Il cancro del colon-retto

Prof. Gilberto Poggioli

COLORECTAL CANCER WORLDWIDE

Seconda causa al mondo di mortalità per

cancro in entrambi i sessi

Incidenza (F-M): 15.3-19.4/100,000/anno

Mortalità (F-M): 8.6-10.7/100,000/anno
5-aa sopravvivenza: 49-59%
(WHO, 2000)
 Epidemiologia
dei tumori maligni gastrointestinali nel
mondo
 For the year 2000:
 Esophageal cancer
New cases – 412,000, rank - 8; deaths – 330,000
 Stomach cancer
New cases – 876,000, rank - 4; deaths – 647,000
 Colorectal cancer
New cases – 945,000, rank - 3; deaths – 492,000

Parkin DM, Bray FI, Devesa SS, Cancer burden in the year 2000.
The global picture. Eur J Cancer 2001, 37: S4-S66
Cancro colorettale: Epidemiologia

Prepared by Dr. A. Zauber, New York from Ferlay et al. Globocan 2000:Cancer Incidence,
Mortality & Prevalence Worldwide, Version 1.0, IARC Cancer Base n° 5, 2001
 Cancro colorettale: Epidemiologia
 Ca
500 colon-rettale diventa epidemiologicamente

significativo
400
dai 50 aa e aumenta
esponenzialmente
Rate Per 100,000

 L’incidenza
300
maggiore si ha nella popolazione
più
200 anziana.

100

0
20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84
Age-specific CRC incidence & mortality in the US, 1993-1997.
Prepared by Drs. M.Carlson & A. Zauber Age&(years)
derived from
http://seer.cancer.gov/csr/1973_1999/
Incidence Rate Mortality Rate
Cancro colorettale: Epidemiologia
~50% nel colon sinistro
 Fattori di rischio
 Età
 Fattori genetici
 Sindromi famigliari ( FAP)
 HNPCC
 Rischio familiare
 Fattori ambientali
 Nutrizionali
 Stile di vita
 Interazioni fra fattori ambientali e genetici
 Pregresso cancro colorettale, adenomi, IBD.
Sorveglianza post-polipectomia
stratificazione del rischio
Adenomi ad alto rischio

– Istologia del polipo: Villoso

– Dimensioni: > 1 cm
– Numero:  3

Frequenza di degenerazione in rapporto al diametro del

polipo
Dimensioni (cm) % con cancro
<1 1
1-2 10
>2 30-50

(Muto, Cancer ‘75; Richards,Semin Roentgenol ‘96)

 Sintomi del Ca del colon destro
1. Anemizzazione
2. Presenza di sangue e/o muco nelle feci
3. Massa vegetante
4. Calo ponderale
5. Diarrea
6. Linfoadenomegalie
 Sintomi del Ca del colon sinistro
1. Rettorragia
2. Presenza di sangue e/o muco nelle feci
3. Stipsi
4. Tenesmo
5. Defecazioni in tempi ravvicinati
6. Pseudodiarrea
7. Senso di evacuazione incompleta
8. Occlusione
9. Linfoadenomegalie
 Sintomi del Ca del Retto
1. Rettorragia
2. Presenza di sangue e/o muco nelle feci
3. Massa vegetante del retto (esplorazione rettale)
4. Tenesmo
5. Defecazioni in tempi ravvicinati
6. Stipsi (soprattutto se di recente insorgenza)
7. Senso di evacuazione incompleta
8. Dolore pelvico viscerale
9. Linfoadenomegalie inguino-crurali
 Diagnosi differenziale
1. Emorroidi
2. Diverticoli del colon
3. Rettocolite ulcerosa
4. Colite ischemica
5. Morbo di Crohn
6. Polipi colici molto voluminosi
 Diagnosi
 Anamnesi
 Esame Obiettivo
 Esami Strumentali
 Visita proctologica
Per quanto l’anamnesi e l’esame obbiettivo
rivestano notevole significato la parte
fondamentale della visita proctologica è :

In aggiunta a questa valutazione soggettiva abbiamo anche

L’esplorazione rettale
una serie di indagini cliniche che forniscono dati oggettivi:
 Faecal Occult Blood Test
Non risulta né specifica né sensibile per
cui il suo esito va sempre preso con la
dovuta cautela. Il suo pregio è insito nella
facilità d’impiego ed oggi il paziente può
eseguire l’indagine anche a casa propria
con l’Hemoccult test. Uno dei punti
fragili dell’esame è che presuppone una
adeguata preparazione (dieta senza carne
e ricca di scorie)
 Rettosigmoidoscopia
pancolonscopia
Sono il gold-standard della diagnostica
poiché consentono di visualizzare
chiaramente il lume intestinale ed
effettuare eventuali biopsie su
elementi sospetti. La scelta su quale
dei due fare si fonda sulla possibilità di
lesioni sincrone.
Rettosigmoidoscopia
pancolonscopia
 Rx clisma opaco DC
E’ forse la metodica meno invasiva
per evidenziare la presenza di masse
endoluminali anche se non consente
una definizione sicura infatti mediante
essa non si possono fare prelievi né vi
sono elementi caratteristici di sicura
malignità.
IL SUO RUOLO OGGI è MOLTO
MARGINALE .L’UNICA
INDICAZIONE E’ RAPPRESENTATA
DAL TENTATIVO DI TROVARE
LESIONI SINCRONE IN FORME SUB
STENOSANTI
 Colonscopia virtuale
Ricostruzione digitale di immagini spiral-TC
ad alta definizione
Per il retto non è molto sfruttata in quanto

1. Ciò non esclude una

Non è efficace nel riconoscimento delle neoplasie
rettali
2. applicazione
Non si può tipizzare l’eventuale massa
3. Necessità di una accuratissima pulizia intestinale
4. futura di questa metodica
La necessaria somministrazione di un antispastico e
l’insufflazione di aria inducono discomfort duraturo
5. E’ molto costosa rispetto alle metodiche concorrenti
con eccellenti risultati.
Colonscopia virtuale
Colonscopia virtuale

Polipo del sigma Poliposi del sigma

Ecografia addomino-pelvica
Il suo ruolo non è legato alla diagnosi
della malattia ma al vaglio delle
potenziali metastasi a livello epatico o
linfonodale che renderebbero un
intervento non radicale ed eliminano,
quanto meno, la necessità di dover
eseguire interventi eccessivamente
mutilanti.
 Endo-US (EUS)
EUS è superiore per definizione ed
infiltrazione degli strati della parete
alla TC E’ consentita dall’aasenza
di lesioni stenosanti del retto e per
lesioni entro 6-13 cm
Sottostadiazione EUS rispetto a TC degli
stadi avanzati (C1-C3)
Endo-US (EUS)
 Stadiazione EUS
Stadio UT Grado di invasione
Consente di stimare il grado di interessamento
della
UT 1
parete rettale ma soprattutto è utile nel
La neoplasia invade la muscularis mucosa
determinare l’eventuale coinvolgimento di
linfonodi
UT 2 perirettali.
La neoplasia invade la muscolare propria

UT 3 La neoplasia attraversa la muscolare propria

Pur essendo una indagine ultrasonografica è al
momento migliore della TC per i carcinomi T1
UT 4 La neoplasia giunge agli organi adiacenti
 TC
Consente di valutare
 Livello di infiltrazione della
parete
 Linfoadenopatie
 Metastasi a distanza
(fegato,polmone)
TC: Accuratezza diagnostica T-N
77-100% casistiche storiche (tumori avanzati)
(Thoeni, Radiology ‘81; Balthazar, AJR‘88)
41- 68% su casistiche recenti
(Thoeni, Radiol Clin North Am ‘97; Zerhouni, Radiology
‘96)

Aumenta al progredire dello stadio neoplastico dal

17% nel Dukes B all’81% del Dukes D
(Balthazar, AJR
‘88)
Accuratezza diagnostica per staging T accresciuta da:
accurata pulizia intestinale, farmaci ipotonizzanti,
insufflazione rettale, studio TC in posizione prona
MRI for rectal cancer
MRI for rectal cancer
MRI for rectal cancer

Sezioni di
RM assiali
e coronali
di K del
retto
 PET
Il carcinoma del colonretto capta avidamente il
FDG (= Fluoro-Desossi-Glucoso) per cui l’indagine
mostra una sensibilità dell’80% ( falsi negativi legati
ai tumori mucinosi ) ed una specificità del 90%;
questi valori superano il 90% nel caso delle recidive
iuxta- e perianastomotiche. Si è recentemente
pensato (2000, Liu R. S.) di utilizzare anche come
mezzo di contrasto l’11-C-acetato per studiare i
linfonodi (in considerazione del fatto che per essi
mostra una sensibilità del 40%). Il risultato migliore
della PET lo vediamo nelle metastasi epatiche in cui
la sensibilità tocca il 100% mentre per altri
secondarismi i valori sono più discordanti.

Staib L, Schirrmeister H, Reske SN, Beger HG. Am J Surg. 2000 Jul

PET

K del retto
metastatico
Staging laparoscopico
Una laparotomia in presenza di carcinosi
peritoneale può a buon diritto essere
definita oggi un eccesso chirurgico; in
queste circostanze l’esame laparoscopico
può fornire indispensabili elementi per
modificare il proprio atteggiamento
chirurgico.

Metthew S. Metcalfe,The value of laparoscopic staging for patients with colorectal metastases
Arch. Surg. 2003
Indagini sierologiche
Stanno gradualmente divenendo elemento
di interesse nella diagnostica oncologica e
mostrano una attendibilità sempre
maggiore ma si è ancora lontani da una
loro applicazione in prima linea. Sono per
lo più utili per il monitoraggio delle
recidive.

CEA CA 19-9 (GICA)

 Dukes’ staging
Stage Histopathological report (1967)

A Tumor limited by mucosa, possible infiltration to submucosa.

B1 Tumor next to muscularis layer (doesn’t pass through)

B2 Tumor invades muscularis layer and affect sorrounding tissues

C1 Tumor next to muscularis layer (doesn’t pass through).

Lymphnodes positive

C2 Tumor trepasses muscularis layer and infiltrates sorrounding tissues and/or lymphnodes
 CANCRO COLORETTALE
PECULIARITA’
 Sempre preceduto da lesioni premaligne a
lenta evoluzione
 Facilità di diagnosi
 Facilità di trattamento della lesione
premaligna
 Radicalità del trattamento chirurgico della
lesione maligna nei suoi stadi precoci
POSSIBILITA’ REALE DI RIDUZIONE DELLA
MORTALITA’
CANCRO COLORETTALE
PREVENZIONE

PRIMARIA
Identificazione e modificazione dei
fattori ambientali e genetici

SECONDARIA
Identificazione e eradicazione
delle lesioni premaligne
 CANCRO COLORETTALE
PREVENZIONE
POLIPECTOMIA
5
Incidenza cumulativa di

Mayo Clinic
cancro colorettale (%)

4
St. Mark’s data

2
SEER

1
NPS Cohort
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8

Anni di follow-up (Winawer, 1993)

 CANCRO COLORETTALE
PREVENZIONE
POLIPECTOMIA

Effect of screening colonoscopy on

colorectalcancer incidence and mortality
Kahi CJ, Imperiale TF, Juliar BE Clin Gastroenterol Hepatol 2009

“…67% relative risk reduction in colorectal

cancer incidence after colonoscopy screening
and polypectomy…”
 CANCRO COLORETTALE
PREVENZIONE
Razionale dello screening
 La malattia è un problema di salute pubblica
 Esistono lesioni pre-cancerose
 Il trattamento terapeutico effettuato durante lo stadio
precoce della malattia comporta vantaggi rispetto al
trattamento in uno stadio più tardivo
 Il test da utilizzare deve essere accettabile dalla
popolazione, innocuo, facile da eseguire, ripetibile ed
economico ed esistono strutture sanitarie qualificate
in grado di effettuare la diagnosi e la terapia.
 CANCRO COLORETTALE
PREVENZIONE
Razionale dello screening
Lo screening del carcinoma colo-rettale
risponde a tutti questi criteri perché
 Esiste una lesione precancerosa che è l’adenoma
 Una lesione maligna, se individuata in uno stadio precoce,
può essere trattata in modo radicale, con una elevata
sopravvivenza
 Un programma di screening è in grado di ridurre
l’incidenza ed in maggior misura la mortalità per cancro
colorettale
 Benefici dello screening sono superiori ai danni (costi e
complicanze)
Can Colorectal Cancer be cured?
 Success of treatment, which is usually surgery,
depends on extent of invasion = “stage”
 Today, about 50% of CRC are cured
 Cancro del Colon
Terapia Chirurgica

L’estensione
della resezione
dipende dalla
localizzazione
della neoplasia
Emicolectomia destra
MOBILIZZAZIONE

Incisione della linea di Toldt

Scollamento coloepiploico
Identificazione e risparmio dell’uretere
destro e del vaso gonadico
Mobilizzazione della flessura epatica
mediante incisone del legamento epato-
colico
Emicolectomia destra
MOBILIZZAZIONE
Emicolectomia destra
DISSEZIONE VASCOLARE

Peduncoli Vascolari
AIC, ACD and ACM
devono essere
sezionate all’origine
Emicolectomia destra
LINFADENECTOMIA

Peduncoli Vascolari: AIC, ACD

and ACM devono essere
sezionate all’origine.

In questo modo la
linfadenectomia include I
linfonodi pericolici e quelli del
ventaglio mesenteriale.

Attualmente non sono

dimostrati benefici di una
linfadenectomia estesa alla
regione paraortica nel cancro
del colon destro.
Emicolectomia destra
LINFADENECTOMIA
Emicolectomia destra

K TRASVERSO
PROSSIMALE
Per tumori del
trasverso prossimale
si preferisce
eseguire una
emicolectomia
destra allargata
 Emicolectomia destra
No touch isolation technique

 Legatura preliminare dei peduncoli

vascolari
 Impatto sulla sopravvivenza

?
Emicolectomia destra
No touch isolation technique

Impatto sulla sopravvivenza

?
NO Wiggers T, Br J Surg, 1988; 75: 409
Emicolectomia destra
No touch isolation technique

Impatto sulla sopravvivenza

?
YES Maurer CA, Tech Proctocol 2004

Incremento della sopravvivenza nel 6%

nella “no touch technique” rispetto alla
tecnica convenzionale
 Emicolectomia destra
ANASTOMOSI

Ileotrasverso latero-laterale
Ileotrasverso termino-terminale
Ileotrasverso termino-laterale

MANUALI MECCANICHE
Latero-laterali = miglior vascolarizzazione
Termino-terminali = minor rischio di sindrome dell’ansa cieca
Emicolectomia destra
ANASTOMOSI MANUALI

Ileotrasverso termino-terminale
Emicolectomia destra
ANASTOMOSI MANUALI

Ileotrasverso termino-laterale

Incisione di 2-3 cm
 Emicolectomia destra
ANASTOMOSI MANUALI

Ileotrasverso latero-laterale
Isoperistaltica (più fisiologic)
Anisoperistaltica (meno diarrea)
Emicolectomia destra
ANASTOMOSI MECCANICHE

Ileotrasverso termino-terminale con CEA e TA

Anastomosi con CEA

Chiusura della
breccia ileale con TA
Emicolectomia destra
ANASTOMOSI MECCANICHE

Ileotrasverso termino-latero con CEA e TA

Anastomosi con CEA

Chiusura della
breccia colica con TA
Emicolectomia destra
ANASTOMOSI MECCANICHE

Ileotrasverso latero-laterale con GIA e TA

Anastomosi con GIA Chiusura del cul di sac con TA

ANASTOMOSI ILEO-COLICA

T-T anastomosis L-L Iso-peristaltic L-L aniso-peristaltic

Functional end-to-end anastomosis

ANASTOMOSI ILEO-COLICA

T-T anastomosis L-L Iso-peristaltic L-L aniso-peristaltic

Functional end-to-end anastomosis

 Emicolectomia sinistra e
proctectomia
Principi oncologici

Stessi principi oncologici dell’emicolectomia destra

 No touch technique
 Legatura vasculare all’origine
 Estensione della linfadenectomia
 Anastomosi: meccanica vs manuale
Emicolectomia sinistra
MOBILIZZAZIONE

Incisione della linea di Toldt

Scollamento coloepiploico
Identificazione e risparmio dell’uretere
sinistro e del vaso gonadico
Mobilizzazione della flessura splenica
mediante incisone del legamento spleno-
colico
 Emicolectomia sinistra
DISSEZIIONE VASCOLARE

 L’arteria mesenterica
inferiore deve essere
legata all’origine
sull’aorta
 La vena mesenterica
inferiore deve essere
legata in prossimità del
legamento di Treitz
 Emicolectomia sinistra
ANASTOMOSI

L’anastomosi colorettale deve essere tension-

free
Entrambi i segmenti colici devono avere una
buona vascolarizzazione
L’anastomosi può essere manuale o meccanica
Termino terminale o latero-terminale
Emicolectomia sinistra
ANASTOMOSI
Anastomosi colorettale manuale

Anastomosi Anastomosi
termino-terminale latero-terminale
Emicolectomia sinistra
ANASTOMOSI

Anastomosi colo-rettale meccanica

termino-terminale
 Emicolectomia sinistra e
proctectomia laparascopica
Isolamento e sezione dell’Arteria Mesenterica
Inferiore
 Emicolectomia sinistra e
proctectomia laparascopica
Isolamento e sezione della Vena Mesenterica Inferiore
 Emicolectomia sinistra e
proctectomia laparascopica
Mobilizzazione Flessura Splenica
 Emicolectomia sinistra e
proctectomia laparascopica
Distacco Colon Sinistro
 Emicolectomia sinistra e
proctectomia laparascopica
Proctectomia
 Emicolectomia sinistra e
proctectomia laparascopica
Resezione transanale del colon e del retto
 Emicolectomia sinistra e
proctectomia laparascopica
Anastomosi Colo-anale
 SURGICAL TECHNIQUE
SPHINCTER SAVING
PROCEDURES
PROTECTIVE OOSTOMY • COLOANAL ANASTOMOSIS
WITH ENDOANAL TELESCOPIC
TECHNIQUE
AVOID PROTECTIVE
OOSTOMY
• STAPLED COLOANAL
ANASTOMOSIS
• COLOANAL ANASTOMOSIS
WITH NEORECTUM (COLIC
POUCH)
• NERVE SPARING TECHNIQUE
• ENDOANAL EXCISION
STAPLED COLOANAL
ANASTOMOSIS

DOUBLE
STAPLED
TECHNIQUE
 Proctectomia
Anastomosi colo-anale meccanica
 LOOP ILEOSTOMY WHEN

• HANDSEWN COLOANAL
ANASTOMOSIS
• THE SURGEN DOESN’T
“FEEL” THE
ANASTOMOSIS
• PREOP.
CHEMORADIATION
EASY CLOSURE BUT
SIGNIFICANT
MORBIDITY
COLOANAL ANASTOMOSIS WITH
NEORECTUM (COLIC POUCH)

• RESERVOIR
CONCEPT
Kock, 1964

• POUCH ANAL
ANASTOMOSIS
Parks, 1978

• COLIC POUCH
Lazorthes, 1986
DARK SIDE OF COLIC POUCH
CONSTIPATION - FRAGMENTATION

EXCESSIVE BOWEL
MOVEMENTS

IMPROVEMENTS

SHORT COLIC POUCH

(3-4 cm)
DARK SIDE OF COLIC POUCH
CONSTIPATION - FRAGMENTATION

EXCESSIVE BOWEL
MOVEMENTS

IMPROVEMENTS

STRICTUREPLASTY OF
PRE-ANASTOMOTIC
COLON Z’graggen, Surgery 1999,
popularized by Fazio , Dis Colon Rectum, 2000
DARK SIDE OF COLIC POUCH
CONSTIPATION - FRAGMENTATION

EXCESSIVE BOWEL
MOVEMENTS

IMPROVEMENTS

STRICTUREPLASTY OF
PRE-ANASTOMOTIC COLON
Better empty but transverse suture !
BIOLOGICAL BEHAVIOUR OF RECTAL CANCER

2 CM FREE MARGIN
“RULE” (Williams, 1984;
NSABP, 1986)
LESS THAN 1 CM ?
(Minnesota Univ, 1996)
UPWARD SPREAD OF THE
TUMOR (Dukes, 1944)
EXTENDED
LIMPHADENECTOMY
INVOLVEMENT OF THE
LATERAL MARGINS
BIOLOGICAL BEHAVIOUR OF RECTAL CANCER
DISTAL SPREAD
Williams et al, 1984

Distal spread > 1 cm

only in 10 % of cases
TRADITIONALLY, AT LEAST 2 CM OF DISTAL RECTUM
WAS RECCOMENDED FOR NON IRRADIATED PATIENTS
TO OPTIMIZE ONCOLOGIC CLEARANCE

Guillem, Memorial Sloan-Kettering, Ann of Surg, 2007

AFTER PREOPERATIVE THERAPY INTRAMURAL
TUMOR EXTENSION BEYOND THE GROSS
MUCOSAL EDGE IS UNCOMMON ( < THAN 1 CM)

Moore, Memorial Sloan-Kettering, Ann Surg Oncol, 2003

AFTER NEOADJUVANT THERAPY NO DIFFERENCE
IN OUTCOME FOR PATIENTS WITH DISTAL
MARGIN GREATER THAN OR LESS THAN 1 CM
 Annals of Surgical Oncology,2008

312 pts with T3-4 mid-low rectal cancer

Preoperative radiation
Anterior resection and TME
Median follow-up 4 years

Incidence of local recurrence in pts with distal margin < 1 cm: 11.3 %
Incidence of local recurrence in pts with distal margin > 1 cm: 15.4 %

P= ns

Conclusion
After preoperative radiotherapy distal bowel
clearance < 1 cm did not compromise local control
 World J Surg, 2009

NO SIGNIFICATIVE
DIFFERENCES
In local recurrence
according to the
length of the distal
margin
< 1 cm vs > 1 cm
BIOLOGICAL BEHAVIOUR OF RECTAL CANCER

2 CM FREE MARGIN
“RULE” (Williams, 1984;
NSABP, 1986)
LESS THAN 1 CM ?
(Minnesota Univ, 1996)
UPWARD SPREAD OF THE
TUMOR (Dukes, 1944)
EXTENDED
LIMPHADENECTOMY
INVOLVEMENT OF THE
LATERAL MARGINS
 Colorectal cancer

Annals of Surgery, 2006

METHODS

Pts selected by searching the SURVEILLANCE, EPIDEMIOLOGY and

END RESULTS (SEER) by NCI
119,757 pts initially identified
82.896 pts eligible for analysis
Demographic of the pts were similar in each group within each Stage
 Colorectal cancer

Annals of Surgery, 2006

RESULTS
Survival by extent of nodal examination and stage

CONCLUSIONS
Adequate lymphadenectomy, as measured by analysis of at least 15 nodes,
correlates with improved survival, independent of stage, pts demographics
and tumor characteristics
 World J Surg, 2009

Gender, age, tumor location and pretreatment T classification and

N status were no different between the two group

Cut-off value
UNFAVORABLE PROGNOSTIC
FACTOR FOR LOCAL
Even if lymphonodes
RECURRENCE

areinvolvement
CRM negative
Lymphovascular
Pts with < 12 nodes
retrieved shouldinvasion
Perineural be
considered as a high-risk
groupPositive nodal
for local disease
recurrence
BIOLOGIOCAL BEHAVIOUR OF RECTAL CANCER
IMPROVEMENT SINCE ‘90s

INVOLVEMENT OF
LATERAL MARGIN

KNOWLEDGE THAT N -
CANCER COULD LED TO
HIGHER RATE OF OVERALL
FAILURE THAN N +

TOTAL MESORECTAL
EXCISION (TME)
T.M.E.

Plane of excision
suggested by
Heald
Br. J. Surg. 1983

HOLY PLANE
 T. M. E.
NERVE SPARING
 T.M.E.

The Denonvilliers’ fascia forms

Dissection BEHINDtheDF
glistening
INwhite
FRONT surface
OF DFof the
anterior aspect of the mesorectum.
The plane in front of Denonvilliers’ fascia is bloodless. One has to
Dukes’C
be careful to the lateral21%
LOCAL RECURRENCE edge of the cavernous6.5%
nerve.
 T. M. E.
ANTERIOR EXCISION WITH SPARING OF DENONVILLIER’S FASCIA
T.M.E.
 PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF
CIRCUMFERENTIAL
MARGIN INVOLVEMENT BY TUMOR

Local recurrence and survival comparing presence or absence of tumor

at circumferential resection margin Adam I. J. Lancet 1994
T.M.E. 2001

T.M.E. was
originally
proposed for all
the locations of
the rectal cancer

Heald, Br. J. Surg.

1983
 TOTAL MESORECTAL EXCISION 2001
LOW RECTAL UPPER RECTAL
CANCER CANCER
16 cm
TOTAL
MESORECTAL
12 cm EXCISION IS
NOT
8 cm
NECESSARY FOR
CANCER OF THE
Dentate UPPER RECTUM
Line
Fazio, Surgery 1998
Anal Bokey Br. J. Surg 1999
Verge
 APRROCCIO MUTIMODALE TME+PRT

1987-1993
557 pz con tumorei primitivi del retto ritenuti resecabili
Randomizzati in due gruppi

Resezione con TME vs Resezione con TME+PRT

Minor incidenza di recidive locali in

pazienti irradiati (12% RT+ vs 25%
RT- p<0,001)
OS migliore in pazienti irradiati e
sottoposti a chirurgia curativa
rispetto a pazienti non irradiati
(46%RT+ vs 39% RT- p<0,03)
 APRROCCIO MUTIMODALE TME+PRT

Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer
Kapiteijn E et al.
Department of surgery Leiden Unversity Medical Center, The Netherlands N Eng J Med 2001

1861 pts with resectable rectal cancers

924 preoperative radiotherapy + TME vs 937 TME alone

P<0,001 P=ns

Preoperative radiotherapy Overall survival was similar in

reduced the risk of local both groups of pts
recurrence
 TPE
Recidiva locale dopo resezione di retto

Fino agli anni ‘80 ≈ 40%

15-18% Anni ‘90 TME Heald RJ. Lancet 1993 = 5%!

<8% Oggi

APPROCCIO MULTIMODALE
TME+ PRT
 TPE
ASPETTI TECNICI

ASPETTI DEMOLITIVI
ASPETTI RICOSTRUTTIVI

La demolizione degli organi pelvici non

prevede particolari aspetti tecnici
nell’escissione dei singoli organi se non
la resezione “EN BLOC”
 TPE
ASPETTI TECNICI
PARTICOLARI
TUMORI DEL RETTO PRIMITIVI E RECIDIVI NELLE DONNE
CON INFILTRAZIONE DELLA PARETE VAGINALE

Demolizione
Resezione en bloc di retto, utero e
vagina (parete vaginale posteriore)

Ricostruzione
- Omental Flap
- Vertical rectus abdominus
myocutaneous flap (VRAM)
 TPE
ASPETTI TECNICI RICOSTRUTTIVI

Omental flap
 TPE
ASPETTI TECNICI RICOSTRUTTIVI

Vertical rectus abdominus myocutaneous flap (VRAM)

 TPE
ASPETTI TECNICI PARTICOLARI
RECIDIVA POSTERIORE O LATERALE DI TUMORI DEL RETTO
SACRECTOMIA PARZIALE
Proposta per la prima volta per tumori recidivi del retto da WANEBO HJ 1981
Abdominal sacral resection of locally recurrent rectal cancer Ann Surg 1981

APPROCCIO ANTERIORE APPROCCIO POSTERIORE

 TPE
ASPETTI TECNICI PARTICOLARI
RECIDIVA POSTERIORE O LATERALE DI TUMORI DEL RETTO

SACRECTOMIA PARZIALE

Corpo
S2
 TPE
ASPETTI TECNICI PARTICOLARI

ASPETTI RICOSTRUTTIVI NELLA

TPE+SACRECTOMIA

- Vertical rectus abdominus

myocutaneous flap (VRAM)
- Gluteal Flap
- Abdominal mesh + Primary closure
 TPE
ASPETTI TECNICI PARTICOLARI

ASPETTI RICOSTRUTTIVI NELLA

TPE+SACRECTOMIA
ABDOMINAL MESH + PRIMARY CLOSURE GLUTEAL FLAP
 T.M.E. 2001
DARK SIDE
“T.M.E. cannot achieve a complete
clearance of lymphatic spread of low
rectal cancers. They spread lateraly
though the anatomic lymphatic
vessels along the iliac arteries with an
incidence of 16,6 percent”
Takashi T. Dis Colon Rectum 2000

Inn = dissection of inner space Int = dissection of intermediate space

Out = dissection of outer space (Autonomic nervous system is preserved between inner
and intermediate spaces)
 TPE
ASPETTI TECNICI PARTICOLARI

RECIDIVA DI TUMORE DEL RETTO

Differenze tra il gold standard occidentale e quello

giapponese nella terapia del tumore primitivo del retto

WESTERN APPROACH EASTERN APPROACH

PRT(±) + TME(±) +
PRT+TME dissezione linfonodale laterale
della pelvi

Recidiva posteriore o Recidiva posteriore o

laterale centrale
( resezione incompleta di mesoretto?)
 TPE
Pazienti operati in Era TME

Studio multicentrico randomizzato su 1861 tumori (

Dutch trial-N. EnJM 2001) del retto resecabili
TME+PRT vs TME
PAZIENTI SOTTOPOSTI A TPE
TME+PRT = 17%
96 PAZIENTI CON RECIDIVA LOCALE DI TME = 35%
TUMORE DEL RETTO Non dati su R0-R1-R2
 TPE
CONCLUSIONI

- Oggi la possibilità di sottoporre ad intervento curativo pz con

recidiva locale attraverso interventi allargati anche in Era
di TME+PRT rimane in centri selezionati alta > 40%-50%
- In questi pazienti la recidiva extraluminale è più frequente e il
rischio di re-recidiva è molto elevato
- E’ stato invocato l’associazione di IORT e chemioterapia
postchirurgica in questi pazienti
 TPE
CONCLUSIONI 2
La tecnica chirurgica può ulteriormente ridurre la recidiva locale?

880 pz operati = R0

33 pz con recidiva locale

2 (6%) recidiva pareti laterali pelvi 31 (94%) recidiva centrale

0,2% di 880 pz R0*
15% (48%) alla MRI preop
* Linfonodi laterali metastatici nel campo della PRT
residui di mesoretto
New Colorectal Cancer Guidelines
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2012

Colon-Rectal Cancer Highlights

Version 3.2012
Version 3.2012