DR.

PANTALEO GIUSEPPE MEDICOMEDICO -CHIRURGO MEDICO OSTEOPATAOSTEOPATAPOSTUROLOGO

 OSTEOPATIA E LOMBALGIA

L'osteopatia la si potrebbe considerare una "medicina manuale" ma sarebbe meglio invece definirla una medicina olistica". Infatti l'approccio al paziente, indipendentemente dalla natura del disturbo che questi possa presentare, richiede una valutazione completa e ben ponderata del sistema muscolo scheletrico; infatti uno degli interessi della visione osteopatica quella di superare la sintomatologia per arrivare ad una visione globale delle problematiche del soggetto cos da raggiungere risultati pi stabili e duraturi

La diagnosi e la terapia osteopatica

si fondano sull'analisi del movimento (dai singoli segmenti o apparati sino ad un analisi globale e posturale) e della sua possibile alterazione (disfunzione osteopatica). Un cattivo funzionamento "meccanico" di uno o pi segmenti articolari per esempio vertebrali, e un conseguente interessamento delle strutture adiacenti (muscoli, nervi e vasi sanguigni) possono essere responsabili di numerosi disturbi. La maggior parte dei dolori alla colonna hanno questa origine: lombalgia spesso con sciatalgia, "torcicollo" o comunque dolori cervicali, cefalee e anche molti dei disturbi agli arti .L'eliminazione del "blocco" articolare (il blocco pu essere dovuto anche al disco o alle strutture legamentose) risolve la sintomatologia dolorosa.Il principio del trattamento consiste nel restituire una corretta mobilit laddove questa deficitaria.

Le tecniche manuali utilizzate possono essere diverse:

TGO (rilassa le tensioni muscolari), mobilizzazioni, trazioni assiali ritmiche e stiramenti ritmici, contrazionecontrazione-rilassamento (agisce sui fusi), inibizione muscolare, tecniche miotensive e manipolazioni vertebrali, non violente e di solito accompagnate da un rumore ("craquement" per i francesi) e comunque non dolorose.Le controindicazioni possono essere diverse e per tal motivo il trattamento osteopatico non pu prescindere da una corretta diagnosi medica.

APPROCCIO AL PAZIENTE LOMBALGICO

Anamnesi , per poter individuare le

CAUSE MECCANICHE che possono essere trattate con losteopatia. Importante quindi la D.D. Infatti una lombalgia pu essere dovuta a :

 Patologia meccanica: suscettibili di terapia manuale del rachide lombare con o senza partecipazione discale (sn. delle faccette

articolari posteriori) Del cingolo pelvicopelvico- dellarticolazione sacrosacro-iliaca (blocco sacrosacro-iliacoiliaconutazione sacro e ridotta intrarotazione) 76% Problema ASI connesso con funzionalit anca.

Cause intrarachidee in cui vi un conflitto contenentecontenente-contenuto, non

dovuto ad ernia discale: si tratta della stenosi canalare, centrale, laterale o foraminale, del megasacco durale, della lipomatosi epidurale, delle cisti sinoviali articolari posteriori; un problema meccanico" potrebbe essere anche all'origine delle sciatalgie da spondilolisi e spondilolistesi. Non ci si deve dimenticare che, anche in presenza di spondilolisispondilolisi- listesi la sciatalgia pu essere determinata da un'ernia discale concomitante; anche in questo caso la manipolazione controindicata.

 Genesi viscerale( colica renale, ulcera peptica,

colonpatia, endometriosi, endometrite) cisti meningee intra - ed extradurali inglobanti o no la radice nervosa. Anche la patologia propria della radice nervosa, come nei casi di aracnoepidurite segmentaria primitiva o di meningoradicoliti secondarie ad agenti patogeni (ricordiamo quella dovuta all'Herpes Zooster) pu essere causa di sciatalgia

 tumori intrarachidei, che possono interessare sia

il tessuto osseo, in genere nell'adulto una localizzazione metastatica di un tumore viscerale, od un mieloma multiplo; nel giovane pi frequentemente un linfoma o un Hodgkin o un cordoma. Tra i tumori del tessuto nervoso ricordiamo in primo luogo il neurinoma, che si deve sempre sospettare in una lombosciatalgia atipica con dolore notturno; le epiduriti metastatiche e i pi rari meningiomi

compressione o lesione del plesso o del tronco nervoso, quindi una causa extrarachidea. Per prima cosa necessario poter escludere una formazione tumorale della pelvi o della parete osteoosteo-muscolare lombolombo-pelvica e dell'arto inferiore; quindi necessaria una attenta ispezione di tutto il tragitto del nervo e della pelvi, senza dimenticarsi di auscultare l'aorta addominale che pu essere sede di aneurisma che comprime l'emergenza delle radici lombari e che all'origine di sciatalgia del tutto sovrapponibile clinicamente a quelle da conflitto discodisco -radicolare, e in cui a volte si pu anche trovare alla Risonanza Magnetica (RMN) un'ernia discale, rivelatasi del tutto asintomatica.

PSEUDOSCIATICHE
In buona parte dei casi, sono passibili di terapia
manuale. Sono queste le sindromi dolorose della faccia laterale della coscia di origine non lombare. Le pi importanti sono: a) Sindrome dei rami perforanti di T12T12-LI, che pu dare dolori alla faccia laterale della coscia che in qualche caso possono arrivare fino al ginocchio, talora con aspetti simili a quelli della meralgia parestesica pseudopseudomeralgia), che pu comprendere anche lombalgia, pubalgia, dolori della parete addominale. b) Meralgia parestesica di Roth, nevralgia del nervo cutaneocutaneo -fmorale. c) Periartrite dell'anca, trocanterite, borsite trocanterica.

 sindromi canalari: la sindrome del muscolo piriforme il cui determinismo la

compressione dello sciatico nel suo passaggio nel canale sotto il muscolo, o tra questo e l'incisura ischiatica, o all'intemo del. muscolo. La contrazione persistente di questo muscolo per cause varie, non ultima una sofferenza articolare posteriore oppure una compressione di masse intestinali, pu determinare l'insorgenza di una sciatalgia anche con segni neurologici. La radice L5 pu esser stirata o compressa in un canale osteofibroso situato sotto il legamento lombo sacrale. Anche la meralgia parestesica di Roth potrebbe essere secondaria alla compressione del nervo cutaneo femorale nel suo passaggio sotto il legamento inguinale.

 Non dobbiamo dimenticare i DOLORI PROIETTATI DI

ORIGINE LOMBARE (dolori di origine neurologica dovuti alla irritazione di una branca radicolare. Dapprima si ha un conflitto meccanico intervertebrale con disfunzione osteopatica che determina lirritazione di una branca ant. o post. Per cui si ha la proiezione del dolore di tipo metamerico sia per il tessuto cellulare sottocutaneo (cellulalgia) che per il tessuto muscolare (cordone mialgico). Altro dolore proiettato la PSEUDOPSEUDOTENDINITE anchessa a distribuzione metamerica a partenza dalla radice posteriore.

 Escluse tutte queste cause e verificata la

concordanza tra l'anamnesi, il quadro clinico e le immagini radiologiche, possiamo finalmente fare diagnosi di patologia dal conflitto discodiscoradicolareradicolare -articolare. Nell'ambito di questo gruppo di affezioni, gi definite meccaniche, o banali, o comuni (e questo termine ci dice molto della loro frequenza), sar il criterio clinicoclinicoradiologico a farci da guida nella decisione terapeutica.

LA LOMBALGIA
E necessario ancora ricordare che nessun segno clinico
della sindrome da conflitto disco radicolare patognomonico, e che come abbiamo visto ci sono numerose cause intra - ed extra vertebrali, ben pi gravi, che possono iniziare con un quadro sovrapponibile a quello di una banale sciatalgia "meccanica". Nemmeno il riscontro di un'ernia discale con le immagini radiologiche sufficiente, poich un'alta percentuale (dal 20 al 40% secondo gli Autori) della popolazione ha un'ernia discale asintomatica: necessaria una stretta concordanza tra il quadro clinico e quello radiologico.

Sintomi e i segni pi importanti da ricercare.

1) Grado di acuzie del dolore.

In presenza di una lombalgia si deve eseguire una minuziosa anamnesi che indaghi il tipo di dolore, la sua durata, la sede e lorario di insorgenza, se mattutino, pomeridiano, vespertino o notturno. Il dolore pu essere classificato in: meccanico, legamentario, infiammatorio. Dolore meccanico: ha la caratteristica di aggravarsi col movimento. Dolore legamentario: ha in genere la caratteristica di aggravarsi col riposo e migliorare col movimento( dolore danchilosi). costringendo il soggetto ad alzarsi senza per che questo apporti una immediata remissione del dolore come avviene in una sindrome legamentaria.

Dolore infiammatorio: si aggrava nella seconda met della notte

 2) Presenza di sintomi e segni liquorali (dolore

con la tosse e lo sternuto; segni di Valsalva e di Naffziger). 3) Presenza di segni durali (Neri, Kerning, Lasgue, Bragard, Straight Leg Raising (SRL), WassermanWasserman -Boschi). 4) Presenza di segni neurologici sensitivi, motori, riflessi. 5) Esame delle direzioni di movimento dolorose e limitate nei tre piani

Le controindicazioni pi importanti al trattamento osteopatico sono : - iperalgica o in fase acuta; - con segni liquorali; - con segni durali netti ed importanti; - con ernia discale espulsa o migrata, o con semplice protrusione o prolasso cui si pu sospettare la presenza di dolore neurogeno e di sofferenza radicolare; - bilaterale; - con segni neurologici, specialmente con segni motori netti e gravi; con sospetta sindrome della "cauda equina". Questi ultimi due casi rappresentano anche una indicazione all'intervento chirurgico.

 Le indicazioni alla terapia manipolativa riguardano le sciatiche: - in fase subacuta o cronica; - senza segni liquorali; - con segni neurologici modesti che interessino solo la sensibilit e i
riflessi; - senza evidenza radiologica di ernia discale, e con segni di sofferenza delle articolazioni posteriori; - con presenza di ernia discale ritenuta (protrusione o prolasso non espulso); - con segni durali (segni di stiramento) se questi sono legati ad una contrazione muscolare paravertebrale che pu essere risolta con la manipolazione, in caso contrario i segni durali sono da considerarsi controindicanti la manipolazione.

Diagnosi osteopatica
anatomia palpatoria ed analisi del
movimento vertebrale

Trattamento osteopatico
prevenzione delle recidive nei casi cronicicronici Guardare lunit funzionale lombolombo-pelvipelvifemorale, in genere recidive dovute a retrazioni muscolari croniche e disf. sacrosacroiliache (disturbi posturali).

 TECNICHE OSTEOPATICHE

Tecniche manipolative osteopatiche

Tecniche sui Tessuti Molli Tali procedure prevedono un lavoro di stetching lineare, stretching trasversale, profonde pressioni, trazioni, e/o separazione delle inserzioni muscolari). Queste tecniche possono precedere una tecnica in thrust oppure si possono utilizzare per il loro effetto meccanico, circolatorio (favoriscono il ritorno venoso e linfatico con effetto decongestionante sui tessuti), neurologico (azione sui propriocettori, meccanocettori, nocicettori di muscoli, cute e fasce). Trovano indicazione per leffetto tonificante oppure per lazione decontratturante. Tecniche Articolatorie sono tecniche a forza estrinseca in cui lazione di un operatore ad effettuare la correzione. Questo tipo di procedura in pratica unestensione del test di mobilit a scopo diagnostico, si prefigge il recupero della fisiologica funzionalit articolare, simmetria di movimento e sollievo del paziente.Pu anchessa essere utilizzata in preparazione ad una tecnica ad alta velocitvelocit-bassa ampiezza.

Tecniche ad Energia Muscolare Utilizzano i principi neurofisiologici dellinnervazione reciproca e del sistema inibitore di Renshaw. Il primo stabilisce che la contrazione di un muscolo determina il proporzionale rilasciamento del suo antagonista. Il sistema inibitore di Renshaw presenta le seguenti caratteristiche: il neurite del motoneurone spinale emette, prima di lasciare le corna anteriori, neuroni collaterali che si pongono in giunzione sinaptica con particolari cellule nervose (di Renshaw) il cui neurite forma sinapsi inibitorie col soma cellulare del motoneurone stesso. Gli impulsi che partono dal motoneurone spinale determinano perci unautoinibizione ovviamente in modo parziale. Si tratta in ogni modo di tecniche a forza intrinseca, perch lorganismo che dopo la contrazione ritrova una nuova condizione di equilibrio articolare. Tecniche Funzionali (indirette) Definite a forza intrinseca utilizzano le potenzialit inerenti dellorganismo a scopo correttivo. La tecnica prevede la sommatoria dinamica dei punti neutri dellarticolazione nei diversi piani di movimento. Lipotesi di rimodulazione dellattivit muscolare che presiede e regola il movimento articolare. La tecnica funzionale si propone di riequilibrare il sistema di afferenze neuromuscolari.

 Tecniche di Rilasciamento Miofasciale

Sono una combinazione di tecniche a forza estrinseca ed intrinseca; si esercitano, infatti, trazioni e compressioni, mobilizzazioni contro barriera restrittiva oppure verso la barriera fisiologica; si ricerca il bilanciamento delle tensioni fasciali seguendo il movimento inerente del tessuto ( il risultato del ritmico cambiamento del tono muscolare, della pulsazione arteriosa e della variazione del relativo tono vasale, della respirazione e dalla forza inerente dellImpulso Ritmico Cranico). In questesercizio terapeutico occorrer considerare laspetto tridimensionale ed i rapporti anatomici del sistema muscolomuscolo-scheletrico con lobiettivo di migliorare le afferenze provenienti da meccanocettori e propriocettori oltre, ovviamente, a ristabilire laspetto circolatorio.

 TRATTAMENTO MANIPOLATIVO MIOTENSIVO Le tecniche manipolative miotensive hanno lo scopo di

ridare mobilit ad uno o pi segmenti mobili funzionalmente bloccati mediante la localizzazione della zona contratta, la sua messa in tensione, la spinta manipolativa e il recupero in controcontro-resistenza adattata.

RECUPERO PROPRIOCETTIVO Si utilizzano quelle tecniche che svincolando lattivit muscolare dal controllo volontario, favoriscono un riequilibrio della muscolatura profonda tonica. Tra le tecniche che danno i migliori risultati va ricordata la piattaforma instabileDaedalus e le semelles boule.

 Bilancio muscolare PIANO SAGITTALE:

quadricipite- adduttoriquadricipiteadduttori- tfltfl- ileo psoas psoasaddominali (anteriormente); paravertebrali (ruolo antigravitario e posturale)posturale)- ischio ischiocruralicrurali - piriforme piriforme- g.gluteo g.gluteo- elevatore dellano (posteriormente)

Bilancio muscolare PIANO FRONTALE: rachide ( psoaspsoas - m. spinali); sacrosacro-iliaca (piriforme) bacino ( mediomedio -gluteogluteo- g. gluteo gluteo- tfltfl- adduttori adduttori-quadrato dei lombi).

POSTUROLOGIA CLINICA
Eseguire un radiografia del rachide e del
bacino per valutare lassetto posturale dellunit funzionale lombolombo-pelvi femorale. Ci serve per lanalisi statica della colonna lombare e per evidenziare se presente la lordosi e se essa fisiologica o meno

 In una colonna in equilibrio L1 ed L2 sono

inclinate posteriormente, L4 ed L5 sono inclinate anteriormente ed L3 orizzontale. Vi deve essere un appiombo di L1 rispetto ad L5.

 In uno squilibrio anteriore ,L1 pi

anteriore di L5, si associa di solito una lordosi dorsodorso-lombare. In uno squilibrio posteriore, L1 pi posteriore di L5, si associa di solito una cifosi dorsodorso-lombare.

 In caso di diminuzione della lordosi

lombare la forza discendente si scarica quasi per intero sui corpi vertebrali e i dischi e questo valore aumenta proporzionalmente alla verticalizzazione del rachide.

 In caso di aumentata lordosi, diminuisce la

quota di peso che grava sui corpi vertebrali e sui dischi, ma parallelamente aumenta la quota compressiva che si trasferisce alle articolazioni interapofisarie con maggior stress sulle cartilagini.

.ANALISI PIU RAFFINATA CON IL CONCETTO DELLE CATENE MUSCOLARI

CATENA STATICA POSTERIORE

CATENA RETTA ANTERIORE

CATENA CROCIATA ANTERIORE

CATENA CROCIATA POSTERIORE