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Complementi di Medicina e Chirurgia generale 11/04/2013

Cardiopatia ischemica

Barcellona Doris Dip. Scienze Mediche Internistiche AOU Cagliari barcellona@medicina.unica.it

Incidenza dellinfarto del miocardio 1999-2008

- 24%
202/100.000 155/100.000

- 62%

N Engl J Med 2010; 362: 23

Mortalit a 30 giorni dallevento acuto

N Engl J Med 2010; 362: 23

ridotta

obesit ipercolesterolemia

fumo

sedentariet

diabete

ipertensione arteriosa

Interiorizzazione delle LDL ossidate nello spazio sub-endoteliale

Fagocitosi LDL

Prima lesione definita di aterosclerosi

Monociti Cellule endoteliali

c. muscolari lisce

Fattori mitogeni

placca

Lume
capsula fibrosa

Pericolo !
Lume

Placca soft

Capsula sottile

Rottura della placca e formazione del trombo

Rottura della placca e Trombosi

Vasospasmo coronarico

cocaina

sospensione nitrati

Vasculite

aneurisma

stenosi

occlusione

Trombosi coronarica
Endocardite batterica

Estroprogestinici

Tumori cardiaci

Domanda ossigeno

Apporto ossigeno

Frequenza cardiaca Contrattilit ventricolo sin Pressione in sistole

Estrazione ossigeno Flusso coronarico

Domanda ossigeno Apporto ossigeno

Vecchia definizione
Angina stabile Angina instabile IMA non-Q IMA Q

Nuova definizione

Sindrome coronarica acuta


Angina stabile
Angina instabile IMA senza elevazione ST (NSTEMI) IMA con ST elevato (STEMI)

IMA non-Q

IMA Q

Sindrome Coronarica Acuta

AI

Vendite

19%
STEMI

38%

43%
NSTEMI

Angina stabile

Localizzazione
retrosternale a sbarra

Angina stabile
Irradiazione
giugulo

collo, mandibola, palato, denti braccio sinistro spalle dorso

Angina stabile
Ischemia da sforzo Placca stenosante

Lume ristretto

Angina stabile
Scompare con :
Interruzione dello sforzo
(angina da sforzo)

Durata
1-5 min = angina > 10 min = non angina

Dolore retrosternale
Intensit e durata > 30 min Non recede con la TNG o con il riposo Sintomi di accompagnamento
:

nausea, vomito, sudorazione

Asintomatico nel 15-20 % dei casi

anziani
diabetici

Tronco comune

Test di laboratorio

Quali esami del sangue ?

Troponina

E' liberata in circolo dalle cellule miocardiche danneggiate dallinsulto ischemico.

Comparsa nel siero dopo 3 ore Picco in 1-2 giorni Ritorno ai valori normali dopo 3-10 giorni Dosaggio in laboratorio o con test rapido

Vendite Aumento Troponina per cause diverse da SCA

Ipertensione E. polmonare Sepsi 17% 27%


7% 3%

27%

Ipotensione

Insuff. cardiaca
Circulation 2006; 114:790

Anamnesi Esame obiettivo Test di laboratorio Imaging

STEMI
Elevazione ST Inversione onda T

Onda Q

Occlusione completa

NSTEMI
Tratto S-T non persistentemente elevato

Inversione onda T

Area infartuale minore Coronaria pi spesso pervia

Ecografia bidimensionale con Color-Doppler

Motilit globale e regionale della parete cardiaca dette ipocinesia o acinesia Trombosi ventricolare Concomitanti valvulopatie Versamento pericardico

Apicale quattro camere

Non si contrae

Trombosi intraventricolare

Insufficienza aortica

Insufficienza mitralica

Versamento pericardico

Tallio 201
Pompa Na-K

Metossi-Iso-Butil-Isonitrile (MIBI) 99m Tecnezio Tetrofosmina 99mTecnezio

diffusione passiva

Analogo K

Tallio 201
Acquisizione entro pochi minuti

Unica somministrazione
vantaggio

Dopo 5 min

FCM=220-et

Dopo 4 ore

Radiofarmaci tecnetati
Acquisizione entro 30-90 minuti

Due somministrazioni
svantaggio

30-90 min

Dopo un intervallo24 ore

Langiografia coronaria o coronarografia


visualizzazione radiografica dei vasi coronarici tramite iniezione di mezzo di contrasto radiopaco e registrazione su un supporto digitale (CD) visualizzazione delle camere cardiache valutazione dei parametri emodinamici, ovvero misurazioni delle pressioni allinterno delle camere cardiache.

effettuata in ambiente apposito Laboratorio di Emodinamica

Emodinamica

strumentazione radiologica dedicata allo studio del cuore e tutte le attrezzature necessarie ad affrontare possibili complicanze

introduzione nel corpo di cateteri, attraverso i quali si inietta a livello delle coronarie un mezzo di contrasto che consente di visualizzare le arterie stesse. Laccesso vascolare e solitamente ottenuto per via percutanea a livello dellarteria femorale, brachiale o radiale

sospetta malattia delle coronarie, pregresso infarto miocardico tutte quelle malattie del muscolo cardiaco (miocardio) e delle valvole per le quali si renda necessario conoscere lo stato del circolo coronarico.

30-60 immagini al secondo Tele-diastole Tele-sistole

acinesia dell'apice e della porzione media del ventricolo sinistro

non stenosi coronariche

Ecografia intra-vascolare (IVUS)


detectare placche intra-coronarie caratterizzare la placca.

1-1.7 mm

Ecografia intra-vascolare

Ricca in collagene Ricca in cellule muscolari liscie

Rottura della placca

Tecnica complessa che richiede personale esperto


Pu allungare i tempi della procedura di cateterizzazione Non complicanze nel 92% dei casi, evento pi comune il vasospasmo

Non eseguita di routine


Costo elevato

laterale sinistra

antero-posteriore

superiore

inferiore

rendering dei vasi del cuore

TC

CORONAROGRAFIA

STENOSI SEVERA

STENT
STENT

64 slice CT.

Minore invasivit

Visualizzazione precoce della coronaropatia Valore predittivo negativo di circa 100%


TC screening controverso non supportato dalla letteratura

Espone il paziente a radiazioni Artefatti in caso di tachicardia o aritmia Necessario MdC iodinato (allergie), necessit di un anestesista-rianimatore Nei piccoli vasi ed in caso di importanti calcificazioni difficile quantificare il grado di occlusione Pu mostrare lesioni stenotiche pi severe di quanto non siano alla coronarografia

Infarto sub - endocardico inferiore

Stenosi dellarteria coronaria destra

Non invasiva
Informazioni volumetriche sulla stenosi vascolare ed altre strutture come le camere cardiache Studi sono in corso per dimostrare lefficacia della RM nel mostrare tipo di placca e grado di stenosi delle coronarie

Tecnica lunga (30 60 minuti)

Non eseguibile in pazienti claustrofobici, obesi, portatori di pace-maker e valvole meccaniche


Artefatti possibili in tachiaritmie Nei piccoli vasi ed in caso di importanti calcificazioni difficile quantificare il grado di occlusione Non disponibile ovunque, pochi i radiologi esperti nell interpretare lesame

Angioplastica coronarica transluminale percutanea

Terapia antiaggregante

spesso pi di un farmaco

STENT

Aumentato rischio di emorragie

Cellule staminali

Prelievo di cellule staminali mesenchimali

Cresta iliaca o sterno

Midollo osseo

Trapianto di cellule staminali

J Am Coll Cardiol 2009;53:22629

Area infartuata

J Am Coll Cardiol 2009;53:22629

Funzionalit ventricolare sin

+ 7.9%

J Am Coll Cardiol 2009;53:22629

Mortalit

J Am Coll Cardiol 2009;53:22629