Complementi di Medicina e Chirurgia generale 12/03/2012

Trombosi venosa
Barcellona Doris Dip. Scienze Mediche Internistiche AOU Cagliari barcellona@medicina.unica.it

Che cosa permette al sangue di coagulare dopo una banale ferita ?

Si e formata la crosta Da che cosa costituita ?

Globuli bianchi

Piastrine
PLT < 20.000 emorragie PLT > 1.000.000 trombosi

globuli rossi

Coagulazione plasmatica
XII XI
VIII

TF

VII

Fibrina V X

IX

Protrombina

Trombina

Fbg

Adesione e emissione di pseudopodi

Microscopio a scansione elettronica

Piastrine attivate

Piastrine

Fattore di Von Willebrand

Parete vasale

Globuli rossi

Piastrine

Trombo bianco

XII XI
VIII

TF

VII

Fibrina V X

IX

I fattori della coagulazione plasmatica sono funzionalmente inattivi quando vengono sintetizzati. Sono incapaci di coagulare !!

Protrombina

Trombina

Fbg

Ogni fattore una proteasi capace di attivare il fattore successivo nella cascata coagulativa con meccanismo proteolitico

Va Protrombina trombina

+
Trombina

F1+2

Fibrinogeno

Fibrina

Come interagiscono piastrine e coagulazione

Fattore della coagulazione

Coo- Coo-

Ca++

Ca++

Fosfolipidi

Piastrine

IX
X V II

XIII

XIIIa

Coagulo definitivo

Deposizione di fibrina

F 1+2, FPA

B 15-42, DD

Fibrinolisi

Fibrinolisi

Produzione di fibrina
Fibrinolisi

Hirsh J. Blood 2002

uomini

donne

Thromb Haemost 2001 86: 452-63

Sia il primo episodio di TVP che il rischio di recidive

Circolo venoso

Le valvole prevengono il reflusso ematico. La compressione venosa causata dalla contrazione dei muscoli scheletrici adiacenti coopera nel mantenimento del flusso ematico verso il cuore

Quali sedi sono interessate dalla trombosi venosa ?

Arto aumentato di volume. Dolore spontaneo

Colorito eritematoso, talvolta cianotico.

Cute calda.
Difficolt deambulare.

Trombosi venosa superficiale

1-2 % delle TV

Arch Intern Med 1997; 157: 1822-4 Thromb Haemost 1999; 82: 1215-7

TVP
Edema della spalla e del braccio,

dilatazione delle vene superficiali

1-2 % delle TVP

Trombosi venosa superficiale

Trombosi dei seni cerebrali

cefalea, talvolta improvvisa, nausea, vomito vertigini edema della papilla, Ipertensione endocranica
J R Soc Med 2000; 93: 230-33

Mortalit: 5-30 % Recidiva: 12 %

Dolore addominale

Emorragie digestive
Trombosi mesenterica Ascite Assenza di sintomi
Gastroenterology 2001; 120: 490-7

Nel 20-30 % dei casi la TVP asintomatica

Arch Intern Med 1993; 153: 2777

Et <55 55-69 70-80 >80 totale

numero 56 60 73 45 234

TVP % 0 3.3 4.1 17.8 5.5

La TVP asintomatica aumenta con let

Thromb Haemost 2002; 88: 592

TVP prossimale
Sopra la rima articolare del ginocchio

TVP distale
Sotto la rima articolare del ginocchio

J Vasc Surg 2000; 31: 895-900

Idiopatiche 39 %
- Chiamate anche spontanee
- Non correlabili ad alcun fattore di rischio occasionale per TVP - Sono la spia di patologie sottostanti

Secondarie 61%
- Cause identificabili con attenta anamnesi del paziente

- Compaiono in seguito alla presenza di fattori di rischio occasionali e transitori

Nella nostra casistica Sarda, 530 trombosi, il 50% circa sono idiopatiche

TVP secondarie

Cancer procoagulant
XII XI TF VII

Rischio Relativo per TVP

VIII

Fibrina V X

IX

10

Protrombina Trombina

Fbg

gravidanza

puerperio

Rischio Relativo per TVP

4
TF VII

Rischio Relativo per TVP

14

XII XI
VIII

Fibrina V X

IX

Incremento fattori X,VII e XII

Protrombina Trombina

Fbg

Rischio Relativo per TVP terapia ormonale sostitutiva

4-6 2-4

estroprogestinici
XII XI
VIII

TF

VII

Fibrina V X

IX

Incremento fattori X,VII e XII

Trombina Fbg

Protrombina

chirurgia maggiore
Rischio Relativo per TVP

6
VII Fibrina V

XII XI
VIII

TF

IX

TF TF

Protrombina Trombina

Fbg

TF TF monociti TF cellule endoteliali

Riparazione tissutale

Rischio Relativo per TVP

11

Malattie internistiche

Scompenso cardiaco Morbo di Chron

Infezioni

Voli aerei
Rischio Relativo per TVP > 6 ore Traumi Rischio Relativo per TVP

2-3

Immobilizzazione

stasi

trombosi

danno endoteliale
stasi Ipercoag.

R. Virchow

Quale il percorso diagnostico da seguire per arrivare alla diagnosi di malattia tromboembolica ?

Anamnesi Esame obiettivo Test di laboratorio Imaging

Anamnesi Esame obiettivo Test di laboratorio Imaging

Fare una diagnosi differenziale

Porre un unico sospetto di malattia

Indirizzare le altre indagini in tal senso

_____________________ Definire accuratamente levento trombotico Calcolare il rischio di malattia Definire un periodo terapeutico

Anamnesi Esame obiettivo Test di laboratorio Imaging

Ottenere segni clinici che confermino o smentiscano il nostro sospetto diagnostico _____________
Valutare la presenza di altre patologie

Wells score TVP

Lancet 1997; 350: 1795

Caratteristiche cliniche Cancro in atto Paralisi, paresi, recente immob. arto inferiore Recente allettamento (3 gg o pi) Dolorabilit lungo il s. venoso profondo Edema di tutto larto Tumefazione del polpaccio Segno della fovea Circolo collaterale superficiale Precedente documentata TVP Diagnosi alternativa

score

Pre-test probability
Probabilit Score TVP Bassa Intermedia <1 1-2

Alta

>2

Test di laboratorio

Quali esami del sangue ?

Utilizzare uno o pi test che associati allanamnesi e allesame obiettivo riducano il numero di indagini di imaging necessarie per arrivare alla diagnosi

prelievo

centrifugazione

test lungo su plasma

Tempo: 30 minuti

test rapido su sangue intero

Tempo: 2 minuti

qualitativo

SOLO SE E NORMALE

Pu essere dovuto a:

Non esclude TVP

et tumori flogosi emorragie chirurgia

Non si dovrebbe utilizzare in pazienti ricoverati

Anamnesi Esame obiettivo Test di laboratorio Imaging

Identificare il trombo la sua posizione il grado di occlusione

Eco-color-doppler
Non invasivo Ripetibile a breve distanza Poco costoso Di semplice esecuzione

Sfrutta gli ultrasuoni, alla base delle tecniche ecografiche, associati alleffetto Doppler e al color-Doppler.

Emettono treni di onde ultrasonore e ricevono gli echi riflessi dalle diverse strutture tessutali attraversate.
I segnali acustici riflessi vengono trasformati in segnali elettrici e quindi in segnali luminosi

Sonde ecografiche ecografi

Effetto Doppler

Ferma

In avvicinamento

In allontanamento

I trasduttori delle sonde emettono e ricevono ultrasuoni

Il modulo ecografico evidenzia le caratteristiche morfo-strutturali della parete vascolare, degli apparati valvolari e del trombo

Il Doppler pulsato, valuta qualitativamente il flusso ematico Il color-Doppler d un immagine anatomica di flusso

Eco-color-doppler
Accuratezza nei pazienti sintomatici

per TVP prossimali

sensibilit specificit 96% 98%

New Engl J Med 1989; 320: 342

Accuratezza per la diagnosi

di TVP distale

Sensibilit Specificit

33%

91%

Conta molto lesperienza delloperatore

E un esame dinamico
Le vene, contrariamente alle arterie, sono del tutto comprimibili

Le manovre di compressione aiutano a valutare la presenza del trombo e leventuale insufficienza venosa

trombosi

sensibile e specifica (gold standard)

invasiva - costosa - effetti collaterali

affidabilit operatore dipendente (lesame eseguito in maniera ottimale, quindi attendibile, nel 6595% dei pazienti) controindicazioni relative: precedenti reazioni a MdC, gravidanza, condizioni cardio-polmonari compromesse Non sempre eseguibile (accesso venoso difficile)

normale

trombosi

TV parziale
TV occludente

TVP arto superiore catetere venoso centrale

Angio-TC
Non utilizzata di routine Molto pi costosa Pi invasiva per la necessit del mezzo di contrasto

Am J Roentgenol. 2007;189:1071-6.

711 pazienti
diagnosi o esclusione TVP arti inferiori

Concordanza del 95.5%

CONCLUSION: CTV and sonography showed similar results in diagnosing or excluding DVT. () In terms of clinical significance, CT venography and lower extremity sonography yield equivalent diagnostic results () thus the choice of imaging technique can be made on the basis of safety, expense, and time constraints.

Angio-TC arti inferiori

TVP femorale comune bilaterale

Trombosi Poplitea bilaterale

AJR 2000; 174: 61

Trombosi vena iliaca esterna destra

Trombosi vena cava inferiore

La TAC utilizzata per lo studio delle vene a livello del torace e delladdome, cio i due sistemi della vena cava superiore e della vena cava inferiore, che molto spesso non sono visibili con l eco color-doppler, soprattutto quello della vena cava superiore.

RMN

Non utilizzabile leco-color-doppler per impossibilit a vedere i vasi, ad effettuare le manovre di compressione

Trombosi mesenterica

M 20 anni
Dolore addominale Diarrea Vomito

161 pazienti (109 M e 52 F) 1- 87 anni

vena porta, vena splenica, vena mesenterica superiore RM normale Eco-dolor-doppler normale occlusione parziale occlusione totale 604 4 4 RM occlusione parziale sensibilit specificit
Abdom Imaging 2008; 33: 65-71

occlusione parziale 6 37 8

occlusione totale 11 1 98

Eco-color-doppler

90% 99%

82% 100%

ascite

meteorismo

Difficile lo studio dei vasi addominali

obesit

In che modo, secondo voi, si potrebbe sostituire la pompa muscolare in quei pazienti che non possono essere trattati con i farmaci ?

CALZE ELASTICHE
Preventive: Compressione alla caviglia < 18 mm Hg dubbia efficacia Terapeutiche: Compressione alla caviglia > 18 mm Hg Antitrombo: Compressione alla caviglia = 18 mm Hg

Calze elastiche
CLASSE COMPRESSIVA Grado di compressione alla caviglia

Classe 1: 15-21 mmHg Classe 2: 23-32 mmHg Classe 3: 34-46 mmHg Classe 4: > 49 mmHg

Compressione Pneumatica Intermittente

Metanalisi
2270 pazienti
1125 con CPI 1145 senza 1) 2) 3) 4) 5) Chirurgia Ortopedia Oncologia Neurochirurgia Urologia

Ulcera da stasi venosa

Riduzione edema Riduzione reflusso venoso

Migliore ossigenazione