Grant’s Atlas

La tiroide
La cellula follicolare della tiroide

Na+ - - TG
Na+ I I
- -
I I
TSH-R G TPO
AC

Na+ Na+
K+ K+
 Gli ormoni tiroidei (2)

T4 T3

Potenza 1 10

Legame a 10-20 1
proteine
Emivita 5-7d < 24h

Produzione 100 ug/d 6 ug/d

tiroidea
 Metabolismo degli ormoni tiroidei

“Step up” “Step down”

T4
R R

T3 rT3
R

3,3’-T2
R=
 Malattie della Tiroide
• Alterazione di volume della ghiandola
(“GOZZO”)
• Alterazioni della funzione
(ipertiroidismo, ipotiroidismo)
• Patologia infiammatoria (Tiroiditi)
• Noduli tiroidei
 Alterazioni di volume “Gozzo”
Metodi di valutazione

• Esame Obiettivo (ispezione, palpazione)

• Ecografia tiroidea
• Tireoscintigrafia
• RX collo per trachea (TAC, RNM)
Valutazione della Funzionalità

• Sintomatologia
(Esame Obiettivo)
• Dosaggio del TSH e
degli ormoni tiroidei
 Valutazione dei Noduli

• (Sintomatologia)
• Esame obiettivo (ispezione, palpazione)
• Ecografia tiroidea
• Tireoscintigrafia
• Agoaspirazione del nodulo per citologia
Tiroide normale
Ecografia
Figure 18-3. Scintiscans of thyroid. The scan on the left is normal. A typical scan of a "cold" thyroid
nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right. Incidentally, a pyramidal lobe is also
seen on this scan, which might suggest the presence of Hashimoto's Thyroiditis.
 Adenoma tossico della tiroide:
scintigrafia prima e dopo la terapia con 131I
Metatstasi cerebrale da carcinoma
differenziato della tiroide
Curva di captazione
 Patologia tiroidea
• Carenza iodica Gozzo

• Ipotiroidismi Ipotiroidismo congenito

Tiroiditi, altri ipotiroidismi

• Ipertiroidismi Morbo di Basedow

Adenoma tossico
GMN tossico

• Neoplasie Carcinomi derivati dalle

cellule follicolari
Carcinomi midollari
Gozzo
Gozzo “normofunzionante”

• Gozzo endemico

• Gozzo sporadico

• Gozzo familiare
 Patogenesi del gozzo

Fattori ambientali

Fattori endogeni

Gozzo Gozzo Gozzo

endemico sporadico familiare
 Gozzo endemico
• Definizione:
• Presente in più del 10% della popolazione
di una determinata area geografica
• Classificazione clinica (WHO)
• 0: Assenza di gozzo
• IA: palpabile, non visibile
• IB: Palpabile, visibile (a collo esteso)
• II : Ben visibile
• III: Visibile a distanza
 Gozzo endemico

• PATOGENESI
– CARENZA IODICA (< 100 mg/die)
– Gozzigeni naturali (tioglucosidi)
– Eccesso di Calcio e Fluoro
– Eccesso di iodio
– Fattori familiari/genetici

• GRADI DI ENDEMIA GOZZIGENA

– Grado I (lieve): Ioduria 50-100 mg/L
– Grado II (moderata): Ioduria 25-50 mg/L
– Grado III (grave): Ioduria < 25 mg/L
Carenza iodica nel mondo

ICCIDD 2003
 Gozzo endemico
Anatomia patologica

• Iperplasia (gozzo microfollicolare)

• Accumulo colloide, dilatazione follicoli
(gozzo colloide)
• Formazione di cisti (Gozzo colloido-cistico)
• Progressiva evoluzione nodulare (Gozzo
multinodulare); autonomia funzionale
 Gozzo endemico
Quadro clinico

• Tumefazione tiroidea diffusa

ed asintomatica
• Ipotiroidismo lieve tardivo
(grave endemia)
Disordini da carenza iodica
Aborto,
Mortalità neonatale,
Feto Anomalie congenite,
Mortalità perinatale,
Cretinismo
Ipotiroidismo neonatale,
Neonato Gozzo neonatale
Gozzo,
Ipotiroidismo giovanile,
Adolescente Ritardo mentale,
Difetti neuropsichici minori,
Ritardo di accrescimento
Gozzo e sue complicanze,
Adulto Ipotiroidismo,
Deficit intellettivo
 Gozzo endemico
Complicanze
• Fenomeni
compressivi • Gozzo mediastinico
tracheo-esofagei
Distribuzione dei vari istotipi di carcinoma tiroideo
in aree di endemia gozzigena e di controllo

80

60

40

20

0
Papillifero Follicolare Anaplastico Midollare
Area di endemia Area di controllo
Evoluzione del gozzo endemico
Gozzo non tossico

Gozzo nodulare
non tossico
? ?
Gozzo nodulare
Con autonomia Carcinoma tiroideo
Ipotiroidismo
(Follicolare)

Gozzo nodulare
tossico
 Metodi di iodoprofilassi

• Sale fortificato con iodio

• Olio iodato per via orale o sottocutanea

(in aree in via di sviluppo)
• Iodazione delle acque
• Aggiunta di iodio al pane
 Gozzo sporadico
• Se presente in < 10% della popolazione
• Etiopatogenesi ignota
– Perdita di iodio
– Gozzigeni naturali
– Fattori genetici
• Autoimmunità (Autoanticorpi stimolanti la
crescita tiroidea?)
• Patologia e clinica sovrapponibili al gozzo
endemico
 Gozzo familiare
Difetti congeniti ormonogenesi tiroidea

• Difetto di captazione dello ioduro

• Difetto di organificazione dello ioduro
(perossidasi e altri)
• Sindrome di Pendred
– Gozzo familiare (deficit perossidasi)
– Sordomutismo
• Ridotta/alterata sintesi della Tg
Tiroiditi
 Tiroiditi

Malattie il cui quadro anatomo-patologico

é caratterizzato da infiammazione della
tiroide
Classificazione delle tiroiditi in
base al decorso clinico
• Tiroiditi acute e subacute
– Tiroidite suppurativa acuta
– Tiroidite subacuta (di de Qurvain)
– Tiroidite silente (painless)
– Tiroidite postpartum
• Tiroiditi croniche
– Tiroidite linfocitaria (di Hashimoto)
– Tiroidite lignea (di Riedel)
 Tiroidite linfocitaria cronica
di Hashimoto

• Tiroidite più frequente

• Principale causa di gozzo nei paesi
a sufficiente apporto di ioidio
• Patologia autoimmunitaria:
–  Ab TPO
–  Ab Tg
• Spesso associata ad altre patologie
autoimmunitarie
• F>M, 30-50 anni
 Tiroidite di Hashimoto
Anatomia patologica
• Forma tipica
– Infiltrato linfo-plasmacellulare diffuso con formazione di follicoli
linfoidi secondari con c. germinativi
– Grado variabile di distruzione cellule follicolari
– Cellule di Askenazy (o di Hürthle)
• Variante giovanile
• Variante fibrosa
• Variante atrofica (mixedema idiopatico)
• Variante focale
 Tiroidite di Hashimoto
Associazione con altre malattie autoimmuni
• Gastrite atrofica/Anemia perniciosa
• M. di Addison (s. di Schmidt)
• Diabete mellito di tipo 1
• M. celiaco
• Vitiligine
• Miastenia grave
• Anemie emolitiche autoimmuni
• Porpora trombocitopenica idiopatica
• Epatite biliare
• Ipoparatiroidismo idiopatico
 Tiroidite di Hashimoto
Quadro clinico

• Gozzo diffuso di modesta entità con eutiroidismo o lieve

ipotiroidismo
• Ipotiroidismo conclamato (var. fibrosa, var. atrofica)
• Simil-tumorale (var. fibrosa)
• Fasi transitorie di ipertiroidismo (“Hashitossicosi”)
• Evoluzione in linfoma (evento raro, ma temibile)
 Tiroidite di Hashimoto
Diagnosi

• Quadro clinico – Associazioni –

Familiarità
• Anti-Tg, Anti-TPO (/M) (positività >90%)
• TRAb (bloccanti) solo in casi selezionati
• Ecografia tiroidea: ipoecogenicità
• Es. citologico: linfociti in vari stadi di
maturazione
 Tiroidite di Hashimoto
Quadro ecografico (var. classica)

T: tiroide, M: muscoli, TR: trachea, VC: col vert, C: carotide com.

Tiroidite subacuta linfocitaria
• 29-50% di tutte le tiroiditi
• Incidenza maggiore nelle donne, 30-50 anni
• 2 sottogruppi:
– Postpartum
– Sporadica
• Duadro cinico caratteristico:
– Fase iniziale di ipertiroidismo(2-9 sett.)
– Eutiroidismo
– Ipotiroidismo 40% (4-10 sett.)
– In genere recupero dell’eutiroidismo
• La forma postpartum si manifesta entro un anno dal
parto, con un rischio maggiore per le gravidanze
successive
• Presenza possibile di AbTg ed AbTPO
• Tiroide non captante alla scintigrafia
 Andamento clinico delle
tiroiditi subacute

T4 TSH Captazione RAIU

n n
n u l
u
n
l u
normalità
Range di

l
n
u l u l
n u
l
u n
n
l
u u u n
l l l

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tireotossicosi Ipotiroidismo Eutiroidismo
 Tiroidite subacuta di De Quervain
• Caratteristiche generali
– Tiroidite granulomatosa
– F/M 3/1, Età di insorgenza 30-50 anni
– Infiammazione tiroidea di probabile origine virale
– Decorso acuto-subacuto
– Risoluzione spontanea

• Anatomia patologica
– Distruzione follicoli
– Istiociti e cellule giganti da c.estraneo (granuloma,
pseudo-TBC)
– Necrosi e infiltrazione polimorfonucleati
– Risoluzione (scarsa fibrosi)
Tiroidite subacuta di De Quervain

• SINTOMI
– Pregressa faringite
– Malessere, artralgia
– Dolore al collo (deglutizione)

• SEGNI e QUADRO LABORATORISTICO

– Tiroide ingrandita e dolente
– Febbre
– VES elevata
– Leucocitosi
– Ormoni tiroidei variabili
– Assente captazione alla TSG
 Tiroiditi acute

• Cause
– 68% Batteriche (S. aureus, S. pyogenes)
– 15% da funghi
– 9% da micobatteri

• Spesso secondarie a
– Fistole del seno piriforme
– Infezioni faringee
– Permanenza del dotto tireoglosso
– Infezioni post-chirurgia sulla tiroide (rare) Batterica Parassiti Micobatteri Sifilide Funghi

• Più frequente in pazienti HIV positivi Farwell A. Inflammatory thyroid disorders.

Otolaryngol Clin North Am, 1996
 Tiroiditi infettive
(acute suppurative)
• SINTOMATOLOGIA
– Intenso dolore, febbre, tumefazione asimmetrica
– Ascessualizzazione e flemmone

• DIAGNOSI
– Quadro clinico tipico con tumefazione dolente
– VES elevata, leucocitosi neutrofila
– Ecografia  area ipoecogena
– TSG  area “fredda”
– Funzione tiroidea  normale
– Agoaspirato, coltura
– Individuazione elementi predisponenti
Tiroidite “lignea” di Riedel
• Rara forma di tiroidite
• Colpisce generalmente donne di 40-50 anni
• Sospetta eziologia autoimmunitaria
• Sostituzione del parenchima ghiandolare con
tessuto fibroso
• Diagnosi:
– Voluminoso gozzo non dolente con
consistenza lignea
– Ab presenti in 2/3 dei casi
– Captazione assente
– Spesso necessaria biopsia per diagnosi
Quadro istopatologico nella tiroidite
di Riedel
Tiroiditi iatrogene

• Amiodarone
• Interferone
• Citochine
• Alcool

• Tiroidite da radiazioni
Ipotiroidismo
 Ipotiroidismo
• L’ipotiroidismo è uno stato che interessa
l’intero organismo dovuto a diminuita o
insufficiente produzione di ormoni ormoni
tiroidei circolanti.

• Eccezionalmente è dovuto ad una

resistenza “periferica” tissutale all’azione
degli ormoni tiroidei.
 Ipotiroidismi
• Ipotiroidismo primario
• Ipotiroidismo secondario
• Ipopituitarismo
• TSH biologicamente inattivo
• Ipotiroidismo terziario

• Sindrome da resistenza generalizzata

agli ormoni tiroidei
Cause di ipotiroidismo primario
• Ipotiroidismo congenito
– Disgenesia tiroidea
– Disormonogenesi
• Carenza iodica grave
• Tiroiditi croniche autoimmuni
• Ipotiroidismi iatrogeni
– Farmaci antirtiroidei
– Chirurgia
– Alimenti
• Ipotiroidismi transitori
Ipotiroidismo Congenito
 Epidemiologia
dell’ipotiroidismo congenito

• Incidenza: 1/3000-4000

• M/F: 1/2-3

• Differenze razziali: Africani <

Caucasici <
Indiani

• Stagionalità: > Ottobre - Dicembre

 Epidemiologia
dell’ipotiroidismo congenito

Agenesia
15-20% 22-42% Ectopia
Ipoplasia
IC con gozzo

24-36% 35-42%
La cellula follicolare della tiroide

Na+ - - TG
Na+ I I
- -
I I
TSH-R G TPO
AC

Na+ Na+
K+ K+
Ipotiroidismo dell’adulto: cause
Ipotiroidismo Primitivo
Mancanza o distruzione del tessuto tiroideo
– Tiroidite autoimmune
– Da cause iatrogene (tiroidectomia, terapia con
131I, RX sul collo.

– Malattie infiltrative della tiroide

Ipotiroidismo Centrale
– Malattie ipofisarie
– Malattie ipotalmiche
Segni e sintomi di ipotiroidismo

• Rallentamento dei
processi metabolici
• Accumulo sostanze
nella matrice
extracellulare
• Altri
Segni e sintomi dell’ipotiroidismo
Rallentamento dei processi metabolici

Sintomi
•Affaticamento, debolezza
•Intolleranza al freddo
•Dispnea da sforzo
•Aumento di peso
•Rallentamento funz. intellettive
•Costipazione
Segni
•Movimenti rallentati
•Lentezza linguaggio
•Riflessi tendinei rallentati
•Bradicardia
Segni e sintomi dell’ipotiroidismo
Accumulo sostanze nella matrice extracellulare

Sintomi Segni
•Cute secca •Viso gonfio ed edema
•Rumori umidi alla respirazione palpebrale
•Edema •Allargamento della
lingua
Segni e sintomi dell’ipotiroidismo
Altri

Sintomi Segni
•Ipoacusia •Ipertensione diastolica
•Mialgie e parestesie •Ascite
•Depressione •Versamenti pleurici e
•Alterazioni cicli mestruali pericardici
•Artralgie •Galattorrea
Alterazioni metaboliche nell’ipotiroidismo

 Sodio (ridotta clearance di acqua)

 Clearance di farmaci (antiepilettici,
anticoagulanti, narcotici)

Colesterolo
Trigliceridi
Creatinina
Ipertiroidismo
 Ipertiroidismi

Tireotossicosi

Scintigrafia tiroidea

Ad elevata captazione Con ridotta captazione

 Classificazione delle tireotossicosi:
Tireotossicosi con elevata captazione
• Patologie a carattere autoimmune
– Morbo di Basedow
– Hashitossicosi
• Patologia tiroidea con autonomia funzionale
– Gozzo multinodulare tossico
– Adenoma tossico (adenoma di Plummer)
• Ipertiroidismi mediati da TSH
– Adenomi ipofisari producenti TSH
• Ipertiroidismi mediati dalla gonadotropina corionica
– Iperemesi gravidica
– Malattia trofoblastica
 Classificazione delle tireotossicosi:
Tireotossicosi con ridotta captazione

• Tiroiditi subacute
• Da somministrazione esogena di ormoni tiroidei
– Ipertiroidismo factizio
• Tireotossicosi da produzione ectopica di ormoni
tiroidei
– Struma ovarico
– Metastasi da carcinoma follicolare
 Tireotossicosi:
Sintomatologia

• Nervosismo • Iperattività
• Astenia • Tachicardia
• Facile stancabilità • Ipertensione sistolica con
• Sudorazione aumentata aumento della
• Intolleranza al caldo difefrenziale
• Tremori • Pelle calda, umida e
sottile
• Iperattività • Occhi “sbarrati”
• Palpitazioni • Tremori
• Insonnia • Iperriflessia
• Dimagrimento • Debolezza muscolare
• Aumento appetito
Manifestazioni cliniche dell’ipertiroidismo
 Cute Calda, sudata, liscia

Sguardo fisso, retraz. palpebrale,

 Occhi
oftalmopatia basedowiana

 Cuore Tachicardia, fibrillaz. atriale, extr.

 Sistema GI Diarrea, calo ponderale

 Sistema GU Nicturia, alterazioni mestruali

 Ossa/muscoli Oteoporosi, debolezza

 Sistema nervoso Nervosismo, ansia, remori, psicosi

Alterazioni metaboliche nell’ipertiroidismo

 Colesterolo
 Colesterolo totale/colesterolo HDL
 Ipossiemia

Ipercapnia
Massa globuli rossi (anemia normocromica
normocitica)
Ferritina
Fibrinogeno
Fosfatasi alcalina
SHBG (estradiolo)
 Morbo di Basedow
• E’ la piú frequente causa di tireotossicosi
• F/M = 5/1
• Incidenza max = 25-45 anni

Ipertiroidismo
Gozzo
Oftalmopatia
Dermopatia
 Morbo di Basedow
Patogenesi

Malattia a carattere autoimmunitario

(TSAb)

Crescita
Produzione di ormoni
 Morbo di Basedow
Fattori favorenti

• Componente genetica

• Eccesso di iodio (?)

• Terapia con litio
• Infezioni batteriche e/o virali
• Sospensione trattamento con
glucocorticoidi
Morbo di Basedow
Oftalmopatia
 Morbo di Basedow
Patogenesi dell’oftalmopatia

H2O
1 2

5 4 3
Adenoma tossico
Patogenesi

FT3, FT4
I tumori della tiroide
Frequenza approssimativa dei
vari tumori della tiroide

Istotipo %
Papillifero 75
Follicolare 15
Midollare 5-10
Anaplastico <5
Altri 1
Epidemiologia dei tumori tiroidei
• 3-5% di tutti i tumori umani
• Incidenza: 8,2/100.000/Anno (U.S.A., 2003)
• 0,3% dei noduli tiroidei è tumore clinicamente manifesto
• Casi di morte per ca. tiroideo 0,5/100.000/anno
• Sesso: F/M = 2/1
• Età: tutte le età possono essere colpite, ma la frequenza
varia con l’istotipo:
– Papillare: (infantile) 15-30 aa; >50 aa
– Follicolare: >40 aa
– Midollare: età media (se parte di MEN, anche bambini)
– Anaplastico/Linfomi: >50-60 a
 Tumori della tiroide
Quadro clinico
• Nodulo asintomatico (TSG “freddo”)
• Linfonodi satellite (>papillare)
• Segni di compressione/infiltrazione strutture
cervicali
– Paralisi corde vocali (n. ricorrente)
– Disfagia, disturbi respiratori (casi avanzati)
– Metastasi (possono essere primo segno clinico!)
• Papillari: Linfonodi > Polmone > Ossa
• Follicolari: Polmone > Ossa > Linfonodi
• Midollari: Linfonodi > Fegato > Polmone > Ossa