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Università degli Studi di Cagliari

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche

Prof Giuseppe Mercuro

Struttura di Cardiologia
Policlinico Universitario, blocco M, piano 3°

Tel 070 51096414 Fax 070 51096413

e-mail mercuro@pacs.unica.it
www.pacs.unica/cardio
Principali cause di morte negli Stati Uniti

600
Uomini Donne

500
A Malattie cardiovascolari
Mortalità (in migliaia)

B Tumori
400 C Incidenti
D Malattie croniche delle basse vie respiratorie
E Diabete Mellito
300 F Influenza, Polmonite

200

100

0
A B C D E A B D E F

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002
Dati di Mortalità: Unione Europea

Malattie del sistema


respiratorio 6% Malattie del sistema
cardiocircolatorio 43%

Cancro 26%

Altre cause 20%

Suicidi ed incidenti 5%
Trend di mortalità CV per uomini e donne

520
500
480
Deaths in
thousands
460
440
420
20
0
1979 81 83 85 87 89 91 93 95 1996
Years
*United States: 1979-1996 mortality. Males Females

AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update; 1998.


L’impatto delle MCV nel futuro

Previsione di aumento globale


per le prossime decadi, nonostante
i progressi di prevenzione e terapia

1 modificazione dello stile di vita


2 prolungamento della vita media
Clinicamente silente Clinicamente silente o sintomatica

­CMF Trombosi,
Crescita sostenuta da accumulo lipidico
­collagene ematoma

Dalla I decade Dalla III decade Dalla IV decade

Lesione Stria Lesione Ateroma Fibroateroma Lesione


iniziale lipidica intermedia complicata

EVOLUZIONE DELL’ATEROSCLEROSI
Fattori di rischio per la cardiopatia ischemica

• Condizioni individuali o ambientali che


accrescono significativamente lo sviluppo della
malattia aterosclerotica

• Gli interventi che correggono i fattori di rischio


riducono la probabilità di cardiopatia ischemica

• L’aggregazione di 2 o più fattori di rischio


produce un effetto moltiplicativo sul rischio
globale
I fattori di rischio non modificabili
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO
PARZIALMENTE
NON MODIFICABILI MODIFICABILI
MODIFICABILI

Età Ipertensione arteriosa Fumo di sigarette

Sesso Diabete Mellito Abuso di alcool

Fattori genetici e Ipercolesterolemia Dieta ricca di grassi


predisposizione Basso colesterolo HDL saturi, ipercalorica
familiare
Storia personale di Obesità
malattie Inattività Fisica
cardiovascolari
Età

 La frequenza della malattia coronarica aumenta


progressivamente con l’età in entrambi i sessi, anche in
assenza di altri fattori di rischio

 L’incremento diventa significativo dopo i 60 anni

 Gli uomini si ammalano di coronaropatia aterosclerotica


circa 10 anni prima delle donne

 L’età media in cui compare il primo attacco di cuore è


65.8 anni per gli uomini e 70.4 anni per le donne.
Prevalenza della cardiopatia ischemica nella
popolazione generale, in base all’età e al sesso
20,0
Uomini Donne
Percentuale della popolazione
15,0

10,0

5,0

0,0
25-44 45-54 55-64 65-74 75+

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart


Association, 2002)
Sesso

 Le malattie cardiovascolari sono più frequenti nell’uomo


rispetto alla donna in età fertile (protezione esercitata
dagli estrogeni). In menopausa la differenza si annulla

 In menopausa nella donna diventa maggiore


l’espressività di fattori di rischio quali l’ipertensione
arteriosa, l’ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, il
diabete o la ridotta tolleranza ai carboidrati e l’obesità
Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione
generale, in base all’età e al sesso
Mortalità per cardiopatia ischemica

Uomini Donne
35
30
25
in % (dati del 1988)

20
15
10
5
0
30

40

50

60

70

80

90

10
-

-4

-7

0
34

54

64

84

94
4

4
Età (anni)
Cause di morte nella donna

6500
CAD
Mortality Rate per 100,000

4500 Stroke
Lung cancer
2500
Breast cancer
1600 Colon cancer
Endometrial cancer
1200

800

400

0
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Age

National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. Vol II-Mortality;
Part A; 1992.

National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993; 1997.


Predisposizione familiare

 Il verificarsi di episodi di cardiopatia ischemica precoce


(prima dei 55 anni per gli uomini e prima dei 65 anni per le
donne) tra i familiari consanguinei si associa ad un rischio
incrementale (indipendente dai fattori di rischio)

 Il rischio è influenzato dalla precocità dell’evento, dal vincolo


di parentela (la malattia in uno dei genitori conferisce un
rischio maggiore) e dal numero di parenti colpiti dalla
malattia coronarica
Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di
giapponesi residenti in diverse parti del mondo

GIAPPONE HAWAII SAN FRANCISCO

Incidenza di
cardiopatia 25.4 34.7 44.6
ischemica
(per 1000)

Worth. Am J Epidemiol 1975


Fattori di rischio non modificabili

Tenere nella dovuta considerazione i


Fattori di Rischio non modificabili è
comunque molto importante in quanto
può motivare il paziente e il medico a
intervenire più energicamente sugli altri
fattori di rischio modificabili
I fattori di rischio modificabili
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI PARZIALMENTE NON MODIFICABILI
MODIFICABILI

Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età

Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso

Dieta ricca di grassi Ipercolesterolemia Fattori genetici e


saturi, ipercalorica Basso colesterolo HDL predisposizione
familiare
Inattività Fisica Obesità Storia personale di
malattie
cardiovascolari
Fumo di sigaretta
Miscela eterogenea di oltre 4000 sostanze gassose e
corpuscolari, originate dal processo di combustione delle foglie
di tabacco

Le più dannose per l’organismo:

Nicotina (responsabile della dipendenza)


Monossido di Carbonio
Sostanze irritanti e ossidanti
Benzopirene e altre sostanze cancerogene.
Effetti Fisiopatologici del Fumo
PAS ++
PAD ++
1 - Simpaticomimetici FC ++
Gittata cardiaca ++
Flusso periferico - -

Aggregazione piastrinica ++

2 - Pro-trombotici Ematocrito ++
Fibrinogeno ++
Viscosità ematica ++

Colesterolo Totale +
Colesterolo LDL +
3 – Aterogenici
Colesterolo HDL -
Ac. Grassi liberi +
Funzione endoteliale - -
“Se il tabacco fosse un nuovo
“ Se il tabacco fosse un nuovo
prodotto da lanciare sul mercato
prodotto da lanciare non
non risponderebbe alle norme di
risponderebbe
sicurezza di nessun Paese”
alle norme di sicurezza
di nessun paese”
Trends in smoking prevalence in Italy
60
54,2
50
45,6
40 40,8
% smokers

37,1
34 34,1 33,9 34,9 33,1
31,1 32,2
30 28,6
26,9 25,1 25,3 26,1 25 24,5
20
16,7 17,7 17,3 17,4 16,7 17,2 17,9 17,3 17,3
10

0
1980 1983 1986 1991 1994 1995 1996 1997 1998

calendar year
total males females

Dati ISTAT Gp empowerment project


Smoking prevalence by sex and educational level -ISTAT 1998

40
36,5

35 33
31,8 males
31,5

30
females
25 23,7
% smokers

20,9
20 18,2

14,5
15

10

0
prim ary m iddle high university
educational level

- Gp empowerment project -
RISCHIO RELATIVO
(NON ESPOSTO =1)

Cancro del polmone 17,15


Cancro vie aeree superiori 15
Cancro vescica e vie urinarie 2,7
Cancro pancreas 2,2
Cancro esofago 10
Cancro rene 2,2
Cardiopatia ischemica 1,85
Aneurisma aorta 4,35
Ischemia cerebrale 2
Arteriopatie periferiche 2
Ulcera gastroduodenale 3,75
Morbo di Crohn 2,1
BPCO 10,1
Fumo di sigaretta
 L’effetto del fumo è sinergico con gli altri fattori di
rischio, in particolare ipercolesterolemia, ipertensione e
diabete mellito

 Il danno è tanto più grave quanto più alto è il numero


delle sigarette fumate e quanto più giovane è l’età di
inizio dell’abitudine tabagica
Smettere di fumare
Riduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemica
In un soggetto di 35 anni che smette di fumare:

 l’aspettativa di vita aumenta di 3-5 anni

 il rischio si riduce dopo un anno di astensione dal fumo

 dopo 20 anni diventa simile a quello di un soggetto che


non ha mai fumato
I fattori di rischio
parzialmente modificabili
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO
MODIFICABILI PARZIALMENTE NON MODIFICABILI
MODIFICABILI

Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età

Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso

Dieta ricca di grassi Ipercolesterolemia Fattori genetici e


saturi, ipercalorica Basso colesterolo HDL predisposizione
familiare
Inattività Fisica Obesità Storia personale di
malattie
cardiovascolari
Mortalità per cardiopatia ischemica: dipendenza
dal sesso e dal diabete mellito
8
Nondiabetic Men
7 Nondiabetic women
Diabetic Men
Diabetic women
6
-log(-log survival)

1
1 3 5 7 9 11 13 15 yrs

Follow-up
Barrett-Connor EL et al JAMA 1991;265:627
La Sindrome Metabolica: teoria
unitaria e target di terapia

Identificazione clinica

– Obesità addominale Uomo > 102 cm


Donna > 88 cm
↑ trigliceridi ≥ 150 mg/dl
↓ low HDL Uomo < 40 mg/dl
Donna < 50 mg/dl
↑ pressione arteriosa ≥ 130/85 mm Hg
– Glicemia a digiuno ≥ 110 mg/dl
– Iperinsulinemia
– LDL (piccole e dense)
– Difetti della coagulazione (↑ PAI1)
Colesterolo

COLESTEROLO

RISCHIO CORONAROPATIA
14

Mortalità per cardiopatia ischemica


N = 361.662 uomini
Follow-up = 6 anni

10
(per 1000)

100 150 200 250 300 mg/dL

Colesterolo sierico

Figura 6. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per


cardiopatia ischemica (studio MRFIT). (da: Stamler J, JAMA 1986).
700
Mortalità per cardiopatia ischemica
FINLANDIA

600
IRLANDA INGHILTERRA
500 NUOVA ZELANDA
AUSTRALIA
(per 1000)

UNGHERIA
400 CANADA
USA
DANIMARCA SVEZIA
GERMANIA OVEST

300 ISRAELE POLONIA


BELGIO

SVIZZERA

200 IUGOSLAVIA
ITALIA

FRANCIA
100
GIAPPONE

0
180 200 220 240 260 280

Colesterolo sierico

Figura 7. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per


cardiopatia ischemica in 19 Paesi.(da :Simons LA, Am J Cardiol 1986).
Colesterolo
Proteine
Colesterolo

LIPOPROTEINE

LDL HDL
Attraversano la parete arteriosa Contribuiscono a rimuovere il
e si accumulano nella placca colesterolo dalla placca aterosclerotica
aterosclerotica ed hanno un’azione protettiva

COLESTEROLO CATTIVO COLESTEROLO BUONO


Colesterolo

COLESTEROLO LDL COLESTEROLO HDL

Valori plasmatici devono essere Valori plasmatici devono essere


inferiori a 130 mg/dl superiori a 40 mg/dl nell’uomo
superiori a 50 mg(dl nella donna
Come ridurre il colesterolo

 Modificare le abitudini alimentari: eliminare o almeno


limitare i cibi ricchi di colesterolo (uova, latte intero,
carne, formaggi) e l’assunzione di alcool

 Praticare regolarmente attività fisica aerobica: permette


di incrementare i livelli di colesterolo HDL, ridurre il
sovrappeso ed i livelli di colesterolo LDL
 Trattamento farmacologico: se le misure precedenti non
sono soddisfacenti nel ridurre la concentrazione di
colesterolo LDL ai valori desiderati, in particolare se il
rischio globale d’infarto è elevato
Trigliceridi elevati aumentano il rischio di CHD in
associazione con c-LDL
(per 1000 in 6 anni)

300

250
Incidenza

200 c-LDL
150
(mg/dl)

100

>1
95
50

15
5-
19
13
0

5
5-
15
<1
<150 150-199 200-400

4
35
Trigliceridi (mg/dl)

PROCAM, 4263 uomini (40-65 anni), 177 eventi


Definizione BMI Classe di Rischio relativo *
(Kg/m ) 2
obesità
Circonferenza vita
Uomini ≤ 102 cm > 102 cm
Donne ≤ 88 cm > 88 cm

Sottopeso < 18.5

Normopeso 18.5 – 24.9 aumentato

Sovrappeso 25 – 29.9 aumentato alto

Obesità 30 – 34.9 I alto molto alto

35 – 39.9 II molto alto molto alto

≥ 40 II estremamente estremamente
alto alto

* Willett WC. J Am Med Assoc 1995;273:461


Rexrode KM. J Am Med Assoc 1998;280:1843
Inattività fisica e obesità

 L’eccesso di peso e l’inattività fisica sono in aumento in


età pediatrica.

 L’obesità presente al momento della pubertà, aumenta il


rischio per malattie cardiovascolari anche qualora in età
adulta si modifichi lo stile di vita e si raggiunga un peso
normale.
Attività fisica
L’esercizio fisico aerobico (corsa, ciclismo, nuoto) moderato ma
costante nel tempo, riduce il rischio cardiovascolare in quanto:
 aiuta a mantenere un peso ideale

 riduce i valori di pressione arteriosa e di colesterolo LDL

 aumenta i valori di colesterolo HDL e migliora l’utilizzazione dei


carboidrati

 potenzia la capacità dei muscoli di utilizzare l’ossigeno

 riduce la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa durante


sforzo riducendo quindi il consumo di ossigeno del cuore
Components of the Fibrous Plaque
Platelets Platelets Inactive
products
AI AII Thr TGFβ 1 Ach 5­HT ET­1 Ach ADP Thr BK

ACE ACE
B2
M S1 ETB T
AT1
M EDHF
T P
bET­1 Cyclooxygenase
ET­1 L­Arg NO
ECE NOS
TXA2 PGH2
TX PGI2
AT1 ETA ETB
TX TX
cAMP cGMP
CONTRACTION
Proliferation RELAXATION
Cell Growth Antiproliferation
MENOPAUSA
↑ LDL ↑ PA Diabete Fumo

Stress ossidativo

Disfunzione Endoteliale

↓ NO − ↑ Mediatori locali − ↑ ACE tessutale, Ang II


VCAM
PAI-1 ICAM Endotelina Fattori di crescita Proteolisi
Citochine

Trombosi Infiammazione Vasocostrizione Lesione vasale, Rottura della


rimodellamento placca

Sequele cliniche
Carta del Rischio: a cosa serve?

A calcolare in base ad
ETA’, SESSO, PA, COLESTEROLO, FUMO, DIABETE
il rischio che un individuo,
che non ha ancora avuto manifestazioni CV,
ha di soffrirne
nei successivi 10 anni
Rischio Assoluto

Probabilità, espressa in %, di andare incontro, nei


successivi 10 aa., ai seguenti eventi CV:

• Infarto miocardico
• Morte improvvisa
• Morte cardiaca non improvvisa
• Interventi sulle coronarie
• Evento cerebrovascolare maggiore - emorragia o
trombosi cerebrale (ICTUS, STROKE) con esiti >24 ore)
Aorta
Coronaria sn
Coronaria dx
Discendente
anteriore

Circonflessa
discendente
anteriore
Local Control of Function

Aortic Valve Closure


110
Aortic Blood Pressure (mmHg)

100
90
80
70

Zero Flow Flow Through Left


Coronary Artery

Zero Flow Flow Through Right


Systole Diastole Coronary Artery
Coronaria normale Placca ateromasica
Placca stenosante Placca ateromasica
subocclusiva (>75%)
(< 50%) associata a vasospasmo
Growing plaque
Early lesion Complicated plaqueplaque
Complicated
Disruption Mural Disruption Occlusive No Disruption Oc­
Stary I­IV Stary V
Thrombus Thrombus Clusive Thrombus

Acute syndromes

Ischemic
Myocardial
sudden
infarction
death
Old
Unstable
angina fibrotic
occlusion

No symptoms

Angina pectoris Acute silent


occlusive process
Dermatomeria

TRONCO:
corrispondenza EVIDENTE fra
segmenti nervosi e somatici

ARTI:
Distribuzione segmentale
MASCHERATA
Decorso delle fibre
afferenti cardio-toraciche

 Nervi cardiaci

 Gangli del Gran Simpatico

 Rami comunicanti bianchi

 Radici posteriori

 Midollo spinale

 Fascio spino-talamico
Patogenesi del dolore radicolare riferito al
dermatomero T1 nell’angina pectoris
Usuale localizzazione del
dolore miocardico ischemico

Mascella

Lato destro Epigastrio Dorso

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico


Il dolore toracico nella donna:
differenze rispetto all’uomo nella presentazione della
CAD

“tipicità” dell’AP riferita ai sintomi della CAD nell’uomo

“atipicità” dell’AP nella donna di mezza età assimilata


all’assenza di CAD nel sesso femminile. In realtà, segno di
una fisiopatologia più complessa

maggiore presenza di cause meno frequenti d’ischemia:


angina vasospastica, angina microvascolare

maggiore frequenza di sindromi dolorose non ischemiche:


prolasso della mitrale
Basi fisiopatologiche:
differenze Uomo / Donna

Anatomiche
• la donna ha un torace ed un cuore più piccoli

• le coronarie presentano diametro inferiore, pareti più


sottili e decorso più tortuoso

Anatomopatologiche
• più frequente trombo su erosione superficiale

• maggior frequenza di dissecazione coronarica e di rottura


di cuore come complicanza dell’IM
Presentazione della CAD nella donna
(rispetto all’uomo)

• 10 - 15 anni più tardi

• Più angina nel sonno, da stress mentale; più spesso in


associazione con distensione addominale, vertigini,
dispnea, nausea ed astenia

• Nel 90% delle pazienti prima manifestazione clinica


dell’IM

• Maggiore co-morbilità: diabete mellito - ipertensione


arteriosa – dislipidemie - insufficienza cardiaca
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica

• Sindromi coronariche stabili:


• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista
• Sindromi coronariche acute (instabili):
• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica

• Sindromi coronariche stabili:


• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista
• Sindromi coronariche acute (instabili):
• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Angina STABILE o Angina CRONICA

• Ischemia miocardica ACUTA TRANSITORIA

• Associata a SFORZO FISICO o EMOZIONE


• Si produce in condizioni OMOGENEE, STABILI NEL
TEMPO

(costante e ripetibile discrepanza fra domanda di O2 da


Angina da sforzo

• Dolore tipico durante lo sforzo

• Breve durata (in genere 5 min, comunque < 20 min)


• Regressione del dolore con il riposo
• Sensibilità ai nitroderivati

SOGLIA FISSA (< 20%) / SOGLIA VARIABILE


Le caratteristiche
dell’angina
Fattori precipitanti:

 Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta l’utilizzo


delle braccia al di sopra del livello della spalla.
 Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto
abbondante
 Crisi ipertensiva,
 Paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva,
 Rapporti sessuali

Sintomi associati:

 Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.


Sequenza diagnostica nell’A. stabile

• QUADRO CLINICO
– Anamnesi
– Dolore:
• costrizione, oppressione, peso, bruciore
• associazione con malessere generale ed ansia
• sede tipica retrosternale
• irradiazione lungo l'avambraccio e mano sinistra, dorso,
mandibola, collo, entrambe le braccia
• altre sedi: epigastrio, emitorace e avambraccio destro
• insorgenza graduale, massima intensità entro 1’, remissione
dopo 2-10 minuti (riposo, cessazione del fattore scatenante
o somministrazione s.l. di nitrati)
Classificazione funzionale dell’A. P.
STABILE
(Società CV Canadese)

• Classe I: la normale attività fisica non induce A.

• Classe II: modesta limitazione dell’attività ordinaria. L’A.


insorge camminando in fretta, dopo i pasti, al freddo, al
vento

• Classe III: forte limitazione dell’attività ordinaria. L’A.


insorge camminando per 2 isolati o salendo 1 piano di
scale

• Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi attività.


L’A. insorge anche a riposo
Angina a riposo

• Dolore tipico spontaneo

• Regressione spontanea
• Sensibilità ai nitroderivati

N.B. Dovuta al sovrapporsi di una componente funzionale (SPASMO) su una lesione


preesistente
Placca ateromasica
associata a vasospasmo
Angina mista

• Comparsa nello stesso individuo di angina da sforzo e a


riposo
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica

• Sindromi coronariche stabili:


• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista
• Sindromi coronariche acute (instabili):
• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
Angina instabile

Il dolore toracico è simile per qualità a quello dell’angina da


sforzo, sebbene spesso sia più intenso, possa persistere fino a
30 min e possa svegliare il paziente dal sonno.

Il riposo e i nitrati per via sub-linguale, che controllano l’angina


cronica, spesso danno un sollievo solo temporaneo ed
incompleto.
Angina instabile
(evolutiva)
• Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi 2 mesi) per sforzi minimi o a
riposo
• Angina ingravescente (entro gli ultimi 2 mesi); aggravamento di una angina
preesistente per la comparsa di episodi anginosi:
– più intensi
– più prolungati
– più frequenti
– causati da sforzi meno intensi o a riposo
• Angina post-infartuale

Quadro infiammatorio (PRC; L, Mon, Mastcells)


Quadro trombotico (P - Selectin)
Minima necrosi (positività Troponina)
Quadri clinici della cardiopatia
ischemica

• Sindromi coronariche stabili:


• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista
• Sindromi coronariche acute (instabili):
• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
R

P T
ECG NORMALE
Q S

ISCHEMIA
Infarto

Il dolore è il sintomo con cui l’infarto si manifesta più


frequentemente al suo esordio; è presente nell’85% dei casi e
ha le caratteristiche tipiche del dolore anginoso, ma più
intenso e prolungato, spesso accompagnato da irrequietezza,
sudorazione, astenia, nausea, più raramente vomito e dispnea.

La durata del dolore di solito è superiore a 20-30 min.


Quadri clinici della cardiopatia
ischemica
• Sindromi coronariche stabili:
• angina da sforzo
• angina a riposo
• angina mista

• Sindromi coronariche acute (instabili):


• angina instabile
• infarto intramurale (non Q)
• infarto transmurale (Q)
• angina variante (vasospastica) di Prinzmetal
IMA non Q

Si tratta di un infarto miocardico tipico (dolore, aumento degli enzimi di


necrosi CPKmb, Troponina I,T) con assenza di onde Q di durata > 30 ms.
Quadro clinico:
– dolore anginoso >20-30 min
– ECG iniziale:
➬ T negativa
➬ ST sopraslivellato (> 1 mm)
➬ non Q > 30 ms
Enzimi:
– aumento di almeno il doppio degli enzimi sierici (CPK, LDM, CPK-MB)
– prelievi per curva enzimatica (ogni 3 ore nelle prime 24 ore, ogni 6-8 ore
per 48-72 ore)
R

P T
ECG NORMALE
Q S

ISCHEMIA

LESIONE
IMA Q (Transmurale)

Quadro clinico:
– dolore anginoso >20-30 min
– ECG :
➬ onda Q > 30 ms
➬ST sopraslivellato (> 1 mm)
Enzimi:
– aumento degli enzimi di necrosi
ISCHEMIA

LESIONE

INFARTO
(+ lesione)
Onde Q con valore patologico

1 mm di ampiezza 1/3 in altezza del QRS


( >30 ms )
Angina variante
(vasospastica)

A differenza dell’angina pectoris classica che si manifesta


durante sforzo e si accompagna a ↓ST, l’a. vasospastica si
presenta quasi sempre a riposo, per lo più di notte, e si
accompagna, in genere, a sopralivellamento di ST.

E’ dovuta a spasmo dell’arteria coronaria.


Sindromi coronariche acute

• Dolore > 20-30 min


• Complicazione della placca

Trombo Enzimi ECG


Angina instabile + - ↓T
Infarto non Q ++ + ↓ T, ↑ ST, non Q
Infarto Q +++ ++ ↓ T, ↑ ST, Q
Angina variante - - ↑ ST
Quadri clinici della
cardiopatia ischemica

• Ischemia silente (senza angina):


• da sforzo
• a riposo
• angina instabile
• infarto
• Insufficienza cardiaca cronica (in genere dopo IMA)
• Aritmie:
• blocco A-V
• tachicardia ventricolare
• Morte improvvisa (in genere fibrillazione ventricolare)
Diabetic Patients

120

100

80
% Survival

ND/No MI
ND/MI
60
DM/No MI

40
p < 0.01 DM/MI

20

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Year

NEJM 1998;339:229-34
ISCHEMIA

LESIONE

INFARTO
(+ lesione)
Cascata Ischemica

1 - Occlusione coronarica 4 - Modificazioni emodinamiche


2 - Alterazioni diastoliche 5 - Alterazioni ECG
3 - Alterazioni sistoliche 6 - Angina 6
5
4
ISCHEMIA
3
2
1
Tempo (sec) 10 20 30
Elettrocardiogramma e Prognosi
nella sospetta Sindrome Coronarica Acuta

30
ST ↓ + ST ↑
Infarto o Morte %

ST ↓
20
ST ↑
T invertita

10
ECG normale

0
0 60 120 180 240 300 360
Follow-up (giorni)

RISC Study Group, J Int Medicine 1993;234:293


TROPONIN I LEVELS PREDICT THE RISK OF
MORTALITY IN UA/NSTEMI
7.5
8
Mortality at 42 Days (% of patients)

6.0
6

3.7

4 3.4

1.7
2
1.0

831 174 148 134 50 67


0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
Cardiac Troponin I (ng/ml)

Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996


CPU: CHE RUOLO IN EUROPA?

La gestione ottimale del dolore toracico acuto in P.S.:


Recommendations of a Task Force of The ESC

• Immediato ‘triage’ all’arrivo al DEA di tutti i Pz con Dolore


Toracico
• Immediata esecuzione di un ‘ECG di routine’ (con rapida
refertazione da parte del cardiologo di guardia)
• Immediato prelievo ematico per i ‘marker’ di necrosi
miocardica

(Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164)


A. da sforzo in ASSENZA di CORONAROPATIA

• stenosi aortica
• malattie associate a rilevante ipertrofia miocardica
• miocardiopatia dilatativa
• sindrome X
• ponti miocardici
• anomalie congenite e fistole coronariche
Il dolore toracico
Di origine cardiaca Di origine non cardiaca

Gastroenterico
Ischemico spasmo esofageo
Cause coronariche reflusso gastroesofageo
aterosclerosi ulcera peptica
spasmo pancreatite
trombosi Psicogeno
cocaina ansia, attacchi di panico
alterazioni del microcircolo depressione
Cause non coronariche Polmonare-pleurico
tachicardia embolia polmonare
↑ postcarico pneumotorace
↑ precarico Mediastinico
Non ischemico Neuromuscolare
Pericardite costocondrite
Dissezione aortica herper zooster
sindrome dello stretto toracico
superiore
Le origini del dolore toracico

• Il cuore, i grossi vasi e il pericardio

• Il tratto gastrointestinale

• I polmoni e la pleura

• La parete toracica

• Il profilo psichico ansioso-depressivo


Malattia da reflusso gastro-
esofageo (GERD)
Identifica un quadro clinico e/o
endoscopico e/o istologico e/o pH-
metrico secondario ad episodi di
reflusso gastro esofageo

L’esofagite da reflusso definisce un


sottogruppo di individui con GERD
associata a danno della mucosa
esofagea

Prevalenza pari al 20% della popolazione


adulta (USA)
Ernia iatale
Dislocazione intratoracica di
una porzione dello stomaco
attraverso lo iato esofageo del
diaframma.

Esempio di alterazione dei


meccanismi anatomici che
prevengono il reflusso.

Non tutti i pazienti portatori di


ernia iatale presentano una
GERD
GERD: sintomi toracici

• Pirosi (stimolazione da H+ delle terminazioni nervose dello


strato profondo dell’epitelio esofageo)

• Rigurgito
• Eruttazioni
• Scialorrea
• Disfagia
• Odinofagia
• Sintomi atipici (extraesofagei): dolore toracico,
broncocostrizione (d.d. con crisi asmatica), patologie
laringee e polmonari
Pirosi retrosternale
 Sensazione di dolore o fastidio urente solitamente localizzato nel terzo
inferiore dello sterno che, in situazioni più gravi, si può estendere alla base
del collo ed irradiare in regione interscapolare

 Scatenata da :
• postura (clinostatismo, piegamenti del tronco)
• alimenti ipotonizzanti il L.E.S. (caffè, menta, cioccolato, pomodori …)
• alimenti irritanti (alcool, bevante calde o fredde)
• pasti abbondanti
• esercizio fisico impegnativo
 Alleviata da:
• posizione eretta, deglutizione di saliva o acqua, assunzione di
antiacidi
Diagnosi: pH-metria

La pHmetria è un monitoraggio del pH che consente l'analisi di eventuali


episodi di GERD occulto

Si esegue con l’introduzione di un sondino (2 mm) dal naso fino all'esofago,


senza necessità di ricovero

Vengono valutati gli episodi di reflusso acido e la loro durata ed il valore di pH


in esofago
Dolore viscerale ed iperalgesia

Stimolo nocivo da organo malato (V) attiva


le fibre afferenti simpatiche (SyN) e invia
segnali al midollo e al cervello attraverso
una via nocicettiva (SN).
Il dolore è riferito alla distribuzione periferica
del nervo cutaneo convergente (Sk).
La sensibilizzazione centrale (area verde)
aumenta l’attività motoria (MN) e
autonomica (SyN), che coinvolge altri visceri
(V1)

MacKenzie J. London, Shaw & sons. 1909;1:297


Interferenze tra angina pectoris
e dolore esofageo

• La presenza di una patoogia può simulare la presenza dell’altra


• Le due patologie possono coesistere e infuenzarsi:
– Il reflusso esofageo può ridurre la soglia per il dolore
ischemico
– Test stimolativi (ergonovina) possono indurre spasmo
esofageo
– Farmaci cardiologici (nitrati) possono risolvere lo spasmo
esofageo
Embolia polmonare

EP MASSIVA (13%) - CUORE POLMONARE ACUTO

• Quadro ostruttivo (≥1/3 albero arterioso): alta mortalità (morte improvvisa)

• Quadri clinici maggiori (insufficienza destra):


– SINCOPE (FV - bradiaritmia vagale)
– SHOCK CARDIOGENO
– ARRESTO CARDIACO (dissociazione e.m.)
• Sintomi premonitori: DOLORE TORACICO, tachipnea, cianosi
Infarto pomonare post-embolico
Il dolore pleurico

Proiezione del dolore a


livello dei dermatomeri

C4-C5 e T8-T11
Dolore toracico parietale

• Nevralgie intercostali
• Costocondrite
• Nevralgie radicolari toraciche (es. herpes zooster)
• Dolori da frattura costale patologica o da osteolisi costale
• Dolori dorsali da osteoporosi, osteomalacia, spondiloartrite,
spondiloartrosi o tumore vertebrale
• Dolori muscolari da “strapazzo” dei muscoli respiratori (bronchite acuta,
pertosse, asma)
• Dolori muscolari della malattia di Bornholm (virus Coxackie)
Costocondrite Herper
Zooster
The Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)
14 questions: 2 subscales

Subscales Question’s number

Depression Questions 2,4,6,8,10,12,14

Anxiety Questions 1,3,5,7,9,11,13

The 7 questions rated from a score of 0 to 3 (depending on the severity of the problem
described in each question)

Zigmond AS et al. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361.


The Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)
The 2 subscales can be aggregate to provide an overall anxiety and depression
score

Aggregate score Interpretation


0-7 Normal

8-10 Mild

11-14 Moderate
15-21 Severe

Zigmond AS et al. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361.


Dolore Toracico negli Anziani
Fattori confondenti

Deficit di memoria e difficoltà nell’anamnesi


Riduzione della sensibilità al dolore (non nelle donne-Framingham
Study)

Prevalenza età-dipendente anche per patologie esofagee e muscolo-


scheletriche

Maggiore incidenza di cause cardiache e non coronariche stenosi


aortica

Dispnea come equivalente anginoso maggiore utilizzazione del


meccanismo di Starling rispetto ai giovani
Sensori diagnostici

• Elettrocardiogramma

• Ecocardiogramma

• Scintigrafia
Sequenza diagnostica
nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

• TEST ERGOMETRICO (ECG)

• TEST ERGOMETRICO (Scintig. miocardica con Tallio)

• TEST ERGOMETRICO (ECO)

• TEST ALLA DOBUTAMINA

• TEST AL DIPIRIDAMOLO
Sequenza diagnostica nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

• TEST PROVOCATIVI:

– DOBUTAMINA (stimola β -1-2 e α -1)


• ECG
• Scintigrafia miocardica
• Ecocardiogramma
– DIPIRIDAMOLO (dilataz. piccoli vasi coronarici)
• ECG
• Scintigrafia miocardica
• Ecocardiogramma
Sequenza diagnostica nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

• TEST EVOCANTI LO SPASMO:

– IPERVENTILAZIONE
– ERGOTAMINA
Sequenza diagnostica nell’Angina

ANGINA PECTORIS STABILE

• L’ELETTROCARDIOGRAMMA CONTINUO:

– CARICO ISCHEMICO TOTALE QUOTIDIANO


– ISCHEMIA SILENTE
– A. P. DI PRINZMETAL
I fattori che influiscono maggiormente sul consumo di O2 da parte del miocardio sono la
frequenza cardiaca,
cardiaca la forza di contrazione del cuore e lo stress di parete (correlato
alle dimensioni delle camere ventricolari).
Viceversa gli elementi che interferiscono con la disponibilità di O2 per il tessuto
miocardico sono rappresentati dalla stenosi coronarica di tipo organico o dinamico
(spasmo vascolare) e dalla mancanza di un adeguato circolo collaterale.
collaterale

POST
CARICO PRESSIONE DI PERFUSIONE
STRESS DI
PARETE PRE RISOLUZIONE SPASMO
CARICO
VASODILATAZIONE
FREQUENZA CARDIACA
CIRCOLO COLLATERALE
CONTRATTILITÀ

DOMANDA DI O2 OFFERTA DI O2
L’ischemia miocardica è il risultato dello L’obiettivo della terapia dell’ischemia
squilibrio tra domanda di O2 da parte del miocardica è rappresentata dallo
tessuto miocardico ed offerta dello spostamento dell’equilibrio a favore di
stesso attraverso il circolo coronarico. una minore richiesta e di un incremento
dell’offerta di O2.

OFFERTA
DI O2

DOMANDA
DI O2 DOMANDA
OFFERTA DI O2
DI O2
A.P. Cronica - La Decisione
Terapeutica

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
• NITRATI

• BETABLOCCANTI

• CALCIOANTAGONISTI

• Associazioni
A.P. Cronica - La Decisione
Terapeutica

OBIETTIVI TERAPEUTICI

• controllo della sintomatologia dolorosa

• miglioramento della tolleranza all'esercizio fisico


(miglioramento della qualità di vita)

• riduzione a lungo termine degli eventi cardiovascolari


maggiori (morte, IM non fatale)
A.P. Cronica - La Decisione
Terapeutica

OBIETTIVI TERAPEUTICI

• I primi due obbiettivi sono raggiungibili con la terapia


anti-ischemica

• Non vi sono evidenze cliniche certe che la stessa possa,


da sola, migliorare la prognosi

• Il trattamento dei Fattori di Rischio e gli antiaggreganti


riducono mortalità ed eventi coronarici maggiori
NITRATI: perché antianginosi?
RILASCIAMENTO DELLA MUSCOLATURA LISCIA DEI VASI
+ + +
Arterie Vene

Coronarie A. periferiche

↓ Resistenze periferiche ↓ Ritorno venoso


↓ Postcarico ↓ Precarico

↑ APPORTO DI O2 ↓ FABBISOGNO DI O2

ATTENUAZIONE DEI SINTOMI DELL’ANGINA


A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

NITRATI: meccanismo d’azione



VENODILATAZIONE: ↓ precarico
∀ ↓ CONSUMO di O2
• DILATAZIONE VASI EPICARDICI: ↑ flusso

e indicazioni
• ATTACCO ANGINOSO (sublinguale)
• TRATTAMENTO CRONICO (↓ FE +++)
A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

NITRATI: modalità d’uso

• Esposizione CONTINUA ai N. → TOLLERANZA


• Somministrazione DISCONTINUA (intervalli liberi di almeno
10 ore)
• Possibile ASSOCIAZIONE con β-bloc e Ca2+-antag
• CONTROINDICAZIONI: ipotensione, cardiomiopatia
ipertrofica, glaucoma grave
Effetti dei β BLOCCANTI sul cuore
ischemico
↓ Frequenza cardiaca ↑ Perfusione coronarica
diastolica

↓ Pressione arteriosa

↑ Tono vasale

↓ Doppio prodotto

↓ ↓ ↓ FABBISOGNO DI O2 ↑ ↓ APPORTO DI O2
A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

BETA-BLOCCANTI

• Farmaci di PRIMA SCELTA, specie con ipertensione


arteriosa e pregresso IM

• ASSOCIABILI ai Ca2+-antagonisti

• Cautela nei pz con segni di disfunzione VS


Effetti dei CALCIO ANTAGONISTI sul cuore
ischemico
Vasodilatazione
(↓ resistenze periferiche Dilatazione coronarica
↓ post carico)

↓ Frequenza cardiaca

↓ Contrattilità
miocardica

↓ FABBISOGNO DI O2 ↑ APPORTO DI O2
A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

Ca2+-ANTAGONISTI: meccanismo d’azione

• Blocco del canali lenti del Ca2+

• Vasodilatazione coronarica e sistemica

• ↓inotropismo cardiaco
+ modesto ↓cronotropismo (verapamil-diltiazem)
A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica

Ca2+-ANTAGONISTI: modalità d’uso

• Diidropiridinici ad azione breve in monoterapia = limitati da


tachicardia riflessa con ↑consumo O2

• Diidropiridinici di II generazione (Amlodipina, Felodipina ecc)


= minor attivazione simpatica riflessa

• Verapamil, diltiazem: I scelta per effetto dilatante coronarico


+ ↓ consumo O2