE
Le dissonnie sono rappresentate da disturbi caratterizzati dalla difficolt od
impossibilit ad iniziare ed a mantenere il sonno notturno, associati alla
sensazione soggettiva di avere dormito poco o male e da conseguente
eccessiva sonnolenza diurna. Vengono suddivise, sulla base dei meccanismi
fisiopatologici, in tre gruppi:

Disturbi del sonno intrinseci


Sono un gruppo eterogeneo di disturbi direttamente correlabili a cause
fisiche (endogene). Si manifestano con:
o Insonnia
- Insonnia psicofisiologica
- Insonnia idiopatica
o Eccessiva sonnolenza
- Narcolessia
- Ipersonnia idiopatica
- Ipersonnia ricorrente
- Insonnia post-traumatica

Disturbi del sonno estrinseci


Dipendono da fattori esogeni, ambientali, la cui rimozione spesso
conduce alla scomparsa del disturbo.
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Disturbi del ritmo circadiano di sonno (del ritmo sonno-veglia)


Hanno come caratteristica comune che il paziente non pu dormire
quando vorrebbe o lo desidera, o quando il sonno necessario. Vengono
distinti in:
o Transitori comprendono il cambiamento del fuso orario e
loccasionale inversione del turno di lavoro
o Persistenti comprendono le sindromi da sonno ritardato, da
sonno anticipato, da ritmo sonno-veglia iperictemerale

LE INSONNIE
Linsonnia definita come un disturbo che si presenta con le seguenti
caratteristiche:

Difficolt ad addormentarsi (insonnia iniziale), difficolt a mantenere il

sonno (insonnia intermedia) o sonno non ristoratore (insonnia tardiva)


Nonostante ci siano circostanze adeguate al sonno
In associazione a sonnolenza o inefficienza diurna
Che occorra almeno 3 volte a settimana per almeno un mese

Linsonnia cronica ha una prevalenza elevata e colpisce circa il 30% della


popolazione generale, tanto da essere considerata il pi comune disturbo del
sonno.
Per quanto riguarda leziologia, linsonnia pu essere:

Primitiva in questo caso costituisce lunico sintomo. Si tratta di


soggetti di temperamento ansioso, ma senza alcun altro disturbo
neurologico o psichico. Le registrazioni poligrafiche mostrano una ridotta

percentuale di sonno lento (stadi 3 e 4).


Secondaria dipende da:
o disturbi psichici stati depressivi endogeni o reattivi, nevrosi
dansia, stati di eccitamento, sindromi psicoorganiche
o malattie neurologiche lesioni dellipotalamo, degenerazione dei
gangli della base
o malattie generali stati febbrili, stati infettivi, cardiopatie,
malattie polmonari con disturbi respiratori, tossi persistenti, pruriti
persistenti, sindromi algiche
o intossicazione da farmaci anfetamine, cocaina, caffeina
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La terapia sintomatica basata sulluso di ipnotici. I pi usati sono le


benzodiazepine:

le BNZ ad azione ultrabreve (Triazolam) e breve (Brotizolam) sono

impiegate nelle situazioni di difficolt alladdormentamento


le BNZ ad emivita pi lunga (Flunitrazepam, Lormetazepam) sono
impiegate nelle forme con frequenti risvegli notturni o risveglio precoce

Una categoria recentemente molto usata quella delle imidazopiridine


(Zopiclone, Zolpidem).

LE IPERSONNIE

Ipersonnia primaria narcolessia; forma molto rara


Ipersonnia secondaria spesso dovuta ad una situazione di insonnia
notturna:
o Sindrome delle gambe senza riposo
o Mioclono notturno
o Disturbi della respirazione legati al sonno (russamento, dispnea e
apnee nel sonno)

Narcolessia
Nella narcolessia il disturbo principale di norma costituito da attacchi
incoercibili di sonno della durata di 10-20 minuti, facilitati dalle condizioni che
generano sonnolenza anche nel soggetto normale (per es. debito di sonno).
Durante il resto della giornata il paziente narcolettico accusa comunque una
sensazione di sonnolenza pi o meno intensa. Il sonno notturno
paradossalmente disturbato da frequenti risvegli.
In 2/3 dei casi si associa a cataplessia (sindrome di Gelineau: narcolessiacataplessia), che consiste in episodi di perdita improvvisa di tono muscolare,
scatenati da emozioni improvvise (soprattutto il riso), con la coscienza che
rimane perfettamente lucida. Lattacco pu provocare caduta improvvisa a
terra senza difesa o interessare solo alcuni gruppi muscolari (caduta del capo,
afflosciarsi della met superiore del tronco e degli arti superiori). La crisi si

risolve nel giro di secondi o minuti e pu essere interrotta da stimolazioni


energiche. La frequenza degli attacchi varia da uno allanno a molti al giorno.
Possono completare la sindrome allucinazioni ipnagogiche (eventi sensoriali
vivaci allinizio o alla fine del sonno) ed episodi di paralisi da sonno (improvvise
perdita di forza, parziali o totali, alladdormentamento o al risveglio).
Sintomi addizionali sono obesit, cefalea, difficolt di memoria e di
concentrazione e problematiche psico-sociali.
Gli accessi cataplettici, le paralisi da sonno e le allucinazioni ipnagogiche sono
considerati espressione di aspetti somatici del sonno profondo: in particolare, la
cataplessia il corrispettivo, anomalo in stato di veglia, dellatonia del sonno
paradosso ed stata considerata unintrusione del sonno REM entro la veglia.
La forma primitiva sembra essere legata ad una degenerazione dei neuroni
ipotalamici, che sintetizzano orexina.
La polisonnografia mostra, a differenza del soggetto normale, che il sonno
inizia con la fase REM. Il test delle latenze multiple di addormentamento
mostra una ridotta latenza del sonno, con comparsa anormalmente rapida del
sonno paradosso (posto a letto durante il giorno ogni due ore e richiesto di
dormire, il soggetto normale impiega in media 15 minuti ad addormentarsi, il
paziente meno di 2 minuti).
necessario escludere sempre altri quadri di Ipersonnia secondari a lesione
organiza encefalica con una valutazione neuroradiologica (TC e RM), ad abuso
di farmaci sedativi o alcool, a disturbi endocrini o metabolici (mixedema, morbo
di Cushing), ad un sonno notturno disturbato o insufficiente per condizioni
esterne contingenti o permanenti.

Sindrome delle gambe senza riposo


Si presenta in genere in pazienti anziani, che accusano il presentarsi, pi
frequentemente nelle ore serali, e tipicamente nella fase di rilassamento prima
del sonno notturno, di fastidiosissime parestesie agli arti inferiori, descritte
come formicolii, senso di tensione muscolare, bruciore e crampi, le quali
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inducono il paziente a muovere le gambe, ad alzarsi e camminare, ottenendo


cos un certo ristoro, ma producendo una insonnia con conseguente eccesiva
sonnolenza diurna.
Questi quadri sono spesso associati a patologie sia neurologiche (ad es.
neuropatie, sindromi extrapiramidali, sindromi paraneoplasriche, ecc) che non
neurologiche (anemie, insufficienza renale). Rispondono bene ai dopaminoagonisti, in particolare al Pramipexolo, ed alle benzodiazepine (Clonazepam).

Mioclono notturno
caratterizzato da ipersonnia diurna, conseguenza diretta di un sovvertimento
e riduzione quantitativa del sonno notturno turbato da movimenti ripetitivi,
stereotipati, di flesso-estensione degli arti inferiori con i caratteri della
contrazione tonica, o dalla esplosivit di mioclonie massive. I movimenti si
accompagnano a brevi risvegli, peraltro assai frequenti (anche 5 per ora).

Sindrome delle apnee da sonno (o morfeiche)


Comprende un gruppo eterogeneo di forme cliniche caratterizzato da un sonno
perturbato ed interrotto da apnee (arresto del respiro con ipossia, ipercapnia ed
aumento della pressione in arteria polmonare, che compare durante il sonno). Il
termine della fase di apnea contraddistinto da un russare particolarmente
rumoroso e si accompagna talora a vivaci movimenti corporei. I risvegli ad essa
conseguenti determinano cos una riorganizzazione del sonno, uninsufficienza
di alcune fasi e nel complesso una perdita della funzione ristoratrice. Si
riconoscono due quadri sindromici principali:
Apnee morfeiche ostruttive
Sono correlate a disfunzioni anatomo-funzionali delle vie aeree superiori, con
conseguente ridotta perviet delle stesse, per condizioni congenite mal
formative del segmento cranio-facciale (retrognatismo, palato ogivale) o
acquisite (iperplasia linfatica adenoidea o tonsillare, poliposi nasale,
infiltrazione adiposa a livello del collo).
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Durante il sonno, soprattutto nella fase REM, la riduzione del tono dei muscoli
dilatatori del faringe (mm genioglosso e genioioideo) determina il collabimento
delle sue pareti in corso di inspirazione; durante tale fase, infatti, la
depressione intratoracica, causata dalla contrazione dei muscoli inspiratori, si
trasmette anche al faringe, accentuando la condizione anatomica di modesta
stenosi. In concomitanza di unobliterazione parziale (stenosi lieve), si apprezza
solo un marcato russare; fenomeno che, spesso, precede per un lungo tempo la
vera fase delle apnee morfeiche.
Solo per condizioni particolari, si giunge allocclusione (obliterazione totale)
temporanea delle vie aeree superiori ed allapnea nella fase inspiratoria con
intensi ripetuti sforzi dei muscoli inspiratori ed in particolare del diaframma; la
sensazione di soffocamento provoca il risveglio, che consente il ripristino della
normale ventilazione, fino al nuovo addormentamento e alla ricomparsa di
nuove difficolt respiratorie.
Nel corso degli episodi apneici compare bradicardia ed ipertensione arteriosa,
che unitalmente agli aumenti di pressione arteriosa intratoracica
predispongono allevoluzione in cuore polmonare cronico ed a disturbi cardio- e
cerebro- vascolari ed alla morte improvvisa.
La sonnolenza diurna associata allobesit configura la sindrome di Pickwick.
Apnee morfeiche non ostruttive (maledizione di Ondine)
Sono correlate a disfunzioni del fisiologico automatismo respiratorio durante il
sonno e comportano un rallentamento della frequenza e una ridotta profondit
degli atti respiratori fino ad una sospensione pi o meno protratta, con
conseguente ripresa spontanea, dovuta allintensa stimolazione ipossica dei
centri respiratori.
Anche in questo caso per possono concomitare le condizioni faringo-laringee,
che favoriscono lostruzione delle vie aeree per cui sono descritte sindromi
miste.
Se non trattata, la forma morbosa evolve verso una condizione di cuore
polmonare cronico con scompenso congestizio; non infrequentemente si
osserva morte improvvisa durante il sonno per arresto respiratorio irreversibile.

LE PARASONNIE
Le parasonnie comprendono disturbi, in genere motori, che si presentano
alladdormentamento o durante il sonno e che non si manifestano
primariamente con insonnia od eccessiva sonnolenza diurna. Vengono distinte
quattro categorie:
1. DISTURBI DELLAROUSAL
Sono definiti come episodi con caratteristiche di risvegli parziali
insorgenti dalle fasi di sonno 3 e 4. Questo gruppo comprende le
parasonnie pi comuni:
Sonnambulismo
Consiste in episodi di parecchi minuti di attivit motoria poco
coordinata (il paziente si sede sul letto, si alza, si muove nella
stanza).
Non sono necessarie terapie mediche, ma strategie atte ad evitare
che il paziente di ferisca accidentalmente.

Pavor notturno
costituito da episodi di terrore ed agitazione incontrollabile, della
durata di parecchi minuti, che terminano solo quando si riesce ad
ottenere il completo risveglio del bambino.

Enuresi
Consiste nello svuotamento automatico della vescica durante il
sonno. Fisiologica fino al terzo anno di et, persiste oltre questa et
nel 10-15% dei bambini, soprattutto maschi (enuresi primitiva). In
altri bambini ricompare dopo una fase di completo controllo
vescicale, per esempio in occasione della nascita di un fratello o
con linizio della scuola (enuresi secondaria).

Risvegli confusionali del bambino


Presentano caratteristiche comuni sia al sonnambulismo che al
pavor.

2. DISTURBI DELLA TRANSIZIONE SONNO-VEGLIA


Insorgono nella fase di transizione fra la veglia ed il sonno o fra il sonno e
la veglia o, pi raramente, nella transizione fra le fasi di sonno. Sono
episodi relativamente comuni e vengono considerati pi al pari di varianti
fisiologiche che come vere e proprie patologie. Possono tuttavia
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assumere caratteristiche tali da creare disagio o addirittura dolore.


Comprendono:
Jactatio capitis nocturna movimenti ritmici e stereotipati del capo
quando insorge il sonno

Sussulti mioclonici delladdormentamento (hypnic jerks)

Somniloquio

3. PARASONNIE ASSOCIATE AL SONNO REM


Comprendono due disordini principali:
Sogni terrifici
Stati d agitazione motoria legati al sonno
4. ALTRE PARASONNIE
Bruxismo
caratterizzato da digrignamento dei denti: il suono provocato
dallo sfregamento pu essere cos forte da disturbare il sonno del
partner. Con il passare del tempo pu provocare dolore
mandibolare e usura della dentizione. Esordisce tra i 10 e i 20 anni,
con episodi di breve durata che si possono ripetere fino a centinaia
di volte per notte con una predilezione per lo stadio 2 e talora la
fase REM.

Russamento

Distonia parossistica notturna


Caratterizzata da brevi attacchi di movimenti a tipo distonia di
torsione assiale e coreatetosi degli arti. stata inquadrata in una
forma epilettica correlata alle fasi di sonno lento (fase 3-4), di cui il
soggetto non serba ricordo al risveglio mattutino.

Contrariamente alla convinzione che spesso si ha, durante il sonno non ci si


muove e, nel caso, perch evidentemente ci si svegliati per qualche istante,
ma un paziente affetto da Parkinson pu muoversi durante il sonno, anche in
modo eclatante. Questa condizione, detta RBD o Rem Behavior Disorder,
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consiste appunto nella comparsa di disturbi motori o comportamentali durante


la fase REM, e pu anche essere a s stante, cio idiopatica, ma pi
frequentemente si associa a parkinsonismo e ne precede di qualche anno la
comparsa. Una variante di questa alterazione data dai disturbi periodici
degli arti inferiori: il soggetto dorme, pur sembrando sveglio, e si muove,
anche se in modo meno eclatante. Di questi disturbi fanno parte anche le
distonie notturne parossistiche, cio condizioni per cui il paziente mastica
durante la notte o perde le urine, nonch la morte improvvisa nel sonno.

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