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Struttura di Cardiologia
Policlinico Universitario, blocco M, piano 3°
e-mail mercuro@pacs.unica.it
www.pacs.unica/cardio
Principali cause di morte negli Stati Uniti
600
Uomini Donne
500
A Malattie cardiovascolari
Mortalità (in migliaia)
B Tumori
400 C Incidenti
D Malattie croniche delle basse vie respiratorie
E Diabete Mellito
300 F Influenza, Polmonite
200
100
0
A B C D E A B D E F
Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002
Dati di Mortalità: Unione Europea
Cancro 26%
Suicidi ed incidenti 5%
Trend di mortalità CV per uomini e donne
520
500
480
Deaths in
thousands
460
440
420
20
0
1979 81 83 85 87 89 91 93 95 1996
Years
*United States: 1979-1996 mortality. Males Females
CMF Trombosi,
Crescita sostenuta da accumulo lipidico
collagene ematoma
EVOLUZIONE DELL’ATEROSCLEROSI
Fattori di rischio per la cardiopatia ischemica
10,0
5,0
0,0
25-44 45-54 55-64 65-74 75+
Uomini Donne
35
30
25
in % (dati del 1988)
20
15
10
5
0
30
40
50
60
70
80
90
10
-
-4
-7
0
34
54
64
84
94
4
4
Età (anni)
Cause di morte nella donna
6500
CAD
Mortality Rate per 100,000
4500 Stroke
Lung cancer
2500
Breast cancer
1600 Colon cancer
Endometrial cancer
1200
800
400
0
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Age
National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. Vol II-Mortality;
Part A; 1992.
Incidenza di
cardiopatia 25.4 34.7 44.6
ischemica
(per 1000)
Aggregazione piastrinica ++
2 - Pro-trombotici Ematocrito ++
Fibrinogeno ++
Viscosità ematica ++
Colesterolo Totale +
Colesterolo LDL +
3 – Aterogenici
Colesterolo HDL -
Ac. Grassi liberi +
Funzione endoteliale - -
“Se il tabacco fosse un nuovo
“ Se il tabacco fosse un nuovo
prodotto da lanciare sul mercato
prodotto da lanciare non
non risponderebbe alle norme di
risponderebbe
sicurezza di nessun Paese”
alle norme di sicurezza
di nessun paese”
Trends in smoking prevalence in Italy
60
54,2
50
45,6
40 40,8
% smokers
37,1
34 34,1 33,9 34,9 33,1
31,1 32,2
30 28,6
26,9 25,1 25,3 26,1 25 24,5
20
16,7 17,7 17,3 17,4 16,7 17,2 17,9 17,3 17,3
10
0
1980 1983 1986 1991 1994 1995 1996 1997 1998
calendar year
total males females
40
36,5
35 33
31,8 males
31,5
30
females
25 23,7
% smokers
20,9
20 18,2
14,5
15
10
0
prim ary m iddle high university
educational level
- Gp empowerment project -
RISCHIO RELATIVO
(NON ESPOSTO =1)
1
1 3 5 7 9 11 13 15 yrs
Follow-up
Barrett-Connor EL et al JAMA 1991;265:627
La Sindrome Metabolica: teoria
unitaria e target di terapia
Identificazione clinica
COLESTEROLO
RISCHIO CORONAROPATIA
14
10
(per 1000)
Colesterolo sierico
600
IRLANDA INGHILTERRA
500 NUOVA ZELANDA
AUSTRALIA
(per 1000)
UNGHERIA
400 CANADA
USA
DANIMARCA SVEZIA
GERMANIA OVEST
SVIZZERA
200 IUGOSLAVIA
ITALIA
FRANCIA
100
GIAPPONE
0
180 200 220 240 260 280
Colesterolo sierico
LIPOPROTEINE
LDL HDL
Attraversano la parete arteriosa Contribuiscono a rimuovere il
e si accumulano nella placca colesterolo dalla placca aterosclerotica
aterosclerotica ed hanno un’azione protettiva
300
250
Incidenza
200 c-LDL
150
(mg/dl)
100
>1
95
50
15
5-
19
13
0
5
5-
15
<1
<150 150-199 200-400
4
35
Trigliceridi (mg/dl)
≥ 40 II estremamente estremamente
alto alto
ACE ACE
B2
M S1 ETB T
AT1
M EDHF
T P
bET1 Cyclooxygenase
ET1 LArg NO
ECE NOS
TXA2 PGH2
TX PGI2
AT1 ETA ETB
TX TX
cAMP cGMP
CONTRACTION
Proliferation RELAXATION
Cell Growth Antiproliferation
MENOPAUSA
↑ LDL ↑ PA Diabete Fumo
Stress ossidativo
Disfunzione Endoteliale
Sequele cliniche
Carta del Rischio: a cosa serve?
A calcolare in base ad
ETA’, SESSO, PA, COLESTEROLO, FUMO, DIABETE
il rischio che un individuo,
che non ha ancora avuto manifestazioni CV,
ha di soffrirne
nei successivi 10 anni
Rischio Assoluto
• Infarto miocardico
• Morte improvvisa
• Morte cardiaca non improvvisa
• Interventi sulle coronarie
• Evento cerebrovascolare maggiore - emorragia o
trombosi cerebrale (ICTUS, STROKE) con esiti >24 ore)
Aorta
Coronaria sn
Coronaria dx
Discendente
anteriore
Circonflessa
discendente
anteriore
Local Control of Function
100
90
80
70
Acute syndromes
Ischemic
Myocardial
sudden
infarction
death
Old
Unstable
angina fibrotic
occlusion
No symptoms
TRONCO:
corrispondenza EVIDENTE fra
segmenti nervosi e somatici
ARTI:
Distribuzione segmentale
MASCHERATA
Decorso delle fibre
afferenti cardio-toraciche
Nervi cardiaci
Radici posteriori
Midollo spinale
Fascio spino-talamico
Patogenesi del dolore radicolare riferito al
dermatomero T1 nell’angina pectoris
Usuale localizzazione del
dolore miocardico ischemico
Mascella
Anatomiche
• la donna ha un torace ed un cuore più piccoli
Anatomopatologiche
• più frequente trombo su erosione superficiale
Sintomi associati:
• QUADRO CLINICO
– Anamnesi
– Dolore:
• costrizione, oppressione, peso, bruciore
• associazione con malessere generale ed ansia
• sede tipica retrosternale
• irradiazione lungo l'avambraccio e mano sinistra, dorso,
mandibola, collo, entrambe le braccia
• altre sedi: epigastrio, emitorace e avambraccio destro
• insorgenza graduale, massima intensità entro 1’, remissione
dopo 2-10 minuti (riposo, cessazione del fattore scatenante
o somministrazione s.l. di nitrati)
Classificazione funzionale dell’A. P.
STABILE
(Società CV Canadese)
• Regressione spontanea
• Sensibilità ai nitroderivati
P T
ECG NORMALE
Q S
ISCHEMIA
Infarto
P T
ECG NORMALE
Q S
ISCHEMIA
LESIONE
IMA Q (Transmurale)
Quadro clinico:
– dolore anginoso >20-30 min
– ECG :
➬ onda Q > 30 ms
➬ST sopraslivellato (> 1 mm)
Enzimi:
– aumento degli enzimi di necrosi
ISCHEMIA
LESIONE
INFARTO
(+ lesione)
Onde Q con valore patologico
120
100
80
% Survival
ND/No MI
ND/MI
60
DM/No MI
40
p < 0.01 DM/MI
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Year
NEJM 1998;339:229-34
ISCHEMIA
LESIONE
INFARTO
(+ lesione)
Cascata Ischemica
30
ST ↓ + ST ↑
Infarto o Morte %
ST ↓
20
ST ↑
T invertita
10
ECG normale
0
0 60 120 180 240 300 360
Follow-up (giorni)
6.0
6
3.7
4 3.4
1.7
2
1.0
• stenosi aortica
• malattie associate a rilevante ipertrofia miocardica
• miocardiopatia dilatativa
• sindrome X
• ponti miocardici
• anomalie congenite e fistole coronariche
Il dolore toracico
Di origine cardiaca Di origine non cardiaca
Gastroenterico
Ischemico spasmo esofageo
Cause coronariche reflusso gastroesofageo
aterosclerosi ulcera peptica
spasmo pancreatite
trombosi Psicogeno
cocaina ansia, attacchi di panico
alterazioni del microcircolo depressione
Cause non coronariche Polmonare-pleurico
tachicardia embolia polmonare
↑ postcarico pneumotorace
↑ precarico Mediastinico
Non ischemico Neuromuscolare
Pericardite costocondrite
Dissezione aortica herper zooster
sindrome dello stretto toracico
superiore
Le origini del dolore toracico
• Il tratto gastrointestinale
• I polmoni e la pleura
• La parete toracica
• Rigurgito
• Eruttazioni
• Scialorrea
• Disfagia
• Odinofagia
• Sintomi atipici (extraesofagei): dolore toracico,
broncocostrizione (d.d. con crisi asmatica), patologie
laringee e polmonari
Pirosi retrosternale
Sensazione di dolore o fastidio urente solitamente localizzato nel terzo
inferiore dello sterno che, in situazioni più gravi, si può estendere alla base
del collo ed irradiare in regione interscapolare
Scatenata da :
• postura (clinostatismo, piegamenti del tronco)
• alimenti ipotonizzanti il L.E.S. (caffè, menta, cioccolato, pomodori …)
• alimenti irritanti (alcool, bevante calde o fredde)
• pasti abbondanti
• esercizio fisico impegnativo
Alleviata da:
• posizione eretta, deglutizione di saliva o acqua, assunzione di
antiacidi
Diagnosi: pH-metria
C4-C5 e T8-T11
Dolore toracico parietale
• Nevralgie intercostali
• Costocondrite
• Nevralgie radicolari toraciche (es. herpes zooster)
• Dolori da frattura costale patologica o da osteolisi costale
• Dolori dorsali da osteoporosi, osteomalacia, spondiloartrite,
spondiloartrosi o tumore vertebrale
• Dolori muscolari da “strapazzo” dei muscoli respiratori (bronchite acuta,
pertosse, asma)
• Dolori muscolari della malattia di Bornholm (virus Coxackie)
Costocondrite Herper
Zooster
The Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)
14 questions: 2 subscales
The 7 questions rated from a score of 0 to 3 (depending on the severity of the problem
described in each question)
8-10 Mild
11-14 Moderate
15-21 Severe
• Elettrocardiogramma
• Ecocardiogramma
• Scintigrafia
Sequenza diagnostica
nell’Angina
• TEST AL DIPIRIDAMOLO
Sequenza diagnostica nell’Angina
• TEST PROVOCATIVI:
– IPERVENTILAZIONE
– ERGOTAMINA
Sequenza diagnostica nell’Angina
• L’ELETTROCARDIOGRAMMA CONTINUO:
POST
CARICO PRESSIONE DI PERFUSIONE
STRESS DI
PARETE PRE RISOLUZIONE SPASMO
CARICO
VASODILATAZIONE
FREQUENZA CARDIACA
CIRCOLO COLLATERALE
CONTRATTILITÀ
DOMANDA DI O2 OFFERTA DI O2
L’ischemia miocardica è il risultato dello L’obiettivo della terapia dell’ischemia
squilibrio tra domanda di O2 da parte del miocardica è rappresentata dallo
tessuto miocardico ed offerta dello spostamento dell’equilibrio a favore di
stesso attraverso il circolo coronarico. una minore richiesta e di un incremento
dell’offerta di O2.
OFFERTA
DI O2
DOMANDA
DI O2 DOMANDA
OFFERTA DI O2
DI O2
A.P. Cronica - La Decisione
Terapeutica
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
• NITRATI
• BETABLOCCANTI
• CALCIOANTAGONISTI
• Associazioni
A.P. Cronica - La Decisione
Terapeutica
OBIETTIVI TERAPEUTICI
OBIETTIVI TERAPEUTICI
Coronarie A. periferiche
↑ APPORTO DI O2 ↓ FABBISOGNO DI O2
e indicazioni
• ATTACCO ANGINOSO (sublinguale)
• TRATTAMENTO CRONICO (↓ FE +++)
A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica
↓ Pressione arteriosa
↑ Tono vasale
↓ Doppio prodotto
↓ ↓ ↓ FABBISOGNO DI O2 ↑ ↓ APPORTO DI O2
A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica
BETA-BLOCCANTI
• ASSOCIABILI ai Ca2+-antagonisti
↓ Frequenza cardiaca
↓ Contrattilità
miocardica
↓ FABBISOGNO DI O2 ↑ APPORTO DI O2
A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica
• ↓inotropismo cardiaco
+ modesto ↓cronotropismo (verapamil-diltiazem)
A.P. Cronica - La Decisione Terapeutica