Comune di Sant’Ilario d’Enza

“Civico” Sportello Unico al Cittadino

Via Roma, 84
42049 Sant’Ilario d’Enza (RE)
civico@comune.santilariodenza.re.it
(PEC) santilariodenza@cert.provincia.re.it

Oggetto: Richiesta rilascio estratto di atto di stato civile su modello plurilingue

Il/La sottoscritto/a nato/a a

( ) il residente nel
Comune di ( ) in Via/Piazza
n.
Codice fiscale Telefono/Cellulare
Mail PEC
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o
uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
CHIEDE
il rilascio dell’estratto su modello plurilingue dell’atto di
NASCITA MATRIMONIO MORTE
iscritto/trascritto nei registri dello Stato Civile del Comune di Sant’Ilario d’Enza, relativo a
me stesso (cognome) (nome)

nato/a a il .
A tal fine
DICHIARA
che il documento suddetto viene richiesto per il seguente uso:

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Europeo n. 679/2016
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accesso e agli altri Suoi diritti, sono riportate sull’informativa disponibile sul sito web del
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Sportello Unico al Cittadino in via Roma 84 - Sant’Ilario d’Enza.
Sant’Ilario d’Enza,
Il/La richiedente
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