SCHEDA

DELLE GENERALITA E DELLA SCELTA DELLA MODALITA DI RISCOSSIONE

(name, address and terms of payment form)
COGNOME: (surname) Muanenda
NOME: (name) Yonas Seifu
LUOGO E DATA DI NASCITA: (place, country and date of birth ) Weliso , Ethiopia, 10 January 1987

RESIDENZA ANAGRAFICA (permanent address)

Via (street) San Zeno 8,
Comune di Residenza: (town) Pisa
C. A. P.: (town code) 56127
Stato Estero: (country)___________________________________________
CODICE FISCALE: (italian fiscal code)_______________________________________________________________
POSIZIONE PROFESSIONALE: (professional position)___________________________________________________
DIPENDENTE DA: (employee of)____________________________________________________________________
Paese
_______________________________________________________________________________________________
In particolare, trattasi di dipendente di:

Azienda Privata (private company)

Amministrazione Statale (public organization)

Organizzazione internazionale (Ios, NGOs)

POSSIBILI MODALITA DI PAGAMENTO: (terms of payement for you or for the beneficiary)

Accreditamento con spese a mio carico (bank transfer, charges on my account on C/A)__________________

Presso Banca (Bank)_____________________________________________________________________________

Agenzia (branch)____________________________________________ Via (street)___________________________
Citt (town) __________________________________________ Stato (country)______________________________
Cod. banca (swift code)_______________________________________ Cod. IBAN (if avaible) __________________
BENEFICIARIO DEL MANDATO DIVERSO DAL DESTINATARIO DELLINCARICO (Beneficiary of the money
order, if different)
Allegare fattura o nota, indicando anche le modalit di pagamento (please attach receipt of the beneficiary)
Denominazione ente o ditta (name of the organization/society)____________________________________________
Codice fiscale (italian code)__________________________ Partita IVA (VAT registration number)_______________

(Place), (date)_________________
_____________________________
(firma per esteso) - Signature