Sei sulla pagina 1di 28

Pag.

| 1

GENETICA MEDICA PEDIATRICA


Elementi di genetica medica che verranno trattati:

Tipi di malattie genetiche: cromosomiche, geniche e multifattoriali.

Strumenti per individuarle: alberi genealogici, test genetici.

Come prevenirle/evitarle/curarle (rischio di ricorrenza): la consulenza


genetica.
Una volta identificata una condizione geneticamente determinata,
importante cercare di rispondere alla domanda probabile o quanto
probabile che questa condizione si ripresenti? (vedi soprattutto nel caso
di primo figlio affetto da patologia geneticamente determinata, qual la
probabilit che sia affetto anche leventuale secondo figlio) con quale
frequenza, cosa posso fare per cercare di sapere il prima possibile quello
che succeder?

Laiuto del web: siti utili allo studio delle malattie geniche poich i libri di
testo vengono aggiornati con una frequenza piuttosto bassa.

Congenito ed ereditario non sono sinonimi.


Una malattia genetica pu:

manifestarsi al momento della nascita CONGENITA, che una malattia

evidente alla nascita, ma non necessariamente ereditaria


manifestarsi in et adulta MALATTIE AD ESORDIO TARDIVO

Quindi, il fatto di vedere un bambino piccolo, nella cui famiglia segrega una
condizione genetica, e vederlo sano ad un anno, non vuol dire che esso
continuer ad esserlo. Facciamo due esempi agli estremi:

polidattilia: genetica e congenita

malattia di Huntington: genetica ad esordio tardivo

Pag. | 2

MALATTIA RARA
Una malattia considerata rara quando ha una prevalenza nella popolazione
generale inferiore ad una data soglia. Per lUnione Europea (e per lItalia)
questo valore soglia lo 0,05%, che equivale ad 1 caso su 200 000 abitanti.
Una malattia rara pu, quindi, essere o meno genetica.
In Italia le malattie rare hanno una rete dedicata, che ha una struttura che
parte dal Ministero della Salute e poi si articola in una serie di presidi regionali.
Per questo importante far riferimento sia al sito dellIstituto Superiore della
Sanit, sia il centro di riferimento per la regione Lombardia che listituto
Mario Negri, nei quali si possono cercare tutte le informazioni utili anche per la
gestione dei pazienti.

Le malattie geneticamente determinate possono essere:

CROMOSOMICHE: riconducibili ad alterazioni del numero o della struttura


dei cromosomi

GENICHE: riconducibili ad alterazioni di singoli geni. Possono essere


mutazioni puntiformi o riarrangiamenti. Ci sono forme mendeliane
(riconducibili ad alterazioni di un singolo gene) e ci sono forme
multifattoriali (riconducibili ad alterazioni di pi geni ed interazioni
ambientali)

GENOMICHE: condizione clinica alla cui base ci sono delle alterazioni che
possono essere duplicazioni o delezioni, cio alterazione della copia di
determinati geni (copy number). Alla base spesso ci sono condizioni
sindromiche in cui il paziente dimostra alterazioni di pi organi ed
apparati, fra cui compreso il ritardo intellettivo.

MITOCONDRIALI: il nostro DNA per il 95% nucleare e per il 5%


mitocondriale. Il DNA mitocondriale viene trasmesso alla progenie
tramite la cellula uovo, ragione per cui le patologie mitocondriali vengono

Pag. | 3

trasmesse per via matrilineare (dalla mamma). Ma allinterno di ciascuna


cellula ci sono n mitocondri, quindi una mutazione a carico del DNA
mitocondriale, per poter essere vista anche dal punto di vista fenotipico,
ha la necessit di essere presente oltre ad un certo valore soglia. Per cui
possiamo dimostrare nel DNA di un tessuto attraverso unanalisi anche
solo su sangue periferico la presenza della mutazione, corroborata pi o
meno dalla clinica.

DA ESPANSIONE: ovvero da ripetizione di triplette (sono nella categoria


delle mendeliane). Hanno una trasmissione per lo pi AD o legata al
cromosoma X. Sono importanti da conoscere per esempio perch la
prima causa mendeliana (perci genetica, non cromosomica) di ritardo
mentale nei bambini (maschi) una condizione chiamata Sindrome del
cromosoma X fragile (FRAXA). I maschi hanno una sola X, perci qualsiasi
alterazione sullX si manifester anche a livello fenotipico (nelluomo).

Pag. | 4

ANOMALIE CROMOSOMICHE

ANOMALIE NUMERICHE
Come la Sindrome di Down (in cui nel 95% dei casi ci sono 3 cromosomi 21,

POLIPLOIDIE

NUMERICHE
(omogenee o a
mosaico)

ANEUPLOIDIE

c
so

ANOMALIE
CROMOSOMICHE

TRASLOCAZIONI

R
INSERZIONI

DELEZIONI
STRUTTURALI

m
DUPLICAZIONI

Sin
INVERSIONI

CROMOSOMI AD
ANELLO

ISOCROMOSOMI

perci una trisomia del 21, mentre nei restanti casi si verificata una
traslocazione robertsoniana; fenotipicamente sono indistinguibili). Ci pu
essere una situazione in cui la trisomia del 21 presente in tutte le cellule

Pag. | 5

dellorganismo perch lanomalia insorta al concepimento, ma ci pu anche


essere la situazione in cui il soggetto un mosaico: il soggetto presenta una
quota-parte di cellule sane e una quota-parte di cellule difettose. Questa una
situazione che evidentemente insorta post-concepimento.
Perci unanomalia numerica pu essere omogenea (insorta nel momento del
concepimento) oppure si pu avere un mosaico (post-concepimento), quindi
con un rischio di ricorrenza che diverso.
Le anomalie di numero possono riguardare tutto lassetto cromosomico di un
soggetto. Per esempio, un soggetto triploide ha 46 cromosomi + 23 cromosomi
(non compatibile con la vita). Ma potremmo leggere di un cariotipo simile nella
storia di una donna che ha avuti numerosi aborti.
Le anomalie numeriche aneuploidi come la trisomia o la monosomia (come la
45X) sono compatibili con la vita, ma di nuovo arrivano a termine molti meno
feti di quanti ne erano stati concepiti, quindi c comunque una sorta di
selezione.
Nellambito delle aneuploidie vi sono anche i marcatori sovrannumerari:
materiale genetico eccedente il normale assetto 46XX o 46XY che non pu
essere definito attraverso lanalisi classica dei cromosomi (analisi del cariotipo),
ma che merita un approfondimento diagnostico.
Per ipotesi: se io ho del materiale eccedente rispetto allatteso mi interessa
sapere due cose:
1. Vi la presenza di geni?
2. Se s, quali contiene?
Perch abbiamo dimostrato che sono poche le condizioni di marcatori
sovrannumerari compatibili con le gravidanze a termine e, quindi, importante
sapere che tipo di materiale genetico questo materiale contiene.

ANOMALIE STRUTTURALI

Pag. | 6

Le pi frequenti sono le traslocazioni. Un soggetto su 800 ha una traslocazione


cromosomica e non sa di averla. Perci significa che questa traslocazione non
un problema per il soggetto, ma pu diventarlo nel caso in cui decida di
riprodursi.
Molto importanti sono la Sindrome da microdelezioni e la Sindrome da geni
contigui.

Inoltre, le anomalie cromosomiche possono essere

COSTITUZIONALI (cio a carico di tutto lorganismo)


o DE NOVO O EREDITARIE: quando arriva un bambino, e per il quadro
clinico si fa unanalisi cromosomica che evidenzia unalterazione. Ci
si domanda se sia de novo o se sia stata ereditata dai genitori.
Perci faccio lanalisi dei cromosomi anche ai genitori.
o IN FORMA COMPLETA O A MOSAICO (post-concepimento): perci, se
a mosaico, non mi preoccupo di capire se i genitori hanno lo
stesso problema, se non in condizioni molto particolari.
Se, per esempio, lo spermatozoo porta una mutazione, lo zigote
presenter la mutazione e tutte le cellule figlie presenteranno la
mutazione.
Diverso il caso in cui lo zigote concepito in maniera corretta, ma
poi una mutazione interviene in una cellula, per esempio quando lo
stadio di maturazione a 4 cellule. Perci risulta facile intuire che il
25% della popolazione generale sar mutato. Ma dove si andr a
localizzare questo 25% di cellule? Non posso saperlo a priori. Da qui
la necessit di completare le indagini con altri strumenti per
cercare di capire se dal punto di vista fenotipico il feto ha o non ha
le malformazioni corrispondenti.

AQUISITE
o NON EREDITATE (aneuploidie o riarrangiamenti tipici delle
neoplasie).

Pag. | 7

Per esempio, il cromosoma Philadelphia, caratteristica della


leucemia mieloide cronica, stata la prima situazione in cui si
associata unanomalia dei cromosomi confinata ad una determinata
linea cellulare tipica di una forma neoplastica.
o CONFINATE A TALUNI TESSUTI O POPOLAZIONI CELLULARI
La frequenza delle anomalie cromosomiche di circa l1% dei nati vivi. Se io
considero gli aborti spontanei nel primo trimestre di gravidanza, il 60% ha alla
base unanomalia di numero o di struttura dei cromosomi.
Di regola, se una donna abortisce una sola volta nel primo trimestre non
vengono svolti accertamenti. Ma quando il numero degli aborti spontanei
diventano 2-3 indicato fare degli accertamenti sul prodotto del concepimento
perch si potrebbe evidenziare che il feto ha unanomalia di numero dei
cromosomi non compatibile con la vita. Potrei trovare, per esempio, una
trisomia dell1, cosa che non vedrei mai in un nato a termine. Le anomalie
numeriche dei cromosomi compatibili con una gravidanza a termine sono la
trisomia del 21, del 13 e del 18 e le anomalie dei cromosomi sessuali. Tutte le
altre condizioni, se le vedo in un bambino, verosimilmente sono un mosaico.

Quali sono gli indicatori di una possibile anomalia cromosomica di un soggetto?


Dipende dallet:

PRENATALE
o Ritardo di sviluppo intrauterino (il ginecologico pu a questo punto
suggerisce lanalisi dei cromosomi)
o Malformazioni
o Edemi
o Riscontro di anomalie del siero materno
POST-NATALE
o Tratti dismorfici (tratti che non sono riconducibili ai tratti dei
familiari o delletnia. Attenzione perch i bambini di razza non
caucasica a BS sono il 30%)
o Ritardo di crescita (non cresce secondo le tabelle standard per et,
razza e per il target famigliare). Il pediatra deve anche domandarsi
se il ritardo di crescita era gi cominciato in gravidanza.

Pag. | 8

o Ritardo mentale (franco) o ritardo psicomotorio (ritardo nel


cammino, nella parola). Attenzione che i bambini bilingue iniziano a

parlare pi tardi.
o Scarso sviluppo
ADULTO
o Infertilit
o Poliabortivit
o Nascita di figli dismorfici vivi o morti

Di fronte ad un bambino con problemi, dobbiamo porre delle domande ai


genitori:
o
o
o
o
o
o

Avete altri figli?


Come stanno, hanno problemi?
Voi avete problemi in famiglia, come stanno i vostri fratelli e sorelle?
Questo bambino nato da una procreazione medicalmente assistita?
Siete voi i genitori di questo bambino?
Lei signora ha parenti che non leggono, che non guidano, etc?

Una donna di 36 anni che rimane gravida ha diritto a fare unamniocentesi, una
villocentesi per lo studio del cariotipo fetale (la sua gravidanza comporta dei
rischi data dallet non giovanissima). Si pu scoprire, per esempio, che il feto
ha una traslocazione. A quel punto si va ad indagare se quella traslocazione era
gi presente nei genitori.

DIAGNOSI CITOGENETICA
CITOGENETICA CLASSICA
Analisi al microscopio ottico, di numero e struttura, dei cromosomi mediante
bandeggio (a patto che lanomalia sia superiore alle 3Mb, altrimenti non viene
evidenziato nulla ed occorre cambiare metodo). Condizione necessaria avere
delle cellule vive che si dividono. In genere, in soggetto gi nato si sceglie il
sangue periferico (venoso, 2 ml il quantitativo minimo per eseguire lesame
cromosomico o cariotipo), in particolare i linfociti (non gli eritrociti poich sono
senza nucleo). Se ho bisogno di un altro tessuto (per es. se pz ha subito
trapianto di midollo, se usassi il sangue periferico starei analizzando il cariotipo
del donatore) posso usare i fibroblasti, per esempio da un piccolo espianto
cutaneo.

Pag. | 9

Funzioni dellanalisi del cariotipo:


o Analisi delle anomalie di numero e struttura dei cromosomi: trisomie,
monosomie, traslocazioni, inversioni a carico degli autosomi
o Anomalie numeriche dei cromosomi del sesso
o Alterazioni numeriche e strutturali associate a neoplasie ematologiche
o Alterazioni numeriche e strutturali cromosomiche nei tumori solidi
pediatrici e nelladulto
o Monitoraggio della risposta alla terapia antineoplastica
Perci:
o In ambito post-natale:
-

Sangue periferico (linfociti)

Cute (fibroblasti)

Sangue midollare (oncoematologia)

o In ambito pre-natale:
-

Cellule del liquido amniotico

Villi coriali

Sangue fetale

Cute (fibroblasti)

Villocentesi, amniocentesi sono intese come procedure per prelevare materiale


fetale da sottoporre ad analisi dei cromosomi. Ma se nella famiglia della donna
36enne vi una mutazione mendeliana e non viene segnalato, questesame
non lesame giusto perch utile solo per ricercare le mutazioni
cromosomiche, il cariotipo. La sordit, per esempio, non la leggo sui
cromosomi, la leggo sui geni.
Il bandeggio cromosomico, per esempio, di un bambino il cui fenotipo
sospetto per Sindrome di Down, mostra una trisomia 21 libera, completa
(cariotipo: 47, XY+21). Questa metodica analizza le cellule in metafase.

P a g . | 10

I limiti della citogenetica classica sono:


o Necessit di cellule in divisione vive:
-

Tempo di coltura (ci vogliono almeno 10 giorni di attesa)

Rischio di fallimento della coltura (1 su 2000 circa)

o Identifica riarrangiamenti di almeno 3-5 megabasi (lanomalia di numero


la vedo sempre; lanomalia di struttura posso non vederladipende dalle
dimensioni).

CITOGENETICA MOLECOLARE (oggi detto cariotipo molecolare)


Applicazione delle tecniche di ibridazione molecolare ai preparati cromosomici:
FISH, CGH array. Il principio si basa sul fatto che i cromosomi sono fatti di DNA,
il DNA si apre a seconda della temperatura, e io posso utilizzare un tratto di
DNA di mio interesse, marcato per andare a cercare se c il suo corrispettivo
nel DNA del mio paziente. Se c avr libridazione. il principio della
ibridazione in situ (FISH). Per ottenere il risultato di questi esami sono
necessarie 24 ore. Nella FISH importante avere uno specifico obiettivo, un
bersaglio.
Ci possono essere anche dei cromosomi marcatori: per esempio un pezzo di
cromosoma 22.

SINDROMI DA MICRODELEZIONE
Sono delle sindromi in cui il cariotipo normale, ma partendo dal sospetto
clinico, posso fare una richiesta specifica ed andare a cercare una specifica
delezione in una specifica zona. Sono delezioni di 1-2 megabasi, non
evidenziabili con la CG classica. Esempi: Sindrome di Prader Willi, Sindrome di
Williams, Sindrome di Smith-Magenis. Sono caratterizzati da ritardo mentale,
disabilit intellettiva, etc.

P a g . | 11

Se, quindi, ho un sospetto clinico, ricerco delle microdelezioni, per esempio la


delezione del 15 (grazie alla FISH), mi accorger per esempio che ci sono 2
copie, quindi una in pi rispetto alle attese.
Nel corso degli anni si scoperta la funzione dei telomeri: questi hanno una
parte comune e hanno delle parti specifiche dette sub-telomeriche, che hanno
delle caratteristiche particolari e sono specifici di ogni singolo cromosoma.
Perci si sta cercando, tramite un unico esame, di andare a vedere se tutti i
telomeri di tutti i cromosomi sono presenti e sono nel posto giusto. Lesame si
chiama Studio dei riarriangiamenti subtelomerici. Perch si visto che ci
sono casi (6-10%) di ritardo mentale che hanno riarrangiamenti subtelomerici
in cui il cariotipo normale. Indicatori per la ricerca di riarrangiamenti subtelomerici:
o Familiarit per ritardo mentale (ma non solo)
o Ritardo di crescita intrauterino (IUGR)
o Anomalie di crescita
o Presenza di dismorfismi
o Se gi in famiglia stata riscontrata unanomalia

NB!!!:
o Genoma umano 23000 geni
o 1 gene = 10-20 Kb
o 1000 kb= 1 Mb
o 1 banda citogenetica (risoluzione 400 basi) = 7,5 Mb (7500 Kb) si vedono
riarrangiamenti di 5-10 Mb

P a g . | 12

Levoluzione della FISH, nel caso in cui non si abbia un sospetto specifico,
quindi un bersaglio specifico, il cariotipo molecolare o analisi mediante CGH
array. Prendo il DNA del mio paziente (anche da un tessuto, non servono pi
cellule che crescono), lo marco con colorante di colore verde; prendo del DNA
di un altro paziente di pari sesso e lo marco con colore rosso (in rapporto
stechiometrico 1:1). Poi li mischio e questa miscela (rosso + verde = giallo) la
metto su un vetrino dove ho tante sonde che mi permettono di vedere tutto il
genoma di un soggetto. Se prevale verde in quel punto, vuol dire che a quello
specifico livello c uneccedenza di qualcosa; e viceversa. Io, quindi, sono in
grado di vedere fra tutti i cromosomi del paziente se c una delezione, dove ,
quanto grande e quali geni contiene.
Questo ha portato alla caratterizzazione di tutta una serie di nuove Sindromi da
microdelezione. Come sempre una volta scoperta, va cercato anche nei
genitori.
Limiti:
o Riarrangiamenti cromosomici bilanciati (cambia solo il posto, ma il totale
quantitativamente giusto)
o Mosaicismi scarsamente rappresentati < 30%
o Varianti non evidenziabili dalla piattaforma impiegata
o CNV di significato non interpretabile
Oggi vengono usate in ambito post-natale quando dobbiamo, per esempio,
approfondire un quadro patologico a cariotipo standard.

ALTERAZIONI GENICHE

P a g . | 13

Qualsiasi tipo di patologia si avvale per la diagnosi di una serie di aspetti che
partono dall'esame obiettivo, da esami ematochimici, esami strumentali, e, se
la malattia geneticamente determinata, anche i test genetici. Non dobbiamo
mai dimenticarci che la diagnosi delle malattie geneticamente determinate non
si avvale solo di test genetici. Il test genetico solo uno degli strumenti, pu
anche non essere disponibile, e in molte situazioni solo a distanza di molti anni
dall'identificazione e dalla descrizione di aspetti clinici e genetici di alcune
patologie. Per esempio, la sindrome dell'X fragile prima di chiamarsi cos si
chiamava Sindrome di Martin Bell, dal nome di due colleghi, uno pediatra e
laltro neuropsichiatra, che ne avevano descritto le caratteristiche cliniche e
avevano anche identificato la modalit di trasmissione; infatti, avevano capito
che era una malattia che colpiva prevalentemente maschi e che aveva una
trasmissione di tipo materno.
Per disporre del test genetico, in particolare del test alla ricerca della
mutazione malattia, siamo dovuti arrivare al 1991, ma ci non significa che
prima di quella data non avessero gli strumenti per dire che un bambino aveva
una certa condizione. Quello che non avevano disposizione era l'esame
genetico per verificare le mamme portatrici della condizione predisponente,
cio la premutazione e, quindi, uno strumento per poter dire a queste donne in
caso di gravidanza se il bambino ha o non ha ereditato la condizione di cui lei
portatrice. Questo un aspetto piuttosto importante. chiaro che nel sospetto
di una condizione geneticamente determinata la prima cosa che dobbiamo fare
cercare di capirne la modalit di trasmissione, e per fare questo lo strumento
principe l'albero genealogico, che potrebbe non essere cos evidente perch
per molto tempo ci sono state delle famiglie mononucleari a differenza della
generazione precedente alla nostra dove una coppia aveva un gran numero di
figli e quindi si poteva applicare in maniera pi semplice le condizioni della
genetica mendeliana.
Parlando di esame di tipo genetico, sottolineando il fatto che i cromosomi altro
non sono che DNA di ciascuna delle nostre cellule visualizzato in un preciso
momento, cio quando le cellule sono in divisione, in particolare in metafase, in
ambito di genetica molecolare invece noi andiamo a studiare il DNA inteso

P a g . | 14

come doppia elica e quindi come situazione nella quale bisogna andare a
cercare le mutazioni puntiformi, o delle piccole o grandi delezioni.
Quindi perch noi sottoponiamo un bambino o una coppia genitoriale ad un
test genetico, sia esso di tipo cromosomico o di tipo molecolare?
1. Per la CONFERMA DIAGNOSTICA DI UNA MALATTIA
Avere un bambino con le caratteristiche fisiche ed intellettive della
sindrome di Down pu essere importante la conferma diagnostica
mediante l'analisi cromosomica o del cariotipo del fatto che esso abbia la
trisomia libera del cromosoma. Ancora peggio potrebbe essere ai fini
della definizione del rischio riproduttivo di quella donna o di quella
coppia, sapere che il bambino ha la sindrome di Down non da trisomia
libera bens da traslocazione robertsoniana. Quest'ultima, cio la
presenza di un cromosoma di fusione che porta il 21 pi un altro
cromosoma (13, 14, 18), vuol dire che la traslocazione stata presa da
uno dei due genitori. Ad una successiva gravidanza il rischio riproduttivo
di quella coppia genitoriale non lo stesso, perch dipende dal fatto che
la traslocazione sia stata trasmessa dalla mamma oppure che sia stata
trasmessa dal pap: se l'ha trasmessa il pap, il rischio riproduttivo pi
basso (circa l1% ad ogni gravidanza) perch gli spermatozoi traslocati
non fanno il loro lavoro come dovrebbero e, quindi, vengono eliminati; se,
invece, la traslocazione stata trasmessa dalla mamma, questo rischio
del 10% ad ogni concepimento e prescinde dall'et della mamma al
concepimento, perch un soggetto che si porta una traslocazione se la
porta dal momento in cui concepito fino al momento in cui smette di
vivere.
Il dubbio che potrebbe sorgere : vedo un bambino con Sindrome di
Down, cosa mi importa di vedere i cromosomi? Non importa tanto per il
bambino, importa per la coppia genitoriale. Questo perch evidenziare la
situazione appena descritta vede un aumento del rischio riproduttivo.
Questa mamma potrebbe avere una sorella e anche questa sorella con la
quale condivide il pap e la mamma potrebbe avere lo stesso problema.
Il punto di vista genetico con il quale affrontare una malattia un

P a g . | 15

pochino diverso rispetto a quello della medicina classica che si occupa


del paziente.
2. Per IDENTIFICARE IL PORTATORE SANO DI UNA MALATTIA RECESSIVA
Almeno 90 su 100 malattie mendeliane sono a trasmissione autosomica
recessiva, questo vuol dire che un malato ha due genitori portatori sani
della condizione. Ovviamente identificare un portatore sano ci interessa
molto perch se poi incontro un altro portatore sano della stessa
condizione, il rischio di ricorrenza del 25% ad ogni concepimento.
3. Per la DIAGNOSI PRENATALE DI UNA MALATTIA CROMOSOMICA O
MENDELIANA
Se identifico una coppia di portatori sani con un rischio del 25% di una
malattia e questi ci chiedessero come fare a sapere se il loro bambino
cadr in questo 25% oppure no, noi possiamo andare a fare una diagnosi
prenatale andando a vedere se la malattia passata in doppia dose o in
singola dose oppure non passata affatto. La diagnosi prenatale pu
essere fatta attraverso amniocentesi o villocentesi per identificare una
malattia che so ricorrere in una determinata famiglia.
4. Per DIAGNOSI PRESINTOMATICA DI MALATTIE AD INSORGENZA TARDIVA
Un soggetto a 30 anni che sta bene, che sa che il padre morto di una
certa malattia X, ad esordio tardivo, vorrebbe sapere se questa malattia
potr contrarla anche lui. Oppure un genitore che si chiede se anche suo
figlio avr la sua stessa malattia. A questa domanda possiamo rispondere
in due step: se il paziente ce l'ha, avr un rischio di trasmetterla; ma se
non ce lha il rischio del figlio quello della popolazione generale per
questa condizione.
5. Per RICONOSCERE LA SUSCETTIBILIT AD AMMALARE DI MALATTIE
COMPLESSE
Le malattie genetiche possono essere monogeniche o multigeniche o
complesse. Ci sono delle mutazioni predisponenti, cio che aumentano il
rischio, sebbene non conferiscano la certezza di avere una patologia
geneticamente determinata, che possono essere studiate attraverso un
test genetico. Un esempio sono le mutazioni per patologie neoplastiche
come BRCA1 e le mutazioni della Sindrome di Lynch. Sono tutte

P a g . | 16

condizioni associate ad un aumentato rischio: quella tal mutazione


conferisce un rischio superiore a chi non ce l'ha, ma non la certezza di
ammalarsi.

MUTAZIONI PUNTIFORMI
Sono delle mutazioni che colpiscono singole basi del DNA e se cadono
all'interno di una sequenza codificante di un gene, possono dare l'assenza di
una proteina o la presenza di una proteina patologica. A seconda di dove cade
una mutazione si pu avere una mutazione che sostituisce un aminoacido con
un altro, oppure che sostituisce una tripletta con un codone di stop. Sono tutte
situazioni che possono essere presenti in singola o duplice dose, che devo
riuscire ad identificare con degli strumenti precisi.
Quindi, avere davanti un test molecolare per talassemia o anemia falciforme
vuol dire che si sono cercate nel DNA del soggetto mutazioni precise in un
determinato gene, in questo caso le catene e dell'emoglobina. Teniamo
presente che a fronte di una condizione mendeliana, attraverso quello che oggi
viene chiamato sequenziamento classico, cio attraverso unanalisi di
sequenze, cio della successione ATCG di basi del DNA io posso identificare
molte mutazioni puntiformi. Ma ci sono anche delle mutazioni causative di
patologie che non interessano un piccolo tratto ma, per esempio, un intero
esone.
Qual il ragionamento che io devo fare, quindi il filo logico? Supponiamo di
avere un soggetto che ha dei sintomi tipici di una malattia dell'emoglobina, per
esempio anemia. Questa ANEMIA ce l'ha da sempre, quindi perenne, o no?
L'anemia la vedo con un emocromo. Per vedere se ha una microcitosi e quindi
se c' qualche problema a livello dell'emoglobina, non faccio il test genetico,
faccio l'elettroforesi dell'emoglobina. Se poi si evidenzia la presenza di
emoglobina anomala, posso andare avanti. Tutto ci vuol dire che io devo avere
presente qual la patologia in esame, per esempio sapere se presente in
ugual misura a uomini e donne, oppure se presente in tutte le etnie, oppure
sapere se esiste un solo gene responsabile per questa condizione, o se ci sono

P a g . | 17

mutazioni diverse a carico dello stesso gene. Il problema nasce nel momento in
cui vado avanti e cerco di evidenziare e scoprire una determinata patologia, la
talassemia per esempio, pu essere causata da mutazioni diverse a carico dello
stesso gene e alcune di esse sono etnie specifiche. Non sono tutte mutazioni
puntiformi, il 98% per lo . Quindi, il mio sospetto clinico quello che mi viene
sempre dietro, perch ovvio che se sparo nel mucchio qualcosa trovo, per il
nostro obiettivo quello di fare un ragionamento.
Vediamo un esempio pratico, come la SORDIT: se prendo 100 bambini sordi,
almeno 60 lo sono per una causa genetica. Lo studio dell'albero genealogico
pu aiutare a orientarsi verso una forma recessiva, in modo pi semplice vuol
dire che i genitori ci sentono; mentre un bambino sordo da mamma sorda mi
far orientare verso la forma dominante.
Una volta che l'albero genealogico mi ha aiutato a dire se la forma dominante
o recessiva, la domanda che ci poniamo se esiste un solo gene responsabile
delle forme dominanti. La risposta no, ce ne sono 22 per la dominante e 23
per la recessiva. Nonostante i 23 geni della forma recessiva, su 100 bambini
con sordit recessiva, 50 hanno mutazione in un solo gene, che quello della
connessina 26.
chiaro che nel pacchetto dei 23 geni responsabili della mutazione recessiva,
con uno solo prendo il 50%. Questo vuol dire che se il test negativo non
posso dire ovviamente che la forma non genetica, ma posso dire che non
imputabile a questo specifico gene.

TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE

P a g . | 18

Vediamo in questo albero genealogico che i tratti autosomici dominanti sono


presenti in tutte le generazioni, possono essere colpiti sia i maschi che le
femmine, la famiglia rappresentata quasi sempre da 2 maschi e 2 femmine.
Per esempio, la signora numero 2 della seconda generazione ha 4 figli, uno dei
quali, con la stessa mutazione della madre, genera due figli con una donna non
imparentata dando origine a due figli, uno affetto e uno sano. Questo il
classico esempio che si studia sui libri, possibile che a volte si verifichi, a
volte no.
Nella realt dei fatti arriva un bambino alla nostra attenzione perch sordo, la
prima domanda che si fa come sono i genitori? e i nonni? e gli zii?. Questo
rilevante perch se il primo bambino sordo della famiglia sar una
mutazione de novo. Devo per escludere altre condizioni come, per esempio,
un alto numero di otiti nei primi anni di vita, o assunzione di antibiotici. In
questo caso specifico l'albero genealogico mi aiuta abbastanza.

TRASMISSIONE AUTOSOMICA DOMINANTE CON RIDOTTA


PENETRANZA

P a g . | 19

Si tratta di una signora che ci dice di avere un nipote sordo, un fratello sordo,
una mamma sorda anchessa, ma la signora ci sente benissimo. Se siamo di
fronte ad una forma dominante, molti di voi potrebbero dire che se la signora ci
sente vuol dire che va tutto bene. Per potremmo incorrere in un meccanismo
in cui i fattori di complicazione, che spesso sono pi importanti e subdoli di
quello che possiamo pensare, sono sempre allerta.
Proviamo a valutare solo la porzione dellalbero in basso a destra: genitori sani
con un bambino sordo. Potrebbe essere una mutazione de novo, una mutazione
dominante, da considerare anche un figlio illegittimo. Per se poi andiamo a
raccogliere lalbero genealogico scopriamo che il padre ha fratelli e sorelle che
hanno un problema esattamente come loro padre. Questo concetto, nel
momento in cui io so qual il gene e la mutazione malattia, sottende ad una
situazione che si chiama ridotta penetranza o penetranza incompleta. Questo
vuol dire che non tutti i portatori della mutazione manifestano il fenotipo clinico
caratteristico di quella condizione. Oppure potrebbero manifestare dei tratti
cos lievi di malattia da non arrivare mai dal medico perch non interferiscono
con la loro vita. Nel momento in cui si ha un bambino con caratteristiche
cliniche riconducibili a questa condizione, vado a vedere i genitori e scopro che
uno di loro ha una lieve sordit. Il riscontro di qualcosa di genetico, di una
variante o una mutazione, deve essere comunque contestualizzato perch se
una signora arriva in gravidanza e vuole sapere se suo figlio avr la malattia
noi possiamo fare lanalisi genetica e dire se il bambino ha o non ha la
mutazione, ma non potremo dire che uneventuale mutazione sar associata
con certezza al quadro clinico.
Una condizione tipica di questa condizione la NEUROFIBROMATOSI,
autosomica dominante, le cui mutazioni possono avere una penetranza
incompleta, vale a dire avere in famiglia soggetti diversi che hanno un quadro
clinico molto importante e che hanno genitori con un quadro clinico quasi
inesistente. Quando vedo il primo soggetto andr alla ricerca dei quadri lievi,
andando a cercare tutti i segni e sintomi (cutanei, neurologici, oculari) che
fanno parte di questa patologia. Questo presuppone che io conosca il
meccanismo di mutazione, che io conosca la clinica, che sia a conoscenza del
fatto che ci possono essere situazioni come la penetranza incompleta o

P a g . | 20

completa che possono alterare il quadro clinico in senso migliorativo o


peggiorativo. Quindi, non si pu dire con certezza ad una mamma che chiede
se il proprio figlio, che ha sua la stessa mutazione, se avr anche la stessa
clinica. La risposta variabile, potrebbe stare meglio, peggio, o uguale alla
mamma.

MALATTIE CON TRASMISSIONE AUTOSOMICA RECESSIVA

Cugini di primo grado

Il nostro soggetto affetto (maschio della 4 generazione) ha dei genitori sani.


Ai fini della trasmissione pu essere importante la CONSANGUINEIT. Non
intesa come forse i nonni erano cugini, ma intesa come, per esempio, in
questo caso dove i genitori del nostro soggetto malato sono cugini di primo
grado. In questo caso la percentuale di patrimonio genetico condiviso
superiore. Questo sempre, nel senso che la consanguineit aumenta il rischio di
tutte le condizioni autosomiche recessive, proprio perch i soggetti imparentati
condividono una percentuale di patrimonio genetico superiore rispetto alla
popolazione generale.
Ci sono altre cose che aumentano il rischio di malattie recessive anche i
soggetti non imparentati, come la FREQUENZA DI PORTATORI SANI di una
malattia recessiva ( facile che due soggetti portatori sani si sposino), per
esempio nella popolazione caucasica 1 su 25 portatore sano della fibrosi
cistica.

P a g . | 21

I portatori sani di sordit recessiva sono 1 su 35. I bambini sordi che nascono
ogni anno sono uno ogni 1000 nati. Quindi, la probabilit che io incontri un
paziente sordo nell'arco della mia carriera piuttosto alta. Se poi nella mia
coorte di pazienti ci sono famiglie pakistane o magrebine, per esempio, dove la
probabilit di consanguineit molto pi alta, la probabilit di trovare un
paziente sordo sar molto maggiore.
Un'altra condizione che aumenta il rischio di malattie recessive, come succede
in Val Trompia, il cosiddetto ISOLATO GEOGRAFICO. All'interno di quella zona
ci sono 4-5 famiglie, che hanno sicuramente un denominatore comune, che
continuano a sposarsi tra loro.
Altri isolati geografici sono per esempio alcune valli del bergamasco (Castione
della Presolana).

TRASMISSIONE LEGATA AL CROMOSOMA X


Femmina portatrice non affetta

Abbiamo gi parlato della sindrome dell'X fragile come causa pi frequente del
ritardo mentale nei soggetti di sesso maschile; questa situazione ha una
trasmissione legata al cromosoma X. Dallalbero genealogico si vede che c' un
maggior numero di affetti di sesso maschile e, se la patologia particolarmente
grave, si pu avere nella raccolta anamnestica il racconto di donne che
riferiscono di aver avuto uno o pi aborti di feti maschili.

P a g . | 22

Questo albero genealogico ci fa capire che un maschio affetto da una


condizione legata al cromosoma X ha ricevuto lX dalla mamma, perch
ovviamente il pap ha donato lY. Se questa signora portatrice di questa
condizione e ha un fratello, qual il rischio di questo signore di avere figli
affetti? Quello della popolazione generale perch non potr trasmettere questa
mutazione perch il padre, malato, gli ha dato il cromosoma Y.
Esempio frequente di questa condizione la DISTROFIA MUSCOLARE DI
DUCHENNE. Se questi bambini sono malati (5 e 7 della IV generazione), vuol
dire che la mamma portatrice della mutazione malattia, la malattia nella
mamma per non si vede perch ha due X, una delle due viene spenta
(lyonizzazione).
Se io prendo 100 bambini con distrofia muscolare, 1 su 3 ha mutazione de
novo. Nel momento in cui nasce un soggetto con questa malattia, riconosciuta
attraverso segni e sintomi clinici, faccio un test molecolare e riconosco anche la
mutazione. Successivamente bisogner fare lo stesso test alla mamma per
verificare se la mutazione presente o no. Se la mutazione presente anche
nella mamma, il rischio di avere un bambino con la stessa patologia
importante; se la mamma non ce l'ha, il rischio che questo evento si ripeta in
una seconda gravidanza quello della popolazione generale.
Altro esempio quello dell'EMOFILIA, stesso ragionamento.

Il fatto di avere a disposizione degli esami che ci possono confermare che in


quel soggetto stata evidenziata una mutazione responsabile della malattia,
una situazione definitiva, questa una peculiarit dell'esame genetico. Un
esame come un emocromo che ci fa vedere un'anemia oggi, tra un mese
potrebbe non esserci pi. Si invece un'analisi dei cromosomi evidenza che il
bambino ha la sindrome di Down, questa sindrome ce l'ha dal momento in cui
nasce al momento in cui muore. Il risultato del test genetico quindi non cambia
mai nel tempo. un risultato che non riguarda soltanto il soggetto, ma riguarda
anche la sua famiglia, soprattutto se si parla di bambini. Ci sono dei genitori
che hanno in programma altri concepimenti, quindi vorrebbero conoscere qual

P a g . | 23

il rischio relativo che una determinata situazione si ripresenti (cio il rischio


di ricorrenza).
Se la patologia che abbiamo evidenziato ha un esordio tardivo (Corea di
Huntington o rene policistico delladulto), meno grave dal punto di vista delle
conseguenze, ma comunque una condizione che a vent'anni non vedi. Esiste
ovviamente un test genetico per identificare anche queste condizioni.
Purtroppo, per molte delle condizioni geneticamente determinate, la patologia
in esame non ha una cura. Posso prevenire, posso curare le conseguenze
cliniche, ma in questo momento noi non abbiamo la possibilit di modificare il
patrimonio genetico delle cellule gametiche.
Proprio per questo motivo le analisi genetiche differiscono dalle comuni analisi
di laboratorio di cui noi ci avvaliamo ogni giorno, per questo motivo richiedono
un percorso chiamato Processo del test genetico, proposto per la prima
volta nel 1997. un percorso che per alcune situazioni la Regione Lombardia
ha predisposto nel 2015 una normativa tale per cui tutti coloro che si
sottopongono ad un esame genetico devono sottoscrivere un consenso
informato. Nel caso di un minore il consenso deve essere firmato da un
genitore. Il percorso del test genetico prevede che ci siano delle componenti
differenti, come raccolta anamnestica, informazione, consenso informato;
successivamente l'esecuzione del test in laboratorio; l'ultima fase
l'interpretazione.
La comunit scientifica si sta molto adoperando per uniformare il pi possibile i
referti in modo che siano il pi possibile intellegibili e che abbiano una
connotazione positiva o negativa, quindi assenza o presenza della mutazione.
Nel caso dei cromosomi per esempio, noi spieghiamo, nel momento della
raccolta del consenso informato, che i risultati che ci attendiamo sono per un
uomo 46,XY e per una donna 46,XX. Tutto ci che differisce da questi risultati
pu non essere un problema ma va spiegato.
Queste componenti, come la somministrazione di informazioni idonee a
rilasciare un consenso, devono essere fatte bene: diremo alla mamma che il
bambino dovr fare un prelievo di sangue, studieremo i globuli bianchi, i

P a g . | 24

cromosomi. Il risultato ci dir se compatibile con il nostro sospetto clinico o


no.
Le ricadute psicologiche dei singoli esami possono essere diverse, per cui le
fasi di questo percorso possono essere pi o meno allungate o accorciate a
seconda della complessit dell'esame di laboratorio e della complessit delle
ricadute. Le informazioni mediche che siamo abituati a maneggiare riguardano
l'individuo, mentre le informazioni genetiche riguardano spesso la famiglia.
Il bambino prima o poi diventa grande, quindi andr informato di questa
condizione. importante che il test genetico venga somministrato in soggetti
maggiorenni, a meno che ci serva per capire il quadro clinico del bambino.
Sarebbe meglio che l'informazione venisse data ai ragazzi al momento della
maturit sessuale perch tanti ragazzi non aspettano la maggiore et per avere
rapporti sessuali. Quindi, informazione importante per i genitori come coppia,
importante se questo ragazzino ha fratelli o sorelle, ma anche importante che
l'informazione venga passata ragazzo nel momento della maturit sessuale.
Gli obiettivi della Consulenza genetica sono:
1. Identificare una possibile malattia genetica
2. Proporre un test genetico per identificarla
3. Interpretarne il risultato positivo o negativo che sia
La consulenza genetica un processo che pu essere definito un processo
informativo per mezzo del quale il paziente o i familiari a rischio di una malattia
che pu essere ereditaria si informano in merito alle conoscenze disponibili di
questa malattia, alle possibilit di manifestarla e trasmetterla, prevenirla ed
eventualmente curarla. Sembra un discorso molto semplice e logico ma in
realt qualcosa di complesso, perch vuol dire che questo un atto medico,
visto che ovviamente devo conoscere gli aspetti medici della condizione, devo
essere nella condizione di verificare una diagnosi fatta da altri o di farne una a
mia volta. Le finalit della consulenza genetica sono quelle di conoscere gli
aspetti medici, diagnosi, prognosi, eventuale terapia della malattia che ricorre
nella famiglia e di cui soffre il soggetto, il meccanismo di trasmissione, rischio
di trasmettere la condizione. Tutto questo richiede una capacit di
ragionamento molto preciso che poi si applica a tutte le patologie.

P a g . | 25

Come si svolge la consulenza: Raccolta di informazioni, quindi il soggetto si


presenta davanti al medico e ci deve raccontare la sua storia personale, la
storia familiare (fratelli, sorelle, genitori, nonni, zii; un albero genealogico a tre
generazioni il minimo sindacale per poter eventualmente definire una
condizione geneticamente determinata). A volte la ricostruzione dell'albero
genealogico pu essere difficile, bisogna fare una ricerca mirata. Se, per
esempio, un paziente si presenta per sapere se ha un rischio di ricorrenza di
sordit, bisogna innanzitutto chiedere se in famiglia ci sono soggetti sordi dalla
nascita o se ci sono soggetti sordi perch sono anziani (il nonno sordo di 75
anni usava il martello pneumatico per le strade in un momento in cui non
c'erano le cuffie per cui ha avuto unesposizione professionale, oppure no?).
Molto spesso i bambini che hanno disturbi del comportamento possono avere
una sordit latente, uno dei primi esami che si fa nella neuropsichiatria infantile
vedere se il bambino ci sente o no. La prima attenzione quindi va sulla
patologia di invio, e chiedere in famiglia cosa succede vuol dire perderci del
tempo. Chiedere se in famiglia va tutto bene, una domanda del piffero.
Bisogna esplicitamente chiedere se in famiglia qualcuno non vede, o non sente,
o se c' qualcuno in sedia a rotelle, o una qualsiasi malattia particolare, o
qualcuno morto da piccolo, o aborti ripetuti...bisogna fare domande precise per
avere risposte precise.
Ci sono degli esami che devono essere fatti, come l'esame audiometrico o altri
esami specialistici o strumentali. Visto che non siamo tuttologi manderemo
questo paziente a fare gli esami da altri specialisti. Quello che noi possiamo
sapere, per esempio, che alcune forme di sordit sono accompagnate da
delle malformazioni delle rocche petrose, quindi devo sapere che attraverso
una TC delle rocche petrose posso andare a cercare una cosa molto specifica.
Dopo aver fatto tutto questo ragionamento che richieder pi di una seduta,
visto che il paziente dovr fare altri accertamenti, avr in conclusione un
inquadramento, la conferma diagnostica, la formulazione del rischio
riproduttivo e la valutazione delle opzioni riproduttive.
A seconda del momento in cui un bambino o un soggetto adulto va
all'attenzione del genetista ci sono domande diverse e risposte diverse:

P a g . | 26

In ambito neonatale una coppia di genitori che porta un bimbo,


chiaramente perch c' un sospetto di una malattia che pu essere
genetica nel bambino. Se il bambino molto grave, come a volte
succede nelle terapie intensive, importantissimo cercare di raccogliere
del materiale biologico in modo da poter cercare di fornire una risposta,
magari non subito per questa gravidanza, ma rivalutare nel tempo le
informazioni. Dei genitori con un bambino piccolo ammalato vorranno
sapere qual la prognosi. Vorranno poi sapere perch successo e se si
poteva prevenire, o se si pu prevenire in vista di una seconda

gravidanza.
Parlando della consulenza genetica preconcezionale, che sarebbe
quella che tutti noi auspichiamo, visto che la gravidanza ancora non in
atto, il bambino non ancora nato, arrivano dei soggetti sani che non
hanno ancora una gravidanza in corso e vogliono conoscere per tempo i
loro eventuali rischi per situazioni che ricorrono all'interno della famiglia.
Le coppie che vediamo pi frequentemente chiedono il rischio
riproduttivo per ritardo psicomotorio e mentale, cio quelle condizioni
che potrebbero rappresentare un problema serio per la vita autonoma del
soggetto. In queste situazioni abbiamo certamente delle armi in pi,
perch non essendoci ancora una gravidanza in atto possiamo prenderci
il tempo per fare degli esami su soggetti che non sono pi stati valutati
(una volta i soggetti con ritardo mentale venivano valutati alla nascita,
poi una volta capito che la situazione non migliorava, non venivano pi
rivalutati). Adesso noi sappiamo che questi soggetti (con ritardo mentale)
hanno fratelli e sorelle che vorrebbero procreare a loro volta, e si
chiedono se loro figlio potr essere come il fratello con ritardo mentale. Il
fratello con ritardo mentale verr quindi rivalutato, con esami migliori
rispetto a quelli di 20 anni fa. Questo ovviamente richieder del tempo.
Quello che noi genetisti auspichiamo che le persone sane raccolgano le
informazioni prima di andare incontro ad una gravidanza. La gravidanza
potrebbe rappresentare una complicazione per il soggetto, perch una
donna con alcune patologie che va incontro a gravidanza potrebbe avere
dei problemi per quanto riguarda la trasmissione della malattia ma anche
per la vita della mamma stessa. Una donna con talassemia importante

P a g . | 27

che va incontro ad una gravidanza pu andare incontro ad una anemia


molto pi severa rispetto a quella fisiologica della gravidanza. Questo
rappresenta un problema per la donna stessa e poi per il feto.

Le motivazioni per le quali un soggetto chiede una consulenza genetica sono:

malattie cromosomiche mendeliane


sindromi malformative
poliabortivit
infertilit (il primo esame proposto l'analisi dei cromosomi perch
anomalie cromosomiche a carico dei cromosomi del sesso, come 45X e
47XXY, sono le anomalie pi frequenti nelle coppie infertili; la Klinefelter

ha una frequenza di uno ogni 1000)


malattie complesse
identificazione di forme ereditarie di tumore (consulenza oncogenetica,
non la trattiamo in ambito pediatrico)

In ambito pediatrico, per esempio, una donna che abbia due o pi aborti
potrebbe avere unalterazione cromosomica, o una condizione di poliabortivit
legata ad alcune condizioni mendeliane. importante vedere in quale
momento della gravidanza ci sono stati gli aborti spontanei perch il primo
trimestre quello caratteristicamente pi imputabile a condizioni di questo
tipo.
In genere, quando abbiamo delle anomalie cromosomiche la consulenza
genetica viene richiesta da un figlio o da un parente di un affetto, oppure da
genitori portatori di anomalie cromosomiche precedentemente identificate (fa
di nuovo l'esempio della coppia con figlio Down che vuole avere un altro figlio).
Si pu fare una diagnosi prenatale o una diagnosi preimpianto. La risposta deve
essere la formulazione di un rischio di ricorrenza, dopodich la coppia prender
le sue decisioni.
Per le malattie mendeliane in genere il motivo della richiesta la familiarit.
La nostra risposta consiste nel calcolo del rischio mendeliano (funzione del
meccanismo di trasmissione della malattia) e l'indicazione al test genetico, se
possibile.

P a g . | 28

Per le sindromi malformative, incluso il ritardo mentale, i motivi della


richiesta possono essere un figlio/familiare nato/deceduto con una sindrome
malformativa, oppure se c' difficolt nell'identificare con precisione la
sindrome soprattutto se il bambino deceduto. Spesso la raccolta di
informazioni difficile perch ci sono molte coppie extracomunitarie che
raccontano di gravidanze finite male o parenti deceduti all'estero, ed quindi
difficile farsi un'idea precisa. Per quanto possibile per si cercher di escludere
le condizioni pi importanti, si far un'analisi dei cromosomi alla coppia
genitoriale che potr escludere qualcosa, ma non tutto. Importante, quindi,
dare anche informazioni riguardo la sorveglianza ecografica della gravidanza.
Le domande a cui la consulenza genetica risponde sono:
1. La malattia di cui soffro/che affligge un mio familiare consanguineo
ereditaria?
2. Posso/potr svilupparla anchio?
3. Posso trasmetterla/averla gi trasmessa ai miei figli?
4. Esiste un esame che mi dica se ho trasmesso la malattia di cui soffro a
mio figlio, anche prima che nasca?
5. Si pu fare qualcosa per prevenire la mattia in oggetto?
La consulenza genetica non pu essere un lavoro fatto solamente dal medico
genetista, ma un lavoro di equipe, in cui c' il medico di famiglia, il radiologo,
il genetista, ma anche tante figure che non fanno parte dell'area medica come i
servizi sociali, lo psicologo, il biologo.