TBC Al mondo ci sono 2 miliardi di persone con Tubercolosi latente, 9 milioni con Tubercolosi attiva di cui un milione coinfetti

da HIV. Lagente eziologico il Mycobatterium Tubercolosis, bacillo strettamente aerobio, immobile, non capsulato dalla bassa velocit di replicazione (tempo di divisione 18-24 h). Ecaratterizzato dalla presenza di componenti lipidici nella parete cellulare che determinano, dopo colorazione con anilina, difficolt alla decolorazione da cui ALCOOL-ACIDO RESISTENZA. Sono inoltre caratterizzati dalla resistenza a una variet di agenti chimico-fisici, allessiccamento, alla luce e a elevate temperature. La trasmissione avviene per via inalatoria da cui limpossibile prevenzione tramite la correzione di comportamenti rischiosi quali ridere, parlare, sorridere. La trasmissione risulta pi probabile in luoghi affollati quali prigioni, scuole, ospedali da cui limportanza delluso del facciale filtrante per il personale sanitario. La Tubercolosi si sviluppa nel corpo umano in due stadi: 1. INFEZIONE TUBERCOLARE: quando un individuo esposto al microorganismo da un soggetto contagioso e in cui vi alberga M.tuberculosis. In questa fase latente i batteri hanno minima attivit metabolica. Lindividuo totalmente privo di segni e sintomi di malattia e non infettivo. NON TUTTI COLORO CHE SI INFETTANO, POI SI AMMALANO 2. MALATTIA TUBERCOLARE: quando lindividuo infetto sviluppa la malattia tubercolare E dovuta alla persistenza di batteri vitali al seguito di esposizione. Il soggetto infettato pu sviluppare malattia a distanza di tempo molto variabile. Quindi: -FATTORI DI RISCHIO da cui -ESPOSIZIONE da cui -INFEZIONE LATENTE che pu rimanere tale a vita o sviluppare (in funzione dellet, della condizione di salute,..) -MALATTIA TUBERCOLARE che pu avere sede polmonare o extrapolmonare (meningi, reni, ossa). La TB extrapolmonare non mai contagiosa.

Tra i sintomi (perdita di peso, dolore toracico, malessere, perdita di appetito, facile affaticabilit, diarrea, sudorazione ect) una tosse oltre i 15 giorni deve essere considerata sospetta. I sintomi/segni della TB extrapolmonare sono in funzione della localizzazione, per esempio: - Dolore toracico - Dolore al rachide/deformit - Sindrome meningea - Linfoadenopatia laterocervicale - Ematuria - Febbre La diagnosi viene effettuata tramite lo studio microscopico dellespettorato. La coltura liquido/solido richiede tempi pi lunghi. L'interpretazione dei test cutanei alla tubercolina dipendono dai fattori di rischio della persona per l'infezione e la progressione della TB, dall'immunosoppressione ed positivo se il soggetto venne vaccinato BCG (vaccino efficace solo nei bambini per le forme grave di TB quali meningiti). Alcuni test sfruttano la replicazione degli acidi nucleici ma la loro diffusione ridotta a causa degli alti costi. La terapia viene iniziata, secondo le raccomandazione del Ministero della Sanit, quando ci sono 2 sputi positivi. Se solo un campione positivo si procede con x ray. Lo stesso dicasi se i due campioni sono negativi, ma rimane il sospetto clinico: si manda il paziente per X Ray e poi lo si tratta come smear negative (escreato negativo) se la lastra e suggestiva di TBC. I criteri diagnostici della TB polmonare sputo negativa sono: Sintomi di TB (tosse >2 settimane) Immagine radiologica evocatrice 2 serie de esami diretti dellespettorato neg. Fallimento di un trattamento antibiotico a largo spettro Decisione del medico La tubercolosi miliare acuta disseminata diagnosticabile per X ray e caratterizzata da febbre elevata, dispnea, insufficienza respiratoria, quadri di meningite unemergenza! Il test sull'escreato va ripetuto dopo 2 mesi dall'inizio della terapia (al termine della fase intensiva) ed all'inizio dell'ultimo mese di terapia. I pazienti non vanno isolati in ospedale; se ricoverati, vanno isolati per le prime 72 ore dall'inizio della terapia specifica. La terapia antitubercolare si basa su tre concetti: -regimi polifarmacologici (per diminuire il rischio di resistenze) esistono farmaci in combinazione fissa

-assunzione regolare della terapia da cui la strategia DOT (Direct Observed Therapy) -durata adeguata della terapia da cui la strategia DOT (Direct Observed Therapy) Per il trattamento (che sia TB polmare o extrapolmonare) vengono usati: S streptomicina (dolorose iniezioni) H isoniazide R rifampicina E etambutolo Z pyrazinamide

Standardized regimens
Diagnostic Category I TB Patients Initial Phase Continuation Phase Daily or 3x/wk Daily or 3x/wk 2HRZE 4HR

New ssm+ New ssm- (extensive) Severe HIV disease or severe forms of EP Previously treated ssm+: relapse Rx after failure Rx after interruption

II

2HRZES/ 1HRZE

5HRE

IV

MDR-TB

Specially designed standardized or individualized regimens

La dose viene prescritta in base al peso corporeo. In eta pediatrica lo schema e il medesimo, ma non si usa etambutolo. Anche per la tubercolosi vale quanto detto sopra per lHIV. Quando un paziente ha avuto diagnosi di tubercolosi secondo il percorso indicato sopra, il volontario parla con Nyaga, il quale prescrive la dose e lo schema adatto. Da tener conto che il regime puo essere diverso in caso di ricaduta tubercolare (inserimento della streptomicina), ma sara compito di Nyaga stabilire il regime e dare al governo tutti i reports necessari. Anche per la TBC siamo in regime di donazioni internazionali, per cui dobbiamo rendicontare ed attenerci completamente ai loro protocolli Cosa si intende per MDR e XDR? Le resistenze sono dovute a mutazioni puntiformi cromosomiche e a terapie inadeguate quali-quantitativamente. -monoresistenza: resistenza alla singola molecola

-pluriresistenza: resistenza a pi di una molecola -multiresistenza (MDR): resistenza contemporanea a isoniazide e rifampicina -resistenza estensiva (XDR): resistenza contemporanea a isoniazide e rifampicina, a un fluorochinolone (ciprofloxacina, levofloxacina) e a un amminoglicoside iniettabile (streptomicina, kanamicina). Purtroppo quando si cerca MDR e XDR si trova.

Gli effetti collaterali della terapia comprendono ittero, colorazione rossa delle urine, prurito, neuropatia. A proposito delle TB extrapolmonari: 1. MENINGITE TBC diagnosi per LCR -limpido -WBC 50-500/m3, per lo pi linfociti - proteine elevate 100-200 mg/dl - glucosio basso <40 mg/dl =1.8mmoli/l - a volte Mycobatterio coloarbile con Ziehl Niellsen - patognomonico il reticolo di Maya (formazione di raganatela dopo 15-30' in provetta) Stessa terapia per TBC polmonare + prednisolone (SNG) 1 mg/kg/die per tutto il periodo intensivo 2. TBC RENALE diagnosi per urine: -microematuria -piuria -ph acido 5-6 -su urina del mattino, Micobatt AAFB, Ziel Niellsen + La TBC renale, come le altre forme extrapolmonari, richiedono la stessa terapia che per la TBC polmonare. Si aggiungono gli STEROIDI quando si deve evitare l'adesione di 2 foglietti: versamenti pleurici, meningite, pericardite. Negli HIV+: -la rifampicina antagonista della NVR -se devono iniziare ARV, usare EFAVIRENZ