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7. PORFIRIE
Per approfondire Knauppinen, Lancet 365, 241; 2005 Puy, Lancet 375,
924; 2010
Gruppo di disordini metabolici per alterata funzione di uno dei 7 enzimi
coinvolti nella biosintesi dellEme (Bonkovsky, Current Therapy 2010).
caratterizzato da 2 sintomi principali: fotosensibilit e disturbi neu-
roviscerali (Puy, Lancet 375, 924; 2010 ). La forma acuta intermittente
rappresenta i 2/3 dei casi e la variegata 1/3, le altre forme sono molto
rare (Bonkovsky, Current Therapy 2010).
a) Crisi o attacco acuto
Abitualmente dura diversi giorni, la ripresa di solito completa ma pu
impiegare molto tempo, fno a 1 anno nelle forme gravi. La terapia la
stessa nelle 4 forme: acuta intermittente, da defcit di ALA-deidratasi,
variegata e coproporfria ereditaria.
La maggior parte delle porfrie epatiche acute richiedono ricovero in
ospedale (Puy, Lancet 375, 924; 2010). La forma acuta intermittente e
quella da defcit di ALA-deidratasi provocano solo crisi, leritropoietica
congenita, la cutanea tarda e la protoporfria interessano solo la cute
mentre la variegata e la coproporfria ereditaria possono determinare
entrambe anche se il solo interessamento cutaneo si ha nel 60% dei casi
(Pierach, Current Therapy 2007).
1. Rimozione delle cause scatenanti
Quali stress, infezioni, fattori endocrini, farmaci (barbiturici, CAF,
Clorochina, Clordiazepossido, Diazepam, -metil-dopa, Pentazocina,
estrogeni ma non sotto forma di patch, ecc), eccesso di alcool e digiuno
(Bonkovsky, Current Therapy 2010).
2. Terapia sintomatica
Controllo dellequilibrio idroelettrolitico (vedi cap 22), in particolare
del Calcio, Magnesio e Sodio. In alcuni pazienti (40%) aumenta lor-
mone antidiuretico con iponatriemia spiccata. Nei casi moderati 2 L di
fsiologica con 5-10% di destrosio o glucosio (> 200 g/die).
Analgesici in caso di dolori addominali o muscolari (vedi cap 1): Me-
peridina o Morfna ma anche Paracetamolo e Aspirina nei casi pi lievi
(Bonkovsky, Current Therapy 2010) (Puy, Lancet 375, 924; 2010).
In caso di vomito si ricorrer allalimentazione parenterale, reidratazio-
ne e a farmaci antiemetici (vedi sotto) (vedi capp 24 e 47 par 2).
Riposo in una stanza tranquilla. Utile la Clorpromazina Largactil (vedi
cap 15) 25-50 mg/6h im o per os come tranquillante, antiemetico e
analgesico (Bonkovsky, Current Therapy 2010) (Puy, Lancet 375, 924;
2010).
Se il paziente tachicardico o iperteso utili i bloccanti che hanno
anche una lieve azione di blocco dellaminolevulinico sintetasi (Bonkov-
sky, Current Therapy 2010) (Puy, Lancet 375, 924; 2010).
Disturbi del SNC sono presenti nel 20-30% dei casi: ansia, depressione,
confusione mentale, allucinazioni, dolori e debolezza muscolare fno alla
necessit di assistenza respiratoria e intubazione.
Neuropatie periferiche che non rispondono alla terapia con eme o zuc-
cheri, che vanno quindi prevenute con un precoce trattamento.
In caso di iponatremia marcata o di convulsioni terapia antiepilettica
(vedi cap 76). Il Fenobarbital, il Primidone, la Fenitoina e la Carbamaze-
pina aumentano lutilizzazione cellulare delleme e sono controindicati
(Bonkovsky, Current Therapy 2010). Utili il Gabapentin e il Vigabatrin,
perch non aumentano i livelli di porfrine, e il solfato di magnesio
(Bonkovsky, Current Therapy 2010).
3. Terapia specifca
carboidrati, in soluzione al 10% ev almeno 300 g/die (ma non
>600 g/die), che bloccherebbero laminolevulinico-sintetasi e quindi
la sintesi del porfrinogeno e dellacido aminolevulinico, interrom-
pendo la maggior parte degli attacchi (Bonkovsky, Current Therapy
2010).
Eme-arginato Normosang f 25 mg.
Determina una diminuzione dellacido aminolevulinico. pi eff-
cace delle soluzioni di carboidrati, agisce in tutti i casi ed di prima
scelta negli attacchi acuti (Bonkovsky, Current Therapy 2010). Pi
stabile del emeidrossido Panhematin (non in commercio in Italia) e
con minori effetti collaterali, in particolare non provoca disturbi della
coagulazione e febiti (Pimstone, Current Therapy 2005). Da alcuni
consigliato in associazione precoce (Pierach, Current Therapy 2007)
alla dieta iperglicidica, senza aspettare 48h, ma va impiegato solo da
personale esperto.
Effetti collaterali: febbre e trombofebiti. Per ridurre il rischio
di febiti consigliabile cambiare vena ogni giorno, o impiegare
un catetere centrale o associare a una quantit equimolecolare di
Albumina (Bonkovsky, Current Therapy 2010). Dose 3-5 mg/Kg/die
diluiti in 100 mL di fsiologica da somministrare in 20 min per 4-5
gg eventualmente ripetibili (Puy, Lancet 375, 924; 2010). Pu deter-
minare un netto miglioramento fno alla risoluzione, che di solito si
verifca in 3-5 gg.
Tab. 49.7.1 Classifcazione delle porfrie umane
1) Porfrie epatiche 2) Porfrie eritropoietiche
(Porfrina eritrocitaria libera normale) (Porfrina eritrocitaria libera aumentata)
Da defcit di porfobilinogeno-sintetasi* Congenita**
Porfria acuta intermittente* Protoporfrie**
Coproporfria ereditaria* Porfrie epato-eritropoietiche**
Porfria con defcit di ALA-Deidrasi*
Porfria variegata*
Porfria cutanea tarda**
* Porfrie acute / ** Porfrie croniche
b) Terapia cronica
Il trattamento cronico consiste nel prevenire gli attacchi. Evitare alcool e
farmaci non sicuri, in particolare quelli che inducono il citocromo P
450
e
aumentano il turn over epatico delleme, come pure prodotti erboristici,
diete a basso introito calorico, lunghi periodi di digiuno (Puy, Lancet
375, 924; 2010). In alcune pazienti si manifestano poco prima dei cicli,
in questi casi consigliabile iniziare una dieta iperglicidica 7-14 gg
prima o anticoncezionali estroprogestinici o gli analoghi Gn-RH (vedi
cap 86 par 6) ma con rischi di osteoporosi per terapie oltre 3-6 mesi
(Bonkovsky, Current Therapy 2010). In alcuni casi viene impiegato
leme per 1-2 gg a met del ciclo mestruale, una somministrazione
cronica di eme presenta il rischio di Emosiderosi (Bonkovsky, Current
Therapy 2010).
Si potr ricorrere alla splenectomia per ridurre il grado di emolisi (non
tutti concordano sulla sua utilit). La gravidanza non controindicata,
anzi molte pazienti migliorano fno alla fase postpuerperale dove ci pu
essere un peggioramento. Il rischio di trasmissione della malattia del
50%, ma solo il 10-20% di questi sar sintomatico.
Porfrie cutanee
Proteggere la cute dal sole e dai traumi (Bonkovsky, Current Therapy 2010). Di
solito i tipici protettori solari sono ineffcaci, meglio gli agenti rifettenti allo
zinco e titanio (Pierach, Current Therapy 2007). Trattare eventuali infezioni.
Evitare limpiego di alcool e farmaci tossici (vedi sopra). Utili per ridurre i
sintomi colestiramina e carbone orale attivato (Bonkovsky, Current Therapy
2010).
1) Porfria cutanea tarda la forma pi frequente. Fattori predisponenti:
alcool, epatiti, terapie estrogeniche, terapie vitaminiche arricchite con ferro
(Bonkovsky, Current Therapy 2010). Il trattamento di scelta, quasi sempre eff-
cace, consiste nella riduzione del ferro tramite Salassi, anche quando i livelli di
ferritina non sono elevati (Puy, Lancet 375, 924; 2010) (Bonkovsky, Current
Therapy 2010). Occorre mantenere lHb attorno a 11 g/100 mL, 250-500 mL
ogni settimana per 1-2 mesi e poi ogni mese per 3-6 mesi o fnch la satura-
zione della transferrina < 16% o la Ferritina ai valori bassi della norma. Le
remissioni possono durare anche anni. I risultati sono positivi nell80% dei casi
e possono essere ancora migliori associando la Deferoxamina Desferal (vedi
cap 48 par 6).
Se questa terapia non sortisse effetto o fosse controindicata (es anziani, car-
diopatici, pneumopatici o anemia) si potr impiegare lIdrossiclorochina Pla-
quenil (vedi cap 74 par 1) 125 mg 2 volte/sett per 3-6 mesi che sembra legarsi
alle porfrine ed essere eliminata a livello renale (Bonkovsky, Current Therapy
2010). Dosi pi elevate possono arrecare disturbi per eccessiva mobilizzazione
di porfrine dal fegato. Leffcacia simile alle precedenti terapie (Knauppinen,
Lancet 365, 241; 2005). Utile alcalinizzare le urine. Questi pazienti hanno
unincidenza elevata di carcinoma epatocellulare e vanno controllati 2 volte/
anno tramite ecografa e misurazione dell fetoproteina (Bonkovsky, Current
Therapy 2010). In caso di insuffcienza renale terminale utile leritropoietina che
riduce il ferro disponibile incorporandolo nellemoglobina (Bonkovsky, Current
Therapy 2010).
Tipo di porfrie
(Knauppinen, Lancet 365, 2412; 2005)
Enzima Porfria Sintomi Terapia
defcitario
Succinil CO-A
+ Glicina

Ac. Amino levulinico

Porfobilinogeno

Uroporfobilinogeno I

Uroporfobilinogeno II

Coproporfobilinogeno

Protoporfrinogeno

Protoporfrina IX
+ Eme

Eme
ALA-Sintetasi
ALA-Deidratasi
PGB Deaminasi
UROIII Sintetasi
URO-Decarbossilasi
COPRO-Ossidasi
PROTO-Ossidasi
FERRO-Chelatasi

Plumboporfria
P. Acuta
intermittente
P. Eritroproietica
congenita
Morbo di Gnther
P. Cutanea
tarda
Coproporfria
ereditaria
P. Variegata
Protoporfria
eritropoietica

Neurolog.
Neurolog.
Cutanei
Cutanei
Cutanei e
neurolog.
Cutanei e
neurolog.
Cutanei

Glucosio
+ emetina
Glucosio
+ emetina
Evitare sole
Salassi
Clorochina
Glucosio
+ emetina
Glucosio
+ emetina
Evitare sole
+ -carotene
Tab. 49.7.2
2) Porfria eritropoietica congenita o Morbo di Gnther (descritti fnora cir-
ca 100 casi in tutto il mondo). Alcuni propongono ipertrasfusioni che riducono
lemolisi, altri il trapianto di midollo e di fegato che, anche se non correggono
la malattia, possono salvare la vita. La splenectomia ottiene risultati incostanti.
Utilizzabile il carbone attivo 30-60 g/6h (Bonkovsky, Current Therapy 2010).
La vitamina A aumenta la tolleranza alla luce solare.
3) Protoporfria eritropoietica. Impiegare carotene, iniziando con 30-60 mg,
aumentabili fno a 400 mg/die, puntando a livelli plasmatici di 600-800 /dL, che
aumentano la tolleranza alla luce solare. Gli effetti sono visibili dopo 2-3 mesi
ed effcace in oltre l80% dei casi. Pu risultare utile il trapianto di midollo,
apparentemente curativo, ma troppo pericoloso per i casi non complicati. La
Splenectomia non utile. In caso di coinvolgimento epatico non si sono dimo-
strati utili lematina, la colestiramina o i solubilizzanti biliari ma solo il trapianto
di fegato (Bonkovsky, Current Therapy 2010).