Ruolo dellinfermiere nellimpianto e gestione del PICC,

lesperienza dellunit operativa di oncologia dellOspedale

Bellaria.
Ospedale Bellaria unit operativa di Oncologia, Bologna, Italy.
Franco Ognibene franco@infermieriattivi.it
Parole chiave: Groshong, PICC, chemioterapia, nursing.
Premessa
Questo testo stato preparato per essere una traccia nella discussione
che si terr nel relativo meet the expert del congresso GAVECELT Milano
2!"
Lo scopo principale di presentare gli elementi per una discussione
costruttiva su di un modello semplice di utili##o del $%CC& ma che proprio
per la sua semplicit ed e''icacia potr portarci a 'are& spero& delle valide
considera#ione che possano s'ociare in idee costruttive"
Introduzione
Nella nostra unit operativa, day hospital e degenza, lutilizzo regolare del
catetere centrale ad inserzione periferica !"I##$ % iniziato nel &'''.
Il "I## viene utilizzato prevalentemente per linfusione continua della
chemioterapia con fluorouracile() nelle persone con carcinomi epiteliali del
faringe, esofago, stomaco e colon(retto.
*incidenza del solo tumore al colon(retto % di +).,,, casi anno nel '-
tab.&.
Il "I## in associazione con la pompa elastomerica !Ba.ter/$ consente di
somministrare il farmaco in infusione continua per un tempo che varia dai
0 ai ) o - gg a seconda del ciclo di terapia.
I* catetere centrale che utilizziamo % il 1roshong/"I##, il catetere % in
silicone, radiopaco, con la punta arrotondata, sottile, morbido, visibile solo
per la presenza della medicazione fig.&, fig.0.
2uesto catetere presenta delle caratteristiche tecniche che rendono
agevole sia linserzione in reparto che in 3ay 4ospital sia la gestione in
ambiente ospedaliero che domiciliare, 5uali ad esempio6
- *inserzione dalla vena cefalica o basilica allaltezza della piega del
gomito, fa si che sia impossibile il verificarsi di "N7.
- *ingresso del "I## in una vena periferica rende tempestiva
losservazione di flebiti, e8o tromboflebiti.
- *a presenza di una valvola a tre posizione nellapice riduce il rischio
di un eventuale reflusso ematico o di un ingresso di aria in caso di
rottura accidentale del catetere centrale !fig.+$.
- *a durata in sede % di oltre un anno, superiore alle necessit della
maggior parte dei pazienti.
Il 1roshong/"I## richiede all9tente un organizzazione accurata per
effettuare sia le medicazioni periodiche sia le medicazioni estemporanee.
:ll;9tente viene richiesto di riferire la comparsa di segni o sintomi riferibili
a complicanze dovute alla presenza del catetere.
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1li aspetti tecnico assistenziali che nella nostra unit operativa
coinvolgono linfermiere durante lassistenza all9tente sono costituiti da6
&. limpianto
0. la medicazione
+. la somministrazione dellla terapia infusionale
<. leducazione allautomedicazione
). la sorveglianza delle complicanze
=. rimozione del "I## in assenza di complicanze
-. rilevazione delle difficolt e soddisfazione dell9tente.
Il 1roshong/"I## utilizzato in associazione con la pompa elastomerica
consente linfusione continua della chemioterapia 5uando l9tente % al
domicilio consentendo una maggiore 5ualit della vita in corso di terapia.
Fig.& 1roshong/"I## impiantato.
Fig.0 >edicazione a piatto dello stesso 1roshong/"I##.
Fig.+, valvola a + posizioni dei cateteri 1roshong
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?ab.& ?abella tratta da *inee guida6 screeneng, diagnosi precoce e
trattamento multidisciplinare del cancro colonretto.
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1. IMPI!"O #$% PICC
*impianto del "I## viene deciso dal medico che prescrive la terapia
infusionale.
*9tente viene informato e deve dare il consenso, dopo di che limpianto %
una tecnica che pu@ essere effettuata sia in reparto che in day hospital.
Il personale minimo % costituito da un >edico ed un Infermiere.
>ateriale necessario6
&. Ait del 1roshong/"I##,
0. agocannula &< 1:, 0,&.<)mm,
+. guanti monouso e sterili 5b,
<. materiale per campo sterile,
). carrello o superficie piana,
=. materiale per medicazione a piatto,
-. disinfettante, consigliato, a base iodopovidone,
B. soluzione fisiologica eparinata !eparina sodica ),9I8ml$,
'. dispositivi di protezione individuale, 5b,
&,. siringhe 5b,
&&. anestetico locale,
&0. necessario per dare due punti di sutura e filo.
*e fasi dellimpianto tab.0, sono6
&. *Infermiere inserisce lagocannula !&<1:$. *a vena reperita piC di
fre5uente % posta sotto la piega del gomito. *e vene disponibili
sono tre, cubitale mediana, basilica, cefalica.
0. Il >edico introduce il "I##, in modo continuo e regolare.
+. *Infermiere esegue la medicazione temporanea
<. *Infermiere predispone il trasporto DurgenteE in radiologia per lF7
torace.
). *a radiografia conferma la posizione del "I##, vena cava
superiore.
=. Il >edico pu@ tentare un riposizionamento, se il "I## non % in
sede, sfilando 5uanto basta il catetere e ripete dal punto 0.
-. Il >edico rimuove la guida.
B. Il >edico regola la lunghezza del "I## e fissa il cono al catetere.
'. Il >edico ferma il "I## alle alette e 5ueste alla cute con due punti
chirurgici.
10. *;Infermiere esegue il flush con soluzione fisiologica eparinata
!),9I8ml di eparina sodica$.
&&. *Infermiere esegue la medicazione a piatto, con metalline e
OpGite8?egaderm.
N.B. i passaggi, smaltimento del materiale e riordino degli ambienti,
devono essere eseguiti secondo le procedure locali.
N.B. i dispositivi di protezione individuale devono essere sempre utilizzati,
secondo le procedure locali e devono essere conformi alla legge =0=.
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#omplicanze durante limpianto6

&. non viene reperita una vena periferica
0. il "I## non risale lungo la vena
+. l;apice % in vena cava inferiore o in atrio destro
<. l;apice % in altra vena, giugulare, cava inferiore, nel plesso brachio
cefalico.
*e complicanze dellimpianto legate alla non risalita del "I## spesso
richiedono la sospensione della procedura ed il reperimento di unaltra
vena periferica.
*e complicanze dellimpianto spesso sono asintomatiche e non lasciano
conseguenze sul paziente che acconsente anche ad un reimpianto del
"I##.
Ge il "I## non % posizionato correttamente, % possibile un
riposizionamento durante la stessa procedura. 3opo deve essere richiesta
la rivalutazione radiologica, il >edico valuter anche per una profilassi
antibiotica e8o antiinfiammatoria.
Il "I## impiantato a regola darte viene percepito dall9tente per la
presenza della medicazione e possono dare un poco di disagio i punti di
fissaggio, ma nulla piC, fig.&, fig.0.
"a&.' (asi dellimpianto
a
&
c

d
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5
e
f
g
)
i
"utte le immmagini di *uesta sc)eda
sono di propriet+
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6
'. % M$#IC,IO!$
*a medicazione del "I## % una medicazione a piatto.
"er l;esecuzione della medicazione l;9tente deve mettersi in una posizione
comoda in sedia o a letto con il braccio ben accessibile.
Il materiale % costituito da6
&. disinfettante, Iodopovidone !Hso Iod&,,, Betadine$, #lore.idina,
amuchina), 5b.
0. medicazione, tegaderm, mepore, opsite,5b.
+. batuffoli, garze, metalline, 5b.
<. guanti monouso 5b.
). steri(strip, 5b.
2uindi6
&. rimuovere delicatamente la medicazione vecchia
0. osservare il foro di inserzione del "I## ed i punti di fissaggio fig.+
+. disinfettare l;area con disinfettanti a base di Iodopovidone o con il
miglior disinfettante tollerato dall;9tente
<. ricoprire con un altro cerotto ed utilizzare fra i diversi tipi di
medicazione disponibili 5uello piC idoneo, cercando di trovare un
compromesso fra le necessit dell9tente ed una 5ualit elevata
della medicazione.
N.B. i passaggi, smaltimento del materiale e riordino degli ambienti,
devono essere eseguiti secondo le procedure locali.
N.B. i dispositivi di protezione individuale devono essere sempre utilizzati,
secondo le procedure locali e devono essere conformi alla legge =0=.
*a prima medicazione dopo 0() gg a seconda del ciclo di terapia % la piC
importante in 5uanto % il momento in cui possiamo osservare il maggior
numero di complicanze. 2uesta nostra osservazione % empirica per@ %
rilevabile anche nello studio Jalshe *I et al dove si evidenzia che nella
prima settimana sono presenti &8+ delle complicanze totali.
3urante la medicazione osservare che6
1. %a medicazione standard si presenta pulita, alla rimozione del
cerotto, la cute % asciutta, i punti chirurgici non presentano flogosi, il
punto di inserzione % pulito e non infiammato.
2. %a medicazione esternamente sporca, richiede una maggiore
cura della disinfezione e di chiedere all9tente se % un evento
casuale o se c% una mancanza deliberata della cura del catetere.
3. %a tossicit cutanea o reazioni allergic)e, dovute al contatto con
la medicazione, se non si identificano cerotti mepore, tegaderm,
OpGite o altro che non danno reazioni cutanee % possibile usare
garza con rete elastica. *a medicazione solo garza e rete elastica %
ad alto rischio di infezione e richiede la disponibilit ad effettuare
ogni &(0 giorni la medicazione.
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4. Infiammazione dei punti di fissaggio e-o del foro di entrata,
effettuare una disinfezione accurata con amuchina ) o disinfettante
non utilizzato in precedenza e ricontrollare dopo 0< ore. Fichiedere
la valutazione >edica per itampone colturale della ferita e la terapia
antibiotica.
5. Infiammazione del punto di entrata o dei punti c)irurgici
associati a fe&&re, valutazione infermieristica come da punto < e
richiedere la valutazione medica per terapia antibiotica e rimozione
"I## con esame colturale della punta.
6. I punti c)irurgici di fissaggio si sono staccati. :vvisare il
medico per effettuare il ripristino.
7. Il PICC si . sfilato di poco. #omprendere se la causa % dovuta all
assenza dei punti di fissaggio o accidentale. Fichiedere la
valutazione >edica per un F7 torace. Ge il "I## % ancora in sede,
ripristino dei punti chirurgici, se non % in sede si rimuove.
IMPOR"!"$ ///
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0. 1OMMI!I1"R,IO!$ #$%% "$RPI I!(21IO!%$
*e fasi macroscopiche dellinfusione continua della chemioterapia con )(
F9 in 3ay 4ospital, possono essere cosK riassunte6
&. *9tente accede al 3ay 4ospital, esegue la visita medica, gli esami
ematici e riceve la conferma della chemioterapia.
0. *o stesso giorno, l;Infermiere inizia la chemioterapia, poi inserisce
la pompa elastomerica e l;9tente si reca al proprio domicilio.
+. *Infermiere rimuove la pompa elastomerica in 3ay 4ospital oppure
in ambulatorio.
<. *;Infermiere esegue il flush con soluzione fisiologica eparinata e la
medicazione a piatto.
). *9tente, deve avere cura del "I## nell;intervallo fra le
chemioterapie, medicazione settimanale e estemporanea.
=. *9tente afferisce al 3ay 4ospital per ripetere la chemioterapia per
il numero di cicli necessari.
-. :l termine di tutti i cicli di terapia il "I## viene rimosso, in 3ay
4ospital o in ambiente ospedaliero.
B. Nel braccio non ci sono i segni delle flebiti chimiche di chi ha fatto
la chemioterapia.
Il "I## pu@ essere utilizzato per la somministrazione di tutte le soluzioni
infusionali necessarie all9tente, in 3ay 4ospital, in regime di degenza, in
ambulatorio o al domicilio.
Il "I## non % indicato per i prelievi ematici in 5uanto le pareti del catetere
collabiscono.
*a rimozione della pompa elastomerica richiede un flush con soluzione
fisiologica eparinata a ),9I8ml di eparina sodica.
Il flush con soluzione fisiologica eparinata lo effetuiamo anche al termine
delle soluzioni infuse.
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3. $#2C,IO!$ %%2"OM$#IC,IO!$
*9tente medio della nostra unit operativa utilizza il "I## per oltre + mesi
fino ad un massimo di &< !riferito dagli utenti$, in 5uesto periodo di tempo
sar a contatto con gli infermieri del day dospital o con la degenza per 0(+
volte al mese. In 5uesto periodo linfermiere pu@ verificare se lutente % in
grado di fare una medicazione e di riferire la comparsa di complicanze.
*a condizione ideale sarebbe un infermiere che riceve lutente ed il suo
familiare o conoscente su appuntamento in un luogo idoneo per effettuare
laddestramento allautomedicazione e la verifica dellapprendimento.
Operativamente leducazione allautomedicazione viene svolta ogni volta
che facciamo una nuova medicazione del "I##.
3urante la medicazione instaurare un collo5uio amichevole con l9tente
per identificare 5uesti aspetti6
&. "u@ effettuare regolarmente la medicazione settimanale, presso
lambulatorio del territorioL
0. Fiesce a proteggere la medicazione del "I## 5uando effettua
ligiene della sua persona, doccia o bagnoL
+. Gi pu@ organizzare per effettuare la medicazione settimanale dopo
la doccia o il bagnoL
<. Ge non riesce ad accedere un ambulatorio ha un familiare o un
conoscente disponibili ad effettuare la medicazioneL
). "ossiamo mostrare come facciamo la medicazione alla sua
persona di fiduciaL
=. Fiesce a fare la medicazione al bisogno, 5uando la sporca o la
sente umidaL
-. Fiesce a conservare tutto il materiale della medicazione del "I##
separato e non accessibile ad altriL
B. 2uando compare una complicanza avvisa tempestivamente il suo
oncologo di riferimento, o in alternativa si pu@ recare al "GL
'. Ge svolge attivit lavorativa si ricorda di fare la medicazione al
bisogno anche tutti i giorniL
*educazione e linformazione dell9tente sono elementi portanti della
gestione del "I##, la scarsezza di complicanze gravi % sicuramente
legata alla segnalazione tempestiva delle stesse.
2ualora l9tente trascuri una flebite perchM il dolore o il fastidio sono
sopportabili la complicanza da leggera pu@ diventare grave e
potenzialmente arrivare a batteriemie importanti.
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4. 1OR5$6%I!, #$%%$ COMP%IC!,$
*e complicanze compaiono con maggiore fre5uenza nei primi - giorni
dopo limpianto del "I##.
2uesta osservazione emerge dallanalisi dello studio Jalshe *I, che ha
presentato la comparsa delle complicanze a seconda delle settimane di
inserzione. *a somma delle complicanze della prima settimana % il +,N
delle complicanze totali. 2uesto dato ci suggerisce di concentrare la
nostra attenzione nella prima settimana.
?utte le medicazioni post impianto sono importanti in 5uanto consentono
di monitorare lo stato del "I##.
*e complicanze sono sintomatiche e generalmente lutente riferisce la
comparsa di un dolore o un infiammazione al braccio che prima non
aveva.
*e complicanze che possiamo osservare sono costituite da6
Complicanza 1intomi $sami diagnostici "rattamento
Flebite Gegni di flogosi lungo
il decorso del "I##.
Hcodoppler per
escludere ?O"
Ge sono escluse ?O",
valutazione per una terapia
antiinfiammatoria e8o
antibiotica o rimozione
"I##.
?romboflebiti *a vena % dolente e
turgida lungo il
decorso del "I##.
Hcodoppler e F7
torace
Fimozione "I##, valutare
un trattamento
anticoagulante.
?O" ?urgore delle
giugulari.
Hcodoppler ?erapia anticoagulante,
rimozione "I## e impianto
appena possibile.
3islocazione
del "I##
3olore laterocervicale
o ascellare durante la
somm.ne della
terapia.
F7 torace,
ecodoppler
succlavia e
giugulare
Ge sono escluse ?O",
rimozione del "I## e
impianto di uno nuovo.
Fottura esterna
del "I##
Fuoriuscita dei li5uidi
in prossimit del
cono.
Nessuno Gfilare leggermente il "I##,
taglio della parte lesa e
sostituzione del cono.
Occlusione Fesistenza
allintroduzione di
li5uidi
Fimozione del "I##.
Febbre P+BQ Hsame colturale
della punta del
"I##
Oalutare la rimozione del
"I##, terapia antibiotica.
Importante, possono essere presenti piC complicanze
contemporaneamente.
Il trattamento delle complicanze varia, dalla terapia medica alla rimozione
del "I## e in alcuni casi non viene ostacolato un successivo reimpianto.
%a segnalazione tempestiva della complicanza ne riduce la gravit.
*utilizzo semplice di un sistema cosK avanzato !1roshong/"I## e pompa
elastomerica Ba.ter/ per la terapia ev di )(F9$ e la somministrazione di
<,,(),, terapie allanno !con 5uesto metodo$ consente di fare delle
osservazioni empiriche. 2ueste osservazioni ci suggeriscono ambiti di
miglioramento che hanno un riscontro reale sia da un punto di vista
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tecnico che per la 5ualit di vita dell9tente. In 5uanto, 5uesto sistema %
potenzialmente un modello che risponde bene alla dinamica causa effetto.
"er il 0,,< andremo a regime con un registro dei cateteri centrali
impiantati per passare da un osservazione empirica ad un osservazione
scientifica.
*utilizzo di strumenti di rilevazione soddisfa anche le necessit tecniche
richieste dallaccreditamento alleccellenza.
7. RIMO,IO!$ #$% PICC I! 11$!, #I COMP%IC!,$
Il "I## viene rimosso, su ordine >edico.
Fasi6
&. ?ogliere la medicazione
0. Fimuovere i punti di fissaggio
+. Gfilare delicatamente, in modo continuo
<. >ettere una piccola medicazione compressiva
NB. I* "I## deve essere completo !punta grigia radiopaca$
Ge il "I## fa una minima resistenza, interviene il >edico.
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8. RI%$5,IO!$ #$%%$ #I((ICO%" $ 1O##I1(,IO!$
#$%%2"$!"$
Nel 0,,& abbiamo sviluppato una procedura interna per limpianto e la
gestione del "I##, una procedura richiede anche un sistema di
valutazione della stessa.
Nel 0,,0 grazie al supporto del collegio I":GOI di Bologna che ha istituito
il corso Dmetodologia della ricerca applicata alla professione sanitaria
infermieristicaE, % stato realizzato un 5uestionario per rilevare la
soddisfazione degli utenti portatori di #O#.
Il 5uestionario non era stato impostato per sapere cosa apprezzano gli
utenti del #O# ma per comprendere cosa gli crea difficolt e il loro grado
di soddisfazione verso il catetere utilizzato.
*o strumento si % dimostrato valido per la valutazione complessiva della
procedura ma anche un importante fonte di feed(bacR, per comprendere
cosa migliorare nella nostra assistenza.
I risultati del 5uestionario somministrato nel 0,,0 sono stati incoraggianti e
nel 0,,+ % stato riproposto modificato solo agli 9tenti portatori di "I##
allegato&.
I risultati della rilevazione del 0,,+ !abstract e diapo, allegati 0,+$ #i hanno
confermato le potenzialit dello studio, che potrebbe essere migliorato da
monocentrico a multicentrico ed un campione piC significativo. Garebbe
molto interessante anche un analisi dei dati multiprofessionale, Infermiere,
>edico e "sicologo.
2uando al termine di un 5uestionario che indaga le complicanze e le
difficolt percepite, la persona ci indica che % soddisfatta e ci dice anche
perchM, sicuramente ha risposto con attenzione e con lintenzione di
informarci.
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I#$$/.
!,I #OM!#$////
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BIB%IO6R(I
1. Jalshe *I, >alaR GF, Hagan I, GepRoSitz A:. #omplication Fates
:mong #ancer "atients Jith "eripherally Inserted #entral
#atheters. (ournal o' Clinical )ncolog*& Ool 0,, No &) !:ugust &$,
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