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MALATTIA DI ALZHEIMER

(AD= Alzheimers disease)


Le demenze sono condizioni croniche che riconoscono cause diverse, quindi
non deve sorprendere che se ne parli in ambito internistico, psichiatrico,
geriatrico o neurologico. Tra le cause principali riconosciamo la longevit
crescente. Tale longevit crescente legata allinvecchiamento, al benessere
generale, al controllo dei fattori di rischio ed a una migliore medicina generale
e ci espone a malattie croniche, come la malattia di Alzheimer, per le quali ad
oggi non esiste una cura.
Nonostante la longevit crescente interessante notare come negli ultimi anni
in Italia e Francia la mortalit nelle fasce avanzate aumentata del 10% a
causa del problema economico: il costo della vita e le ridotte risorse
economiche portano gli anziani a spostare le loro residue risorse verso le nuove
generazioni (figli e nipoti) e quindi non si curano pi perch non hanno pi i
soldi per comprare i farmaci o per accedere al sistema sanitario nazionale.

EPIDEMIOLOGIA
Per tutti i motivi citati sopra, le demenze sono destinate ad aumentare nei
prossimi anni. Si stima in Europa un raddoppio della malattia di Alzheimer nei
prossimi 20 anni (da 7 milioni a 16 milioni). In India un tempo lAlzheimer non
era nota, ora, causa il cambiamento degli stili di vita, la sua incidenza sta
aumentando in maniera vertiginosa, cos come anche in Africa e Sud America.
Nei soggetti > 65 anni, la AD tra tutte le demenze quella prevalente:

Rappresenta la causa del 50-60% di tutte le demenze (forma pura)

Nel 20% associata ad altre forme di demenza (forma associata)

Pu presentarsi anche in comorbidit

Ma nelle fasce di et < 65 o < 45 anni la frequenza della malattia si riduce


notevolmente, rispetto ad altre condizioni come la malattia fronto-temporale, la
Corea di Huntington e la degenerazione cortico-basale.

La AD la malattia pi frequente e quella pi facilmente diagnosticata, ma il


10-15% dei soggetti dementi non ha AD e neanche le altre forme prevalenti. La
AD esponenzialmente legata allinvecchiamento della popolazione, infatti
lincidenza molto elevata dopo gli 80 anni; ma dopo gli 80 anni soprattutto
nei maschi, incide esponenzialmente anche la malattia cerebrovascolare per
cui possibile che un singolo soggetto abbia entrambe le malattie. In linea
generale, prima dei 65 anni le malattie neurodegenerative sono rare e
lincidenza della AD pari, ad esempio, a quella della malattia frontotemporale.
Il primo a scoprire le alterazioni neurodegenerative alla base della malattia di
Alzheimer fu Perusini, che diagnostic la malattia in 5 pazienti psichiatrici (tra
cui Augustina, primo caso diagnosticato di AD ammalatasi a 54 anni); queste
scoperte vennero riprese dal neuropatologo tedesco Alois Alzheimer e il capo
dellistituto psichiatrico di Kraeplin, in qualche modo legato a Alzheimer, volle
che la malattia prendesse il suo nome e non quello di Perusini.

ALTERAZIONI NEURODEGENERATIVE
Le alterazioni neurodegenerative caratteristiche della AD sono:
1. Atrofia corticale un allargamento del mantello corticale (interessate
prevalentemente alcune aree)
2. Accumulo di placche di -amiloide
3. Degenerazione neurofibrillare legata alla fosforilazione della proteina
Tau che si aggrega e porta progressivamente alla degenerazione del
neurone
La -amiloide ha anche una funzione di riparazione delle sinapsi e secondo
alcuni la sua aumentata produzione dovrebbe servire a mantenerle integre, ma
laumentata produzione diventa poi talmente elevata da non permetterne la

degradazione per cui si ha un effetto tossico sulle sinapsi stesse. Soprattutto gli
oligomeri, i dimeri di -amiloide tendono ad essere particolarmente tossici nel
determinare la citotossicit e, quindi, poi la perdita degenerativa. Quello che
certo che i dimeri, gli oligomeri di -amiloide hanno unazione
proinfiammatoria, con aumento della risposta immunitaria che porta, insieme
ad unaumentata produzione di radicali liberi dellossigeno e ad unalterazione
dellomeostasi del calcio neuronale, ad una disfunzione dei neuroni fino ad una
morte programmata.
Le stesse alterazioni della produzione di -amiloide sono la causa di grovigli
neurofibrillari, in parte legati a disfunzione neuronale: questi si possono
accumulare a livello dei vasi e determinare una angiopatia amiloide, che una
condizione di rischio per lo sviluppo di emorragie. Ad oggi non sono ancora
chiari i meccanismi con cui, in alcuni soggetti laccumulo di amiloide in placche
determini degenerazione neurofibrillare mentre in altri, tale accumulo non si
associ a degenerazione.

Non tutte le aree sono ugualmente sensibili alla degenerazione, quelle pi


colpite nella forma AD tipica sono:

zone mediali del lobo temporale, soprattutto luncus e lippocampo

il giro del cingolo (o giro paraippocampale)

aree del lobo temporale, parietale e frontale

In linea generale, vengono risparmiate la corteccia motoria e visiva e questo


giustifica il fatto che solitamente non ci sono segni neurologici cospicui.
Laccumulo di -amiloide dovuto a:

et
corredo genetico i geni possono favorire laccumulo o ridurne la
degradazione. La genetica pu anche aumentare leffetto della -amiloide
in termini di disfunzione sinaptica, attivazione gliale, formazione di
grovigli neurofibrillari e morte neuronale e pu determinare anche
limpatto che queste alterazioni hanno sul profilo cognitivo.

fattori ambientali (= epigenetica) sono in grado di modulare leffetto

del corredo genetico


riserva cognitiva soggetti molto scolarizzati o attivi dal punto di vista
cognitivo tendono ad essere pi resistenti alleffetto neuropatologico
dellaccumulo di amiloide e si ammalano pi tardivamente e in maniera
meno violenta di coloro che hanno una bassa riserva cognitiva.

Laccumulo di amiloide deriva da unalterazione del metabolismo della proteina


che presente sulle membrane cellulari di molti neuroni ma anche di piastrine,
globuli rossi ed epatociti. Lalterato metabolismo determina a cascata:

un effetto proossidativo

un aumento della citotossicit

unaggregazione della -amiloide

unattivazione dellinfiammazione

una fosforilazione della proteina tau, attraverso questo processo


infiammatorio o immuno-mediato

sinaptopatia, quindi una degenerazione delle sinapsi (la sinaptopatia


spiega il fatto che la malattia si manifesti con difetto dellapprendimento
di nuovo materiale e successivamente con la perdita di materiale gi
appreso)

Si pensa che la proteina tau, tramite una sorta di citoscheletro, permetta al


neurone di mantenere integra la trasmissione assonale in tutti e due i sensi e
che questa proteina vada incontro a fosforilazione per aggregarsi. La
degenerazione del neurone sarebbe condizionata dalla disaggregazione e dalla
fosforilazione della proteina tau e sarebbe poi questo a determinare la perdita
del neurone.
Ad oggi, i due principali target per lo sviluppo di farmaci sono laccumulo di
amiloide e la neurodegenerazione fibrillare.

GENETICA
La probabilit della popolazione generale di ammalarsi di AD di circa il 30%,
ma se il soggetto ha:

parenti malati (< 60 anni) il rischio di AD aumenta all86%

2 o pi parenti di primo grado affetti da AD il rischio aumenta al 68%

2 o pi parenti di primo grado affetti da AD, che si sono ammalati < 60


anni il rischio aumenta al 60%

parenti malati (> 60 anni) il rischio simile a quello della popolazione


generale

Questo indica familiarit poligenica.


Quindi,:

Vi una piccola quota che legata alla trisomia 21 e, infatti, il 50% dei
Down sviluppa nel tempo accumulo di amiloide e una forma di demenza
simile allAlzheimer; la trisomia 21 determina un aumento della
produzione del precursore della -amiloide e quindi dellamiloide stessa.

Forme geneticamente determinate a trasmissione autosomica dominante


(5-10%)

I 3 geni principalmente coinvolti nelle forme familiari sono: APP (codifica per il
precursore della -amiloide), PSEN2 e PSEN2 (intervengono nel metabolismo
della -amiloide).
La proteina precursore della amiloide ha un duplice destino:

-amiloide (forma benigna)

-amiloide (forma maligna)

Un altro fattore di rischio APOE-4: i portatori di uno o due alleli 4 hanno


rischio maggiore di sviluppare AD. APOE coinvolta nel riaggiustamento
sinaptico, nella plasticit sinaptica e nel trasporto del colesterolo; leffetto
tossico di APOE deriverebbe proprio dal fatto che trasportando il colesterolo

altererebbe laffinit di membrana e determinerebbe una modifica degli enzimi


che processano i precursori dellamiloide. APOE coinvolta anche in malattie
CV e questo giustifica una certa sovrapposizione di AD e malattie CV nei
portatori dellallele 4.
Nel tempo sono stati identificati altri geni che se alterati determinano
laccumulo di -amiloide o interferendo con la clearence o promuovendo la
oligomerizzazione della -amiloide in polimeri, poi responsabili della
degenerazione sinaptica e della fosforilazione della proteina tau.
Un ruolo molto importante pu essere svolto anche dallambiente: la dieta pu
influenzare lespressione di geni proossidativi o pro-Alzheimer e proteggere
dalla comparsa della malattia garantendo una lunga vita sana.
Emerge quindi come nello sviluppo della AD siano coinvolti una serie di geni
protettivi e non protettivi. Nella AD sono coinvolti geni che intervengono in:

metabolismo del colesterolo (SORL1, APOE, CLU, ABCA7)


ipercolesterolemia un fattore di rischio

infiammazione cronica (soprattutto quella sostenuta dalla flora microbica


intestinale) (HLA, CR1, MS4A, TREM2, TREML2..) che pu essere associata
a una disimmunit

endocitosi o nel funzionamento dei lisosomi

a funzione sconosciuta

DIAGNOSI E CLINICA
La diagnosi solitamente tardiva. Il sospetto di AD molto forte in caso di
soggetto con disturbi dellapprendimento e deficit cognitivi che suggeriscono
linstaurarsi di una demenza.

La diagnosi clinica una diagnosi probabile (basata sul riscontro di demenza,


disturbi comportamentali, depressione o altri quadri neurologici caratteristici),
per fare diagnosi certa sono necessari esami neuropatologici. Il problema per la
diagnosi clinica che la fase che precede la malattia conclamata pu durare
anni e in questa fase di demenza possibile si possono riscontrare quadri cliniconeurologici molto diversi.

STORIA NATURALE
La malattia si manifesta con:
1. Disturbi cognitivi (dimenticanze: per esempio si ricorda cosa ha
comprato il giorno prima, poi il nome del papa)
2. Disturbi del comportamento che si manifestano anche dopo anni il
pi frequente lapatia (appiattimento dello stato affettivo, il pz non
risponde alle sollecitazioni affettive dellambiente)
3. Segni neurologici (a distanza di 2-4 anni dallesordio)
4. Perdita autosufficienza (mediamente a distanza di 4-5 anni
dallesordio)
5. Ricovero in strutture sanitarie (mediamente 4-5 anni dallesordio)
6. Morte
Ovviamente i tempi di progressione della malattia e di comparsa dei vari
sintomi dipende dallet di esordio: la progressione sar molto pi rapida se
compare dopo gli 80 anni.

PROGRESSIONE DEI DISTURBI NEUROPSICOLOGICI:

Disturbo della memoria il principale disturbo cognitivo. Esistono


dei diversi test per valutare la memoria dei pazienti, alcuni meno specifici

(tipo minimental, prove di memoria tipo raccontini o liste di parole) altri


molto specifici.

Disturbo di attenzione tra i test pi sensibili per la diagnosi di AD vi


il test dual task che valuta la capacit del paziente di fare due cose
contemporaneamente.

Disturbi visuo-spaziali

Disturbi di astrazione o simbolici

Disturbi di linguaggio

Aprassia

Agnosia visiva

La malattia non ha un andamento standard, ma molto eterogeneo perch oltre


alle variazioni neuropatologiche, neurotrasmettitoriali e genetiche
intervengono anche:

FATTORI ESTERNI:
o comorbidit somatiche (insufficienza renale, IMA)
o comorbidit comportamentali (schizofrenia)
o personalit (i tratti di ciascun individuo tenderanno ad amplificarsi a
causa della AD)
o scolarit
o abitudini
o stato sociale: uno studio fatto a Torino dimostra che chi vive in
periferia rispetto a chi abita in centro ha un rischio di ammalarsi di AD
30 volte maggiore (per possibili variabili economiche, dietetiche o
attivit differenti)

FATTORI INTERNI:
o et desordio (precoce o tardiva)
o forma (sporadica o ereditaria)
o declino (rapido o lento)
o fenotipo (frontale o temporale)
o fenotipo (limbico o corticale)
Tutte queste variabili fanno s che la diagnosi di AD non sia sempre facile. Il
quadro pu essere ulteriormente complicato dalla politerapia a cui molti
pazienti sono sottoposti a causa di comorbidit, esistono infatti molte forme di
demenza legate ad abuso o cattivo uso di farmaci.

CRITERI CLINICI AD PROBABILE

Demenza stabilita dall'esame clinico e documentata da MMSE, dalla


Blessed Dementia Scale o da esami simili, e con la conferma di test

neuropsicologici
Deficit di 2 o pi aree cognitive
Peggioramento progressivo della memoria e di altre funzioni cognitive
Assenza di disturbi di coscienza
Esordio tra i 40 e i 90 anni, pi spesso dopo i 65
Assenza di patologie sistemiche o di altre malattie cerebrali responsabili
di deficit cognitivi e mnesici di tipo progressivo

Supportata da:

Deterioramento progressivo di funzioni cognitive specifiche quali il

linguaggio (afasia), la gestualit (aprassia), la percezione (agnosia)


Compromissione delle attivit quotidiane ed alterate caratteristiche di

comportamento
Familiarit positiva per analoghi disturbi, soprattutto se confermati
neuropatologicamente

Conferme strumentali di: normalit dei reperti liquorali standard, EEG


normale o aspecifico, come aumento dell'attivit lenta, atrofia cerebrale
alla TAC con progressione documentata dopo ripetute osservazioni

Caratteristiche cliniche compatibili con DA probabile

Plateau nella progressione della malattia


Sintomi associati quali depressione, insonnia, disturbi di personalit,
incontinenza sfinterica, reazioni verbali emotive o fisiche di tipo

catastrofico, disturbi sessuali, calo ponderale


Altre anomalie neurologiche, soprattutto nei casi con malattia in fase
avanzata, comprendenti segni motori quali ipertono, mioclonie, disturbi

della marcia
Crisi epilettiche in fase avanzata di malattia
TAC normale per let

Caratteristiche che rendono la diagnosi di DA probabile/incerta:

Esordio acuto
Presenza di segni neurologici focali nelle fasi precoci di malattia
Disturbi della marcia all'esordio o in fase iniziale

CRITERI CLINICI AD POSSIBILE

Sindrome demenziale in assenza di disturbi neurologici, psichiatrici o


sistemici in grado di causare demenza e in presenza di variazioni

nell'esordio, nella presentazione o nel decorso clinico


Presenza di una patologia neurologica o sistemica concomitante
sufficiente a produrre demenza, ma non considerata la vera causa della

demenza (coesistono altre patologie oltre la dementigena)


Dovrebbe essere utilizzata nella ricerca quando un deficit cognitivo
isolato, progressivo e grave, sia evidenziabile in assenza dl altre cause
identificabili

CRITERI CLINICI AD CERTA

Presenza dei criteri clinici per la diagnosi di DA probabile ed evidenza


neuropatologica bioptica o autoptica

FORME ATIPICHE DI AD
1. Pazienti che non hanno disturbi di memoria, ma che hanno alterazioni del
linguaggio, ad esempio unafasia primaria progressiva se il processo
patologico interessa solo lemisfero di sx e con lavanzare della patologia
il soggetto pu diventare anche muto. Esistono forme di afasia variante o
logopedica: il soggetto almeno per un certo tempo non riesce a ripetere
parole complesse
2. Forme di AD frontali (caratteristica principale della malattia frontotemporale)
3. Forme di AD con alterazioni extrapiramidali: difficili da distinguere dal
morbo di Parkinson

DISTURBI COMPORTAMENTALI:

Depressione e apatia

Irrequietezza (64%)

Aggressivit fisica o verbale (50%)

Alterazione ciclo sonno-veglia

Manierismi o movimenti ripetitivi

Altri comportamenti inadeguati (es. spiare qualcuno,vagabondare)

Allinizio della malattia prevalgono depressione (23%) e apatia (27%) che


permangono anche a distanza di tempo. Meno frequenti i fenomeni psicotici e
allucinatori (presenti nelle forme tardive di AD) che sono invece caratteristici
della demenza a corpi diffusi di Lewy. Quello di cui dovete tener conto che
molti di questi sintomi compaiono prima della diagnosi clinica, prima che
compaiano disturbi cognitivi e il ritiro sociale, la deviazione paranoide e
lideazione suicidaria a volte compaiono ad intervalli molto precedenti rispetto
alla comparsa dei disturbi cognitivi e della diagnosi. Per cui, nei soggetti

anziani spesso lideazione suicidaria o il tentativo suicidario prelude poi allo


sviluppo di una demenza vera e propria. In alcuni casi la demenza vera e
propria si manifesta con comportamenti socialmente inappropriati,
allucinazioni, aggressivit, wandering soprattutto serale (i pazienti cominciano
ad alzarsi e non riescono a stare fermi), irritabilit e agitazione.

ESAMI DIAGNOSTICI
Di fronte a un paziente con decadimento cognitivo in cui si sospetta AD si
prescrive:

TC o RM in caso di AD evidenziano atrofia corticale del lobo temporale


e allargamento degli spazi ventricolari temporali

PET (se TC o RM sono negative)


o con fluorodesossiglucosio (FDG) misura il metabolismo corticale;
nei pazienti con malattia di Alzheimer (rispetto a un controllo) vi
una perdita del metabolismo di glucosio dovuta allinattivazione di
neuroni che interessa in modo selettivo il lobo parietale e
temporale (nella demenza fronto-temporale il metabolismo
glucidico si riduce nel lobo frontale).
o altro tracciante per la PET lamiloide in un soggetto malato di
AD si ha accumulo di materiale rosso, cio sostanza radioattiva che
lega la -amiloide, a livello frontale e temporale in maniera molto
diffusa. Con questa tecnica ad oggi si pu escludere o includere con
certezza la malattia di Alzheimer.

Puntura lombare tecnica invasiva con cui si misura la -amiloide e la


proteina tau

DEMENZA VASCOLARE (DV)


La demenza vascolare, nota anche come deterioramento cognitivo vascolare,
un deficit cognitivo causato da unalterata circolazione cerebrale conseguente
ad eventi acuti, come ictus, o patologie croniche come laterosclerosi. Come
nelle altre forme di demenza, anche in questo caso il deterioramento delle
capacit intellettive dipende da una degenerazione delle cellule nervose, che in
questo caso causato dal mancato apporto di ossigeno e sostanze nutritive
come il glucosio.
I criteri diagnostici sono molto diversi e non del tutto coerenti e a seconda dei
criteri diagnostici utilizzati la prevalenza della DV allinterno dei pazienti con
demenza molto diversa. Secondo i criteri DSM-IV e DSM-V (criteri del Manuale
Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali), ad esempio, la prevalenza del
25%, per altri (o ICD 10 o NINDS-AIREN) del 5%.
La DV facile da diagnosticare se ci sono infarti cerebrali, mentre diventa
difficile se ci sono alterazioni non infartuali. legata sia a fenomeni infartuali
che ad alterazione dei vasi o piccoli vasi: si parla di DV sottocorticale o
malattia di Binswanger per unalterazione o patologia delle piccole arterie
parenchimali (alterazioni che si trovano anche nei pazienti con AD).

CLASSIFICAZIONE
Demenza multi-infartuale (se ci sono infarti evidenti)
Demenza multilacunare (se ci sono lacune cerebrali)
Demenza da infarto cerebrale strategico (piccole lesioni ischemiche
localizzate in aree corticali o sottocorticali funzionalmente importanti)

Malattia di Binswanger (o malattia dei piccoli vasi):


o Demenza
o Apatia
o Agitazione

o Segni cortico-bulbari (disartria, andatura a base allargata, spesso


passi ravvicinati)

Demenza post-emorragica
Forme miste vascolari-degenerative

FATTORI DI RISCHIO

Et
Ipertensione
Fumo di sigaretta
Ipercolesterolemia
Diabete mellito
Malattie cardio- e cerebrovascolari

In assenza di tali fattori difficilmente un soggetto sviluppa DV.

SINTOMI E SEGNI

Disturbi cognitivi precocemente di astrazione, di pianificazione


(conseguenza di lesioni frontali); possono anche avere deficit di memoria,
ma sono meno significativi rispetto a quelli dei soggetti con Alzheimer

Depressione, apatia, irritabilit

Disturbi di marcia rallentata, a piccoli passi e a base allargata

Disturbi motori con disartria, disfagia, a volte tremori, rigidit e deficit


stenici

Disturbi della funzione vescicale come incontinenza o minzione imperiosa


che compaiono spesso allinizio della malattia.

La dimostrazione di un danno ischemico fondamentale, in assenza di un


infarto lacunare o di alterazioni della sostanza bianca improbabile riuscire a
fare una diagnosi di demenza vascolare.

DIAGNOSI
o
o
o
o

Anamnesi
Esame neurologico
Fattori di rischio
Imaging neurologico (TC, RM, PET, SPET)

DEMENZA DIFFUSA A CORPI DI LEWY


una malattia neurodegenerativa progressiva caratterizzata dalla presenza di
corpi di Lewy, ovvero aggregati di -sinucleina e di ubiquitina che si
accumulano nei neuroni della corteccia cerebrale, presenti anche del morbo di
Parkinson, con cui la malattia condivide aspetti anatomopatologici e clinici.
Rappresenta il 10-15% di tutte le demenze ed di difficile diagnosi e spesso
misconosciuta dai neurologi.

CLINICA

Disturbi di attenzione e delle attivit visuo-spaziali

Fluttuazione della vigilanza durante il giorno

Allucinazioni visive strutturate

Segni di Parkinsonismo (acinesia, bradicinesia, rigidit, tremore)

A differenza del morbo di Alzheimer, non ci sono significativi deficit di memoria.


molto importante diagnosticare questa forma di demenza perch tali pazienti
hanno un maggior rischio di cadute, sincopi, perdita di coscienza transitoria a
causa di unipotensione ortostatica che nelle altre situazioni non si osserva.
Sono pazienti con unaumentata sensibilit ai neurolettici, farmaci utilizzati per
il trattamento delle allucinazioni, che possono portare ad un aggravamento
fatale della malattia. Sono pazienti molto agitati che possono sviluppare poi
deliri strutturati (che non si osservano nelle altre forme di demenza). Le
allucinazioni non sono solo visive ma anche in altre modalit.
Si associa, oltre che a decadimento cognitivo e allucinazioni visive, a:

Ipotensione ortostatica

Perdita della capacit olfattiva

Incontinenza urinaria

Parasonnia: alterazioni comportamentali durante la fase REM

Alterazioni comportamentali: allucinazioni (fino al 72% dei pazienti),


apatia, ansia (generalmente non presente nella AD), depressione (65%),
deliri (58%) +

Fluttuazioni: questi pazienti possono stare bene per 1-2 ore e poi
peggiorare, stare male per 1-2 ore e poi ritornare a stare meglio

DIAGNOSI
DATSCAN: esame che permette di individuare una degenerazione bilaterale
delle fibre dopaminergiche pre-sinaptiche, che lelemento caratteristico della
malattia (presenti anche nel Parkinson)
Da internet: il DatSCAN un farmaco radioattivo che viene utilizzato marcato con iodio-123 per
la diagnosi di m.di Parkinson e demenza a corpi di Lewy va ad evidenziare la funzionalit dei
trasportatori presinaptici della dopamina a livello del putamen e del nucleo caudato.

DEMENZA FRONTO-TEMPORALE (DFT)


una demenza primaria caratterizzata da alterazioni che interessano il lobo
frontale e il lobo temporale. Riconosce tre meccanismi:

accumulo della proteina tau

accumulo della proteina TDP

accumulo della proteina FUS

Ogni forma ha determinate caratteristiche e associazioni genetiche (coinvolti


anche nella SLA, da qui la stretta associazione tra le due malattie). I geni
associati sono: g9orf, TDP-43, FUS, ubiquitina, MAP,VCP, progranulina. A
Brescia prevalgono: progranulina, MAP e TDP-43, in Sardegna e in Scandinavia
e nei Paesi Bassi g9orf, in Francia g9orf e progranulina.

La DFT include diverse condizioni patologiche, tutte accomunate dallatrofia


prevalentemente a carico del lobo frontale e da unintegrit posteriore, cosa
che si pu documentare con una PET con FDG. I quadri sono:

malattia di Pick (oggi pi rara)

demenza propriamente detta fronto-temporale

demenza con afasia progressiva

demenze semantiche

demenze con malattia del motoneurone

demenze con parkinsonismo

forme di degenerazione cortico-basali

Let desordio precoce (45-65 anni), la prevalenza 15/100.000 e ha


familiarit nel 50% dei casi. In alcuni casi la malattia dura meno della malattia
di Alzheimer, 6-8 anni, in alcuni casi 3 anni (soprattutto quando ci sono segni di
interessamento dei motoneuroni).

VARIANTI
1. variante di linguaggio (simile a quella osservata nella malattia di
Alzheimer)
2. variante comportamentale (la forma pi frequente)
3. variante motoria (con Parkinson)

CLINICA

disturbi di condotta sociale e interpersonale: sono persone che iniziano


ad avere difficolt a interagire con gli altri

atteggiamento disinibito (sono espansivi, maniacali che porta a


sovvertimento delle relazioni con gli altri, inclusi familiari)

perdita di consapevolezza

difficolt a controllare ligiene personale

distraibilit e disturbi dellattenzione

alterazioni della nutrizione (dietetiche)

disturbi del linguaggio

Disturbi comportamentali, disturbi cognitivi e disturbi di linguaggio possono


essere in maniera diversa presenti in pazienti con la stessa patologia, quindi
esistono pazienti che hanno prevalentemente disturbi comportamentali,
pazienti con prevalenti disturbi di linguaggio o pazienti con prevalentemente
disturbi cognitivi.
Tutto ci indica che nellambito delle DTF ci sono quadri diversi che nascondono
geni diversi e alterazioni patologiche diverse.

DIAGNOSI
Di fronte a un paziente con disturbi comportamentali si pu chiedere una
consulenza psichiatrica o neurologica. Gli esami indicati sono: RM e in seguito
una PET ed eventualmente uno screening genetico. Lalgoritmo diagnostico per
DFT prevede di partire con prelievo di LCR, per proseguire con altri indagini che
devono portare alla distinzione di DFT e AD.

MALATTIA DI PARKINSON
Malattia degenerativa del SNC, associata a sintomatologia extrapiramidale.
Anatomo-patologicamente si riscontra degenerazione della pars compacta
della sostanza nera e di altri nuclei del tronco encefalico. Le cellule della
sostanza nera producono la dopamina, un neurotrasmettitore di un circuito che
controlla il movimento. Con la riduzione di almeno il 50.70% di tali neuroni la
malattia si manifesta clinicamente: bradicinesia, rigidit e tremore (triade
sintomatologica classica). La sintomatologia esordisce unilateralmente.

CLASSIFICAZIONE
I parkinsonismi possono essere distinti in:

Malattia di Parkinson idiopatica (80% di tutti i parkinsonismi)


Parkinsonismi atipici
o Demenza/degenerazione da corpi di Lewy
o Paralisi sopranucleare progressiva (PSP - 1,5%)
o Atrofia multisistemica e le sue tre varianti (MSA - 3,0-3,5%)
Parkinsonismi secondari
o Forme iatrogene (10%):
Neurolettici (se si associano invece i neurolettici alle
benzodiazepine nellanziano si pu indurre demenza)
Calcio-antagonisti e antiemetici (flunarizina, cinnarizina)
o Tossine: soprattutto stupefacenti (rare)
o Traumi
o Lesioni vascolari (3%; solitamente provocano demenze)
o Infezione
Parkinsonismi ereditari (rari): sia AD che AR

In virt delle prevalenze, alla maggior parte dei soggetti che mostra segni di
Parkinson viene diagnosticato quello idiopatico (come lAlzheimer per le
demenze). Va, per, sottolineato che solo il 70% delle diagnosi di Parkinson e di
Alzheimer hanno un riscontro anatomopatologico positivo; ci significa che su
10 diagnosi di Parkinson 3 sono sbagliate, sebbene siano stati usati i criteri di
inclusione ed esclusione in maniera corretta.
James Parkinson descrisse la malattia come: Tremori involontari, a riposo,
accompagnati da una riduzione della forza muscolare, in parti del corpo non
impegnate nel movimento, tendenza ad inclinare il tronco in avanti
(atteggiamento camptocormico) e nelle fasi avanzate della malattia, difficolt a
passare dal cammino alla corsa (o festinazione), sensibilit e funzionalit
intellettive rimangono inalterate.

EPIDEMIOLOGIA
Lincidenza della malattia tende ad aumentare con let e raggiunge il suo
massimo intorno ai 65 anni (solitamente diagnosticata tra i 60-65), dopodich
la probabilit di comparsa diminuisce velocemente. Nei soggetti anziani pu
comparire un quadro simil-parkinsoniano definito parkinsonismo benigno

senile: i soggetti presentano il tronco piegato in avanti (atteggiamento


camptocormico) e tremore.

DIAGNOSI
La diagnosi definitiva, come per le demenze, pu essere fatta solo con lesame
anatomopatologico che per viene effettuato solo se si sospetta la presenza di
un tumore. La maggior parte delle diagnosi di Parkinson non sono mai
definitive, ma sono diagnosi di probabilit: hanno tanta pi probabilit di essere
corrette quanto pi alta la possibilit di malattia in quel paziente, seguendo
criteri di inclusione, esclusione e supporto.

SINTOMI ALLESORDIO

Tremore a riposo (50% dei pazienti) lassenza di questo segno

allesordio non esclude quindi una diagnosi di Parkinson


Micrografia, bradicinesia, rigidit (33%)
Dolore articolare (20%)
Depressione (10%)
Atteggiamento camptocormico (0-2%)
Marcia a piccoli passi (0,6%)

CRITERI DI ESCLUSIONE

ANAMNESI

o Progressione rapida dei sintomi (se peggiora nel giro di mesi o anni
o
o
o
o
o

non Parkinson)
Instabilit posturale allesordio
Se vi sono remissioni prolungate
Coinvolgimento simmetrico del corpo allesordio
Grave disautonomia allesordio della malattia
Mancata risposta a L-dopa

SEGNI PSEUDOBULBARI
o Disartria allesordio con grave ipofonia
o Crisi di pianto immotivate (pseudobulbari)
ALTRI SEGNI NEUROLOGICI

o Presenza di segni piramidali: riflessi osteotendinei molto vivaci o


plantarcutanei in estensione

o Disturbo delloculomozione verticale


o Segni cerebellari (atassia della marcia)
SEGNI CORTICALI
o Decadimento cognitivo allesordio dei sintomi extrapiramidali
o Aprassia
o Sindrome dellarto fantasma o mano aliena
EVIDENZA DI DIAGNOSI ALTERNATIVE

o Neoplasia cerebrale o idrocefalo comunicante osservati con

neuroimmagini
DISAUTONOMIA PRECOCE
o Ipotensione ortostatica con sincopi recidivanti (presente solo in
fase molto avanzata)
o Disturbi del mitto o ritenzione urinaria
o Impotenza e perdita delle erezioni notturne allesordio

CRITERI DI SUPPORTO

Esordio asimmetrico unilaterale


Tremore a riposo
Evoluzione lentamente progressiva
Persistenza dellasimmetria dei segni clinici
Buona risposta alla L-dopa
Comparsa di discinesia o movimenti involontari dopo alcuni anni di
terapia con L-dopa

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Se i criteri diagnostici sopra menzionati vengono rispettati si pu procedere con


la terapia dopaminergica; una buona risposta da parte del paziente permette di
fare una diagnosi di Parkinson ad elevata probabilit. Se, invece, la risposta alla
terapia non soddisfacente o se i criteri non vengono rispettati si pu
procedere con dei test di secondo livello:

Test di valutazione cognitiva


Test autonomici neurofisiologici
Neuroimaging
o TAC: esclude altre patologie (vascolare o lesioni occupanti spazio)
o RM: per vedere se ci sono atrofie o alterazioni degli spazi
ventricolari
o DATSCAN: permette di osservare unasimmetrica degenerazione
delle fibre dopaminergiche presinaptiche in particolar modo a
livello del putamen. Si tratta di un esame di conferma, soprattutto
quando il paziente desidera un riscontro strumentale di malattia.
o SPECT o PET: possono permettere di fare una diagnosi di

metabolismo corticale
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA CON MIBG: curioso che nei pazienti con
malattia di Parkinson tipica e in nessunaltra forma di Parkinson si osservi
una degenerazione dellinnervazione simpatica del miocardio, che non ha
apparentemente dei correlati clinici, ma la scintigrafia con MIBG pu

essere utile per una buona diagnosi differenziale Parkinson tipico e


atipico.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Tremore essenziale: DAT-SCAN negativo


Parkinsonismo secondario su base vascolare: RM (positiva) e DATSCAN

(negativo)
Atrofia multisistemica: RM positiva
Demenza a corpi diffusi di Lewy: la RM non utile

FISIOPATOLOGIA
La malattia dovuta ad una degenerazione della sostanza nera, la pars
compacta, e in questa zona si osservano agglomerati che vanno a costituire i
corpi di Lewy. La degenerazione della sostanza nera determina unalterazione
degli equilibri neurotrasportatoriali delle vie dei gangli della base: lesito di
tutto questo che il controllo delle strutture pallidali sul talamo risulta
deficitario e allo stesso modo il controllo del talamo sulla corteccia risulta
deficitario e questo determina la comparsa di una rigidit, di unoscillazione, di
un tremore a riposo.
Dal punto di vista fisiopatologico non vi una compromissione soltanto delle
fibre dopaminergiche, ma pure di quelle noradrenergiche, serotoninergiche,
colinergiche, GABAergiche e quelle associate al rapporto Glutammato-GABA.
La malattia inizia nel tronco e poi prosegue in senso caudo-rostrale fino a
raggiungere la corteccia cerebrale. A seconda della zona maggiormente
coinvolta esistono forme con prevalente componente ipercinetica (tremore),
con componente acinetica, con instabilit posturale e disturbi dellandatura e
forme ad esordio precoce.
Il Parkinson , quindi, una malattia polidistrettuale ed il quadro clinico pu
essere quanto mai vario includendo disturbi non prettamente motori come:

La malattia sicuramente multifattoriale includendo fattori genetici ed


ambientali che nel complesso determinano una maggiore vulnerabilit dei
neuroni dopaminergici allazione dei radicali dellossigeno. Sono state
identificate mutazioni associate a forme autosomiche dominanti e recessive, le
pi importanti sono quelle che coinvolgono i geni LRRK2 o Dardarina, PARK (sinucleina) e PARKINA. Le prime due mutazioni sono associate a forme AD e
delle due, PARK8 sicuramente la pi frequente. La mutazione di PARK2
invece associata ad una forma AR.

FASE PRODROMICA
I fattori di rischio coinvolti sono:
o
o
o
o

Non aver mai fumato


Iposmia
Stitichezza
Turbe del sonno: disturbi comportamentali della fase REM o RDD
caratterizzati da movimenti involontari durante il sonno, vocalizzazioni e
autolesionismo

Se questi ultimi tre fattori sono presenti simultaneamente, la probabilit di


sviluppare Parkinson enormemente aumentata. Liposmia, la stitichezza e le
turbe del sonno possono essere considerate come fasi prodromiche della
malattia.

FASE CONCLAMATA
TREMORE
o Classicamente un tremore a riposo (si evidenzia con il completo
rilassamento muscolare, accentuato dall emozione), di frequenza
tra 4 6 Hz, generalmente distale agli arti superiori (contare i
soldi)
o Pu essere associato ad un tremore posturale
o Molto raramente interessa il capo, il mento, la lingua
o Da un punto di vista diagnostico forse il segno clinicamente pi
rilevante
IPO(A) E BRADI(A)CINESIA
o La motilit spontanea ridotta (ad esempio ipomimia faciale, con
inespressivit del volto). Quindi, i soggetti fanno meno movimenti,

sono pi lenti a iniziare il movimento (acinesia) e quando il


movimento iniziato spesso viene eseguito in maniera rallentata
(bradicinesia).
o Sono ridotte le sincinesie (in particolare quelle della marcia:
durante la deambulazione le braccia non oscillano ma sono ferme
aderenti al corpo)
o I movimenti sono rallentati
RIGIDIT: IPERTONIA PLASTICA (A TUBO DI PIOMBO)
o Coinvolge sia gli agonisti che gli antagonisti
o Di entit costante per tutto il movimento
o Indipendente dalla velocit del movimento
o In maniera incostante, pu associarsi alla presenza del segno della
troclea / ruota dentata (per sovrapposizione del tremore)
Il fenomeno della ruota dentata caratterizzato da un rilasciamento
intermittente dei muscoli allo stiramento. Nella mobilizzazione passiva la
resistenza viene interrotta ad intervalli regolari, a scatto come se si muovesse
appunto una ruota dentata. Per alcuni autori, questo fenomeno si apprezza solo
in presenza di un concomitante tremore, ma questo dato non condiviso da
molti parkinsonologi. Findley ha riscontrato che questo fenomeno pu essere
presente anche in alcuni casi avanzati di tremore essenziale.

ALTERAZIONI DELLA POSTURA E DELLA DEAMBULAZIONE


o Latteggiamento posturale quello del portiere in attesa del calcio
di rigore o, pi tecnicamente, camptocormico: braccia e gambe
lievemente flesse, tronco flesso in avanti
o Difficolt negli aggiustamenti posturali, in particolare retropulsione:
lo sbilanciamento allindietro non viene prontamente compensato e
produce una marcia allindietro fino alla caduta
o Difficolt nella deambulazione: lenta, a piccoli passi, senza
sincinesie della marcia.
o Festinazione: aumento progressivo della frequenza dei passi, come
una corsa allinseguimento del baricentro spostato in avanti dalla
posizione camptocormica
o Scomposizione dietro-front: se si chiede ad un soggetto normale di
girarsi, in grado di farlo con un unico movimento, mentre i

pazienti che soffrono di Parkinson tendono a girarsi scomponendo i


movimenti delle manovre dietro-front
o Segno della soglia (o effetto freezing): il paziente quando gli spazi
si riducono (ad es. mettendo una sedia vicino e camminando verso
essa) appare quasi bloccato nella sua acinesia e non riesce ad
eseguire nessun movimento rischiando di cadere in avanti.
Attenzione per che questo segno tardivo, se compare
precocemente deve far sospettare la paralisi supero-laterale
progressiva.
SEGNI E SINTOMI AGGIUNTIVI
o Micrografia
o Ipomimia facciale, fissit dello sguardo
o Ridotto pendolio del braccio durante la marcia
o Difficolt ad alzarsi dalla sedia
o Difficolt a girarsi nel letto
o Parola monotona
o Scialorrea
o Ipotensione ortostatica
o Stipsi
o Poliuria
o Instabilit posturale (tardiva ma prognosi negativa)
o Flessione del tronco
o Perdita del senso dellolfatto
o Distonia degli arti inferiori
o Risvegli mattutini precoci
Tenete conto che i pazienti con Parkinson hanno lo sviluppo di disturbi
neurodegenerativi ma sempre nella progressione della malattia e quasi mai
allesordio. Se compaiono allesordio, bisogna pensare ad unaltra malattia che
latrofia multisistemica.

DECORSO CLINICO

Un primo periodo, di circa 5-10 anni (detto luna di miele terapeutica),


durante il quale la malattia facilmente controllabile con unadeguata
terapia. In questo periodo il paziente, se ben trattato
farmacologicamente, non si accorge di avere la malattia perch le
limitazioni fisiche da essa indotte possono essere tenute sotto controllo.

Un secondo periodo, che si estende allincirca per i 10 anni successivi, in


cui insorgono maggiori difficolt nel controllo dei sintomi a causa di
complicazioni legate alla terapia stessa (malattia scompensata). In
questo periodo, il paziente manifesta una certa difficolt a ottenere un

controllo completo sulla malattia e a correggerne gli effetti invalidanti.


Un terzo e ultimo periodo, in cui si manifestano importanti fluttuazioni
motorie che il farmaco fatica a contenere e, in alcuni casi, anche
alterazioni mentali.

FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI


Se presenti nelle prime fasi di malattia alcuni fattori possono predire un
decorso aggressivo della malattia:

Disturbi cognitivi
Segni piramidali
Freezing
Disturbi dellequilibrio
Disturbi psicotici/cognitivi

TERAPIA
Nei primi 10 anni che seguono la diagnosi, la malattia risponde molto bene ai
farmaci. Ad un certo punto per sono i farmaci stessi a causare complicazioni
motorie estremamente invalidanti ed proprio da quel momento in poi che la
malattia tende ad avanzare velocemente. I farmaci attualmente utilizzati nella
terapia sono:
1. ANTICOLINERGICI possono determinare confusione mentale e difetto
cognitivo, secchezza della bocca, disturbi minzionali e della motilit
intestinale, disturbi dellaccomodazione.
2. DOPAMINERGICI (dopamino-agonisti e L-dopa) nelle fasi iniziali della
malattia vengono utilizzati i dopamino-agonisti, mentre la L-dopa tende
ad essere utilizzata nelle fasi pi avanzate. Possono indurre confusione
mentale, allucinazioni e manifestazioni psicotiche, disturbi

neurovegetativi (in particolare, lipotensione ortostatica). L-DOPA induce


dopo anni di trattamento (la cosiddetta Long Term Syndrome) dei disturbi
3.
4.
5.
6.
7.

motori (disinesie).
Inibitori delle MAO: hanno unazione neuro-costrittrice
Precursori della dopamina
Composizioni: L-dopa + inibitori delle COMT
Inibitori delle COMT
Intervento chirurgico

Disturbi motori direttamente legati alla relazione singola dose-risposta del


farmaco:

Caratterizzati da ipo- o acinesia:


o Allinizio (wearing on) e/o alla fine (wearing off) della sua azione la
singola dose insufficiente
o Acinesia notturna
o Acinesia al risveglio
Caratterizzati da iper-mobilit
o Discinesie di picco dose coreiche, distoniche, coreo-distoniche
o Discinesie in tutta la fase on
o Discinesie mono o bi-fasiche allinizio e a fine dose
o Early-morning dystonia (generalmente allarto inferiore)

FORME ATIPICHE
PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA (fino al 2% di tutte le
forme parkinsoniane)
o Scarsa risposta alla L-dopa
o Acinesia e rigidit, in assenza di tremore
o Retropulsione (nel Parkinson i pazienti tendono ad essere in
anteroflessione)

o Disturbo delloculomozione verso lalto (nel Parkinson non c)


DEGENERAZIONE CORTICO-BASALE
o Scarsa risposta alla L-dopa
o Acinesia rigidit
o Tremore di attivazione, distonia, mioclono
o Aprassia melocinetica e ideomotoria
o Fenomeno della mano aliena: una mano esegue dei movimenti
come fosse dotata di vita propria, indipendentemente
dallambiente che la circonda; solitamente associato a questa
condizione vi anche il fenomeno mirror, cosicch se il paziente
esegue dei movimenti con la mano che ancora sotto controllo la
mano aliena tende a mimarli.
ATROFIA MULTISISTEMICA
Si tratta di una malattia caratterizzata da un accumulo di -sinucleina
nelle cellule gliali, caratterizzata da:
o Scarsa risposta alla L-dopa
o Rigidit e acinesia
o Precoce disautonomia
o Precoce alterazione cerebellare (atassia)
o Importante compromissione piramidale
Esistono tre varianti di atrofia multisistemica in base alla zona
maggiormente colpita dallaccumulo di -sinucleina:
Degenerazione dello striato nigrale scarsa risposta a L-dopa +

acinesia rigidit
Sindrome di Shy-Drager scarsa risposta a L-dopa +

disautonomia
Atrofia olivo-ponto-cerebellare scarsa risposta a L-dopa +

componente cerebello-piramidale
Con il passare del tempo tendono tutte ad assomigliarsi tra loro e ad
associarsi a un disturbo disautonomico e urinario, segni parkinsoniani,
disfunzione cerebellare e alterazioni paraparetiche legate alla disfunzione
del fascio corticospinale.

MALATTIE COREICHE

Sono malattie caratterizzate da movimenti involontari, improvvisi, irregolari,


asimmetrici ed afinalistici. Indipendentemente dalla causa, allinizio della
malattia questi movimenti possono essere incorporati in un movimento attivo e
possono interessare distretti focali, quali bocca o mani, e successivamente
tendono a diffondere e coinvolgere lintero corpo. Esistono:

FORME EREDITARIE
o Corea di Huntington
o Coree ereditarie benigne
FORME SECONDARIE
o Legata allacantocitosi
o Atrofia dentato-rubro-pallida-luisiana (rarissima)
o Legate a farmaci (neurolettici, eccesso di L-dopa o contraccettivi
o
o
o
o

orali)
Tumori (s. paraneoplastiche)
NeuroAIDS
NeuroLUPUS
Tumori che interessano strutture sottocorticali o ictus determinano

forme asimetriche caratterizzate da segni emicoreici.


o Coree ad esordio senile (soprattutto nei diabetici)

COREA DI HUNTINGTON
una malattia autosomica dominante rara, caratterizzata da movimenti
coratotosici associati a disturbi della personalit e decadimento cognitivo, che
portano nel giro di 15 anni ad una perdita totale delle capacit di intendere e di
volere. La malattia pu presentarsi dai 15 anni fino a dopo i 50 anni
(solitamente tra 40 e 50 anni) e negli anni che seguono la diagnosi tende ad
evolvere in maniere progressiva. Una malattia ad esordio pi precoce
solitamente pi grave e meno controllabile. A Brescia vi unincidenza
leggermente maggiore che arriva a 10 nuovi casi ogni 1.000.000 di abitanti
allanno.
La corea di Huntington legata ad una disfunzione sul cromosoma 4,
determinata da unespansione di una tripletta CAG al di sopra di una certa
quota. La presenza di triplette CAG sotto un numero di 27 ripetizioni
assolutamente normale e non associata a malattia, ma sopra questa quota
aumenta progressivamente il rischio di malattia:

27 - 35 non solitamente associato ad una manifestazione clinica, ma


piuttosto responsabile di una trasmissione di rischio; classico in questo
caso il fenomeno dellanticipazione genica: vi un aumento di triplette
tra genitore e figlio cosicch se il rischio di malattia nel genitore era

praticamente inesistente nel figlio pu essere estremamente aumentato.


36 - 39 la malattia pu comparire. Le forme associate vengono definite
coree benigne o coree senili.
> 39 la malattia comparir sicuramente
o La maggior parte dei pazienti con forme tipiche hanno ripetizioni
tra 40 e 55 ed un esordio intorno ai 45 anni caratterizzato da
disturbo coreico, del comportamento e da una sindrome similparkinsoniana.
o La forma di Westpahl, caratterizzata da un quadro particolarmente
grave, si presenta quando le ripetizioni sono > 55.
o Un numero > 100 tipico delle forme giovanili o infantili.

La malattia determina un accumulo di Huntingtina, soprattutto a livello dei


nuclei del caudato e del putamen bilateralmente, con meccanismi non ancora
noti. La funzione di questa molecola sembra essere quella di trasportatore
intracitoplasmatico; secondo alcuni autori laccumulo della stessa porta ad un
aumento del glutammato con funzione eccitotossica. Non esiste una terapia.
La clinica caratterizzata principalmente da:

Disturbi del movimento (disturbi coreici)


I movimenti coreici sembrano mimare una danza e sono movimenti
involontari e imprevedibili, che possono interessare inizialmente solo la
faccia (il paziente fa delle smorfie) ed in seguito gli arti e, quindi, tutta la
muscolatura. Landatura danzante associata a fenomeni distonici che

scompaiono nel sonno.


Alterazioni della personalit: fino ad un decadimento cognitivo

Queste due caratteristiche della malattia possono presentarsi simultaneamente


al momento della diagnosi oppure una pu seguire laltra a distanza di tempo.
Lesordio generalmente subdolo ed inizialmente i pazienti possono essere
sospettosi o particolarmente lamentosi, successivamente comparir
depressione e negli ultimi stadi alterazioni comportamentali pi complesse,
come la psicosi.

Non sono presenti segni a carico dei nervi cranici. Nelle forme giovanili possono
comparire anche crisi convulsive. Lexitus dovuto a cause legate
allallettamento dopo circa 10-20 anni.

Alterazioni dei movimenti oculari:


o Rallentamento delle saccadi
o Difficolt ad inibire l'ammiccamento o i movimenti del capo
durante i movimenti alternati di sguardo
o Aumento della latenza delle saccadi di fissazione su comando
o Movimenti lenti di inseguimento sono interrotti da intrusioni

saccadiche opposte alla direzione di sguardo


Corea
o Discinesia irregolare e stereotipata con aspetto fluente e veloce
o Tendenza a camuffare il movimento inserendolo in gesti volontari
o Quasi invariabilmente interessa il volto
o Spesso coinvolge la muscolatura fonatoria
Distonie
o Posture anomale del capo, tronco, arti
Fase
o
o
Fase
o

iniziale:
Discinesie localizzate alle manie al volto
Tic motori e sonori anche prima dell'esordio
intermedia:
La corea interferisce con i movimenti volontari, con la stabilit

posturale e con la deambualzione


Fase finale:
o S. parkinsoniana acinetico-rigida, distonia, segni corticospinali
Disturbi psicologici: affettivi, di personalit, del tono dell'umore
o All'inizio frequente la s. depressiva suicidi
o Disturbo ossessivo-compulsivo
o Disturbi ipomaniacali o bipolari, psicosi, comportamenti antisociali
Decadimento cognitivo (gen. gi all'esordio)
o Bradifrenia
o Deficit attentivi e delle capacit di pianificazione

FORME ATIPICHE

Variante Westpahl: caratterizzata da ripetizioni > 55. Non c corea, ma


c rigidit ed acinesia.

Corea di Sydenham: associata ad infezione streptococcica


Coree gravidiche, estrogene, legate ad anticorpi antifosfolipidi
Associate a farmaci anticonvulsivanti, anticolinergici, neurolettici, L-dopa
Associate a neuroacantocitosi

NEUROACANTOCITOSI: s. coreica, distonia, tic, parkinsonismo acineticorigido, polineuropatia assonale, deterioramento intellettivo, disturbi psichiatrici,
epilessia. Atrofia del n. caudato e dello striato.