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RICERCA SUL DISAGIO PSICOLOGICO FEMMINILE A REGGIO EMILIA a cura di Carla Tromellini, Marina Lupi e Paola Leonardi

Introduzione OGGETTO L'attivit clinica degli operatori sanitari tende a rilevare significative differenze di genere nel modo di esprimere la sofferenza psichica, di chiedere aiuto, di affrontare i compiti evolutivi che la vita impone (ad esempio l'adolescenza, la genitorialit, la malattia, l'invecchiamento). Queste differenze sessuali sono state comprovate da indagini nazionali e internazionali avviate da oltre un ventennio, le quali hanno fatto emergere l'esistenza di uno specifico disagio femminile e, pertanto, la necessit di modulare interventi di educazione alla salute ( come intesa dalla OMS, e cio nell'accezione di un equilibrio psicofisico) e di predisporre risposte terapeutiche mirate (c.d. "approccio di genere" alla sofferenza psichica). Sul territorio reggiano com' la situazione? L'obiettivo fondamentale della ricerca proprio quello di accertare se esistono differenze statisticamente significative tra disturbi psichici femminili e maschili cos come diagnosticati dagli psicologi del settore di psicologia clinica. Con la presente indagine si voluto, inoltre, "fotografare" la prima utenza afferita al settore focalizzando l'attenzione sugli aspetti seguenti: 1. profilo socio-anagrafico (et, residenza, provenienza, stato civile, scolarit, condizione lavorativa, situazione familiare); 2. profilo clinico (richieste del paziente, valutazione diagnostica eseguita dall'operatore); 3. iter pregresso messo in atto dal paziente per affrontare la propria sofferenza (precedenti trattamenti psicologici, psichiatrici, neurologici); 4. eventuale ricorso agli psicofarmaci; 5. percezione soggettiva del disagio psicologico rilevata con una indagine ad hoc qualitativa. CAMPIONE Come precisato sopra, la ricerca comprende due tipi di indagini: una quantitativa tesa a falsificare l'ipotesi di partenza (esistenza di differenze sessuali nella manifestazione del disagio psichico) ed una qualitativa per cogliere il malessere femminile in tutta la sua soggettivit. In relazione al duplice filone di ricerca cambia il campione di riferimento: a. l'indagine quantitativa stata effettuata sull'utenza maggiorenne afferita al Settore di Psicologia, nel biennio giugno 1997- giugno 1999. Al fine di studiare le differenze di genere sono stati esclusi dal campione le coppie, le famiglie, i pazienti seguiti dagli psicologi nelle diverse istituzioni presenti nel territorio reggiano (reparti ospedalieri, residenze sanitarie per anziani) e coloro che affrontano iter amministrativi previsti dalla legge (istruttorie per adozioni, per affidi ecc..). Il campione, in tal modo selezionato, costituito da 93 maschi e 256 femmine per un totale di 349 soggetti. b. L'indagine qualitativa stata condotta su un gruppo ristretto di utenti (n. 10) appartenenti al sesso femminile, afferito al servizio (area salute femminile) nei mesi di febbraio-marzo 2000 (c.d. "campione disponibile"). METODI E STRUMENTI I dati della ricerca quantitativa sono stati raccolti attingendoli direttamente dalle cartelle cliniche mediante la messa a punto di particolari fogli di registrazione. Con il programma statistico SPSS (release 6.1) si provveduto all'elaborazione delle informazioni utilizzando il test statistico del chi quadro e come indicatore della tendenza centrale la moda. L'indagine qualitativa stata realizzata tramite un colloquio di approfondimento guidato ed un

questionario tratti dalla Woman's Depression Schedule (Wods) della dott.ssa Paola Leonardi (strumento clinico in attesa di standardizzazione) .I dati qualitativi sono stati poi sottoposti ad analisi del contenuto. Le diagnosi fanno riferimento al sistema di classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e del comportamento adottato dall'Oms ICD 10 (utilizzato dal settore), opportunamente raggruppate per evitare una eccessiva dispersione dei dati (n.26 categorie). Nel caso di pi diagnosi a carico della stessa persona, si rilevata quella principale. Sono state inclusi anche i fattori influenzanti lo stato di salute (condizioni degne di attenzione clinica seppur non sfocianti in disturbi psicopatologici propriamente detti) per il forte disagio vissuto dal paziente. In particolare, si fatto riferimento a tre categorie:

a.

Z63 (problemi correlati al gruppo primario di supporto) utilizzata in modo allargato e quindi comprendente: conflittualit di coppia, problemi legati alla genitorialit, violenza genitoriale; b. Z60 (problemi di adattamento al ciclo vitale); c. Z87 (storia personale di malattia).

Risultati quantitativi della ricerca sul disagio psicologico femminile a Reggio Emilia Caratteristiche socio-anagrafiche del campione

Sesso: la prima utenza per il biennio considerato, risulta essere prevalentemente femminile (73%).

Et: per entrambi i sessi, l'et pi rappresentata va dai 18 ai 39 anni (75% dei M e 71% delle F), mentre percentuali molto basse riguardano la popolazione oltre i 60 anni (2% dei M e 6% delle F).

Luogo di nascita: la netta maggioranza dell'utenza considerata nata in Emilia Romagna: Non esistono differenze rilevanti tra M e F se non per quanto riguarda la nascita all'estero (8% dei M contro il 3% delle F).

Luogo di residenza: l'utenza complessiva proviene prevalentemente dalla citt (65% del campione); ci vale in particolare per le donne (69%). Per quanto riguarda i 93 uomini si distribuiscono in modo pi equo tra la citt (55%) e la provincia (41%).

Stato civile: la categoria pi rappresentata, in entrambi i sessi, quella dei celibi e nubili (55% dei M e 43% delle F, in totale il 46% del campione), a ruota segue quella dei coniugati (35% dei M ed il 37% delle F) e dei separati (8% dei M e 11% delle F). Seguono divorziati, conviventi e vedove. Il disagio psicologico prevale nettamente tra gli uomini celibi.

Titolo di studio: buona parte degli utenti ha il diploma (58% dei M e 56% delle F, 56% del campione) o la licenza media (32% dei M e 28% delle F e 29% del campione). Pochi hanno una laurea (9% del campione) e tra questi il numero pi rilevante costituito da donne (6% dei M e 11% delle F).

Lavoro: le categorie pi rappresentate, in entrambi i sessi, sono quelle degli impiegati (39% dei M, 43% delle F e 42% del campione) e degli operai (23% dei M, 11% delle F e 14% del campione), seguono a ruota gli studenti (10% dei M e 10% delle F) ed i disoccupati(10% dei M e 7% delle F); meno significative sono le frequenze di imprenditori (2% dei M e 2% delle F) e lavoratori autonomi (8% dei M e 9% delle F). Le donne prevalentemente provengono dal mondo impiegatizio ma si distribuiscono in modo pi equo tra le altre categorie ( 11% operaie, 10% studenti, 9% lavoratrici autonome, 7% disoccupate,7% pensionate, 6% casalinghe, 5% altro, 2% imprenditrici,1% lavoro temporaneo).

Situazione familiare: la famiglia tradizionale (padre, madre e figli) quella in cui vive il 66% del campione (68% dei M, 65% delle F), a ruota seguono i single (14% dei M e 11% delle F) e le famiglie monoparentali (un solo genitore ed i figli) (8% dei m e 13% delle F). Scarsamente rappresentate risultano essere le altre categorie (famiglia allargata, ricostruita, convivenza e altro).

In conclusione, l'utente-tipo sotto il profilo socio-anagrafico pu cos essere descritto (ci si rif alla moda statistica presente nelle variabili sopraelencate): giovane donna , nata in Emilia Romagna, residente in citt, nubile, in possesso di un diploma, impiegata e con una famiglia tradizionale alle spalle. Modalit di accesso ai servizi

Primo incontro: gli utenti afferiscono al settore di psicologia prevalentemente tramite Cup (48% dei M ,55%delle F e 54% del campione). Una percentuale cospicua si rivolge per direttamente agli operatori (39%): una pratica pi diffusa tra gli uomini (44% dei M e 38% delle F). Una piccola percentuale (7%) giunge da altri canali (Servizio sociale o altri servizi) (8% dei M e 7% delle F).

Invio: chi promuove il contatto di solito il paziente (67% del campione) e questo vale soprattutto per le donne (58% dei M e 70% delle F).

Richieste del paziente: i servizi pi richiesti sono nell'ordine: contenuto generico (42% dei M, 32% delle F e 35% del campione), counselling (26% dei M, 34% delle F e 32 % del campione), psicoterapia (14% dei M, 17% delle F e 16% del campione) e valutazione clinica (17% dei M, 15% delle F e 15% del campione).Le donne sembrano meno indecise nella domanda da porre agli psicologi e pi propense a richiedere un intervento su un problema particolare (counselling) o la psicoterapia come intervento a lungo raggio. Gli uomini tendono maggiormente a non formulare in modo chiaro la richiesta d'aiuto e cercano in modo pi marcato una valutazione di tipo clinico.

Precedenti trattamenti: il 47% degli utenti ha un iter pregresso risultante dalla cartella di un certo rilievo; il 13% ha assunto farmaci, l'11% ha fatto ricorso alla psicoterapia, il 9% ha sperimentato il counselling ed il 7% si sottoposto ad un trattamento psichiatrico. Emergono interessanti differenze di genere: le F, in precedenza, si sono sottoposte con maggiore frequenza alla psicoterapia (26% delle F e 17% dei M), al counselling (21% delle F e 13% dei M) e a un trattamento psichiatrico (15% delle F e 13% dei M), mentre gli uomini hanno preferito una soluzione farmacologica (34% dei m e 25% delle F) ed hanno un tasso pi elevato di ricoveri psichiatrici (6% dei M e 1% delle F). Il dato, tuttavia, va letto con prudenza in quanto non sempre viene registrato dagli operatori.

Attuali trattamenti in atto: rari sono gli utenti che afferiscono al servizio in presenza di un trattamento concomitante (13%): di questo 13% , la met assume farmaci ed il 17% in psicoterapia, con una netta prevalenza tra le femmine per una cura farmacologica (65% delle F contro il 20% dei M- percentuale calcolata sul totale dei soggetti che usufruisce di un trattamento concomitante). Complessivamente, il 6% del campione assume farmaci e, tra le donne afferite al servizio la percentuale sale al 7,8%. Riassumendo, sempre tenendo presente la moda statistica, l'accesso ai servizi avviene per lo pi tramite cup e viene richiesto direttamente dal paziente, che spesso non ha le idee ben chiare su cosa chiedere. Inoltre le donne sembrano porre, in percentuale maggiore degli uomini, richieste pi mirate (counselling) e/o interventi di chiarificazione e sostegno a pi lungo termine (v. psicoterapia). Profilo clinico

Conclusione della valutazione: nel 66% dei casi effettivamente gli psicologi riscontrano una sofferenza psicologica rilevante, tale da determinare un intervento; un quarto del campione viene diagnosticato privo di psicopatologia mentre un 9% non termina la valutazione clinica (9% delle F e 9% dei M). Il 28% delle F e 18% dei M non vengono presi in carico dal settore in quanto non stata rilevata una psicopatologia che risponda ai criteri di priorit definiti dal settore stesso.

Tipo di intervento consigliato: una buona parte del campione patologico (quella parte della prima utenza riconosciuta portatrice di una sofferenza psichica clinicamente significativa) viene presa in carico direttamente (72%) o dal settore (6%) o da altri servizi dell'Ausl (7%).

Tipo di trattamento messo in atto dallo psicologo: i trattamenti pi frequenti sono la psicoterapia individuale non breve (56% M e 47% F) ed il counselling al paziente pi rivolto alle donne (21% M e 43% F).

Valutazione diagnostica:i disturbi psicopatologici pi frequenti nel campione considerato risultano essere: sindromi da disadattamento (10%), sindromi ansiose(10%) e sindromi depressive (9%)(valori percentuali calcolati sull'intero campione). Se raggruppiamo le diagnosi in macrocategorie e consideriamo solo il campione patologico (231 soggetti), si osserva che il 36,8% affetto da sindromi nevrotiche (F40 48 dell'ICD 10), il 19.9% da sindromi affettive (F30- 39 dell'ICD 10), il 15,2% da sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici (F50-52 dell'ICD 10), il 14,3% da disturbi di personalit (F 60 dell'ICD 10)e ben il 10,4% da fattori influenzanti lo stato di salute. Tra maschi e femmine risultano statisticamente significative (tavole di contingenza elaborate tramite il test chi quadro) le seguenti differenze:

sindromi da alterato comportamento alimentare (presenti solo tra le F e pari al 6,6% del campione femminile), disfunzioni sessuali non causate da sindromi o malattie organiche(prevalente tra i m nella misura del 10,7% del campione maschile), disturbi della preferenza sessuale (presenti solo tra i maschi nella misura del 3,2% del campione maschile), episodio maniacale (rilevato solo tra gli uomini) , pari al 2,2% del campione maschile.

Risultati qualitativi della ricerca sul disagio psicologico femminile a Reggio Emilia

Sotto il profilo socio-anagrafico, il campione pi ristretto, , piuttosto simile al campione statistico, infatti, se si prende come criterio di confronto la moda, (valore che si presenta con maggiore frequenza nella distribuzione dei dati): si tratta per lo pi di giovani donne ( et compresa tra i 18 ed i 39 anni), nate e residenti in Emilia Romagna, nubili, diplomate, impiegate, inserite in una famiglia mononucleare, senza prole. Le pazienti arrivano al servizio dopo aver ricevuto informazioni soprattutto da amici e/o conoscenti, non presentano sintomi fisici rilevanti e buona parte ha subito recenti perdite dovute a lutti, separazioni, divorzi o trasferimenti, non fa uso di farmaci n ricorre a medicine alternative (tranne due pazienti che hanno dichiarato di avvalersi dei Fiori di Bach, Reiki e rimedi omeopatici). Il disagio viene percepito e descritto come qualcosa che ha a che fare non con il corpo ma con la psiche: a seguito di un processo autodiagnostico, l'origine della propria sofferenza stata quindi collocata nella sfera psichica. I sintomi riferiti dalle pazienti, non a caso, attengono soprattutto alla sfera affettiva e relazionale. Si evidenziano pi frequentemente: 1. difficolt ad affrontare la vita ed i cambiamenti che essa impone (n.5); 2. forti difficolt relazionali riportate espressamente in quasi tutti i casi (n.9); 3. vissuti depressivi "senso di inutilit della vita, non aver nessun stimolo per alzarsi al mattino, sentire ogni giorno uguale all'altro", "sfiducia verso il mondo e se stessa", "sentirsi paralizzata psicologicamente, apatica", "sensazione che tutto non vada" (n.3); 4. difficile rapporto con il proprio corpo ed il cibo (n.2); 5. difficolt nella ricerca di una propria identit separata (n.2). Dalle interviste dei bisogni fondamentali emergono come particolarmente pressanti: di appartenenza e di sicurezza. Il bisogno di cambiamento (risposta alla domanda "cosa cambierebbe di s e della propria vita") cercato dalle pazienti spesso totale (es. "tutto", "tutto tranne le sorelle ed il lavoro", "sensazione che tutto non vada", "tutto o niente", "l'aspetto fisico e la vita affettiva") e collegato all'intima e non sempre consapevole esigenza di diventare "grandi", di differenziarsi, di conquistare uno stato di autonomia mentale e relazionale: ad esempio acquisire maggiore indipendenza nel rapporto con la madre e nel rapporto con il partner, desiderare maggior vigore nell'affrontare le

situazioni nuove e la vita in generale, riuscire ad accettare le qualit genitoriali al di l di quello che si vorrebbe, acquisire maggiore fiducia nei propri sentimenti e nella relazione con gli altri, sviluppare una visione della vita pi morbida e benevola. Sotto il profilo diagnostico, le donne oggetto dell'indagine qualitativa presentano con maggiore frequenza rispetto al campione quantitativo disturbi di personalit (40%), fattori influenzanti lo stato di salute (40%), sindromi affettive (20%) Il questionario teso a dare informazioni sullo stato di benessere psicofisico percepito dalla paziente nell'ultimo mese, mette in rilievo come pi frequenti le sensazioni di ansia, di confusione, di tristezza, di malinconia, di paura, di solitudine e di abbandono, di un'insoddisfazione nel vivere quotidiano e nella ricerca del piacere ( ben otto pazienti su dieci hanno dichiarato di aver provato piacere solo qualche volta) anche di natura sessuale (ben 5 ammettono di non essere mai state soddisfatte dei rapporti sessuali, 2 raramente e 2 qualche volta).

Conclusioni della ricerca (a cura di Paola Leonardi) Il profilo socio-anagrafico del soggetto a maggior rischio per la salute mentale che si rivolge ai servizi pubblici emergente dalle indagini sul territorio italiano, coincide con quello della ricerca in oggetto: decisamente di sesso femminile, di et adulta dai 18 ai 39 anni, di livello socio-culturale medio-alto, inserita nel mondo del lavoro, spesso non sposata. Anche qui, come in altri servizi di salute mentale gi analizzati non si tratta pi di casalinghe depresse da sindrome da "nido vuoto". Le donne, quando avvertono di avere problemi, preoccupazioni e disagi si rivolgono pi degli uomini direttamente al servizio psicologico e pi degli uomini sanno avanzare richieste precise che immaginano possano rispondere ai loro bisogni, come counselling e psicoterapia. Meno degli uomini hanno gi fatto uso di farmaci specifici in passato. Rispetto ai disturbi diagnosticati dagli psicologi/ghe, le donne soffrono prevalentemente di sindromi ansiose (attacchi di panico, sindrome ansioso-depressiva, ansia generalizzata), di disturbi depressivi, di sindromi da disadattamento. Per questi ultimi sarebbero le donne sposate a soffrirne maggiormente, a conferma di un dato gi noto alla ricerca psichiatrica/psicologica, che vede nel matrimonio un fattore pi protettivo per la salute degli uomini che non per quella delle donne. L'analisi qualitativa e quindi i colloqui pi in profondit condotti con le dieci donne intervistate mostrano maggiormente quanto il disagio odierno sia legato al difficile percorso della costruzione dell'identit femminile nella societ complessa attuale. Il disagio infatti viene percepito e descritto come qualcosa che ha a che fare con la mente pi che con il corpo, con gli eventi stressanti della vita quotidiana, con le emozioni ed i sentimenti, con le perdite ed i lutti simbolici oltre che reali, con le difficolt relazionali con il partner ma anche con la famiglia d'origine; con la difficolt ad affrontare la vita ed i cambiamenti, a trovare il senso della vita stessa ed un progetto esistenziale soddisfacente; con l'ansia di una evoluzione personale, con la difficolt ad individuarsi e a fare i conti nell'intimit con gli affetti significativi e profondi. Sembrano importanti i bisogni di relazioni "garantite" cos come i bisogni di autonomia, di cambiamento e anche di sicurezza. Ansia, stress, depressioni, attacchi di panico risultano essere i costi dei cambiamenti e dell'evoluzione dell'identit femminile per le 256 donne che si sono presentate per la prima volta al settore di Psicologia di Reggio Emilia biennio 1997-1999. A fronte della dilatazione del possibile il punto cruciale la scelta di ci che pu rappresentare il meglio per ogni persona in un certo momento della propria vita: "cosa il meglio per me qui ed ora". Come possono essere d'aiuto gli operatori e le operatrici in queste fasi di passaggio della vita delle donne che incontrano nei servizi? In vari modi:

1. innanzitutto collocando il disagio in una situazione sociale oltre a quella individuale; 2. facendo leva sul fatto che nessuna scelta definitiva (concetto di reversibilit ): importante assicurarsi le condizioni per cambiare; 3. scoprire e attivare le risorse, i punti di forza che ognuno ha dentro di s; 4. incentivare la ri/scoperta dei propri bisogni e desideri forti in un processo di consapevolezza e chiarezza; 5. offrire terapie integrate, dove problemi e disagi possono essere affrontati nella loro globalit: utilizzando pi tecniche in sinergia tra loro, se ne moltiplica l'efficacia. Terapie integrate che possono essere di espressivit corporea, oltre quelle verbali, di attivit grafico-pittoriche. Per sviluppare l'arte del sentire e dell'ascoltarsi, stimolando la creativit e l'espressivit indispensabile per trasformare i disagi in risorse . Ci che accomuna disagio maschile e femminile la constatazione che se in passato la sofferenza psichica dipendeva dal conflitto nevrotico tra norma e inosservanza, oggi provocata dal bilancio sempre sfavorevole tra ci che si ottenuto e ci che si sarebbe potuto ottenere. Il primo tipo di conflitto alla base del senso di colpa, ed ha dominato i passati due secoli (su questo principio stata edificata la psicoanalisi), oggi viene ad essere sostituito dal senso di frustrazione causato dal confronto tra possibile e impossibile, tra reale e potenziale. In sintesi, la cupezza ed il dolore morale procurati dal rispetto di norme rigide, scritte o semplicemente introiettate, sono stati sostituiti dal logoramento dovuto alla continua sollecitazione delle potenzialit individuali, allo smarrimento provocato da una concorrenza spietata, dal timore di essere facilmente superati e messi da parte. Composizione del campione patologico per categoria diagnostica

Categorie diagnostiche secondo l' ICD 10 FO-F9 F20-F29 F30 F31 F32-F33 F34 F40 F41 F42 F43 F45 F50 F52 F60,0 F60.1 F60.3 F60.4 F60.7 F60.8 F66 Z63 Z60 F98 F63 Z87 F65 Sindromi e disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti Episodio manicale Sindrome affettiva bipolare Sindrome depressiva (singolo episodio e ricorrente) Sindrome affettiva Sindromi fobiche Altre sidromi ansiose Sindrome ossessivo-compulsiva Reazione a gravi stress e sindromi da disadattamento Sindromi somatoformi Sindromi e disturbi da alterato comportamento alimentare Disfunzioni sessuali non causate da sindromi o malattie organiche Disturbo di personalita' paranoide Disturbo di personalita' schizoide Disturbo di personalita' emotivamente instabile Disturbo di personalita' istrionico Disturbo di personalita' dipendente Disturbo di personalita' altro Disturbi psicologici e comportamentali associati con lo sviluppo e l'orientamento sessuale Problemi correlati al gruppo primario Problemi correlati all' ambiente sociale Altri disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia o adolescenza Disturbi delle abitudini e degli impulsi Storia personale di malattia Disturbi della preferenza sessuale