SNC ASSE

Pulsatilità
IPOTALAMO-
IPOFISI-OVAIO
GnRH + -
Ipotalamo
+

LH -
Ipofisi -
FSH

Inibina +
Ovulazione
Ovaio
Ormoni sessuali: E2, P
BIOSINTESI DEGLI ORMONI
OVARICI

Via “Delta-5”
Via “Delta-4”

testosterone

ESTROGENI
 Formazione di estrogeni da
precursori androgeni

17β-OHdeidrogenasi

∆4-androstenedione Testosterone
aromatasi aromatasi

17β-OHdeidrogenasi

Estrone (E1) Estradiolo (E2)

Fisiologia del ciclo mestruale
 Sintesi steroidi ovarici: fase
follicolare precoce
TECA

Col
LH
A T

A T
FSH Aromatasi
E1 E2

GRANULOSA
 Sintesi steroidi ovarici: fase
follicolare tardiva
TECA

Col

A T

A T
FSH Aromatasi
LH E1 E2
GRANULOSA
 Sintesi steroidi ovarici: fase
luteinica

Col
LH
P E

GRANULOSA
LUTEINIZZATA
 Disordini del ciclo mestruale
Ipermenorrea: eccessivo sanguinamento
ciclico(menorragia)
ciclico
intermestruale (metrorragia
Ipomenorrea:ridotto sanguinamento
Polimenorrea: > cicli/anno
Intervalli <21 gg

Oligomenorrea: < cicli/ anno

Intervalli >35 gg

Amenorrea
Assenza cicli > 6 mesi
 Classificazione generale delle
amenorree

Amenorree primarie
 Mancata comparsa menarca
Amenorree secondarie
Comparsa dopo periodo più o meno lungo
di cicli spontanei
 Classificazione funzionale delle
amenorree - 1
Amenorree Ipergonadotrope (ovariche)
 Menopausa
 Malattie genetiche ovaio

• Disgenesia gonadica (s. di Turner)

• Difetti enzimatici
• Alterazioni bioattività LH/recettori LH
 Malattie acquisite ovaio
• Infettive
• Iatrogene (ovariectomia)
• Idiopatiche/autoimmuni (menopausa precoce)
 Sindrome di Turner - 1
 Ipogonadismo primitivo da atrofia ovarica (“gonadi
nastriformi”)
 Fenotipo femminile
 Infantilismo sessuale
 Bassa statura
 Varie anomalie morfologiche
 Pterigio

 Micrognatia

 Epicanto

 4° metacarpo corto

 Aumentata incidenza malformazioni renali/cardiache e

malattie autoimmuni
 Sindrome di Turner - 2

 PREVALENZA: 1/3000 –
1/5000
 PATOGENESI

 Cariotipo X0 (f. classica)

 Mosaicismi
 Cariotipo normale
(disgenesia gonadica pura:
assenti altre alterazioni
fenotipiche) Normale S. di Turner
Sindrome di Turner: vari quadri
fenotipici
 Classificazione funzionale delle
amenorree - 2
Amenorree Ipogonadotrope
 Malattie ipotalamo-ipofisarie
• Genetiche (deficit isolato LH/FSH, s. Kallman)
• Acquisite: Amenorree funzionali ipotalamiche
( malnutrizione; anoressia nervosa)

 Alterato feed-back (iperproduzione non ciclica

di ormoni sessuali)
• Policistosi ovarica, Obesità
 Disfunzioni endocrino/metaboliche
• Iperprolattinemia
• Ipotiroidismo, Ipercorticosurrenalismo
 Amenorree funzionali
ipotalamiche - 1
Gruppo eterogeneo di condizioni funzionali
legate a:
Stress psicologici o fisici

Diete ipocaloriche (Anoressia nervosa!)

Fattori ambientali (atlete!)

Caratterizzate da:
Età < 30 aa

Esordio improvviso

Nessun danno organico

 Amenorree croniche
ipotalamiche - 2

• Quadro ormonale tipico:

-Bassi livelli di E2 e P
-FSH/LH: N; alterata pulsatilità
-Anovularietà
-Risposta positiva ai tests dinamici

• Terapia:
-Estroprogestinici
-Analoghi del GnRH
 2) Alterato feedback ipotalamo-ipofisario
iperproduzione non ciclica di ormoni
ipofisari: anovularietà cronica

1. Gruppo eterogeneo di condizioni, generalmente ma

non costantemente caratterizzate da:
- Amenorrea (talora poli e ipermenorrea)
- Irsutismo (può essere assente)
- Obesità (può essere assente)
 2) Alterato feedback ipotalamo-ipofisario
iperproduzione non ciclica di ormoni
ipofisari: anovularietà cronica
2. Meccanismo patogenetico comune
↑ LH
Ipotalamo Ipofisi?
circolante Surrene?
(↓ FSH)
↑ stimolazione
teca ovarica
↑ secrezione
di LH Androgeni
↓ maturazione surrenalici
follicolare
↑ produzione
↑ sensibilità
ovarica androgeni
ipofisaria al GnRH
↑ produzione estrogeni
non ciclica (conv. per.) Ovaio?
 2)Alterato feedback ipotalamo-ipofisario
iperproduzione non ciclica di ormoni ipofisari:
anovularietà cronica

3. Principali quadri patologici inclusi in questa sindrome:

- PCO primitiva
- Sindrome di Cushing
- Iperplasia surrenale cong. (forme “late onset”)
 Conseguenze cliniche comuni:
Ipoestrogenismo
Ipoestrogenismo: rilevanza clinica
 Causa osteopenia --> osteoporosi
 Disturbi vasomotori

 Depressione/ansia

 Dispareunia
 Sindrome dell’ovaio poliscistico
Diagnosi: Amenorrea (cicli anovulatori) --
Irsutismo
Anatomia patologica:
 Aumento dello stroma dell' ovaio

 Follicoli multipli in vari stadi di maturazione (>10

mm “policisti”)
 Iperplasia cellule teca (“ipertecosi”)

Quadro ormonale
Aumentata produzione:
 LH/FSH > 2 in fase follicolare

Androgeni ovarici

 Estrogeni (> conversione periferica da androgeni)

 Insulina
 Gene LH Linkage genetico Gene rec. insulina
Difetto Difetto

Iperinsulinemia
 LH  SHBG

Ovaio  IGFBP
Iperandrogenismo

 IGF - I
Formazione cisti

Obesità
Irsutismo Anovularietà

Patogenesi ipotetica della P.C.O.S.

 Sindrome dell’ovaio poliscistico:

Quadro clinico
 Ecografia ovarica
 Quadro ormonale
 ↑ LH e/o rapporto LH/FSH
 ↑ ∆4-Androstenedione, Testosterone

 ↑ livelli E2 (costanti, non ciclici)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON

OVAIO MULTIFOLLICOLARE
: assenza di interessamento metabolico
Aspetto macroscopico ed ecografico di Ovaio
con PCO
 PCO: obiettivi terapeutici
 Controllo della ciclicità mestruale e/o dei sanguinamenti
disfunzionali
 E-P (pillola anticoncezionale)
 Correzione dell’infertilità
 Induzione ovulazione con:
• Clomifene (50 mg/die gg 2-6 ciclo mestruale)
• Gonadotropine (in caso di fallimento clomifene)
• Resezione cuneiforme o diatermocoagulazione ovarica
• Metformina (1-1,5 g/die)
 Riduzione del grado di irsutismo e/o acne
 Antiandrogeni / antagonisti aldosterone
• Ciproterone acetato 2 mg 25-100 mg/die (gg 1-10 cliclo mestr.)
• Spironolattone (25-50 mg  200 mg/die)
• Flutamide (125 mg/die)
• Metformina (1-1,5 g/die)
• Analoghi GnRH
 Controllo dell’obesità
 Iperandrogenismo nella donna
irsutismo e virilismo

Ipertricosi: aumento del vello (pelo non androgeno-

dipendente
Irsutismo:eccessiva crescita peli terminali (in sedi dove
sono normalmente assenti nel sesso femminile)
Virilismo: Irsutismo associato ad altri segni di
mascolinizzazione
 Cause di irsutismo

Cause surrenaliche Idiopatico

 S.Cushing (ACTH e non- Iatrogeno
ACTH dip.)
 androgeni, progestinici,
 Iperplasia surr. congenita
•
cortisonici
deficit 21-OH
• deficit 11-β -OH Cause diverse
• deficit 3-β -HSD  Acromegalia

Cause Ovariche  Porfiria

 PCO, ipertecosi  Menopausa

 Neoplasie
Valutazione semiquantitativa del grado di irsutismo
secondo Ferriman e Gallwey
Irsutismo e acne in PCO
 Virilizzazione

Irsutismo
Acne
Alterazioni mestruali  amenorrea
Ipertrofia del clitoride
Calvizie temporale
Voce profonda
Aspetto mascolino
Virilizzazione da tumore ovarico
(prima e dopo trattamento)

Prima Dopo intervento chirurgico

 Irsutismo e Virilismo

Ipertrofia del Ipertrofia del

clitoride clitoride
+ Deficit congenito
(21-idrossilasi)
•Forma classica
•Ipotensione, ipoNa, IperK
pseudoermafroditismo (F), pub.
precoce M, perdita sali
•Forma non classica ( “late onset”)
•Irsutismo/virilismo; oligo-
amenorrea

↑T

↑ ACTH 3-5 (3-β HSD)

17 17α -idrossilasi, CYP 17
21 21-idrossilasi, CYP 21A2
11 11β -idrossilasi, CYP 11B1
18 18-idrossilasi, CYP 11B2
 Sindromi surrenogenitaliche da deficit di 21-βOH

Terapia:
Cortisone
Glicocorticoidi

Corregge deficit cortisolo

↓Livelli di ACTH
Forma classica
(pseudoermafroditismo
femminile)
↓ eccesso
androgeni

Forma “late-onset”