QUALITA DELLA VITA

Nome e cognome ____________________

Data: __________________________
Istruzioni:
Le domande del questionario iniziano con una dichiarazione seguita da due risposte opposte. I
numeri si estendono da una risposta al suo estremo opposto . Si prega di cerchiare il numero
tra 0 e 10 che pi veritiero per voi . Non ci sono risposte giuste o sbagliate . Rispondere il pi
onestamente possibile sar di grande utilit

Si prega di valutare la qualit complessiva della vita durante la scorsa settimana (7 giorni ) :
Pessima
1 Considerando i diversi aspetti della
.
mia vita - fisici , emotivi , sociali ,
spirituali e finanziari - la scorsa
settimana , la qualit della mia vita
stata :

Eccellente
5 6 7 8

10

Si prega di valutare i seguenti sintomi e le esperienze secondo quanto ciascuno di essi stato
un problema. Si prega di rispondere a cosa si sentito o quello che avete sperimentato la
scorsa settimana con la scala fornita .
Enormi
Nessun problema
1 Dolore
.
2 Fatica
.
3 Capacit di alimentarsi
.
4 Eccessiva salivazione
.
5 Presenza di muco in gola
.
6 Capacit di parlare
.
7 Forza e abilit di movimento
.
8 Sonno
.
9 Vescica e intestino (stipsi, diarrea,
.
scarso controllo)

problemi
5 6 7

10

10

10

10

10

10

10

10

10

Si prega di valutare le seguenti affermazioni secondo quanto si fortemente d'accordo o

quanto fortemente in disaccordo con ciascuna di esse . Si prega di rispondere a cosa si
sentito o quello che avete sperimentato la scorsa settimana con la scala fornita .
Molto
Molto in disaccordo
10. Mi sono sentito molto male
fisicamente
11. La mia vita stata significativa e
importante

daccordo
5 6 7

10

10

12.
13.

Ho affrontato bene la mia malattia

Credo di avere il controllo sulla mia
vita
Quando ho pensato alla mia vita, ho
pensato che valsa la pena vivere
fino a questo punto
Il mondo stato premuroso e attento
alle mie esigenze
Mi sono sentito supportato
La SLA ha interferito con le cose
importanti della mia vita
La settimana passata stata un
dono per me

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

7
7

8
8

9
9

10
10

10

10

0
0

1
1

2
2

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3

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4

5
5

6
6

7
7

8
8

9
9

10
10

10

19.

Mi sono sentito bene con me stesso

10

20.

Quando ho pensato alla mia vita, ho

concluso di aver raggiunto gli
obbiettivi che mi ero prefissato
Qualsiasi cosa mi riservi il futuro so
che le cose andranno bene

10

10

14.
15.
16.
17.
18.

21.

Si prega di valutare le seguenti affermazioni in base a quanto si sentito o sperimentato ci

che descritto durante la scorsa settimana .
Per niente
22. Sono stato depresso
23. La mia religione stata una risorsa
molto importante per trovare
conforto
24. E stato un problema comunicare
25. Quando ho pensato al futuro sono
stato molto spaventato
26. Le relazioni con i miei cari sono state
soddisfacenti
27. Ho avuto interesse per le altre
persone e le loro situazioni
28. Sono stato nervoso e preoccupato
29. Mi sono considerato religioso e
spirituale
30. Mi piaciuto trascorrere del tempo
con altre persone
31. Mi sono sentito di non essere aiutato
32.
33.

Mi sono sentito senza speranze

Ho apprezzato la bellezza di ci che
mi circonda

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

Molto
5 6
5 6

7
7

8
8

9
9

10
10

0
0

1
1

2
2

3
3

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5
5

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6

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7

8
8

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9

10
10

10

10

0
0

1
1

2
2

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5
5

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6

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7

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8

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9

10
10

10

10

0
0

1
1

2
2

3
3

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5
5

6
6

7
7

8
8

9
9

10
10

Si prega di valutare le seguenti affermazioni in base a quanto si sentito o sperimentato ci

che descritto durante la scorsa settimana .
Mai
34.
35.

Mi sono sentito triste

Ho pregato Dio

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

spesso
5 6 7
5 6 7

Molto
8
8

9
9

10
10

36.
37.
38.

Ho riso
Mi sono sentito eccitato o in attesa
di qualcosa
Mi sono impegnato a praticare la mia
religione a casa o nella mia comunit

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

7
7

8
8

9
9

10
10

10

Le seguenti dichiarazioni riguardano i contatti sociali ( ad esempio le visite di familiari e amici ).

Si prega di pensare alle sue esperienze e a come si sentito la scorsa settimana
Per niente
39. Il mio desiderio di contatti sociali
stato molto forte
40. I miei familiari e amici mi hanno fatto
visita
41. Le visite dei miei familiari e amici
sono state soddisfacenti (se non ha
avuto visite per favore lasci questa
riga in bianco)

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

Molto
5 6
5 6

7
7

8
8

9
9

10
10

10

Le seguenti dichiarazioni riguardano lintimit emotiva ( ad esempio , la condivisione di

profondi pensieri privati ; la sensazione di contatto ). Si prega di pensare alle vostre esperienze
o a come ti sei sentito la scorsa settimana

Per niente
42. Il mio desiderio di intimit emotiva
stato molto forte
43. Ho condiviso la mia intimit emotiva
con altri
44. Lintimit emotiva con altri stata
soddisfacente (se non lha avuta per
favore lasci questa riga in bianco)

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

Molto
5 6
5 6

7
7

8
8

9
9

10
10

10

Le seguenti dichiarazioni riguardano lintimit fisica ( ad esempio , toccare , abbracciare,

baciare ). Si prega di pensare alle vostre esperienze o a come ti sei sentito la scorsa settimana

Per niente
45. Il mio desiderio di intimit fisica
stato molto forte
46. Ho condiviso la mia intimit fisica con
altri
47. Lintimit fisica con altri stata
soddisfacente (se non lha avuta per
favore lasci questa riga in bianco)

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

Molto
5 6
5 6

7
7

8
8

9
9

10
10

10

Le seguenti dichiarazioni riguardano i rapporti sessuali . Si prega di pensare alle vostre

esperienze o a come ti sei sentito la scorsa settimana

Per niente
48.
49.
50.

Il mio desiderio di rapporti sessuali

stato molto forte
Ho condiviso rapporti di natura
sessuale con altri
I miei rapporti sessuali sono stati
soddisfacenti (se non li ha avuti per
favore lasci questa riga in bianco)

Molto
0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

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7

8
8

9
9

10
10

10