Complementi di Medicina e Chirurgia generale 18/04/2013

Barcellona Doris Dip. Scienze Mediche Internistiche AOU Cagliari barcellona@medicina.unica.it

1/1000 abitanti

3/1000 abitanti

3 causa di morte

2 causa di morbilit

L'ictus costa ai paesi occidentali 30 miliardi di dollari in cure annuali e in perdita di produttivit. Il costo medio per paziente per i primi 90 giorni di

15.000 dollari.

L'ictus la principale causa di invalidit negli adulti. Tre milioni di cittadini nei paesi occidentali hanno un'invalidit permanente a causa dell'ictus.

menomazione lieve

menomazione modesta

menomazione grave

In Italia avvengono circa 250 ictus al giorno ed in media il 20% non sopravvive alla fase acuta.

11 572 pazienti stroke acuto ricoverati entro 48 h dall inizio dei sintomi

4936 6636
R.R. = 19% 95% CI 9%-28% morte e disabilit p=00001
Lancet Gennaio 2007
Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Lombardia, Lazio e Toscana

Emergenza medica
Stroke 2006;37:263-266.

Deficit neurologico di durata > 24 ore Associato a lesione cerebrale permanente

Interessati i vasi extra- o intra-cerebrali Pu essere cardio-embolico

Attacco ischemico transitorio

Deficit neurologico di durata < 24 ore Assenza di lesione cerebrale

nel 40% dei casi le cause sono sconosciute

Et > 65 anni

Contraccettivi orali

storia familiare positiva pregresso ictus

obesit

Ictus non-embolico

Ictus embolico

Arterie extra-cerebrali

Ictus cardio-embolico

1) malattie valvolari cardiache

Mitrale sana

stenosi

Atrio dilatato

1) malattie valvolari cardiache

stenosi mitralica con atrio ingrandito

2) protesi cardiache meccaniche

Tromboembolismo 0.78 %/anno Tromboembolismo 1.98 %/anno

St Jude in aorta

Tilting valve mitralica

3) cardiomiopatia dilatativa
coronaropatia

Cuore normale

batteri

virus

anomalie genetiche

dilatazione delle 4 camere cardiache

3) cardiomiopatia dilatativa

FE <25 % trombosi endocavitaria

Trombosi atrio

4) fibrillazione atriale

Fibrillazione atriale
B A

Fibrillazione atriale Ictus ischemico

4 12 %

5) forame ovale pervio

Prevalenza: 22-26 %

Placca in aorta

Intraparenchimale

Subaracnoideo

Ictus emorragico

aneurismi
Emorragia Subaracnoidea

Ipertensione arteriosa malformazione artero-venosa

Intraparenchimale

1% ictus

Anti-aggreganti

< 20.000/mm3

Ictus iatrogeno

Segni clinici di Ictus ischemico

Afasia (incapacit di espressione verbale) Disartria (incapacit di articolare bene le parole) Debolezza, paralisi o perdita della sensibilit a uno o pi arti (solitamente ad un emisoma) Atassia, disturbo dellequilibrio, impaccio, difficolt a camminare Perdita del visus (mono o bioculare - in una parte del campo visivo) Vertigini, perdita unilaterale delludito, nausea, vomito, cefalea, fotofobia, fonofobia Deterioramento a gradini o progressivo (stato soporoso o coma, confusione o agitazione, crisi convulsive)

Paziente asintomatico

compenso vertebro-basilare

cecit completa e transitoria monoculare emiplegia ipoestesia o anestesia afasia disturbi dellequilibrio e della deglutizione

disturbi della vista deficit motorio o sensitivo degli arti (drop attack) afasia

Arteria vertebrale

Paralisi facio-brachiale Emianestesia facio-brachiale Afasia Aprassia ideo-motoria e bucco-facciale

Perdita di coscienza Coma

Alterazione del respiro (Cheyne-Stokes)

Alterazioni di circolo (bradicardia, aritmie, ipertensione)

Vomito insistente Cefalea nucale violenta Vertigini accessuali

Lanamnesi e lesame obiettivo sono molto importanti per la diagnosi

Spesso si parla coi parenti

Non esistono allo stato attuale esami di laboratorio specifici per ictus cerebrale sia ischemico che emorragico

Tomografia assiale computerizzata

Risonanza magnetica

Consente una diagnosi immediata di ictus emorragico

Stessa sensibilit della RM

Lictus ischemico si visualizza dopo almeno 24-48 ore dallinizio dei sintomi

Senza MdC

Possono ridurre lipodensit della lesione

3 ore

24 ore

TC

RM

Am Fam Physician. 2009; 80: 33.

Emorragia nuclei della base

Ictus ischemico territorio arteria cerebrale media sinistra

TC

Ictus ischemico

RM

356 pazienti con sospetto di ictus cerebrale

et media 76 anni (21-100)

Inizio sintomi

a confronto
TAC
390 min (36 min - 8 gg)

RM
Inizio sintomi

367 min (36 min - 8 gg)

Diagnosi di ictus acuto

59 of 356 (17%; 95% CI 1321) 185 of 356 (52%; 95% CI 4758)

p<00001

RM

TAC

Diagnosi dopo meno di tre ore dallesordio dei sintomi

< 3 ore dallesordio
TC + Ictus acuto RM+ RM 16 1 TC 33 43

p
<0.0001

Ictus acuto ischemico

RM+ RM -

6 0

35 49

<0.0001

Ictus ischemico acuto RM

a confronto
TAC
Ictus acuto n Sensibilit
All > 12 ore 3 12 ore < 3 ore 356 135 131 90 26% (20-32) 22% (14-33) 29% (19-41) 27% (17-40) 83% (78-88) 91% (82-96) 81% (70-89) 76% (64-86) 16% (12-23) 16% (9-27) 20% (12-33) 12% (5-24) 83% (78-88) 92% (83-97) 81% (69-90) 73% (59-84)

Ictus acuto ischemico RM TC RM

TC

McNemar test p<00001

Ictus ischemico acuto RM

a confronto
TAC

Ictus acuto n Specificit

All > 12 ore 3 12 ore < 3 ore 356 135 131 90 98% (93-99) 98% (89-100) 97% (87-99) 100% (85-100) 97% (92-99) 96% (86-99) 98% (90-100) 96% (79-100)

Ictus acuto ischemico RM TC

98% (94-99) 98% (90-100) 96% (87-99) 100% (89-100)

TC

RM
96% (92-99) 97% (88-99) 99% (91-100) 92% (78-98)

Ictus emorragico acuto

RM

TC

25 (7%)
(5%10%)

23 (6%)
(410%)

RM migliore nella diagnosi di emorragia cronica (p<00001).

Angio-TC 3D
sostituisce langiografia acquisizione delle immagini in tempo ridotto

TC senza MdC

TC perfusion

Le zone interessate dallictus sono grigio scure rispetto al tessuto cerebrale sano

Le aree a ridotto flusso ematico sono rosse (ischemiche) BF, BV, PS, MTT

Xenon

Xenon
Gas inerte Passa la barriera emato-encefalica

Penetra negli interstizi

Passa allinterno delle cellule

Flusso nutrizionale

M.d.C. iodinati gadolinio

Lume vasale
Flusso arteriolare

scansioni base

4-8 minuti

Aria Xenon Ossigeno

Da 3 ore afasia e emiparesi destra

Distingue un infarto cerebrale da un basso flusso ematico

<20ml/100gr/min
4-6 ore

Ischemia, perdita di funzione circa 0 ml/100 gr/min

15-20 min

morte neuronale Tra le due barrette il territorio irrorato dall arteria cerebrale media in entrambi gli emisferi

Xenon TAC

Ischemia marcata

15 ml/100gr/min

TC Dual Source In modalit Dual Energy

Ecocolor-doppler dei tronchi sovraortici nell ictus cardio-embolico

Ispessimento intimale

Ecocolor-doppler dei tronchi sovraortici nell ictus cardio-embolico

Placca soft soprattutto lipidi

Placca fibrocalcifica

carotide interna

Ecocolor-doppler dei tronchi sovraortici nell ictus cardio-embolico

Stenosi 75% circa con flusso accelerato e turbolento.

Angio-TC Angio-RM Angiografia

Eur Radiol 2007; 17: 15101517

Angioplastica percutanea (PTCA)

placca Endoarteriectomia

elettrodi

Holter ECG

24 ore

attivit quotidiane

monitor

lettura registrazione tracciato

Stenosi mitralica

Ecocardiogramma TT

Trombo in atrio

Trombosi ventricolare

Ecocardiogramma trans-toracico

Qualche volta gli ultrasuoni non riescono ad attraversare grosse masse muscolari, il polmone che pu essere espanso per una malattia, losso o grosse masse adipose

Ecocardiogramma trans-esofageo

Rimozione occhiali e eventuali protesi dentarie, monitoraggio elettrocardiografico e infusione di soluzione fisiologica che ha il solo scopo di tenere disponibile, per il tempo dell esame, un accesso venoso per somministrare farmaci in caso di necessit.

Il paziente viene posto sul fianco sinistro con il busto ed il collo leggermente flessi come per guardarsi le gambe. Viene inserito tra i denti un boccaglio per non danneggiare la sonda che deve essere ingoiata Pu essere consigliabile eseguire una anestesia locale della bocca e del retrobocca (faringe) con lidocaina spray (un anestetico locale).

Viene effettuato un ecocardiogramma trans-esofageo che, per il paziente, equivale alla esecuzione di una gastroscopia.

Forame Ovale Pervio

Ecocardiogramma trans-esofageo

Si mette in evidenza con:

0.5 ml di aria + 4 ml di sol fisiol + 0.5 ml di sangue

Thromb Haemost 2001; 85: 22

Forame Ovale Pervio

Si quantizza cos:

TEE

piccolo intermedio

massivo

Antiaggreganti

Statine

Antipertensivi

r-tPA

Entro tre ore dall esordio dei sintomi

Emorragia intracranica del lobo frontale destro

TC
Paziente sottoposto a trombolisi per ictus ischemico

2 ore prima

3 ore dopo r-tPA

Trombectomia meccanica

MERCI
aggancio

trascinamento

aspirazione

Studio MERCI
47% di ricanalizzazioni in pazienti che non potevano essere trattati con trombolitici

Difficile maneggiare il dispositivo nel circolo cerebrale Possibili emboli per frammentazione del trombo

PENUMBRA

Aspirazione del trombo

Ictus emorragico