Iwgdf GL Piede 2019 LD

2019
IWGDF
Linee GuidaGuidelines
Italiane
dell' IWGDF 2019
on the prevention
sulla Prevenzione
eand management
Gestione del Piede Diabetico:
sviluppo di un consenso
of diabetic
globale basato sulle evidenze
foot disease
Linee Guida
Practical
!"#$%&$#' 6 capitoli
Guideline
./()&*+'&,+ Sviluppo e
Development and
3+4+'526+,%/#,*/
Guidelines
()&*+'&,+- Chapters
01#2%+"- metodologia
methodology
6+%15*5'578
IWGDF
!"#$%
Guidelines
#&'()*'+),
TRADUZIONE ITALIANA A CURA DI:
Gruppo Interassociativo AMD-SID Piede Diabetico
VERSIONE ITALIANA A CURA DEL COORDINAMENTO

NAZIONALE GRUPPO PIEDE DIABETICO:
Cristiana Vermigli Coordinatore
Cesare Miranda Coordinatore Eletto
Roberto Da Ros Past Coordinatore
Silvia Acquati
Chiara Goretti
Carmelo Licciardello
Ornella Ludovico
Marco Meloni Mario Sepe
Linee Guida
IWGDF Practical
pratiche sulla
guidelines on the
prevenzione
prevention and
e gestione del
management
piede
of diabetico
diabetic foot
disease
Part ofdelle
Parte the 2019
LineeIWGDF Guidelines
Guida IWGDF 2019
on the
sulla Preventioneand
prevenzione Management
gestione
of Diabetic
del Foot Disease
piede diabetico
IWGDF
Guidelines
AUTORI
Nicolaas C. Schaper1, Jaap J. van Netten2,3,4,*, Jan
Apelqvist5, Sicco A. Bus2, Robert J. Hinchliffe6, Benjamin
A. Lipsky7; IWGDF Editorial Board8.
ISTITUZIONI:
1
Div. Endocrinology, MUMC+, CARIM and CAPHRI
Institute, Maastricht, The Netherlands,
2
Amsterdam UMC, Department of Rehabilitation
Medicine, Academic Medical Center, University of
Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands.
3
School of Clinical Sciences, Queensland University of
Technology, Brisbane, Australia.
4
Diabetic foot clinic, Department of Surgery,
Ziekenhuisgroep Twente, Almelo and Hengelo, the
Netherlands.
5
Department of Endocrinology, University Hospital of
Malmö, Sweden
6
Bristol Centre for Surgical Research, University of
Bristol, Bristol, UK.
7
Geneva University Hospitals and Faculty of Medicine,
Geneva, Switzerland, and University of Oxford, Oxford,
UK
8
International Working Group on the Diabetic Foot
(IWGDF); www.iwgdfguidelines.org.
REFERENTE:
Jaap J. van Netten, j.j.vannetten@amsterdamumc.nl
PAROLE CHIAVE:
Piede diabetico, ulcera del piede, linee guida, guida,
IWGDF, pratica quotidiana, implementazione,
istruzione, calzature, scarico, malattia arteriosa
periferica, infezione, trattamento interdisciplinare
IWGDF Practical
LINEE GUIDA Guidelines
PRATICHE
A
ABBSSTTR
R AC
A CTT
La malattiafoot
Diabetic del disease
piede diabetico
results insiatraduce in un grave
major global burden onere globale and
for patients per ithe
pazienti
healthe care
il sistema sanitario.
system. The
L’International WorkingGroup
International working Groupon onthe
theDiabetic
DiabeticFoot
Foot(IWGDF)
(IWGDF) hasproduce
been linee guida evidence-based
producing basate sull’evidenza
sulla prevenzione
guidelines on the eprevention
la gestioneand
dellamanagement
malattia del of
piede diabetico
diabetic foot dal 1999.since
disease Nel 1999.
2019, tutte le linee
In 2019, guida
all IWGDF
IWGDF sono state aggiornate sulla base di revisioni sistematiche della letteratura e formulazione di
Guidelines have been updated, based on systematic reviews of the literature and formulation of
raccomandazioni da esperti multidisciplinari provenienti da tutto il mondo.
recommendations by multidisciplinary experts from all over the world.
In questo documento, le Linee guida pratiche IWGDF, descriviamo i principi di base della prevenzione,
In this document,
classificazione the IWGDF
e trattamento dellaPractical Guidelines,
malattia del piede we describe
diabetico, thebase
sulla basic
deiprinciples of delle
sei capitoli prevention,
Linee guida
classification
IWGDF. and treatment
Descriviamo anche ioflivelli
diabetic foot disease,
organizzativi based onethe
per prevenire six IWGDF
curare Guideline
con successo chapters.
la malattia We
del piede
also describe
diabetico the organizational
secondo questi principilevels to successfully
e fornire un addendum prevent
per loand treat diabetic
screening footLedisease
del piede. according to
informazioni
contenute in queste
these principles and linee guida
provide pratichetosono
addenda assistrivolte alla comunità
with foot screening.globale degli operatori
The information sanitari
in these coinvolti
practical
nella cura delle persone con diabete.
guidelines is aimed at the global community of healthcare professionals who are involved in the care of
persons with diabetes.
Molti studi in tutto il mondo supportano la nostra convinzione che l’attuazione di questi principi di
prevenzione e gestione sia associata a una diminuzione della frequenza delle amputazioni degli arti
Many studies around the world support our belief that implementing these prevention and management
inferiori legate al diabete. Ci auguriamo che queste linee guida pratiche aggiornate continuino a fungere
principles
da documento is associated with aper
di riferimento decrease
aiutareinglithe frequency
operatori of diabetes-related
sanitari a ridurre il caricolower-extremity
globale della malattia del
amputations.
piede diabetico. We hope that these updated practical guidelines continue to serve as reference document
to aid health care providers in reducing the global burden of diabetic foot disease.
© 2019
The International Working Group on the Diabetic Foot
IWGDF
Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
IANBTSRO
TRADC
UTZ IO N E
In queste linee guida pratiche del gruppo di lavoro internazionale sul piede diabetico (IWGDF),
Diabetic foot disease results in a major global burden for patients and the health care system. The
descriviamo i principi di base della prevenzione e della gestione della malattia del piede diabetico. Le
International working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producing evidence-based
linee guida pratiche si basano sulle linee guida IWGDF 2019, costituite da capitoli di linee guida basate
guidelines onsuthe
sull’evidenza : prevention and management of diabetic foot disease since 1999. In 2019, all IWGDF
• Prevenzione delle ulcere del piede nelle persone con diabete (1)
• Scaricare le ulcere del piede nelle persone con diabete (2)
•In this
Diagnosi, prognosi
document, the eIWGDF
gestionePractical
della malattia arteriosa
Guidelines, perifericathe
we describe (PAD)
basicinprinciples
pazienti con ulcera
of prevention,
del piede eand
classification diabete (3) of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. We
treatment
•alsoDiagnosi
describee the
trattamento dell’infezione
organizational levels todel piede nelleprevent
successfully persone andcon diabete
treat (4) foot disease according to
diabetic
•these principles
Interventi perand providelaaddenda
migliorare guarigioneto delle
assistulcere
with foot screening.
del piede nelle The information
persone in these
con diabete (5) practical
•guidelines is aimeddelle
Classificazione at the global
ulcere delcommunity of healthcare
piede diabetico (6) professionals who are involved in the care of
Gli autori, in qualità di membri del comitato editoriale dell’IWGDF, hanno riassunto le informazioni di
questi sei capitoli
Many studies e forniscono
around the worldanche consigli
support our aggiuntivi
belief thatbasati sull’opinione
implementing di esperti
these in aree
prevention andselezionate
management
per le quali i capitoli delle linee guida non sono stati in grado di fornire raccomandazioni
principles is associated with a decrease in the frequency of diabetes-related lower-extremity basate
sull’evidenza. Rimandiamo il lettore per i dettagli e lo sfondo alle sei linee guida basate sull’evidenza, capitoli
amputations. We hope that these updated practical guidelines continue to serve as reference document
( 1 - 6 ) e al nostro documento di sviluppo e metodologia ( 7 ); qualora questo testo riassuntivo dovesse
risultare diverso dalle informazioni di questi capitoli, suggeriamo al lettore di rimandare ai capitoli specifici
delle linee guida. (1-6 ). Poiché la terminologia in quest’area multidisciplinare a volte può non essere chiara,
abbiamo sviluppato un documento IWGDF Definizioni e Criteri separato.( 8 )
Le informazioni contenute in queste linee guida pratiche sono rivolte alla comunità globale degli operatori
sanitari coinvolti nella cura delle persone con diabete. I principi delineati potrebbero dover essere
adattati o modificati in base alle circostanze locali, tenendo conto delle differenze regionali nella situazione
socioeconomica, dell’accessibilità e della sofisticazione delle risorse sanitarie e di vari fattori culturali.
La malattia del piede diabetico

La malattia del piede diabetico è tra le complicanze più gravi del diabete mellito. È una fonte di grandi
sofferenze e costi finanziari per il paziente e rappresenta anche un notevole onere per la famiglia del
paziente, gli operatori sanitari e le strutture e la società in generale. Le strategie che includono elementi
di prevenzione, educazione del paziente e del personale, trattamento multidisciplinare ed un attento
monitoraggio come descritto in questo documento possono ridurre il carico della malattia del piede
diabetico.
Fisiologia
Sebbene sia la prevalenza che lo spettro della malattia del piede diabetico varino nelle diverse regioni
del mondo, i percorsi dell’ulcerazione sono simili nella maggior parte dei pazienti. Queste ulcere spesso
derivano da una persona con diabete che presenta contemporaneamente due o più fattori di rischio, con
neuropatia periferica diabetica e PAD che di solito giocano un ruolo centrale. La neuropatia porta a un
piede insensibile e talvolta deformato, che spesso causa un carico anomalo del piede. Nelle persone con
neuropatia, traumi minori (p. es., causati da scarpe inadatte o da lesioni meccaniche o termiche acute)
possono precipitare l’ulcerazione del piede. La perdita della sensazione protettiva (LOPS), le deformità
del piede e la mobilità articolare limitata possono causare un carico biomeccanico anomalo del piede. Ciò
produce un elevato stress meccanico in alcune aree, la cui risposta è solitamente la pelle ispessita (callo).
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IWGDF Practical
PRATICHE
Il callo porta poi ad un ulteriore aumento del carico del piede, spesso con emorragie sottocutanee
A eventualmente
ed B S T R A C Tulcerazioni cutanee. Qualunque sia la causa principale dell’ulcerazione, continuare a
camminare sul piede insensibile compromette la guarigione dell’ulcera (vedi Figura 1 ).
Figura 1. Meccanismo di sviluppo dell’ulcera da stress meccanico ripetitivo o eccessivo
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. In 2019, all IWGDF
In this document, the IWGDF Practical Guidelines, we describe the basic principles of prevention,
classification and
L’arteriopatia treatment
periferica ( PAD of)diabetic foot disease,
, generalmente based
causata on the six IWGDF
da aterosclerosi, è presenteGuideline
fino al chapters. We
50% dei pazienti
also ulcera
con describe
del the organizational
piede diabetico. Lalevels
PAD to successfully
è un importante prevent
fattoreand treat diabetic
di rischio foot disease
per la guarigione according
delle ferite e to
these principles
l’amputazione andarti
degli provide addenda
inferiori. to assist
Una piccola with footdiscreening.
percentuale ulcere delThe information
piede in these
nei pazienti con PADpractical
grave è
puramente ischemica; queste sono solitamente dolorose e possono seguire un trauma minore.
La maggior
persons parte
with delle ulcere del piede, tuttavia, è puramente neuropatica o neuro-ischemica, cioè causata
diabetes.
da neuropatia e ischemia combinate. Nei pazienti con ulcere neuro-ischemiche, i sintomi possono essere
assenti a causa della neuropatia, nonostante una grave ischemia del piede. Studi recenti suggeriscono che la
microangiopatia diabetica (la cosiddetta “malattia dei piccoli vasi”) non sembra essere la causa primaria né
principles is associated with a decrease in the frequency of diabetes-related lower-extremity
delle ulcere né della scarsa cicatrizzazione delle ferite.
P I E T R E M IL IA R I D E L L A P R E V E N Z I O N E D E L L’ UL C E R A
DEL PIEDE
Ci sono cinque elementi chiave che stanno alla base degli sforzi per prevenire le ulcere del piede:
1. Identificazione del piede a rischio.
2. Ispezionare ed esaminare regolarmente il piede a rischio.
3. Educare il paziente, la famiglia e gli operatori sanitari.
4. Garantire l’uso di routine di calzature adeguate.
5. Trattamento dei fattori di rischio per l’ulcerazione.
Un team adeguatamente formato di professionisti sanitari dovrebbe affrontare questi cinque elementi
come parte dell’assistenza integrata per le persone ad alto rischio di ulcerazione (stratificazione del rischio
IWGDF 3).
I.Identificazione del piede a rischio
L’assenza di sintomi in una persona con diabete non esclude la malattia del piede; possono avere
neuropatia asintomatica, PAD, segni pre-ulcerativi o persino un’ulcera. Esaminare annualmente una persona
con diabete a rischio molto basso di ulcera del piede (rischio IWGDF 0) per segni o sintomi di LOPS e
PAD, per identificare se è a rischio di ulcera del piede, anche effettuando le seguenti operazioni:
Quando il monofilamento o il diapason non sono disponibili testare la sensazione tattile: toccare
leggermente la punta delle dita dei piedi del paziente con la punta del dito indice per 1 o 2 secondi. La
LOPS è solitamente causata da polineuropatia diabetica. Se presente, di solito è necessario raccogliere
ulteriore storia e condurre ulteriori esami sulle sue cause e conseguenze; questi sono al di fuori dell’ambito
di questa linea guida.
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Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
2. Ispezione ed esame regolari del piede a rischio (rischio IWGDF 1 o uperiore)

Auna
In B Spersona
TRAC conTdiabete con LOPS o PAD (rischio IWGDF 1-3), eseguire un esame più completo,
compreso quanto segue:
•International
Anamnesi: working
domandeGroupsulla precedente ulcera/amputazione
on the Diabetic Foot (IWGDF)dihas un been
arto inferiore,
producingmalattia renale
evidence-based
allo stadio
guidelines onterminale, precedente
the prevention educazione del
and management piede, isolamento
of diabetic foot disease sociale,
sincescarso
1999. accesso
In 2019, all IWGDF
all’assistenza sanitaria e vincoli finanziari, dolore al piede (con la deambulazione
Guidelines have been updated, based on systematic reviews of the literature and formulation o a riposo) o of
intorpidimento, claudicatio.
• Stato vascolare: palpazione dei polsi distali.
•In Pelle:
this document,
valutazionethe delIWGDF Practical
colore della pelle,Guidelines,
temperatura, wepresenza
describe dithe basic
callo principles
o edema, of preulcerativi.
segni prevention,
•classification and treatment
Osso/articolazione: of diabetic
verificare footdidisease,
la presenza deformitàbased(p. on
es., the sixoIWGDF
artigli Guideline chapters. We
dita a martello),
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according to
protuberanze ossee anormalmente grandi o mobilità articolare limitata.
these principles and provide addenda to assist with foot screening. The information in these practical
• Esaminare i piedi con il paziente sia sdraiato che in piedi. Valutazione per LOPS, se a un esame
precedente
persons la sensazione protettiva era intatta.
with diabetes.
• Calzature: non calzanti, inadeguate o prive di calzature.
•Many
Scarsa igienearound
studies del piede, ad esempio
the world supportunghie tagliatethat
our belief in modo improprio,
implementing piedi
these non lavati,and
prevention infezioni fungine
management
superficiali
principles o calzini sporchi.
is associated with a decrease in the frequency of diabetes-related lower-extremity
•amputations. We hope
Limitazioni fisiche che that theseostacolare
possono updated practical
la cura diguidelines
sé del piede continue
(p. es.,to serve
acuità as reference
visiva e obesità).document
to aid health care providers
• Conoscenza della cura dei piedi in reducing the global burden of diabetic foot disease.
Dopo l’esame del piede, stratificare ciascun paziente utilizzando il sistema di categorie di stratificazione
del rischio IWGDF mostrato nella Tabella 1 per guidare le successive frequenze di screening preventivo
e la gestione. Le aree del piede più a rischio sono mostrate nella Figura 2 . Qualsiasi ulcera del piede
identficata durante lo screening deve essere trattata secondo i principi descritti di seguito.
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PRATICHE
Tabella 1. Il Sistema di Stratificazione del Rischio IWGDF 2019 e la corrispondente frequenza di screening
A Bpiede
del STRACT
Categoria
Diabetic Rischio
foot disease di ulcera
results Caratteristiche
in a major global Frequenza*
burden for patients and the health care system. The
International
0 working
MoltoGroup
bassoon the Diabetic
No Foot
LOPS(IWGDF) has been producing evidence-based
and No PAD Una volta all’anno
1 Basso LOPS or PAD Una volta ogni
6-12 mesi
2 Moderato LOPS + PAD, oppure Una volta ogni 3-6
LOPS + deformità dei piedi oppure mesi
In this document, the IWGDF Practical Guidelines, we describe
PAD + deformità the basic principles of prevention,
dei piedi
classification
3 and treatment
Alto of diabetic foot disease,
LOPS based
or PAD, edon theosix
uno piùIWGDF
dei GuidelineUna
chapters. We 1-3
volta ogni
also describe the organizational levels to successfully
seguenti: prevent and treat diabetic foot disease mesi according to
these principles and provide addenda to assist with foot screening. The
- Storia di un’ ulcera del piede information in these practical
guidelines is aimed at the global community
- Un’ofamputazione
healthcare professionals who are involved in the care of
degli arti inferiori
persons with diabetes. (minore o maggiorer)
- Malattia renale allo stadio terminale
Abbreviazioni:
Many studiesLOPS, perdita
around thedella sensazione
world supportprotettiva; PAD, that
our belief arteriopatia periferica. these prevention and management
implementing
* La frequenza di screening si basa sull’opinione di esperti, poiché non ci sono prove pubblicate a sostegno di questi intervalli.
Figura
to aid 2. Areecare
health del piede a maggiore
providers rischio
in reducing thediglobal
ulcerazione
burden of diabetic foot disease.
3. Educare i pazienti, la famiglia e gli operatori sanitari sulla cura dei piedi
L’istruzione, presentata in modo strutturato, organizzato e ripetuto, è ampiamente considerata un ruolo
importante nella prevenzione delle ulcere del piede diabetico. L’obiettivo è migliorare le conoscenze di
auto-cura del piede del paziente e il comportamento di autoprotezione e migliorare la sua motivazione
e abilità per facilitare l’adesione a questo comportamento. Le persone con diabete, in particolare quelle
con rischio IWGDF 1 o superiore, dovrebbero imparare a riconoscere le ulcere del piede e i segni pre-
ulcerativi ed essere consapevoli dei passi che devono intraprendere quando sorgono problemi. L’educatore
dovrebbe dimostrare abilità specifiche al paziente, come ad esempio come tagliare le unghie dei piedi in
modo appropriato (Figura 3 ). Un membro dell’équipe sanitaria dovrebbe fornire un’istruzione strutturata
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Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
(vedi esempi di istruzioni sotto) individualmente o in piccoli gruppi di persone, in sessioni multiple, con
A B S Tperiodico
rinforzo R A C Te preferibilmente utilizzando una combinazione di metodi. L’istruzione strutturata
dovrebbe essere culturalmente appropriata, tenere conto delle differenze di genere e allinearsi con
l’alfabetizzazione sanitaria e le circostanze personali del paziente. È essenziale valutare se la persona con
International
diabete working
(e, in modo Group qualsiasi
ottimale, on the Diabetic
familiare Foot (IWGDF)
stretto has been
o caregiver) producing
ha compreso evidence-based
i messaggi ed è motivata
guidelines
ad onaderire
agire e ad the prevention
ai consigliand
permanagement of diabetic
garantire suffcienti footdidisease
capacità cura di since 1999.gliInoperatori
sé. Inoltre, 2019, all sanitari
IWGDF
Guidelines
che havequeste
forniscono been istruzioni
updated, based on systematic
dovrebbero ricevere reviews of the literature
una formazione periodicaand
performulation
migliorare leofproprie
recommendations
capacità by multidisciplinary
nell’assistenza experts
alle persone ad alto from
rischio all overdelthe
di ulcere world.
piede.
In this 3.
Figura Il modo corretto
document, per Practical
the IWGDF tagliare le unghie dei
Guidelines, wepiedi
describe the basic principles of prevention,
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. We
amputations.
Elementi We hope
da coprire durantethat these updated
l’educazione practical
della persona guidelines
a rischio continue
di ulcera to serve
del piede (rischioasIWGDF
reference document
1 o superiore):
• Determinare se la persona è in grado di eseguire un’ispezione del piede. In caso contrario, discutere
chi può assistere la persona in questo compito. Le persone che hanno una notevole disabilità visiva o
incapacità fisica di visualizzare i propri piedi non possono eseguire adeguatamente l’ispezione.
• Spiegare la necessità di eseguire l’ispezione quotidiana del piede dell’intera superficie di entrambi i
piedi, comprese le aree tra le dita.
• Assicurarsi che il paziente sappia come informare l’operatore sanitario appropriato se la temperatura
del piede misurata è aumentata percettibilmente o se si sono sviluppate vesciche, tagli, graffi o ulcere.
• Rivedere le seguenti pratiche con il paziente:
- Evitare di camminare a piedi nudi, con i calzini senza calzature o con le pantofole dalla suola
sottile, sia in casa che fuori.
- Non indossare scarpe troppo strette o con bordi ruvidi o cuciture irregolari.
- Ispeziona visivamente e tocca manualmente tutte le scarpe prima di indossarle.
- Indossare calzini/calza senza cuciture (o con le cuciture al rovescio); non indossare calzini attillati o alti
fino al ginocchio (le calze compressive devono essere prescritte solo in collaborazione con il team di
cura dei piedi) e cambiarle ogni giorno.
- Lavare i piedi quotidianamente (con temperatura dell’acqua sempre al di sotto dei 37°C) e asciugarli
accuratamente, soprattutto tra le dita.
- Non utilizzare alcun tipo di riscaldatore o una borsa dell’acqua calda per riscaldare i piedi.
- Non utilizzare agenti chimici o cerotti per rimuovere calli e duroni; consultare il professionista
sanitario appropriato per questi problemi.
- Usa gli emollienti per lubrificare la pelle secca ma non tra le dita dei piedi.
- Taglia le unghie dei piedi dritte (vedi Figura 3 ).
- Fai controllare regolarmente i tuoi piedi da un operatore sanitario.
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Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
4. Garantire l’uso abituale di calzature adeguate

A B Spersone
Nelle T R Acon C Tdiabete e piedi insensibili, indossare calzature inadeguate o camminare a piedi nudi
sono le principali cause di trauma al piede che porta all’ulcerazione del piede. Le persone con LOPS
devono avere (e potrebbero aver bisogno di assistenza finanziaria per acquisire) e dovrebbero essere
Internationalaworking
incoraggiate indossareGroup
sempre oncalzature
the Diabetic Foot (IWGDF)
adeguate, hasche
sia all’interno been producing
all’esterno. evidence-based
Tutte le calzature devono
guidelines
essere on the
adattate perprevention
conformarsi anda qualsiasi
management of diabetic
alterazione della foot disease
struttura del since
piede1999.
o dellaInbiomeccanica
2019, all IWGDF
Guidelines
del piede che have been ilupdated,
colpisce based
piede della on systematic
persona. Le personereviews
senzaofLOPS
the literature and formulation
o PAD (IWGDF 0) possonoof
recommendations
selezionare calzaturebystandard
multidisciplinary experts
che calzano from all over
correttamente. Le the world.
persone con LOPS o PAD (IWGDF 1-3)
devono prestare particolare attenzione quando selezionano o vengono munite di calzature; questo è
più importante
In this document, quando hanno anche
the IWGDF deformità
Practical del piede
Guidelines, (IWGDFthe
we describe 2)basic
o hanno una storia
principles di precedente
of prevention,
ulcera/amputazione (IWGDF 3).
La lunghezza interna della scarpa dovrebbe essere da 1 a 2 cm più lunga del loro piede e non dovrebbe
essere né troppo stretta né troppo larga (vedi Figura 4 ). La larghezza interna dovrebbe essere uguale
alla larghezza del piede in corrispondenza delle articolazioni falangee metatarsali (o della parte più ampia
persons
del piede)with diabetes.
e l’altezza dovrebbe lasciare spazio sufficiente per tutte le dita dei piedi. Valutare l’adattamento
con il paziente in posizione eretta, preferibilmente nel corso della giornata (quando potrebbe avere
Many studies
gonfiore around
del piede). Sethe
nonworld
ci sonosupport our standard
calzature belief that implementing
che these prevention
possano accogliere il piede (p. and management
es., se la calzata
èprinciples
scarsa a causa della deformità
is associated del piede)
with a decrease o sefrequency
in the ci sono segni di carico anomalo
of diabetes-related del piede (p. es., iperemia,
lower-extremity
callo e ulcerazione),
amputations. We hope indirizzare il paziente
that these updated perpractical
calzatureguidelines
speciali (consigli
continue e/o
tocostruzione), eventualmente
serve as reference document
comprensive
to aid health di scarpe
care extra profonde,
providers in reducingscarpe su misura,
the global burdensolette o ortesi.
of diabetic foot disease.
Figura 4. Le calzature devono essere sufficientemente larghe per accogliere il piede senza una pressione
eccessiva sulla pelle
Per prevenire un’ulcera plantare ricorrente, assicurarsi che le calzature terapeutiche di un paziente abbiano
un dimostrato effetto di alleviamento della pressione plantare durante la deambulazione. Quando possibile,
dimostrare questo effetto di alleviamento della pressione plantare con attrezzature appropriate, come
descritto altrove. (1) Istruire il paziente a non indossare mai più la stessa scarpa che ha causato l’ulcera.
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Guidelines
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PRATICHE
5. Trattamento dei fattori di rischio per l’ ulcerazione

AunB Spaziente
In T R Acon C Tdiabete, trattare qualsiasi fattore di rischio modificabile o segno pre-ulcerativo
sul piede. Ciò include la rimozione del callo abbondante; proteggere le vesciche o drenarle se necessario;
trattare adeguatamente le unghie incarnite o ispessite; e la prescrizione di un trattamento antimicotico
International
per le infezioniworking
fungine.Group
Questoontrattamento
the Diabetic Foot
deve (IWGDF)
essere hasfino
ripetuto been producing
a quando evidence-based
queste anomalie
guidelines
non on thee prevention
si risolvono and management
non si ripresentano nel tempoofe diabetic footeseguito
deve essere disease since
da un1999. In 2019,
operatore all IWGDF
sanitario
Guidelines haveformato.
adeguatamente been updated, basedcon
Nei pazienti on ulcere
systematic reviews
ricorrenti of the
dovute literature and
a deformità formulation
del piede che si of
sviluppano
recommendations
nonostante bypreventive
le misure multidisciplinary
ottimaliexperts from all over
come descritto the
sopra, world.
considerare l’intervento chirurgico.
C L A S S I FandICtreatment
classification A Z IOofNdiabeticE ET R AT
foot TAbased
disease, M Eon N the
TOsix D E L LGuideline
IWGDF E UL Cchapters.
E R E We
DalsoE describe
L P I Ethe D Eorganizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according to
guidelines
Gli operatoriis aimed
sanitariatdovrebbero
the global community
seguire una of healthcare
strategia professionals
standardizzata who areper
e coerente involved in the
valutare care of
un’ulcera
del piede, poiché ciò guiderà l’ulteriore valutazione e terapia. I seguenti elementi dovrebbero essere
affrontati:
Tipo
In base all’anamnesi
amputations. We hopee all’esame clinico,
that these classificare
updated l’ulcera
practical come neuropatica,
guidelines continue to neuro-ischemica
serve as referenceo ischemica.
document
LOPS è caratteristico per un’ulcera neuropatica. Come primo passo nella ricerca della presenza di PAD,
fare un’anamnesi diretta ai sintomi e palpare il piede per rilevare le pulsazioni del piede. Detto questo, non
ci sono sintomi o segni specifici di PAD che predicono in modo affidabile la guarigione dell’ulcera. Pertanto,
esaminare le forme d’onda del polso pedideo e misurare la pressione della caviglia e l’indice caviglia braccia
(ABI), utilizzando uno strumento Doppler. La presenza di un ABI 0,9-1,3 o di una forma d’onda di impulso
del polso pedideo trifasico esclude in gran parte la PAD, così come un indice alluce brachiale (TBI) ≥ 0,75.
Tuttavia, la pressione della caviglia e l’ABI possono essere falsamente elevati a causa della calcificazione
delle arterie del piede. In casi selezionati, altri test, come la misurazione della pressione dell’alluce o della
pressione transcutanea dell’ossigeno (TcpO 2 ), sono utili per valutare lo stato vascolare del piede.
Causa
Indossare scarpe che non calzano bene e camminare a piedi nudi sono pratiche che spesso portano
a ulcere del piede, anche in pazienti con ulcere esclusivamente ischemiche. Pertanto, esaminare
meticolosamente il comportamento di scarpe e calzature in ogni paziente con un’ulcera al piede.
Sito e profondità
Le ulcere neuropatiche si sviluppano più frequentemente sulla superficie plantare del piede o in aree
sovrastanti una deformità ossea. Le ulcere ischemiche e neuro-ischemiche si sviluppano più comunemente
sulla punta delle dita dei piedi o sui bordi laterali del piede.
Determinare la profondità di un’ulcera del piede può essere difficile, soprattutto in presenza di callo
sovrastante o tessuto necrotico. Per facilitare la valutazione dell’ulcera, sbrigliare eventuali ulcere
neuropatiche o neuro-ischemiche che sono circondate da callo o contengono tessuto molle necrotico alla
presentazione iniziale o il prima possibile. Non sbrigliare però un’ulcera non infetta che ha segni di grave
ischemia. Le ulcere neuropatiche di solito possono essere sbrigliate senza bisogno di anestesia locale.
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Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
Segni di infezione
A B S T RdelApiede
L’infezione C T in una persona con diabete rappresenta una seria minaccia per il piede e l’arto
colpiti e deve essere valutata e trattata tempestivamente. Poiché tutte le ulcere sono colonizzate da
potenziali agenti patogeni, diagnosticare l’infezione in base alla presenza di almeno due segni o sintomi di
International working
infiammazione Group on
(arrossamento, the Diabetic
calore, Foote(IWGDF)
indurimento dolore) ohas been producing
secrezioni purulente. evidence-based
Sfortunatamente,
guidelines
questi segnionpossono
the prevention and management
essere attenuati of diabetic
dalla neuropatia foot diseaseedsince
o dall’ischemia 1999.sistemici
i reperti In 2019,(p.alles.,
IWGDF
dolore,
Guidelines
febbre have beensono
e leucocitosi) updated,
spessobased onnelle
assenti systematic
infezionireviews
lievi e of the literature
moderate. and formulation
Le infezioni devono essere of
recommendations
classificate utilizzandoby lo
multidisciplinary
schema IDSA/IWGDF experts come
from all over
lievi the world.con cellulite minima), moderate (più
(superficiali
profonde o più estese) o gravi (accompagnate da segni sistemici di sepsi), nonché se sono accompagnate
oInmeno da osteomielite.(
this document, the IWGDF4 ) Practical Guidelines, we describe the basic principles of prevention,
Se
alsonon adeguatamente
describe trattata, l’infezione
the organizational può diffondersi
levels to successfully contiguamente
prevent ai tessutifoot
and treat diabetic sottostanti, compresoto
disease according
l’osso (osteomielite). Valutare i pazienti con un’infezione del piede diabetico per
these principles and provide addenda to assist with foot screening. The information in these practical la presenza di
osteomielite, soprattutto se l’ulcera è di vecchia data, profonda o situata direttamente sopra un osso
prominente. Esaminare l’ulcera per determinare se è possibile visualizzare o toccare l’osso con una sonda
metallica sterile. Oltre alla valutazione clinica, prendere in considerazione l’ottenimento di radiografie
semplici nella maggior parte dei pazienti per trovare prove di osteomielite, gas tissutale o corpo estraneo.
Many studies
Quando around un
è necessario theimaging
world support our belief
più avanzato, that implementing
prendere in considerazionethesela prevention and management
risonanza magnetica o, per
principles
coloro is associated
in cui with a decrease
ciò non è possibile, in the frequency
altre tecniche of diabetes-related
(p. es., scansioni con radionuclidi lower-extremity
o PET).
Per le ferite
to aid healthclinicamente
care providersinfette, procurarsi
in reducing theunglobal
campione
burden di tessuto perfoot
of diabetic la coltura
disease. (e uno striscio colorato
con Gram, se disponibile); evitare di prelevare campioni per colture di ferite con un tampone. Gli
agenti patogeni causali dell’infezione del piede (e la loro suscettibilità agli antibiotici) variano in base alla
situazione geografica, demografica e clinica, ma Staphylococcus aureus nella maggior parte dei casi (da
solo o con altri organismi) è l’agente patogeno predominante. Le infezioni croniche e più gravi sono
spesso polimicrobiche, con bastoncelli Gram-negativi aerobi e anaerobi che accompagnano i cocchi Gram-
positivi, specialmente nei climi più caldi.
Fattori correlati ai pazienti

Oltre a una valutazione sistematica dell’ulcera, del piede e della gamba, considerare anche i fattori correlati
al paziente che possono influenzare la guarigione delle ferite, come malattia renale allo stadio terminale,
edema, malnutrizione, scarso controllo metabolico o problemi psicosociali.
Classificazione Dell’ulcera
Valutare la gravità dell’infezione utilizzando i criteri di classificazione IWGDF/ISDA, (4 , 6) e nei pazienti
con PAD, si consiglia di utilizzare il sistema WIfI (ferita/ischemia/infezione) per stratificare il rischio di
amputazione e il beneficio di rivascolarizzazione.( 3 , 6) Per la comunicazione tra gli operatori sanitari,
raccomandiamo il sistema SINBAD, che può essere utilizzato anche per l’audit degli esiti delle popolazioni.
(6)
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Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
PARBISNTCRIAP C
I D
T I T R AT TA M E N TO D E L L’ UL C E R A
Le ulcere foot
Diabetic del piede guariranno
disease results innella maggior
a major globalparte dei pazienti
burden se il and
for patients medico
the baserà il trattamento
health care system. Thesui
principi delineati di seguito. Tuttavia, anche una cura ottimale della ferita non può
International working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producing evidence-based compensare il trauma
continuo al letto della ferita o un’ischemia o un’infezione trattate in modo inadeguato. I pazienti con
un’ulcera più profonda dei tessuti sottocutanei richiedono spesso un trattamento intensivo e, a seconda
Guidelines
della have been
loro situazione updated,
sociale, dellebased
risorseonlocali
systematic
e delle reviews of the literature
infrastrutture, potrebbe and formulation
essere necessarioofil ricovero
recommendations
in ospedale. by multidisciplinary experts from all over the world.
In Scarico
1. this document, the IWGDF
della pressione Practical Guidelines,
e protezione dell’ulcerawe describe the basic principles of prevention,
classification
Lo andpietra
scarico è una treatment of nel
miliare diabetic foot disease,
trattamento based causate
delle ulcere on the six IWGDF
da un Guideline
aumento chapters. We
dello stress
biomeccanico:
•these principles and
Il trattamento providepreferito
di scarico addendaper to un’ulcera
assist withplantare
foot screening. Theèinformation
neuropatica in these
un dispositivo practical
di scarico fino al
guidelines
ginocchio is non
aimed at the global
rimovibile, ovverocommunity
un calco aofcontatto
healthcare professionals
totale (TCC) o unwho are involvedrimovibile
deambulatore in the care
resoof
(dal fornitore che lo indossa) inamovibile.
• Quando un dispositivo di scarico al ginocchio non rimovibile è controindicato o non tollerato dal
paziente, considerare l’utilizzo di un dispositivo di scarico al ginocchio rimovibile. Se un tale
dispositivo è controindicato o non tollerato, prendere in considerazione l’utilizzo di un dispositivo di
scarico
to aid altocare
health finoproviders
alla caviglia.
in reducing the global burden of diabetic foot disease.
• Educare sempre il paziente sui vantaggi dell’aderenza all’indossare il dispositivo rimovibile.
• Se non sono disponibili altre forme di sollievo biomeccanico, prendere in considerazione l’utilizzo
di schiuma infeltrita, ma solo in combinazione con calzature adeguate.
• Quando sono presenti infezioni o ischemia, lo scarico è ancora importante, ma sii più cauto, come
discusso nelle linee guida per lo scarico dell’IWGDF.( 2 )
• Per le ulcere non plantari, utilizzare un dispositivo di scarico rimovibile all’altezza della caviglia, modifiche
alle calzature, distanziatori delle dita o ortesi a seconda del tipo e della posizione dell’ulcera del piede.
2. Ripristino delle perfusione tissuale

• Nei pazienti con una pressione della caviglia < 50 mmHg o un ABI < 0,5, prendere in considerazione
l’imaging vascolare urgente e, quando i risultati suggeriscono che è appropriato, la rivascolarizzazione.
Considerare anche la rivascolarizzazione se la pressione dell’alluce è <30 mmHg o la TcpO 2 è <25
mmHg. Tuttavia, i medici potrebbero prendere in considerazione la rivascolarizzazione a livelli di
pressione più elevati nei pazienti con ampia perdita o infezione di tessuto, come discusso più
dettagliatamente nelle linee guida IWGDF PAD. 3
• Quando un’ulcera non mostra segni di guarigione entro 6 settimane, nonostante una gestione
ottimale, considerare la rivascolarizzazione, indipendentemente dai risultati dei test diagnostici
vascolari sopra descritti.
• Se si prevede un’amputazione maggiore (cioè sopra la caviglia), considerare prima l’opzione della
rivascolarizzazione.
• Lo scopo della rivascolarizzazione è ripristinare il flusso diretto ad almeno una delle arterie del
piede, preferibilmente l’arteria che alimenta la regione anatomica della ferita. Tuttavia, evitare la
rivascolarizzazione nei pazienti in cui, dal punto di vista del paziente, il rapporto rischio-beneficio per
la probabilità di successo è sfavorevole.
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PRATICHE
• Selezionare una tecnica di rivascolarizzazione basata sia su fattori individuali (come distribuzione
A Bmorfologica
STRAC T
della PAD, disponibilità di vena autogena, comorbidità del paziente) sia sull’esperienza
dell’operatore
Diabetic locale.
foot disease results in a major global burden for patients and the health care system. The
• Dopo una procedura Group on the Diabetic Foot
di rivascolarizzazione, la sua(IWGDF) has been
efficacia deve essere producing evidence-based
valutata con una misurazione
guidelines on the prevention
oggettiva della perfusione. and management of diabetic foot disease since 1999. In 2019, all IWGDF
•Guidelines havefarmacologici
I trattamenti been updated, perbased on systematic
migliorare reviews
la perfusione nonofsi the
sonoliterature
dimostratiandutili.
formulation of
• Enfatizzare gli sforzi per ridurre il rischio cardiovascolare (cessazione del fumo, controllo
dell’ipertensione e della dislipidemia o uso di farmaci antipiastrinici).
3.Trattamento dell’infezione
Ulcera superficiale con infezione limitata dei tessuti molli (lieve):
•guidelines
Pulisci eissbriglia
aimed tutto
at theil global
tessutocommunity
necrotico eofil healthcare
callo circostante.
professionals who are involved in the care of
•persons
Avviare unadiabetes.
with terapia antibiotica orale empirica mirata a S. aureus e streptococchi (a meno che non
vi siano ragioni per considerare altri probabili agenti patogeni o ulteriori).
Infezione
principlesprofonda o estesa
is associated with (potenzialmente
a decrease in thepericolosa
frequencyper of gli arti) (infezionelower-extremity
diabetes-related moderata o grave):
•amputations. We hope that
Valutare urgentemente these updated
la necessità practical guidelines
di un intervento chirurgicocontinue to serveil tessuto
per rimuovere as reference document
necrotico,
to compreso
aid health l’osso
care providers in reducing the global burden of diabetic foot disease.
infetto, rilasciare la pressione del compartimento o drenare gli ascessi.
• Valutare per PAD; se presente, considerare un trattamento urgente, compresa la rivascolarizzazione.
• Iniziare una terapia antibiotica empirica, parenterale, ad ampio spettro, mirata ai comuni batteri Gram-
positivi e Gram-negativi, inclusi gli anaerobi obbligati.
• Regolare (vincolare e mirare, se possibile) il regime antibiotico in base sia alla risposta clinica alla terapia
empirica che ai risultati della coltura e della sensibilità.
4.Controllo metabolico e trattamento delle comorbidità

• Ottimizzare il controllo glicemico, se necessario con insulina.
• Trattare l’edema o la malnutrizione, se presente.
5.Cura locale dell’ulcera

• E’ essenziale un’ispezione regolare dell’ulcera da parte di un operatore sanitario qualificato; la sua
frequenza dipende dalla gravità dell’ulcera e dalla patologia sottostante, dalla presenza di infezione, dalla
quantità di essudazione e dal trattamento della ferita previsto.
• Sbrigliare l’ulcera e rimuovere il callo circostante (preferibilmente con strumenti chirurgici affilati) e
ripetere se necessario.
• Selezionare le medicazioni per controllare l’eccesso di essudazione e mantenere l’ambiente umido.
• Non immergere i piedi, in quanto ciò potrebbe indurre la macerazione della pelle.
• Considera la pressione negativa per aiutare a guarire le ferite postoperatorie.
Considerare uno dei seguenti trattamenti aggiuntivi nelle ulcere non infette che non guariscono dopo 4-6
settimane nonostante un’assistenza clinica ottimale:
• Una medicazione impregnata di ottasolfato di saccarosio nelle ulcere neuro-ischemiche (senza ischemia grave).
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PRATICHE
• Un cerotto multistrato di leucociti, piastrine e fibrina autologhi nelle ulcere con o senza ischemia
A Bmoderata.
STRACT
•Diabetic
Allotrapianti di membrana
foot disease results inplacentare nelle ulcere
a major global burdencon
for opatients
senza ischemia
and the moderata
health care. system. The
International working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producing
• Ossigenoterapia sistemica come trattamento aggiuntivo nelle ulcere ischemiche che evidence-based
non guariscono
guidelines on the prevention and
nonostante la rivascolarizzazione .management of diabetic foot disease since 1999. In 2019, all IWGDF
I seguenti trattamenti non sono ben supportati per la gestione di routine dell’ulcera:
• Prodotti biologicamente attivi (collagene, fattori di crescita o tessuto bioingegnerizzato) nelle ulcere
neuropatiche
•alsoArgento,
describeo the
altroorganizational
agente antimicrobico,
levels to contenente
successfully medicazioni
prevent andotreat
applicazioni
diabetictopiche
foot disease according to
6.Educazione per paziente
guidelines is aimed e parenti
at the global community of healthcare professionals who are involved in the care of
•persons
Istruire i pazienti
with (e parenti o assistenti) sull’appropriata cura personale dell’ulcera del piede e su come
diabetes.
riconoscere e segnalare segni e sintomi di infezione nuova o in peggioramento (p. es., insorgenza di
Many studies
febbre, around thenelle
cambiamenti world supportlocali
condizioni our belief that implementing
della ferita these prevention
e peggioramento and management
dell’iperglicemia)
• Durante un periodo di riposo forzato a letto, istruire su come prevenire un’ulcera sul piede
controlaterale.
O R G A N IZ Z A Z IO N E D E L L A C UR A P E R L A M A L AT T I A
D E L P I E D E D IA B E T IC O
Gli sforzi di successo per prevenire e curare la malattia del piede diabetico dipendono da un team ben
organizzato che utilizza un approccio olistico in cui l’ulcera è vista come un segno di malattia multiorgano
e che integra le varie discipline coinvolte. Un’organizzazione efficace richiede sistemi e linee guida per
l’istruzione, lo screening, la riduzione del rischio, il trattamento e l’auditing. Le variazioni locali nelle risorse e
nel personale spesso determinano come fornire assistenza, ma idealmente, un programma per la malattia
del piede diabetico dovrebbe fornire quanto segue:
• Educazione per le persone con diabete e per i loro assistenti, per il personale sanitario negli ospedali e
per gli operatori sanitari di base.
• Sistemi per rilevare tutte le persone a rischio, compreso l’esame annuale del piede di tutte le persone
con diabete.
• Accesso a misure per ridurre il rischio di ulcere del piede, come l’assistenza podiatrica e la fornitura di
calzature adeguate.
• Accesso immediato a un trattamento tempestivo ed efficace di qualsiasi ulcera o infezione del piede.
• Verifica di tutti gli aspetti del servizio per identificare e affrontare i problemi e garantire che la pratica
locale soddisfi gli standard di cura accettati.
• Una struttura complessiva progettata per soddisfare le esigenze dei pazienti che necessitano di cure
croniche, piuttosto che semplicemente rispondere a problemi acuti quando si verificano.
In tutti i paesi, dovrebbero esserci in modo ottimale almeno tre livelli di gestione della cura del piede con
specialisti interdisciplinari come quelli elencati nella Tabella 2 .
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IWGDF Practical
PRATICHE
Tabella 2. Livelli di cura per la malattia del piede diabetico

ABSTRACT
Livello di cura Specialisti interdisciplinari coinvolti
Diabetic
Livello 1foot disease results
Medicoindiamedicina
major global burden
generale for patients
, podologo, and the health care system. The
infermiere
International
Livello 2 working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producing
Diabetologo, chirurgo (generale, ortopedico, ), specialista evidence-based
vascolare (endovascolare e
guidelines on the prevention and management
rivascolarizzazione of diabetic
chirurgica), footindisease
specialista since
malattie 1999.oInmicrobiologo
infettive 2019, all IWGDF
clinico,
Guidelines have been podologo
updated, based on systematic
e infermiere reviews in
di diabetologia, of collaborazione
the literature andconformulation of
tecnico ortopedico o
recommendations by multidisciplinary
protesista experts from all over the world.
Livello 3 Un centro di livello 2, specializzato nella cura del piede diabetico, con più esperti di
In this document, the IWGDF Practical Guidelines,
diverse discipline, we describe
ciascuno specializzato the basic principles
in quest’area of prevention,
che lavorano insieme, e che
classification and treatment
funge ofdadiabetic
centro difoot disease, based
riferimento on the six IWGDF Guideline chapters. We
terziario
theseinprinciples
Studi and provide
tutto il mondo hannoaddenda
dimostratoto che
assistlawith foot screening.
creazione di un teamThe information inper
interdisciplinare these practical
la cura del
piede e l’attuazione
guidelines is aimed atdella
theprevenzione e della of
global community gestione della professionals
healthcare malattia del piede
who diabetico secondo
are involved in thei care
principi
of
delineati
persons in questa
with linea guida è associata a una diminuzione della frequenza delle amputazioni degli arti
diabetes.
inferiori legate al diabete. Se non è possibile creare un team completo fin dall’inizio, puntare a costruirne
uno
Many passo dopo
studies passo,the
around introducendo il piùour
world support possibile le varie
belief that discipline. Questo
implementing team deveand
these prevention innanzitutto
managementagire
con rispetto e comprensione reciproci, lavorare sia in contesti di assistenza primaria che secondaria e avere
almeno un membro disponibile per la consultazione o la valutazione del paziente in ogni momento. Ci
amputations.
auguriamo cheWe hopelinee
queste thatguida
thesepratiche
updatedaggiornate
practical guidelines continue
e i sei capitoli to serve
delle linee asbasate
guida reference document
sull’evidenza
sottostanti continuino a fungere da documento di riferimento per ridurre il carico della malattia del piede
diabetico.
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Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
RAIBNG
S TR
RAAZ
C IA
T MENTI
Diabetic
Siamo foot
grati disease
ai 49 membriresults in a major
del gruppo global che
di lavoro burdenhanno forcollaborato
patients andinstancabilmente,
the health care prestando
system. Theil loro
International working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producing
tempo, competenza e passione alla realizzazione del progetto della linea guida IWGDF. Vorremmo anche evidence-based
guidelines on
ringraziare i 50the prevention
esperti esterni and management
indipendenti per iloftempo
diabetic foot disease
dedicato sincele1999.
a rivedere nostreIndomande
2019, all IWGDF
e linee
guida cliniche.
Guidelines haveInoltre,
been ringraziamo sinceramente
updated, based gli sponsor
on systematic reviewsche,of fornendo generosi
the literature e illimitati contributi
and formulation of
educativi, hanno reso
recommendations bypossibile lo sviluppo
multidisciplinary di queste
experts fromlinee guida.
all over the world.
D I C H I Aand
classification R Atreatment
Z IO NofI diabetic
S U L foot
CO N F Lbased
disease, I T TO
on theDsixI IWGDF
I N T EGuideline
R E S S Ichapters. We
La produzione
these principlesdelle
andLinee guida
provide IWGDF
addenda to2019
assistèwith
statafoot
supportata da The
screening. sovvenzioni non vincolanti
information di:
in these practical
Molnlycke Healthcare, Acelity, ConvaTec, Urgo Medical, Edixomed, Klaveness, Reapplix, Podartis,
guidelines is aimed at the global community of healthcare professionals who are involved in the care of Aurealis,
SoftOx, Woundcare Circle ed Essity. Questi sponsor non hanno avuto alcuna comunicazione relativa alle
revisioni sistematiche della letteratura o relativa alle linee guida con i membri del gruppo di lavoro durante
la stesura delle linee guida e non hanno visto alcuna linea guida o documento relativo alle linee guida prima
Manypubblicazione.
della studies around the world support our belief that implementing these prevention and management
amputations.
Tutte We hope
le dichiarazioni that these
individuali updateddipractical
sui conflitti interesseguidelines continue
degli autori to serve
di queste as reference
linee guida document
sono disponibili
all’indirizzo:
to aid health https://iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies/
care providers in reducing the global burden of diabetic foot disease.
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Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
BAIBBSLTI O
R GR
A CA
T F IA
(1) Bus SA; Lavery LA; Monteiro-Soares M; Rasmussen A; Raspovic A; Sacco ICN; Van Netten JJ; on
behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). IWGDF guideline on the
prevention of foot ulcers in persons with diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev. 2019; in press.
(2) Bus SA, Armstrong DG, Gooday C; Jarl G; Caravaggi CF, Viswanathan V; Lazzarini PA; on behalf
of the the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). IWGDF Guideline on
offloading foot ulcers in persons with diabetes. Diabetes Metab.Res.Rev. 2019; in press.
(3) Hinchliffe RJ, Forsythe R, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Hong JP, et al. IWGDF Guideline on diagnosis,
prognosis and management of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes.
classification Diabetes
and treatment
Metab. of diabetic
Res. footin disease,
Rev. 2019; press. based on the six IWGDF Guideline chapters. We
(4) Lipsky BA, Senneville , Abbas Z, Aragón-Sánchez J, Diggle M, Embil J, et al. IWGDF Guideline on the
diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev. 2019; in
guidelines is aimed
press. at the global community of healthcare professionals who are involved in the care of
(5) Rayman G, Vas P, Dhatariya K, Driver V, Hartemann A, Londahl M, et al. IWGDF Guideline on
interventions to enhance healing of foot ulcers in persons with diabetes. Diabetes Metab. Res. Rev.
Many studies2019;
around the world support our belief that implementing these prevention and management
in press.
principles
(6)
is associated with aM,decrease
Monteiro-Soares Russell D,inBoyko
the frequency
EJ, JeffcoateofW,
diabetes-related
Mills JL, Morbachlower-extremity
S, Game F. IWGDF
amputations.Guidelines
We hopeon that
theclassification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab. Res. as
these updated practical guidelines continue to serve reference
Rev. document
2019; in press.
to aid (7)
health Bus
careSA,
providers in reducing the global burden of diabetic foot disease.
Van Netten JJ, Apelqvist J, Hinchliffe RJ, Lipsky BA, Schaper NC. Development and
methodology of the 2019 IWGDF Guidelines. Diabetes Metab. Res. Rev. 2019; in press.
(8) IWGDF Editorial Board. IWGDF Definitions and Criteria. 2019; Available at: https://iwgdfguidelines.
org/definitions- criteria/. Accessed 04/23, 2019.
© 2019
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Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
A
ADB SDTERNAD
CUTM
Fare un esame
Diabetic sensoriale
foot disease delinpiede.
results a major global burden for patients and the health care system. The
La neuropatia periferica può essere rilevata utilizzando il monofilamento da 10 g (5,07 Semmes-Weinstein)
guidelines
(rileva on ethe
LOPS) unprevention and Hz,
diapason (128 management of diabetic
rileva la perdita foot disease
di sensibilità since 1999. In 2019, all IWGDF
vibratoria).
recommendations
Monofilamento by multidisciplinary
Semmes-Weinstein da experts from(Figura
10 g (5,07) all over5)the world.
•In this document,

Innanzitutto, the IWGDF
applica Practical Guidelines,
il monofilamento sulle mani (owesuldescribe
gomito the basic
o sulla principles
fronte) of prevention,
del paziente per
classification and treatment of diabetic
dimostrare come si sente la sensazione. foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. We
• Testare tre diversi siti su entrambi i piedi, selezionando da quelli mostrati nella Figura 5.
• Assicurarsi che il paziente non possa vedere se o dove l’esaminatore applica il filamento.
•persons
Applicare
withildiabetes.
monofilamento perpendicolare alla superficie della pelle (Figura 6)) con una forza
sufficiente per far piegare o piegare il filamento (Figura 6).
•ManyLa durata
studiestotale
arounddell’approccio -> contatto
the world support con lathat
our belief pelle -> e della rimozione
implementing del filamento
these prevention and management
dovrebbe
principles essere di circa
is associated with2asecondi.
decrease in the frequency of diabetes-related lower-extremity
•amputations.
Non applicareWe ilhope that these
filamento updatedsupractical
direttamente guidelines
ulcera, callo, continue
cicatrice to serve
o tessuto as reference document
necrotico.
• Non permettere al filamento di scivolare sulla pelle o di fare contatti ripetitivi nel sito del test.
• Premere il filamento sulla pelle e chiedere al paziente se sente la pressione applicata (“sì”/”no”) e
poi dove sente la pressione (ad es. “pianta del piede sinistro”/”tallone destro”).
• Ripetere questa applicazione due volte nello stesso sito, ma alternarla con almeno un’applicazione
“finta” in cui non viene applicato alcun filamento (per un totale di tre domande per sito).
• Sensazione protettiva è presente in ogni sito se il paziente risponde correttamente a due domande
su tre e assente con due risposte errate su tre.
• Incoraggiare i pazienti durante il test fornendo un feedback positivo.
I monofilamenti tendono a perdere temporaneamente la forza di instabilità dopo essere stati utilizzati più
volte nello stesso giorno o in modo permanente dopo un uso prolungato. A seconda del tipo di
monofilamento, si consiglia di non utilizzare il monofilamento per le successive 24 ore dopo aver
valutato da 10 a 15 pazienti e di sostituirlo dopo averlo utilizzato su 70-90 pazienti.
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PRATICHE
Figura 5. Siti che dovrebbero essere testati per la perdita di sensibilità protettiva con il monofilamento
A B S T R A C Tda 10 g
Semmes-Weinstein
Figura 6 Metodo corretto di utilizzo del monofilamento Semmes-Weinstein da 10 g
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PRATICHE
Diapason 128 Hz (Figura 7)

ABSTRACT
• Innanzitutto, applica il diapason sul polso (o sul gomito o sulla clavicola) del paziente per dimostrare
come foot
Diabetic si sente la sensazione.
disease results in a major global burden for patients and the health care system. The
• Assicurarsi che il pazienteGroup nonon the Diabetic
possa vedereFoot
se o(IWGDF) has been applica
dove l’esaminatore producing evidence-based
il diapason.
•guidelines
Applicare onilthe prevention
diapason su unaand management
parte of diabetic
ossea sul lato dorsale foot
della disease
falange since
distale1999. In 2019,
del primo ditoall(oIWGDF
un
Guidelines have been updated,
altro dito se l’alluce è assente). based on systematic reviews of the literature and formulation of
• Applicare il diapason perpendicolarmente, con pressione costante (Figura 7).
• Ripetere questa applicazione due volte, ma alternarla con almeno un’applicazione “finta” in cui il
diapason non vibra.
•alsoIl describe
test è positivo se il paziente levels
the organizational risponde correttamente
to successfully ad almeno
prevent duediabetic
and treat domande su disease
foot tre e negativo
according to
se due
these risposteand
principles su provide
tre sonoaddenda
errate. to assist with foot screening. The information in these practical
•guidelines
Se il paziente
is aimednonatèthe
in grado
global dicommunity
percepire le
of vibrazioni
healthcaresulla punta, ripetere
professionals who ilare
test più
involved in the care of
prossimalmente (p. es., malleolo, tuberosità tibiale).
• Incoraggiare il paziente durante il test fornendo un feedback positivo.
Figure 7. Metodo corretto di utilizzo di un diapason a 128 Hz per verificare la sensazione vibratoria
© 2019
IWGDF
Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
Test di tocco leggero

A B S Tsemplice
Questo R A CtestT (chiamato anche Ipswich Touch test) può essere utilizzato per lo screening di LOPS,
quando il monofilamento da 10 g o il diapason da 128 Hz non sono disponibili. Il test ha un ragionevole
accordo con questi test per determinare il LOPS, ma la sua accuratezza nella previsione delle ulcere del
International
piede working
non è stata Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producing evidence-based
stabilita.
•Guidelines
Spiegarehave been updated,
la procedura based che
e assicurarsi on systematic reviews of
tutto sia compreso . the literature and formulation of
• Chiedi al soggetto di chiudere gli occhi e di dire di sì quando sente il tocco .
• L’esaminatore tocca leggermente in sequenza con la punta del suo dito indice le punte del primo,
terzo e quinto
classification dito di entrambi
and treatment i piedi
of diabetic perdisease,
foot 1 o 2 secondi
based on. the six IWGDF Guideline chapters. We
•alsoQuando
describesi the
tocca, non premere,
organizational toccare
levels o colpire . prevent and treat diabetic foot disease according to
to successfully
•these
LOPS è probabile
principles quando addenda
and provide il tocco leggero
to assistnon viene
with footrilevato in ≥2
screening. Thesitiinformation
. in these practical
© 2019
IWGDF
Guidelines
IWGDF Practical
PRATICHE
Scheda di screening del piede per esame clinico

ABSTRACT
Diabetic
Presenzafootdidisease
ulcera results
a tuttoin a major global burden for patients and the health care system.
Si / No The
International working Group on the Diabetic Foot
spessore Fattori di rischio per l’ulcerazion del piede (IWGDF) has been producing evidence-based
guidelines
Neuropatiaon periferica
the prevention
(uno oand
più management of diabetic foot disease since 1999. In 2019, all IWGDF
dei seguenti tests)
- Sensibilità protettiva
recommendations (monofilamento)
by multidisciplinary expertsnon
fromrilevabile
all over the world. Si / No
- Vibration (128 Hz tuning fork) non rilevabile Si / No

- Tocco leggero
classification (Ipswichoftouch
and treatment test)foot
diabetic nondisease,
rilevabile
based on the six IWGDF GuidelineSichapters.
/ No We
Polsi distali
guidelines
- Arteriais tibiale
aimedposteriore
at the global community of healthcare professionals who are involved
assente Si /inNo
the care of
- Arteria dorsale del piede assente Si / No
Many
Altrostudies around the world support our belief that implementing these prevention and management
- Deformità
amputations. We delhope
piedethat
o ecessive protuberanze
these updated practicalosse Si / No document
guidelines continue to serve as reference
- Mobilità articolare limitata Si / No
- Segni di pressione anormale, come callo Si / No
- Scolorimento rubicondo a causa della dipendenza Si / No
- Scarsa igiene del piede Si / No
- Calzature inappropriate Si / No
- Ulcera pregressa Si / No
- Amputazione arti inferiori Si / No
© 2019
IWGDF
Guidelines
Linee Guida
IWGDF sulla
Guideline
prevenzione
on delle
the prevention
ulcere
of foot nel paziente
ulcers
con
in piede with
persons diabetico
diabetes
Part ofdelle
Parte the 2019
Guida IWGDF 2019
on the
gestione
of Diabetic
del Foot Disease
piede diabetico
IWGDF
Guidelines
AUTORI
S. A. Bus 1 *; L. A. Lavery 2 ; M. Monteiro-Soares 3 ; A.
Rasmussen 4 ; A. Raspovic 5 ; I.C.N Sacco 6 ; J. J. van
Netten 1,7,8 ; IWGDF Prevention Working Group 9 .
ISTITUZIONI
Amsterdam UMC, Department of Rehabilitation
1
Medicine, Academic Medical Center, University of

Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands.
2
Department of Plastic Surgery, University of
Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas,
United States of America.
MEDCIDES: Departamento de Medicina da

3
Comunidade Informação e Decisão em Saúde &

CINTESIS – Center for Health Technology and
Services Research, Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto, Oporto, Portugal.
Steno Diabetes Center Copenhagen, Gentofte,

4
Denmark.
5
Discipline of Podiatry, School of Allied Health, La
Trobe University, Melbourne, Victoria, Australia.
6
Physical Therapy, Speech and Occupational
Therapy department, School of Medicine,
University of São Paulo, São Paulo, Brazil.
School of Clinical Sciences, Queensland University

7
of Technology, Brisbane, Australia.

8
Diabetic foot clinic, Department of Surgery,
Ziekenhuisgroep Twente, Almelo and Hengelo, the
Netherlands.
9
International Working Group on the Diabetic Foot
(IWGDF); www.iwgdfguidelines.org.
* Referente:
Sicco Bus: s.a.bus@amc.uva.nl
PAROLE CHIAVE:
piede diabetico; ulcera del piede; linee guida;
prevenzione; calzature; cura di sé; autogestione;
formazione scolastica
IWGDF Practical Guidelines
PREVENZIONE
A
ABB SS T
TRR AC
A C T:
T
L’International
Diabetic foot Working Groupinon
disease results the Diabetic
a major Foot (IWGDF)
global burden dal 1999
for patients pubblica
and the healthlinee
careguida basate
system. The
sull’evidenza sulla prevenzione e la gestione della malattia del piede diabetico. Questa
International working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producing evidence-based linea guida riguarda
la prevenzione dell’ulcerazione del piede nelle persone affette da diabete e aggiorna la precedente linea
guida IWGDF 2015 sulla prevenzione.
recommendations
Abbiamo seguito la by multidisciplinary
metodologia GRADE experts from all over
per elaborare the world.
domande cliniche e importanti risultati clinici in
formato PICO, per condurre una revisione sistematica della letteratura medico-scientifica, e per scrivere le
In this document,ed
raccomandazioni theil loro
IWGDF Practical
razionale. Le Guidelines,
raccomandazioniwe describe
si basanothesulla
basicqualità
principles of prevention,
dell’evidenza trovata nella
revisione sistematica,
classification opinione
and treatment of di espertifoot
diabetic quando l’evidenza
disease, based non erasix
on the disponibile, valutazionechapters.
IWGDF Guideline dei rischiWee
benefici, delle preferenze del paziente, della fattibilità e applicabilità, e infine dei costi relativi
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according to all’intervento.
Raccomandiamo,
guidelines is aimed in at
unathepersona
global acommunity
rischio molto basso di ulcerazione,
of healthcare professionals di eseguire
who areannualmente
involved in the lo screening
care of
per la perdita della sensibilità protettiva e per l’arteriopatia periferica e nelle persone a rischio più elevato,
di eseguire lo screening per ulteriori fattori di rischio a frequenze più ravvicinate.
Many
Per studies un’ulcera
prevenire around the delworld
piede,support
educareour belief that
il paziente implementing
a rischio these prevention
sull’appropriata and emanagement
cura del piede trattare
qualsiasi segno pre-ulcerativo. Istruire i pazienti ,a rischio da moderato ad alto, ad indossare calzature
amputations. adeguate
terapeutiche We hopeedthat these updated
avvolgenti e valutarepractical guidelines
la possibilità continue
di istruirli to serve as reference
al monitoraggio document
della temperatura
del piede.
to aid Prescrivere
health calzature
care providers terapeutiche
in reducing che abbiano
the global burdendimostrato
of diabeticunfoot
effetto di riduzione della
disease.
pressione plantare durante la deambulazione, per poter prevenire la recidiva dell’ulcera in sede plantare.
Nei pazienti in cui fallisce il trattamento non chirurgico per un’ulcera attiva o imminente, considerare
l’intervento chirurgico; suggeriamo di non utilizzare una procedura di decompressione nervosa.
Fornire un intervento di cura integrato ai pazienti ad alto rischio per prevenire la recidiva dell’ulcera.
Seguire queste raccomandazioni aiuterà gli operatori sanitari a fornire una miglior assistenza alle persone
con diabete a rischio di ulcerazione del piede, per aumentare il numero di giorni senza ulcera, e per
ridurre il carico della sindrome del piede diabetico sia sul paziente che sul sistema sanitario.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
EALBESN
TC OCD
RA T E L L E R AC C O M A N DAZ I O N I
1. Esaminare
Diabetic una persona
foot disease resultscon
in adiabete a rischio
major global moltofor
burden basso di ulcerazione
patients del piede
and the health care (rischio
system.IWGDF
The 0)
annualmente alla ricerca di segni o sintomi di perdita della sensibilità
International working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producing evidence-based protettiva e di arteriopatia
periferica,
guidelines per prevention
on the determinareand se sono ad aumentato
management rischio
of diabetic di ulcerazione
foot disease sincedel1999.
piede.
In (raccomandazione
2019, all IWGDF
GRADO:Forte; Qualità delle prove: alta)
2. Screenare una by
recommendations persona con diabete
multidisciplinary a rischio
experts di ulcerazione
from all over the del piede (IWGDF rischio 1-3) per: storia
world.
di pregressa ulcera o amputazione degli arti inferiori; diagnosi di malattia renale allo stadio terminale;
presenza
In this o progressione
document, the IWGDF di Practical
deformitàGuidelines,
del piede; wemobilità articolare
describe limitata;
the basic abbondante
principles callo; eventuali
of prevention,
segni pre-ulcerativi al piede: callo; ed eventuali segni pre-ulcerativi del piede. Ripetere lo screening una
volta ogni 6-12 mesi per quelli classificati a rischio IWGDF 1, una volta ogni 3-6 mesi per il rischio
IWGDF 2 e una volta ogni 1-3 mesi per il rischio IWGDF 3. (Forte; Alta)
3. Istruireisuna
guidelines aimedpersona
at thecon diabete
global che è a of
community rischio di ulcerazione
healthcare del piede
professionals who(Rischio IWGDF
are involved 1-3)care
in the a of
proteggere i
persons with diabetes.propri piedi non camminando a piedi nudi, in calzini senza scarpe, o in pantofole con suola
sottile, sia in casa che fuori. (Forte; Bassa)
4.
ManyIstruire,
studiese around
poi incoraggiare
the worlde ricordare
support our ad belief
una persona con diabete these
that implementing che è prevention
a rischio di and
ulcera del piede
management
(rischio IWGDF 1-3) a: ispezionare giornalmente l’intera superficie di entrambi
principles is associated with a decrease in the frequency of diabetes-related lower-extremity i piedi e l’interno delle
scarpe cheWe
amputations. indossano; lavare
hope that i piedi
these quotidianamente
updated (con un’accurata
practical guidelines continue to asciugatura, in particolare
serve as reference tra le
document
dita); utilizzare emollienti per lubrificare la pelle secca; tagliare dritto
to aid health care providers in reducing the global burden of diabetic foot disease. le unghie dei piedi; ed evitare l’uso
di agenti chimici o cerotti o altra tecnica per rimuovere calli o duroni (Forte; Bassa)
5. Fornire un’educazione strutturata a una persona con diabete che è a rischio di ulcerazione del piede
(rischio IWGDF 1-3) riguardo la cura appropriata del piede per prevenire un’ulcera del piede. (Forte;
Bassa)
6. Considerare di istruire una persona con diabete che è a rischio moderato o alto di ulcera del piede
(rischio IWGDF 2-3) per l’automonitoraggio della temperatura della cute del piede una volta al giorno
per identificare eventuali segni precoci di infiammazione del piede, permettendo di prevenire
l’insorgenza di una nuova ulcera o una recidiva. Se la differenza di temperatura è superiore alla soglia
tra zone simili nei due piedi in due giorni consecutivi, istruire il paziente a ridurre l’attività deambulatoria
e consultare un operatore sanitario adeguatamente formato per ulteriore diagnosi e trattamento.
(Debole; Moderata)
7. Istruire una persona con diabete che è a rischio moderato di ulcerazione del piede (rischio IWGDF 2)
o che è guarito da un’ulcera non plantare del piede (rischio IWGDF 3) ad indossare calzature
terapeutiche di misura adeguata e che aderiscano bene, per ridurre la pressione plantare e aiutino
a prevenire un’ulcera al piede. Quando sia presente una deformità del piede o un segno pre-ulcerativo,
considerare la prescrizione di calzature su misura, solette su misura o plantari. (Forte; Bassa)
8. Considerare la prescrizione di interventi ortesici, come il silicone per le dita dei piedi, o dispositivi
ortesici (semi)rigidi, per aiutare a ridurre l’abbondante callo in una persona con diabete a rischio di
ulcera del piede (IWGDF rischio 1-3). (Debole; Bassa)
9. In una persona diabetica che ha avuto un’ulcera del piede plantare guarita (Rischio IWGDF 3),
prescrivere calzature terapeutiche che abbiano un dimostrato effetto di riduzione della pressione
plantare durante la deambulazione, per aiutare a prevenire una recidiva plantare; inoltre, incoraggiare il
paziente ad indossare costantemente queste calzature. (Forte; Moderata).
10. Trattare qualsiasi segno pre-ulcerativo o callo abbondante sul piede, unghia incarnita e infezione
fungina del piede, per aiutare a prevenire un’ulcera del piede in una persona con diabete che è a
rischio di ulcerazione del piede (Rischio IWGDF 1-3). (Forte; Bassa)
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
11. In una persona con diabete e abbondante callo o un’ulcera sull’apice o sulla parte distale di un dito
A BaSmartello,
TRAC nonTrigido , in cui sia fallito il trattamento non chirurgico per la guarigione della lesione,
considerare la tenotomia del tendine flessore digitale per prevenire l’insorgenza di una prima ulcera o
la recidiva una volta che l’ulcera attiva sia guarita (Debole; Bassa).
guidelines
12. In una on the prevention
persona con diabete and management
e un’ulcera of diabetic
plantare foot disease
nell’avampiede in cuisince
vi sia1999.
stato In
un2019, all IWGDF
fallimento per la
guarigione
Guidelines havedelbeen
trattamento
updated,non chirurgico,
based considerare
on systematic reviewsl’allungamento del and
of the literature tendine d’Achille,ofla
formulation
resezione della by
recommendations singola testa metatarsale
multidisciplinary expertso pan-metatarsale,
from all over thel’artroplastica
world. dell’articolazione metatarso
falangea o l’osteotomia, per aiutare a prevenire una recidiva plantare dell’ulcera dell’avampiede una
volta
In this che l’ulcera
document, theattiva
IWGDF sia guarita. (Debole;
Practical Bassa)
Guidelines, we describe the basic principles of prevention,
13. Si consiglia di non preferire una procedura di decompressione nervosa rispetto agli standard di
also cura,
describe the organizational
per aiutare a prevenire levels to successfully
un’ulcera del piede inprevent and treat
una persona con diabetic
diabete afoot disease
rischio according
moderato to
o alto
these principles and provide addenda to assist with foot screening. The information
di ulcerazione del piede (rischio IWGDF 2-3) e che lamenta dolore neuropatico. (Debole; Bassa) in these practical
14. Consigliare
persons ad una persona con diabete che è basso o moderato rischio di ulcera del piede (rischio
with diabetes.
IWGDF 1 o 2) di eseguire esercizi correlati alla mobilità del piede, con l’obiettivo di ridurre i fattori
Many di studies
rischio di ulcerazione,
around cioèsupport
the world diminuendo i picchi
our belief di implementing
that pressione ed these
aumentando il range
prevention and di movimento
management
del piede e della caviglia, e con l’obiettivo di migliorare i sintomi di neuropatia. (Debole; Moderata)
amputations.
15. Prendere We hope that these
in considerazione updated practical
la possibilità guidelines
di informare continue
una persona contodiabete
serve as
che reference document
è a rischio basso
o moderato di ulcerazione del piede (rischio IWGDF 1 o 2) che l’incremento del carico correlato
alla deambulazione (es. 1.000 passi in più al giorno) è sicuro. Informare questa persona di indossare
calzature adeguate durante l’attività di carico e di monitorare frequentemente la cute alla ricerca di
segni pre-ulcerativi o di lesioni (Debole; Bassa)
16. Fornire una cura integrata ad una persona con diabete ad alto rischio di ulcerazione del piede
(rischio IWGDF 3) per aiutare a prevenire la recidiva ulcerativa. Questo intervento di cura integrato
del piede include il trattamento da parte di personale specializzato, calzature adeguate ed educazione
strutturata sulla propria cura. Ripetere questo intervento o rivalutarne la necessità una volta ogni uno
o tre mesi, se necessario. (Forte; Bassa)
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
IANBTSRO
TRADCUTZ IO N E
L’ulcerazione
Diabetic footdel piederesults
disease è una in
delle principali
a major complicanze
global burden fordel diabete
patients mellito
and ed è associata
the health ad alti
care system. Thelivelli di
morbilità e mortalità, oltre che significativi costi finanziari (1-3). Il tasso di incidenza di ulcera nel corso della
vita di una persona diabetica va dal 19% al 34%, con un tasso di incidenza annuale del 2%. (4). Dopo la
guidelines on
guarigione, thediprevention
i tassi andulcere
recidiva delle management
del piedeofdiabetico
diabetic foot
(DFU, disease since
Diabetic 1999.
Foot In 2019,
Ulcer) sono ilall40%
IWGDFentro
Guidelines
un anno e ilhave
65% been
entroupdated, based
3 anni (4). on systematic
Pertanto, reviewsdi of
la prevenzione DFUtheèliterature and formulation
fondamentale per ridurre of i rischi per
ilrecommendations by multidisciplinary
paziente ed il conseguente experts from
onere economico per laall over the world.
società.
Non
In thistutti i pazientithe
document, diabetici
IWGDF sono a rischio
Practical di ulcerazione.
Guidelines, I fattori the
we describe di rischio chiave includono
basic principles una perdita
of prevention,
della sensibilità protettiva (LOPS, Loss of Protective Sensation) , arteriopatia periferica
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. We (PAD, Peripheral
Artery Disease)
also describe theeorganizational
deformità del levels
piede.to Inoltre, una storia
successfully di pregressa
prevent and treat ulcera o pregressa
diabetic amputazione
foot disease according to
a qualsiasi livello degli arti inferiori aumenta ulteriormente il rischio di ulcerazione (4-6). In generale, i
pazienti senza alcuno di questi fattori di rischio non sembrano essere a rischio di ulcerazione. Per l’attuale
guidelines
linea guida,isdefiniamo
aimed at ilthe global acommunity
paziente rischio come of healthcare
un pazienteprofessionals
con diabete che whononare ha
involved in the
un’ulcera del care
piedeof
attiva ma che ha almeno LOPS o PAD. La tabella 1 mostra il sistema IWGDF per la stratificazione del
rischio di ulcerazione.
Se i pazienti
principles non hanno with
is associated fattori di rischio, inlathe
a decrease probabilità
frequency di sviluppare un’ulcera lower-extremity
of diabetes-related del piede è molto bassa.
Pertanto,
amputations. soloWegli interventi
hope thatmirati
thesespecificamente
updated practicalalla prevenzione delle ulcere
guidelines continue nel paziente
to serve ad alto
as reference rischio
document
sono incluse in questa linea guida. All’interno di questo gruppo, quei pazienti con una storia di DFU o
amputazione sono considerati a più alto rischio di ulcerazione rispetto a quelli senza questi problemi
(6). Consideriamo quindi la prima incidenza di DFU e le recidive di DFU come esiti separati di nostro
interesse.
Vari interventi per la prevenzione delle ulcere del piede sono utilizzati nella pratica clinica o sono stati
studiati in ricerche scientifiche (7).
Abbiamo identificato cinque elementi chiave di prevenzione: (1) identificare il piede a rischio; (2)
ispezionare ed esaminare regolarmente il piede a rischio; (3) educare il paziente, la famiglia e gli operatori
sanitari; (4) garantire l’uso routinario di calzature adeguate; e 5) trattare i fattori di rischio per l’ulcerazione.
La cura integrata del piede è una combinazione di questi elementi e riguarda il sesto elemento trattato in
questa linea guida.
Lo scopo di questa linea guida è fornire raccomandazioni basate sull’evidenza per la prevenzione delle
ulcere del piede nelle persone con diabete ed include anche il razionale di come siamo giunti a ciascuna
raccomandazione. Questa linea guida fa parte delle linee guida IWGDF sulla prevenzione e la gestione
della malattia del piede diabetico (8-12) ed aggiorna la precedente linea guida (13). Si basa su una
revisione sistematica della letteratura (14), insieme ad una valutazione dei rischi e benefici, delle preferenze
dei pazienti e dei costi relativi all’intervento. Abbiamo inoltre fornito considerazioni generali e proposto
un’agenda per la ricerca futura.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
ME
A B STO
T RDAI C T
In questa foot
Diabetic linea disease
guida, abbiamo
results inseguito
a majorla Classificazione
global burden for delle Raccomandazioni
patients and the healthMetodologia di valutazione,
care system. The
sviluppo e valutazione
International (GRADE),
working Group che Diabetic
on the è strutturato
Footattorno
(IWGDF) a domande
has beencliniche
producingin formato PICO (Paziente-
evidence-based
Intervento-Confronto-Risultato),
guidelines on the prevention andricerche sistematiche
management e valutazione
of diabetic dellesince
foot disease prove disponibili,
1999. In 2019,seguite dallo
all IWGDF
sviluppo delle raccomandazioni e loro motivazione (15,16).
recommendations
In by multidisciplinary
primo luogo, un gruppo experts from di
di lavoro multidisciplinare allesperti
over the world.
indipendenti (gli autori di questa linea
guida) è stato costituito dal Comitato Editoriale IWGDF. I membri del gruppo di lavoro hanno ideato le
In this document,
domande cliniche, the
che IWGDF
sono state Practical
riviste Guidelines, we describe
dopo aver consultato the basic
esperti principles
esterni di varie of prevention,
regioni geografiche
classification
ed il Comitato and treatment
Editoriale of diabetic
IWGDF. foot disease,
Lo scopo based on
era di garantire the six IWGDF
la rilevanza Guidelineper
delle domande chapters.
i mediciWe e gli
altri operatori sanitari nel fornire informazioni utili sulla prevenzione delle ulcere del piede
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according to nelle persone a
rischio con diabete.
these principles and Abbiamo anche formulato
provide addenda to assist ciò
withche
footnoiscreening.
consideriamo gli esiti rilevanti
The information per practical
in these l’assistenza
quotidiana, utilizzando l’insieme degli esiti definiti da Jeffcoate et al (17) come guida
guidelines is aimed at the global community of healthcare professionals who are involved in the care ofdi riferimento.
In secondo luogo, abbiamo esaminato sistematicamente la letteratura per affrontare quanto concordato
sulle questioni cliniche. Per ogni risultato valutabile, è stata classificata la qualità dell’evidenza in base al
Many studies
rischio di bias around theinclusi,
degli studi world lasupport our belief
dimensione degli that implementing
effetti, these
la presenza di prevention
incoerenze and management
ed evidenze di bias
di pubblicazione (quest’ultimo ove appropriato). Abbiamo quindi valutato la qualità delle prove come
amputations.
“alta”, We o
“moderata” hope that Le
“bassa”. these updated
revisioni practical aguidelines
sistematiche sostegnocontinue
di questato serve
linea as reference
guida document
sono pubblicate
separatamente.
to aid health care(14,18).
providers in reducing the global burden of diabetic foot disease.
In terzo luogo, abbiamo formulato raccomandazioni per rispondere a ciascun quesito. Ci siamo auspicati
di essere chiari, specifici e inequivocabili su ciò che abbiamo raccomandato, per quali persone ed in
quali circostanze. Usando il sistema GRADE, abbiamo fornito il razionale di come siamo arrivati ad ogni
raccomandazione, sulla base dell’evidenza delle nostre revisioni sistematiche (14,18), del parere di esperti
quando non vi erano prove disponibili ed un’attenta valutazione dei rischi e benefici, delle preferenze del
paziente e dei costi finanziari (utilizzo delle risorse) relativi all’intervento o ai metodi diagnostici (15,16).
Sulla base di questi fattori, abbiamo valutato la forza di ogni raccomandazione come “forte” o “debole”,
pro o contro un particolare intervento o metodo diagnostico. Tutte le raccomandazioni (con le loro
motivazioni) sono state riesaminate dagli stessi esperti internazionali che hanno esaminato i quesiti clinici,
nonché dai membri del Board Editoriale dell’ IWGDF.
Per coloro che cercano una descrizione più dettagliata sui metodi per sviluppare e scrivere queste linee
guida al documento dell’“IWGDF Sviluppo linee guida e metodologia”. (19)
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
1A. BI SDTERNATCIFTIC A Z IO N E D E L P I E D E A R I S C H I O
Nelle
Diabetic
PICO: footpersone
disease con diabete,
results uno screening
in a major strutturato
global burden annualeand
for patients perthe
i fattori
healthdicare
rischio di ulcerazione
system. The
del piede, risulta
International efficace
working per prevenire
Group l’insorgenza
on the Diabetic Foot o(IWGDF)
la recidivahas
di been
DFU, producing
rispetto adevidence-based
uno screening meno
frequente
guidelines oonnon
thestrutturato?
prevention and management of diabetic foot disease since 1999. In 2019, all IWGDF
Raccomandazione 1: Esaminare annualmente una persona con diabete a rischio molto basso di
recommendations
ulcerazione (rischioby multidisciplinary
IWGDF experts
0) alla ricerca from
di segni o all over di
sintomi theperdita
world.della sensibilità protettiva
e di arteriopatia periferica per determinare se sono ad aumentato rischio di ulcere del piede
In this document, the
(Raccomandazione IWGDF
GRADE: Practical
Forte; QualitàGuidelines,
delle prove:weAlta).
describe the basic principles of prevention,
Razionale:
also describe Mirare
the alla prevenzionelevels
organizational dell’ulcera del piedeprevent
to successfully nelle persone
and treatcondiabetic
diabetefoot
richiede l’identificazione
disease according to
di
these principles and provide addenda to assist with foot screening. The information in these prevenire
quelli a rischio. Non abbiamo trovato evidenze in letteratura sull’effetto dello screening per practical
la DFU. Tuttavia, raccomandiamo uno screening annuale del piede per tutte le persone
guidelines is aimed at the global community of healthcare professionals who are involved in the care con diabete senza
of
fattori di rischio aggiuntivi (rischio IWGDF 0). Lo screening del piede identifica quelli a rischio e dovrebbe
includere specificamente lo screening per LOPS, causato da neuropatia periferica diabetica, e per segni
o sintomi di PAD. Lo screening del piede deve essere eseguito da un operatore sanitario adeguatamente
Many studies
formato (vederearound the world
il glossario per lasupport our belief
definizione). LOPS that
puòimplementing
essere valutato these
conprevention and management
un monofilamento di
Semmes Weinstein da 10 grammi (20): una recente meta-analisi dei dati di singoli pazienti ha trovato
amputations.
risultati coerentiWeutilizzando
hope thatquesta
these valutazione
updated practical guidelinesil rischio
per prevedere continue to serve
di ulcera delaspiede
reference
(6). Sedocument
un
monofilamento
to aid health care da providers
10 grammiinnon è disponibile,
reducing utilizzare
the global burdenl’Ipswich Touch
of diabetic Test
foot (21). Sebbene i risultati di
disease.
questo test non sono stati inclusi nella sopracitata meta-analisi, l’Ipswich Touch Test ha mostrato risultati
simili ai test con il monofilamento da 10 grammi (22). Poiché la ridotta sensibilità vibratoria può anche
prevedere il rischio di ulcerazione del piede (4), suggeriamo di eseguire lo screening con un diapason o
un biotesiometro / neurotesiometro, se i risultati del test del monofilamento non mostrano LOPS. Lo
screening per la PAD è discusso nelle linee guida IWGDF sulla PAD (9). In breve, questo include la raccolta
di anamnesi cardiovascolare, la palpazione dei polsi del piede, la rilevazione della forma d’onda Doppler
arteriosa e la misurazione della pressione sanguigna (9). Sebbene non vi siano le evidenze sull’ intervallo
di screening, raccomandiamo uno screening annuale per una persona con diabete in cui non siano ancora
stati identificati LOPS o PAD.
Sulla base di una meta-analisi (6), la qualità dell’evidenza che LOPS e PAD sono predittivi di ulcerazione
del piede è alta. Suggeriamo che non ci siano rischi associati agli screening annuali del piede, i benefici dello
screening del piede superano i rischi. Suggeriamo inoltre che, per le persone con diabete, tali screening
annuali debbano essere parte integrante dei loro regolari controlli diabetologici. Mentre lo screening del
piede è generalmente fattibile, accettabile e poco costoso a livello individuale, può essere più complesso e
costoso organizzarsi a livello sociale, dato il crescente numero di persone con diabete ed il tempo limitato
assegnato per le visite di assistenza primaria. Tuttavia, identificare precocemente le persone a rischio
di ulcerazione del piede è molto importante ed è necessario per indirizzare coloro che richiedono un
trattamento preventivo. Pertanto, la raccomandazione per lo screening annuale del piede è forte.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
2A. BI SS T
P ERZ
AIO
C TN A R E E D E S A M I N A R E R E G O L AR M E N T E I L
P I E D E A R IS C H IO
PICO: Nelle
guidelines onpersone con diabete
the prevention and amanagement
rischio di ulcerazione
of diabeticdelfoot
piede, qualisince
disease sono1999.
i fattori
In di rischio
2019, che
all IWGDF
dovrebbero essere sottoposti a screening, per prevenire una prima DFU o una recidiva?
Nelle persone con diabete a rischio di ulcera del piede, quali sono i fattori di rischio che dovrebbero
essere valutati per prevenire la comparsa di una prima DFU o una recidiva?
In this document, the

Raccomandazione IWGDF Practical
2: Esaminare Guidelines,
una persona we describe
con diabete a rischiothe basic principles
di ulcerazione of prevention,
del piede (rischio
classification
IWGDF 1-3) and
per:treatment of diabeticdel
storia di ulcerazione footpiede
disease, based on the
o amputazione sixarti
degli IWGDF Guideline
inferiori; diagnosichapters. We
di malattia
also describe
renale the terminale;
allo stadio organizational levelsoto
presenza successfullydiprevent
progressione anddel
deformità treat diabetic
piede; footarticolare
mobilità disease according
limitata; to
callo
theseabbondante;
principles and e qualsiasi
providesegno
addendapre-ulcerativo sul foot
to assist with piede. Ripetere The
screening. questo screeninginuna
information volta
these ogni 6-12
practical
mesi
guidelines is aimed at the global community of healthcare professionals who are involved in the ecare
per quelli classificati come rischio IWGDF 1, una volta ogni 3-6 mesi per il rischio IWGDF 2 unaof
volta ogni 1-3 mesi
persons with diabetes. per il rischio IWGDF 3. (Forte; Alta)
Razionale: Quando LOPS o PAD vengono identificati in una persona con diabete, è necessario un
Many studies
esame around
del piede the worlde support
più accurato our belief
più frequente, poichéthatil rischio
implementing
di ulcerathese
è piùprevention andquesti
alto (4,6). Per management
pazienti, questo esame dovrebbe consistere nel raccogliere un’anamnesi dettagliata riguardo la presenza
amputations.
di We hope that
pregressa ulcerazione these di
del piede, updated practical
amputazione guidelines
degli continue
arti inferiori e di to serve di
diagnosi as malattia
reference document
renale allo
to aid terminale.
stadio health careEsaminare
providersfisicamente
in reducingilthe global
piede per burden
la presenzaof diabetic foot disease.
di deformità o loro progressione; callo
abbondante e segni pre-ulcerativi, come vesciche, ragadi ed emorragie; e limitata mobilità articolare (5,6).
Una storia di precedente ulcera del piede o amputazione sono importanti fattori predittivi per una nuova
ulcerazione, come identificato in una meta-analisi di dati di singoli pazienti (6). Deformità del piede, callo
abbondante, segni pre-ulcerativi e limitata mobilità articolare possono aumentare il rischio di ulcerazione
del piede (4,23) e sono importanti determinanti per il trattamento nelle persone con LOPS o PAD.
Nonostante la mancanza di prove, altri fattori di cui suggeriamo di raccogliere l’anamnesi sono: presenza
di isolamento sociale, scarso accesso all’assistenza sanitaria e vincoli finanziari; dolore al piede (durante la
deambulazione o a riposo); intorpidimento o claudicatio. Suggeriamo inoltre di esaminare la presenza o
assenza di calzature adeguate e di appropriata misura; colore anomalo della cute, temperatura o edema;
scarsa igiene del piede, ad esempio unghie dei piedi tagliate in modo improprio, piedi non lavati, infezioni
fungine superficiali o calze sporche; limitazioni fisiche che possono ostacolare la propria cura del piede
(ad es. acuità visiva, obesità); e conoscenza della cura dei piedi (23-26). La mancanza di calzature o l’avere
calzature inadeguate o di misura non idonea possono essere una causa di ulcerazione (24) e una scarsa
igiene può riflettere una scarsa cura di sé. Interventi appropriati possono potenzialmente migliorare questi
fattori di rischio modificabili quando vengono identificati.
Qualsiasi ulcera del piede identificata durante lo screening deve essere trattata secondo i principi delineati
nelle altre linee guida IWGDF (8-12).
Stratificazione del rischio IWGDF
Sulla base dei risultati dello screening, i pazienti possono essere stratificati in base al loro rischio di
ulcerazione del piede (Tabella 1). Le categorie di rischio definite si basano su una meta-analisi e una
revisione sistematica di studi prospettici sui fattori di rischio di ulcerazione del piede (6).
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Guidelines
PREVENZIONE
Tabella 1. Il Sistema di Stratificazione del Rischio IWGDF 2019 e la corrispondente frequenza di

A B S T RdelApiede
screening CT

Categoria Rischio di ulcera Caratteristiche Frequenza**
guidelines
0 onMolto
the prevention
basso andNomanagement
LOPS e NoofPADdiabetic foot disease since 1999. In 2019, all IWGDF
Una volta all’anno
Guidelines
1 have been updated, based
Basso LOPS on systematic reviews of the literature and formulation
o PAD Una voltaof ogni 6-12
recommendations by multidisciplinary experts from all over the world. mesi
2 Moderato LOPS + PAD oppure Una volta ogni 3-6
In this document, the IWGDF Practical
LOPS +Guidelines, we piedi
deformità dei describe the basic principles of mesi
oppure prevention,
classification and treatment of diabetic
PAD + foot disease,
deformità deibased
piedi on the six IWGDF Guideline chapters. We
also
3 describeAlto the organizational levels
LOPS to successfully
o PAD,e uno oprevent and treat diabetic foot disease
più dei seguenti: according
Una volta to
ogni 1-3
these principles and provide addenda to assist with foot screening. The information in these Mesi practical
Storia di un’ ulcera del piede
guidelines is aimed at the global •community of healthcare professionals who are involved in the care of
• Un’ amputazione degli ar ti inferiori (minore o
persons with diabetes. maggiore)
• Malattia renale allo stadio terminale
Abbreviazioni: LOPS, perdita della sensazione protettiva; PAD, arteriopatia periferica. * La frequenza di screening si basa
sull’opinione di esper ti, poiché non ci sono prove pubblicate a sostegno di questi inter valli. Quando l’inter vallo di
amputations.
screening Weadhope
è vicino that these
un periodico updated
controllo practical guidelines
diabetologico, considerarecontinue to serve
di controllare as reference
il piede document
a quel controllo.
La persona senza LOPS e senza PAD è classificata come IWGDF rischio 0 ed è a rischio molto basso di
ulcerazione. Questa persona richiede solo uno screening annuale. Tutte le altre categorie sono considerate
“a rischio” e richiedono uno screening del piede più frequente, un’ispezione regolare e un esame del piede
rispetto ai pazienti che non sono a rischio.
Una persona con LOPS o PAD, ma senza fattori di rischio aggiuntivi, è stratificata come rischio IWGDF
1 ed è considerata a basso rischio. Queste persone dovrebbero essere sottoposte a screening una volta
ogni 6-12 mesi. Quando è presente una combinazione di fattori di rischio, una persona è stratificata
come rischio IWGDF 2 ed è considerata a rischio moderato. Poiché il loro rischio è più alto, dovrebbero
essere sottoposti a screening ogni 3-6 mesi. Tutte le persone con LOPS o PAD e una storia di ulcera del
piede o amputazione degli arti inferiori sono stratificate come rischio IWGDF 3 e considerate ad alto
rischio di ulcerazione. Queste persone dovrebbero essere sottoposte a screening una volta ogni 1-3
mesi. Consideriamo anche le persone con LOPS o PAD in combinazione con malattia renale allo stadio
terminale (27-29) come ad alto rischio, indipendentemente dalla loro storia di ulcera, e quindi li abbiamo
aggiunti al rischio IWGDF 3.
La classe di rischio di una persona può cambiare nel tempo, richiedendo quindi un monitoraggio continuo.
Le frequenze di screening che abbiamo fornito aiutano a guidare tale monitoraggio. Se i risultati portano
a un cambiamento dello stato di rischio, la frequenza dello screening deve essere regolata di conseguenza.
Man mano che il diabete progredisce, il peggioramento è l’evoluzione più probabile. Il declassamento della
categoria di rischio potrebbe verificarsi tuttavia dopo interventi (chirurgici) che normalizzano la struttura
del piede o migliorano il flusso sanguigno degli arti inferiori. Inoltre, nei pazienti con LOPS di lunga data,
non è necessario ripetere la valutazione di LOPS ad ogni screening.
In considerazione della mancanza di prove dell’efficacia di un intervallo di screening nei pazienti a rischio,
raccomandiamo questi intervalli sulla base del parere di esperti. Lo scopo di uno screening più frequente
è l’identificazione precoce dei fattori di rischio che possono aumentare le possibilità di sviluppare un’ulcera
del piede. Questo dovrebbe quindi essere seguito fornendo un’adeguata cura preventiva del piede.
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PREVENZIONE
Ad esempio, la diagnosi precoce ed il trattamento dei segni pre-ulcerativi sul piede possono prevenire
Aulcere
le B S Tdel RA C Tcosì come complicazioni più gravi come l’infezione e il ricovero in ospedale. Lo
piede,
screening per tutti questi fattori dovrebbe contribuire ad aumentare la consapevolezza; sebbene possa
suscitare preoccupazione o sentimenti di ansia in alcuni pazienti, riteniamo che in generale il potenziale
International
danno working
sia limitato. Group onpuò
Lo screening theessere
Diabetic Foot (IWGDF)
effettuato has been di
senza la necessità producing
interventievidence-based
invasivi e può anche
guidelines
dare on the prevention
l’opportunità and management
di fornire educazione, of diabetic
consulenza foot disease
e supporto sinceSuggeriamo
al paziente. 1999. In 2019,
che i all IWGDF
benefici
Guidelines
associati have been updated,
al trattamento based
preventivo on systematic
mirato reviewsprobabilmente
dopo lo screening of the literature and formulation
superano i potenzialiof danni,
arecommendations
condizione che unbyappropriato
multidisciplinary expertssiafrom
trattamento all overdathe
effettuato un world.
operatore sanitario adeguatamente
addestrato. Lo screening richiede relativamente poco tempo e, sebbene questo sia fattibile, accettabile
eInpoco costoso a livello
this document, individuale,
the IWGDF può Guidelines,
Practical essere più difficile da organizzare
we describe the basiceprinciples
più costoso a livello sociale.
of prevention,
Prendendo in considerazione tutte le evidenze, raccomandiamo vivamente tale screening.
3these
. E principles and provide addenda to assist with foot screening. The information in these practical
D U C A R E IL PA Z IE N T E , L A FA M I G L I A E G L I
O P E Rwith
persons ATO R I S A N ITA R I
diabetes.
Many
3A studies around
– Istruzioni the world
sulla cura support
dei propri our belief that implementing these prevention and management
piedi
PICO: Nelle persone
amputations. We hope conthat
diabete
theseaupdated
rischio dipractical
ulcerazione del piede,
guidelines la cura
continue todel piede
serve rispetto a document
as reference nessuna
cura, è efficace per prevenire la prima comparsa di una prima DFU o una recidiva?
Raccomandazione 3: Istruire una persona con diabete che è a rischio di ulcerazione del piede (rischio
IWGDF 1-3) a proteggere i propri piedi non camminando a piedi nudi, con calze senza scarpe o in
pantofole a suola sottile, sia all’interno che all’esterno. (Forte; Bassa)
Razionale: i piedi di una persona a rischio con diabete devono essere protetti da elevate sollecitazioni
meccaniche, nonché da traumi fisici esterni, poiché entrambi possono causare ulcere del piede (20).
Per proteggere i propri piedi, i pazienti non dovrebbero quindi camminare a piedi nudi, in calze senza
scarpe, in pantofole a suola sottile, né a casa né fuori. Ciò include anche qualsiasi altra calzatura aperta
che aumenti il rischio di traumi diretti alla cute da parte di un oggetto estraneo. Mentre non sono stati
condotti studi sull’effetto di camminare a piedi nudi, in calze o in pantofole standard a suola sottile, sul
rischio di ulcerazione del piede, ci sono molti ampi studi prospettici che dimostrano che i pazienti diabetici
a rischio hanno valori elevati di pressione in sede plantare quando camminano a piedi nudi, in calzini o
con pantofole a suola sottile (30,31). Queste elevate pressioni sono un fattore di rischio indipendente
significativo per l’ulcerazione del piede e dovrebbero quindi essere evitate (4). Inoltre, camminare a piedi
nudi, in calzini senza scarpe o in pantofole standard con suola sottile hanno altri effetti dannosi nei pazienti
diabetici a rischio, come la mancanza di protezione contro traumi termici o meccanici esterni. Pertanto,
nonostante la mancanza di prove dirette per questa raccomandazione, riteniamo fortemente che i pazienti
dovrebbero essere avvisati di evitare questi comportamenti per ridurre il rischio di danneggiare il piede.
I pazienti potrebbero preferire di non aderire a questa raccomandazione, specialmente all’interno della
loro casa (32,33). Tuttavia, dato che i danni del camminare non protetti superano le preferenze del
paziente, raccomandiamo vivamente di istruire i pazienti a rischio di non camminare a piedi nudi, in calze
o in pantofole standard con suola sottile, sia a casa che fuori.
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PREVENZIONE
Raccomandazione 4: Istruire, e successivamente incoraggiare e ricordare, una persona con diabete che è
aArischio
B S TdiRulcerazione
A C T del piede (rischio IWGDF 1-3) a: ispezionare quotidianamente l’intera superficie di
entrambi i piedi e l’interno delle scarpe che verranno indossate; lavare i piedi ogni giorno (con un’attenta
asciugatura, in particolare tra le dita dei piedi); utilizzare emollienti per lubrificare la pelle secca; tagliare le
International
unghie working
dei piedi dritte;Group on the
ed evitare l’usoDiabetic
di agentiFoot (IWGDF)
chimici o cerottihaso been producing
qualsiasi evidence-based
altra tecnica per rimuovere calli
oguidelines on theBassa)
duroni. (Forte; prevention and management of diabetic foot disease since 1999. In 2019, all IWGDF
recommendations
Razionale: sebbene by nonmultidisciplinary
siano disponibiliexperts from allsull’effetto
prove dirette over the di world.
questi interventi di auto-cura nella
prevenzione delle ulcere del piede, essi consentono ad una persona di rilevare i primi segni di DFU e
contribuiscono
In this document, all’igiene di basePractical
the IWGDF del piede. Questo probabilmente
Guidelines, we describe the puòbasic
aiutare a prevenire
principles un’ulcera del
of prevention,
piede, anche se può rappresentare un onere per i pazienti. Ci si può aspettare
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters.che le persone accettino
We
generalmente l’igiene di base del piede e che i benefici superino i potenziali danni associati
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according to a inappropriata
o inadeguata o assente cura del proprio piede. Questi comportamenti di auto-cura del piede sono fattibili,
accessibili e hanno un basso costo per la persona a rischio di DFU. Nonostante le prove limitate per
guidelines
l’effetto is aimedattività
di queste at thediglobal community
auto-cura of healthcare
sulla prevenzione professionals
delle ulcere, questawho are forte
è una involved in the care of
raccomandazione.
principles
3B is associated
– Fornire with astrutturata
un’educazione decrease insulla
thecura
frequency of diabetes-related lower-extremity
del piede
PICO: Nelle persone con diabete a rischio di ulcerazione del piede, fornire un’educazione strutturata sulla
specifica cura del proprio piede rispetto al non fornirla, è efficace per prevenire l’insorgenza di una prima
DFU o una recidiva?
Raccomandazione 5: Fornire un’educazione strutturata a una persona con diabete che è a rischio di
ulcerazione del piede (rischio IWGDF 1-3) sull’appropriata cura del piede per prevenire un’ulcera del
piede. (Forte; Bassa)
Razionale: l’educazione strutturata è considerata una parte essenziale e integrante della prevenzione
dell’ulcera del piede, in quanto è opinione diffusa che i pazienti con diabete a rischio di ulcerazione del
piede debbano comprendere la loro malattia per impegnarsi nella cura del piede (34-36). L’educazione
strutturata è definita come qualsiasi modalità educativa che viene fornita ai pazienti in modo strutturato.
Questo può assumere molte forme, come l’educazione verbale one-to-one, l’intervista motivazionale,
le sessioni di gruppo educative, l’educazione con video, gli opuscoli, i software, i quiz e l’educazione con
immagini tramite disegno animato o immagini descrittive. Nonostante questa miriade di forme disponibili
e nonostante l’educazione sia radicata nella pratica clinica in tutto il mondo, la ricerca sulla sua efficacia
è limitata. Non ci sono sufficienti robuste evidenze che l’educazione del paziente da sola sia efficace nel
raggiungere una riduzione del rischio di ulcerazione clinicamente rilevante (37,38). Tuttavia, l’educazione
può migliorare la conoscenza e il comportamento di cura del piede (38). Pertanto, l’educazione dovrebbe
mirare a migliorare la conoscenza da parte del paziente della cura dei propri piedi e incoraggiare il
paziente ad aderire all’educazione fornita sulla cura del piede.
L’educazione strutturata alla cura del piede dovrebbe consistere di informazioni su:
• Ulcere del piede e loro conseguenze

• Comportamenti preventivi di cura del piede, come: non camminare a piedi nudi o in calzini senza scarpe
o in pantofole con suola sottile
• Indossare calzature adeguatamente protettive
• Sottoporsi a regolari controlli del piede
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PREVENZIONE
• Praticare una corretta igiene del piede

ABSTRACT
• Cercare in modo tempestivo aiuto da parte di un professionista dopo aver identificato un problema al
piede (vedere
Diabetic le raccomandazioni
foot disease 3 eglobal
results in a major 4). burden for patients and the health care system. The
Poiché vi sono
guidelines evidenze
on the sui benefici
prevention dell’aderenzaofaldiabetic
and management trattamento sugli esiti
foot disease dell’ulcera
since 1999. In(39,40),
2019, incoraggiare
all IWGDF
le persone a rischio di DFU ad aderire all’educazione fornita sulla cura deli propri piedi. Sarebbe meglio
se tale educazione fosse integrata con regolari screening del piede (vedi raccomandazioni 1 e 2) e fosse
recommendations
parte by multidisciplinary
della cura integrata del piede (vediexperts from all over16).
raccomandazione theL’educazione
world. strutturata dovrebbe essere
culturalmente appropriata, tenere conto delle differenze di genere e allinearsi con l’alfabetizzazione
In this document,
sanitaria the IWGDF
e le condizioni personali Practical Guidelines,
di un paziente. Nonweè quindi
describe the basic
possibile principles
fornire of prevention,
raccomandazioni applicabili
aclassification
livello globaleandsulla
treatment
miglioreofformadiabetic foot disease,
di educazione. based on the
Suggeriamo che six IWGDF Guideline
l’educazione strutturatachapters. We
all’autogestione
del piede dovrebbe essere fornita individualmente o in piccoli gruppi di pazienti. Dovrebbe
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according to essere fornita
in più sessioni
these principlese con
and rinforzo
provide periodico,
addenda to perassist
massimizzarne l’effetto. The information in these practical
with foot screening.
Nonostante
persons withladiabetes.
bassa qualità delle prove, raccomandiamo vivamente di fornire un’educazione strutturata
sulla cura del piede. Sebbene l’istruzione potrebbe portare a potenziali danni , come una maggiore
paura delle complicanze (41), essa potrebbe anche fornire l’opportunità di chiarire ai pazienti eventuali
Many studies
malintesi e di around
trovare the worldalle
risposte support our belief(26).
loro domande thatNel
implementing
complesso, these prevention
valutiamo and management
che i benefici superano
i potenziali danni. I pazienti probabilmente preferiranno un’educazione strutturata quando è appropriata
amputations.
alle We hope
loro circostanze, that equa
fattibile, these eupdated practical
accessibile. Sebbeneguidelines continue
l’educazione to servesiaaspoco
strutturata reference
costosadocument
a
livello individuale, può essere più difficile da organizzare e più costosa a livello sociale. Nel complesso,
raccomandiamo vivamente di fornire un’educazione strutturata.
3C – Istruzioni sull’autogestione del piede
PICO: Nelle persone con diabete a rischio di ulcerazione del piede, l’autogestione del piede rispetto a
nessuna autogestione, è efficace per prevenire una prima DFU o una recidiva?
Raccomandazione 6: Prendere in considerazione l’educazione di una persona con diabete che è a rischio
moderato o elevato di ulcerazione del piede (rischio IWGDF 2-3) per auto-monitorare le temperature
della cute del piede una volta al giorno per identificare eventuali segni precoci di infiammazione del piede
e aiutare a prevenire una prima ulcera plantare del piede o una recidiva. Se la differenza di temperatura è
superiore alla soglia tra regioni simili nei due piedi per due giorni consecutivi, istruire il paziente a ridurre
l’attività e consultare un operatore sanitario adeguatamente addestrato per ulteriori diagnosi e trattamenti.
(Debole; Moderata)
Razionale: l’autogestione del piede differisce dall’auto-cura del piede in quanto comporta interventi
più avanzati specificamente progettati per la prevenzione delle ulcere, come strumenti di monitoraggio
domiciliare e approcci di telemedicina. L’autogestione può includere molti interventi, ma non abbiamo
trovato prove a sostegno dell’uso di alcun intervento specifico, ad eccezione del monitoraggio domiciliare
della temperatura della cute del piede (42-45). Abbiamo trovato prove che il monitoraggio domiciliare
della temperatura della cute del piede plantare una volta al giorno con un termometro a infrarossi, facile
da usare, combinato con la successiva azione preventiva quando vengano osservate temperature elevate
per due giorni consecutivi, è più efficace del trattamento standard per prevenire le ulcere del piede nei
pazienti ad alto rischio (rischio IWGDF 2-3) (42-45). Queste azioni preventive includono: riduzione
dell’attività deambulatoria, consultazione con un operatore sanitario adeguatamente formato per discutere
i riscontri e ulteriore trattamento preventivo secondo la valutazione dell’operatore sanitario. Affinché
questa raccomandazione sia efficace, una persona deve avere accesso immediato ad un appropriato
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Guidelines
PREVENZIONE
termometro, essere in grado di utilizzarlo ed essere in comunicazione con un operatore sanitario

A B S T R A Cformato.
adeguatamente T
I professionisti possono valutare il monitoraggio domiciliare delle temperature del piede come un
International
metodo facileworking
da usareGroup on the Diabetic
e relativamente economicoFoot che
(IWGDF) has been
può avere un altoproducing evidence-based
valore clinico e aiuta i
guidelines
pazienti on the prevention
a potenziare la cura deiandpropri
piedi. Tuttavia, footdisponibili
le prove disease since 1999.che
mostrano In 2019, all IWGDF
l’aderenza alla
Guidelines have
misurazione dellebeen updated,del
temperature based on rappresenta
piede systematic reviews of the
un fattore literatureper
importante andla formulation
sua efficacia of e le
recommendations
persone, by multidisciplinary
in particolare expertsavuto
quelle che non hanno fromun’ulcera
all over the world.
al piede, possono percepire come un onere
la richiesta della valutazione giornaliera (43,46). Gli esiti falsi positivi e falsi negativi delle misurazioni
della
In thistemperatura
document, the possono
IWGDF preoccupare inutilmentewe
Practical Guidelines, le persone
describeetheinfluenzare la loro fiducia
basic principles nell’uso di
of prevention,
questo approccio (47,48). Per quanto ne sappiamo, il monitoraggio domiciliare
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. della temperatura delWe
piede non è attualmente implementato di routine nella cura dei piedi delle persone
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according con diabete a rischioto
da moderato ad alto di DFU. Ciò può essere dovuto al modo in cui le persone valutano la necessità
e la facilità d›uso delle misurazioni giornaliere della temperatura, alla mancanza di un facile accesso alle
guidelines is aimed
apparecchiature at theoglobal
calibrate community
alla mancanza of healthcaresulprofessionals
di informazioni who are involved
rapporto costo-efficacia in fattibilità
e sulla the care of
dell›implementazione. A causa di queste potenziali limitazioni, la raccomandazione è classificata come
debole.
4amputations.
. G A R AWe Nhope
T IRthat E L’UtheseSupdated
O RO UT Iguidelines
practical N AR I O D I toCserve
continue AL Z as AT UR Edocument
reference
A P P RO P R IAT E
PICO: Nelle persone con diabete a rischio di ulcerazione del piede, un intervento ortesico specifico,
comprese le calzature terapeutiche (ad esempio scarpe, solette o ortesi) e gli ausili per la deambulazione,
rispetto a nessun intervento o altro tipo di ortesi, è efficace per prevenire una prima DFU o una recidiva?
Raccomandazione 7: Istruire una persona con diabete che è a rischio moderato di ulcerazione del piede
(rischio IWGDF 2) o che è guarita da un’ulcera del piede non plantare (rischio IWGDF 3) ad indossare
calzature terapeutiche adeguate che si adattino alla forma dei piedi, per ridurre la pressione plantare e
aiutare a prevenire un’ulcera del piede. Quando è presente una deformità del piede o un segno pre-
ulcerativo, considera la possibilità di prescrivere calzature su misura, solette su misura o ortesi delle dita
(Forte; Bassa)
Raccomandazione 8: Prendere in considerazione la prescrizione di interventi ortesici, come silicone o

dispositivi ortesici (semi)rigidi, per aiutare a ridurre il callo abbondante in una persona con diabete che è a
rischio di ulcerazione del piede (rischio IWGDF 1-3). (Debole; Bassa).
Razionale: le persone a rischio moderato o elevato di ulcerazione del piede (rischio IWGDF 2-3) hanno
spesso perso la capacità di sentire dolore o pressione e potrebbero non giudicare adeguatamente
la vestibilità delle loro calzature o il livello di pressione sul piede. Essendo ad aumentato rischio di
ulcerazione, è importante che le loro calzature si adattino, proteggano e accolgano la forma dei loro piedi;
ciò include avere lunghezza, larghezza e profondità adeguate (49). Quando è presente una deformità del
piede o un segno pre-ulcerativo, diventa ancora più importante cambiare la biomeccanica del piede e
ridurre la pressione plantare sulle sedi a rischio. Ciò può richiedere calzature su misura, solette su misura
o ortesi delle dita dei piedi. Per le persone che sono guarite da un’ulcera plantare del piede, seguire la
raccomandazione 9. Sulla base di 3 RCT (50-52), le calzature terapeutiche, tra cui scarpe, solette o ortesi
possono ridurre il rischio di una prima ulcera del piede in qualcuno a rischio moderato di ulcerazione
del piede (rischio IWGDF 2). Inoltre, tali calzature possono ridurre la pressione plantare durante la
deambulazione (53,54). Le alte pressioni plantari sono un significativo fattore di rischio indipendente
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Guidelines
PREVENZIONE
per l’ulcerazione del piede e dovrebbero quindi essere evitate (4,55). Poiché i pazienti con LOPS non
A B S Tgiudicare
possono R A C Tadeguatamente la vestibilità delle calzature, queste ultime devono essere valutate
da professionisti adeguatamente formati. Valutare l’adattamento con il paziente in posizione eretta,
preferibilmente alla fine della giornata (49).
guidelines
Per ridurreon the prevention
l’ abbondante calloand management
e l’associato of diabetic
aumento foot disease
della pressione del since
piede,1999. In 2019,
i pazienti all IWGDF
a rischio di
Guidelines have
ulcerazione been
(rischio updated,
IWGDF 1-3)based on systematic
possono reviews
essere dotati ofinthe
di dita literature
silicone and (semi)rigide
e ortesi formulation ooffeltro,
recommendations
oltre by multidisciplinary experts from all over the world.
alle calzature terapeutiche.
Le persone
In this con diabete
document, possono
the IWGDF valutareGuidelines,
Practical il ruolo delle we calzature
describe appropriate per prevenire
the basic principles le ulcere, ma
of prevention,
alcuni considerano ancora le loro calzature la causa dei loro problemi, specialmente
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. quando le calzature
We
non si adattano correttamente. Anche calzature correttamente indossate potrebbero
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease accordingnon essere in linea to
con il comfort personale e le preferenze di stile, mentre in alcuni paesi indossare calzature non è affatto
consuetudine o può portare a disagi (ad esempio in climi più caldi o umidi). Tuttavia, sappiamo poco
guidelines is aimed
sull’aderenza at theaglobal
dei pazienti rischiocommunity
moderato di of ulcerazione
healthcare professionals who are involved
ad indossare calzature adeguate.inCalzature
the care of
terapeutiche o professionisti adeguatamente formati potrebbero inoltre non essere presenti in tutti i
paesi, il che limita l’accesso agli interventi ortesici. Tuttavia, con l’ulteriore vantaggio della protezione contro
iMany
traumi studies
termiciaround the world
e meccanici supportdiour
e l’evidenza beliefil that
ridurre implementing
rischio these prevention
di ulcera, giudichiamo andsuperiori
i benefici managementai
danni e pertanto
principles assegniamo
is associated with a una forte in
decrease raccomandazione.
the frequency of diabetes-related lower-extremity
Raccomandazione 9: In una persona
to aid health care providers con the
in reducing diabeteglobalche ha un’ulcera
burden plantare
of diabetic foot del piede guarita (rischio
disease.
IWGDF 3), prescrivere calzature terapeutiche che abbiano dimostrato un effetto di riduzione della
pressione plantare durante la deambulazione, per aiutare a prevenire un’ulcera plantare ricorrente del
piede; inoltre, incoraggiare il paziente ad indossare costantemente queste calzature. (Forte; Moderata).
Razionale: per le persone con un’ulcera plantare del piede guarita (rischio IWGDF 3), le calzature
terapeutiche devono ridurre la pressione plantare nelle aree ad alto rischio, compresa la precedente
sede dell’ulcera. Due RCT con rischio molto basso di bias hanno dimostrato una riduzione del rischio di
ulcera con calzature ortopediche su misura (56) o solette su misura (57) che sono state ottimizzate per
la riduzione della pressione, a condizione che il paziente indossi le calzature. L’effetto di alleviamento della
pressione plantare dimostrato significa che nei punti di alta pressione dovrebbe esserci una riduzione di
≥30% della pressione di picco durante la deambulazione (rispetto alle attuali calzature terapeutiche) o
una pressione di picco <200kPa (se misurata con un sistema di misurazione della pressione convalidato e
calibrato con dimensioni del sensore di 2 cm2 ) (56,57). Il modo per ottenere un tale scarico di pressione
o livello è applicare le conoscenze scientifiche all’avanguardia disponibili su progetti di calzature che
scaricano efficacemente il piede (49,56-64).
I benefici di indossare continuamente calzature o solette ottimizzate con un comprovato effetto di scarico
superano il potenziale danno, poiché gli studi disponibili hanno raramente riportato qualsiasi danno
correlato a tali calzature terapeutiche (56,57,65-69). D’altra parte, le calzature non appropriate (lunghezza
o larghezza inadeguate) aumentano il rischio di ulcerazione (70), e sottolineiamo ancora una volta
l’importanza di garantire una vestibilità adeguata (49). I medici dovrebbero anche incoraggiare i pazienti
ad indossare le calzature prescritte quando possibile. I costi di prescrizione di calzature terapeutiche con
dimostrato effetto di scarico possono essere piuttosto elevati, in quanto richiede la misurazione della
pressione plantare a piedi nudi o nella scarpa, che ad oggi è relativamente costosa. Tuttavia, questi costi
dovrebbero sempre essere considerati in associazione con il beneficio della prevenzione delle ulcere.
Il rapporto costo-efficacia non è stato studiato fino ad oggi ma, a nostro avviso, le calzature progettate
o valutate utilizzando la misurazione della pressione plantare sono probabilmente convenienti quando
possono ridurre il rischio di ulcera del 50%, una riduzione del rischio dimostrata nella maggior parte degli
studi sopra menzionati su questo argomento (46). Si tratta quindi di una forte raccomandazione.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
Anoti
Si B Sche
T Rquesta
A C Traccomandazione si basa sulla disponibilità sia di calzature terapeutiche che di una
tecnologia accurata per la misurazione della pressione. Riconosciamo che la tecnologia e l’esperienza per
tali misurazioni non sono ancora ampiamente disponibili. Per le regioni e gli ambienti in cui questo può
International
essere working Group
reso disponibile, on the Diabetic
incoraggiamo i servizi aFoot (IWGDF)
investire has beenregolari
in misurazioni producing
dellaevidence-based
pressione plantare.
guidelines
Per on ethegliprevention
le regioni and
ambiti clinici in management
cui questo nonofpuò diabetic
ancorafoot disease
essere since 1999.
effettuato, In 2019,diallprescrivere
suggeriamo IWGDF
Guidelinesterapeutiche
calzature have been updated,
utilizzandobased on systematic
le conoscenze reviewsdisponibili
scientifiche of the literature and diformulation
su progetti calzature cheof
recommendations
scaricano by multidisciplinary
efficacemente experts from all over the world.
il piede (49,56-59).
5.TRATTAMENTO
also describe the organizational DEIlevelsFATTORI
to successfully DI RISCHIO
prevent PRE-ULCERATIVI
and treat diabetic foot disease according to
guidelines
Nei pazientiis diabetici
aimed atathe global
rischio community
ulcerativo of healthcare
del piede professionals
il trattamento who are involved
di ogni condizione in the care
pre-ulcerativa del of
piede
persons rispetto al non trattamento degli stessi, è efficace per prevenire una prima DFU o una recidiva?
with diabetes.
Raccomandazione 10: Fornire un trattamento appropriato per qualsiasi segno pre-ulcerativo,
ipercheratosi, onicocriptosi e per le infezioni fungine del piede, per aiutare a prevenire il rischio di
principles
ulcerazioneis associated with
nel paziente a decrease
diabetico in the
(rischio frequency
IWGDF 1-3). of diabetes-related
(Forte; Bassa) lower-extremity
to aid health
Razionale care pre-ulcerativi
: I segni providers in reducing
del piede,the come
globalvesciche,
burden of diabetic
ragadi foot disease.
o emorragie, sembrano essere forti
predittori di ulcerazione futura (4,23,25). Altri fattori di rischio che richiedono un trattamento includono
ipercheratosi, onicocriptosi o onicogrifosi e infezioni fungine. Questi segni richiedono un trattamento
immediato da parte di un operatore sanitario adeguatamente formato. Un trattamento appropriato
significa: eseguire una corretta rimozione della ipercheratosi, la protezione delle vesciche e il loro
drenaggio quando necessario, trattare le ragadi, trattare le unghie incarnite o ispessite, trattare gli
ematomi cutanei e prescrivere trattamento antimicotico per le infezioni fungine. L’efficacia del trattamento
di queste condizioni pre-ulcerative sulla prevenzione di un’ulcera del piede non è stato direttamente
studiato, ma l’evidenza indiretta del beneficio è data dalla osservazione che la rimozione delle callosità
riduce la pressione plantare, la quale risulta essere un importante fattore di rischio per l’ulcerazione
(71,72).
Il rapporto rischio-beneficio nel trattamento dei segni pre-ulcerativi da parte di un podologo

adeguatamente formato, sarà probabilmente positivo e avrà costi relativamente bassi, tuttavia, gli stessi
risultano potenzialmente dannosi se eseguiti in modo improprio. Nonostante la mancanza di evidenze
scientifiche, consideriamo questa pratica standard e quindi la raccomandazione è forte.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
5B – Interventi chirurgici
ABSTRACT
PICO: Nelle persone con diabete a rischio di ulcerazione del piede, l’esecuzione di interventi chirurgici
Diabeticall’intervento
rispetto foot disease conservativo
results in a major globalper
è efficace burden for patients
prevenire una prima and the health
ulcera care
o una system. The
recidiva?
guidelines 11: In un paziente
on the prevention
Raccomandazione diabetico con
and management dita a martello
of diabetic non rigido
foot disease since e1999.
con abbondante
In 2019, all IWGDF
ipercheratosi o con ulcera apicale o distale, nel quale sia fallita la terapia conservativa,
Guidelines have been updated, based on systematic reviews of the literature and formulation considerare
of la
tenotomia del tendine flessore del dito per prevenire la comparsa
recommendations by multidisciplinary experts from all over the world. di una prima ulcera o la recidiva di
un’ulcera guarita (Debole; Bassa).
Razionale: Mentre
classification mancano of
and treatment studi controllati
diabetic foot su questobased
disease, argomento,
on the vari studi hanno
six IWGDF dimostrato
Guideline che una
chapters. We
tenotomia tendinea del flessore del dito, può ridurre il rischio di una recidiva in pazienti con lesione
pre-ulcerativa o ulcera non guarita con trattamento conservativo (73-79). La tenotomia del flessore delle
thesepuò
dita, principles and provide
anche ridurre addenda
il rischio to assist
di sviluppo with foot
di ulcere nei screening.
pazienti conThe information
callosità apicali in these practical
eccessive o unghie
guidelines is aimed at the global community of healthcare professionals who are involved
ispessite (75,76,78). Consideriamo la tenotomia del flessore una procedura valida in un paziente con in the care of
ulcera del dito del piede, o un segno pre-ulcerativo del dito, che non risponde al trattamento conservativo
e richiede la normalizzazione della struttura del piede per prevenire l’ulcerazione. La chirurgia preventiva
dovrebbe
Many studiesessere presathe
around in considerazione
world support our solobelief
dopothat
una implementing
valutazione completa delle opzioni
these prevention anddimanagement
trattamento
conservativo da parte diwith
principles is associated un operatore
a decreasesanitario adeguatamente
in the frequency formato.
of diabetes-related lower-extremity
I possibili benefici della tenotomia del flessore delle dita superano probabilmente i danni, poiché sono state
segnalate poche complicazioni (73-79). I pazienti che hanno lesioni pre-ulcerative per le quali vengono
sottoposti a frequenti trattamenti conservativi, che non migliorano l’esito, possono essere valutati per un
trattamento con tenotomia del flessore delle dita. La procedura viene facilmente eseguita in un ambiente
ambulatoriale, non necessita di immobilizzazione successiva e il rischio che influisca negativamente sulla
funzione del piede non è frequente. I costi e l’efficacia in termini economici di questa procedura non
sono stati valutati, i possibili effetti avversi dell’intervento chirurgico devono essere discussi con il paziente.
Nei pazienti con deficit arterioso è fondamentale considerare la possibile mancata chiusura dell’incisione
chirurgica o della ferita, nel complesso, la raccomandazione è debole.
Raccomandazione 12: Considerare l’allungamento del tendine d’Achille, l’artroplastica, la resezione di una
o di tutte le teste metatarsali o l’osteotomia, per prevenire la recidiva di un’ ulcera plantare
dell’avampiede, quando sia fallito il trattamento conservativo in un paziente diabetico ad alto rischio.
Debole; Bassa)
Razionale: alcuni studi, volti principalmente a curare le ulcere plantari dell’avampiede, hanno mostrano
che l’ allungamento del tendine d’Achille, la resezione della testa singola o di tutte le teste metatarsali
e l’artroplastica dell’articolazione metatarso-falangea possono ridurre il rischio di recidiva di un’ulcera
plantare in pazienti con lesioni che non guariscono con il trattamento conservativo (80-99). Mentre le
dimensioni degli effetti sono spesso grandi, pochissimi studi controllati ben progettati mostrano l’efficacia
di questi interventi.
Questa raccomandazione si applica a un paziente che: a) ha un’ulcera plantare che non risponde al
trattamento conservativo basato sull’evidenza; b) ci si aspetta che abbia un alto rischio di recidiva se la
struttura del piede non viene modificata; c) ha pressioni plantari dell’avampiede elevate; e d) nel caso di
allungamento del tendine di Achille, ha un raggio di movimento limitato dell’articolazione della caviglia.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
Le possibili complicanze e gli effetti collaterali di queste tecniche di scarico chirurgico includono
A B S T Rpost-operatoria,
infezione ACT nuove deformità, problemi di andatura e ulcere da trasferimento (83,100-
102). Pertanto, non è chiaro se i benefici superino i rischi; in ogni caso, si raccomanda di considerare le
procedure chirurgiche di scarico in quei pazienti che non sono guariti con metodo conservativo , anche
International
se ancora oggi working Group quando
non è chiaro on the Diabetic Foot (IWGDF)
si deve intendere fallito il has been producing
trattamento evidence-based
conservativo, e che dovrebbe
guidelines
avere on the
un alto prevention
rischio di recidivaandsemanagement
la struttura delof piede
diabeticnonfoot disease
venisse since 1999.
modificata. In 2019, alldei
La valutazione IWGDF
Guidelines
pazienti perhave
questobeentipoupdated, basednon
di approccio on èsystematic reviews
chiara, anche se ciofaspettiamo
the literature
che and formulation
si ritenga of
valido questo
recommendations
intervento quando by puòmultidisciplinary experts from
sia guarire che prevenire all over
un’ulcera, mathecomeworld.non valido quando può causare
complicazioni come problemi di equilibrio. I costi degli interventi chirurgici possono essere molto più alti
rispetto al trattamento
In this document, conservativo
the IWGDF e il Guidelines,
Practical rapporto costo-efficacia
we describe non è chiaro.
the basic I medici
principles devono discutere
of prevention,
attentamente i possibili effetti avversi dell’intervento chirurgico con il paziente,
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. che presenta un ridotto
We
apporto sanguigno, che risulta essere una potenziale causa di non guarigione dell’incisione
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according chirurgica o to
della ferita, e pertanto tale raccomandazione è debole.
guidelines is aimed 13:
Raccomandazione at the global community
Suggeriamo of healthcare
di non utilizzare una procedura professionals who are involved
di decompressione nervosa,inpreferendo
the care ofgli
persons
standardwith diabetes.
accettati di cura di buona qualità, per aiutare a prevenire un’ulcera del piede in pazienti diabetici a
moderato o alto rischio ulcerativo (rischio IWGDF 2-3).
(Debole;
Many studies Bassa)
around the world support our belief that implementing these prevention and management
Razionale
amputations. : Mentre
We hopestudi that
osservazionali
these updatedsulle procedure di decompressione
practical guidelines continue tonervosa
serve ashanno dimostrato
reference document
bassi tassi di incidenza di ulcere, su periodi di follow-up prolungati, in pazienti con o senza una precedente
ulcera del piede neuropatico (103-107), non ci sono prove a sostegno di un effetto di prevenzione
dell’ulcera in seguito a decompressione nervosa. Con vari interventi non chirurgici disponibili, che
possono essere considerati standard di cura di buona qualità per prevenire un’ulcera del piede in un
paziente a rischio, suggeriamo di non utilizzare la decompressione nervosa come procedura chirurgica.
5C – Esercizi legati al piede e attività di carico
PICO: Nei pazienti diabetici a rischio di ulcerazione del piede, gli esercizi legati al piede rispetto a quelli che
non lo riguardano, sono efficaci per prevenire una prima DFU o una recidiva?
Raccomandazione 14: Considerare la possibilità di consigliare al paziente diabetico con basso o moderato
rischio di ulcerazione del piede (rischio IWGDF 1 o 2) di eseguire esercizi legati al piede e alla mobilità, con
l’obiettivo di ridurre i fattori di rischio di ulcerazione, ad esempio, diminuendo il picco di pressione, aumentando la
libertà di movimento del piede e della caviglia, con l’obiettivo di migliorare i sintomi della neuropatia.
(Debole; Moderata).
Razionale: Non ci sono prove dirette che suggeriscano che gli esercizi relativi al piede prevengano
la DFU, poiché non ci sono studi su questo argomento. Varie forme di esercizi relativi al piede sono
possibili quando si mira a migliorare i fattori di rischio modificabili per l’ulcerazione del piede, come la
distribuzione della pressione plantare, sintomi della neuropatia, deficit della sensibilità, mobilità e forza
dell’articolazione piede-caviglia (108-117). Questi esercizi possono includere stretching e rafforzamento
della muscolatura del piede e della caviglia, o esercizi funzionali di equilibrio e andatura supervisionati da
fisioterapisti o professionisti con una formazione simile. Molteplici studi randomizzati hanno mostrato
alcuni benefici di questi esercizi su una serie di fattori di rischio modificabili, tra cui pressione plantare,
mobilità del piede, della caviglia e sintomi di neuropatia (108-117) .
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
Gli esercizi riguardanti i piedi sono relativamente facili e possono essere eseguiti autonomamente, sono
A B S T Re Anon
economici CT richiedono una supervisione costante; poiché le persone a rischio probabilmente non
saranno a conoscenza di quali esercizi risultino essere appropriati, raccomandiamo loro di sottoporsi a
una valutazione del piede e alla prescrizione di esercizi da parte di un operatore sanitario adeguatamente
International
formato, primaworking GroupSi on
di iniziare. the Diabetic
raccomanda unaFoot (IWGDF)
valutazione has been
regolare dei producing
progressi con evidence-based
la formazione e la
guidelinesdel
modifica onprogramma,
in collaborazione con ilofprofessionista.
diabetic foot Le disease
personesincecon
1999.
segniIn pre-ulcerativi
2019, all IWGDFo con
Guidelinesattiva
un’ulcera havenon been updated, based
dovrebbero on systematic
prendere reviews
parte a esercizi of ilthe
in cui literature
piede and meccanicamente.
è caricato formulation of
Il consigliare ai pazienti a rischio basso o moderato di ulcerazione (rischio IWGDF 1 o 2) di eseguire
esercizi correlati althe
In this document, piede si basaPractical
IWGDF su pochiGuidelines,
studi, ma qualsiasi potenziale
we describe danno
the basic è controbilanciato
principles of prevention,sia dai
benefici generali per la salute dati dell’esercizio fisico, che dai miglioramenti specifici ai complessi deficit
muscoloscheletrici che si sviluppano con il diabete. Gli esercizi relativi ai piedi sono facili da eseguire in
piena autonomia, sono poco costosi e non necessitano di una supervisione. È necessaria un’attrezzatura
these principles
minima es. elasticiand provide
o palline daaddenda toRaccomandiamo
ginnastica. assist with foot screening.
di eseguireThe unainformation
valutazione indelthese
piede,practical
prima
guidelines is aimed at the global community of healthcare professionals who are involved
che il paziente inizi l’esercizio, e che l’esercizio sia prescritto da un operatore sanitario adeguatamente in the care of
formato. I pazienti con segni pre-ulcerativi o ulcerazione attiva devono evitare esercizi con piedi in carico.
Raccomandiamo di valutare regolarmente i progressi e di aggiornare il programma quando richiesto.
PICO : Nei pazienti
amputations. We hope diabetici
that che
thesesono a rischio
updated di ulcerazione,
practical guidelines ilcontinue
livello delle attivitàasquotidiane
to serve reference sotto
document
carico
to aid health care providers in reducing the global burden of diabetic foot disease. DFU o una recidiva?
può essere aumentato in modo sicuro senza aumentare il rischio di una prima
Raccomandazione 15: prendere in considerazione la possibilità di comunicare a un paziente diabetico a

basso o moderato rischio di ulcerazione (rischio IWGDF 1 o 2) che aumentare moderatamente l’attività
quotidiana di deambulazione (es. 1.000 passi in più al giorno) risulta sicura. Consigliare al paziente di
indossare calzature adeguate quando si svolgono attività di carico e di monitorare frequentemente la
cute per notare eventuali segni pre-ulcerativi o lesioni. (Debole; Bassa).
Razionale: L’esercizio fisico ha benefici generali per la salute del paziente diabetico, inclusi miglioramenti
specifici ai complessi deficit muscoloscheletrici che si sviluppano con il diabete (118). Tuttavia, quando
questo esercizio è sotto carico, potrebbe aumentare lo stress cumulativo del tessuto plantare, che a sua
volta potrebbe aumentare il rischio di lesione cutanea (119). Sulla base di 2 RCT (120,121), in cui i pazienti
a rischio di ulcerazione del piede hanno partecipato a un programma di allenamento che ha aumentato
la loro attività di carico, non è risultato un aumento dell’incidenza di ulcerazione, pertanto suggeriamo
di consigliare ai pazienti con basso o moderato rischio di ulcerazione (IWGDF 1 o 2) che un piccolo
aumento del livello delle attività quotidiane sotto carico sia sicuro. Definiamo un piccolo aumento
come 1000 passi / giorno, in base agli incrementi osservati in questi 2 studi (120,121), e un RCT che ha
dimostrato che tale aumento è benefico per il controllo glicemico nei pazienti diabetici (122). Si consiglia
di aumentare i passi giornalieri con un massimo del 10% a settimana rispetto alla base iniziale, fino a
quando il paziente non raggiunge un aumento complessivo di 1000 passi / giorno. Per le persone a rischio
molto elevato di ulcerazione (IWGDF 3) non ci sono prove sufficienti per fornire una raccomandazione
sull’aumento sicuro dell’attività, poiché le persone nei suddetti RCT che hanno sviluppato un’ulcera erano
tutte ad alto rischio (120,121).
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
La qualità di dati a sostegno di questa teoria è bassa, in quanto basata su soli 2 RCT che non erano in
A B SdiTrilevare
grado R A Cuna T differenza nella guarigione dell’ulcera (120,121). La mancanza di dati è un problema
(e un’area importante per la ricerca futura). Tuttavia, riteniamo che la mancanza di differenze nei casi di
ulcerazione tra i gruppi di questi studi e i benefici dell’aumento di esercizio fisico sulla salute generale del
International
paziente, working
superi Group
i danni. on the
Tuttavia, Diabetic
i pazienti Foot (IWGDF)
dovrebbero has beenper
fare attenzione producing
evitare eevidence-based
prevenire esiti avversi,
guidelines
quindi on the
bisogna prevention
consigliare and management
ai pazienti di indossareof calzature
diabetic foot disease since
appropriate quando 1999. In 2019, all attività
intraprendono IWGDF
Guidelines
di carico (vedihave been updated, 8-11),
raccomandazioni based ispezionare
on systematic reviews of la
e monitorare theloro
literature
pelle, perandnotare
formulation
segni ooflesioni
recommendations
pre-ulcerative (vediby multidisciplinary4-6).
raccomandazioni experts from allil over
Aumentare livellothe world. quotidiana come raccomandato,
di attività
può essere considerato fattibile e accettabile per i pazienti, ma gli alti tassi di abbandono in alcuni studi
eInlathis
mancanza
document,di dati
thestatistici,
IWGDFmostrano che questo we
Practical Guidelines, nondescribe
è valido the
per basic
tutti i principles
pazienti. I of
programmi
prevention,di
esercizio sono un intervento relativamente economico. A causa della bassa qualità
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. We dei dati in relazione
alla
alsoprevenzione
describe thedelle ulcere, questa
organizational è una
levels raccomandazione
to successfully preventdebole.
and treat diabetic foot disease according to
6persons
. C Uwith
R Adiabetes.
D E L P IE D E IN T E G R ATA
Many studies
PICO: around con
Nelle persone the world
diabetesupport
a rischioour
di belief that implementing
ulcerazione, il fornire unathese
cura prevention
integrata deland management
piede è efficace
per prevenire
principles una prima
is associated DFU
with o una recidiva?
a decrease in the frequency of diabetes-related lower-extremity
Raccomandazione 16: Fornire una cura integrata ai piedi del paziente diabetico ad alto rischio ulcerativo
(rischio IWGDF 3) per aiutare a prevenire una recidiva ulcerativa. Questa cura integrata del piede
include la cura da parte di personale formato, calzature adeguate e un’educazione strutturata alla cura
dei propri piedi. (Forte; Bassa)
Razionale: Definiamo cura integrata del piede l’intervento di un professionista adeguatamente formato che
cura ed esamina regolarmente il piede, fornisce un’educazione strutturata e consiglia calzature adeguate.
Un RCT, uno studio di coorte e quattro studi non controllati, hanno riportato un calo percentuale
significativo di recidive ulcerative nei pazienti che hanno ricevuto cure integrate rispetto a chi non ne ha
avute (123-125), o in quei pazienti che erano aderenti a un programma rispetto a quelli che non lo erano
(126-128). Nessuno degli studi ha riportato complicazioni o altri danni correlati al programma.
La cura del piede da parte di un operatore sanitario adeguatamente formato, consiste in: 1-trattamento
dei fattori di rischio e dei segni pre-ulcerativi come descritto nella raccomandazione 10; 2-educazione
strutturata alla cura dei propri piedi secondo le raccomandazioni 3-5; 3- calzature adeguate seguendo
le raccomandazioni 7-9; 3-esaminare regolarmente i piedi (vedere le raccomandazioni 1 e 2); 4- cura
integrata del piede che può includere l’autogestione del piede (raccomandazione 6), l’accesso alla chirurgia
(raccomandazioni 11-13) e gli esercizi relativi al piede e l’attività di carico (raccomandazioni 14 e 15).
L’efficacia dei programmi di cura integrati, basati sullo stato dell’arte, che combina tutte le raccomandazioni
di questa linea guida, è atteso essere superiore agli studi fatti finora di tipo controllato e non controllato.
La misura dell’efficacia dei vari componenti della cura integrata del piede sono state studiate in due
revisioni (4,46).
La nostra raccomandazione è che la cura integrata del piede venga affidata ad un professionista del piede
adeguatamente formato.Tuttavia, i maggiori risultati degli effetti nella prevenzione delle ulcere possono
essere riscontrati con l’autogestione e gli interventi chirurgici , un approccio integrato completo
dovrebbe includere anche questo. Per tutti gli aspetti del programma integrato della cura del piede, seguire
le raccomandazioni aumenta i benefici, (4,46) e per questo va data adeguata attenzione alla comunicazione
con il paziente. Nel complesso la cura integrata del piede può prevenire fino al 75% le ulcere del piede
diabetico (46).
© 2019
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Guidelines
PREVENZIONE
Non abbiamo trovato informazioni sul rapporto costo-efficacia della cura integrata dei piedi. Tuttavia,
A Bpubblicazione
una S T R A C Tdagli Stati Uniti ha suggerito che c’è stato un aumento dei ricoveri ospedalieri per
un’ulcera del piede diabetico dopo che Medicare ha annullato la copertura finanziaria in uno Stato
degli USA per il trattamento preventivo fornito dai podologi (129). Due ulteriori studi hanno suggerito
International
che c’è stata unaworking Group
riduzione on the
delle Diabetic in
amputazioni Foot (IWGDF)
seguito has been producing
all’introduzione evidence-based
della cura integrata del piede che
guidelinessia
includeva on lathe prevention and
prevenzione management
dell’ulcera of diabetic foot
che il trattamento disease(130,131).
dell’ulcera since 1999. In 2019, all IWGDF
recommendations
La cura integrata dei bypiedi
multidisciplinary experts
dovrebbe essere fromdaallun
fornita over the world.
operatore sanitario adeguatamente formato,
i pazienti diabetici a rischio di ulcerazione che vengono trattati da professionisti, senza competenze
specifiche sulla malattia
In this document, del piede
the IWGDF diabetico,
Practical dovrebbero
Guidelines, essere indirizzate
we describe the basicaprinciples
servizi integrati di cura del
of prevention,
piede. Eventi formativi rivolti agli operatori sanitari per migliorare la conoscenza
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. degli operatori sanitari
We
non quotidianamente coinvolti nella cura del piede diabetico può essere importante,
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according to ma l’efficacia di
tale formazione non è chiara (132-146). I team che forniscono assistenza integrata ai piedi possono
svolgere attività formative di sensibilizzazione agli operatori sanitari nell’assistenza primaria o secondaria.
Iguidelines is aimed essere
team dovrebbero at the global community
consapevoli, tuttavia, of che
healthcare
l’effettoprofessionals who are
di tale formazione involvedrispetto
è limitato, in the care
al of
miglioramento delle conoscenze e all’esecuzione dell’esame annuale del piede, e potrebbe dover essere
ripetuto frequentemente.
Iprinciples
vantaggi della cura integrata
is associated with adel piede da
decrease in parte di un operatore
the frequency sanitario adeguatamente
of diabetes-related lower-extremityformato
superano il potenziale danno. Riteniamo che i pazienti preferiscano la cura
amputations. We hope that these updated practical guidelines continue to serve as reference integrata piuttosto che
document
l’assistenza separata di diversi operatori. Consideriamo alta la dimensione
to aid health care providers in reducing the global burden of diabetic foot disease. dell’effetto combinato dei
vari interventi che compongono l’assistenza integrata ai piedi e nonostante la bassa quantità di dati,
valutiamo la nostra raccomandazione rimane forte.
C O NS ID E R A Z IO N I
1. Le raccomandazioni in questa linea guida sono rivolte agli operatori sanitari che trattano le persone
con malattia del piede diabetico. Tuttavia, questi professionisti trattano i pazienti all’interno di un sistema
sanitario, che a sua volta può avere un effetto sui risultati. Sebbene non siano disponibili dati diretti,
le prove indirette provengono dall’effetto dell’aumento dei podologi e dei team multidisciplinari
nei Paesi Bassi (147), che ha portato a una riduzione delle amputazioni degli arti inferiori. Un altro
studio ha dimostrato che l’interruzione delle cure podologiche da Medicare negli Stati Uniti (129)
ha comportato un aumento dei ricoveri per malattia del piede diabetico. Entrambi gli studi indicano
la potenziale importanza dell’organizzazione sanitaria nel piede diabetico, compresa la prevenzione
delle ulcere. Suggeriamo che un sistema sanitario includa i molteplici livelli di cura del piede come
descritto nelle nostre linee guida pratiche (20), che i pazienti possano essere trasferiti senza indugio
dalle cure primarie, alle cure secondarie e che gli interventi preventivi basati sull’evidenza sono
rimborsati all’interno del sistema. Inoltre, tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere adeguatamente
formati per il triage dei pazienti e garantire che siano trattati dal professionista giusto. Gli investimenti in
questi aspetti del sistema sanitario sono importanti, per fornire un’adeguata cura preventiva del piede
per i pazienti a rischio. Questa linea guida non è scritta per i governi o altre agenzie che investono in
organizzazioni sanitarie, ma esortiamo i politici e i manager responsabili a investire in sistemi sanitari
affinchè attuino queste linee guida.
2. Tutte le raccomandazioni contenute in questa linea guida sono mirate a soli tre categorie all’interno del
sistema di stratificazione del rischio IWGDF (Tabella 1). Alcune specifiche sono fornite in relazione alla
posizione di una precedente ulcera (ad esempio plantare vs. non plantare; dita dei piedi vs avampiede)
o alla presenza di deformità del piede, quando vengono raccomandati interventi ortesici o chirurgici.
Tuttavia, esistono molte differenze tra i pazienti nella stessa categoria che possono limitare la fornitura
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
del trattamento giusto, per la persona giusta e al momento giusto. Nessuna ricerca è stata fatta sulla
AB S Tindividuale
cura R A C Te sui suoi effetti nella prevenzione delle ulcere del piede diabetico, il che significa che
non è possibile formulare raccomandazioni specifiche personalizzate . Questo potrebbe cambiare nel
prossimo futuro, poiché la comunità medica si sta muovendo sempre più verso soluzioni personalizzate
International
per problemi working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producing evidence-based
medici.
Guidelines
3. Un fattorehave been updated,
importante per la based
maggior onparte
systematic reviews of the literature
delle raccomandazioni andè formulation
formulate, l’aderenza del of paziente
recommendations
alle raccomandazioni.by multidisciplinary
Come abbiamo experts
notatofrom
nella all over precedente
nostra the world. linea guida (13), l’aderenza a
un intervento ha dimostrato di essere cruciale nella prevenzione delle ulcere del piede, ed è
costantemente
In this document, the riportato
IWGDF chePractical
i pazientiGuidelines,
che non aderiscono
we describe presentino
the basictassi più elevati
principles di ulcerazione
of prevention,
(46). Alcuni studi pilota hanno studiato metodi per migliorare l›aderenza (148),
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. ma resta urgente We
una
maggiore attenzione allo sviluppo, alla valutazione e all›implementazione di metodi che
also describe the organizational levels to successfully prevent and treat diabetic foot disease according to migliorino
l›adesione al trattamento preventivo del piede diabetico.
guidelines
4. is aimedleatdue
Probabilmente theazioni
globalpreventive
community piùofcomuni
healthcare
nellaprofessionals
pratica clinicawho are involved
quotidiana in the
del piede, a care of
livello globale, sono lo screening del piede (raccomandazioni 1 e 2) e l›educazione (strutturata)
(raccomandazione 5). Nonostante l›applicazione diffusa di queste raccomandazioni nella pratica clinica
Many
del studies
piede, learound
prove the
alla world
base disupport our belief that implementing
queste raccomandazioni sono scarse.these prevention
La frequenza andscreening
dello management
del
piede siisbasa
principles sul parere
associated withdiaesperti e l›educazione
decrease strutturata
in the frequency non è stata studiata
of diabetes-related sufficientemente. La
lower-extremity
mancanza di
amputations. Weeffetti
hopemostrati nonupdated
that these implica che questiguidelines
practical interventicontinue
non funzionino,
to servemaas sono necessarie
reference document
ulteriori ricerche per fornire evidenze più forti.
5. I costi e ed il rapporto costo-efficacia non sono stati analizzati per nessuno degli interventi descritti in
questa guida, ed è necessaria una maggiore attenzione agli aspetti economici, sebbene alcuni interventi
siano relativamente economici a livello individuale (come lo screening del piede), possono essere
costosi a livello sociale, considerando i milioni di persone con diabete. Altri interventi sono costosi a
livello individuale (come le calzature su misura), ma riducono il rischio di recidiva di ulcera tanto che
dovrebbero consentire un risparmio economico a livello sociale. Sono necessarie ulteriori ricerche
in questo settore.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
AG
A B SETNDA
R A C TD I R IC E R C A F UT UR A
Sulla basefoot
Diabetic delledisease
lacune results
nelle prove identificate
in a major globalnelle nostre
burden for revisioni sistematiche
patients and the health(14) e delle
care system. The
raccomandazioni
International workinge considerazioni
Group on the fatte in questa
Diabetic linea
Foot guida, consideriamo
(IWGDF) i seguentievidence-based
has been producing argomenti come i più
importanti
guidelines onperthe
la ricerca futura:
•Guidelines
Un approccio integrato all’avanguardia
have been updated, based on systematicper la cura reviews
del piede che literature
of the combini interventi aggiornati,
and formulation of come
raccomandato in questa linea guida, non è stato finora studiato
recommendations by multidisciplinary experts from all over the world. sull’efficacia di prevenire le ulcere del
piede, mentre le dimensioni degli effetti dei vari interventi trovati, suggeriscono che fino al 75% delle
ulcere
In this del piedethe
document, può essere Practical
IWGDF prevenuto. Questo deve
Guidelines, essere studiato
we describe the basicinprinciples
studi randomizzati controllati
of prevention,
e ben progettati.
•alsoLedescribe the organizationalterapeutiche
attuali raccomandazioni levels to successfully
si basanoprevent and treat
sull’assistenza diabetic
sanitaria foot disease
stratificata, sonoaccording to
necessarie
these principles
ricerche futureand
perprovide addenda
esplorare to assist
il potenziale di with foot screening.
un approccio The information
terapeutico in thesenella
più personalizzato practical
guidelines is aimed
prevenzione at the global
dell’ulcera community
nel piede diabetico,ofinhealthcare professionals
modo da fornire il giustowho are involved
trattamento, in the care
al paziente giustoof e
nel momento giusto.
• L’organizzazione dell’assistenza sanitaria e dell’ambiente sanitario svolge probabilmente un ruolo
significativo nella prevenzione delle ulcere, ma questo non è ancora stato studiato.
•amputations.
L’educazione Westrutturata
hope that èthese
da molti considerata
updated practicalunguidelines
aspetto chiave di un
continue to programma di prevenzione
serve as reference document
dell’ulcera
to aid del piede,
health care ma rimane
providers sconosciuto
in reducing quale
the global sia l’effetto
burden esattofoot
of diabetic e quale approccio educativo
disease.
funzioni meglio. La ricerca futura dovrebbe valutare l’efficacia di vari interventi educativi, nonché
la frequenza dell’istruzione fornita, questo include ma non limita i comportamentali motivazionali ,
applicazioni di e-health e supporto sociale (online) tra colleghi o operatori sanitari.
• L’aderenza al trattamento è fondamentale per ottenere il miglior risultato possibile nella prevenzione
dell’ulcera, ma non è noto come possa essere migliorata. È necessaria una ricerca sugli interventi che
hanno il potenziale di migliorare l’aderenza. Questi interventi possono includere, assistenza tecnologica
, interventi educativi o calzature tecnologiche.
• I costi e il rapporto costo-efficacia degli interventi che mirano a prevenire le ulcere del piede devono
essere studiati.
• La neuropatia periferica è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di ulcere del piede nei
pazienti diabetici, ma c’è poca ricerca sulla prevenzione o il trattamento della neuropatia. È necessaria
una maggiore attenzione alla ricerca in questo settore.
• Mancano dati affidabili su chi, come e quando eseguire lo screening per il rischio di ulcerazione del
piede. I dati di alta qualità sul beneficio degli interventi per prevenire una prima ulcera del piede
sono scarsi, Poiché il tasso di eventi (ulcerazione del piede) è relativamente basso in una popolazione
senza una precedente ulcera, è necessario prestare attenzione a grandi gruppi di pazienti e non è chiaro
se i benefici supereranno i rischi e i costi. Sono urgentemente necessari studi per definire meglio
le categorie di pazienti che beneficeranno di interventi preventivi e quali tipi specifici di interventi
dovrebbero essere inclusi.
• Mentre ci sono alcune prove a sostegno degli interventi chirurgici per la prevenzione di una recidiva
ulcerativa in pazienti selezionati, questi interventi non sono privi di rischi. Il ruolo esatto di queste
procedure chirurgiche rispetto agli approcci conservativi nella prevenzione dell’ulcerazione non è
ancora chiaro e richiede studi controllati e opportunamente progettati.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
O
A BS SS T
E RVA
R A CZTIO N I C O N C L US I V E
L’impatto globale
Diabetic foot sul paziente
disease results inea sui costiglobal
major dellaburden
sindrome del piedeand
for patients diabetico possono
the health care essere
system. The
notevolmente ridotti quando
International working Group ilontrattamento
the Diabetic preventivo,
Foot (IWGDF)viene implementato nella cura
has been producing del piede delle
evidence-based
persone con diabete, in particolate in quelle che sono a rischio di sviluppare
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. In 2019, un’ulcera del piede. Ridurre il
all IWGDF
rischio
Guidelines have been updated, based on systematic reviews of the literature and formulation of inferiori.
di ulcerazione riduce anche il rischio di infezione, ospedalizzazione e amputazione degli arti
Pur non attirando la maggior parte dell’attenzione di clinici e ricercatori, la prevenzione dell’ulcera del
piede è il modo migliore per prevenire gravi morbilità e mortalità nelle persone con diabete. Riteniamo
che seguire le raccomandazioni per il trattamento preventivo di questa linea guida aiuterà gli operatori
In this document,
sanitari e le équipe,the IWGDF
a fornire una Practical
miglioreGuidelines,
assistenza we describecon
ai pazienti thediabete
basic principles
mellito cheof sono
prevention,
a rischio di
classification
ulcerazione. and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. We
these principles
Incoraggiamo and provide
i nostri Colleghi,addenda
sia quellito
che assist with foot
lavorano nellescreening. The che
cure primarie information in these
nelle cliniche practical
del piede
diabetico, a prendere in considerazione lo sviluppo di forme di sorveglianza ( ad esempio,
guidelines is aimed at the global community of healthcare professionals who are involved in the care of registri,
percorsi)
persons withper monitorare
diabetes. e tentare di migliorare i loro risultati, nei pazienti a rischio di ulcerazione del
piede. Incoraggiamo inoltre i nostri Colleghi che si applicano nella ricerca a considerare le nostre principali
controversie e considerazioni e condurre studi correttamente progettati (17) in aree di prevenzione, in
cui troviamo lacune nella evidenze, in modo da informare meglio la comunità del piede diabetico su un
trattamento efficace per prevenire un’ulcera del piede in una persona con diabete.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
G
A LBO
S TSRSA
AR IO
CT
Diabetic foot
Aderenza: la misura
diseaseinresults
cui il comportamento
in a major global di una persona
burden corrisponde
for patients and thealle raccomandazioni
health care system. The
consigliate perworking
International la prevenzione
Group on ed the
il trattamento del (IWGDF)
Diabetic Foot piede diabetico, da parte
has been di un evidence-based
producing operatore sanitario,
espresse
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. Inpassaggi
nel modo più quantitativo possibile; ad esempio, la proporzione di tempo, o casi
2019, all in cui
IWGDF
viene utilizzato l’intervento prescritto (o il comparatore) (149).
recommendations
Operatore sanitariobyadeguatamente
multidisciplinaryformato:
expertsuna
frompersona
all overche,
thesecondo
world. gli standard nazionali o regionali,
ha le conoscenze e le competenze per svolgere un compito specifico nello screening, nella valutazione o
In thisgestione
nella document, thepersona
di una IWGDFcon Practical
diabeteGuidelines, wesi describe
mellito, che the basic
trova a rischio principles ofdel
di ulcerazione prevention,
piede.
Plantare su misura:
also describe un plantare realizzato
the organizational levels to su misura per
successfully il piedeand
prevent deltreat
paziente, utilizzando
diabetic un calco
foot disease del piede
according to
in 2D o 3D e che viene realizzato assemblando più strati. Il plantare può avere anche altre
these principles and provide addenda to assist with foot screening. The information in these practical caratteristiche
aggiuntive
guidelines ,iscome
aimedunatcuscinetto
the globalmetatarsale
communityoofuna barra metatarsale.
healthcare Il plantare
professionals who are è progettato
involved inper
theadattarsi
care of
alla forma del piede, per ammortizzare e ridistribuire le pressioni plantari. Il termine “soletta” è anche
noto come “insert” o “liner”
Many studies
Calzature aroundcalzature
su misura: the worldrealizzate
support our beliefpersonalizzato
in modo that implementing
per unthese prevention
paziente, quandoand management
le calzature
principles is associated
prefabbricate with a decrease
non garantiscono in the frequency
la prevenzione e la cura. of diabetes-related
Sono realizzate perlower-extremity
adattarsi alla deformità
eamputations.
ridurre la pressione
We hope sulle
thataree
thesea rischio,
updatedsia practical
esse plantari che dorsali
guidelines del piede.
continue to servePer
as lareference
loro realizzazione
document
sono
to aidgeneralmente necessarie
health care providers in valutazioni
reducing theapprofondite
global burden, con misurazioni
of diabetic foot multiple
disease. , impronte su calco
del piede e della caviglia del paziente. Queste calzature includono plantari su misura.
Sono conosciute anche come “calzature su misura” o “calzature ortopediche”.
Calzature extra-fonde: sono calcature prefabbricate più profonde in grado di alloggiare le deformità delle
dita ( a martello, ad artiglio etc….) e per fare spazio a plantari più spessi. Di solito si aggiungono un
minimo di 5 mm ( da 3 a 16 mm) di profondità anche se talvolta è necessario addirittura raddoppiare la
profondità delle calzature.
Deformità del piede: vedere il documento sulle definizioni e i criteri dell’IWGDF (150).
Esercizi fisici per il piede: qualsiasi esercizio fisico mirato specificamente al piede o agli arti inferiori
con l’obiettivo di cambiare la funzionalità del piede. Questi esercizi possono includere stretching e
rafforzamento del piede e della sua muscolatura, esercizi funzionali per l’equilibrio e la deambulazione.
Questi esercizi vengono erogati e / o supervisionati da un fisioterapista o da operatori sanitari
adeguatamente formati.
Cura del piede: interventi di cura del piede che il paziente può fare a casa, e per lo più riguardano:
ispezionare i piedi , lavare i piedi, asciugare accuratamente tra le dita dei piedi, tagliare correttamente le
unghie, usare emollienti per lubrificare la pelle, non utilizzare agenti chimici o cerotti per rimuovere il
callo, ispezionare le calzature, evitare di camminare a piedi nudi o con calze o pantofole a suola sottile,
evitare di indossare scarpe o calze strette , evitare l’esposizione a freddo e caldo eccessivi.
Autogestione del piede: interventi di assistenza avanzati che il paziente può utilizzare a casa, costituiti per
lo più da : sistemi di monitoraggio domiciliare , gli interventi sullo stile di vita, la telemedicina, applicazioni
tecnologiche, programmi di supporto tra pari.
Calzature: definite in senso lato come qualsiasi scarpa compresi i plantari .
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
Modifica delle calzature: modifica delle calzature esistenti a scopo terapeutico , ad esempio scarico della
ABSTRACT
pressione.
Diabetic
Calze: footo disease
Calze calzini diresults in atipo.
qualsiasi major
Vediglobal
calzeburden for patients and the health care system. The
di seguito.
guidelines
Ortesi on the prevention
(semi)rigide interne alla and management
calzatura: termineof usato
diabetic
perfoot disease since
il dispositivo 1999.
messo In 2019,della
all’interno all IWGDF
scarpa
per ottenere
Guidelines la riduzione
have della based
been updated, pressione plantare o reviews
on systematic la modifica di una
of the funzione
literature anddel piede. Puòofessere
formulation
prefabbricato
recommendations o su misura.
by multidisciplinary experts from all over the world.
Limitata mobilità articolare: cfr. documento sulle definizioni e i criteri dell’IWGDF (150).
classification
Calzature: and treatment
calzature of diabetic
che soddisfano foot disease,
le esigenze baseddi on
specifiche unathepersona.
six IWGDF Guideline
Possono esserechapters. We
sia prefabbricate
also describe
(vedi “Calzature theprefabbricate
organizational
“) levels to successfully
o su misura preventsuand
(vedi “Calzature treat “).
misura diabetic foot
Termina disease according
conosciuto to
anche come
calzature ortopediche
Calzature pronte all’uso: calzature prontamente disponibili che non vengono modificate e non hanno funzioni
terapeutiche specifiche. Il termine viene usato anche come sinonimo di calzature prefabbricate.
Many studies
Calzature around thecalzature
prefabbricate: world support our belief
prefabbricate chethat implementing
soddisfano thesespecifiche
le esigenze prevention and persona,
di una management
principles is una
garantendo associated withextra,
profondità a decrease in the
larghezza frequency
di varie misureofediabetes-related lower-extremity
caratteristiche progettate per ospitare varie
tipologie e forme
amputations. We di piedi.
hope Altre
that caratteristiche
these possono
updated practical includerecontinue
guidelines suole modificate,
to serve ascuciture e rivestimenti
reference document
interni lisci. Questo
to aid health tipo di calzature
care providers è solitamente
in reducing the global disponibile presso negozi
burden of diabetic di scarpe specializzate.
foot disease.
Plantare prefabbricato: un plantare piatto o sagomato “pronto all’uso” e realizzato senza tener conto della
forma del piede del paziente.
Modello del piede sul quale viene costruita la scarpa: la tomaia della calzatura è realizzata sopra il modello
del piede. Il modello utilizzato definisce la forma della calzatura , compresa la forma della suola, la curvatura
del plantare dal tallone alle dita. Vengono utilizzate forme di diverse dimensioni per costruire calzature di varie
misure.
Ciabatte: calzature scollate e aperte che si infilano facilmente sul piede. Include pantofole con suola sottile e
infradito
Calzini: indumento per il piede e la parte inferiore della gamba, tipicamente lavorato a maglia in lana, cotone o
nylon.
Calze: Indumento che si adatta strettamente sopra il piede e la parte inferiore della gamba, tipicamente elastico.
Include calze a compressione per scopi terapeutici
Educazione strutturata: qualsiasi modalità educativa fornita in modo strutturato. Questo può assumere molte
forme, come l’educazione verbale individualizzata, l’intervista motivazionale, le sessioni di gruppo educative,
video, opuscoli, software, i quiz e la rappresentazione pittorica attraverso il disegno o l’utilizzo di immagini.
Calzature terapeutiche: termine generico per calzature progettate per avere un’efficacia terapeutica che non
può essere garantita da una scarpa convenzionale. Scarpe o sandali su misura, plantari su misura, scarpe extra-
fonde e calzature su misura o prefabbricate sono esempi di calzature terapeutiche.
Ortesi per le dita: ortesi che possono essere inserite nella calzature per correggere alterazioni digitali
Attività di carico: Attività durante la quale il piede viene caricato sostenendo il peso corporeo della persona
ed può essere espresso in modo quantitativo. Include il camminare e lo stare in piedi.
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
RAIBCSO
TRNAOCSTC IM E N T I
IlDiabetic
lavoro difoot
Matilde Monteiro-Soares
disease è stato
results in a major finanziato
global burdendal progettoand
for patients “NORTE-01-0145-FEDER-000016”
the health care system. The
(NanoSTIMA) finanziato dal Programma operativo regionale del
International working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has been producingPortogallo settentrionale (NORTE
evidence-based
2020), nell’ambito dell’accordo di partenariato PORTOGALLO 2020 e attraverso il Fondo europeo di
sviluppo regionale (FESR).
recommendations
Vorremmo ringraziare by multidisciplinary experts
i seguenti esperti from
esterni peralllaover
lorothe world. dei nostri PICO e le linee guida
revisione
per la rilevanza clinica: Lee Brentnall (Australia), Snjezana Bursac (Bosnia), Dra Nalini Campillo (Repubblica
In this document,
Dominicana), Heidithe IWGDF(Hong
Corcoran Practical Guidelines,
Kong), we(Regno
Jill Cundell describe the basic
Unito), principles
Mieke Fransenof prevention,
(Belgio), Alfred Gatt
(Malta), Hanan
classification Gawish
and (Egitto),Yamile
treatment of diabetic Jubiz
foot (Colombia),
disease, basedHeonrmelinda PedrosaGuideline
the six IWGDF (Brasile), chapters.
Sharad Pendsey
We
(India), Ingrid Ruys (Paesi Bassi), Zhangrong Xu (Cina).
D I C Hwith
persons I A diabetes.
R A Z IO N I S U L C O N F L I T TO D I I N T E R E S S I
La
Manyproduzione delle linee
studies around guida IWGDF
the world support 2019 è stata
our belief thatsupportata da sovvenzioni
implementing non condizionanti
these prevention and management da:
Molnlycke
principles isHealthcare,
associatedAcelity,
with a ConvaTec,
decrease inUrgo
the Medical,
frequency Edixomed, Klaveness, Reapplix,
of diabetes-related Podartis, Aurealis,
lower-extremity
SoftOx, Woundcare Circle ed Essity. Questi sponsor non hanno avuto alcuna comunicazione,
amputations. We hope that these updated practical guidelines continue to serve as reference relativa alle
document
revisioni sistematiche della letteratura, o relativa alle linee guida con i membri
to aid health care providers in reducing the global burden of diabetic foot disease. del gruppo di lavoro, durante
la stesura delle linee guida, e non hanno visto alcuna linea guida o documento relativo alle linee guida
prima della pubblicazione.
Tutte le dichiarazioni individuali sui conflitti di interesse degli autori di queste linee guida sono disponibili
all’indirizzo: https://iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies/
© 2019
IWGDF
Guidelines
PREVENZIONE
BAIBBSLTI O
RAGR
CTA F IA
(1)
Diabetic Lazzarini
foot PA, Pacella
disease RE, Armstrong
results in a majorDG, van Netten
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for patients and lower-extremity
the healthcomplications
care system. are The
a leading
cause of the global burden of disability. Diabet Med 2018 May 23.
guidelines
(2) Jupiter
on theDC,prevention
Thorud JC, Buckley CJ, Shibuya N. The
and management of impact
diabetic of foot
footulceration
diseaseand amputation
since 1999. Inon 2019,
mortality
allinIWGDF
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simple and producing
novel methodevidence-based
to screen patients with
guidelinesdiabetes
on theatprevention and management
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global community andhealthcare
experiencesprofessionals
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involved people
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Lavery Group
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Constantinides (IWGDF)
ZamoranohasRG,been producing
Armstrong DG, et al.evidence-based
Home monitoring of foot
guidelinesskin
ontemperatures
the prevention and ulceration.
to prevent management of Care
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In this
(44) document,
ArmstrongtheDG,IWGDF Practical
Holtz-Neiderer Guidelines,
K, Wendel C, Mohlerwe MJ, describe
Kimbriel HR,the basicLA.principles
Lavery of prevention,
Skin temperature monitoring
reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med 2007
classification and treatment of diabetic foot disease, based on the six IWGDF Guideline chapters. We Dec;120(12):1042-1046.
also(45)
describe theA,organizational
Skafjeld Iversen MM, Holme levels
I, RibutoL,successfully
Hvaal K, Kilhovd prevent and
BK. A pilot treat
study diabetic
testing foot disease
the feasibility according to
of skin temperature
these principles andtoprovide
monitoring addenda
reduce recurrent footto assist
ulcers with foot
in patients withscreening. The information
diabetes--a randomized controlledintrial.
these
BMCpractical
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AM, Holloway S, Bussupport our belief
SA, van Netten that implementing
JJ. An explorative study on thethese
validityprevention and management
of various definitions of a
principles 2.2
is associated with a decrease
degrees C temperature threshold in
as the frequency
warning signal for of diabetes-related
impending diabetic foot lower-extremity
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In(105)
this document,
Dellon AL,the
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VL, Nickerson Guidelines,
DS, Akre T, Andersonwe SR, describe theal. basic
Barrett SL, et principles
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the natural implementing these prevention
of diabetic neuropathy: and
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principles inisthe
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contralateral limbaofdecrease in the
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Diabetes y Nutrición
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amputations.
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Hamonet that these
Verdie-Kessler updated
C, Daviet practical
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IWGDF
Guidelines
Linee Guida
IWGDF sullo
Guideline
scarico
on delle foot
offloading ulcere
nel paziente
ulcers con
in persons
piedediabetes
with diabetico
Part ofdelle
Parte the 2019
Guida IWGDF 2019
on the
gestione
of Diabetic
del Foot Disease
piede diabetico
IWGDF
Guidelines
AU TO RI
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Amsterdam UMC , loca tion Aca d em ic Medic a l C enter,
Dep artme nt of Reha b ilita tion Medic ine, Amster da m
Mov eme n t Sciences , Ams terd a m, Th e Neth er la nds
2
Sou thw e stern Aca d emic Limb Sa lv a ge Allia nc e (S ALS A),
Dep artme nt of Surgery, Keck Scho o l o f Medic ine o f U niv er sity
of Southe r n C a lif ornia (USC ), Los Angeles, C a lif o r nia , U S A
3
Elsie B e rtr a m Dia b etes C entre, No r f o lk a nd No r w ic h
Un iv e rsity H os pita ls , Norwich, Un ited K ingdo m
4
Sc hool of Hea lth Sciences , Univer sity o f E a st Anglia , N o r w ic h ,
Un ite d Kin gd om
5
Dep artment of Pros thetics a nd Or th o tic s, F a c u lty o f M edic ine
an d Health, Öreb ro Univers ity, Ör ebr o , S w eden
6
Un iversity H ea lth C a re Res ea rch C enter, F a c u lty o f M edic ine
an d Health, Öreb ro Univers ity, Ör ebr o , S w eden
7
Diabetic F o ot Depa rtment, I RCCS Mu ltimedic a Gr o u p, M ila n,
Italy
8
Un iv ersity Vita -Sa lute Sa n Ra f f a ele, Mila n, Ita ly
9
MV Hosp ita l f or Dia betes , C henna i, India
10
Sc hool of Pub lic H ea lth a nd Social Wo r k, Queensla nd
Un ive rsity of Technology, Bris ba n e, Austr a lia
11
Allied He a lth Res ea rch Colla bora t iv e, Th e P r inc e C h a r les
Hosp ital, Bris b a ne, A us tra lia
12
In tern atio na l Working Group on th e D ia betic F o o t (IW GDF );
w w w. iw g d f guid elines .org.
* Referente: s . a . b u s @ a m c . u v a . n l
IWGDF Offloading Guideline
SCARICO
A
ABBSSTTR
R AC
A CTT
L’International Working
The International Group
Working on the
Group on Diabetic FootFoot
the Diabetic (IWGDF) ha pubblicato
(IWGDF) linee evidence-based
has published guida basate
sull’evidenza sulla prevenzione e la gestione della malattia del piede diabetico dal
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This 1999. Queste lineeis guida
guideline on
riguardano l’uso di interventi di scarico per promuovere la guarigione delle ulcere del piede nelle persone
the use of offloading interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
con diabete e aggiorna la precedente linea guida IWGDF.
the previous IWGDF guideline.
Abbiamo seguito la metodologia GRADE per elaborare domande cliniche e risultati di importanza critica
Weformato
nel followedPICO,
the GRADE methodology
per condurre to devise
una revisione clinical della
sistematica questions and critically
letteratura important outcomes
medico-scientifica e per scriverein
the PICO format, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and
raccomandazioni e il loro razionale. Le raccomandazioni si basano sulla qualità dell’evidenza trovata nella to write
revisione sistematica,
recommendations sull’opinione
and di esperti
their rationale. laddove l’evidenza are
The recommendations nonbased
fosse on
disponibile e suofuna
the quality valutazione
evidence found
dei benefici e dei danni, delle preferenze del paziente, della fattibilità e dell’applicabilità
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the e dei costi relativi
all’intervento.
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention.
Per la guarigione di un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del mesopiede in una persona con diabete,
For healing a neuropathic plantar forefoot or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
raccomandiamo che un dispositivo di scarico al ginocchio non rimovibile sia la prima scelta per il
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment. A
trattamento di scarico. Un dispositivo di scarico rimovibile alto al ginocchio e uno rimovibile alla caviglia
removable
sono knee-highrispettivamente
da considerarsi and removable come ankle-high offloading
trattamento device di
di scarico areseconda
to be considered as the
e terza scelta, second-
se esistono
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or patient
controindicazioni o intolleranza del paziente allo scarico non rimovibile. Calzature di adeguata calzabilitàintolerance to non-
removable
abbinate offloading
al felted foamexist. Appropriately
possono fitting footwear
essere considerate combined
il trattamento with felted
di scarico foamscelta.
di quarta can be Seconsidered
lo scarico
as the
non fourth-choice
chirurgico fallisce,offloading
si consigliatreatment.
di prendereIf non-surgical offloading
in considerazione fails, we
interventi recommend
di scarico to consider
chirurgico per la
guarigione della testa
surgical offloading metatarsalefor
interventions e delle ulcere
healing digitali. Abbiamo
metatarsal head and aggiunto nuove
digital ulcers. Weraccomandazioni
have added new per
l’uso del trattamento
recommendations fordithe
scarico
use ofperoffloading
la guarigione delle ulcere
treatment complicate
for healing ulcers da thatinfezione o ischemiawith
are complicated e per la
guarigione
infection ordelle ulcereand
ischemia, del for
tallone plantare.
healing plantar heel ulcers.
Lo scarico è probabilmente il più importante dei molteplici interventi necessari per curare un’ulcera
Offloading is arguably the most important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
neuropatica del piede plantare in una persona con diabete. Seguire queste raccomandazioni aiuterà gli
foot ulcer sanitari
operatori in a person witha diabetes.
e i team Following
fornire cure migliorithese recommendations
ai pazienti will help
diabetici che hanno health care
un’ulcera del piede e sono
professionals and teams provide better care
a rischio di infezione, ricovero e amputazione. for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
for infection, hospitalisation and amputation.
© 2019
IWGDF
Guidelines
SCARICO
LAI BS TA
S T RD
AICRTAC C O M A N DAZ I O N I
1.
Thea)International
In una persona con diabete
Working Group eonun’ulcera
the Diabeticneuropatica dell’avampiede
Foot (IWGDF) o del mesopiede,
has published utilizzare un
evidence-based
dispositivo di scarico non rimovibile fino al ginocchio con un’interfaccia
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline appropriata per il piede iscome
on
prima scelta del trattamento di scarico per promuovere la guarigione dell’ulcera. (GRADO di forza
della raccomandazione: Forte; Qualità dell’evidenza: Alta)
the previous
b) Quando IWGDF guideline.
si utilizza un dispositivo di scarico alto al ginocchio, non rimovibile, per curare un’ulcera
neuropatica dell’avampiede plantare o del mesopiede in una persona con diabete, utilizzare un gesso
We afollowed
contattothe GRADE
totale methodology
o un tutore alto nontorimovibile,
devise clinical
con laquestions and critically
scelta dipendente dalleimportant outcomes in
risorse disponibili,
the PICO format, to conduct a systematic review of the medical-scientific
le competenze del tecnico, le preferenze del paziente e l’entità della deformità del piede presente.literature, and to write
(Forte; Moderato)
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the
2. In una
benefits persona
and harms,con diabete
patient e un’ulcera
preferences, neuropatica
feasibility dell’avampiede
and applicability, andplantare o del mesopiede
costs related per
to the intervention.
la quale il dispositivo di scarico alto al ginocchio non rimovibile è controindicato o non tollerato,
considerare l’utilizzo di un dispositivo di scarico alto rimovibile con un’interfaccia appropriata piede-
For dispositivo
healing a neuropathic
come seconda plantar
sceltaforefoot or midfootdi ulcer
del trattamento scarico in per
a person
favorirewith diabetes, we
la guarigione recommend
dell’ulcera. Inoltre,
thatincoraggiare
a non-removable knee-high
il paziente offloading
a indossare device is the
costantemente first-choice(Debole;
il dispositivo. of offloadingBasso)treatment. A
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second-
3.
and In una persona
third-choice con diabete
offloading e un’ulcera
treatment, neuropatica
respectively, dell’avampiede oordel
if contraindications mesopiede
patient per lato
intolerance quale
non-un
dispositivo di scarico al ginocchio è controindicato o non tollerato, utilizzare
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered un dispositivo di scarico
rimovibile
as the fino allaoffloading
fourth-choice caviglia come terza scelta
treatment. del trattamento
If non-surgical di scarico
offloading fails, weper promuovere
recommend tolaconsider
guarigione
del ulcera.
surgical Inoltre,
offloading incoraggiare
interventions foril healing
pazientemetatarsal
a indossare headcostantemente il dispositivo.
and digital ulcers. We have (Forte;
added Basso)
new
recommendations for the use of offloading treatment for healing ulcers that are complicated with
4. a) In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del mesopiede, non utilizzare
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers.
e istruire il paziente a non utilizzare calzature terapeutiche convenzionali o standard come trattamento
di scarico per promuovere la guarigione dell’ulcera, a meno che nessuno dei precedenti dispositivi di
Offloading
scarico issiano
arguably the most
disponibili. important
(Forte; Moderato) of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
footb) ulcer in caso,
In tal a person with diabetes.
considerare l’utilizzoFollowing these inrecommendations
di felted foam combinazione conwill help health
calzature care
terapeutiche
convenzionali
professionals o standard
and teams conbetter
provide fitting care
appropriato comepatients
for diabetic quarta who
sceltahave
di trattamento
a foot ulcerdiand scarico perrisk
are at
promuovere
for infection, la guarigione
hospitalisation anddell’ulcera.
amputation. (Debole; Basso)
5. In una persona con diabete e un’ulcera metatarsale plantare neuropatica, prendere in considerazione
l’allungamento del tendine d’Achille, resezione/i della testa metatarsale o artroplastica articolare per
promuovere la guarigione dell’ulcera, se il trattamento di scarico non chirurgico fallisce. (Debole;
Basso)
6. In una persona con diabete e un’ulcera digitale plantare neuropatica, prendere in considerazione
l’utilizzo della tenotomia del flessore digitale per promuovere la guarigione dell’ulcera, se il trattamento
di scarico non chirurgico fallisce. (Debole; Basso)
7. a) In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del mesopiede con infezione
lieve o lieve ischemia, considerare l’utilizzo di un dispositivo di scarico alto al ginocchio non rimovibile
per favorire la guarigione dell’ulcera. (Debole; Basso)
b) In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del mesopiede con infezione
lieve e ischemia lieve, o con infezione moderata o ischemia moderata, prendere in considerazione
l’utilizzo di un dispositivo di scarico alto al ginocchio rimovibile per favorire la guarigione dell’ulcera.
(Debole; Basso)
c) In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del mesopiede con infezione
moderata e ischemia moderata, o con infezione grave o ischemia grave, trattare prima l’infezione e/o
l’ischemia e considerare l’utilizzo di uno scarico rimovibile, intervento basato sullo stato del paziente,
setting ambulatoriale e sul livello di attività, per favorire la guarigione dell’ulcera. (Debole; Basso)
© 2019
IWGDF
Guidelines
SCARICO
8. In una persona con diabete e un’ulcera plantare neuropatica del tallone, considerare l’utilizzo di un
A Bdispositivo
STRAC T al ginocchio o altro intervento di scarico che riduca efficacemente la pressione
di scarico
plantare sul tallone e sia tollerato dal paziente, per promuovere la guarigione dell’ulcera. (Debole;
The International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has published evidence-based
Basso)
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline is on
the In
9. useunaof persona
offloadingconinterventions to promote
diabete e un’ulcera healing
del piede foot
non ulcers utilizzare
plantare, in personsunwith diabetesdiand
dispositivo updates
scarico
the rimovibile
previous IWGDFfino alla guideline.
caviglia, modifiche alle calzature, distanziatori delle dita o ortesi, a seconda del tipo e
della posizione dell’ulcera del piede, per favorire la guarigione dell’ulcera . (Forte; Basso)
We followed the GRADE methodology to devise clinical questions and critically important outcomes in
the PICO format, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
IinNtheT systematic
RO D Ureview, Z IOexpert
N E opinion where evidence was not available, and a weighing of the
L’ulcerazione del piede correlata al diabete (DFU) si traduce in un’ampia morbilità globale, mortalità ed
aumento dei costi (1-5). La DFU colpisce ogni anno circa 26 milioni di persone nel mondo (2, 4). Senza
For healing
cure adeguate,a neuropathic
queste ulcere plantar forefoot
del piede or midfoot
possono portareulcer in a person withamputazione
a ospedalizzazione, diabetes, wee recommend
morte (1-5).
that a non-removable knee-high offloading device is the
Pertanto, la guarigione di DFU è di fondamentale importanza globale (1-5). first-choice of offloading treatment. A
andneuropatia
La third-choice offloading
periferica treatment,
colpisce circa larespectively,
metà di tutteif lecontraindications
persone con diabete or patient intolerance
e porta to non-
alla perdita
della sensazione protettiva nei piedi (2-4). Livelli elevati di stress meccanico in presenza
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered di perdita della
sensazione protettiva offloading
as the fourth-choice è una delletreatment.
cause più Ifcomuni di DFUoffloading
non-surgical (2, 6-8). Lo stress
fails, meccanico è to
we recommend composto
considerdalle
pressioni plantari e laterali accumulate durante i cicli ripetitivi di attività di carico
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new (2, 6-8). La neuropatia
periferica può anche portare a ulteriori cambiamenti nel passo, nelle deformità del piede e nei tessuti molli,
che possono aumentare ulteriormente lo stress meccanico (7-9). Pertanto, la combinazione di perdita di
sensibilità protettiva ed elevato stress meccanico portano a danno tissutale e DFU (2, 6, 10). Una volta che
si forma una DFU, la guarigione è cronicamente ritardata se l’area non viene effettivamente scaricata (2, 6,
10).
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help health care
professionals
In genere sonoand teams provide
necessari interventi better care
multipli perforguarire
diabetic patients whouna
efficacemente have
DFU,a foot ulcer
inclusa and are at
la gestione risk
locale
della ferita, la gestione
for infection, dell’infezione,
hospitalisation la rivascolarizzazione e lo scarico della pressione (11, 12). I primi tre
and amputation.
di questi interventi sono trattati in altre parti delle Linee guida del gruppo di lavoro internazionale del
piede diabetico (IWGDF) (12-15). Nelle persone con DFU neuropatiche, lo scarico della pressione è
probabilmente il più importante di questi interventi (10-12). C’è una lunga tradizione clinica nell’uso di
diversi dispositivi di scarico, calzature, interventi chirurgici e altri interventi di scarico per curare le DFU
(6, 10, 16-18). Le precedenti linee guida IWGDF hanno dimostrato che sono disponibili prove sufficienti
per supportare l’uso di dispositivi di scarico alti al ginocchio non rimovibili per la guarigione delle ulcere
plantari dell’avampiede, rispetto a tutti gli altri interventi di scarico (10, 12, 19). Inoltre è stata riscontrata la
necessità di studi di più di alta qualità per confermare gli effetti promettenti di altri interventi di scarico per
curare le DFU, al fine di informare meglio i professionisti sui trattamenti efficaci (10, 19). Negli ultimi anni,
in questo campo sono stati condotti diversi studi controllati ben progettati che si aggiungono all’evidenza
presente per scaricare le ulcere del piede nei pazienti con diabete (20-23).
Queste linee guida mirano ad aggiornare le precedenti sulle calzature e sullo scarico. Tuttavia, a differenza
delle precedenti, queste linee guida non includono calzature e scarichi per la prevenzione delle ulcere del
piede; si concentra solo sullo scarico per la gestione delle ulcere del piede. Le calzature e lo scarico per la
prevenzione delle ulcere del piede si trovo nella parte delle linee guida IWGDF sulla prevenzione (24). Le
altre parti delle linee guida IWGDF in questa serie includono quelle sulla malattia delle arterie periferiche,
le infezioni, la guarigione delle ferite e la classificazione delle ulcere (25-28).
© 2019
IWGDF
Guidelines
SCARICO
ME
A B STO
T RDAI C T
In
Thequeste linee guida
International abbiamo
Working seguito
Group on lathe
metodologia
Diabetic FootGRADE,
(IWGDF)che èhas
strutturata
published attorno a domande
evidence-based
cliniche nel formato PICO (Patient-Intervention-Comparison-Outcome), ricerche
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline sistematiche e is on
valutazione delle prove disponibili, seguite dallo sviluppo di raccomandazioni e del loro razionale (29, 30).
In primo luogo, il Comitato Editoriale dell’IWGDF ha istituito un gruppo di lavoro multidisciplinare di
esperti indipendenti (gli autori di questa linea guida). I membri del gruppo di lavoro hanno ideato le
We followed
domande the GRADE
cliniche, che sonomethodology to devise
state riviste dopo clinical questions
aver consultato espertiand critically
esterni important
di varie outcomes ine
regioni geografiche
il Comitato Editoriale dell’IWGDF. L’obiettivo era garantire la pertinenza delle domande per i write
the PICO format, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to medici e gli
altri operatori sanitari
recommendations andnel fornire
their informazioni
rationale. utili sugli interventi
The recommendations aredibased
scarico onperthecurare
qualityleofulcere del piede
evidence found
nelle persone con diabete. Abbiamo anche formulato quelli che consideravamo
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the esiti di importanza critica
rilevanti
benefits per
and l’assistenza quotidiana,
harms, patient utilizzando
preferences, l’insieme
feasibility and di risultati definiti
applicability, da Jeffcoate
and costs relatedettoal.the
(11) come
intervention.
guida di riferimento.
In secondo luogo, abbiamo esaminato sistematicamente la letteratura per affrontare le domande cliniche
concordate. Per ogni risultato valutabile abbiamo classificato la qualità dell’evidenza in base al rischio
removable
di bias degli knee-high and
studi inclusi, alleremovable
dimensioniankle-high offloading
dell’effetto, device
alla presenza di are to be considered
incoerenza as the
e all’evidenza second-
di bias di
pubblicazione (quest’ultimo ove appropriato). Abbiamo quindi valutato la qualità delle prove comenon-
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to “alta”,
removable offloading
“moderata” o “bassa”. exist. Appropriately
La revisione fitting
sistematica footweardicombined
a sostegno with
questa linee felted
guida foam can separatamente
è pubblicata be considered
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider
(31).
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new
In terzo luogo, abbiamo
recommendations for theformulato raccomandazioni
use of offloading treatment perfor
affrontare
healing ogni
ulcersdomanda
that are clinica. Volevamo
complicated with
essere chiari, specifici e inequivocabili su ciò che
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. consigliamo, per quali persone e in quali circostanze.
Utilizzando il sistema GRADE abbiamo fornito la motivazione per il modo in cui siamo arrivati a
ciascuna raccomandazione, sulla base dell’evidenza della nostra revisione sistematica (31), dell’opinione
di esperti nei casi in cui l’evidenza non era disponibile e di un’attenta valutazione dei benefici e dei danni,
foot ulcer
delle in a person
preferenze with diabetes.
del paziente Following(utilizzo
e costi finanziari these recommendations willall’intervento
delle risorse) relativi help health o care
al metodo
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer
diagnostico (29, 30). Sulla base di questi fattori, abbiamo classificato la forza di ciascuna raccomandazione and are at risk
for infection,
come “forte” hospitalisation
o “debole” e a and amputation.
favore o contro un particolare intervento o metodo diagnostico. Tutte le
nostre raccomandazioni (con le loro motivazioni) sono state riviste dagli stessi esperti internazionali che
hanno esaminato le domande cliniche, nonché dai membri del Comitato Editoriale dell’IWGDF.
Rimandiamo coloro che cercano una descrizione più dettagliata sui metodi per sviluppare e scrivere queste
linee guida al documento “Sviluppo delle linee guida IWGDF e metodologia” (32).
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SCARICO
RAAC
B S TCROAM
CAT N DA Z IO N I
Una
The panoramica
Internationalschematica dell’approccio
Working Group terapeutico
on the Diabetic Footraccomandato
(IWGDF) hassullo scaricoevidence-based
published per guarire un’ulcera
del piede in una persona con diabete può essere trovata nella Figura 1.
In queste linee guida vengono citati molti diversi interventi di scarico. Rimandiamo al glossario per una
defini’zione e descrizione di ciascuno di questi interventi di scarico. Inoltre, molti dei dispositivi di scarico
e degli interventi consigliati richiedono formazione, abilità ed esperienza specifiche per essere applicati
We followed the
correttamente. GRADE
Poiché methodology
queste to devisespecifiche
abilità e formazione clinical questions
non sonoand criticallynegli
descritte important outcomes
studi svolti e in
the PICO format, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature,
possono differire da paese a paese, suggeriamo che la persona che applica lo scarico dovrebbe essere un and to write
professionista
recommendations sanitario
and adeguatamente
their rationale. Theformato che, secondo i are
recommendations propri standard
based on thenazionali o regionali,
quality of evidenceha le
found
conoscenze, le competenze e le abilità necessarie per gestire i pazienti con una
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the DFU.
Quali novità?
Abbiamo apportato diverse modifiche alle raccomandazioni incluse in queste linee guida per lo scarico
IWGDF aggiornata del 2019 rispetto alle precedenti. Le principali modifiche sono le seguenti:
•removable
Rimosseknee-high and removable ankle-high
tutte le raccomandazioni offloading
sulla prevenzione device
delle ulcereare
deltopiede
be considered
(queste sonoas the
orasecond-
trattate
and nelle
third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications
linee guida per la prevenzione dell’IWGDF 2019 aggiornate (24)) or patient intolerance to non-
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered
•as the
Delineato chiaramente
fourth-choice la prima,
offloading la seconda,
treatment. la terza e offloading
If non-surgical la quarta scelta di scarico
fails, we per guarire
recommend un’ulcera
to consider
neuropatica dell’avampiede plantare o del mesopiede
•recommendations
Aggiunta una nuova
for theraccomandazione
use of offloadingper sceglierefor
treatment trahealing
un totalulcers
contact thatcast
areocomplicated
un gambaletto with alto al
ginocchio
infection non rimovibile
or ischemia, and for healing plantar heel ulcers.
• Aggiunte tre nuove raccomandazioni sullo scarico per i pazienti con ulcere neuropatiche plantari
Offloading is arguably
dell’avampiede the mostdaimportant
complicate infezione of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
o ischemia
• Aggiunta una nuova raccomandazione per lo scarico delle ulcere neuropatiche plantari del tallone.
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
DISPOSITIVI DI SCARICO
PICO 1: Nelle persone con una DFU plantare, sono confrontati i dispositivi di scarico non rimovibili
rispetto ai dispositivi di scarico rimovibili sull’efficacia per curare le DFU?
Raccomandazione 1. a : In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del

mesopiede, utilizzare un dispositivo di scarico non rimovibile fino al ginocchio con un’interfaccia
appropriata per il piede come prima scelta del trattamento di scarico per promuovere la guarigione
dell’ulcera. (GRADO di forza della raccomandazione: Forte; Qualità dell’evidenza: Alta)
Razionale: i dispositivi di scarico alti al ginocchio non rimovibili sono costituiti da total contact cast (TCC)
e tutori non rimovibili (19). I TCC sono fatti su misura, alti fino al ginocchio, cast non rimovibili e tutori
non rimovibili sono prefabbricati, alti fino al ginocchio, rimovibili resi non rimovibili mediante l’applicazione
di uno strato di cast o di fascetta avvolgente attorno al dispositivo. Questi tutori possono includere
un sistema di solette modulari o avere una soletta (personalizzata) aggiunta. In ogni caso, è necessaria
un’adeguata interfaccia piede-dispositivo che garantisce un’adeguata distribuzione dei picchi di pressione
riducendoli sulla sede dell’ulcera. I dispositivi di scarico non rimovibili offrono numerosi vantaggi per la
guarigione di una DFU rispetto ad altri interventi di scarico, inclusa una migliore ridistribuzione della
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pressione sul piede e sulla parte inferiore della gamba e un’aderenza forzata (6, 10, 19, 33). Questi fattori
A B S Tun
svolgono RA C Timportante nella guarigione delle ulcere del piede con scarico non rimovibile.
ruolo
La nostra revisione sistematica aggiornata (31) ha identificato cinque meta-analisi di alta qualità di studi
guidelines su
controllati on questo
the prevention
argomento and(33-37),
con molte foot disease
sovrapposizioni sincetra
presenti 1999. This guideline
le meta-analisi sugliisstudi
on
the useTutti
inclusi. of offloading interventions
hanno evidenziato che i to promotedi healing
dispositivi scarico foot
non ulcers
rimovibiliin persons with diabetes
determinano risultati diand updates
guarigione
the previous IWGDF
significativamente guideline.
migliori per le ulcere plantari neuropatiche dell’avampiede rispetto ai dispositivi rimovibili
(dispositivi di scarico o calzature rimovibili) (33-37). Per quelle meta-analisi che riportano i rischi relativi,
hanno scoperto
We followed theche i dispositivi
GRADE di scaricoto
methodology non rimovibili
devise clinicalavevano
questions il 17-43% in più di
and critically probabilità
important rispetto in
outcomes ai
dispositivi
the PICO rimovibili
format, todiconduct
guarire un’ulcera
a systematicneuropatica
review ofdell’avampiede plantareliterature,
the medical-scientific (p<0,05) and
(34, to
36,write
37). I lavori
che hanno valutato and
recommendations il tempo
their di guarigione,
rationale. Thehanno riscontrato che
recommendations arei dispositivi
based on di thescarico
qualitynon rimovibili found
of evidence
hanno
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of(33,
guarito le ulcere 8-12 giorni più velocemente rispetto ai dispositivi rimovibili (p <0,05) the35).
Concludiamo che i dispositivi di scarico alti fino al ginocchio non rimovibili hanno chiari vantaggi di
guarigione rispetto ai dispositivi rimovibili. La qualità delle prove è valutata come alta.
IFor healing
possibili a neuropathic
effetti avversi dei plantar forefoot
dispositivi or midfoot
di scarico ulcer inincludono
non rimovibili a persondebolezza
with diabetes, we recommend
muscolare, cadute,
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment.
nuove ulcere dovute a una calzata non ottimale, disturbi al ginocchio o all’anca dovuti alla discrepanza nella A
removabledegli
lunghezza knee-high and removable
arti quando si indossa ilankle-high
dispositivooffloading
(38-40). Si device are to be considered
può considerare as the
un rialzo della second-
scarpa per
l’arto controlaterale
and third-choice per ridurre
offloading al minimo
treatment, questa discrepanza.
respectively, Nella maggior
if contraindications parte intolerance
or patient degli studi randomizzati
to non-
controllati
removable(RCT), l’ampia
offloading variabilità
exist. nel tipofitting
Appropriately di eventi avversi,combined
footwear le dimensioni
with dei campioni
felted relativamente
foam can be considered
piccole
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend non
e la bassa incidenza di eventi segnalati hanno impedito test statistici tra dispositivi rimovibili e
to consider
rimovibili (22, 23, 38,
surgical offloading 41-43). Tuttavia,
interventions due meta-analisi
for healing metatarsalnon headhanno riportato
and digital differenze
ulcers. We have nellaadded
macerazione
new
cutanea o nell’interruzione del trattamento (combinazione di eventi avversi, sospensione volontaria o
perdite al follow-up) (34, 36). Inoltre, sei RCT hanno descritto una bassa incidenza complessiva (0-20%)
di eventi avversi, senza differenze evidenti tra dispositivi non rimovibili e rimovibili per questi eventi, tra cui
cadute, macerazioni, abrasioni, nuove ulcere, infezioni e ricoveri (22, 23 , 38, 41-43). Tuttavia, i medici e gli
Offloading
altri operatori is arguably the most important
sanitari dovrebbero comunque of multiple interventions
essere consapevoli needed
di questi to heal
eventi a neuropathic
avversi. plantar
Concludiamo che
ifoot ulcer indiascarico
dispositivi personnon withrimovibili
diabetes.e Following these recommendations
rimovibili hanno entrambi una bassawill help health
incidenza care
di complicanze.
Si
forritiene che molti
infection, pazienti non
hospitalisation andpreferiscano
amputation. dispositivi di scarico alti fino al ginocchio non rimovibili
poiché limitano le attività della vita quotidiana, come camminare, dormire, fare il bagno o guidare un’auto
(34). Due studi randomizzati hanno riportato le preferenze dei pazienti: uno ha riportato una minore
soddisfazione del paziente per i dispositivi di scarico non rimovibili rispetto a quelli rimovibili (23) e l’altro
non ha riportato differenze nella soddisfazione o nel comfort del paziente (43). Un’ampia valutazione sulla
tecnologia sanitaria ha riportato interviste qualitative a 16 pazienti con DFU che avevano familiarità con
una varietà di dispositivi di scarico (34). L’analisi ha evidenziato che i pazienti hanno valutato i dispositivi di
scarico non rimovibili come preferibili dopo averne compreso i benefici curativi, pur valutando i dispositivi
di scarico rimovibili come più comodi consentendo maggiore libertà e mobilità (34). I professionisti
potrebbero non preferire alcuni trattamenti di scarico non rimovibili come survey e studi epidemiologici
hanno evidenziato un uso ridotto dei TCC nella pratica clinica, ma simile (e moderato) uso di deambulatori
non rimovibili e rimovibili (16-18, 44). Concludiamo che i dispositivi di scarico non rimovibili e rimovibili
possono essere ugualmente preferiti sia dai pazienti che dai medici.
Due studi randomizzati hanno riportato i costi: uno studio ha riscontrato che i costi del dispositivo/
materiale una tantum erano più elevati per i tutori non rimovibili e rimovibili rispetto ai TCC (38),
l’altro ha riscontrato che i TCC e i tutori non rimovibili erano meno costosi nel corso del trattamento
rispetto ai tutori rimovibili (23). Un ampio studio di valutazione delle tecnologie sanitarie ha rivisto
sistematicamente la letteratura e non ha trovato documenti sulle valutazioni economiche dei dispositivi di
scarico non rimovibili (34). Gli autori hanno quindi eseguito la propria analisi costo-efficacia, utilizzando la
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letteratura esistente e l’opinione di esperti, che hanno dimostrato che il costo per paziente per tre mesi di
ABSTRA
trattamento C Ttutti i dispositivi/materiali, medicazioni, consulti, manodopera, costi di complicanze ecc.)
(inclusi
era il più basso per i tutori non rimovibili ($ 876) e TCC ($ 1.137), rispetto a tutori rimovibili ($ 1.629) e
calzature terapeutiche ($ 1.934) (34). Hanno concluso che i tutori non rimovibili e i TCC erano superiori
guidelines
agli on the prevention
altri interventi and management
di scarico perché erano sia meno of diabetic
costosi foot disease
che più since
efficaci dei1999.
tutoriThis guideline
rimovibili is on
e delle
the use ofterapeutiche.
calzature offloading interventions
Hanno anchetoeseguito
promoteun’analisi
healing costo
foot ulcers
utilità in
chepersons
ha anche withmostrato
diabetescheandil updates
costo
the paziente
per previous per IWGDF6 mesiguideline.
di trattamento (inclusi tutti i costi di trattamento e guadagni di salute da ulcere
guarite e qualità della vita) era ancora più basso per i tutori non rimovibili ($ 2.431) e TCC ( $ 2.924),
rispetto
We followedai tutoritherimovibili
GRADE ($ 4.005) e calzature
methodology to devise terapeutiche ($ 4.940)
clinical questions and(34). Concludiamo
critically important cheoutcomes
i dispositivi
in
di
thescarico
PICO non format,rimovibili siano più
to conduct convenienti
a systematic dei dispositivi
review di scarico rimovibili.
of the medical-scientific literature, and to write
Le controindicazioni
in the systematic review, per l’uso di dispositivi
expert di scarico
opinion where al ginocchio
evidence was not non rimovibili,
available, andbasati principalmente
a weighing of the
sull’opinione di esperti, includono la presenza sia di infezione lieve che di ischemia lieve, infezione da
moderata a grave, ischemia da moderata a grave o ulcere fortemente essudanti (34 -36, 39, 45). Ci
riferiamo alle linee guida IWGDF su infezione e PAD e al documento IWGDF sulle definizioni e criteri per
For healing
infezione edaischemia
neuropathic plantar
(27, 28, forefoot
46). Non or midfoot
abbiamo ulcer alcun
identificato in a person
RCT inwith questodiabetes,
campowe cherecommend
abbia incluso
that a non-removable
partecipanti con questeknee-high
condizioni,offloading device isper
apparentemente themotivi
first-choice of offloading
di sicurezza. Tuttavia,treatment. A
abbiamo identificato
removable
studi knee-high
controllati e non and removable
controllati ankle-high
che non indicano offloading deviceaggiuntivi
eventi avversi are to bein considered
persone
conasinfezione
the second-lieve
oand
ischemia lieve (39,
third-choice 45, 47-51).
offloading Una revisione
treatment, sistematica
respectively, di bassa qualitàorche
if contraindications ha esaminato
patient intolerancestudi
to per
non-lo più
non controllati sull’uso del TCC in persone con ischemia ha raccomandato
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered una soglia dell’indice caviglia-
braccio di >0,55 per un
as the fourth-choice uso sicuro
offloading di un TCC
treatment. (52). L’uso dioffloading
If non-surgical dispositivifails,
di scarico al ginocchio
we recommend to non rimovibili
consider
può anche
surgical indurre interventions
offloading un aumento del for rischio
healingdimetatarsal
cadute con diversi
head andstudi che
digital riportano
ulcers. We havecambiamenti
added new anormali
dell’andatura e squilibrio nelle persone con DFU che indossano dispositivi di scarico alti al ginocchio (53-
55). Tuttavia, nei suddetti RCT non vi è stato alcun aumento degli eventi avversi correlati alle cadute in
infection
coloro cheorindossavano
ischemia, and for healing
dispositivi plantaralti
di scarico heelal ulcers.
ginocchio non rimovibili (22, 23, 38, 41-43). Inoltre, studi
che valutavano le ortesi del piede alte fino alla caviglia, dispositivi che presentano somiglianze funzionali
Offloading
con is arguably
i dispositivi thealti
di scarico most importanthanno
al ginocchio, of multiple interventions
dimostrato needed
che le ortesi to healaiutare
possono a neuropathic plantar
a migliorare
foot ulcer in
l’equilibrio a person
e ridurre le with
cadutediabetes. Following
nelle persone thesecon
anziane recommendations will Studi
neuropatia (56, 57). help health care
futuri dovrebbero
studiare in modo
professionals and specifico l’effettobetter
teams provide dei dispositivi di scaricopatients
care for diabetic alti al ginocchio
who havesula rischio di cadute
foot ulcer e at risk
and are
suggeriamo
for infection,che la valutazioneand
hospitalisation delamputation.
rischio di caduta dovrebbe essere eseguita paziente per paziente.
In sintesi, la qualità dell’evidenza dalle meta-analisi eseguite è stata elevata, anche se la qualità dell’evidenza
dai singoli RCT variava. Tutte le meta-analisi hanno favorito l’uso di gambaletti non rimovibili rispetto ai
non rimovibili per curare le ulcere plantari neuropatiche dell’avampiede senza infezione o ischemia. Questi
benefici superano la bassa incidenza di complicanze, hanno un buon rapporto costo-efficacia e preferenza
mista del paziente per l’uso di dispositivi di scarico non rimovibili rispetto a quelli rimovibili, consideriamo
questa raccomandazione forte. Ci riferiamo alle raccomandazioni 7a, 7b e 7c per le DFU infette o dove è
presente ischemia.
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PICO 2: Nelle persone con una DFU plantare, i cast a contatto totale (TCC) sono efficaci per curare la
A B Srispetto
DFU T R AadCaltri
T dispositivi di scarico alti al ginocchio non rimovibili?
Raccomandazione 1 b: Quando si utilizza un dispositivo di scarico alto al ginocchio, non rimovibile, per
guidelines
curare on theneuropatica
un’ulcera prevention dell’avampiede
and management of diabetic
plantare foot diseaseinsince
o del mesopiede 1999. This
una persona conguideline
diabete, is on
the use ofunoffloading
utilizzare interventions
gesso a contatto totaleto promote
o un tutore healing
alto nonfoot ulcers incon
rimovibile, persons
la sceltawith diabetes and
dipendente dalleupdates
risorse
the previous
disponibili, IWGDF guideline.
le competenze del tecnico, le preferenze del paziente e l’entità della deformità del piede
presente. (Forte; Moderato)
Motivazione:
the PICO format,Il TCCtoèconduct
stato considerato perreview
a systematic decenniofilthe
goldmedical-scientific
standard dell’intervento
literature,di and
scarico per curare
to write
un’ulcera
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence la
neuropatica dell’avampiede plantare (19, 58). La nostra precedente linea guida ha ampliato found
raccomandazione a un dispositivo di scarico non rimovibile (19), per includere sia
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the un TCC che un tutore
prefabbricato rimovibile reso non rimovibile con un’adeguata interfaccia piede-dispositivo. Tuttavia, la
precedente linea guida non ha fornito una raccomandazione su quale sia preferibile utilizzare (19).
Fornostra
La healing a neuropathic
revisione plantar
sistematica forefoot(31)
aggiornata or midfoot ulcer inuna
ha identificato a person with diabetes,
meta-analisi we recommend
di alta qualità su questo
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading
argomento (34) che includeva tre RCT di alta qualità (23, 59, 60). La meta-analisi non ha riscontrato treatment. A
removablenelle
differenze knee-high
ulcere and removable
guarite ankle-high
utilizzando offloading device
TCC e deambulatori non are to be (p=0,82)
rimovibili considered as Anche
(34). the second-
un altro
RCT di bassa qualità
and third-choice non hatreatment,
offloading riscontratorespectively,
differenze significative tra un TCC
if contraindications or epatient
un tutore alto al ginocchio
intolerance to non-
non rimovibile
removable per la percentuale
offloading di guarigione
exist. Appropriately fitting(p=0,99)
footwear o ilcombined
tempo di with
guarigione
felted (p=0,77)
foam can (61). Tuttavia,
be considered
nessuno di questi quattro
as the fourth-choice RCT sitreatment.
offloading basava su Ifunnon-surgical
calcolo dellaoffloading
dimensionefails,del
wecampione
recommend per ottenere
to consider
l’equivalenza (59). Pertanto, i risultati non significativi dei singoli RCT possono
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added riflettere una bassanew
potenza
statistica per rilevare le differenze, sebbene la meta-analisi avrebbe dovuto evidenziare una potenza
sufficiente. Concludiamo che i TCC e i tutori alti non rimovibili sono ugualmente efficaci per curare le
DFU.
Offloading
Poiché is arguably
i risultati the most
di guarigione important
erano of multiple
simili, abbiamo interventions
analizzato gli effettineeded to heal
sugli esiti a neuropathic
surrogati plantar
delle pressioni
foot ulcer
plantari in a persondiwith
e dell’attività diabetes.
carico (11). UnFollowing these recommendations
RCT ha riscontrato una riduzione willdellahelp health plantare
pressione care
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot
significativamente maggiore rispetto ai valori di base della pressione a piedi nudi in un tutore ulcer andalto
are alat risk
ginocchio rispetto
for infection, a un TCC and
hospitalisation nel sito dell’ulcera (91% contro 80%), nell’avampiede (92% contro 84%) e
amputation.
nella parte centrale del piede (77% contro 63%) (tutti con p<0,05), ma nessuna differenza nel retropiede
(p=0,11) (62). Tuttavia, diversi studi non controllati non hanno riscontrato differenze significative nella
riduzione della pressione plantare rispetto ai valori di base delle calzature standard nei tutori alti fino al
ginocchio rispetto ai TCC nel sito dell’ulcera, nell’alluce e nell’avampiede (63-66). Non abbiamo trovato
studi controllati che indaghino sull’attività di carico. Riteniamo che i TCC e i tutori non rimovibili abbiano
effetti simili sulla riduzione delle pressioni plantari.
Tre RCT di alta qualità hanno riportato eventi avversi per TCC e tutori non rimovibili, senza evidenza
di differenze significative (p>0,05) (23, 59, 60). Inoltre, una meta-analisi non ha riscontrato differenze
significative nell’interruzione del trattamento tra questi due dispositivi (p=0,52) (34). Sebbene il basso
numero di eventi avversi e dell’interruzione del trattamento possa aver comportato una bassa potenza di
rilevamento delle differenze, riteniamo che questi dispositivi presentino livelli bassi e simili di complicanze.
Gli stessi RCT hanno riportato le preferenze dei pazienti. Uno studio ha riportato una maggiore
soddisfazione del paziente per il tutore alto al ginocchio non rimovibile rispetto a un TCC (p<0,05)
(60), mentre un altro non ha riportato differenze (p>0,05) (23). Due di questi studi randomizzati hanno
anche riscontrato che l’applicazione e la rimozione di un TCC richiedeva un tempo significativamente più
lungo rispetto a un deambulatore non rimovibile (fino a 14 minuti, p<0,01) (59, 60). Concludiamo che la
preferenza del paziente e del medico per entrambi i dispositivi è mista.
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Quattro studi randomizzati hanno riportato i costi dell’utilizzo di un TCC o di un tutore non rimovibile.
A BRCT
Un S TdiRbassa
A Cqualità
T ha riportato che i costi del dispositivo/materiale una tantum per un TCC erano
inferiori rispetto a un dispositivo di scarico non rimovibile ($ 20 contro $ 35, p <0,01) (61). Altri tre studi
randomizzati di alta qualità hanno riportato che i costi di trattamento erano inferiori per i tutori non
guidelinesrispetto
rimovibili on the prevention
ai TCC (23, and management
59, 60). Uno studioofhadiabetic
riscontratofoot disease
che i costisince
del1999. This guideline iserano
dispositivo/materiale on
the use of
inferiori ($ offloading
158 controinterventions
$ 211, p=non toriportato)
promote healing(59), unfoot
altroulcers in persons
che tutti i costi diwith diabetes di
trattamento and updates
scarico
the esempio
(ad previous dispositivo/materiali,
IWGDF guideline. cambi di gesso, medicazioni, stipendio del tecnico del gesso) erano
significativamente inferiori ($ 162 contro $ 727, p <0,001) (60), e il terzo che i costi medi per giorno di
trattamento
We followederano significativamente
the GRADE methodology inferiori con unclinical
to devise tutorequestions
non rimovibile rispettoimportant
and critically a un TCCoutcomes
(€ 83 vs €in
243, p <0,05)
the PICO (23).to
format, L’analisi
conductcosto-efficacia
a systematicdireview una valutazione health-tecnology
of the medical-scientific ha mostrato
literature, and toche il costo
write
per paziente per tre mesi di trattamento era inferiore per il tutore
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence non rimovibile rispetto a un TCCfound
($
876 contro $ 1.137) (34). Quando i costi e le probabilità di guarigione
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the sono stati calcolati su 1000 pazienti
con una DFU, hanno riferito che il TCC avrebbe guarito altre 15 ulcere (741 contro 726), ma costava $
260.420 in più rispetto al tutore non rimovibile ($ 1,137 milioni contro $ 0,876 milioni) . Pertanto, da una
prospettiva basata sulla popolazione, suggeriscono che per ogni DFU aggiuntiva guarita utilizzando un TCC
For healing
rispetto a neuropathic
all’utilizzo plantar
di un tutore nonforefoot
rimovibile or costerebbe
midfoot ulcer in a person
$ 17.923 e quindiwithnon
diabetes,
sarebbewepiùrecommend
conveniente
that amaggior
nella non-removable
parte deiknee-high
servizi (34). offloading
Lo stessodevicestudiois ha
therilevato
in un’analisi treatment.
costo-utilità che il A
costo per
removable
paziente perknee-high
sei mesi di and removableera
trattamento ankle-high
inferioreoffloading
per un tutore device nonare to be considered
rimovibile rispetto a asunthe
TCC second-
($ 2.431
contro $ 2.924) (34).
and third-choice Concludiamo
offloading treatment, cherespectively,
i tutori non rimovibili sono generalmente
if contraindications or patientpiù convenienti
intolerance dei TCC.
to non-
In
as sintesi, sulla base dioffloading
the fourth-choice una meta-analisi
treatment.di alta qualità di tre offloading
If non-surgical RCT di altafails,qualità che mostranotorisultati
we recommend consider
coerenti
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added per
per la guarigione tra il TCC e i tutori non rimovibili e con la necessità di studi più ampi newtestare
l’equivalenza, valutiamo la qualità dell’evidenza moderata. Inoltre, considerando l’equivalenza tra i benefici
della pressione plantare e gli eventi avversi, e una leggera preferenza e costi inferiori per un tutore non
infection orvalutiamo
rimovibile, ischemia,questa
and for healing plantar heel
raccomandazione come ulcers.
forte. Tuttavia, si consiglia di basare la scelta per un
TCC o un tutore non rimovibile sulla disponibilità del dispositivo/materiali (es. risorse), competenze dei
Offloading
tecnici is arguably the
per confezionare most disponibili,
il gesso important adeguatezza
of multiple interventions needed
del dispositivo to healala livello
per adattarsi neuropathic plantar
di qualsiasi
foot ulcer del
deformità in apiede
person withundiabetes.
(cioè TCC conFollowing
un piede these recommendations
gravemente deformato) ewill help health
preferenze delcare
paziente.
3: Nellehospitalisation
for infection,
PICO persone con una and DFU plantare, i dispositivi di scarico rimovibili fino al ginocchio rispetto ad
amputation.
altri dispositivi di scarico rimovibili sono efficaci per curare la DFU?
Raccomandazione 2: In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede plantare o del
mesopiede per la quale il dispositivo di scarico alto al ginocchio non rimovibile è controindicato o non
tollerato, considerare l’utilizzo di un dispositivo di scarico alto rimovibile con un’interfaccia appropriata
piede-dispositivo come seconda scelta del trattamento di scarico per favorire la guarigione dell’ulcera.
Inoltre, incoraggiare il paziente a indossare costantemente il dispositivo. (Debole; Basso)
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Razionale: ci sono circostanze in cui un dispositivo di scarico non rimovibile è controindicato (vedere il
A B S Tdella
razionale R Araccomandazione
CT 1) o non può essere tollerato dal paziente. L’intolleranza da parte del
paziente può includere il rifiuto ad indossare il dispositivo o le circostanze di vita del paziente che non
ne supportano l’uso, come l’impossibilità di utilizzare il dispositivo per il lavoro. Un dispositivo di scarico
guidelines
al ginocchioonrimovibile
può essere una soluzioneof diabeticcondizioni
a queste foot disease(19).since 1999. This aguideline
Un dispositivo di scaricois alto
on
the use of ridistribuisce
rimovibile offloading interventions to picco
le pressioni di promote healing
in modo foota ulcers
simile in persons
un dispositivo nonwith diabetes
rimovibile (6,and updates
10, 19, 33),
the previous
sebbene uno IWGDF guideline.
studio abbia mostrato pressioni di picco più elevate durante la deambulazione dopo che un
TCC è stato trasformato in bivalva e reso rimovibile ( 66). Un dispositivo rimovibile alto fino al ginocchio
lo
We fa followed
anche in modo più efficace
the GRADE di un dispositivo
methodology to deviserimovibile fino alla caviglia
clinical questions (comeimportant
and critically un tutore outcomes
alto fino allain
caviglia,
the PICO scarpe per to
format, lo conduct
scarico dell’avampiede, half shoes,
a systematic review cast
of the shoes o sandali literature,
medical-scientific post-operatori)
and to(6, 10, 19 , 33).
write
La nostra
in the revisionereview,
systematic sistematica
expert (31) ha identificato
opinion una meta-analisi
where evidence was not di alta qualità
available, and (34), che includeva
a weighing of the
due RCT di bassa qualità (38, 43), non ha riscontrato differenze nella proporzione di ulcere plantari
dell’avampiede guarite con tutori rimovibili alti al ginocchio o alla caviglia (sandali curativi o mezze scarpe)
(p=0,20) (34). Anche un RCT di alta qualità più recente non ha riscontrato differenze nella guarigione
For healing
delle ulcere aplantari
neuropathic plantar forefoot
dell’avampiede or midfootremovibile
tra un dispositivo ulcer in a alto
person with diabetes,
al ginocchio (TCC we recommend
bivalvato) e una
that shoe
cast a non-removable
rimovibile allaknee-high
caviglia o offloading
una scarpadevice is the
di scarico first-choice ofaoffloading
dell’avampiede, 12 settimane treatment. A o 20
(p = 0,703)
removable(p=0,305)
settimane knee-high(20). and Tuttavia,
removable ankle-high
gli autori hannooffloading
notato che, device are toil be
al basale, considered
gruppo as the second-
con dispositivi rimovibili
di
andscarico alti al ginocchio
third-choice offloadingpresentava
treatment,ulcere significativamente
respectively, più profonde
if contraindications (gradointolerance
or patient 2 dell’Università
to non-del
Texas) rispetto a entrambi i gruppi di dispositivi alti alla caviglia (p<0,05) (20).
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered Nessuno degli RCT condotti
era sufficientemente
as the fourth-choice numeroso per dimostrare
offloading treatment. l’equivalenza.
If non-surgical Concludiamo
offloading fails, wedalle attuali prove
recommend disponibili
to consider
che i dispositivi
surgical offloading di scarico rimovibili
interventions foralhealing
ginocchio e alla caviglia
metatarsal hanno
head and effetti
digital comparabili
ulcers. We have sulla
addedguarigione
new
delle DFU plantari neuropatiche.
Visto che i risultati sulla guarigione erano simili tra i dispositivi, abbiamo valutato misure surrogate (11).
Un RCT di alta qualità (20) ha rilevato che un dispositivo rimovibile alto al ginocchio (TCC bivalva) ha
Offloading is
presentato unaarguably
maggiore theriduzione
most important of multiple
della pressione interventions
plantare needed toconfrontato
nel sito dell’ulcera heal a neuropathic plantar
con i livelli
foot
di baseulcer in calzature
delle a person standard
with diabetes.
rispettoFollowing
a una casttheseshoe recommendations
rimovibile alta allawill help health
caviglia o ad una carescarpa di
scarico dell’avampiede
professionals and teams (67% contro
provide 47 %care
better vs 26%, rispettivamente,
for diabetic p=0,029)
patients who have (20).
a foot Diversi
ulcer studi
and areinterni
at risk
hanno anche scoperto
for infection, che i and
hospitalisation dispositivi rimovibili alti al ginocchio mostrano una maggiore riduzione della
amputation.
pressione plantare nell’avampiede rispetto ai dispositivi rimovibili alti alla caviglia (53, 54, 64-67). Tre RCT
hanno studiato l’attività di carico. Un RCT di alta qualità non ha riscontrato differenze nel conteggio medio
giornaliero dei passi tra un dispositivo rimovibile al ginocchio (TCC bivalvato) e una cast shoe rimovibile
alta alla caviglia o un dispositivo a scarpa di scarico dell’avampiede (4.150 v 3.514 v 4.447, rispettivamente,
p=0,71) ( 20), ma va notato che lo studio non è stato costruito per questo risultato. Un altro RCT di
bassa qualità ha riscontrato una riduzione ampia ma non significativa dei passi giornalieri con l’utilizzo di un
dispositivo rimovibile alto al ginocchio rispetto a una mezza scarpa rimovibile alta alla caviglia (768 vs 1.462
passi, p=0,15) (38). Un terzo RCT, di bassa qualità, ha riscontrato riduzioni significative nel conteggio medio
giornaliero dei passi in quei pazienti che indossavano un dispositivo rimovibile alto al ginocchio rispetto a
quelli che indossavano un sandalo terapeutico (1.404 vs 4.022, p<0,01) (43). Concludiamo che i dispositivi
rimovibili alti al ginocchio riducono le pressioni plantari nei siti dell’ulcera e l’attività di carico in modo più
efficace rispetto ai dispositivi rimovibili alti alla caviglia, e quindi hanno un maggiore potenziale di guarigione
delle ulcere neuropatiche plantari dell’avampiede quando indossati.
È probabile che gli eventi avversi per i dispositivi di scarico al ginocchio rimovibili siano gli stessi dei
dispositivi al ginocchio non rimovibili. Tuttavia, i dispositivi di scarico alti alla caviglia possono potenzialmente
avere meno eventi avversi rispetto ai dispositivi di scarico alti fino al ginocchio poiché hanno pareti
del dispositivo più basse o assenti che riducono il rischio di abrasioni, ulcere della parte inferiore delle
gambe, squilibrio e difficoltà dell›andatura (33) e possono avere una minore incidenza di interruzione
del trattamento (20). Una meta-analisi di alta qualità che includeva due RCT di bassa qualità (38, 43) ha
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riscontrato una maggiore interruzione del trattamento con l’utilizzo di dispositivi rimovibili alti al ginocchio
A B S TaiRdispositivi
rispetto A C T rimovibili alti alla caviglia (p <0,01) (34). Un RCT di alta qualità non ha riscontrato
differenze negli eventi avversi tra un dispositivo rimovibile alto al ginocchio e una cast shoe rimovibile o
una scarpa per lo scarico dell’avampiede (rispettivamente 45% vs 30% vs 25%, p=0,377) (20). Inoltre, gli
guidelines
eventi on the
segnalati prevention
erano andpunti
per lo più management of diabetic
di pressione foot disease
minori, vesciche since 1999.
e abrasioni; This
con un guideline
numero is on
minore
thericoveri
di use of gravi
offloading interventions
ed eventi di caduta to promote
(15% vs 5% vshealing foot ulcers in persons
5%, rispettivamente, p=non with diabetes
riportato) and
(20). updates
Anche un
the previous
RCT di bassa IWGDF guideline.
qualità non ha riscontrato differenze negli eventi avversi per nuove ulcere o infezioni tra
i dispositivi rimovibili alti al ginocchio e alla caviglia (15% vs 13%, p>0,05) (43). Un terzo RCT, di bassa
qualità, non hathe
We followed riportato
GRADE eventi avversi in nessuno
methodology to devisedei due gruppi
clinical (38).and
questions Concludiamo che nonoutcomes
critically important c’è una in
chiara differenza
the PICO format,negli eventi avversi
to conduct tra i dispositivi
a systematic review ofdi scarico rimovibili alti alliterature,
the medical-scientific ginocchioand
e quelli alla caviglia.
to write
Abbiamo identificato
in the systematic un RCT
review, di bassa
expert qualità
opinion wherecheevidence
riportavawas esitinot
di preferenza
available, and cheanon hannoofriscontrato
weighing the
differenze nella soddisfazione del paziente, nel comfort o nella preferenza ad indossare un dispositivo
di scarico rimovibile al ginocchio e un dispositivo rimovibile alla caviglia (p>0,05) (43). Lo stesso studio
ha riportato che il gruppo con dispositivo di scarico rimovibile alto al ginocchio era meno aderente al
For healing arispetto
trattamento neuropathic plantar
al gruppo conforefoot or midfootalto
tutore rimovibile ulcer
allaincaviglia
a person(11%with diabetes,
vs 0% we recommend
dei partecipanti è stato
ritenuto non aderente knee-high
al proprio offloading
dispositivo device
e sonoisstatithe rimossi
first-choice
dalloofstudio
offloading
cometreatment.
drop out, pA=non
removable(43).
riportato) knee-high
Un RCT anddiremovable
alta qualitàankle-high
ha riportato offloading device are non
una non-aderenza to besignificativamente
considered as the second-con
maggiore
iland
tutore di scaricooffloading
third-choice rimovibiletreatment,
alto al ginocchio rispetto
respectively, a due dispositivi rimovibili
if contraindications or patient allaintolerance
caviglia (17% vs 5%
to non-
vs 5% delle volte, p=0,236) (20). Concludiamo che i pazienti hanno una preferenza
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered simile per i dispositivi
rimovibili al ginocchiooffloading
as the fourth-choice e alla caviglia e la nonIfaderenza
treatment. non-surgical nonoffloading
sembra essere molto
fails, we diversa tratoi dispositivi,
recommend consider
anche
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added non
se si dovrebbe notare che questi studi non erano in grado di rilevare una differenza nella new
aderenza tra i dispositivi .
Un RCT di bassa qualità ha riportato i costi, scoprendo che i costi del dispositivo una tantum erano
più alti per un dispositivo di scarico rimovibile alto al ginocchio rispetto a un dispositivo di scarico alla
Offloading
caviglia is arguably
(mezza scarpa) the most important
($ 150-200 contro $of25-75
multiple interventions
, p=non riportato)needed to heal a su
(38). Basandoci neuropathic plantar
un solo studio,
footpiuttosto
già ulcer in vecchio,
a personconcludiamo
with diabetes. Following theseche
provvisoriamente recommendations
i costi del trattamentowill help health
sono più care
elevati per i
dispositivi
professionalsrimovibili alti alprovide
and teams ginocchio rispetto
better careaifor
dispositivi
diabeticdipatients
scaricowho rimovibili
have alla caviglia.
a foot ulcer and are at risk
Le controindicazioni per l’uso di dispositivi di scarico rimovibili fino al ginocchio, basati principalmente
sull’opinione di esperti, includono la presenza sia di infezione moderata che di ischemia moderata, o di
infezione grave o ischemia grave. Ci riferiamo alle linee guida IWGDF su infezione e PAD e al glossario
IWGDF per le definizioni su infezione e ischemia (27, 28, 46) .
In sintesi, sulla base di risultati di guarigione simili in un piccolo numero di studi controllati per lo più di
bassa qualità, ma con lo scarico della pressione plantare costantemente superiore e la riduzione indotta
della deambulazione e quindi con un potenziale di guarigione superiore, valutiamo la qualità dell’evidenza
a favore dei dispositivi rimovibili alti al ginocchio rispetto ai dispositivi rimovibili alti alla caviglia. Inoltre,
considerando questo beneficio di guarigione, nessuna differenza apparente negli eventi avversi o nelle
preferenze e costi di non aderenza e trattamento leggermente più elevati con lo scarico del gambaletto
rimovibile, nella nostra raccomandazione preferiamo lo scarico rimovibile alto al ginocchio rispetto allo
scarico alto alla caviglia, grado di raccomandazione debole. Tuttavia, poiché tale dispositivo è rimovibile e vi
è la possibilità di non aderenza, sottolineiamo che il paziente dovrebbe (ripetutamente) essere educato sui
vantaggi dell’aderenza nell’indossare il dispositivo per migliorare l’efficacia del dispositivo per la guarigione
(55).
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Raccomandazione 3: In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del mesopiede
A BlaSquale
per TRA un C T
dispositivo di scarico al ginocchio è controindicato o non tollerato, utilizzare un dispositivo
di scarico rimovibile fino alla caviglia come terza scelta del trattamento di scarico per promuovere la
guarigione dell’ulcera. Inoltre, incoraggiare il paziente a indossare costantemente il dispositivo. (Forte;
Basso)
the previous
Razionale: NelIWGDF
complesso,guideline.
l’evidenza indica che i dispositivi per lo scarico alti al ginocchio, rimovibili e non
rimovibili, danno risultati clinici o potenziale di guarigione migliori rispetto ai dispositivi alti alla caviglia
(vedere
We followedrazionalethe per
GRADEle raccomandazioni
methodology to 1 edevise
2). Tuttavia,
clinicalpotrebbero esserci
questions and controindicazioni
critically (vedere in
important outcomes
razionale
the PICOper le raccomandazioni
format, 1 e 2) o intolleranza
to conduct a systematic review of the del medical-scientific
paziente ad indossare un dispositivo
literature, alto al
and to write
ginocchio, come instabilità dell’andatura indotta dal dispositivo prevista
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence o sperimentata, abrasioni o altre
found
complicazioni da gesso o dalla parete del tutore, o rifiuto del paziente ad
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the indossare il dispositivo. Un altro
motivo potrebbe essere la mancanza di dispositivi di scarico alti al ginocchio disponibili. In questi casi, si
può prendere in considerazione lo scarico rimovibile alto alla caviglia. Questa tipologia include tutori alti
fino alle caviglia, scarpe di gesso, mezze scarpe, scarpe per lo scarico dell’avampiede, scarpe curative post-
For healing ea scarpe
operatorie neuropathic plantarsu
temporanee forefoot
misura.or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
removable
La knee-high
nostra revisione and removable
sistematica non ha ankle-high
identificatooffloading
(31) studidevice are to
controllati chebeconfrontassero
considered as specificamente
the second-
tutori rimovibili alla
and third-choice caviglia con
offloading calzature
treatment, terapeutiche
respectively, convenzionali o standard
if contraindications or patient o altri interventitodinon-
intolerance scarico,
valutando l’efficacia su guarigione, risultati di guarigione surrogati, eventi avversi,
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered preferenze o costi del
paziente.
Diversi studi non controllati mostrano che il 70-96% delle ulcere plantari del piede può essere guarito
in un range di tempo ragionevole (in media 34-79 giorni) con dispositivi di scarico rimovibili alti fino alla
caviglia, a condizione che siano usati regolarmente (68-72). Numerosi studi hanno anche costantemente
rilevato che vari dispositivi di scarico rimovibili alla caviglia erano più efficaci nel ridurre la pressione
Offloading
plantare is arguably
a livello the most rispetto
dell’avampiede important ad of multiplesulle
interventi interventions needed topersonalizzate,
calzature (calzature heal a neuropathic plantar
terapeutiche,
foot ulcer
extra in a person
profonde, with diabetes.
convenzionali Following
o standard) (53, 54,these recommendations
64, 65, 73-77). Non sono willstati
helpevidenziati
health care studi per
l’attività o l’aderenza
professionals and teams al carico. Pertanto,
provide betterconcludiamo
care for diabetic che ipatients
dispositivi
whorimovibili
have a all’altezza
foot ulcerdella
and caviglia
are at risk
hanno un potenziale
for infection, di guarigione
hospitalisation più elevato rispetto alle calzature convenzionali o terapeutiche o ad altri
and amputation.
interventi di scarico non all’altezza del ginocchio quando indossati.
In letteratura non sono stati riportati eventi avversi che confrontano i dispositivi di scarico alti alla caviglia
con gli interventi sulle calzature. Sulla base dell’opinione di esperti, riteniamo che i dispositivi di scarico
alti alla caviglia abbiano un basso tasso di eventi avversi e paragonabili alle calzature convenzionali o
terapeutiche. Gli eventi avversi possono includere lievi abrasioni, vesciche, problemi di andatura minori
o instabilità e, con un cast scadente, nuove ulcere con scarpe ingessate. Tuttavia, va notato che la forma
tradizionale delle mezze scarpe, che supportano solo il mesopiede e il tallone (71), contrariamente a una
scarpa per scaricare l’avampiede, sono controindicate a causa del rischio di frattura del mesopiede.
Due studi hanno riportato le preferenze dei pazienti (74, 75). Hanno mostrato che il comfort del paziente
era simile tra i tutori alti alla caviglie e le calzature standard (75), ma era inferiore in diversi modelli di
scarpe con scarico dell’avampiede rispetto alle calzature standard (74). Uno studio recente ha riportato
che l’uso di tutori alti alla caviglia presentavano livelli di comfort del paziente simili alle scarpe da ginnastica
quando l’arto controlaterale aveva un rialzo della scarpa per compensare la discrepanza nella lunghezza
(53). Sulla base dell’opinione degli esperti, i pazienti potrebbero preferire un tutore alto fino alla caviglia
rispetto a una scarpa per scaricare l’avampiede, perché quest’ultima presentando suola rocker negativa,
può causare problemi durante l’andatura.
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Non abbiamo trovato studi che confrontino i costi dei dispositivi di scarico alti fino alla caviglia con le
A B S Tconvenzionali
calzature R A C T o terapeutiche. È probabile che il costo del trattamento sia basso per alcuni
dispositivi di scarico alti alla caviglia (ad es. scarpe di gesso, scarpe di scarico dell’avampiede), in particolare
quando non richiedono sostituzione durante il trattamento. Tuttavia, i costi per le calzature terapeutiche
guidelines onessere
dovrebbero the prevention
superiori aand management
quelli of dispositivi
di questi altri diabetic foot disease
alti fino alle since 1999. This guideline is on
caviglie.
thesintesi,
In previous
tutteIWGDF
le proveguideline.
per questa raccomandazione provengono da studi trasversali e opinioni di esperti,
e quindi la qualità delle prove per questa raccomandazione è valutata come bassa. Quando si soppesano
iWe
benefici di guarigione
followed the GRADE potenzialmente
methodology piùtoelevati
devisedei dispositivi
clinical rimovibili
questions alla caviglia
and critically rispetto outcomes
important alle in
calzature
the PICOconvenzionali o terapeutiche,
format, to conduct i migliori
a systematic reviewrisultati
of thesulla pressione plantare,
medical-scientific con una
literature, andbassa incidenza
to write
prevista simile di danni,
recommendations and preferenze del paziente
their rationale. e costi, valutiamo
The recommendations arequesta
basedraccomandazione
on the quality of come
evidenceforte. In
found
particolare, per i paesi con scarse risorse o mancanza di tecnici qualificati, questi
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the dispositivi rimovibili alla
caviglia possono essere un appropriato intervento di scarico per il trattamento delle ulcere neuropatiche
plantari dell’avampiede.
CALZATURE
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
4: Nelle
removable
PICO personeexist.
offloading con Appropriately
una DFU plantare, le footwear
fitting calzature terapeutiche
combined with convenzionali
felted foamocan standard rispetto
be considered
ad altri fourth-choice
as the interventi di scarico (nontreatment.
offloading chirurgici)Ifsono efficaci per
non-surgical curare la
offloading DFU?
fails, we recommend to consider
Raccomandazione 4a: In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del
mesopiede, non utilizzare e istruire il paziente a non utilizzare calzature terapeutiche convenzionali o
standard come trattamento di scarico per promuovere la guarigione dell’ulcera, a meno che nessuno dei
precedenti dispositivi di scarico siano disponibili. (Forte; Moderato)
foot ulcer non
Razionale: in a person
ci sono with
studi diabetes. Following
che dimostrino these delle
l’efficacia recommendations will help convenzionali
calzature terapeutiche health care o standard
professionals and teams provide better care for diabetic patients who
come intervento primario per curare le ulcere neuropatiche plantari del piede. Nei pochihave a foot ulcer and
studiare at risk
in cui
questa calzatura
for infection, è stata testata
hospitalisation andcome intervento di confronto, le calzature terapeutiche convenzionali o
amputation.
standard si sono rivelate inferiori ad altri dispositivi di scarico (dispositivi su misura o prefabbricati, non
rimovibili o rimovibili, tutori alti al ginocchio o alla caviglia) sia per ridurre lo stress meccanico che per
guarire un’ulcera neuropatica plantare dell’avampiede. Due meta-analisi di alta qualità hanno rilevato che i
dispositivi di scarico del ginocchio non rimovibili avevano il 62-68% in più di probabilità di guarire un’ulcera
plantare neuropatica rispetto alle calzature terapeutiche (p<0,01) (34, 37). Un’altra meta-analisi di alta
qualità (35), inclusi due RCT di qualità inferiore (49, 78), ha riportato che i dispositivi di scarico rimovibili
avevano il 76% di probabilità in più di guarire queste ulcere rispetto alle calzature terapeutiche, ma la
differenza non era significativa (p=0,184 ) (35). Un RCT di bassa qualità non incluso nelle meta-analisi non
ha riscontrato differenze tra TCC, tutori alti al ginocchio non rimovibili o calzature modificate, per tassi di
guarigione (p=0,99) e tempo di guarigione (p=0,77) (61).
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Quattro RCT di bassa qualità hanno riportato eventi avversi utilizzando calzature terapeutiche e tutti sono
A Bconfrontati
stati S T R A Ccon T i TCC. Due hanno riscontrato percentuali simili di abrasioni o nuove ulcere per TCC
(0-4%) e calzature (0-4%, no p=non riportato) (61, 79). Mentre altri due hanno riscontrato percentuali
inferiori di infezioni con il TCC (0-3%) rispetto alle calzature (19-26%) (p<0,05) (49, 78). Una meta-analisi
guidelines
di on ha
alta qualità theriportato
preventionun and management
numero of diabetic
significativamente foot disease
maggiore since 1999.
di interruzioni del This guidelinea iscausa
trattamento on
theuna
di usecombinazione
of offloading diinterventions to sospensione
eventi avversi, promote healing foot ulcers
volontaria in persons
o perdite with diabetes
al follow-up and updates
in quei pazienti trattati
the TCC
con previous IWGDF
rispetto guideline.terapeutiche (p=0,003) (34).
alle calzature
Un
WeRCT di bassa
followed thequalità
GRADE ha methodology
riportato le preferenze
to devise dei pazienti
clinical ed ha and
questions riscontrato
criticallyche i pazientioutcomes
important che in
utilizzavano TCC e to
the PICO format, quelli che utilizzavano
conduct a systematic calzature
review terapeutiche non presentavano
of the medical-scientific differenze
literature, nel punteggio
and to write
di accettazione del and
recommendations trattamento (p=”non
their rationale. Thesignificativo”)
recommendations(79). UnareRCT di bassa
based on the qualità ha of
quality riportato
evidence chefound
i
costi dei materiali per le calzature modificate erano inferiori rispetto ai TCC
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the e ai tutori non rimovibili nel
trattamento dei pazienti con un’ulcera del piede (rispettivamente $7 vs $20 vs $35; p<0,01) (61). Tuttavia,
l’ampia valutazione sulla tecnologia sanitaria summenzionata ha mostrato che le calzature terapeutiche
erano molto meno convenienti rispetto ad altri dispositivi di scarico non rimovibili (TCC e tutori di scarico
Forginocchio)
al healing a eneuropathic plantar
rimovibili (tutori forefoot(34).
rimovibili) or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
removable
Nel knee-high
loro insieme, sulla and
baseremovable
dei dati di ankle-high offloading
più meta-analisi device are costantemente
che favoriscono to be considered as di
l’uso thedispositivi
second-
di
andscarico rispettooffloading
third-choice alle calzature terapeutiche
treatment, convenzionali
respectively, o standard per
if contraindications or curare
patientleintolerance
ulcere neuropatiche
to non-
dell’avampiede plantare,
removable offloading valutiamo
exist. la qualitàfitting
Appropriately delle footwear
prove come moderata.
combined withSulla basefoam
felted inoltre
candibeesiti peggiori
considered
per eventi avversi e costi con l’utilizzo di calzature terapeutiche e risultati simili
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider per le preferenze, valutiamo
questa
surgicalraccomandazione come forte.
offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new
ALTRE TECNICHE DI SCARICO
PICO 5: Nelle persone con una DFU plantare, ci sono altre tecniche di scarico che non sono correlate a
Offloadingoiscalzature,
dispositivi arguably efficaci
the mostperimportant
curare unaofDFU?
multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
professionals and teams
Raccomandazione 4b: Inprovide
tal caso,better care for
considerare diabetic
l’utilizzo patients
di felted who
foam in have a foot ulcer
combinazione conand are at risk
calzature
terapeutiche
for infection, convenzionali
hospitalisationoand
standard con fitting appropriato come quarta scelta di trattamento di scarico
amputation.
per promuovere la guarigione dell’ulcera. (Debole; Basso)
Razionale: Nonostante molte survey tra i professionisti abbiano riportato un uso elevato di altre tecniche
di scarico (in particolare per il felted foam) (17, 18), ci sono prove limitate a sostegno di qualsiasi altra
tecnica di scarico per curare efficacemente un’ulcera neuropatica plantare del piede (10). Per altre
tecniche di scarico si intende qualsiasi intervento intrapreso con l’intento di alleviare lo stress meccanico
da una specifica regione del piede che non sia un dispositivo di scarico, una calzatura o un approccio
chirurgico.
La nostra revisione sistematica aggiornata (31) ha identificato solo tre studi controllati di bassa qualità (70,
80, 81) su altre tecniche di scarico per curare un’ulcera neuropatica plantare del piede. Tutti e tre gli studi
hanno esaminato l’imbottitura in felted foam (70, 80, 81). Non sono stati identificati studi controllati per
riposo a letto, stampelle, sedie a rotelle, scarico di medicazioni, debridement del callo, esercizi di forza e
stretching correlati al piede o riqualificazione dell’andatura per curare efficacemente le DFU.
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Un RCT di bassa qualità ha mostrato un tempo di guarigione significativamente più breve con il felted
A B Sapplicato
foam TRAC T scarpa post-operatoria rispetto a una mezza scarpa utilizzata senza felted foam (81).
in una
Un altro RCT di bassa qualità non ha mostrato differenze nella riduzione delle dimensioni dell’ulcera a 4
settimane tra il felted foam applicato sul piede e con l’utilizzo di una scarpa post-operatoria rispetto al
guidelines
feltro on the
montato su prevention and management
una scarpa post-operatoria of diabetic
(80). Uno studio footdidisease
coortesince 1999. This
retrospettivo guideline
di bassa is on
qualità non
theriscontrato
ha use of offloading interventions
differenze to promote
nella guarigione healing
delle ulcere foottempo
o nel ulcersdiinguarigione
persons with diabetes
tra felted andapplicato
foam updates
thepiede
sul previous IWGDF guideline.
ed utilizzando una scarpa post-operatoria, felted faom montato su una scarpa post-operatoria,
splint per deambulare o TCC (70 ). Inoltre, due studi hanno scoperto che il felted foam in aggiunta alle
scarpe postoperatorie
We followed the GRADE ha ridotto moderatamente
methodology to deviseleclinical
pressioni plantariand
questions in una settimana
critically rispetto
important alle solein
outcomes
scarpe
the PICOpostoperatorie (82, 83).aConcludiamo
format, to conduct che ilof
systematic review felted foam utilizzato conliterature,
the medical-scientific un dispositivo
and todiwrite
scarico alla
caviglia può essere più
recommendations andefficace rispetto The
their rationale. ad indossare il dispositivo
recommendations aredabased
solo, on
pertheridurre la pressione
quality of evidence plantare
found
eincurare
the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the con
una DFU neuropatica plantare. Inoltre, riteniamo ugualmente efficace il felted foam utilizzato
una calzatura terapeutica convenzionale o standard appropriatamente adattata invece che indossare le
calzature da sole.
Forunici
Gli healing
dueastudi
neuropathic plantar
controllati forefoot or
che riportano midfoot
eventi avversiulcer in a rilevato
hanno person with
livelli diabetes, we recommend
simili di eventi avversi per
that adinon-removable
l’uso knee-high offloading
felted foam in combinazione con un device is thedi first-choice
dispositivo scarico alla of offloading
caviglia treatment.
rispetto A
a un dispositivo alla
removable
caviglia knee-high
da solo, inclusaand removable ankle-high offloading
sudorazione/macerazione cutanea minore device(10%are to
vs be
20% considered
) e nuova as the second-
infezione (25%
vs
and23%) (80, 81). Non
third-choice sono treatment,
offloading stati identificati studi controllati
respectively, che indagassero
if contraindications sulle preferenze
or patient intoleranceo to
sui non-
costi del
paziente;
removable tuttavia, i pazienti
offloading exist.probabilmente
Appropriately apprezzeranno
fitting footwearecombined
preferiranno withl’uso del foam
felted feltedcan
foambeper la facilità
considered
di
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider di
utilizzo. I costi del felted foam sono relativamente bassi, ma richiede sostituzione frequente, da parte
un medico,
surgical del paziente,
offloading di un parente
interventions o di un
for healing infermiere
metatarsal domiciliare.
head Sulla
and digital baseWe
ulcers. dell’evidenza
have addeddegli
new studi
condotti, il felted foam può essere utilizzato in dispositivi di scarico alti fino alle caviglie o quando non sono
disponibili dispositivi di scarico, può essere utilizzato in aggiunta a calzature terapeutiche convenzionali
oinfection
standardoradeguatamente
ischemia, and for healingDefiniamo
adattate. plantar heel ulcers. adeguate se presente lo spazio sufficiente per
calzature
il volume del piede con l’aggiunta del felted foam. Ciò consente un trattamento di scarico dell’ulcera se
Offloading
non is arguablyaltre
sono disponibili theforme
most important of dimultiple
di dispositivi scarico,interventions needed
come menzionato to raccomandazione
nella heal a neuropathicdaplantar
1
afoot
3. Ilulcer
fatto in
chea person
il felted with
foamdiabetes. Following
sia applicato al piedethese recommendations
o alla will help
scarpa o alla soletta health
non crea care nella
differenze
guarigione,
professionals sebbene adattarla
and teams al piede
provide betterfornisca
care for undiabetic
certo scarico quando
patients il paziente
who have a footnon è aderente
ulcer and are atadrisk
indossare le scarpe.
In sintesi, sulla base di pochi studi controllati di bassa qualità e della difficoltà nel determinare l’effetto
aggiunto del felted foam in questi studi, valutiamo bassa la qualità delle prove. Qualsiasi beneficio
riscontrato con l’uso del felted foam probabilmente supererà il danno. Insieme alla mancanza di
informazioni sui costi e sulle preferenze del paziente, abbiamo valutato debole la forza di questa
raccomandazione. Infine, sulla base dell’evidenza di tutti gli studi di intervento di scarico eseguiti e
della nostra opinione di esperti, il felted foam può essere utilizzato in aggiunta ai dispositivi di scarico,
oppure, se non sono disponibili dispositivi di scarico, può essere utilizzato in combinazione con dispositivi
terapeutici convenzionali o standard adeguatamente adattati come quarta scelta di trattamento di scarico
per la guarigione dell’ulcera. Tuttavia, il felted foam non dovrebbe mai essere utilizzato come modalità di
trattamento singola.
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TECNICHE
A B S T R A CCHIRURGICHE
T DI SCARICO
PICO 6: Nelle persone
The International con Group
Working una DFU,
onlethe
tecniche di Foot
Diabetic scarico chirurgico
(IWGDF) hasrispetto agli evidence-based
published interventi di scarico non
chirurgici sono efficaci per curare la DFU (O)?
Raccomandazione 5: In una persona con diabete e un’ulcera metatarsale plantare neuropatica, prendere
theconsiderazione
in previous IWGDF guideline. del tendine d’Achille, resezione/i della testa metatarsale o artroplastica
l’allungamento
articolare per promuovere la guarigione dell’ulcera, se il trattamento di scarico non chirurgico fallisce.
We followed
(Debole; Basso) the GRADE methodology to devise clinical questions and critically important outcomes in
le tecniche
recommendations
Razionale: andditheir
scarico chirurgico
rationale. Thesono state tradizionalmente
recommendations are based utilizzate
on the per le ulcere
quality plantarifound
of evidence
considerate difficili da guarire con interventi di scarico non chirurgici (58).
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the Queste tecniche modificano la
struttura del piede e quindi forniscono una soluzione di scarico più permanente per
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention. aree di elevato stress
meccanico, anche quando il paziente non è aderente all’uso di un dispositivo di scarico. Tuttavia, lo scarico
chirurgico comporta potenzialmente un aumento del rischio di complicanze (58). Lo scarico chirurgico è
definito come una procedura chirurgica eseguita per ridure lo stress meccanico da una specifica regione
thatpiede
del a non-removable knee-high offloading
e in genere comprende l’allungamentodevice delis tendine
the first-choice
d’Achille,oflaoffloading
resezione treatment. A
della testa metatarsale,
removable knee-high
l’osteotomia, and removable
l’artroplastica, l’ostectomia, ankle-high offloading
l’esostectomia, device are
la fissazione to beilconsidered
esterna, trasferimento as thedel second-
tendine
and third-choice offloading treatment, respectively,
flessore o tenotomia e riempitivi tissutali come silicone o grasso. if contraindications or patient intolerance to non-
La
as nostra revisione sistematica
the fourth-choice offloadingaggiornata
treatment.(31) ha identificato
If non-surgical una meta-analisi
offloading di alta qualitàtosuconsider
fails, we recommend questo
argomento (84). Questa meta-analisi includeva due 2 RCT, uno di alta qualità
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new (85) e uno di bassa qualità
(86), e ha studiato l’allungamento
recommendations for the use of del tendinetreatment
offloading di Achille for e l’arretramento
healing ulcersdel thatgastrocnemio
are complicated rispetto
withai
controlli TCC (84). Non ha riscontrato differenze
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. nella proporzione delle ulcere guarite o nel tempo
di guarigione (84). L’RCT di alta qualità ha riscontrato piccoli effetti, ma non statisticamente significativi,
sulle ulcere guarite (100% vs 88%, p=0,12) e sul tempo di guarigione (40,8 giorni vs 57,5 giorni, p=0,14)
a favore dell’allungamento del tendine d’achille con TCC rispetto al solo TCC in pazienti con ridotta plantar
Offloading is arguably the most important of multiple interventions needed to heal a neuropathic
foot ulcer in adella
dorsiflessione person with(85).
caviglia diabetes.
QuattroFollowing these recommendations
studi retrospettivi non controllatiwill helpmostrato
hanno health care una guarigione
professionals and teams provide better care for diabetic
dell’80-95% in 3 mesi con l’allungamento del tendine d’Achille (87-90). patients who have a foot ulcer and are at risk
Un RCT di alta qualità ha rilevato che la resezione/i della testa metatarsale in combinazione con calzature
terapeutiche rispetto alle sole calzature terapeutiche ha guarito un maggior numero di ulcere (95% vs 79%,
p<0,05) con tempi di guarigione più brevi (47 vs 130 giorni, p<0,05) (91). Tre studi di coorte controllati
retrospettivi di bassa qualità hanno anche rilevato che le resezioni della testa metatarsale avevano un
tempo di guarigione più breve (di 21-350 giorni, p<0,05) rispetto agli interventi di scarico non chirurgici
(tutore rimovibile, sandali curativi e calzature terapeutiche) (92-94). Inoltre, sei studi non controllati hanno
mostrato effetti positivi della resezione della testa metatarsale singola o pan-metatarsale nel tempo di
guarigione delle ulcere plantari metatarsali neuropatiche, in pazienti in cui il trattamento non chirurgico era
fallito (95-100).
Due piccoli studi di coorte controllati retrospettivi di qualità inferiore hanno studiato l’artroplastica
dell’articolazione metatarso-falangea oltre al TCC e hanno riscontrato un tempo di guarigione più breve
(di 24-43 giorni, p<0,05) rispetto ai dispositivi di scarico non rimovibili (TCC o non- deambulatore
rimovibile) (101, 102). Quattro studi non controllati hanno mostrato tra il 91% e il 100% di guarigione
delle ulcere plantari, laterali o dorsali del piede utilizzando l’artroplastica dell’articolazione interfalangea o
metatarso-falangea (103-106).
© 2019
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Il potenziale effetto avverso dell’applicazione di queste tecniche chirurgiche include complicazioni

A B S T R A Cinfezioni,
postoperatorie, T problemi dell’andatura, neuro-osteoartropatia di Charcot acuta, rottura del
tendine di Achille e ulcere da trasferimento (87, 97, 99). Gli studi controllati che riportano gli eventi avversi
hanno trovato risultati contrastanti (85, 91-93, 101, 102). Questi includevano un aumento significativo delle
guidelines
ulcere on the dopo
del tallone prevention and management
l’allungamento del tendineof di
diabetic
Achillefoot disease
rispetto since
al solo TCC1999.
(13% This
vs guideline is on
0%, p<0,05),
the un
ma usenumero
of offloading
simile interventions
di abrasioni (13%to promote
vs 18%), healing
infezionifoot
(3%ulcers
vs 0%),in amputazione
persons with (0% diabetes
controand updates
3%),
the previous
cadute IWGDF
(7% contro 0%)guideline.
e morte (10% contro 9%) (85). La maggior parte degli altri studi ha confrontato
le tecniche chirurgiche con dispositivi di scarico o calzature rimovibili e ha riscontrato risultati contrastanti
sugli eventi avversi
We followed che non methodology
the GRADE erano significativamente diversiquestions
to devise clinical tra gli interventi, inclusaimportant
and critically l’infezioneoutcomes
(5-40% in
contro
the PICO13-65%)
format,e l’amputazione (5-7% contro
to conduct a systematic 10- of
review 13%)
the(p>0,05) (91-93, 101).
medical-scientific Un recente
literature, and tostudio
write
controllato di bassaand
recommendations qualità
theirsulla resezione/i
rationale. The della testa metatarsale
recommendations are ha riscontrato
based riduzioni
on the quality of significative del
evidence found
numero di ricoveri e infezioni rispetto ai controlli non chirurgici di scarico descritti
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the come “scarico dell’arto,
o a volte calzatura specifica” (p <0,05) (94 ).
Solo uno studio controllato ha riportato le preferenze del paziente, riscontrando un maggiore disagio
Forunhealing
in gruppoa dineuropathic plantar forefoot
scarico chirurgico durante laorguarigione
midfoot ulcer in a person
(p<0,05), ma unawith diabetes,
maggiore we recommend
soddisfazione dopo
ilthat a non-removable
trattamento knee-high
rispetto alle calzatureoffloading device(p<0,01)
terapeutiche is the first-choice
(91). Non of offloading
abbiamo treatment.
trovato A
studi controllati
removable
che indaghino knee-high
sui costi.and removable
I costi ankle-high
del trattamento peroffloading device
gli interventi are to sono
chirurgici be considered
generalmenteas the second-
considerati
superiori a quelli del
and third-choice trattamento
offloading non chirurgico,
treatment, sebbene
respectively, uno studio non
if contraindications orabbia mostrato
patient differenze
intolerance to non-di
costi tra la resezione della testa metatarsale e il trattamento non chirurgico di un’ulcera
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered plantare del piede
(99).
In sintesi, ci sono alcune prove a sostegno dello scarico chirurgico rispetto a quello non chirurgico per
migliorare il tempo di guarigione delle ulcere plantari che si dimostrano difficili da guarire dopo un
trattamento non chirurgico senza successo. Tuttavia, sulla base del basso numero di studi controllati per
ciascun intervento chirurgico, della scarsa qualità generale di questi studi e dei benefici misti, riteniamo che
Offloading
la is arguably the
qualità dell’evidenza per most
questaimportant of multiple
raccomandazione siainterventions needed to
bassa. Se si considera cheheal a neuropathic
i benefici riguardanoplantar
foot ulcer in a person
prevalentemente solo ilwith diabetes.
tempo Following
di guarigione these
e non recommendations
la proporzione will helpnon
di guarigione, health care se i benefici
è chiaro
superino il danno
professionals and potenziale.
teams provide I pazienti
betterpossono
care forvalutare
diabeticepatients
preferirewho
il trattamento
have a footchirurgico
ulcer anddopo
are atunrisk
trattamento
for infection,non chirurgico lungo
hospitalisation e senza successo (come con dispositivi di scarico fino al ginocchio).
and amputation.
Pertanto, consideriamo debole la forza di questa raccomandazione. Tuttavia, si consiglia di considerare lo
scarico chirurgico quando il trattamento di scarico non chirurgico non riesce a guarire l’ulcera del piede.
Lo scarico chirurgico è controindicato in presenza di ischemia grave; l’ischemia dovrebbe essere affrontata
primariamente in quel caso.
Raccomandazione 6: In una persona con diabete e un’ulcera digitale plantare neuropatica, prendere in
considerazione l’utilizzo della tenotomia del flessore digitale per promuovere la guarigione dell’ulcera, se il
trattamento di scarico non chirurgico fallisce. (Debole; Basso)
Razionale: sono state identificate due recenti revisioni sistematiche sull’efficacia della tenotomia dei
flessori digitali sugli esiti della DFU (107, 108). Entrambe le revisioni hanno identificato gli stessi cinque
studi non controllati (109-113) e una delle revisioni ha identificato un sesto studio non controllato (114).
La revisione sistematica più ampia ha riportato un tasso di guarigione complessivo del 97% in una media
di 29,5 giorni (107). La maggior parte degli studi che hanno riportato eventi avversi, hanno riportato
un’incidenza moderata di infezione (2-7%), lesioni da trasferimento (5-16%) amputazioni (2-9%) o recidiva
di ulcera (0-21%) (107) . Nessuno ha riportato le preferenze del paziente o gli esiti di costo.
© 2019
IWGDF
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Sebbene manchino studi controllati su questo argomento, riteniamo che questa procedura sia un
A B S T Rpromettente
intervento A C T nei pazienti con dita a martello e ulcere digitali recalcitranti in particolare che
falliscono il trattamento non chirurgico. Tuttavia, la qualità dell’evidenza per questa raccomandazione è
bassa. I possibili vantaggi della tenotomia dei flessori digitali possono superare il potenziale danno. I pazienti
guidelines
che hanno on the digitali
ulcere prevention
che nonand guariscono
management conofundiabetic foot disease
trattamento since 1999.
non chirurgico This guideline
possono valutare eis on
the use ofil trattamento
preferire offloading interventions to promote
mediante tenotomia healing
flessoria, foot
che puòulcers
essere in eseguita
persons in with diabetes
regime and updates
ambulatoriale,
the previous
senza necessitàIWGDF guideline.
di successiva immobilizzazione. I costi e l’efficacia in termini di costi di questa procedura
non sono stati valutati. Pertanto, consideriamo debole la forza di questa raccomandazione.
ALTRE ULCERE
PICO 7: Nelle persone con una DFU plantare complicata da infezione o ischemia, quale intervento di
scarico è efficace per la guarigione della DFU?
Raccomandazione 7 a: knee-high offloading
In una persona device eis un’ulcera
con diabete the first-choice of offloading
neuropatica treatment.
dell’avampiede A
o del
removable knee-high
mesopiede con infezione andlieve
removable ankle-highconsiderare
o lieve ischemia, offloading device
l’utilizzoare
di to
un be considered
dispositivo as the alto
di scarico second-
al
ginocchio non rimovibile
and third-choice offloadingpertreatment,
favorire la respectively,
guarigione dell’ulcera. (Debole; Basso)
if contraindications or patient intolerance to non-
Raccomandazione
as the fourth-choice In una persona
7b:offloading con diabete
treatment. e un’ulcera
If non-surgical neuropatica
offloading fails, wedell’avampiede
recommend o todel
consider
mesopiede
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added prendere
con infezione lieve e ischemia lieve, o con infezione moderata o ischemia moderata, new
in considerazione l’utilizzo di un dispositivo di scarico alto al ginocchio rimovibile per favorire la guarigione
dell’ulcera. (Debole; Basso)
Raccomandazione 7c: In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del mesopiede
Offloading
con is arguably
infezione moderatathe most important
e ischemia moderata, of multiple interventions
o con infezione grave oneeded
ischemia to grave,
heal atrattare
neuropathic
primaplantar
foot ulcer e/o
l’infezione in a l’ischemia
person with diabetes. Following
e considerare l’utilizzo dithese
uno recommendations will help health
scarico rimovibile, intervento basatocare
sullo stato del
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and
paziente, setting ambulatoriale e sul livello di attività, per favorire la guarigione dell’ulcera. (Debole;are at risk
Basso)
Razionale: molte ulcere plantari osservate nella pratica clinica non sono ulcere puramente neuropatiche,
ma presentano un certo livello di infezione e/o ischemia. A causa dell’origine neuropatica e dello stress
meccanico che spesso ha causato queste ulcere, il trattamento richiede uno scarico. Tuttavia, gli operatori
sanitari dovrebbero essere più cauti su quale tipo di scarico utilizzare e quando utilizzarli se le ulcere sono
complicate da infezione o ischemia.
Come identificato nella Raccomandazione 1, i dispositivi di scarico al ginocchio non rimovibili possono
essere presi in considerazione per la guarigione di ulcere neuropatiche dell’avampiede plantare che
presentano infezioni lievi, quantità di essudato da lievi a moderate o ischemia lieve (34-36, 39, 45, 52) . Lo
scarico non rimovibile non deve essere utilizzato per infezioni da moderate a gravi o ulcere fortemente
essudanti che richiedono frequenti cure o ispezioni locali della ferita o ischemia da moderata a grave in
cui possono esserci dubbi sul potenziale di guarigione della ferita, o quando entrambi sono presenti lieve
infezione e lieve ischemia (34-36, 39, 45, 52). I dispositivi di scarico rimovibili alti al ginocchio possono
essere presi in considerazione per la guarigione di ulcere sia con infezioni lievi che con lieve ischemia, o
con essudato pesante, infezione moderata o ischemia moderata, che richiedono frequenti cure o ispezioni
locali della ferita. Tuttavia, se un’ulcera neuropatica dell’avampiede plantare è complicata sia da un’infezione
moderata che da un’ischemia moderata, o da un’infezione grave o da un’ischemia grave, allora l’infezione o
l’ischemia devono essere affrontate primariamente e deve essere applicato un intervento di scarico in base
alla funzione del paziente, allo stato ambulatoriale e livello di attività.
© 2019
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La qualità complessiva dell’evidenza per queste raccomandazioni è bassa poiché collettivamente si basano
A BsuS Tpochi
solo R Astudi
C Tosservazionali (39, 45, 47, 48), interpretazioni di piccoli sottogruppi di pazienti con
queste complicanze in alcuni studi controllati più ampi (49- 51), e l’opinione di esperti, ma con l’idea
che queste ulcere plantari richiedono ancora lo scarico per la guarigione (33, 34). Inoltre, sulla base della
guidelines di
mancanza onprove,
the prevention and su
dati mancanti management of diabetic
danni e benefici, foot disease
preferenze since
e costi dei 1999. la
pazienti, This guideline
forza is on
di queste
the use of offloading
raccomandazioni interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
è debole.
8: Nelle the
We followed
PICO personeGRADE conmethodology
una DFU plantare del retropiede,
to devise quale intervento
clinical questions di scarico
and critically importantè efficace
outcomesper in
curare
the PICO la DFU?
format, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
Raccomandazione
in the systematic review, 8: In una persona
expert con where
opinion diabeteevidence
e un’ulcera wasplantare neuropatica
not available, and a del tallone,ofconsiderare
weighing the
l’utilizzo di un dispositivo di scarico al ginocchio o altro intervento di scarico che riduca efficacemente la
pressione plantare sul tallone e sia tollerato dal paziente, per promuovere la guarigione dell’ulcera. (Debole;
Basso)
Razionale: Le ulcere plantari knee-high offloadingdel
neuropatiche device is the first-choice
retropiede sono meno of offloading
diffuse treatment.
delle ulcere A
dell’avampiede
removable
(115), ma sonoknee-high
considerateand removable
più una sfidaankle-high offloading
da scaricare device
e guarire (58).are
Vi to be considered
è una as thedisponibili
scarsità di prove second-
sugli interventi di offloading
and third-choice scarico pertreatment,
il trattamento delle ulcere
respectively, plantari del retropiede
if contraindications (58).intolerance to non-
or patient
La
as nostra revisione sistematica
the fourth-choice offloadingaggiornata
treatment.(31) ha identificato
If non-surgical solo uno
offloading studio
fails, controllato che
we recommend riportava
to consider
specificamente
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have addedbassa
gli esiti di guarigione per le ulcere del retropiede plantare (78). Questo RCT di new
qualità ha riportato che le ulcere scaricate con un TCC avevano un tempo di guarigione più breve rispetto
a quelle che utilizzavano calzature terapeutiche (69 giorni contro 107 giorni), ma non è stata riportata
alcuna significatività statistica (78). Un altro RCT di alta qualità ha confrontato un calco del tallone in fibra
di vetro personalizzato con la cura standard delle ferite in pazienti con ulcere del tallone, ma la maggior
Offloading
parte delle is arguably
lesioni (72%) thenon
most important
erano plantariof(21).
Gli autori non hanno needed to heal
riportato a neuropathic
specificamente plantar
le ulcere
foottallone
del ulcer in a person
plantare. with diabetes.
Questo Following
RCT è discusso these non
in ulcere recommendations
plantari. will help health care
Poiché i risultati
for infection, sulla guarigione
hospitalisation anderano limitati, abbiamo valutato le misure sostitutive per lo scarico come
amputation.
precedentemente raccomandato (11) e abbiamo identificato tre studi controllati che studiavano le
riduzioni della pressione plantare. Un RCT di alta qualità ha riscontrato riduzioni della pressione plantare
del retropiede leggermente maggiori rispetto alla pressione di base a piedi nudi nei partecipanti che
indossavano un TCC rispetto a quelli che indossavano un tutore alto al ginocchio, ma questa differenza
non era significativa (54% vs 40%, p=0,11) (62 ). Un altro RCT di alta qualità ha riscontrato un aumento
significativo delle pressioni plantari del retropiede in coloro che si sottoponevano a una procedura di
allungamento del tendine d’Achille in combinazione con un TCC rispetto a quelli trattati con un solo TCC
(70,6±28,1 vs 55,8±30,7 N/cm2, p=0,018) (116). L’altro studio controllato non randomizzato di bassa
qualità ha riportato che le pressioni plantari del retropiede in un intervento con un tutore rimovibile alto
alla caviglia sono aumentate del 10% rispetto alle pressioni di base nelle calzature convenzionali (117).
© 2019
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Numerosi studi trasversali hanno anche studiato l’effetto di diversi interventi di scarico sulle pressioni
A B S Tposteriori
plantari R A C T(65, 66, 118). Tre studi hanno valutato l’effetto del TCC rispetto ai tutori alti al ginocchio
e hanno trovato risultati contrastanti. Uno ha riscontrato che i TCC avevano una riduzione della pressione
plantare del retropiede leggermente maggiore (118), un altro ha riscontrato che i tutori al ginocchio
guidelines on
riducevano the prevention
maggiormente and management
la pressione of diabetic
del retropiede (65) efoot
un disease
terzo hasince 1999. This
riscontrato uguale guideline
riduzioneis on
della
the use of(66).
pressione offloading interventions
Molti altri to promote
hanno riscontrato che healing foot
dispositivi ulcers inalpersons
rimovibili ginocchiowith diabetes
(tutori e TCC and updates
bivalvi)
the previous
avevano IWGDF
riduzioni dellaguideline.
pressione plantare del retropiede leggermente maggiori rispetto ai dispositivi alti
alla caviglia (tutori, scarpe di gesso, scarpe curative post-operatorie) (65-67, 76), ma non sempre un livello
statisticamente
We followed the significativo (66, 67). Altri studi
GRADE methodology hannoclinical
to devise scoperto che i dispositivi
questions rimovibili
and critically alla caviglia
important outcomes dannoin
una maggiore
the PICO riduzione
format, della pressione
to conduct plantare
a systematic review delofretropiede rispetto alle literature,
the medical-scientific calzature (terapeutiche
and to write e
standard) (74-76). Le
recommendations andscarpe
their in flessioneThe
rationale. plantare sono progettate
recommendations are specificamente per scaricare
based on the quality il tallone,
of evidence found
ma fino ad oggi non sono state testate per l’efficacia sul sollievo dalla pressione.
Nessuno studio controllato ha riportato specificamente eventi avversi durante il trattamento di pazienti
con ulcere del retropiede. Tuttavia, un RCT ha riscontrato un aumento dello sviluppo di nuove ulcere del
For healing
tallone a neuropathic
in quelli sottoposti ad plantar forefoot or
allungamento delmidfoot
tendine ulcer in a inperson
d’Achille with diabetes,
combinazione con unweTCC recommend
per guarire
that
le a non-removable
ulcere dell’avampiedeknee-high
rispetto aoffloading
un solo TCC, device
maisnon the ha
first-choice
riportato of offloading treatment.
significatività (13% contro A 0%) (85).
removable
In ogni caso,knee-high
suggeriamo andcheremovable
gli eventi ankle-high offloading
avversi derivanti deviceinterventi
da diversi are to bediconsidered as the second-
scarico sarebbero simili a
quelli per la guarigione
and third-choice di una
offloading DFU dell’avampiede.
treatment, respectively,Pertanto, consideriamo
if contraindications or che i dispositivi
patient non to
intolerance rimovibili
non-
eremovable
rimovibili al ginocchio hanno una bassa incidenza di danno simile, ma potenzialmente
offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered leggermente
superiore rispetto ai dispositivi
as the fourth-choice offloading rimovibili
treatment. allaIf caviglia. Nessuno
non-surgical studio fails,
offloading ha riportato preferenze
we recommend o costi per il
to consider
trattamento delle ulcere
surgical offloading del retropiede
interventions plantare.
for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new
In sintesi, ci sono alcune prove che l’uso di dispositivi di scarico al ginocchio può essere più efficace nel
tempo di guarigione e nel ridurre le pressioni plantari sul tallone rispetto ad altri interventi di scarico.
Tuttavia, sulla base di uno studio controllato di bassa qualità che confronta sottogruppi e diversi studi non
Offloading valutiamo
controllati, is arguablybassa
the most important
la qualità of multiple
dell’evidenza. Quando interventions needed
si considerano to healprevalentemente
i benefici a neuropathic plantar
foot ulcerai inpiccoli
correlati a person
effettiwith diabetes.
sul tempo di Following
guarigionethese e alle recommendations
riduzioni della pressionewill help healthrispetto
plantare care ad altri
interventi
professionalsdi scarico, e data
and teams la scarsità
provide di dati
better caresui fordanni,
diabeticsullepatients
preferenzewhodel paziente
have a foot eulcer
sui costi, valutiamo
and are at risk
debole la forzahospitalisation
for infection, di questa raccomandazione.
and amputation.Pertanto, si consiglia di considerare l’utilizzo di un dispositivo di
scarico al ginocchio o qualsiasi altro intervento di scarico che possa dimostrare un’efficace riduzione della
pressione plantare sul tallone.
PICO 9: Nelle persone con una DFU non plantare, quale intervento di scarico è efficace per curare la
DFU?
Raccomandazione 9: In una persona con diabete e un’ulcera del piede non plantare, utilizzare un
dispositivo di scarico rimovibile fino alla caviglia, modifiche alle calzature, distanziatori delle dita o ortesi, a
seconda del tipo e della posizione dell’ulcera del piede, per favorire la guarigione dell’ulcera . (Forte; Basso)
Razionale: Nel complesso, ci sono pochissime prove disponibili su come trattare le ulcere del piede
non plantari. Questo nonostante la DFU non plantare sia prevalente e necessiti di protezione dallo
stress meccanico (115). La nostra revisione sistematica aggiornata (31) ha identificato un solo studio
controllato che potrebbe in parte affrontare questo argomento (21). Questo ampio RCT di alta qualità
ha confrontato uno scarico con calco del tallone in fibra di vetro su misura in aggiunta alle cure abituali
rispetto alle sole cure abituali (“le cure abituali non erano uniformi”) in pazienti che per lo più (72%)
avevano DFU del tallone non plantari (21) . Non hanno riscontrato differenze nella guarigione dell’ulcera,
negli eventi avversi o nelle preferenze dei pazienti, ma ha scoperto che il calco del tallone aveva costi
complessivi più elevati (21). Sebbene i pazienti con DFU non plantare costituissero la maggior parte dei
pazienti inclusi, l’RCT non ha riportato esiti specifici per DFU non plantare (21).
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Pertanto, fino a quando non saranno disponibili nuove prove e in base alla posizione dell’ulcera non
A B S TsiRconsiglia
plantare, A C Tdi prendere in considerazione varie modalità, inclusi dispositivi di scarico all’altezza
della caviglia, modifiche alle calzature convenzionali o terapeutiche, distanziatori delle dita e ortesi. Le
calzature non devono essere terapeutiche ma possono consistere in calzature convenzionali che si
guidelinescorrettamente
adattano on the prevention and management
che prevengono, o vengonoof diabetic foot per
modificate disease since 1999.
prevenire, This guideline
il contatto diretto conis on
the use La
l’ulcera. of modalità
offloadingscelta
interventions
dovrebbetobasarsi
promote healing foot che
sul presupposto ulcers in persons
prevenga with stress
qualsiasi diabetes and updates
meccanico o
the previous
contatto con IWGDF
l’ulcera eguideline.
sia un adattamento adeguato al resto del piede in modo da non produrre nuove
lesioni.
Sulla base dell’RCT
the PICO format, toe della nostra
conduct opinione di
a systematic esperti,
review of prevediamo che qualsiasi
the medical-scientific danno and
literature, potenziale,
to writecome
le lesioni direttamente causate da queste altre modalità sul piede, sia minimo.
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence Prevediamo inoltre chefound
i
pazienti probabilmente preferiranno l’uso di queste modalità per il trattamento
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the delle loro ulcere del piede
non plantari, poiché dovrebbero aumentare la protezione della loro ulcera, rispetto alle cure standard.
Suggeriamo inoltre che i costi aggiuntivi per l’applicazione di queste modalità siano relativamente bassi.
Forsintesi,
In healing a neuropathic
a causa plantar
della scarsità forefoot
di dati, or midfoot
valutiamo bassa laulcer in dell’evidenza
qualità a person withperdiabetes,
questa we recommend
raccomandazione.
Tuttavia, abbiamo valutato knee-high
la forzaoffloading
di questa device is the first-choice
raccomandazione of offloading
come forte. treatment.
Ciò si basa A
sulla nostra
removable
opinione cheknee-high and removable
queste modalità rispettoankle-high offloading
alla sola cura device
delle ferite are toprodurrebbero
standard be considered benefici
as the second-
in termini
di
andguarigione DFU,offloading
third-choice riduzionetreatment,
dello stressrespectively,
meccanico eif preferenza del paziente,
contraindications che intolerance
or patient dovrebbero to superare
non-
qualsiasi danno o piccoli costi di trattamento.
C O N T ROV E R S IE E C O N S I D E R AZ I O N I C H I AV E
1. Dalle ultime linee guida, il TCC non è più l’unica opzione di trattamento gold standard per curare
efficacemente the most
le ulcere important
plantari of multiple
dell’avampiede. interventions
I gambaletti needed rimovibili
prefabbricati to heal a neuropathic plantar
resi non rimovibili
foothanno
ulcer in a person con
dimostrato withpiù
diabetes. Following
prove negli ultimithese
4 annirecommendations will help
di essere efficaci quanto healthCiò
il TCC. care
ha cambiato
la visione tradizionale sullo scarico, in cui il confronto principale era il TCC rispetto a qualsiasi and are altro
at risk
interventohospitalisation
for infection, di scarico, maand
ora amputation.
sono i dispositivi di scarico alti al ginocchio non rimovibili rispetto ad
altri interventi di scarico. Ciò ha implicazioni positive per quegli ambienti in cui non sono disponibili
materiali di gesso o tecnici per costruirlo. In queste situazioni, a seconda delle preferenze e della
vestibilità del paziente, è appropriato fare affidamento sull’uso corretto di tutori rimovibili prefabbricati
resi non rimovibili per lo scarico.
2. Nel gran numero di studi condotti sull’efficacia del TCC o dei gambaletti non rimovibili, sono state
utilizzate molte versioni, tipi e metodi diversi di dispositivi e calchi. Queste diverse versioni di dispositivi
possono potenzialmente portare a risultati diversi e costi diversi. Sono necessarie prove in cui queste
diverse versioni di gesso o tutori utilizzati vengono confrontati tra loro, in modo da poter prendere
una decisione più informata su quale tipo di gesso o tutore è meglio utilizzare.
3. Allo stesso modo, ci sono diversi dispositivi di scarico definiti come “dispositivo di scarico alla caviglia”
come tutore alto fino alla caviglia, scarpa di scarico dell’avampiede, scarpa di gesso, sandalo terapeutico,
scarpa di guarigione post-operatoria, scarpa temporanea su misura , ecc. Questi dispositivi possono
essere appena sopra la caviglia o sotto la caviglia, prefabbricati o realizzati su misura e possono
portare a risultati diversi e costi diversi. Dovrebbe essere prestata maggiore considerazione allo
studio dell’efficacia di ciascuno di questi dispositivi di scarico alla caviglia nella guarigione delle ulcere
del piede per determinare quali di questi dispositivi siano più efficaci sulla guarigione e sulla riduzione
della pressione plantare, in modo che possano essere prese decisioni più informate anche nella pratica
clinica su quale tipo è meglio utilizzare per lo scarico rimovibile fino alla caviglia.
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4. Molti RCT sullo scarico non misurano direttamente il grado in cui lo stress meccanico sull’ulcera è
A Bstato
S T modificato
R A C T dall’intervento di scarico. Tali misurazioni migliorano non solo la nostra comprensione
del ruolo dello scarico nella guarigione, ma anche altri risultati. È necessaria una maggiore attenzione
sulla misurazione dei fattori che incidono sui livelli di stress meccanico che portano a diversi risultati
guidelines on the come
di guarigione, prevention and management
la pressione plantare, lo of diabetic
stress foot l’attività
da taglio, disease di since 1999.
carico cheThis guideline
include i passiise on
la
the durata
use of offloading interventions
in piedi e l’aderenza to promote
all’uso healing
di dispositivi foot ulcers in persons with diabetes and updates
di scarico.
5. Gli studi sullo scarico si sono concentrati quasi esclusivamente sul trattamento delle ulcere plantari
Weneuropatiche
followed the non complicate
GRADE dell’avampiede.
methodology to deviseSono disponibili
clinical questionspochi
anddati sul valore
critically dello scarico
important outcomes nellain
the guarigione
PICO format,delletoulcere
conduct del apiede plantare
systematic complicate
review of the da infezione o ischemia,
medical-scientific ulcere
literature, anddeltoretropiede
write o
ulcere non plantari, anche se queste ulcere sono molto più comuni di anni
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence foundfa. Abbiamo ora affrontato
queste
in the specifiche
systematic ulcere
review, del piede
expert opinion in PICO
whereeevidence
raccomandazioni
was not separate,
available, cheand sia basano
weighingin of
gran
theparte
sull’opinione di esperti. Sono ancora necessari studi di alta qualità sullo scarico di ulcere diverse
dall’ulcera neuropatica non complicata dell’avampiede plantare.
For L’adesione
6. healing a neuropathic plantar
a un intervento forefoot or midfoot
è fondamentale ulcer in adelle
nella guarigione person with
ulcere deldiabetes,
piede. È we recommend
stato
thatcostantemente
riportato che offloading
coloro chedevice is the first-choice
non aderiscono of offloadingpresentano
ad una prescrizione treatment. esiti
A di
removable knee-high
guarigione peggiori.and removableuna
È necessaria ankle-high
maggioreoffloading
attenzione,device are to
sia nella be considered
ricerca as the clinica,
che nella pratica second- sulla
and misurazione
third-choice eoffloading
sul miglioramento
treatment, dell’aderenza
respectively,aliftrattamento di scarico.
contraindications or patient intolerance to non-
7. Lo fourth-choice
as the scarico chirurgico è statotreatment.
offloading applicato principalmente per curarefails,
If non-surgical offloading le ulcere del piede intopazienti
we recommend consider
selezionati, tipicamente in cui altri interventi di scarico non chirurgici hanno fallito.
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new Per determinare
l’impatto degli interventi chirurgici sulla guarigione delle ulcere del piede sia non complicate che
complicate sono necessari studi randomizzati più di alta qualità relativi alle procedure di scarico
chirurgico.
Offloading
8. is arguably
Le informazioni suithe most
danni important
e altri of multiple
eventi avversi sonointerventions
fondamentali needed to heal a se
per determinare neuropathic
utilizzare plantar
footoulcer
menoin una person withdidiabetes.
intervento Following
scarico e, these recommendations
in caso affermativo, will parte
quale. La maggior help health care sono
degli RCT
sottodimensionati per determinare se ci sono differenze negli eventi avversi tra gli interventiand arediatscarico.
risk
È improbabile
for infection, che vengaand
hospitalisation stabilito un RCT per testare gli eventi avversi come esito primario. Tuttavia, se
amputation.
studi futuri raccolgono gli stessi eventi avversi con le stesse definizioni, c’è la possibilità di riunire i dati
sugli eventi avversi in meta-analisi più omogenee che potrebbero rispondere meglio alle domande su
quali interventi causano meno o più eventi avversi. Raccomandiamo che le prove future assicurino la
valutazione degli eventi avversi sulla base di definizioni standard come raccomandato da Jeffcoate et al.
(11).
9. Anche i costi e l’efficacia in termini di costi hanno ricevuto scarsa attenzione negli studi sullo scarico,
nonostante il fatto che il rimborso attraverso l’assistenza assicurata dipenda sempre più da una
comprovata efficacia in termini di costi. Sebbene siano stati condotti alcuni studi sui costi dalle nostre
precedenti linee guida nel 2015, è ancora necessaria maggiore attenzione in considerazione della
continua pressione sul contenimento dei costi sanitari.
10. La maggior parte degli interventi discussi provengono da studi di paesi economicamente più sviluppati
con climi relativamente temperati. Sebbene alcuni di questi interventi siano ampiamente applicabili,
è necessaria una guida più specifica sugli approcci alla guarigione delle ulcere nelle regioni a basso
reddito in cui il clima e/o le risorse possono essere un fattore in cui è possibile utilizzare il dispositivo
di scarico, l’aderenza all’uso del dispositivo e la sua efficacia.
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SCARICO
O
A BS SS T
E RVA
R A CZTIO N I C O N C L US I V E
L’impatto globale del
The International paziente
Working e l’onere
Group economico
on the Diabetic del Footpiede diabetico
(IWGDF) has possono
publishedessere considerevolmente
evidence-based
ridotti quando il trattamento basato sull’evidenza viene implementato da operatori
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline sanitari e team is on
multidisciplinari che lavorano su questo problema medico. Probabilmente, scaricare l’ulcera del piede è
uno degli interventi, se non il più importante, quello con la più forte evidenza disponibile per la guarigione
the previous
delle ulcere delIWGDFpiede eguideline.
la riduzione del carico globale del piede diabetico. Riteniamo che seguire le
raccomandazioni per lo scarico nel trattamento delle ulcere del piede diabetico in questa linea guida
We followed
aiuterà the GRADE
gli operatori sanitarimethodology to devise
e i team a fornire clinical questions
cure migliori alle persone andcon
critically
diabeteimportant
che hanno outcomes
un’ulcerain
the PICO format, to conduct a systematic review
al piede e sono a rischio di infezione, ricovero e amputazione. of the medical-scientific literature, and to write
Incoraggiamo
recommendations i nostri colleghi,
and in particolare
their rationale. quelli che lavorano are
The recommendations nellebased
cliniche
on del
the piede
qualitydiabetico, a found
of evidence
prendere in considerazione lo sviluppo di alcune forme di sorveglianza (ad esempio,
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the registri, percorsi)
per monitorare
benefits and harms, e tentare di preferences,
patient migliorare i loro risultatiand
feasibility nelle persone con
applicability, anddiabete e ulceratodel
costs related thepiede.
intervention.
Incoraggiamo inoltre i nostri colleghi di ricerca a considerare le nostre principali controversie e
considerazioni e a condurre studi ben progettati (11) in aree di scarico in cui troviamo lacune nella base di
prove in modo da informare meglio in futuro la comunità del piede diabetico su un trattamento efficace di
scarico per le persone con diabete e un’ulcera del piede.
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SCARICO
G
A LBO
S TSRSA
AR IO
CT
Eventi avversi in relazione
The International WorkingalGroup trattamento
on the di complicazioni
scarico:Foot
Diabetic (IWGDF) generali o localievidence-based
has published legate direttamente o
indirettamente all’intervento indipendentemente dal fatto che siano gravi.
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline Questi includono ma nonissonoon
limitati a: cadute; formazione di nuove lesioni preulcerative (abrasioni, calli e vesciche); nuova formazione
DFU; piede di Charcot acuto; infezione; ricoveri ospedalieri; amputazione; Morte.
the previous
Adesione IWGDF guideline.
all’intervento di scarico: la misura in cui il comportamento di una persona corrisponde alle
raccomandazioni concordate per il trattamento da parte di un operatore sanitario, espresse quanto
Wequantitativamente
più followed the GRADE methodology
possibile; generalmenteto devise clinical
definito comequestions and critically
la proporzione important
del tempo outcomes
impiegato con in
l’intervento di scarico prescritto rispetto al tempo totale in cui è prescritto l’utilizzo dell’intervento (ad es. and to write
% del tempo di carico
recommendations andtotale in cui il paziente
their rationale. indossava il dispositivo
The recommendations di scarico
are based on the prescritto).
quality of evidence found
generalmente definita come l’attività di carico
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing
Attività ambulatoriale: (passi o falcate giornaliere medie del
of the
piede su cui si trova la specifica regione di interesse, es. sito DFU).
Dispositivo di scarico alla caviglia: un dispositivo di scarico che non si estende appena sopra il livello
della caviglia. Include tutore alto fino alla caviglia, scarpa di scarico dell’avampiede, scarpa gessata, sandalo
curativo, scarpa curativa post-operatoria e scarpa temporanea su misura.
Calzatura di gesso: un calco removibile in gesso o fibra di vetro che si estende appena al di sotto o
removabledell’articolazione
all’altezza knee-high and removable
della caviglia,ankle-high
modellato offloading
attorno alladevice
formaaredel
to piede
be considered
con totaleascontatto
the second-
dell’intera superficie plantare. Esempi sono la scarpa fusa Mabal, lo stivale Ransart o lo stivale scozzese. intolerance to non-
removable
DFU offloading
complicata: una DFUexist.plantare
Appropriately fittingdafootwear
complicata infezionecombined
e/o ischemia. with felted foam can be considered
as the fourth-choice
Calzatura convenzionale: offloading treatment.
calzatura If non-surgical
pronta all’uso offloading
senza proprietà fails, wedirecommend
specifiche to consider
calzata o effetto terapeutico
previsto.
Soletta su misura: una
recommendations for soletta
the usesuofmisura per iltreatment
offloading piede dell’individuo
for healing utilizzando
ulcers thatun’impronta
are complicated 2D owith
3D del
piede e che è spesso costruita in multistrato.
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. Questo può anche incorporare altre caratteristiche, come
un pad metatarsale o una barra metatarsale. La soletta è progettata per adattarsi alla forma del piede,
fornendo ammortizzazione e ridistribuzione della pressione plantare. Il termine “sottopiede” è anche noto
come “inserto” o “fodera”
foot ulcer su
Calzature in amisura
person(diwith diabetes.
grado medico):Following
calzature these recommendations
prodotte esclusivamente willper
help
unahealth carequando
persona,
questa persona non può essere sistemata in sicurezza in calzature prefabbricate (di grado and
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer are atÈ risk
medico).
for infection,
realizzato per hospitalisation
accogliere deformitàand amputation.
e alleviare la pressione sui siti a rischio sulle superfici plantari e dorsali
del piede. Per la produzione sono generalmente richiesti una valutazione approfondita, misurazioni multiple,
impronte o uno stampo e un modello positivo del piede e della caviglia di una persona. Questa calzatura
include una soletta su misura. Dette anche “calzature su misura” o “calzature ortopediche”.
Scarpa temporanea su misura: una scarpa unica, solitamente fatta a mano, che viene prodotta in un breve
lasso di tempo e viene utilizzata temporaneamente per curare un’ulcera del piede. La scarpa è costruita
su un modello positivo del piede del paziente per accogliere la deformità e alleviare la pressione sul sito
dell’ulcera sulla superficie plantare del piede.
Ulcera del piede correlata al diabete (DFU): vedere il documento delle definizioni e dei criteri IWGDF
(46).
Guarigione DFU: definita come numero o percentuale di DFU guarite entro un tempo fisso (ad es. % di
DFU guarite dopo 12 settimane di intervento) o tempo di guarigione di una DFU.
Calzature extra profonde: calzature costruite con profondità e volume aggiuntivi per accogliere deformità
come dita ad artiglio/dita a martello e/o per lasciare spazio a una soletta spessa. Solitamente
viene aggiunto un minimo di 5 millimetri (~3/16”) di profondità rispetto alle calzature standard. A volte
viene fornita una profondità ancora maggiore nelle calzature che vengono chiamate a doppia profondità o
extra-fonde.
Calzature: definite in senso lato come qualsiasi calzatura e comprensive di solette.
Scarpa di scarico dell’avampiede: scarpa prefabbricata appositamente progettata per alleviare le posizioni
dell’avampiede sul piede. La calzatura ha una forma specifica con un design a zeppa e la parte della suola
mancante nell’avampiede. Queste scarpe sono solitamente indossate unilateralmente.
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Mezza scarpa: scarpa prefabbricata progettata per scaricare l’avampiede. La parte anteriore della scarpa è
A B S Tlasciando
tagliata, R A CilTtallone e il mesopiede come uniche superfici portanti.
Healed DFU: vedere il documento sulle definizioni e criteri IWGDF (46).
Scarpa con scarico tallone: scarpa progettata per scaricare il tallone. Nella calzatura manca la parte del
guidelines
tallone e laon the prevention
disposizione and management
della suola è costruita inofmodo diabetic
talefoot
che disease
il tallonesince 1999. This
non venga guideline
caricato quando is on
si
cammina.
the previous
Ortesi IWGDF
nella scarpa: guideline.inseriti all’interno della scarpa per ottenere una qualche alterazione della
dispositivi
funzione del piede.
We followed
Dispositivo di the GRADE
scarico alto al ginocchio: un
methodology todispositivo di scarico
devise clinical che estende
questions alla gamba
and critically fino outcomes
important ad un livelloin
appena
the PICO sotto il ginocchio
format, (ad esempio,
to conduct gambaletto
a systematic review aofcontatto totale (TCC), literature,
the medical-scientific tutore rimovibile al ginocchio).
and to write
Non plantare: vedere
recommendations andil their
documento
rationale.sulle
Thedefinizioni e sui criteriare
recommendations dell’IWGDF
based on (46).
the quality of evidence found
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, andrimosso
Dispositivo di scarico non rimovibile: dispositivo di scarico che non può essere dal paziente
a weighing of the (es.
TCC, gambaletto rimovibile reso non rimovibile (deambulatore non rimovibile), ecc.).
Intervento di scarico non chirurgico: qualsiasi intervento intrapreso con l’intenzione di alleviare lo stress
meccanico (pressione) da una specifica regione del piede che non comporta una procedura chirurgica
For healing
(include a neuropathic
dispositivi di scarico,plantar forefoot
calzature e altreortecniche
midfoot di ulcer in a person with diabetes, we recommend
scarico).
Tutore non rimovibile: knee-high offloading device
tutore prefabbricato rimovibileis the
altofirst-choice
al ginocchio of avvolto
offloadingda treatment. A di
uno o più strati
removablecolato
materiale knee-high and
in fibra di removable
vetro che loankle-high offloading device are
rende circonferenzialmente nontorimovibile
be considered as the second-
per il paziente (noto
anche come “gesso
and third-choice a contatto
offloading totale istantaneo”).
treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
removable
Scarico: la riduzione
offloadingdello exist.stress meccanicofitting
Appropriately (pressione)
footwearda una specifica
combined regione
with felteddel piede.
foam can be considered
Dispositivo qualsiasi dispositivo
di scarico:offloading
as the fourth-choice treatment. su misura o prefabbricato
If non-surgical progettato
offloading fails, con l’intenzione
we recommend di ridurre
to consider
lo
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added newtutore
stress meccanico (pressione) da una specifica regione del piede (ad es. Total contact cast (TCC),
(non) rimovibile, gambaletto, caviglia - tutore alto, ortesi per caviglia, sandalo terapeutico, scarpa di gesso,
scarpa di scarico dell’avampiede, ecc.). Si noti che questo esclude le calzature.
Intervento di scarico: qualsiasi intervento intrapreso con l’intento di ridurre lo stress meccanico
(pressione) da una specifica regione del piede (include tecniche chirurgiche di scarico, dispositivi di scarico,
Offloadinge is
calzature arguably
altre tecniche thedimost important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
scarico).
foot ulcer
Altre in a person
tecniche withqualsiasi
di scarico: diabetes. Following
altra these recommendations
tecnica intrapresa con l’intenzionewill help health
di alleviare care meccanico
lo stress
(pressione) da una specifica regione del piede che non sia un trattamento chirurgico di scarico, have a foot ulcer and areunat risk
dispositivo
for infection, di hospitalisation
scarico o una calzatura (ad es. riposo a letto, stampelle, sedie a rotelle, fasciature di scarico,
and amputation.
felted foam/imbottitura, sbrigliamento del callo, riqualificazione dell’andatura, esercizi relativi al piede,
educazione del paziente, ecc.).
PICO: il processo PICO è una tecnica utilizzata per inquadrare domande cliniche basate sull’evidenza.
PICO sta per: (P): Popolazione; (I): Intervento; (C): controllo; (O): Risultato.
Plantare: vedere il documento delle definizioni e dei criteri IWGDF (46).
Pressione plantare: vedere il documento delle definizioni e dei criteri dell’IWGDF (46).
Calzatura di guarigione post-operatoria: calzatura prefabbricata con tomaia ampia e morbida indossata
dopo un intervento al piede.
Dispositivo di scarico rimovibile: un dispositivo di scarico che può essere rimosso dal paziente (es. tutore
rimovibile, scarpa di scarico dell’avampiede, scarpa fusa, sandalo terapeutico, ecc.).
Suola Rocker: suola rigida con una transizione netta che mira a far oscillare la scarpa in avanti durante la
deambulazione senza estensione delle articolazioni metatarso-falangee.
Modifica della scarpa: modifica di una scarpa esistente con un effetto terapeutico previsto, ad esempio
sollievo dalla pressione.
Calzatura terapeutica standard: calzatura pronta all’uso con effetto terapeutico previsto ma senza alcuna
personalizzazione del piede del paziente.
Intervento chirurgico di scarico: una procedura o una tecnica chirurgica intrapresa con l’intenzione di
alleviare lo stress meccanico (pressione) da una regione specifica del piede (ad es. allungamento del
tendine di Achille, resezione della testa metatarsale, osteotomia, artroplastica, ostectomia, esostectomia,
fissazione esterna, transfer del tendine flessore o tenotomia, iniezioni di silicone, aumento dei tessuti, ecc.).
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Guidelines
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Calzature terapeutiche: termine generico per calzature progettate per avere un effetto terapeutico che
A Bpuò
non S Tessere
R A Cfornito
T da o in una scarpa convenzionale. Esempi di calzature terapeutiche sono scarpe
o sandali su misura, solette su misura, scarpe extra profonde e calzature per uso medico su misura o
prefabbricate.
guidelines
Ortesi del on theun’ortesi
dito: prevention andalla
interna management
scarpa per of diabeticqualche
ottenere foot disease since nella
alterazione 1999.funzione
This guideline
del ditoisdel
on
piede.
the previous
Total contact IWGDF guideline.
cast (TCC): un calco in fibra di vetro o gesso non rimovibile, ben modellato, minimamente
imbottito, fino al ginocchio, non rimovibile che mantiene il contatto totale con l’intera superficie plantare
eWela parte inferiore
followed della gamba.
the GRADE Il cast è spesso
methodology indossato
to devise clinicalcon una suola
questions andattaccabile che protegge
critically important il cast ein
outcomes
facilita
the PICOla deambulazione.
Riduzione dell’areaand
recommendations dell’ulcera: definita The
their rationale. come la percentuale di are
recommendations riduzione
based dell’area dell’ulcera
on the quality rispetto found
of evidence al
basale
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the del
in un dato periodo di tempo (es. % di riduzione dell’area dell’ulcera a 4 o 6 settimane dall’inizio
periodo di osservazione) (1).
DFU semplice: DFU plantare neuropatico non infetto, non ischemico.
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SCARICO
RAIBNG
STR
RAAC
Z IA
T MENTI
Gli
Theautori e il comitato
International editoriale
Working Group di on
IWGDF desiderano
the Diabetic Footringraziare
(IWGDF)lahasgentile revisione
published di esperti delle
evidence-based
domande cliniche e delle bozze delle linee guida da parte dei seguenti esperti internazionali:
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline Zufiqarali
is on
Abbas, Tanzania; Abdul Basit, Pakistan; Heidi Corcoran, Hong Kong; Ryan Crews, Stati Uniti d’America;
Yamile Jubiz, Colombia; Klaus Kirketerp-Moller, Danimarca; Grace Spencer, Caraibi / St Maarten; Gulupar
the previous
Srisawasdi, IWGDFBashir
Thailandia; guideline.
Tarazi, Palestina; e Ioan Veresiu, Romania.
D
WeI C HIAR
followed theAGRADE
Z IO N I DI CO
methodology N F Lclinical
to devise I T TO D I Iand
questions N Tcritically
E R E important
S S I outcomes in
La produzione delleand
recommendations Linee guida
their IWGDF
rationale. 2019
The è stata supportata
recommendations areda sovvenzioni
based non vincolanti
on the quality di: found
of evidence
Molnlycke Healthcare, Acelity, ConvaTec, Urgo Medical, Edixomed, Klaveness, Reapplix,
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the Podartis, Aurealis,
SoftOx,
benefitsWoundcare Circle ed
and harms, patient Essity. Questi
preferences, sponsorand
feasibility nonapplicability,
hanno avutoandalcuna
costscomunicazione
related to the relativa alle
intervention.
revisioni sistematiche della letteratura o relativa alle linee guida con i membri del gruppo di lavoro durante
la stesura delle linee guida e non hanno visto alcuna linea guida o documento relativo alle linee guida
removable
Tutte knee-highindividuali
le dichiarazioni and removable ankle-high
sui conflitti offloading
di interesse deglidevice
autori are to be linee
di queste considered as thedisponibili
guida sono second-
and third-choice
all’indirizzo: offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
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and third-choice
8. offloading treatment, respectively, if contraindications
Fernando ME, Crowther RG, Pappas E, Lazzarini PA, Cunningham M, Sangla or patient
KS, et intolerance to non-
al. Plantar pressure in
removable diabetic
offloading exist. Appropriately
peripheral fitting
neuropathy patients footwear
with combined
active foot ulceration,with felted
previous foam can
ulceration and be considered
no history of
ulceration: aoffloading
as the fourth-choice meta-analysis of observational
treatment. studies. Plos
If non-surgical One. 2014;9(6):e99050.
offloading fails, we recommend to consider
surgical
9. offloading
Fernando interventions
M, Crowther R, forLazzarini
healingP, metatarsal head andM,digital
Sangla K, Cunningham Buttnerulcers.
P, et al.We have added
Biomechanical new
characteristics
of peripheral
recommendations diabetic
for the use neuropathy:
of offloadingA systematic
treatmentreview and meta-analysis
for healing ulcers thatof are
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Rayman andPR,removable
G, Vas ankle-high
Dhatariya KK, Driver VR,offloading
Hartemanndevice are M,
A, Londahl to etbeal.considered
IWGDF Guidelineas theonsecond-
interventions
and third-choice offloadingto enhance healingrespectively,
treatment, of foot ulcersifincontraindications
persons with diabetes. Diabetes/Metabolism
or patient intolerance toResearch
non- And
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Monteiro-Soares
as the26.fourth-choice M, Russell
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the PICO format,
fiberglasstooffm-loading
conduct a castsystematic review ofpneumatic
versus removable the medical-scientific
cast (AircastXP literature, and in
diabetic walker) tothe
write
treatment of
neuropathic
recommendations andnoninfected plantarThe
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LA, Higginsexpert
KR, Laopinion
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J, Zamorano was not available,
RG, Constantinides GP, Kimand a weighing clinical
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compare total contact
patient casts, healing
preferences, sandalsand
feasibility andapplicability,
a shear-reducing
andremovable boot to
costs related to heal
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clinical applicability,
J Bone Jointand
Surgcosts related to the intervention.
Am. 2003;85-A(8):1436-45.
86. Allam AM. Impact of Achilles tendon lengthening (ATL) on the diabetic plantar forefoot ulceration. Egypt J
For healing Plast
a neuropathic
Reconstr Surg.plantar forefoot or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
2006;30:43-8.
that a87.non-removable knee-high
Holstein P, Lohmann offloading
M, Bitsch deviceB.isAchilles
M, Jorgensen the first-choice of offloading
tendon lengthening, treatment.
the panacea A forefoot
for plantar
removable ulceration?
knee-high Diabetes
and removable
Metab Res ankle-high offloading
Rev. 2004;20 device are to be considered as the second-
Suppl 1:S37-40.
and third-choice
88. Laborde JM. Neuropathic plantar forefoot ulcers treated with tendonor
offloading treatment, respectively, if contraindications patient intolerance
lengthenings. Foot Ankle to Int. non-
removable 2008;29(4):378-84.
offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered
as the89.fourth-choice
Lee TH, Linoffloading
SS, Wapnertreatment. If non-surgical
KL. Tendo-achilles lengtheningoffloading fails, we
and total contact recommend
casting for plantar to consider
forefoot
surgical offloading interventions
ulceration for healing
in diabetic patients metatarsal
with equinus headof and
deformity digitalOperative
the ankle. ulcers. We have added
Techniques new
in Orthopaedics.
1996;6(4):222-5.
90. orLaborde
infection ischemia,JM. and
Midfoot
for ulcers
healing treated withheel
plantar gastrocnemius-soleus
ulcers. recession. Foot Ankle Int. 2009;30(9):842-6.
91. Piaggesi A, Schipani E, Campi F, Romanelli M, Baccetti F, Arvia C, et al. Conservative surgical approach
Offloading isversus non-surgical
arguably management
the most importantforof
diabetic neuropathic
multiple foot ulcers:
interventions a randomized
needed to heal atrial. Diabet Med.plantar
neuropathic
1998;15(5):412-7.
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© 2019
IWGDF
Guidelines
SCARICO
Lin SS, Bono CM, Lee TH. Total contact casting and Keller arthoplasty for diabetic great toe ulceration under
A B S T Rthe
A interphalangeal
CT
102.
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We followed
106.
Tamir E, Tamir J, Beer Y, Kosashvili Y, Finestone AS. Resection Arthroplasty for Resistant Ulcers Underlying the
the PICO format,
Hallux intoInsensate
conductDiabetics.
a systematic review
Foot Ankle of the medical-scientific literature, and to write
Int. 2015;36(8):969-75.
recommendations
107. Bonannoand DR, their
Gilliesrationale. The recommendations
EJ. Flexor Tenotomy Improves Healing are
and based on the
Prevention quality of evidence
of Diabetes-Related found
Toe Ulcers: A
in the systematic review,
Systematic expert
Review. J Footopinion where
Ankle Surg. evidence was not available, and a weighing of the
2017;56(3):600-4.
benefits
108. andScott
harms, patientGJ,preferences,
JE, Hendry feasibility
Locke J. Effectiveness and applicability,
of percutaneous flexorand costs related
tenotomies to the intervention.
for the management and
prevention of recurrence of diabetic toe ulcers: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2016;9:25.
For healing
109. a neuropathic
Kearney TP, Hunt plantar forefoot
NA, Lavery or midfoot
LA. Safety ulcer inofa flexor
and effectiveness person with diabetes,
tenotomies to heal we recommend
toe ulcers in persons
with diabetes.knee-high
that a non-removable Diabetes Res Clin Pract.
offloading 2010;89(3):224-6.
device is the first-choice of offloading treatment. A
removable
110. knee-high
Laborde JM.and removable
Neuropathic ankle-high
toe ulcers treatedoffloading device
with toe flexor are to beFoot
tenotomies. considered as the second-
Ankle Int. 2007;28(11):1160-4.
and third-choice
111. offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance
Rasmussen A, Bjerre-Christensen U, Almdal TP, Holstein P. Percutaneous flexor tenotomy for preventing to non- and
removable treating
offloading
toe exist.
ulcers Appropriately fitting footwear
in people with diabetes combined
mellitus. J Tissue Viability.with felted foam can be considered
2013;22(3):68-73.
as the112.
fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails,
Tamir E, Vigler M, Avisar E, Finestone AS. Percutaneous tenotomy for the treatment we recommend to consider
of diabetic toe ulcers.
Foot Ankle for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new
Int. 2014;35(1):38-43.
recommendations
113. van NettenforJJ,the
Bril use of Baal
A, van offloading treatment
JG. The effect of flexorfortenotomy
healing ulcers thatand
on healing areprevention
complicated with
of neuropathic
diabetic foot ulcers on the distal end of
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. the toe. J Foot Ankle Res. 2013;6(1):3.
114. Tamir E, McLaren AM, Gadgil A, Daniels TR. Outpatient percutaneous flexor tenotomies for management of
Offloading isdiabetic clawthe
arguably toe most
deformities with ulcers:
important a preliminary
of multiple report. Can
interventions J Surg. 2008;51(1):41-4.
needed to heal a neuropathic plantar
foot 115.
ulcer inPrompers
a personL, Huijberts
with diabetes. Following
M, Apelqvist J, Judethese recommendations
E, Piaggesi will help
A, Bakker K, et al. High healthofcare
prevalence ischaemia, infection
and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale
study. Diabetologia. 2007;50(1):18-25.
116. Maluf KS, Mueller MJ, Strube MJ, Engsberg JR, Johnson JE. Tendon Achilles lengthening for the treatment of
neuropathic ulcers causes a temporary reduction in forefoot pressure associated with changes in plantar
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pressure off-load for patients with diabetic foot syndrome: Ankle-foot pneumoorthosis with TM Orlett.
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118. Armstrong DG, Stacpoole-Shea S. Total contact casts and removable cast walkers. Mitigation of plantar heel
pressure. J Am Podiatr Med Assoc. 1999;89(1):50-3.
© 2019
IWGDF
Guidelines
SCARICO
ABSTRACT
considerare allungamento del

tendine d’achille, resezione
atti a ridurre le pressioni plantari
metatarso o artroplastica
Considerare di utilizzare tutore
Se ulcera al metatarso,
alto al ginocchio o interventi
Se l’ulcera non guarisce
all’articolazione
Se ulcera digitale considerare

Ulcera calcaneare
tenotomia flessore
calcaneari
Figura 1. Diagramma di flusso sul trattamento di scarico raccomandato per una persona con diabete e ulcera del piede
Considerare di utilizzare dispositivo

paziente ad indossare il dispositivo
Se entrambi i dispositivi non sono

Utilizzare dispositivo rimovibile di
di scarico all’anca e incoraggiare il

Se controindicato o non tollerato
Se controindicato o non tollerato

dispositivo di scarico al ginocchio
formata per adttarsi alla calzatura

Considera di utilizzare schiuma
e incoraggiare il paziente ad
Senza infezione o ischemia
Considerare di utilizzare
indossare il dispositivo
disponibili
scarico
Persona con diabete, neuropatia e ulcera del piede

Ulcera plantare avampiede e mesopiede
l’ischemia e considerare di utilizzare
un dispositivo di scarico rimovibile
paziente, al livello di attivita’ e allo

in base alle capacita’ funzionali del
Se infezione o ischemia lieve o
ischemia moderata o infezione
Risolvere prima l’infezione e/o

Se presente sia infezione che
Se infezione o ischemia lieve
Con infezione o ischemia
severa o ischemia severa

stato di deambulazione
moderata
Utilizzare dispositivo di scarico,
modificare la scarpa, utilizzare
ortopediche, a seconda della

spaziatori digitali o scarpe
localizzazione dell’ulcera
Ulcera non plantare
FIGURA 1
© 2019
IWGDF
Guidelines
IWGDF Guideline
Linee Guida sulla on
diagnosi, prognosi
diagnosis, e
prognosis
gestione
and della malattia
management
vascolare
of periferica
peripheral arterynei
pazienti diabetici con
disease in patients
ulcere al piede
with a foot ulcer and
diabetes
Part ofdelle
Parte the 2019
Guida IWGDF 2019
on the
gestione
of Diabetic
del Foot Disease
piede diabetico
IWGDF
Guidelines
AUTORI:
Robert J. Hinchliffe 1 *; Rachael O. Forsythe 2 ; Jan
Apelqvist 3 ; Ed J. Boyko 4 ; Robert Fitridge 5 ; Joon
Pio Hong 6 ; Costantino Katsanos 7 ; Joseph L. Mills
8
; Sigrid Nicol 9 ; Jim Reekers 10 ; Maarit Venermo
11
; R. Eugenio Zierler 12 ; Nicolaas C. Schaper 13 ;
Gruppo di lavoro IWGDF PAD 14 .
ISTITUZIONI:
1
Bristol Centre for Surgical Research, University of
Bristol, Bristol, UK.
2
British Heart Foundation / University of Edinburgh
Centre for Cardiovascular Science, University of
Edinburgh, Edinburgh, Scotland, UK
3
Department of Endocrinology, University Hospital
of Malmö, Sweden
4
Seattle Epidemiologic Research and Information
Centre-Department of Veterans Affairs Puget
Sound Health Care System and the University of
Washington, Seattle, WA, USA.
Vascular Surgery, The University of Adelaide,
5
Adelaide, South Australia, Australia

6
Asan Medical Center University of Ulsan, Seoul,
Korea
7
Patras University Hospital School of Medicine,
Rion, Patras, Greece
8
SALSA (Southern Arizona Limb Salvage Alliance),
University of Arizona Health Sciences Center,
Tucson, Arizona, USA
9
Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg, Germany
Department of Vascular Radiology, Amsterdam
10
Medical Centre, The Netherlands

Helsinki University Hospital, University of
11
Helsinki, Finland
Department of Surgery, University of Washington,
12
Seattle, Washington, USA

Div. Endocrinology, MUMC+, CARIM and CAPHRI
13
Institute, Maastricht, The Netherlands

International Working Group on the Diabetic Foot;
14
www.iwgdfguidelines.org.
* Referente:
Rober t J. Hinchliffe; robhinchliffe@gmail.com
PAROLE CHIAVE
piede diabetico; ulcera del piede; linee guida;
malattia delle arterie periferiche; chirurgia;
diagnosi; prognosi; malattia vascolare
IWGDF
PAD Offloading Guideline
A
ABB SS T
TRR AC
A CT
T
L’International
The InternationalWorking
Working Group on the
Group on Diabetic FootFoot
the Diabetic (IWGDF) dal 1999
(IWGDF) ha pubblicato
has published linee guida basate
evidence-based
sull’evidenza sulla prevenzione e la gestione della malattia del piede diabetico.
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline Questo capitolo riguarda
is onla
diagnosi, la prognosi e la gestione della vasculopatia periferica nei pazienti con piede diabetico e aggiorna le
precedenti linee guida del 2015.
the previous
Fino al 50% dei IWGDF
pazientiguideline.
con diabete e ulcere del piede presenta una concomitante malattia delle arterie
periferiche (PAD), che conferisce un rischio significativamente elevato di eventi avversi agli arti e malattie
We followed the
cardiovascolari. GRADEche
Sappiamo methodology toprognosi
la diagnosi, la devise clinical questions and
e il trattamento critically
di questi important
pazienti outcomes in
sono notevolmente
diversi dai pazienti con diabete che non hanno la PAD e tuttavia ci sono pochi studi di buona write
the PICO format, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to qualità rivolti
arecommendations
questo importante and sottogruppo di pazienti.
their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found
Nello
in the sviluppo delle
systematic linee expert
review, guida è opinion
stata seguita
where la metodologia
evidence wasGRADE per elaborare
not available, domande
and a weighing of cliniche
the e
risultati di importanza critica nel formato PICO, per condurre una revisione sistematica
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention. della letteratura
medico-scientifica e per scrivere le raccomandazioni e il loro razionale. Le raccomandazioni si basano sulla
qualità dell’evidenza trovata nella revisione sistematica, sull’opinione di esperti laddove l’evidenza non fosse
disponibile e su una valutazione dei benefici e dei rischi, delle preferenze del paziente, della fattibilità e
dell’applicabilità e dei costi relativi all’intervento.
removable
Sono knee-high
presentate qui leandlineeremovable ankle-high
guida aggiornate 2019offloading
su diagnosi,device are toebe
prognosi considered
gestione as thenei
della PAD second-
pazienti
diabetici con ulcera al piede e vengono suggeriti alcuni temi chiave futuri di particolare interesse di intolerance to non-
ricerca.
© 2019
IWGDF
Guidelines
IWGDF
RAAC
B S TCROAM
CAT N DA Z IO N I
1.
TheEsaminare annualmente
International i piedi di
Working Group ontutti
the iDiabetic
pazienti diabetici per la presenza
Foot (IWGDF) di arteriopatia
has published periferica,
evidence-based
anche in assenza di ulcere del piede. Questo dovrebbe includere la raccolta di un’anamnesi
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline pertinente
is on
e la palpazione di polsi del piede. (Forza della raccomandazione: Forte; Qualità dell’evidenza: Bassa)
2.
the Esaminare clinicamente
previous IWGDF (attraverso l’anamnesi e la palpazione dei polsi del piede) tutti i pazienti con
guideline.
diabete e ulcere del piede per la presenza di arteriopatia periferica. (Forte; Basso)
WePoiché
3. followed the GRADE
l’esame clinico non methodology
esclude in modoto devise clinicall’arteriopatia
affidabile questions and critically(PAD)
periferica important
nella outcomes
maggior in
the parte
PICO delleformat, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature,
persone con diabete e ulcera del piede, valutare le forme d’onda doppler delle arterie and to write
in combinazioneand
recommendations contheir
la pressione
rationale.sistolica della caviglia e l’indice
The recommendations sistolico
are based caviglia-braccio
on the (ABI) o la
pressione sistolica dell’alluce e la misurazione dell’indice dito-braccio
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the (TBI). Nessuna singola modalità si
è dimostrata ottimale e non esiste un valore soglia definito al di sopra del
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention.quale la PAD possa essere
esclusa in modo affidabile. Tuttavia, la diagnosi di PAD è meno probabile in presenza di ABI 0,9-1,3, TBI
≥0,75 e forme d’onda Doppler trifasiche. (Forte; Basso)
4.
thatEseguire almeno uno
a non-removable dei seguenti
knee-high test aldevice
offloading letto del paziente
is the in un paziente
first-choice diabetico
of offloading con ulcera
treatment. A al piede
e malattia arteriosa periferica, ognuno dei quali aumenta la probabilità
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second- di guarigione pre-test di almeno
il 25%: una pressione di perfusione cutanea ≥40 mmHg; una pressione
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to non-all’alluce ≥30 mmHg; una
pressione di ossigeno transcutaneo (TcPO2) ≥25 mmHg. (Forte; Moderato)
5. Utilizzare
as the il sistema
fourth-choice di classificazione
offloading treatment. WIfI (Wound/Ischemia/foot
If non-surgical Infection)
offloading fails, come mezzo
we recommend toper stratificare
consider
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new al
il rischio di amputazione e il beneficio della rivascolarizzazione in un paziente diabetico con ulcera
piede e PAD. (Forte;
recommendations for theModerato)
use of offloading treatment for healing ulcers that are complicated with
infection
6. or ischemia,
Considerare sempre andl’imaging
for healing plantarurgente
vascolare heel ulcers.
e la rivascolarizzazione in un paziente con un’ulcera al
piede e una pressione della caviglia <50 mmHg, un ABI <0,5, una pressione all’alluce <30 mmHg o una
TcPO2 is<25
Offloading mmHg.
arguably the(Forte;
most Basso)
important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
footConsiderare
7. ulcer in a personsempre with diabetes.
l’imaging Following
vascolare nei these
pazienti recommendations
diabetici con ulcera willalhelp health
piede, care
indipendentemente
dai risultati dei test al letto del paziente, quando l’ulcera non guarisce dopo 4-6 settimane have a foot ulcer and are at risk
nonostante
un buon livello
for infection, di cura. (Forte;
hospitalisation Basso)
and amputation.
8. Considerare sempre la rivascolarizzazione in un paziente diabetico con ulcera al piede e malattia
arteriosa periferica, indipendentemente dai risultati dei test al letto del paziente, quando l’ulcera non
guarisce entro 4-6 settimane nonostante una gestione ottimale. (Forte; Basso).
9. Non presumere che la microangiopatia diabetica, quando presente, sia causa di scarsa guarigione nei
pazienti diabetici con ulcera al piede, quindi considerare sempre altre cause di mancata guarigione.
(Forte; Basso)
10. Utilizzare una delle seguenti modalità per ottenere informazioni anatomiche quando si considera
la rivascolarizzazione dell’arto inferiore: ecografia color doppler; angio-tomografica computerizzata;
angio-risonanza magnetica; angiografia intra-arteriosa. Valutare l’intera circolazione arteriosa degli arti
inferiori con la visualizzazione dettagliata delle arterie sotto il ginocchio sotto la caviglia su un piano
antero-posteriore e laterale. (Forte; Basso)
11. Quando si esegue la rivascolarizzazione è necessario mirare a ripristinare il flusso sanguigno diretto
ad almeno una delle arterie del piede, preferibilmente l’arteria che fornisce la regione anatomica
dell’ulcera. Dopo la procedura, valutarne l’efficacia con una misurazione oggettiva della perfusione.
(Forte; Basso)
© 2019
IWGDF
Guidelines
IWGDF
12. Poiché le prove sono inadeguate per stabilire se una tecnica di rivascolarizzazione endovascolare,
A Bchirurgica
S T R AoCibrida
T sia superiore, individuare la tipologia di approccio in relazione a fattori individuali,
come la distribuzione morfologica dell’arteriopatia periferica, la disponibilità di vena autologa, le
comorbilità del paziente e l’esperienza del centro. (Forte; Basso)
13.
the Qualsiasi centro che
use of offloading gestisce pazienti
interventions diabetici
to promote con ulcera
healing al piede
foot ulcers dovrebbewith
in persons avere esperienza
diabetes e un
and updates
rapido accesso alle strutture
the previous IWGDF guideline. necessarie per diagnosticare e trattare la PAD, comprese le tecniche
endovascolari e chirurgiche. (Forte; Basso)
14.
WeGarantire
followed che, dopo unamethodology
the GRADE procedura ditorivascolarizzazione, il paziente
devise clinical questions andvenga curato
critically da un team
important outcomes in
the multidisciplinare
PICO format, tocome parte
conduct di un pianoreview
a systematic di curaofcompleto. (Forte; Basso)
the medical-scientific literature, and to write
recommendations
15. and urgentemente
Valutare e trattare their rationale.i The recommendations
pazienti are based
con segni o sintomi on the
di malattia quality periferica
arteriosa of evidence found
e ulcera
in the systematic
infetta, poichéreview, expert opinion awhere
sono particolarmente rischioevidence was notmaggiore
di amputazione available,dell’arto.
and a weighing of the
(Forte; Moderato)
16. Evitare la rivascolarizzazione nei pazienti in cui, dal punto di vista del paziente, il rapporto intervention.
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the rischio-
beneficio per la probabilità di successo della procedura è sfavorevole. (Forte; Basso)
17. Individuare e gestire il rischio cardiovascolare per qualsiasi paziente con diabete e ulcera ischemica,
incluso per la cessazione del fumo, il trattamento dell’ipertensione, il controllo della glicemia e il
trattamento con una statina, nonché la terapia con clopidogrel a basso dosaggio o aspirina. (Forte;
and Basso)
third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
Isurgical
N T RO D U Z IO N E
Ilrecommendations
peso sanitario dellaformalattia
the usediabetica
of offloading treatment
è aumentato for healing negli
rapidamente ulcersultimi
that dieci
are complicated
anni e molti with
organismi
infection or ischemia,
internazionali and for
considerano healingun’emergenza
il diabete plantar heel ulcers.
di salute pubblica. Gli operatori sanitari e i pazienti
stanno diventando sempre più consapevoli della gravità delle complicanze legate al diabete. Eppure,
Offloading isil arguably
nonostante theaumento
sostanziale most important of multiple interventions
della consapevolezza, l’introduzioneneeded to heal di
di programmi a neuropathic plantar
screening dedicati
efoot
team di assistenza
ulcer in a person multidisciplinari
with diabetes.specializzati in molti
Following these paesi sviluppati, ilwill
recommendations numero di persone
help health care con diabete
èprofessionals
quadruplicato anddalteams
1980provide
e la stima aggregata
better della
care for prevalenza
diabetic mondiale
patients del diabete
who have complicato
a foot ulcer and aredaatulcera
risk
al piede è di circa il 3%1 in coorti basate
for infection, hospitalisation and amputation. sulla comunità, con un’ampia variazione dei tassi di amputazione
maggiore in tutto il mondo2.
Si stima che nei paesi a reddito medio e alto fino al 50% dei pazienti con diabete e ulcere del piede
presenti una sottostante malattia arteriosa periferica3 4, mentre le ulcere neuropatiche sono probabilmente
più prevalenti nei paesi a basso reddito5 6. Nei pazienti con diabete, la PAD può rimanere non diagnosticata
fino a quando il paziente non presenta una perdita di tessuto, poiché molti pazienti in genere non
presentano i classici sintomi clinici della PAD come claudicatio o dolore a riposo7 8. I test diagnostici
possono essere meno affidabili a causa della presenza di neuropatia periferica, di calcificazioni vascolari
della tonaca media9 e di edema periferico. Tuttavia, è importante identificare la PAD nei pazienti con ulcera
al piede (DFU) nella fase più precoce possibile, poiché la presenza di PAD è associata a un aumentato
rischio mancata guarigione, infezione e amputazione maggiore degli arti inferiori, nonché a un aumento
rischio di morbilità cardiovascolare e mortalità generale 10 11 12 13 14. La prognosi di un paziente con diabete,
PAD e ulcera al piede che richiede un intervento di amputazione è peggiore di molte comuni neoplasie e
viene riportato che fino al 50% dei pazienti non sopravviverà a 5 anni dalla diagnosi4 15.
Esistono diverse linee guida per la gestione dei pazienti con PAD e ischemia critica degli arti inferiori
(CLI). Tuttavia, la maggior parte degli studi che riportano gli esiti della PAD non includono il sottogruppo
dei pazienti con diabete, sebbene sia probabile che molti dei pazienti inclusi siano effettivamente il
diabete. Inoltre, molti studi su PAD e diabete includono solo pazienti che non presentano lesioni attive
al piede, o non descrivono adeguatamente la presenza di neuropatia, ulcera, infezione o altri fattori che
contribuiscono a esiti peggiori16.
© 2019
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Guidelines
IWGDF
E’ evidenti che i pazienti con diabete e PAD rappresentino un sottogruppo speciale. Essi tendono ad
A B Suna
avere T Rpresentazione
A C T clinica, una storia naturale ed diversi rispetto ai non diabetici. Presentano
frequentemente una grave perdita di tessuto senza sintomi significativi, e possono progredire rapidamente
fino alla perdita dell’arto. Le principali caratteristiche sono descritte nella Tabella 1. Pertanto, sono
guidelines onnecessarie
chiaramente the prevention andricerche
ulteriori management
in questoof diabetic foot disease
sottogruppo unico disince 1999.
pazienti conThis guideline
diabete, ulcerais al
on
the use
piede of offloading
e PAD al fine diinterventions to promote
migliorare i risultati healing
in tutto foot ulcers in persons with diabetes and updates
il mondo.
Tabella 1: 74
We followed thedella
Caratteristiche GRADEPAD methodology
nei pazienti con to devise
diabeteclinical questions
(comparata and critically
ai pazienti important outcomes in
non diabetici)
the PICO format,
Più frequente to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
recommendations
Maggior interessamentoand their
dellerationale.
personeThe recommendations are based on the quality of evidence found
più giovani
inMulti-segmentale
the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the
e bilaterale
Più distale
Più calcificazioni della tunica media
Alterata formazione dei vasi collaterali
Progressione
removable rapida con
knee-high andpiù alto rischio
removable di amputazione
ankle-high offloading device are to be considered as the second-
Questa linea guida è un aggiornamento della precedente linea guida IWGDF sulla PAD17 e fa parte
removable
delle offloading
linee guida IWGDF exist. Appropriately
sulla prevenzione fitting footwear
e la gestione delcombined with felted
piede diabetico. foammirano
Gli autori can be aconsidered
fornire
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend
le raccomandazioni basate sull’evidenza sulla diagnosi, la prognosi e la gestione della PAD nei to pazienti
consider
surgical offloading
diabetici con ulcerainterventions
al piede. for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new
ME TO D
Offloading I
is arguably the most important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
In queste linee guida è stata seguita la metodologia GRADE, che è strutturata sulla base di domande
cliniche nel format PICO (Patient-Intervention-Comparison-Outcome), ricerche sistematiche e valutazione
delle prove disponibili, seguite dallo sviluppo di raccomandazioni e della loro logica18 19.
In primo luogo, il comitato editoriale dell’IWGDF ha istituito un gruppo di lavoro multidisciplinare di

esperti indipendenti (gli autori di questa linea guida). I membri del gruppo di lavoro hanno sviluppato
le domande cliniche, che sono state revisionate dopo aver consultato esperti esterni di varie regioni
geografiche e il comitato editoriale dell’IWGDF. L’obiettivo era garantire la pertinenza delle domande
per i medici e altri operatori sanitari nel fornire informazioni utili sulla diagnosi, la prognosi e la gestione
dell’arteriopatia periferica nelle persone con diabete e ulcera al piede. Sono stati anche formulati anche gli
obiettivi di importanza critica rilevanti per l’assistenza quotidiana, utilizzando l’insieme di risultati definiti da
Jeffcoate et al.16 come guida di riferimento.
In secondo luogo, è stata esaminata sistematicamente la letteratura per affrontare le domande cliniche
concordate. Per ogni risultato valutabile è stata definita la qualità dell’evidenza in base al rischio di bias degli
studi inclusi, alle dimensioni dell’effetto, alla presenza di incoerenza e all’evidenza di bias di pubblicazione
(quest’ultimo ove appropriato). E’ stata valutata la qualità delle prove come “alta”, “moderata” o “bassa”. Le
revisioni sistematiche a supporto di queste linee guida sono pubblicate separatamente20 21 22.
In terzo luogo, sono state formulate le raccomandazioni per affrontare ogni domanda clinica. L’obiettivo
è quello di essere chiari, specifici e inequivocabili su ciò che viene consigliato, per quali persone e in
quali circostanze. Utilizzando il sistema GRADE sono state fornite le motivazione per come si è arrivati
a ciascuna raccomandazione, sulla base delle prove delle revisioni sistematiche20 21 22, dell’opinione degli
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esperti laddove le prove non erano disponibili e di un’attenta valutazione dei benefici e dei rischi, delle
A B S T Rdel
preferenze A paziente
C T e dei costi finanziari (utilizzo delle risorse) relativi all’intervento o al metodo
diagnostico . Sulla base di questi fattori, sono state definite la forza di ciascuna raccomandazione come
18 19
“forte” o “debole” e a favore o contro un particolare intervento o metodo diagnostico.
guidelines
Tutte on the prevention
le raccomandazioni (conand management
le loro of diabetic
motivazioni) sono statefoot disease since
revisionate dagli 1999.
stessi This guideline
esperti is on
internazionali
the use
che hanno of offloading
esaminato interventions to promote
le domande cliniche, nonchéhealing foot ulcers
dai membri in personsEditoriale
del Comitato with diabetes and updates
dell’IWGDF.
Per coloro che cercano una descrizione più dettagliata sui metodi per sviluppare e scrivere queste linee
guida, si rimanda
We followed thealGRADE
documento “Sviluppo delle
methodology lineeclinical
to devise guida IWGDF
questionse metodologia” .
and critically important
23
outcomes in
D I AG NO S I
PICO: In una persona con diabete e senza ulcere al piede, quali sintomi e segni (esame clinico) dovrebbero
For healing
essere a neuropathic
esaminati plantaro forefoot
per identificare escludereorunamidfoot ulcer
malattia in a person
arteriosa with diabetes, we recommend
periferica?
removable knee-high
Raccomandazione and removable
1: esaminare ankle-high
annualmente offloading
i piedi di tutti idevice
pazientiarecon
to diabete
per la presenza di
and third-choice
arteriopatia offloading
periferica, anchetreatment,
in assenza respectively,
di ulcere del ifpiede.
contraindications
Questo dovrebbe or patient intolerance
includere almenotola non-
raccolta
di un’anamnesi pertinente e la palpazione dei polsi del piede. (Forte; Basso)
Fondamento logico:
surgical offloading Questa raccomandazione
interventions è in lineahead
for healing metatarsal con and
altredigital
linee guida
ulcers.(inter)nazionali
We have added sullanew
gestione del
recommendations diabete, forche
theraccomandano
use of uno
offloading screening
treatment annuale
for healingper la PAD
ulcers nei
that soggetti
are con
complicated diabete
with
24
25 26
. Oltre all’assenza dei polsi, i riscontri clinici specifici che allertano l’operatore sanitario sulla presenza
PAD comprendono la presenza di soffi femorali e un tempo di riempimento venoso lento27 8. I sintomi
e i segni della PAD, come claudicatio, polsi assenti e basso ABI, sono stati identificati come predittori di
Offloading
future is arguably
ulcerazioni in una therecente
most important of multiple interventions
revisione sistematica28, needed
tuttavia i segni classicitopossono
heal a neuropathic
essere assenti plantar
footpazienti
nei ulcer indiabeteci
a personcon withPADdiabetes.
e ulceraFollowing
al piede.these recommendations
I pazienti will help
con diabete e questi healthsegni
specifici caredi PAD
andrebbero quindi riesaminati con maggiore frequenza. Inoltre, gli individui con PAD hannoand
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer unare at risk
rischio
elevato di altrehospitalisation
for infection, malattie cardiovascolari, che rendendo necessarie delle strategie per affrontare anche
and amputation.
questi problemi29.
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PICO: In una persona con diabete e ulcera del piede, quali sintomi e segni (esame clinico) dovrebbero
A B S T Ri medici
esaminare A C Tper identificare o escludere una malattia arteriosa periferica?
Raccomandazione 2: esaminare clinicamente (attraverso l’anamnesi e la palpazione dei polsi del piede)
guidelines
tutti on the
i pazienti con prevention and management
diabete e ulcere al piede per la of presenza
diabetic foot disease since
di arteriopatia 1999. This
periferica. guideline
(Forte; Basso) is on
the previous IWGDF
Fondamento guideline.
logico: Esistono pochi dati sull’accuratezza dei sintomi o sull’esame clinico per l’identificazione
della PAD nei pazienti con diabete e ulcera al piede. Sebbene un’anamnesi e un esame clinico
adeguatamente
We followed the eseguiti
GRADE possano suggeriretola devise
methodology presenza di PAD
clinical in un paziente
questions con un’ulcera
and critically importantal outcomes
piede, la loroin
sensibilità
the PICO èformat,
troppotobassa per escludere
conduct a systematic la PAD
reviewin tutti
of the i pazienti. Molti pazienti
medical-scientific con diabete
literature, and toe PAD
write hanno
pochi sintomi pochiand
recommendations o sintomi atipici, e spesso
their rationale. i pazienti possono
The recommendations areavere
basedunaongrave perditaofdi evidence
the quality tessuto confound
sintomi limitati. La scarsità dei sintomi può essere correlata alla presenza
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the di una neuropatia coesistente e
alla perdita della sensibilità dolorifica. La temperatura del piede può essere inaffidabile a causa dello shunt
artero-venoso che determina un piede relativamente caldo30. La palpazione dei polsi del piede dovrebbe
costituire una parte fondamentale dell’esame clinico iniziale, tuttavia la presenza di polsi palpabili non può
For healing
essere a neuropathic
utilizzata isolatamente plantar forefoot or
per escludere midfoot
in modo ulcer inlaa presenza
affidabile person with diabetes,
di PAD. we recommend
Ad esempio, in una
popolazione di pazienti > 50 anni sottoposta a screening, più di due terzi dei pazienti con PAD presentava treatment. A
removable
un knee-high
polso palpabile 31 and removable
. Anche nelle mani ankle-high offloading
di un esaminatore devicepossono
esperto, are to beessere
considered
presentiaspolsi
the second-
rilevabili
nonostante la presenza
and third-choice di un’ischemia
offloading treatment,significativa
respectively, 32
. Pertanto, una valutazione
if contraindications più obiettiva
or patient dovrebbe
intolerance to non-
essere
removableeseguita in tuttiexist.
offloading i pazienti con un’ulcera
Appropriately delfootwear
fitting piede. combined with felted foam can be considered
surgicalInoffloading
PICO: una persona con diabete
interventions fore healing
un’ulcera al piede quale
metatarsal procedura
head and diagnostica
digital ulcers. We “alhaveletto del paziente”,
added new
da sola o in combinazione, ha le migliori prestazioni nella diagnosi o nell’esclusione della malattia arteriosa
periferica?
Raccomandazione 3: poiché l’esame clinico non esclude in modo affidabile la PAD, nella maggior parte
Offloading
delle personeis arguably the most
con diabete important
e ulcera del piede,of valutare
multiple leinterventions
forme d’ondaneeded
dopplerto del
healpiede
a neuropathic plantar
in combinazione
footlaulcer
con in a person
pressione with
sistolica alladiabetes.
caviglia eFollowing these recommendations
l’indice sistolico willohelp
caviglia-braccio (ABI) health care
la pressione sistolica all’alluce
e misurazione dell’indice alluce-braccio (TBI). Nessuna singola modalità si è dimostrata ottimaleare
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and at risk
e non
esiste un valore
for infection, soglia definito
hospitalisation andal di sopra del quale la PAD possa essere esclusa in modo affidabile. Tuttavia,
amputation.
PAD è una diagnosi meno probabile in presenza di ABI 0.9-1.3, indice alluce-braccio ≥0,75 e forme d’onda
doppler trifasiche. (Forte; Basso)
Fondamento logico : Oltre alla storia clinica e all’esame, deve essere eseguita una valutazione obiettiva
in tutti i pazienti con un’ulcera del piede. Come discusso nella nostra revisione sistematica 20, un ABI
(<0,9) è un test utile per il rilevamento di PAD. Tuttavia, un ABI >0,9 non esclude PAD. La maggior parte
dei pazienti con PAD e un’ulcera del piede avrà neuropatia periferica (autonomica), che è associata alla
calcificazione della parete mediale (sclerosi di Mönckeberg) delle arterie nella parte inferiore della gamba,
con conseguente rigidità delle arterie e un ABI elevato, che influisce negativamente sull’utilità del test 9.
Va notato che la calcificazione mediale non causa necessariamente stenosi arteriosa e riduzione del flusso
sanguigno 33 29.
Il rilevamento di una forma d’onda arteriosa trifasica pedal Doppler con un Doppler palmare sembra
fornire una prova più forte dell’assenza di PAD. Lo stesso vale per la misurazione di un indice alluce-
braccio, che rende improbabile la presenza di PAD se è ≥0,7520 e fornisce informazioni aggiuntive rispetto
all’ABI, in particolare nei pazienti con PAD grave al di sotto della caviglia34. Sfortunatamente, i valori
di pressione alle dita possono anche essere falsamente elevati dagli stessi fattori che influenzano l’ABI
(compresa la calcificazione dell’arteria digitale). Non ci sono prove sufficienti per supportare l’uso di un
singolo test diagnostico “al letto” per la PAD che può essere utilizzato per tutti i pazienti con diabete e
ulcera al piede35. Tuttavia, studi recenti suggeriscono che le forme d’onda TBI e tibiali (misurate a livello del
malleolo mediale, dell’arteria pedidia e a metà polpaccio per l’arteria peroneale) sono i test non invasivi
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più utili per selezionare i pazienti per la diagnostica per immagini36 37. L’utilizzo di test in combinazione
A B S Tsicuramente
migliora R A C T l’accuratezza diagnostica35 38 39.
Non ci sono dati definitivi sulla soglia assoluta o sui valori “normali” dei test non invasivi per le persone con
guidelines
diabete on thealprevention
e ulcera piede. Studiand management
precedenti of diabetic
che hanno foot disease
esaminato since
l’uso di tali 1999.
test This guidelinelaisPAD
per diagnosticare on
the useutilizzato
hanno of offloading
valoriinterventions to promotetuttavia
di soglia predeterminati, healingnon
footsono
ulcers in persons
disponibili with diabetes
informazioni andsoglie
su altre updates
che
the previousessere
potrebbero IWGDF guideline.Suggeriamo che la PAD sia una diagnosi meno probabile in presenza di
di interesse.
ABI 0,9-1,3, indice alluce-braccio ≥0,75 e forme d’onda doppler trifasiche sul piede, tuttavia, dove i risultati
sono incerti, questo
We followed dovrebbe
the GRADE essere completato
methodology to devisedaclinical
un imaging definitivo.
questions and critically important outcomes in
Tutte le tecniche “aland
recommendations lettotheir
del rationale.
paziente” The
devono essere eseguite are
recommendations da operatori
based on sanitari qualificati
the quality in modo
of evidence found
standardizzato. Non ci sono prove sufficienti per raccomandare con sicurezza
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of thel’uso di una qualsiasi
delle suddette modalità diagnostiche non invasive rispetto a un’altra per il rilevamento della PAD. Gli
operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli dei limiti di ciascuna modalità e devono decidere quale,
singolarmente o in combinazione, utilizzare, data la loro esperienza locale e la disponibilità dei test.
PandRO G N Ooffloading
third-choice SI treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
PICO: In una personaoffloading
as the fourth-choice diabetica treatment.
con ulcera Ifal non-surgical
piede e PAD,offloading
quali segnifails,
clinici,
wesintomi o test to
recommend al letto del
consider
paziente non invasivi possono predire la guarigione dell’ulcera e l’amputazione?
Raccomandazione 4: eseguire almeno uno dei seguenti test al letto del paziente in un paziente diabetico
con ulcera al piede e malattia delle arterie periferiche, ognuno dei quali aumenta la probabilità di
guarigione pre-test di almeno il 25%: una pressione di perfusione cutanea ≥40 mmHg, una pressione
Offloading
all’alluce is mmHg,
≥30 arguablyoppure
the most
unaimportant
pressione of
di multiple
ossigenointerventions
transcutanea needed
(TcPO2)to≥25healmmHg.
a neuropathic
(Forte; plantar
Moderato)
Raccomandazione 5: utilizzare il sistema di classificazione WIfI (Wound/Ischemia/foot Infection) come
mezzo per stratificare il rischio di amputazione e il beneficio della rivascolarizzazione in un paziente
diabetico con ulcera al piede e malattia delle arterie periferiche. (Forte; Moderato)
Raccomandazione 6: considerare sempre l’imaging vascolare urgente e la rivascolarizzazione in un paziente

diabetico con ulcera al piede e una pressione della caviglia <50 mmHg, ABI <0.5, una pressione dell’alluce
<30 mmHg o una TcPO2 <25 mmHg. (Forte; Basso)
Raccomandazione 7: considerare sempre l’imaging vascolare nei pazienti con ulcera, indipendentemente
dai risultati dei test al letto del paziente, quando l’ulcera non guarisce entro 4-6 settimane nonostante un
buon livello di cura. (Forte; Basso).
Raccomandazione 8: considerare sempre la rivascolarizzazione in un paziente diabetico con ulcera al piede

e malattia arteriosa periferica, indipendentemente dai risultati dei test al letto del paziente, quando l’ulcera
non guarisce entro 4-6 settimane nonostante una gestione ottimale. (Forte; Basso).
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Raccomandazione 9: non presumere che la microangiopatia diabetica, quando presente, sia causa di scarsa
A B S T RneiApazienti
guarigione C T con ulcera, quindi considerare sempre altre cause di mancata guarigione. (Forte;
Basso)
guidelines on logico:
Fondamento the prevention
nella nostra andrevisione
sistematica, i test foot disease
più utili since 1999.
per predire This guideline
la guarigione in is on
un’ulcerazione sono lainterventions
pressione di to promotecutanea
perfusione healing (≥40foot mmHg),
ulcers in lapersons
pressione withdell’alluce
diabetes(≥30and updates
mmHg)
ethe previous(≥25
la TcPO2 IWGDFmmHg) guideline.
21
. Ognuno di questi valori hanno aumentato la probabilità pre-test di guarigione
di almeno il 25% in uno o più studi.
Data la variabilità
We followed thedella
GRADE PADmethodology
in termini di distribuzione,
to devise clinical gravità e sintomi,
questions andnon sorprende
critically che nessuna
singola
the PICO misura
format,sia da
to sola accurata
conduct per la previsione
a systematic review ofdellathe guarigione. L’interpretazione
medical-scientific literature, delle
and to caratteristiche
write
specifiche della PAD che predicono la guarigione o la mancata guarigione
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence di un’ulcera dovrebbe essere
found
presa nel contesto della qualità della letteratura pubblicata, che è limitata.
La maggior parte dei dati disponibili in letteratura sulla PAD dovrebbero essere tutte interpretate nel
contesto di altri determinanti di esito. Data la possibilità relativamente scarsa di guarigione e l’aumento
For rischio
del healingdia amputazione
nei pazienti or midfoot
con una pressione ulcer in a person
all’alluce < 30 mmHgwith diabetes,
o una TcPO2 we recommend
<25
mmHg, si suggerisce di eseguire l’imaging e di prendere in considerazione la rivascolarizzazioneAin questi
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment.
removable
pazienti. knee-high
L’ABI ha scarso and removable
valore ankle-high
nel predire offloading
la guarigione device40are
dell’ulcera , matounbeABI considered
<0,5 e/o as unathe second-
pressione
alla
andcaviglia <50 mmHg
third-choice offloadingconferiscono
treatment,unrespectively,
rischio maggiore di amputazione.
if contraindications orL’imaging e il trattamento
patient intolerance to non-
urgente
removable dovrebbero
offloadingessere exist. presi in considerazione
Appropriately anche nei
fitting footwear pazienti with
combined con PAD
feltede foam
livelli di
canpressione più
be considered
elevati, in presenza di offloading
as the fourth-choice altri fattoritreatment.
predittivi diIf prognosi
non-surgical sfavorevole,
offloadingtrafails,
cui we
la presenza
recommend di infezione o ulcera
to consider
di ampie dimensioni 41
. Uno studio recente ha suggerito che gli la perfusione
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new angiografica può predire
l’amputazione maggiore precoce, ma ciò necessita di ulteriori conferme42. Infine, alla luce della loro limitata
utilità diagnostica e prognostica, nessuno dei test descritti in precedenza può escludere completamente
la PAD come causa di alterata guarigione di una lesione che non risponde a un trattamento ottimale.
L’imaging vascolare dovrebbe quindi essere eseguito in questi pazienti per determinare se il paziente
Offloadingbeneficio
trarrebbe is arguably therivascolarizzazione.
dalla most important ofInmultipleuno studio interventions
osservazionale,needed unatorivascolarizzazione
heal a neuropathic plantar
eseguita
foot
in ulcerpiùin rapidi
tempi a person(<8 with diabetes.
settimane) Following
è stato these
associato recommendations
a una maggiore probabilità will help health caredelle ulcere
di guarigione
ischemiche
professionals 43.
Inoltre,
and teamsun recente
providestudio
betterretrospettivo
care for diabetic ha dimostrato
patients who che have
i pazienti conulcer
a foot diabete
and che hanno
are at risk
riportato
for infection,un ritardo superiore
hospitalisation di amputation.
and 2 settimane dall’intervento di rivascolarizzazione presentavano un rischio
significativamente maggiore di perdita dell’arto44. Questi studi suggeriscono che un approccio aggressivo
con rivascolarizzazione precoce potrebbe migliorare l’esito, ma queste procedure non sono prive di rischi
come riassunto di seguito22. L’approccio del “prima è, meglio è” può essere sicuramente invitante, tuttavia
ciò dovrebbe essere mitigato anche dalla constatazione che fino al 50% dei pazienti con ulcera al piede e
PAD che non si sottopongono a rivascolarizzazione potrebbero guarire10. Non esiste quindi un approccio
uniforme e ciascun caso dovrebbe essere valutato su base individuale.
Si raccomanda di considerare la rivascolarizzazione in tutti i pazienti con diabete, PAD e ulcera al piede,
indipendentemente dai risultati dei test al letto del paziente, quando l’ulcera non migliora entro 4-6
settimane nonostante una gestione ottimale. A causa dei molteplici fattori che contribuiscono alla mancata
guarigione, è impossibile determinare la durata ottimale di una gestione conservativa prima di considerare
l’imaging e l’intervento di rivascolarizzazione. Un’analisi post hoc di uno studio clinico ha suggerito che
un periodo di 4 settimane è sufficiente nei pazienti con ulcere di natura neuropatica non complicate
per valutare la probabilità di guarigione45. Per ragioni pragmatiche, sulla base dell’opinione di esperti, si
suggerisce di considerare l’imaging vascolare e la successiva rivascolarizzazione in ulcere neuro-ischemiche
che non migliorano entro 6 settimane e non hanno altre possibili cause di scarsa guarigione.
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La guarigione è correlata alla severità del deficit di perfusione e altre caratteristiche del piede e del
A B S Tcome
paziente, RAC T
la quantità di perdita di tessuto, la presenza di infezione, il carico meccanico sull’ulcera,
le comorbilità come insufficienza cardiaca e insufficienza renale allo stadio terminale46. Come discusso
nel capitolo relativo alle classificazioni47, il sistema di classificazione Wound, Ischemia and Foot Infection
guidelines
(WIfI) può on the prevention
guidare il medico nellaand management
stima del rischio of diabetic foot disease
di amputazione e sul since 1999.beneficio
potenziale This guideline
della is on
rivascolarizzazione. interventions
Questo sistema to promote
classifica healing
l’ulcera del foot ulcersla in
paziente, persons
gravità with diabetes
dell’ischemia anda updates
in base test
the previous
non invasivi e IWGDF
la gravitàguideline.
dell’infezione in base alla classificazione IWGDF/IDSA. Il sistema WIfI è stato
generato dal consenso di esperti e successivamente validato in popolazioni diabetiche e non diabetiche48.
IlWe
sistema di punteggio
followed the GRADE è riassunto nella Tabella
methodology 2, è discusso
to devise nelle lineeand
clinical questions guida sulle classificazioni
critically ed è
disponibile gratuitamente
the PICO format, per iladownload
to conduct systematiccomereviewstrumento di calcolo47 49. Infine,
of the medical-scientific la possibilità
literature, and to diwrite
guarigione
sarà correlata alla successiva
recommendations and their qualità dell’assistenza,
rationale. che dovrebbe
The recommendations areaffrontare
based onqualsiasi dei problemi
the quality sopra
of evidence found
descritti.
Tabella 2: 48
Ulcera
Grado
that Tipologia di
a non-removable ulcera offloading device is the
knee-high Gangrena
first-choice of offloading treatment. A
removable
0 knee-high
Assenza diand removable ankle-high offloading
ulcera No device are to be considered as the second-
Descrizioneexist. Appropriately
clinica: fitting
perdita minore footwear
di tessuto. combined
Salvataggio conwith feltedamputazione
semplice foam can bedigitale
considered
(1 or 2 dita)
as the fourth-choice offloading
o con copertura di cute.treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider
recommendations
1 Ulcerafor the use
piccolo, pocoof profonda
offloadingdistale
treatment
di No for healing ulcers that are complicated with
gamba o and for healing
del piede; ossoplantar heel ulcers.
non esposto,
eccetto per la falange distale.
foot ulcer in Descrizione
a person with clinica: perditaFollowing
diabetes. minore di these
tessuto. Salvataggio con semplice
recommendations will helpamputazione
health care digital (1 or 2 dita)
o con copertura di cute.
2 infection,Ulcera
for profondaandcon
hospitalisation tendini, capsula Gangrena limitata alle dita
amputation.
o osso esposto; in generale senza
coinvolgimento del retropiede; ulcera
profonda del retropiede in assenza di
coinvolgimento calcaneare
Descrizione clinica: perdita maggiore di tessuto salvabile con multiple (≥3) amputazioni digitali o amputa-
zione transmetatarsale (TMA) ± copertura con cute.
3 Ulcera estesa, profonda, coinvolgente Gangrena estesa coinvolgente l’avampiede e/o il mesopiede;
avampiede e/o mesopiede; ulcera pro- lesione a tutto spessore del retropiede con coinvolgimento
fonda, a tutto spessore del retropiede calcaneare.
con ± coinvolgimento calcaneare
Descrizione clinica: estensiva Perdita di tessuto salvabile solo con una complessa ricostruzione del piede o
TMA non tradizionale (Chopart or Lisfranc); copertura con flap o gestione complessa dell’ulcera richiesta
per estese perdite di sostanza.
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AIschemia
BSTRACT
Grade Indice caviglia-braccio Pressione sistolica Pressione all’alluce, Pressione transcutanea di
The International Working Group onalla
thecaviglia
Diabetic Foot (IWGDF) has published evidence-based
ossigeno
(mmHg) of diabetic foot disease since 1999. This guideline is on
(mmHg)
the
0 use of offloading
≥ 0.80 interventions to >100
promote healing foot ulcers
≥60 in persons with diabetes and updates
the
1 previous0.6-0.79
IWGDF guideline. 70-100 40-59
2 0.4-0.59 50-70 30-39
3 ≤0.39 <50 <30
inInfezione
benefits
Grado and Manifestazione
harms, patient preferences,
clinica feasibility and applicability, and costs related to the intervention.
Nessun sintomo o segno di infezione
For healing aInfezione
neuropathic plantar
presente, forefoot
definita dallaorpresenza
midfoot di ulcer in a person
almeno with diabetes,
2 dei seguenti we recommend
elementi:
• Edema oknee-high
that a non-removable indurimento locale device is the first-choice of offloading treatment. A
offloading
0 • Eritema da >0,5 a cm
removable knee-high and removable ankle-high
≤2 intorno all’ulcera
offloading device are to be considered as the second-
• Dolorabilità o dolore locale
• Calore locale
• Secrezione purulenta (secrezione densa, da opaca a bianca o sanguinolenta)
Infezione locale che interessa solo la cute e il tessuto sottocutaneo (senza coinvolgimento dei tessuti
più profondi e senza segni sistemici come descritto di seguito).
1
Escludere altre cause di una risposta infiammatoria della cute (es. trauma, gotta, neuro-osteoartropa-
infection or ischemia, and for
tia di Charcot healing
acuta, plantar
frattura, heel ulcers.
trombosi, stasi venosa)
Infezione locale (come descritto sopra) con eritema >2 cm, o che coinvolge strutture più profonde
Offloading
2 isdella
arguably
cute the
e deimost important
tessuti of multiple
sottocutanei (ad es. interventions neededartrite
ascessi, osteomielite, to heal a neuropathic
settica, plantarsegno
fascite) e nessun
foot ulcer in dia person
rispostawith diabetes. Following
infiammatoria these recommendations
sistemica (come will help health care
descritto di seguito)
professionalsInfezione
and teams provide better care for diabetic patients who have a footda
locale (come descritto sopra) con i segni della SIRS, definitia ulcer
dueand aredei
o più at seguenti:
risk
for infection,•hospitalisation and amputation.
Temperatura >38ºC o <36ºC
3 • Frequenza cardiaca >90 battiti/min
• Frequenza respiratoria >20 atti/min o PaCO2 <32 mmHg
• Conta leucocitaria >12.000 o <4000 cu/mm o 10% di forme immature (banda)
SIRS = segni di risposta infiammatoria sistemica
In passato si pensava che la microangiopatia fosse una causa importante della scarsa guarigione di
un’ulcera. Tuttavia, al momento non ci sono prove a sostegno di questa nozione e la PAD rimane la causa
più importante di alterata perfusione del piede in un paziente con diabete 50. Tuttavia, va rimarcato che la
PAD non è l’unica causa di ridotta perfusione agli arti inferiori perché edema e infezione possono anche
comportare una diminuzione dell’ossigenazione dei tessuti e questi dovrebbero essere tutti trattati in
modo appropriato51 52.
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TARBAT
STRTA
AM E N TO
CT
PICO: In una persona
The International con diabete
Working Group eonulcera del piede,Foot
the Diabetic quali(IWGDF)
modalità has
di diagnostica
published per immagini per
evidence-based
ottenere informazioni anatomiche sono più utili quando si considera la rivascolarizzazione?
Raccomandazione 10: utilizzare una delle seguenti modalità per ottenere informazioni anatomiche
quando si considera la rivascolarizzazione dell’arto inferiore: ecocolordoppler arterioso, angio-tomografia
computerizzata; angio-risonanza magnetica, angiografia a sottrazione digitale. Valutare l’intera circolazione
We followed
arteriosa degli the
arti GRADE
inferiori methodology to devise
con la visualizzazione clinical questions
dettagliata andsotto
delle arterie critically important
il ginocchio outcomes
e sotto la in
the PICO format, to conduct a systematic review of
caviglia, sia su un piano antero-posteriore sia laterale. (Forte; Basso)the medical-scientific literature, and to write
in the systematic
Fondamento Decidere
review,
logico: expertchiopinion
necessita di rivascolarizzazione
where evidence was not arteriosa
available,dell’arto inferiore of
and a weighing e the
determinare quale procedura è la più appropriata per ottenere la rivascolarizzazione
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention. richiede un imaging
appropriato per guidare la terapia. Non è raccomandabile affidarsi al solo esame clinico prima di eseguire
una procedura di rivascolarizzazione. È necessario ottenere informazioni anatomiche sulle arterie dell’arto
inferiore per valutare la presenza, la gravità e la distribuzione di stenosi o occlusioni arteriose. Ottenere
immagini dettagliate delle arterie sotto il ginocchio e sotto la caviglia, in particolare con una valutazione
removable
dedicata knee-high
della circolazioneand removable
del piede, èankle-high offloading
di fondamentale device are
importanza neito be considered
pazienti con diabete. as the
Le second-
tecniche
per definire il sistema arterioso degli arti inferiori nei pazienti con diabete comprendono ecocolordoppler intolerance to non-
removablel’angio-tomografia
arterioso, offloading exist. Appropriately
computerizzata, fitting footwear combined
l’angio-risonanza with
magnetica, felted foama sottrazione
l’angiografia can be considered
as the 50.
digitale fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider
In breve, l’ecocolordoppler
recommendations for the use(ECD) fornisce siatreatment
of offloading dettagli anatomici che
for healing una valutazione
ulcers fisiologica with
that are complicated del
flusso sanguigno in siti arteriosi specifici. Scansionando
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. in sequenza dall’arteria addominale a quella
tibiali, è possibile valutare direttamente l’intera circolazione arteriosa dell’arto inferiore. Tuttavia, il diffuso
coinvolgimento multisegmentale, la calcificazione e l’edema possono ostacolare l’indagine. L’ECD ha il
vantaggio di essere un test non invasivo ma richiede apparecchiature sofisticate e competenze specializzate
efoot
nonulcer in a personcome
è appropriato with test
diabetes. Following
di screening these recommendations
di routine. Nell’angio-tomografiawill computerizzata
help health care(angio-TC)
professionals and teams provide better care for diabetic patients
viene iniettato un mezzo di contrasto iodato per via endovenosa e si può visualizzare who have a foot ulcer and vascolare
l’albero are at risk
for livello
dal infection,
dellehospitalisation
arterie renali and fino amputation.
al piede. Una grave calcificazione può ostacolare la valutazione delle
arterie più piccole, specialmente nella parte inferiore della gamba. Ulteriori svantaggi sono le potenziali
reazioni allergiche e lo sviluppo di nefropatia indotta da mezzo di contrasto, in particolare nei pazienti con
malattia renale pre-esistente o insufficienza cardiaca. Nell’angio-risonanza magnetica (angio-RM) con mezzo
di contrasto, il gadolinio viene utilizzato come mezzo di contrasto e con tecniche dedicate è possibile
ottenere immagini dall’aorta addominale fino al piede. Uno dei principali vantaggi dell’angio-RM è l’uso
di un agente di contrasto con bassa nefrotossicità, mentre gli svantaggi includono la risoluzione limitata e
gli artefatti dovuti a eventuali precedenti posizionamenti di stent. Tuttavia, il suo uso è limitato nei pazienti
con pacemaker e claustrofobia e nei pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina
<30 ml/min) l’uso del mezzo di contrasto contenente gadolinio è (relativamente) controindicato a causa
del rischio di sviluppare fibrosi nefrogenica sistemica. Nuovi agenti senza gadolinio, come particelle super-
paramagnetiche ultra-piccole di ossido di ferro (che ha numerose applicazioni in risonanza magnetica), può
essere alternativo e più sicuro nei pazienti con funzione renale compromessa53.
L’angiografia a sottrazione digitale intra-arteriosa è ancora considerata il gold standard per l’imaging
arterioso a causa della sua elevata risoluzione spaziale. Presenta il vantaggio di consentire la terapia
endovascolare durante la stessa procedura ma presenta lo svantaggio dell’utilizzo di un mezzo di contrasto
iodato ed è una procedura invasiva, associata a potenziali complicanze in relazione alla puntura del vaso
arterioso.
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IWGDF
Guidelines
IWGDF
Gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli di queste tecniche e dei loro limiti nei singoli pazienti.
AB
La S T R AsuCquale
decisione T modalità di imaging utilizzare dipenderà dalle controindicazioni del paziente, nonché
dalla disponibilità e dalle competenze locali.
guidelines
PICO: Qualionsono
the prevention
gli obiettivi eiand management
metodi of diabetic foot edisease
della rivascolarizzazione since 1999.inThis
del trattamento una guideline
persona con is on
the use of
diabete, offloading
ulcera del piedeinterventions
e PAD? to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
Raccomandazione 11: Quando si esegue la rivascolarizzazione in un paziente diabetico con un’ulcera
al
We piede, bisogna
followed themirare
GRADE a ripristinare
methodology il flusso sanguigno
to devise diretto
clinical ad almeno
questions una delle
and critically arterie del
important piede, in
outcomes
preferibilmente
the PICO format, alll’arteria
to conductche afornisce la regione
systematic reviewanatomica dell’ulcera. Dopo
of the medical-scientific la procedura,
literature, and tovalutarne
write
l’efficacia con una misurazione
recommendations oggettivaThe
and their rationale. della perfusione. (Forte;are
recommendations Basso)
based on the quality of evidence found
Fondamento logico: La storia naturale dei pazienti con diabete, PAD e ulcera al piede rimane poco
definita, ma in due studi che riportavano gli esiti di pazienti con diabete e ischemia degli arti non sottoposti
a rivascolarizzazione, il tasso di salvataggio d’arto era di circa il 50% a 1 anno10 54. Dopo una procedura
Forrivascolarizzazione,
di healing a neuropathic plantarparte
la maggior forefoot
deglior midfoot
studi riporta ulcer
tassiindia salvataggio
person with diabetes,
dell’arto we recommend
dell’80-85% e
guarigione dell’ulcera >60% a 12 mesi . La qualità dell’evidenza è generalmente bassa a causa delle coorti
22 treatment. A
removable
di popolazioneknee-high
scarsamenteand removable ankle-high
definite, della offloading
variabilità device are
sulle indicazioni pertol’intervento
be considered e di as the second-
molteplici fattori
potenzialmente
and third-choiceconfondenti. I pazienti sottoposti
offloading treatment, respectively,a rivascolarizzazione
if contraindicationssono a maggior
or patient rischio ditomortalità
intolerance non-
peri-operatoria
removable offloading e il gruppo
exist. aAppropriately
più alto rischiofitting
sonofootwear
i pazienticombined
con diabete, withPAD e malattia
felted foam can renale allo stadio
be considered
terminale, che hanno offloading
as the fourth-choice una mortalità peri-operatoria
treatment. del 5%,offloading
If non-surgical una mortalità del recommend
fails, we 40% a 1 annotoe consider
il tasso di
salvataggio d’arto a 1 anno di circa il 70% 22
.
Storicamente, lo scopo della rivascolarizzazione nei pazienti con PAD è stato quello di ottenere un
flusso pulsatile valido al piede, di solito mirando al miglior vaso disponibile. Tuttavia, più recentemente,
l’approccio diretto all’angiosoma è stato sostenuto ma rimane oggetto di molto dibattito55 56. Secondo
Offloading
questa is arguably
teoria, the essere
il piede può most important of multiple
diviso in blocchi interventions
tridimensionali neededciascuno
di tessuto, to heal aperfuso
neuropathic
da unaplantar
foot ulcer
propria in a person
arteria with diabetes.
di competenza. Following thesediretta
La rivascolarizzazione recommendations
comporterebbe will un
help health care
ripristino del flusso
sanguigno pulsatile attraverso l’arteria di competenza alla zona in cui si trova l’ulcera, mentre con and arelaat risk
rivascolarizzazione indiretta iland
for infection, hospitalisation flusso viene ripristinato attraverso i vasi collaterali derivanti dagli angiosomi
amputation.
vicini. Mirando alla rivascolarizzazione del vaso che fornisce direttamente l’area anatomica (angiosoma)
di perdita di tessuto, la teoria è che questo sia un metodo di rivascolarizzazione più efficace rispetto
alla semplice scelta del vaso migliore, che potrebbe non rifornire l’area specifica di perdita di tessuto.
Un recente studio retrospettivo sui tentativi di trattamento endovascolare in pazienti con ulcera al
piede ha suggerito che la rivascolarizzazione indiretta dell’angiosoma fosse associata a risultati peggiori
rispetto alla rivascolarizzazione diretta57. Tuttavia, a causa della mancanza di definizioni chiare e di bias
di selezione, l’efficacia del concetto di angiosoma nei pazienti con diabete è sconosciuto58 59 60 55. In
particolare, nei pazienti diabetici che di solito hanno scarsi vasi collaterali, il ripristino del flusso verso
un’arteria che fornisce direttamente l’area interessata sembra l’approccio migliore durante una procedura
endovascolare56. Ricanalizzare con successo uno o più vasi occlusi non significa che la procedura sia
stata clinicamente efficacie, e prima che la procedura sia terminata deve essere quindi valutato il flusso
sanguigno nell’area dell’ulcera. Se possibile, la ricanalizzazione di più arterie può essere utile a condizione
che almeno una fornisca direttamente l’area ischemica dell’ulcera55.
L’efficacia di una procedura di rivascolarizzazione dovrebbe essere valutata preferibilmente con misurazioni
obiettive della perfusione. Non sono fornite pressioni di perfusione target in questa raccomandazione,
poiché non ci sono prove solide a sostegno di tale approccio. In precedenza, è stato suggerito che la
rivascolarizzazione dovrebbe raggiungere una pressione di perfusione cutanea minima di 40 mmHg, una
pressione all’alluce >30 mmHg o una TcPO2 >25 mmHg per essere considerata efficace17. Tuttavia, si
consiglia che la rivascolarizzazione dovrebbe mirare a migliorare il più possibile la perfusione del piede
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che può variare a seconda del singolo paziente. Poiché la tensione dell’ossigeno nella cute aumenta
ABSTRACT
progressivamente in un periodo di diverse settimane dopo una rivascolarizzazione efficace, le misurazioni
della TcPO2 dovrebbero preferibilmente essere eseguite almeno 1-3 settimane dopo la procedura61.
Raccomandazione 12:interventions to promote
poiché l’evidenza healing
è inadeguata perfoot ulcersseinuna
stabilire persons with
tecnica diabetes and updates
di rivascolarizzazione
the previous IWGDF
endovascolare, guideline.
chirurgica o ibrida sia superiore, le decisioni devono essere basate su fattori individuali,
come la distribuzione morfologica della malattia arteriosa periferica, la disponibilità di vene autologhe, le
comorbilità
We followed delthe
paziente
GRADE e l’esperienza
methodology locale. (Forte;clinical
to devise Basso)questions and critically important outcomes in
Raccomandazione 13: Qualsiasi
in the systematic review, expertcentro
opinion che si occupa
where di pazienti
evidence was notdiabetici conand
available, ulcera al piede of
a weighing dovrebbe
the
avere esperienza e un rapido accesso alle strutture necessarie per diagnosticare e trattare la PAD,
comprese le tecniche endovascolari e chirurgiche (bypass). (Forte; Basso)
Raccomandazione knee-high che
14: assicurarsi offloading device
dopo una is the first-choice
procedura of offloadingin treatment.
di rivascolarizzazione un pazienteAcon ulcera,
ilremovable knee-high
paziente venga and
curato daremovable ankle-high offloading
un team multidisciplinare devicediare
come parte un to be considered
piano as the (Forte;
di cura completo. second-
Basso)
Raccomandazione 15: valutare e for
surgical offloading interventions trattare urgentemente
healing i pazienti
metatarsal head con segni
and digital o sintomi
ulcers. We havedi malattia
added newarteriosa
periferica e infezione, poiché gli stessi sono particolarmente a rischio di amputazione
recommendations for the use of offloading treatment for healing ulcers that are complicated with maggiore. (Forte;
Moderato)
OffloadingNon
Razionale: is arguably the most
c’è ancora important
un consenso of multiple
uniforme interventions
sull’approccio needed to heal apiù
di rivascolarizzazione neuropathic
appropriato plantar
foot
in un ulcer in a con
paziente person withediabetes.
diabete ulcera al Following these recommendations
piede. In questa willè help
revisione sistematica, statohealth care che i
riscontrato
principali esiti di guarigione delle lesioni e di amputazione erano sostanzialmente simili tra and
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer are at risk
gli interventi
endovascolari e quelli chirurgici
for infection, hospitalisation and(by-pass)
amputation.
22
. Ognuna di queste tecniche ha i suoi vantaggi e svantaggi. Un
bypass venoso distale può determinare un marcato aumento del flusso sanguigno al piede, ma di solito è
necessaria l’anestesia generale e dovrebbe essere presente una vena adeguata come condotto di bypass.
Una procedura endovascolare presenta numerosi vantaggi logistici, ma a volte sono necessari interventi
molto complessi per ottenere un adeguato flusso sanguigno al piede e un intervento endovascolare fallito
può portare a risultati peggiori quando viene successivamente eseguita una procedura open (by-pass)62.
Negli ultimi decenni, ci sono stati progressi significativi nelle tecniche endovascolari, tuttavia parallelamente
a questo, abbiamo visto miglioramenti nell’anestesia e nell’assistenza peri-operatoria che hanno contribuito
a migliorare i risultati in caso di approccio chirurgico. Sebbene lo studio BASIL sia spesso citato come guida
alla rivascolarizzazione dei pazienti con ischemia degli arti inferiori63, la coorte comprendeva una piccola
percentuale di pazienti con diabete, di cui non esisteva un’analisi di sottogruppo, e non era focalizzata sui
pazienti con ulcera. Pertanto, non possiamo estrapolare questi risultati per i pazienti con diabete, ulcere
al piede e PAD. Infine, sta diventando sempre più comune adottare un approccio combinato open ed
endovascolare (ibrido). Pertanto, si consiglia di considerare una procedura endovascolare, una procedura
aperta e una procedura ibrida in ogni paziente che richiede una rivascolarizzazione dell’arto inferiore.
Poiché non esiste un approccio “universale” al trattamento, è importante che un centro di cura disponga
delle competenze e delle strutture per fornire una gamma di opzioni di trattamento con disponibilità sia di
metodiche endovascolare che open.
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IWGDF
Come discusso in altre parti, il ripristino della perfusione nel piede è solo una parte del trattamento
A Bdovrebbe
che S T R Aessere C T fornito da un team multidisciplinare64. Qualsiasi procedura di rivascolarizzazione
dovrebbe quindi far parte di un piano di cura completo che includa altri elementi importanti tra cui:
trattamento tempestivo dell’infezione, sbrigliamento regolare della lesione, scarico del piede malato,
guidelinesdella
controllo on the prevention
glicemia and management
e trattamento of diabeticInfoot
delle comorbilità64. disease since
particolare, 1999.
i pazienti conThis guideline is on
un’infezione
the use
sono ad of
altooffloading
rischio diinterventions to promote
perdita dell’arto healingessere
e dovrebbero foot ulcers
trattatiincome
persons with diabetes
emergenza medica.and updates
È stato
the previous
riportato che IWGDF
il tasso diguideline.
amputazione maggiore a1 anno per tali pazienti raggiunge il 44%65 e il ritardo
nel trattamento può portare a una rapida perdita dei tessuti e a una sepsi pericolosa per la vita stessa66,
come descrittothe
We followed dalle linee guida
GRADE stesse neltocapitolo
methodology devise sulle infezioni.
clinical questionsNeiand
pazienti con important
critically infezione profonda,
outcomes in
come un ascesso
the PICO format,del to piede,
conduct un’infezione
a systematic di un compartimento
review del piede profondo
of the medical-scientific cheand
literature, necessita
to write di
drenaggio immediato o un’estesa perdita di tessuto/gangrena che deve essere
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found rimossa per controllare
l’infezione, il trattamento
in the systematic review, chirurgico
expert opinionimmediato
wheredeve esserewas
evidence considerato comeand
not available, primo approccio
a weighing al fine di
of the
controllare un’eventuale setticemia14. Come descritto dalle linee guida nel capitolo sulle infezioni, questo
dovrebbe essere accompagnato da una terapia antibiotica aggressiva, inizialmente ad ampio spettro e
successivamente razionalizzata in base al risultato dell’esame colturale14. In questi pazienti “il tempo è
For healing
tessuto”. Una a neuropathic plantar
volta che la sepsi forefoot
è stata or midfoot
controllata ulcer in sia èperson
e il paziente with diabetes,
stabilizzato, we recommend
la valutazione dell’albero
arterioso dovrebbe portare knee-high offloading
a prendere device is the first-choice
in considerazione una tempestiva of offloading treatment. (entro
rivascolarizzazione A
removable
pochi giorni).knee-high
Una voltaand cheremovable ankle-high
il flusso sanguigno offloading edevice
è migliorato are toè be
l’infezione stata considered as the second-
trattata, potrebbe essere
necessario un intervento
and third-choice offloading chirurgico
treatment, definitivo per creare
respectively, un piede funzionale
if contraindications che potrebbe
or patient richiedere
intolerance to non-la
ricostruzione dei tessuti
removable offloading molliAppropriately
exist. e dei piani ossei. Nei
fitting pazienti combined
footwear con perfusionewith gravemente
felted foam can compromessa
be considered
easgrave
the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommenduna
perdita di tessuto ma senza infezione, un esteso sbrigliamento o l’amputazione di parte del
to consider
piede
surgicaldovrebbero
offloading preferibilmente
interventions fornon essere
healing eseguiti fino
metatarsal headal and
ripristino
digitaldella
ulcers. perfusione
We haveperiferica.
added new
PICO: In un paziente diabetico con ulcera al piede e PAD ci sono circostanze in cui la rivascolarizzazione
Offloading
non dovrebbeis arguably the most important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
essere eseguita?
16: evitare
Raccomandazione la rivascolarizzazione
provide nei pazienti
better care for diabetic in cui,
patients who dalhave
punto di vista
a foot deland
ulcer paziente,
are at ilrisk
rapporto rischio-beneficio
for infection, hospitalisationper
andla amputation.
probabilità di successo della procedura è sfavorevole. (Forte; Basso)
Razionale: La rivascolarizzazione non deve essere eseguita se non vi è alcuna possibilità realistica di
guarigione della ferita o quando è inevitabile un’amputazione maggiore. Molti pazienti presentano un
rischio anestetico elevato a causa di concomitanti comorbilità e la chirurgia ricostruttiva conferisce un
rischio significativo di complicanze peri-operatorie. In particolare, i seguenti pazienti potrebbero non essere
idonei alla rivascolarizzazione: soggetti molto fragili, soggetti con breve aspettativa di vita, scarso stato
funzionale, allettati, estesa perdita di tessuto che rende il piede funzionalmente non recuperabile e soggetti
che hanno scarse possibilità realistiche di riprendere una mobilizzazione dopo la rivascolarizzazione. La
decisione di procedere all’amputazione primaria, o di adottare un approccio palliativo, dovrebbe essere
presa in collaborazione con il paziente e un team multidisciplinare che includa un chirurgo vascolare o un
altro specialista con esperienza sugli interventi vascolari67.
In quei pazienti in cui il rapporto rischio-beneficio della rivascolarizzazione non è chiaro, va tenuto
presente che alcune ulcere gravemente ischemiche guariscono senza rivascolarizzazione. Due studi
osservazionali hanno dimostrato tassi di guarigione di circa il 50% (con o senza amputazioni minori) in
pazienti non idonei (o perché ritenuti troppo fragili o perché la rivascolarizzazione non era tecnicamente
possibile) alla rivascolarizzazione10.
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Ci sono molte altre tecniche che sono state studiate per i pazienti con diabete, PAD e ulcerazioni in cui
A BciSsono
non TRA C T per una rivascolarizzazione ordinaria. Questi includono l’arterializzazione venosa e la
opzioni
terapia compressiva pneumatica intermittente68 69. Tuttavia, non ci sono dati sufficienti per fornire alcuna
raccomandazione sulla loro utilità nei pazienti in cui non ci sia spazio per una rivascolarizzazione standard.
PICO: Nei pazienti con diabete, ulcere del piede e PAD, è possibile ridurre il rischio di futuri eventi
cardiovascolari?
Raccomandazione
recommendations 17: andFornire una gestione
their rationale. intensiva del rischioare
The recommendations cardiovascolare
based on theper qualsiasi
quality pazientefound
of evidence con
diabete e ulcera ischemica, incluso il supporto per la cessazione del fumo, il trattamento
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the dell’ipertensione,
il controllo della glicemia e il trattamento con una statina, nonché l’assunzione di clopidogrel a basso
dosaggio o aspirina. (Forte; Basso)
For healingI pazienti

Razionale: a neuropathic plantarricevere
dovrebbero forefootunorsupporto
midfoot per ulcer in a person
smettere with diabetes,
di fumare e mantenerewe recommend
la pressione
arteriosa e la glicemia in linea con le raccomandazioni delle linee guida per l’ipertensione e il diabete. treatment. A
removable
Inoltre, knee-high
a tutti i pazientiand
deve removable ankle-high
essere prescritta unaoffloading
terapia con device areeto
statina be considered
antiaggregante. as thestrategia
Questa second-
ha
anddimostrato
third-choice di ridurre la mortalità
offloading treatment, a 5respectively,
anni nei pazienti con ulcere neuro-ischemiche
if contraindications . Non citosono
or patient intolerance
71
non-
evidenze specifiche a sostegno dell’agente antiaggregante piastrinico più appropriato
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered nei pazienti con
diabete, PAD e ulcerazioni,
as the fourth-choice tuttavia
offloading una serieIf di
treatment. recenti linee
non-surgical guida sembrano
offloading preferire il clopidogrel
rispetto
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have addedsugli
all’aspirina nella gestione dei pazienti con PAD 26
. Una sotto analisi di un recente studio new
antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti ha suggerito che la combinazione di aspirina e l’anticoagulante
orale diretto rivaroxaban era più efficace nel ridurre gli eventi maggiori agli arti inferiori rispetto alla sola
aspirina nei pazienti con PAD a scapito di un aumento degli eventi emorragici (non fatali) 72. Sebbene il
45% avesse il diabete, non sono state fornite informazioni sulla presenza di un’ulcera del piede e gli esiti di
Offloading
questi is arguably
pazienti non sono thestati
most important
riportati of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
separatamente.
foot ulcer
Non vengono in a affrontati
person with diabetes.
gli effetti delleFollowing these recommendations
terapie ipolipemizzanti, dei farmaci will help health care
ipoglicemizzanti o delle terapie
anticoagulanti sulla guarigione delle ferite e sull’amputazione, poiché si è ritenuto che le prove are
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and at risk
in queste
aree siano ancora
for infection, troppo limitate.
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PARBISOTRRIA
TCÀTS U L L E R IC E R C A F UT UR E
Le
Therevisioni sistematiche
International Workinghanno dimostrato
Group che esisteFoot
on the Diabetic una (IWGDF)
scarsità di has
datipublished
contemporanei di alta qualità
evidence-based
riguardanti
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guidelineulteriori
il sottogruppo
specifico di pazienti con diabete, ulcerazione e PAD 73
. Sono necessarie is on
ricerche per affrontare le questioni relative alla gestione appropriata, compresa la diagnosi, la prognosi e
decidere se, quando e come rivascolarizzare. L’IWGDF e l’EWMA hanno pubblicato nel 2016 i dettagli
the previous IWGDF
fondamentali guideline.
richiesti nella pianificazione e nello sviluppo degli studi di intervento nella prevenzione e nella
gestione delle ulcere al piede, comprese quelle nei pazienti con PAD16. Queste linee guida cercano di
We followed
proporsi comethe GRADE
tabella methodology
di marcia to devise
per aumentare clinicaldegli
la qualità questions and critically
studi pubblicati important outcomes in
in quest’area.
Inoltre, ci sono una serie di altre aree chiave di interesse che meritano ulteriore attenzione: and to write
•in the
Qual è la storia
systematic naturale
review, dell’ulcera
expert opinional where
piede nel paziente
evidence diabetico
was con PAD
not available, andina caso di trattamento
weighing of the
conservativo ottimale?
• Qual’è la combinazione ottimale di test diagnostici per predire la guarigione in un paziente con ulcera
For ehealing
PAD? a neuropathic plantar forefoot or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
•thatQual
a non-removable
è il ruolo dei knee-high
nuovi metodi offloading device isdella
di valutazione theperfusione
first-choice(compresa
of offloading treatment. A
la microcircolazione) per
removable knee-high and removable ankle-high offloading device
definire la rivascolarizzazione o meno dei i pazienti con ulcera e PAD? are to be considered as the second-
• Esiste un ruolo per la rivascolarizzazione preventiva nei pazienti diabetici senza ulcera al piede ad alto
rischio di ulcerazione/amputazione?
•surgical
La rivascolarizzazione direttafor
offloading interventions dall’angiosoma è più efficace
healing metatarsal head anddi un miglior
digital approccio
ulcers. We have vascolare nei
added new
pazienti con ulcera?
•infection or ischemia, venosa
L’arterializzazione and for èhealing
efficaceplantar heel ulcers.delle ulcere o nella prevenzione dell’amputazione
nella guarigione
in persone che non sono appropriate per la rivascolarizzazione standard?
Offloading
• Le nuove is arguably the mostcomprese
terapie mediche, importantleofcellule
staminali needed
o le cellule to heal a neuropathic
mononucleate del sangue plantar
footperiferico,
ulcer in a sono
person with nella
efficaci diabetes. Following
guarigione these recommendations
di pazienti con ulcera e PAD in willcuihelp health care
la rivascolarizzazione
professionals and teams provide
standard è inappropriata? better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
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IWGDF
RAIBNG
STR
RAAC
Z IA
T MENTI
Gli
Theautori desiderano
International ringraziare
Working Group i seguenti esperti revisori
on the Diabetic esterni per
Foot (IWGDF) hasla published
revisione dei nostri PICO e delle
evidence-based
linee guida di rilevanza clinica: Stephan Morbach (Germania), Heidi Corcoran (Hongkong),
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline Vilma Urbančič
is on
(Slovenia), Rica Tanaka (Giappone), Florian Dick ( Svizzera), Taha Wassila (Egitto), Abdul Basit Pakistan),
Yamile Jubiz (Colombia), Sriram Narayanan (Singapore), Eduardo Alvarez (Cuba).
D I C H I AR A Z IO N I S U L C O N F L I T TO D I I N T E R E S S I
theproduzione
La PICO format,delletoLinee
conduct
guidaa systematic
IWGDF 2019 review of the
è stata medical-scientific
supportata literature,
da sovvenzioni and to write
non vincolanti di:
Molnlycke Healthcare,
recommendations andAcelity, ConvaTec,
their rationale. Urgo
The Medical, Edixomed,
recommendations are Klaveness,
based on Reapplix,
the qualityPodartis, Aurealis,
of evidence found
SoftOx, Woundcare Circle ed Essity. Questi sponsor non hanno avuto alcuna comunicazione
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the relativa alle
revisioni sistematiche
benefits and della letteratura
harms, patient o relative
preferences, alleand
feasibility lineeapplicability,
guida con i and
membri
costsdel gruppo
related to di
thelavoro durante
intervention.
la stesura delle linee guida e non hanno visto alcuna linea guida o documento relativo alle linee guida
Tutte le dichiarazioni individuali sui conflitti di interesse degli autori di queste linee guida sono disponibili
removable knee-high
all’indirizzo: and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second-
https://iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies/
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BAIBBSLTI O
RAGR
CTA F IA
The International
(1) ZhangWorking
P, Lu J, JingGroup onZhu
Y, Tang S, theD,Diabetic Foot
Bi Y. Global (IWGDF)ofhas
epidemiology published
diabetic evidence-based
foot ulceration: a systematic
guidelines onreview and meta-analysis.
the prevention Ann Med. 2017;49(2):106-116.
and management doi:10.1080/07853890.2016.1231932.
of diabetic foot disease since 1999. This guideline is on
the use(2)of offloading
Narres M,interventions to promote
Kvitkina T, Claessen H, Droste healing foot B,ulcers
S, Schuster in persons
Morbach withG,
S, Rümenapf diabetes
Van Acker and updates
K, Icks A.
Incidence of
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the PICO format,
Merodeto F,conduct
Schaper aN.systematic review
High prevalence of the medical-scientific
of ischaemia, literature,
infection and serious and toin write
comorbidity patients with
recommendations
diabeticand
foottheir rationale.
disease TheBaseline
in Europe. recommendations
results from theareEurodiale
based on theDiabetologia.
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(6) offloading treatment,
Younis BB, Shahid A, Arshad R, respectively, if contraindications
Khurshid S, Ahmad or patient
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of foot ulcers in to non-with
people
removable offloading exist. presenting
type 2 diabetes, Appropriately fitting diabetes
to specialist footwearcliniccombined withCare
at a Tertiary felted foam Lahore,
Hospital, can be Pakistan.
considered
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surgical(7)offloading
Dolan interventions forMH,
NC, Liu K, Criqui healing metatarsal
Greenland headJM,
P, Guralnik and digital
Chan ulcers. We
C, Schneider have added
JR, Mandapat AL, new
Martin G,
recommendations McDermott
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bedside the intervention.
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diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diab Metab
For healing aRes Rev, in press
neuropathic plantar forefoot or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
that a (21) Forsythe RO,
non-removable Apelqvistoffloading
knee-high J, Boyko EJ,device
FitridgeisR,the
Hong JP, et al. Performance
first-choice of offloadingof prognostic
treatment.markers
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removable offloading exist.
the ulcerated Appropriately
foot in patients withfitting footwear
diabetes combined
and peripheral with
artery felteda foam
disease: can be
systematic considered
review. Diab Metab
Res Rev, in press. treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider
surgical(23)
offloading
Bus SA,interventions
Van Netten JJ,for healingJ, Hinchliffe
Apelqvist metatarsal head and
RJ, Lipsky digital ulcers.
BA, Schaper We have added
NC. Development new
and methodology of
recommendations for the use of offloading treatment
the 2019 IWGDF Guidelines. Diabetes Metab Res Rev. for healing ulcers that are complicated with
infection
(24)or ischemia,
Hingorani and for healing
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(40) aWang
neuropathic
Z, Hasanplantar forefoot
R, Firwana or midfoot
B, Elraiyah T, Tsapas A,ulcer in a L,person
Prokop with
Mills JLS, diabetes,
Murad MH. A we recommend
systematic review
and meta-analysis
that a non-removable of tests
knee-high to predict
offloading wound
device is healing in diabeticof
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and third-choice
(41) P, Game FL, treatment,
Jeffcoate WJ.respectively,
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if contraindications orofpatient
the footintolerance
in diabetes to
andnon-
its
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treatment. MJW, Bipat
If non-surgical S, Reekers
offloading JA. Testing
fails, the sympathetic
we recommend nervous
to consider
system of the foot has a high predictive value for early amputation in patients with diabetes
surgical offloading
with a interventions
neuroischemic for healing
ulcer. BMJ Openmetatarsal
Diabeteshead and digital
Res Care. ulcers. We have
2018;6(1):e000592. added new
doi:10.1136/
recommendations for the use
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IWGDF
Guidelines
IWGDF
Hinchliffe RJ, Brownrigg JRW, Andros G, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, Reekers J, Shearman CP,
A B S T R AZierler
C TRE, Schaper NC, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Effectiveness of
(70)
revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic
The International Working
review. DiabetesGroup on the
Metab Res Rev. Diabetic Foot 1:n/a–n/a.
2015;32 Suppl (IWGDF) has published evidence-based
doi:10.1002/dmrr.2705.
guidelines
(71) onYoung MJ, McCardle JE, Randall LE, Barclay JI. Improved survival of since
the prevention and management of diabetic foot disease 1999.
diabetic foot This
ulcer guideline is on
patients 1995-
2008: possible
the use of offloading impact of to
interventions aggressive
promote cardiovascular
healing foot riskulcers
management. Dia Care.
in persons 2008;31(11):2143-2147.
with diabetes and updates
doi:10.2337/dc08-1242.
(72) Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, Connolly SJ, Diaz R, Widimsky P, Aboyans V, Alings M, Kakkar AK, Keltai
K, Maggioni AP, Lewis BS, Stoerk S, Zhu J, Lopez-Jaramillo P, O’Donnell M, Commerford PJ, Vinereanu D,
We followedPogosova
N, Ryden L, Fox KAA,to devise
Bhatt clinical questions
DL, Misselwitz F, Varigosand critically T,important
JD, Vanassche Avezum AA,outcomes in
Chen E, Branch
K, Leong DP, Bangdiwala SI, Hart RG, Yusuf S, Investigators C. Rivaroxaban with or without aspirin in patients
with stable
recommendations and peripheral or carotid
their rationale. Theartery disease: an international,
recommendations are basedrandomised,
on the qualitydouble-blind, placebo-
of evidence found
controlled trial. The Lancet. 2018;391(10117):219-229. doi:10.1016/S0140-6736(17)32409-1.
benefits and Ali
(73) SR, Ozdemir
harms, patient BA, Hinchliffe RJ.
preferences, Critical Appraisal
feasibility of the Quality
and applicability, and of Evidence
costs Addressing
related the Diagnosis,
Prognosis, and Management of Peripheral Artery Disease in Patients With Diabetic Foot Ulceration. Eur J
Vasc Endovasc Surg. 2018;56(3):401-408. doi:10.1016/j.ejvs.2018.05.009.
(74) Schaper NC, Kitslaar P. Peripheral vascular disease in diabetes mellitus, Chapter 84, 1515-1527. In:
International Textbook offloading
of Diabetesdevice is Editors
Mellitus, the first-choice
DeFronzo,of offloading
Ferannini, treatment.
Zimmet A John Wiley and
and Keen,
removable knee-high
Sons, 2004.and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second-
© 2019
IWGDF
Guidelines
Linee Guida
IWGDF sullaon
Guideline
diagnosi
the e suland
diagnosis
trattamento
treatment delle
of foot
infezioni in
infection nel piede
persons
diabetico
with diabetes
Part ofdelle
Parte the 2019
Guida IWGDF 2019
on the
gestione
of Diabetic
del Foot Disease
piede diabetico
IWGDF
Guidelines
A U TO R I
B e n j a min A. Li p sk y 1 , É ri c S ennev ille 2 , Zulfiqarali G. Abbas3, Javier
Aragón-Sánchez4, Ma t h ew D i ggl e 5 , John M . Em bil 6 , Shigeo
Ko n o 7 , La wrence A. La very 8 , Matthew M alone 9 ,Suzanne A. van
Asten10, Vilma U rb a nči č-Ro va n 1 1 , Edgar J.G. Peter s 12 a nom e
d e l Gr up p o d i l a vo ro i nt erna zi onale sul piede diabetic o
(IWGDF)
ISTITU Z I ONI
1
D ip a r t iment o d i Med i ci na , U niv er sità di Washington, Seattle,
USA; Green Temp l et o n Co l l ege, Univ er sità di Ox f or d, Ox f or d,
Reg n o Un i t o
2
Gustave Dron Hospital, Tourcoing, Francia
3
A b b a s M ed i ca l Cent re, Muh i mbili Univ er sity of Health and
Allied Sciences, Dar es Salaam, Tan z an ia
4
Ospedale La Paloma , La s Pa l ma s de Gr an Canar ia,Spagna
5
Alberta Public La b o ra t o ri es, U ni v er sità di Alber taOspedale,
Canada
6
Università di Ma ni t o b a , Wi nni p eg, Canada
7
C en t r o per i l d i a b et e ch e co l labor a c on l’OM S,
Organizzazione ospedaliera nazionale, Kyoto Medical C en t er, Ky o t o ,
Gia p p o n e
8
Dipartimento di C h irurgia Plastica, University o f Tex as Southwestern
Medical Center, Dallas, Texas, USA
9
Distretto sanitario locale di So ut h West Sydney; Wes t ern
S y d n ey U ni versi t y, S cuo l a d i Medicina, Malattie Infettive e
M ic r o b io lo g i a , S y d ney, Aust ra lia
10
Le id e n U ni versi t y Med i ca l Centr e, Leida, P aesi Bassi
11
U n iv er s it y Med i ca l Cent re, Fac oltà di M edicina
d e ll’ U n iv ersi t à d i Lub i a na , Lubiana, Slov enia
12
Amsterdam UMC, Vrije Universiteit A ms t erdam, Dipart imen t o di
M ed ic in a Int erna ; Infezi o ne e Immunità Institute, De Boelelaan,
A ms t e r d am, Pa esi B a ssi
PA R O L E C H I AV E
piede diabetico; ulcera del piede; linee guida; infezione; diagnosi;
osteomielite; microbiologia
w w w. i w g d f g u ide lin e s . o r g
INFEZIONE
SAO
B SMMA
T R ARCIO
T
L'International
The International Working Group
Working Group on the
on Diabetic FootFoot
the Diabetic (IWGDF)
(IWGDF)ha pubblicato
has publishedlinee evidence-based
guida basate
sull'evidenza sulla prevenzione e la gestione del piede diabetico dal 1999. Questo
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline capitolo guida riguarda
is on
la diagnosi e il trattamento dell'infezione del piede nelle persone con diabete e aggiorna l'IWGDF 2015
linea guida per le infezioni. Sulla base dei PICO sviluppati dal comitato per le infezioni, in collaborazione con
the previous
revisori IWGDFinterni
e consulenti guideline.
ed esterni, e sulle revisioni sistematiche condotte dal comitato sulla diagnosi
dell'infezione (nuova) e sul trattamento dell'infezione (aggiornato dal 2016), offriamo 27 raccomandazioni.
We followed
Questi coprono thevari
GRADE
aspettimethodology
della diagnosi to devise
delle clinical
infezioni deiquestions andecritically
tessuti molli delle ossa, important
incluso looutcomes
schema in
di classificazione per la diagnosi dell'infezione e la sua gravità. Da notare che abbiamo aggiornato questo and to write
schema per la primaand
recommendations volta da rationale.
their quando loThe abbiamo sviluppato 15 are
recommendations annibased
fa. Esaminiamo
on the quality ancheoflaevidence
microbiologia
found
delle infezioni del piede diabetico, compreso il modo in cui raccogliere campioni
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the ed elaborarli per
identificare
benefits andi patogeni causali.preferences,
harms, patient Infine, discutiamo l'approccio
feasibility al trattamento
and applicability, delle related
and costs infezionitodel
thepiede
intervention.
diabetico, inclusa la selezione di un'appropriata terapia antimicrobica empirica e definitiva per i tessuti molli
e per le infezioni ossee, quando e come affrontare il trattamento chirurgico e quali trattamenti aggiuntivi
riteniamo siano o non siano utili per gli aspetti infettivi di problemi al piede diabetico. Per questa versione
that alinea
della non-removable
guida abbiamo knee-high
aggiornatooffloading device istabelle
anche quattro the first-choice
e una figuraofdella
offloading treatment.
linea guida A
2016. Riteniamo
removable
che seguire knee-high
i principi diand removable
diagnosi ankle-high
e trattamento offloading
delle infezionidevice are to
del piede be considered
diabetico delineatiasin the second-
questa linea
and third-choice offloading treatment, respectively, if
guida possa aiutare i medici a fornire cure migliori a questi pazienti.contraindications or patient intolerance to non-
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IWGDF
Guidelines
INFEZIONE
EALBESNTC
RAOCD
T E L L E R AC C O M AN DA Z I O N I
The International
1. Working Group
a) Diagnosticare on the Diabetic
clinicamente Footdel
un'infezione (IWGDF) has published
piede diabetico evidence-based
dei tessuti molli, in base alla
guidelines onpresenza di segniand
the prevention e sintomi locali o of
management sistemici di foot
diabetic infiammazione.
disease since(Forza
1999.della
This raccomandazione:
guideline is on
Forte; Qualità delle prove: Bassa)
the previous b) Valutare
IWGDF la gravità di qualsiasi infezione del piede diabetico utilizzando la Infectious Diseases
guideline.
Society of America / International Working Group sullo schema di classificazione del piede
We followeddiabetico.
the GRADE (Forte, Moderato)to devise clinical questions and critically important outcomes in
methodology
the PICO Considerare
2. format, l’ospedalizzare
to conduct a systematictutte le persone
review con diabete e unaliterature,
of the medical-scientific grave infezione
and todel piede
write
e quelle con un'infezione moderata che è complessa o associata
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence founda morbilità e morbidità
rilevanti . (Forte; Basso)
3. and In
benefits una persona
harms, con diabete efeasibility
patient preferences, una possibile infez ione del
and applicability, andpiede
costsper la quale
related to l'esame clinico
the intervention.
è non dirimente, prendere in considerazione la misurazione di un biomarcatore sierico di
infiammazione, come la proteina C-reattiva, la Velocità di eritrosedimentazione e forse la
For healing aprocalcitonina,
neuropathic plantar
come forefoot or midfoot
misura aggiuntiva perulcer in a person
stabilire with (Debole;
la diagnosi. diabetes, weBasso)recommend
4. Poiché né la misurazione elettronica della temperatura del piede né l'utilizzo di analisi
removable knee-high and removable
microbiologiche ankle-high
quantitative si sonooffloading
dimostrate device are todiagnosi
utili nella be considered as thedel
di infezione second-
piede
and third-choice offloading treatment, respectively, if
diabetico, suggeriamo di non usarli. (Debole; Basso)contraindications or patient intolerance to non-
5. In una persona con diabete e sospetta osteomielite del piede, si consiglia di utilizzare una
combinazione del treatment. If non-surgical
test probe-to-bone, offloading
la velocità fails, we recommend
di eritrosedimentazione (oto consider
proteina
C-reattiva for healing metatarsal
e / o procalcitonina) e radiografiehead and digital
semplici comeulcers.
studi We have
iniziali peradded new
diagnosticare
osteomielite.
recommendations (Forte;
for the use Moderato)
of offloading treatment for healing ulcers that are complicated with
infection
6. or ischemia,
a) In una and for healing
persona plantare heel
con diabete ulcers.
sospetta osteomielite del piede, se una semplice radiografia e
risultati clinici e di laboratorio sono suggestivi per osteomielite, non si raccomanda di eseguire
Offloading is ulteriori
arguablyimmagini
the mostdel piede per
important of stabilire
multiple lainterventions
diagnosi. (Forte;needed Basso).
to heal a neuropathic plantar
foot ulcer in b)
a person with diabetes.
Se la diagnosi Following
di osteomielite theseinrecommendations
rimane dubbio, prendere will help health careuno studio
in considerazione
professionalsdiandimaging avanzato,better
teams provide comecare
la risonanza
for diabeticmagnetica,
patientslawho tomografia a emissione
have a foot ulcer and di positroni
are at risk
18F-FDG/ tomografia computerizzata
for infection, hospitalisation and amputation. (TC) o scintigrafia leucocitaria (con o senza TC).
(Forte; Moderato)
7. In una persona con diabete e sospetta osteomielite del piede, in cui è necessaria una
diagnosi definitiva o la determinazione dell'agente patogeno causale per scegliere la terapia
farmacologica, raccogliere un campione di tessuto osseo (percutaneo o chirurgico) da coltivare
. (Forte; Basso)
8. a) Raccogliere un campione appropriato per la coltura per quasi tutte le ferite clinicamente
infette per determinare i patogeni causali. (Forte; Basso)
b) Per un'infezione del piede diabetico dei tessuti molli, ottenere un campione per la coltura
raccogliendo sterilmente un campione di tessuto (tramite curettage o biopsia) dall'ulcera.
(Forte; Moderato)
9. Non utilizzare tecniche di microbiologia molecolare (invece di colture convenzionali) per
l'identificazione in prima linea di agenti patogeni da campioni in un paziente con infezione del
piede diabetico. (Forte; Basso)
10. Trattare una persona con un'infezione del piede diabetico con un antibiotico che ha dimostrato
di essere efficace in uno studio controllato randomizzato pubblicato ed è appropriato per il
singolo paziente. Alcuni agenti da considerare includono: penicilline, cefalosporine, carbapenemi,
metronidazolo (in combinazione con altri antibiotici), clindamicina, linezolid, daptomicina,
fluorochinoloni o vancomicina, ma non tigeciclina. (Forte; Alta)
© 2019
IWGDF
Guidelines
INFEZIONE
Scegliere un antibiotico per il trattamento di un'infezione del piede diabetico in base a: l'agente
A B S T R Apatogeno
C T causale probabile o comprovato e la loro suscettibilità agli antibiotici; la gravità clinica
11.
dell'infezione; prove pubblicate dell'efficacia dell'agente per le infezioni del piede diabetico;
rischio di eventiGroup
avversi,oncompresi
the Diabetic
danniFoot (IWGDF)
collaterali has published
alla flora commensale;evidence-based
probabilità di
guidelines oninterazioni
the prevention and management of diabetic foot disease since 1999.
farmacologiche; disponibilità dell'agente; e relativo costo. (Forte; This guideline is on
Moderato)
the use12.of offloading interventions
Somministrare la terapiato antibiotica
promote healing foot ulcers
inizialmente per viainparenterale
persons with diabetespaziente
a qualsiasi and updates
con una
the previous infezione
IWGDF guideline.
grave del piede diabetico. Passare alla terapia orale se il quadro clinico mostra cenni
di miglioramento, non sussistono controindicazioni alla terapia orale e se è disponibile una
We followedformulazione
the GRADE orale appropriata.
methodology (Forte;clinical
to devise Basso)questions and critically important outcomes in
the PICO
13. format, to conduct
Trattare i pazientiacon
systematic reviewlieve
una infezione of the
delmedical-scientific
piede diabetico, eliterature,
la maggiorand to write
parte con una
infezione moderata del piede diabetico, con terapia antibiotica
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidenceorale, sia all’esordio o a found
miglioramento clinico avvenuto con la terapia endovenosa iniziale.
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the (Debole; Basso)
14.and Suggeriamo
benefits harms, patient di non utilizzare feasibility
preferences, alcun agenteand antimicrobico topico
applicability, and attualmente
costs related to disponibile per il
the intervention.
trattamento di infezione del piede diabetico. (Debole; Moderato)
15. aa)
For healing Somministrare
neuropathic la terapia
plantar forefootantibiotica a unulcer
or midfoot paziente con un'infezione
in a person del piede
with diabetes, diabetico del
we recommend
piano cutaneo o dei tessuti molli per una durata da 1-2 settimane. (Forte;
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment. A Alta)
removable knee-high and removable
b)Considerare ankle-high
di continuare offloading
il trattamento, perdevice are to be
un massimo considered
di 3-4 settimane,as se
thel'infezione
second- sta
migliorando
and third-choice matreatment,
offloading è estesa, sirespectively,
sta risolvendo più lentamente del
if contraindications or previsto o se il paziente
patient intolerance ha una
to non-
grave arteriopatia periferica. (Debole; Basso)
c) Se l’i infezione
as the fourth-choice offloadingnon si è risolta
treatment. dopo 4 settimane
If non-surgical di terapia
offloading apparentemente
fails, we recommend toappropriata,
consider
rivalutare il paziente e riconsiderare la necessità di ulteriori studi diagnostici
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new o trattamenti
alternativi. (Forte; Basso)
infection Per i pazienti
16. or ischemia, and che non hanno
for healing ricevuto
plantar di recente una terapia antibiotica e che risiedono in
heel ulcers.
un'area a clima temperato, indirizzare la terapia antibiotica empirica per patogeni gram-positivi
aerobici (streptococchi beta-emolitici e Staphylococcus aureus) in caso di infezione lieve
Offloading is del
arguably
piedethe most important
diabetico. of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
(Forte; Basso)
17. Per i pazienti che risiedono in un clima tropicale/subtropicale, o che sono stati trattati con
terapia antibiotica entro poche settimane, con contestuale ischemia critica locale, o un'infezione
for infection, moderata
hospitalisation and suggeriamo
o grave, amputation. terapia antibiotica empirica che copra i patogeni gram-
positivi, comunemente patogeni gram-negativi isolati , e possibilmente batteri anaerobi .
Quindi, rivedere la terapia antibiotica in base sia alla risposta clinica che ai risultati di coltura e
sensibilità. (Debole; Basso)
18. Il trattamento empirico mirato per Pseudomonas aeruginosa di solito non è necessario
nei climi temperati, tranne nei casi in cui P. aeruginosa è stato isolato dalle colture del sito
interessato nelle settimane precedenti o in climi tropicali / subtropicali (almeno per infezione
moderata o grave). (Debole; Basso)
19. Non trattare le ulcere del piede clinicamente non infette con una terapia antibiotica sistemica
o locale con l'obiettivo di ridurre il rischio di infezione o promuovere la guarigione
dell'ulcera. (Forte; Basso)
20. I medici senza esperienza chirurgica sul piede dovrebbero consultare urgentemente uno
specialista chirurgico in caso di infezione grave o di infezione moderata complicata da
gangrena estesa, fascite necrotizzante, o altri segni che suggeriscono la diffusione dell’ infezione
in profondità (sotto la fascia) , come ascesso o sindrome compartimentale, o grave ischemia
degli arti inferiori. (Forte; Basso)
© 2019
IWGDF
Guidelines
INFEZIONE
a) In un paziente con diabete e osteomielite dell'avampiede non complicata, per il quale

A B S T R AnonCviTè alcuna altra indicazione per il trattamento chirurgico,
21.
prendere in considerazione il
trattamento con terapia antibiotica senza resezione chirurgica dell'osso. (Forte; Moderato)
b)In un paziente con probabile osteomielite del piede diabetico con concomitante infezione
dei tessuti molli, valutare urgentemente la necessità di un intervento chirurgico e di un
intensivointerventions
follow-up medicoto promote healing
e chirurgico foot ulcers in persons
post-operatorio. withModerato)
(Forte; diabetes and updates
22. Scegliere agenti antibiotici per il trattamento dell'osteomielite del piede diabetico tra quelli
che hanno dimostrato efficacia per l'osteomielite negli studi clinici. (Forte; Basso)
23. a) Trattare l'osteomielite del piede diabetico con terapia antibiotica per non più di 6
settimane. Se l'infezione non migliora clinicamente entro le prime 2-4 settimane,
riconsiderare la rationale. Theraccogliere
necessità di recommendations are based
un campione osseo onperthe quality of
la coltura, evidence found
intraprendere la
resezione expert opinion
chirurgica where un
o prescrivere evidence
regime was not available,
antibiotico and a weighing
alternativo. of the
(Forte; Moderato)
benefits and b)Trattare
l'osteomielite delfeasibility and applicability,
piede diabetico con terapia and costs related
antibiotica pertopochi
the intervention.
giorni se non
vi è alcuna infezione dei tessuti molli e se tutto l'osso infetto è stato rimosso chirurgicamente.
For healing a(Debole;
neuropathicBasso)
plantar forefoot or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
that a 24.
non-removable knee-high
Per i casi di offloading
osteomielite device
del piede is the first-choice
diabetico of offloading
che inizialmente richiedonotreatment. A
una terapia
removable knee-high andconsiderare
parenterale, removable ilankle-high
passaggio offloading
a un regime device are to orale
antibiotico be considered
che abbia as the second-
un'elevata
and third-choicebiodisponibilità dopo forserespectively,
offloading treatment, 5-7 giorni, seif icontraindications
patogeni probabilioropatient
comprovati sono suscettibili
intolerance to non-
a un agente orale disponibile e il paziente non ha alcuna condizione clinica
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered che precluda la
terapia orale. (Debole; Moderato)
a) Durante
surgical25.offloading l'intervento
interventions chirurgico
for healing di bonifica
metatarsal headdell'osteomielite
and digital ulcers., considerare
We have addeddi raccogliere
new un
campione di osso per esame colturale (e, se possibile, l'istopatologia) in corrispondenza del
margine di resezione del moncone osseo per escludere un'infezione ossea residua. (Debole;
Moderato) and for healing plantar heel ulcers.
b)Se sul campione di coltura raccolto in modo asettico ottenuto durante l'intervento
Offloading is chirurgico
arguably the mostuno
cresce important of multiple
o più patogeni, interventions
o se needed osteomielite,
l'istologia dimostra to heal a neuropathic plantar
somministrare
foot ulcer in una
a person with
terapia diabetes.appropriata
antibiotica Following these
per unrecommendations will help(Forte;
massimo di 6 settimane. health Moderato)
care
26. Per un'infezione del piede diabetico non utilizzare l'ossigenoterapia iperbarica o
for infection, l'ossigenoterapia
hospitalisation andtopica
amputation.
come trattamento aggiuntivo se l'unica indicazione è specifica per il
trattamento dell'infezione. (Debole; Basso)
27. Per affrontare specificatamente l'infezione in un'ulcera del piede diabetico: a) non usare il
trattamento aggiuntivo del fattore stimolante le colonie di granulociti (Debole; Moderato) e
b) non utilizzare abitualmente antisettici topici, preparati d'argento, miele, terapia
batteriofagea o terapia a pressione negativa (con o senza instillazione). (Debole; Basso)
(181)
(182)
(183)
(184)
(185)
© 2019
IWGDF
Guidelines
INFEZIONE
IANBTSRO
TRADC
UTZ IO N E
La
Theprevalenza
International delWorking
diabete continua
Group onad theaumentare
Diabetic Footin tutto il mondo,
(IWGDF) por tandoevidence-based
has published a una crescente
incidenza di complicanze del piede, comprese le infezioni. 1
Le infezioni
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This del piede diabetico
guideline(DFI)
is on
sono associate a sostanziali morbilità, che richiedono frequenti visite del personale sanitario, cura
quotidiana delle ferite, terapia antimicrobica, procedure chirurgiche, con associati elevati costi
the previous
sanitari. 2,3
Di IWGDF
par ticolareguideline.
impor tanza, le DFI rimangono la complicanza diabetica più frequente
che richiede il ricovero in ospedale e l'evento precipitante più comune che por ta all'amputazione
We followed
degli the GRADE
ar ti inferiori. 4-6 methodology
I risultati to devise
nei pazienti clinical questions
che presentano un'ulceraanddel
critically
piedeimportant
diabeticooutcomes
infetto in
sono scarsi : in un ampio studio prospettico alla fine di un anno l'ulcera era guarita solo nel 46% and to write
(e successivamenteand
recommendations si ètheir
ripresentata
rationale. nel
The10% di questi), mentre
recommendations il 15%
are based onerathe deceduto e il 17% found
quality of evidence
necessitava
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the della
di un'amputazione dell'ar to inferiore.5 non sorprende che un'analisi bibliografica
ricerca
benefitsglobale
and harms, sullepatient
ulcere preferences,
del piede diabetico
feasibilitynegli ultimi 10 anni
and applicability, andabbia
costsrilevato chethe
related to l'infezione
intervention.
(DFI) è stata classificata tra le più frequ argomenti e le pubblicazioni più citate. 7
La gestione delle DFI richiede un'attenta attenzione alla corretta diagnosi della condizione
clinica, all'ottenimentoknee-high
di campioni offloading deviceper
appropriati is the first-choice
la coltura, alla of offloading
selezione treatment.della
ponderata A
removable
terapia knee-high and
antimicrobica, allaremovable
determinazioneankle-high offloading
rapida quandodevice
sono are to be considered
necessari as the second-
interventi chirurgici e
alla fornitura di qualsiasi ferita aggiuntiva necessaria e cura generale del paziente. Un approccio intolerance to non-
sistematico e basato exist. Appropriately
sull'evidenza per la fitting
gestionefootwear combined
delle DFI with feltedmigliora
probabilmente foam can be considered
i risultati, in
par ticolare
as the la risoluzione
fourth-choice dell'infezione
offloading treatment.e Ifl'evitamento di complicanze,
non-surgical offloading fails, wecome l'amputazione
recommend degli
to consider
ar ti inferiori.
surgical Questo
offloading è meglio fornito
interventions da team
for healing interdisciplinari,
metatarsal che ulcers.
head and digital dovrebbero
We have includere
added tra
newi
membri, ove possibile,
recommendations unouse
for the specialista in malattie
of offloading treatment infettive o microbiologia
for healing ulcers that are clinica/medica.
complicated with
8
Questo
team dovrebbe, ovviamente, cercare anche
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. di garantire una cura locale delle ferite ottimale (ad es.
pulizia e sbrigliamento ), scarico della lesione, valutazione e trattamento vascolare se necessario e
controllo metabolico (in par ticolare glicemico).
foot ulcer
Sono in a person
disponibili diversewithlinee
diabetes.
guida Following thesei medici
per assistere recommendations
nella gestione will delle
help health
DFI. Un care
gruppo di
esper ti di malattie infettive convocato dall'International Working Group on the Diabetic have a foot ulcer and are at risk
Foot
for infection,
(IWGDF) ha hospitalisation and amputation.
pubblicato quadriennali documenti di linee guida ampiamente utilizzati dal 2004. 9
Questa linea guida attuale aggiorna sia il formato che il contenuto della linea guida precedente più
recente, pubblicata nel 2016. 9 Nello specifico , incorpora le informazioni provenienti dalle revisioni
sistematiche della letteratura pubblicate in concomitanza sviluppate dal comitato per le infezioni:
un aggiornamento della revisione sistematica del 2016 sugli interventi nella gestione dell'infezione
nel piede diabetico10 e una revisione recentemente condotta delle questioni relative alla diagnosi
delle DFI . Da notare, abbiamo leggermente modificato il sistema di classificazione per definire
la presenza e la gravità di un'infezione del piede in una persona con diabete (vedi Tabella 1) che
l'IWGDF e la Infectious Diseases Society of America (IDSA) hanno sviluppato per la prima volta
nel 2004.11, 12 In questa linea guida abbiamo ampiamente suddiviso le nostre raccomandazioni in
quelle relative alla diagnosi, alla valutazione microbiologica e al trattamento (antibiotico, chirurgico,
aggiuntivo).
© 2019
IWGDF
Guidelines
INFEZIONE
BAAC
B S TK R
GARO
C TU N D
L'infezione è meglio
The International definita
Working comeonun'invasione
Group the DiabeticeFoot moltiplicazione
(IWGDF) has di published
microrganismi nei tessuti
evidence-based
dell'ospite che induce una risposta infiammatoria dell'ospite, solitamente
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline seguita dalla distruzione
is on
dei tessuti. Quasi tutti i DFI si verificano in ferite aper te; poiché questi sono colonizzati da
microrganismi, l'infezione non può essere definita utilizzando solo i risultati delle colture della ferita.
the previous
Invece, DFI èIWGDF
definita guideline.
clinicamente come la presenza di manifestazioni di un processo infiammatorio
in qualsiasi tessuto al di sotto dei malleoli in una persona con diabete mellito. Nelle persone con
We followed
piede diabetico thecomplicanze,
GRADE methodology to devise
segni e sintomi clinical questions
di infiammazione and critically
possono, important
tuttavia, essere outcomes
mascheratiin
dalla presenza di neuropatia periferica o malattia ar teriosa periferica o disfunzione immunitaria. Le and to write
DFI di solito iniziano
recommendations andcon
theiruna rotturaThe
rationale. dellarecommendations
barriera cutaneoare protettiva,
based ontipicamente
the quality ofinevidence
una sedefound
di
trauma o ulcerazione, il più delle volte in una persona con neuropatia
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the periferica e frequentemente
con malattia
benefits delle arpatient
and harms, terie periferiche.
preferences,13 Sebbene
feasibility andraramente sia and
applicability, la causa
costs principale
related to delle ulcere del
the intervention.
piede, la presenza di ischemia aumenta notevolmente il rischio di sovrainfezione dell’ ulcera stessa,
4,14-16 e influisce negativamente sul suo 'esito. 4,17,18 Le ulcere del piede nelle persone con
diabete spesso diventano croniche, correlate all'aumento dello stress biomeccanico, all'iperglicemia
ethat
allea sue
non-removable
conseguenzeknee-high offloading
metaboliche, device is the
infiammazione first-choiceapoptosi
persistente, of offloading treatment.
e ischemia. A I
19,20
removable
fattori knee-high and removable
che predispongono all'infezioneankle-high
del piede offloading
includono: device are to be
un'ulcera considered
profonda, as the second-
di vecchia data o
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or
ricorrente, o di eziologia traumatica; alterazioni immunologiche correlate al diabete mal definite, patient intolerance to non-
removable
in par ticolareoffloading exist. Appropriately
con disfunzione fitting
dei neutrofili; o, footwear
insufficienza combined
renale with felted
cronica. foam can be
14,16,21-24 considered
Sebbene
esaminata solo in pochi
as the fourth-choice studi, una
offloading storia Ifdinon-surgical
treatment. iperglicemiaoffloading
cronica puòfails, predisporre
we recommend alle to
DFIconsider
e la sua
presenza
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new o
alla presentazione può suggerire un'infezione (necrotizzante) rapidamente progressiva
distruttiva. 25,26 for the use of offloading treatment for healing ulcers that are complicated with
recommendations
Mentre la maggior par te dei DFI sono relativamente superficiali alla presentazione, i microrganismi
possono diffondersi per contiguità ai tessuti sottocutanei, tra cui fascia, tendini, muscoli,
ar ticolazioni e ossa. L'anatomia del piede, che è divisa in diversi compar timenti separati ma
intercomunicanti, with diabetes.
favorisce Following
la diffusione these recommendations
prossimale dell'infezione. 27will La help health
risposta care
infiammatoria
indotta dall'infezione può far sì che la pressione compar timentale superi la pressioneandcapillare,
for tando
por infection,
allahospitalisation and amputation.
necrosi tissutale ischemica e quindi all'infezione progressiva. 28,29 I tendini
all'interno dei compar timenti facilitano la diffusione prossimale dell'infezione, che di solito si sposta
da aree di pressione più alte a quelle più basse. I fattori di virulenza batterica possono anche
svolgere un ruolo in queste infezioni complesse. 30.31
I sintomi sistemici (ad esempio, febbre, brividi), leucocitosi marcata o gravi disturbi metabolici
sono rari nei pazienti con DFI, ma la loro presenza denota una più grave evoluzione dell’
infezione che mette a rischio il salvataggio d’ar to o addirittura la vita del paziente. 4,32,33 Se
non diagnosticati e adeguatamente trattati, le infezioni del piede diabetico tendono a progredire,
a volte rapidamente. 34 Per tanto, lo specialista in piede diabetico (o un team) dovrebbe valutare
in modo ottimale il paziente grave entro 24 ore. 35 Gli accumuli di secrezioni purulente,
soprattutto se sotto pressione o associati a necrosi, richiedono una pronta (di solito entro 24
ore) decompressione e drenaggio chirurgici. Sebbene la resezione ossea (preferibilmente limitata,
evitando l'amputazione) sia spesso utile per il trattamento dell'osteomielite, di solito è l'infezione
dei tessuti molli che richiede una terapia antimicrobica urgente e intervento chirurgico.
Lo scopo di questo documento è quello di fornire linee guida per la diagnosi e il trattamento
delle infezioni del piede nelle persone con diabete. Questi sono destinati ad essere di utilità
pratica per i medici curanti, sulla base di tutte le prove scientifiche disponibili.
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IWGDF
Guidelines
INFEZIONE
ME
A B TO
S T RDAI C T
In questa linea guida abbiamo seguito la metodologia GRADE, che è strutturata attorno a domande
cliniche in formato PICO (Patient-Intervention-Comparison-Outcome), ricerche sistematiche e
valutazione delle evidenze disponibili, seguite dallo sviluppo di raccomandazioni e dalla loro logica.
36.37
In primo luogo, un gruppo di lavoro multidisciplinare di esper ti indipendenti (gli autori di questa
linea guida) è the
We followed stato installato
GRADE dal comitato
methodology editoriale
to devise dell'IWGDF.
clinical questions and I membri
critically del gruppo
important di lavoroin
outcomes
hanno
the PICO elaborato
format, leto questioni
conduct a cliniche,
systematic che sonoofstate
review the riviste dopo averliterature,
medical-scientific consultato andesper ti esterni di
to write
varie regioni geografiche e il comitato editoriale dell'IWGDF . L'obiettivo
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence era quello di garantire
found
la per tinenza delle domande per i medici e gli altri operatori sanitari nel fornire informazioni utili
sulla gestione delle infezioni del piede nelle persone con diabete. Abbiamo anche formulato ciò che
consideravamo di impor tanza critica risultati rilevanti per quanto riguarda i risultati, using the set of
outcom es defined by Jeffcoate et al. 38 as a reference guide.
In secondo
that luogo, abbiamo
a non-removable sistematicamente
knee-high offloading device esaminato la letteratura
is the first-choice per affrontare
of offloading treatment. le domande
A
cliniche concordate. Per ogni risultato valutabile, abbiamo valutato la qualità
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second- delle prove in base
aland
rischio
third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to non- e
di distorsione degli studi inclusi, alle dimensioni degli effetti, alla presenza di incoerenza
all'evidenza di bias di
removable offloading pubblicazione
exist. Appropriately (quest'ultimo
fitting footwear se combined
del caso). with felted foam can be considered
Abbiamo quindi valutato la qualità delle prove come "alta", "moderata" o "bassa". Le revisioni
sistematiche a sostegno di questa linea guida sono pubblicate separatamente. 39,40
recommendations
In terzo luogo, abbiamo for theformulato
use of offloading treatment for
raccomandazioni perhealing ulcersogni
affrontare that domanda
are complicated
clinica.with
Abbiamo
infectiondioressere
cercato ischemia, andspecifici
chiari, for healing plantar heel ulcers.
e inequivocabili su ciò che raccomandiamo, per quali persone e
in quali circostanze. Utilizzando il sistema GRADE abbiamo fornito la motivazione di come siamo
arrivati
Offloadinga ciascuna raccomandazione,
is arguably the most important sullaofbase delleinterventions
multiple prove delle needed
nostre revisioni
to heal a sistematiche 39,40,
neuropathic plantar
del parere di esper ti in cui le prove non erano disponibili e di un'attenta
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help health care valutazione dei benefici e
dei danni, delle preferenze dei pazienti e dei costi finanziari (risorsa utilizzo)
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk relativi all'intervento
o al metodo diagnostico 36,37. Sulla base di questi fattori, abbiamo classificato la forza di ciascuna
raccomandazione come "for te" o "debole" e a favore o contro un par ticolare intervento o metodo
diagnostico. Tutte le nostre raccomandazioni (con le loro motivazioni) sono state esaminate
dagli stessi esper ti internazionali che hanno esaminato le domande cliniche, nonché dai membri
dell'IWGDF Comitato editoriale.
Rimandiamo coloro che cercano una descrizione più dettagliata sui metodi per lo sviluppo e la scrittura
di queste linee guida al documento "Sviluppo e metodologia delle linee guida IWGDF". 41 anni
D I AG NO S I
PICO 1a: In una persona con diabete e infezione del piede, l'aumento dei livelli di gravità dei
criteri IWGDF / IDSA è correlato all'aumento dei tassi di esiti avversi (ad esempio, necessità di
ospedalizzazione, mancata risoluzione del processo infettivo, amputazioni a carico degli ar ti inferiori)
Raccomandazione 1:
a) Diagnosticare clinicamente un’infezione del piede diabetico dei tessuti molli, in base alla presenza di
segni e sintomi locali o sistemici di infiammazione. (Forza della raccomandazione: For te; Qualità delle
prove: Bassa)
b) Valutare la gravità di qualsiasi infezione del piede diabetico utilizzando la Infectious Diseases Society
of America / International Working Group sullo schema di classificazione del piede diabetico. (For te,
Moderato)
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Motivazione: Il medico che vede un paziente con un'ulcera del piede diabetico dovrebbe
A B S Tvalutare
sempre R A ClaTpresenza di un'infezione e, se presente, classificare la gravità dell'infezione. Gli
esper ti hanno proposto molti schemi di classificazione per le ulcere del piede diabetico (vedi
le linee guida IWGDF sulla classificazione in questo numero), molti dei quali includono solo la
guidelinesdionassenza
presenza the prevention and management
di "infezione" (che raramente of diabetic foot disease definita),
è specificamente since 1999. maThis
negliguideline is on
ultimi dieci
the use
anni of offloading
la maggior par teinterventions
delle autorità to ha
promote healing foot
raccomandato ulcers in persons
di utilizzare with diabetes
la classificazione IWGDF and updates
/
the previous
IDSA IWGDF
che è stata guideline.
pubblicata per la prima volta nel 2004. Due studi prospettici di coor te hanno
convalidato in tutto o in par te la classificazione DFI IWGDF / IDSA e uno studio prospettico e
quattro
We followed studi the
di coor
GRADEte retrospettivi
methodology hanno convalidato
to devise l'IWGDF and
clinical questions / IDSA come
critically par te di outcomes
important un più in
ampio
the PICO sistema
format, di to
classificazione del piede
conduct a systematic diabetico.
review Questi e altri studi
of the medical-scientific provenienti
literature, and todawrite
tutto
ilrecommendations
mondo hanno fornito alcune prove che l'aumento della gravità dell'infezione
and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence è associato a found
livelli più elevati di marcatori infiammatori,42 una maggiore probabilità
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the che il paziente venga
ricoverato in ospedale per il trattamento, una maggiore durata della degenza ospedaliera, una
maggiore probabilità e un livello più elevato di amputazione degli ar ti inferiori e un tasso più
elevato. di riammissione. 4,33,43,44 La sepsi è ripor tata non comunemente (forse in par te
For healing
non a neuropathic
riconosciuta) plantar
in pazienti conforefoot
DFI, ancheor midfoot ulcer di
in presenza in segni
a person with diabetes,
e sintomi we recommend
locali estesi di infezione.
thattanto,
Per a non-removable knee-high se
abbiamo considerato offloading
dovremmo device is the first-choice
sostituire of offloading
l'utilizzo dei risultati della treatment.
sindromeA
removable
da risposta knee-high
infiammatoria and removable ankle-high
sistemica (SIRS) conoffloading device are to be
un'altra classificazione perconsidered
l'infezioneasgrave,the second-
ad
esempio, punteggio
and third-choice nazionale
offloading di aller ta
treatment, precoce (NEWS),
respectively, 45,46 o valutazione
if contraindications rapida sequenziale
or patient intolerance to non-
dell'insufficienza
removable offloading d'organo (qSOFA). 47 fitting
exist. Appropriately Questifootwear
sono stati, tuttavia,with
combined sviluppati
felted foam per l'identificazione
can be considered
oaslatheprevisione degli esiti nei pazienti con sepsi e non ci sono dati a
fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend suppor to del cambiamento
to consider
dall'uso SIRS ad altre classificazioni per DFI.
Due classificazioni comunemente usate per le ulcere del piede diabetico, WIfI (ferita, ischemia,
infection or
infezione delischemia,
piede) eand for healing
SINBAD (sito,plantar heelneuropatia,
ischemia, ulcers. infezione batterica e profondità),
che utilizzano la classificazione IWGDF / IDSA per la componente di infezione, sono state
Offloading iscon
convalidate arguably
i dati the
del most important
paziente. 48,49ofLamultiple interventions
classificazione needed topresenta
IWGDF/IDSA heal a neuropathic plantar
diversi vantaggi,
footcui
tra ulcer in a person
il maggior with diabetes.
numero Following
di studi per these recommendations
convalidarne l'uso in diverse will help healthÈcare
popolazioni. relativamente
facile da usare
professionals andper il clinico,
teams providerichiede solo for
better care un diabetic
esame patients
clinico ewho
testhave
standard
a foot del
ulcersangue
and aree di
at risk
imaging, aiutahospitalisation
for infection, a dirigere le decisioni diagnostiche e terapeutiche sull'infezione, non ha danni
and amputation.
evidenti ed è stato ampiamente accettato dalla comunità accademica e dai medici praticanti.
Inoltre, altri schemi di classificazione disponibili non sono stati specificamente sviluppati o
convalidati per i DFI. 50 anni
Per l'attuale linea guida abbiamo fatto un chiarimento nello schema di classificazione delle
infezioni (Tabella 1). Definiamo l'infezione in base alla presenza di evidenze di: 1) infiammazione
di qualsiasi par te del piede, non solo un'ulcera o una ferita; oppure, 2) risultati della risposta
infiammatoria sistemica. Abbiamo anche appor tato una modifica allo schema di classificazione.
A causa delle impor tanti implicazioni diagnostiche, terapeutiche e prognostiche dell'osteomielite,
ora la separiamo indicando la presenza di infezione ossea con "(O)" dopo il numero di grado
(3 o 4) (vedi Tabella 1). Sebbene rara, l'infezione ossea può essere documentata in assenza
di risultati infiammatori locali. In questo caso, il piede deve essere classificato come infetto
(grado 3/moderato se non ci sono risultati SIRS o 4/grave se ci sono), con un (O). Poiché la
presenza di osteomielite significa che il piede è infetto, non può essere di grado 1 / non infetto
e, poiché l'infezione è sottocutanea, non può essere di grado 2 / lieve. Poiché la classificazione
di grado 3 (moderata) è il gruppo più grande ed eterogeneo, abbiamo considerato di dividerlo
in sottogruppi di diffusione solo laterale (≥ 2 cm dal margine della ferita), o semplicemente
diffusione ver ticale (più profonda del tessuto sottocutaneo). Abbiamo scar tato questa idea in
quanto avrebbe aggiunto complessità allo schema diagnostico, specialmente con la nostra decisione
di aggiungere la (O) per l'osteomielite.
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ossea con "(O)" dopo il numero di grado (3 o 4) (vedi Tabella 1). Sebbene rara, l'infezione ossea può essere documentata in
di risultati infiammatori locali. In questo caso, il piede deve essere classificato come infetto (grado 3/moderato se non ci sono
INFEZIONE
SIRS o 4/grave se ci sono), con un (O). Poiché la presenza di osteomielite significa che il piede è infetto, non può essere di gr
non infetto e, poiché l'infezione è sottocutanea, non può essere di grado 2 / lieve. Poiché la classificazione di grado 3 (mode
gruppo più grande ed eterogeneo, abbiamo considerato di dividerlo in sottogruppi di diffusione solo laterale (≥ 2 cm dal m
della ferita), o semplicemente diffusione verticale (più profonda del tessuto sottocutaneo). Abbiamo scartato questa idea in qu
avrebbe1.aggiunto
Tabella complessità
Il sistema allo schema
di classificazione perdiagnostico,
definire laspecialmente
presenza e con la nostra
la gravità di decisione di aggiungere
un'infezione del piedela (O) per l'osteom
Auna
in B Spersona
T R A Ccon
T diabete
Classificazione clinica di infezione Classificazione IWGDF
Non infetto
Nessun sintomo
the previous IWGDFsistemico o locale o segni di infezione
guideline. 1 (non infetto)
Infetto
Sono presenti almeno due di questi elementi:
▪ Edema o indurimento
recommendations locale
and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found
▪ Eritema >0,5 cm* periulcerativo
▪ Tumefazione
benefits and harms, patient locale
o dolorepreferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention.
▪ Aumento del calore locale
For▪ healing
Secrezione purulentaplantar forefoot or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
a neuropathic
that aInnon-removable
assenza di alcunaknee-high
reazione offloading
infiammatoria cutanea
device is the(adfirst-choice
esempio trauma, gotta, neuro-osteoartropatia
acuta di Charcot, frattura, trombosi o stasi venosa )
removable
Infezioneoffloading exist. Appropriately
senza manifestazioni sistemiche fitting footwear
(vedi sotto) combined with felted
che coinvolge 2 ( foam canlieve)
infezione be considered
as ▪
the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading
solo la cute o il tessuto sottocutaneo (non i tessuti più profondi), e fails, we recommend to consider
▪ l'eventuale eritema presente non si estende >2 cm** intorno alla
lesione ulcerativa
Infezione senza manifestazioni sistemiche e che coinvolge: 3 ( infezione moderata)
Offloading is arguably the most important of multiple
▪ eritema che si estende ≥2 cm* dal margine della ferita, e/o interventions needed to heal a neuropathic plantar
▪ strutture profonde e dei tessuti sottocutanei (ad es. tendine, muscoli,
articolazioni, ossa) provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
Qualsiasi infezione del piede con manifestazioni sistemiche associate (della 4 ( infezione grave)
sindrome da risposta infiammatoria sistemica [SIRS]), come manifestato da
≥2 dei seguenti:
▪ Temperatura >38 °C o <36 °C
▪ Frequenza cardiaca >90 battiti/minuto
▪ Frequenza respiratoria >20 respiri/minuto o PaCO2 <4,3 kPa (32
mmHg)
▪ Leucociti >12.000/mm3
Infezione checoinvolge
Infezione che coinvolge l'osso
l'osso (ostiomielite)
(osteomielite) Aggiungi Aggiungi
“(O)” dopo 3 o 4***
"(O)" dopo 3o
4***o di un'ulcera; ** In
Nota: * L'infezione si riferisce a qualsiasi par te del piede, non solo di una ferita
qualsiasi direzione, dal bordo della ferita. La presenza di ischemia del piede clinicamente significativa
rende sia la diagnosi che il trattamento dell'infezione notevolmente più difficili;
Se l'osteomielite è dimostrata in assenza di segni/sintomi ≥2 di infiammazione locale o sistemica,
classificare il piede come grado 3 (O) (se <2 criteri SIRS) o grado 4 (O) se ≥2 SIRS criteri) (vedi
testo).
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PICO 1b: Quali pazienti diabetici con infezione del piede devono essere ricoverate in ospedale ?
ABSTRACT
Raccomandazione 2: Considerare l’ospedalizzare tutte le persone con diabete e una grave
infezione del piede e quelle con un’infezione moderata che è complessa o associata a morbilità e
guidelines on
morbidità the prevention
rilevanti and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline is on
. (For te; Basso)
Motivazione: L'ospedalizzazione è una risorsa costosa e limitata e può sottoporre il paziente
aWequalche inconveniente
followed the GRADEemethodology
potenziali rischi nosocomiali.
to devise Ma mentre
clinical questions andmolti pazienti
critically con un
important DFI
outcomes in
non hannoformat,
the PICO bisogno to di esserearicoverati
conduct systematicinreview
ospedale,
of thealcuni cer tamente literature,
medical-scientific dovrebbero andesserlo.
to write I
possibili motivi perand
recommendations ospedalizzare una
their rationale. The persona con diabeteare
recommendations chebased
presenta
on the un'infezione del piede
più complessa includono: valutazione più intensiva per la progressione delle
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the condizioni locali e
sistemiche; accelerare l'ottenimento di procedure diagnostiche (come l'imaging avanzato o la
valutazione vascolare); somministrazione di terapia antibiotica parenterale e rianimazione dei
liquidi; correggere i disturbi metabolici e cardiovascolari; e, più rapidamente, l'accesso alla
For healing consultazione
necessaria a neuropathic plantar forefoot
specialistica or midfoot ulcer
(specialmente in a person
chirurgica). Prove with diabetes,
limitate we recommend
suggeriscono
that ila monitoraggio
che non-removablee knee-high offloading
la correzione device is thegrave
dell'iperglicemia first-choice
possono of offloading
essere utili. treatment. A con
26 Pazienti
removable knee-high
un'infezione complessa, and ad
removable
esempioankle-high
quelli cheoffloading
necessitano device areintervento
di un to be considered as the
chirurgico second-
urgente
(ad
and esempio,
third-choicea causa di cancrena
offloading estesa,
treatment, ascesso ifprofondo
respectively, o sindrome
contraindications compar
or patient timentale),
intolerance tocon
non-
comorbidità selezionate (ad esempio, gravi malattia delle ar terie periferiche,
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered insufficienza renale,
stato
as the immunocompromesso) o avere vulnerabilità
fourth-choice offloading treatment. If non-surgicalsociali, fisichefails,
offloading o psicologiche,
we recommend possono anche
to consider
beneficiare (o addirittura
surgical offloading richiedere)
interventions il ricovero
for healing in ospedale
metatarsal head and(vedere Tabella
digital ulcers. We 2).have
La presenza
added new di
infezione ossea non richiede necessariamente il ricovero in ospedale a meno che non sia dovuta
a una sostanziale infezione dei tessuti molli associata, per test diagnostici o per trattamento
infection or For
chirurgico. ischemia, and for healing
tunatamente, plantar
quasi tutti heel ulcers.
i brevetti con un'infezione lieve, e molti con un'infezione
moderata, possono essere trattati in un ambiente ambulatoriale. La maggior par te degli studi
Offloadingsui
pubblicati is arguably
DFI hannothe arruolato
most important of multiple
pazienti interventions
ospedalizzati, ma neglineeded to heal
ultimi due a neuropathic
decenni plantar
molti hanno
foot ulcer
ripor in a person
tato buoni with
risultati diabetes.
con Followingambulatoriale.
il trattamento these recommendations
51-53 Lo will help health
schema care
di classificazione
IDSA/IWGDF
professionals and nonteams
è stato progettato
provide per aiutare
better care a determinare
for diabetic quando
patients who have a un'infezione
foot ulcer andsi are
è risolta
at risk
(cioè l'assenza
for infection, di segni e sintomi
hospitalisation che sono stati usati per diagnosticare l'infezione), ma ha senso
and amputation.
che potrebbe essere usato in questo modo ed è stato in alcuni studi di terapia antibiotica per
DFI.
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Tabella 2. Caratteristiche che suggeriscono una più grave infezione del piede diabetico e
A B S T Rindicazioni
potenziali A C T per il ricovero in ospedale
PICO 2a: In una persona con diabete e sospetta infezione del piede, quanto sono utili i criteri
diagnostici forniti dall'IWGDF / IDSA per porre diagnosi di infezione dei tessuti molli correlati
con altri test diagnostici disponibili?
Raccomandazione 3: In una persona con diabete e una possibile infezione del piede per la quale
l’esame clinico è non dirimente, prendere in considerazione la misurazione di un biomarcatore
sierico di infiammazione, come la proteina C-reattiva, la Velocità di eritrosedimentazione e forse la
procalcitonina, come misura aggiuntiva per stabilire la diagnosi. (Debole; Basso)
Razionale: Esistono diversi metodi diagnostici rispetto ai quali gli esami clinici potrebbero essere
confrontati per valutare la loro capacità di valutare la presenza o la gravità dell'infezione del
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piede, o di differenziare i tessuti molli da infezione ossea. La maggior par te degli studi disponibili
AB
ha S T R ilAvalore
valutato C T degli esami del sangue, in par ticolare la conta dei globuli bianchi (WBC),
il tasso di eritrosedimentazione (ESR), la proteina C-reattiva (CRP) e la procalcitonina (PCT),
confrontandoli con i risultati dei criteri IDSA / IWGDF per l'infezione. 9,42,54. Sfor tunatamente, la
guidelinesdell'infezione
gravità on the prevention and management
nei pazienti inclusi negliof studi
disponibili non since
è stata1999. This guideline
sempre chiaramente is on
the use of
definita, offloading
il che interventions
può spiegare to promote
le differenze healing
tra gli studifoot
nei ulcers in persons
risultati. Inoltre,with diabetes
molti studi nonand updates
the previousseIWGDF
specificano guideline.
i pazienti arruolati sono stati recentemente trattati con terapia antibiotica, il che
potrebbe influire sui risultati.
Di
thepar ticolare
PICO format,nota
to èconduct
il livelloaWBC, in quanto
systematic reviewviene
of theutilizzato come parliterature,
medical-scientific te dei criteri
and to IDSA
write/
IWGDF per classificare l'infezione come grave / grado 4. Gli studi
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidencedisponibili55-58 hanno trovato
found
poca correlazione con la gravità dell'infezione, con circa la metà dei
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the pazienti con diagnosi di
DFI con un WBC normale. 59,60 Nella maggior par te degli studi i valori di VES sono stati più
alti nei pazienti con ulcera del piede diabetico infetta (IDFU) rispetto a una DFU non infetta
(NIDU).I valori di 55,56 VES possono essere influenzati da varie comorbilità (ad esempio,
For healing
anemia, a neuropathic
azotemia) plantar forefoot
e potrebbero non essere or midfoot ulcer infezioni
elevati nelle in a person with adiabetes,
acute, we recommend
causa della risposta
relativamente lenta di knee-high offloading device
questo biomarcatore is the first-choice
infiammatorio, ma una ofVES
altamente elevataA (≥70 mm
/removable knee-high
h) è più comune neiand removable
pazienti ankle-highdel
con infezione offloading
tessuto device
osseoarechetocon
be considered
infezione deias the
soli second-
tessuti
molli .
La maggior
as the par te degli
fourth-choice studi sui
offloading livelli sierici
treatment. di PCT hanno
If non-surgical anchefails,
offloading scoper
we to che i livellitoerano
recommend consider
significativamente
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have addeddiabetico
più alti nelle infezioni del piede diabetico rispetto quelle non di piede new
, ma c'era poca correlazione tra i valori e la gravità dell'infezione. Inoltre, la misurazione della
procalcitonina è , fino a poco tempo fa in alcune aree, più costosa della rilevazione dei valori di
infection correattiva
proteina ischemia, andtanto
, per for healing
non plantar heel ulcers.
disponibile in molti laboratori clinici. Rispetto alla VES, i livelli
di PCR tendono ad aumentare più rapidamente con l'infezione e diminuiscono più rapidamente
Offloading
con is arguablydell'infezione.
la risoluzione the most important of multiple
I valori sierici diinterventions
PCR 55,56,61needed
sonotostati
heal acostantemente
neuropathic plantar
foot ulcer
trovati in a person with più
significativamente diabetes. Following
alti nelle these
infezione delrecommendations will help ai
piede diabetico rispetto health care e più
controlli
alti nei pazienti
professionals andaffetti
teamsdaprovide
piede diabetico
better careinfor
fase ulcerativa
diabetic senza
patients infezione
who rispetto
have a foot ulceraand
quelli
aresenza
at risk
ulcera del piede,
for infection, con livelliand
hospitalisation cheamputation.
aumentano significativamente con la gravità dell'infezione. 56.62
Nel complesso, PCR e PCT hanno mostrato una maggiore accuratezza diagnostica rispetto alla
conta leucocitaria e VES. Alcuni studi hanno studiato l'utilizzo di varie combinazioni di questi
marcatori infiammatori, ma nessuno sembrava par ticolarmente utile e i valori di cut off altamente
variabili rendono i risultati difficile da interpretare. I test del siero per questi biomarcatori
comuni sono ampiamente disponibili, facilmente ottenibili e la maggior par te sono relativamente
economici. Alcuni studi hanno studiato altri marcatori infiammatori per il loro ruolo nella
diagnosi o nel follow-up, ma erano piccoli e di bassa qualità. 42 anni
PICO 2b: In una persona con diabete e sospetta infezione del piede, i criteri IDSA / IWGDF
per diagnosticare l'infezione dei tessuti molli sono correlati ai risultati della misurazione della
temperatura cutanea o della microbiologia quantitativa?
Raccomandazione 4: Poiché né la misurazione elettronica della temperatura del piede né l’utilizzo

di analisi microbiologiche quantitative si sono dimostrate utili nella diagnosi di infezione del piede
diabetico, suggeriamo di non usarli. (Debole; Basso)
Razionale: Mentre vari test di imaging sono ampiamente utilizzati per diagnosticare l'infezione
ossea (vedi PICO D3 di seguito), ci sono pochi dati sulla loro utilità per le infezioni dei tessuti
molli. Altri test diagnostici studiati per valutare il DFI includono l'imaging fotografico del piede
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e la termografia a infrarossi. Anche se, il loro impiego, al momento, ha una correlazione

A B S T R A debole
relativamente C T con l'evidenza clinica dell'infezione all'esame. 63-66 Nel complesso, l'utilizzo
della termografia a infrarossi o digitale non sembra fornire un aiuto sostanziale nella diagnosi
dell'infezione o nella previsione dell'esito clinico nei pazienti con un DFU visto in ambiente
guidelines on Mentre
ospedaliero. the prevention andamanagement
l'imaging of diabetic foot
infrarossi probabilmente nondisease
ha datisince 1999. This inguideline
a sufficienza, quanto is on
the use ofdalla
limitato offloading interventions toÈ promote
bassa disponibilità. possibile healing footessere
che possa ulcers in persons
utile with diabetes
se accoppiato and updates
alla valutazione
the previousattraverso
fotografica IWGDF guideline.
la telemedicina nella diagnosi precoce del DFI.
Alcuni sostengono
We followed l'uso della
the GRADE presenzatodidevise
methodology un numero elevato diand
clinical questions batteri in coltura
critically important (di outcomes
solito in
definiti
the PICO comeformat,
≥105to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
inunità
the formanti
systematiccolonie
review, per grammo
expert opiniondiwhere
tessuto) come was
evidence basenotper differenziare
available, le DFU infette
and a weighing of the da
quelle non infette. 67,68 Tuttavia, non ci sono dati convincenti (da colture convenzionali o metodi
molecolari) a sostegno di questo concetto. 69 Negli studi che hanno valutato la validità dei
segni clinici per la diagnosi di DFI utilizzando l'analisi microbica come test di riferimento, i criteri
For healing
utilizzati pera definire
neuropathic plantar variavano
l'infezione forefoot ortramidfoot
gli autoriulcer in a person
e persino tra with diabetes,
gli studi we recommend
condotti da la stessa
squadra. In alcuni studi knee-high offloading
di analisi device
microbica, sono is the
statifirst-choice of offloading
inclusi i pazienti treatment. A
che ricevevano antibiotici
alremovable
momentoknee-high and removable
del campionamento ankle-high
della offloading
ferita (che device una
può causare are to be considered
diminuzione dellaasconta
the second-
degli
organismi), mentre
and third-choice altri non
offloading sono riusciti
treatment, a fornireif informazioni
respectively, contraindicationssu questo
or patientimpor tante problema
intolerance to non-
di confusione.
removable Da notare,
offloading questi metodi fitting
exist. Appropriately di misurazione di ciò chewith
footwear combined a volte
feltedviene
foamchiamato "carica
can be considered
batterica della ferita" richiedono tempo e sono relativamente costosi. Inoltre,
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider né la cultura classica
quantitativa né le interventions
surgical offloading tecniche microbiologiche molecolari
for healing metatarsal headsono attualmente
and digital ulcers. disponibili
We have added per lanew
maggior
par te dei medici nella loro pratica di routine.
PICO 3: In una persona con diabete e sospetta infezione ossea del piede, quali test diagnostici
Offloading
meglio is arguably
correlano con the most important
la presenza of multiplecome
di osteomielite, interventions needed
diagnosticato in to healalla
base a neuropathic
coltura e / oplantar
foot ulcer in adiperson
istopatologia with diabetes.
un campione Following these recommendations will help health care
osseo?
Raccomandazione 5: In unaand
for infection, hospitalisation persona con diabete e sospetta osteomielite del piede, si consiglia
amputation.
di utilizzare una combinazione del test probe-to-bone, la velocità di eritrosedimentazione (o
proteina C-reattiva e / o procalcitonina) e radiografie semplici come studi iniziali per diagnosticare
osteomielite. (For te; Moderato)
La diagnosi di osteomielite nel piede diabetico può essere difficile, in par te a causa della
mancanza di una definizione universalmente accettata o di uno standard di criterio, e in par te
correlata a bassi livelli di accordo inter-test tra test comunemente usati. 70 L'osteomielite può
essere presente alla base di qualsiasi DFU, in par ticolare quelli che sono stati presenti per molte
settimane o che sono larghi, profondi, situati sopra una prominenza ossea, che mostrano un
osso visibile o accompagnati da un dito eritematoso, gonfio ("salsiccia"). 71,72 Tra gli esami clinici,
il test probe-to-bone (PTB) è il più utile, ma la tecnica e l'esperienza del clinico che esegue, la
posizione dell'ulcera e la sua eziologia possono influire sull'affidabilità del test. 73,74 Una revisione
sistematica del test PTB ha rilevato che per rilevare DFO la sensibilità era 0,87 e la specificità
0,83. 75 Nel complesso, nella diagnosi di DFO il test PTB suggerisce la diagnosi se è positivo in
un paziente ad alto rischio e aiuta a escluderlo se è negativo in un paziente a basso rischio. La
procedura è facile da imparare ed eseguire, richiedendo solo una sonda metallica smussata sterile
(inserita delicatamente nella ferita, con un test positivo definito dalla sensazione di una struttura
dura e ruvida),76 è economica ,innocua, ma la variabilità legata all’operatore è moderata.
Tra gli esami del sangue, la VES è la più utile, con un tasso molto elevato (>70 mm / ora) che
suggerisce un'infezione ossea. 57,77 Qualsiasi paziente con possibile infezione ossea dovrebbe
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inizialmente avere radiografie semplici del piede.Interpretati da un lettore esper to, i risultati
A B S T R Adell'infezione
caratteristici CT ossea (vedi Tabella 2) sono altamente suggestivi di osteomielite, ma i
raggi X sono spesso negativi nelle prime settimane di infezione e immagini alteratei possono essere
causate dall'osteoar tropatia di Charcot e altre patologie. I raggi X semplici sono ampiamente
guidelines on
disponibili, the prevention
relativamente and management
economici e associatiof adiabetic
danni foot disease
minimi. Unosince 1999.
studio This guideline
retrospettivo suis107
on
the use of
pazienti conoffloading interventions toprovato
DFO istologicamente promote hahealing
rilevato foot
cheulcers
dopoin l'aggiustamento
persons with diabetesper i and updates
fattori
the previous IWGDF
confondenti, la conta guideline.
leucocitaria non era utile per diagnosticare il DFO, ma la VES (in par ticolare),
così come la PCR e le radiografie semplici, erano in realtà più utile della risonanza magnetica. 78
anni
Raccomandazione
recommendations and 6: a)their
In una persona
rationale. Thecon diabete e sospetta
recommendations osteomielite
are based del piede,
on the quality se una found
of evidence
semplice radiografia e risultati clinici e di laboratorio sono suggestivi per
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of theosteomielite, non si
raccomanda di eseguire ulteriori immagini del piede per stabilire la diagnosi. (For te; Basso).
b) Se la diagnosi di osteomielite rimane in dubbio, prendere in considerazione uno studio di
imaging avanzato, come la risonanza magnetica, la tomografia a emissione di positroni 18F-FDG/
For healing acomputerizzata
tomografia neuropathic plantar(TC)forefoot or midfoot
o scintigrafia ulcer in(con
leucocitaria a person withTC).
o senza diabetes,
(For te;weModerato)
recommend
removable knee-high
Motivazione: A seconda and removable ankle-high
dell'impostazione deloffloading
paziente,device
l'imagingare avanzato
to be considered as the second-
per la diagnosi di
osteomielite
and third-choicenonoffloading
è necessario in molti
treatment, pazienti. Quando
respectively, necessario,orrisonanza
if contraindications magneticato(MRI),
patient intolerance non-
con una sensibilità di circa0,9 e specificità di circa 0,8, è stato il test più utilizzato
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered per decenni. 79
Uno studio retrospettivo su 32 casi di DFO patologicamente provato ha rilevato
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider che, rispetto
aisurgical
raggi X semplici,interventions
offloading la risonanzafor magnetica aveva un head
healing metatarsal valoreandaggiunto nel guidare
digital ulcers. We have il trattamento
added new
chirurgico nel 65% e un accordo cinque volte superiore con i risultati chirurgici. 80 MrI è
ampiamente disponibile (nei paesi ad alto reddito), con costi inferiori rispetto ad alcune delle più
infectiontecnologie
recenti or ischemia,di and for healing
imaging avanzate plantar heel ulcers.
, e offre una panoramica della presenza e dell'anatomia
sia dei tessuti molli che dell'osso infezioni al piede. La presenza di edema reattivo del
Offloading
midollo is arguably
osseo the most
da patologie nonimportant
infettive,ofcome
traumi, needed
precedenti to healchirurgici
interventi a neuropathic plantar
al piede
ofoot ulcer tropatia
neuroar in a person with diabetes.
di Charcot, Following
abbassa these recommendations
la specificità will help
e il valore predittivo health81,82
positivo. care In
pazienti selezionati
professionals con provide
and teams possibilebetter
neuro-osteoar tropatia,
care for diabetic tecniche
patients whopiù recenti
have a footcome l'angiografia
ulcer and are at risk
MR, la risonanza
for infection, magneticaand
hospitalisation conamputation.
contrasto dinamico o la neurografia possono distinguere meglio
Charcot dall'osteomielite. 83-86 I più recenti test di imaging avanzati, in par ticolare la scintigrafia
leucocitaria marcata con 18F-fluorodesossiglucosio (FDG)-PET/CT e 99mTc-exametazima
(HMPAO) possono essere utilizzati in pazienti con controindicazione alla risonanza magnetica e
sembrano avere un maggiore specificità rispetto alla risonanza magnetica (specialmente quando
sono più probabili cambiamenti ossei non infettivi), ma sono limitati nella disponibilità, richiedono
competenze speciali e sono più costosi. 87,88 Rispetto ad altre tecniche di medicina nucleare
(ad esempio, l'imaging leucocitario), la PET (specialmente con TC) offre un'elevata risoluzione
spaziale e una localizzazione anatomica precisa , possibilmente maggiore sensibilità per le infezioni
croniche, prestazioni più facili, risultati più rapidi e bassa esposizione alle radiazioni. Tuttavia, i
dati attualmente di suppor to per la PET sono meno robusti ed è meno in grado di differenziare
l'infezione dall'infiammazione (anche dal piede di Charcot acuto ). 89,90 La disponibilità e il
costo di queste tecniche di imaging avanzate possono variare in luoghi diversi, ma potrebbero
essere utili in situazioni in cui la diagnosi rimane in dubbio e ci sono opzioni limitate per ottenere
un biopsia ossea. L'imaging avanzato (in par ticolare la risonanza magnetica) è utile anche per la
pianificazione chirurgica in casi selezionati, come ad esempio per identificare raccolte purulente o
l'entità del coinvolgimento osseo pre-operatorio.
Come per le infezioni dei tessuti molli (vedi sopra), può essere difficile sapere quando DFO è
stato trattato con successo. Ci sono spesso pochi segni e sintomi clinici, anche se la risoluzione
dell'infezione dei tessuti molli sovrastanti è rassicurante. Una diminuzione dei marcatori
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infiammatori sierici precedentemente elevati suggerisce un miglioramento dell'infezione.

A B S Tradiografie
Semplici R A C T che non mostrano ulteriore distruzione ossea e, meglio ancora, segni
di guarigione ossea, anche suggerire miglioramenti. E, alcuni dei più recenti studi di imaging
avanzati, ad esempio, SPECT / CT marcato con WBC, FDG PET / CT, possono essere più
guidelinesnelondimostrare
sensibili the prevention and management
la risoluzione of diabetic
dell'infezione. foot disease
Lo stato attuale since
dell'ar1999. This guideline
te, tuttavia, è che ilis on
the use
DFO of offloading
è nel migliore deiinterventions to promotesehealing
casi in "remissione" foot ulcers suggeriscono
i test diagnostici in persons withundiabetes and updates
miglioramento,
the probabilmente
ma previous IWGDF nonguideline.
dovrebbe essere considerato "curato" fino a quando non ci sono state
prove di recidiva per almeno un anno dopo la fine del trattamento. 91,92 Un ulteriore risultato
nei
Wepazienti
followedtrattati per DFI
the GRADE è la recidiva
methodology to dell'infezione nella stessa
devise clinical questions andposizione. In uno studio
critically important outcomes in
su
theoltre
PICO1000
format,episodi di DFI amoderata
to conduct systematico review
grave (inclusa osteomielite), l'infezione
of the medical-scientific ricorrente
literature, and to writeè
stata osservata neland
recommendations 25%their
dei rationale.
pazienti entro tre anni. Il rischioare
The recommendations di based
recidiva
onera the più altoofinevidence
quality quelli found
con
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the o
diabete di tipo 1, immunosoppressione, un sequestro, che non hanno subito amputazione
rivascolarizzazione, ma non erano correlati alla via o alla durata della terapia antibiotica. 91 anni
Raccomandazione 7: In una persona con diabete e sospetta osteomielite del piede, in cui è
For healing una
necessaria a neuropathic plantar forefoot
diagnosi definitiva or midfoot ulcer
o la determinazione in a person
dell’agente with diabetes,
patogeno causaleweperrecommend
scegliere
lathat a non-removable
terapia farmacologica, knee-high offloading
raccogliere device is di
un campione thetessuto
first-choice
osseoof (percutaneo
o chirurgico) da
removable
coltivare knee-high
. (For and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second-
te; Basso)
Ottenere
removableun campione
offloading di osso
exist. per diagnosticare
Appropriately l'osteomielite
fitting footwear combined delwith
piede
felteddiabetico
foam canèbe il criterio
considered
standard generalmente accettato per diagnosticare l'infezione e l'unico modo
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider definitivo per
determinare l'agente
surgical offloading patogenofor
interventions causale
healing. Le prove disponibili
metatarsal suggeriscono
head and digital ulcers. We che la raccolta
have added new di un
campione osseo in modo asettico (cioè per via percutanea o per-operatoria, non attraverso la
ferita), è sicura e fornisce la valutazione più accurata dei veri agenti patogeni. 93-96 Un confronto
prospettico diretto diand 46 for healing
biopsie plantar
ossee perheel ulcers.
ferita e transcutanee accoppiate in pazienti con
sospetto DFO ha rilevato che i risultati erano identici solo nel 42%. 97 Per evitare una coltura
Offloading isnegativa,
falsamente arguablyalcuni
the most important
esper of multiple
ti suggeriscono interventions
di ritardare needed
la biopsia to heal
ossea a neuropathic
in un paziente che plantar
foot ulcer
riceve in a person
antibiotici fino with diabetes.
a quando nonFollowing
sono statithese
fuorirecommendations
terapia per almenowill alcuni
help health
giorni,care
e idealmente
per almeno due
professionals andsettimane 93,94.
teams provide Mentre
better carequesto sembra
for diabetic teoricamente
patients who havesensato, i rappor
a foot ulcer ti diat risk
and are
studi su vari tipi
for infection, di infezioneand
hospitalisation ossea,98-101
amputation. tra cui DFO,102 suggeriscono che aver ricevuto
una terapia antibiotica prima di una coltura ossea non sembra ridurre la percentuale di colture
positive o il tempo di positività alla coltura. La biopsia non è generalmente dolorosa (poiché la
maggior par te dei pazienti affetti ha neuropatia sensoriale) e le complicanze sono molto rare.
103 Sebbene sarebbe teoricamente utile ottenere un campione osseo in quasi tutti i casi, ciò è
spesso poco pratico in quanto la procedura richiede tempo, esperienza e spese. Per tanto, è più
impor tante eseguire la biopsia ossea quando è difficile indovinare l'agente patogeno causale o la
sua suscettibilità agli antibiotici, ad esempio in pazienti a rischio di isolati resistenti agli antibiotici,
che sono stati precedentemente trattati . con antibiotici o che hanno avuto un campione di
tessuti molli che ha fatto crescere più agenti patogeni. La biopsia potrebbe non essere necessaria
se un campione di tessuto profondo raccolto in modo asettico da un'infezione dei tessuti molli
fa crescere solo un singolo agente patogeno virulento, in par ticolare S. aureo. 93,94 La diagnosi
di osteomielite è più sicura se uno o più campioni ossei hanno sia una coltura positiva
che reper ti istopatologici caratteristici. 104 La coltura ha il vantaggio di determinare
l'agente patogeno causale , ma l'istologia può essere più sensibile se il paziente è in terapia
antibiotica e più specifica se la contaminazione del campione è una preoccupazione. Da notare,
l'accordo inter-rater sulla diagnosi di osteomielite mediante istopatologia è basso (<40%
in uno studio)105 e anche la concordanza tra istopatologia e coltura di campioni ossei del piede
è scarsa (41% in uno studio). 106 La coltura di campioni di tessuti molli (anche quelli raccolti
vicino all'osso ) spesso manca di patogeni causali o produce probabili contaminanti, e quindi
meno accurata delle colture ossee. I tassi di concordanza ripor tati tra colture contemporanee
di tessuti molli e ossa sono per lo più ≤50%. 93.107.108
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Tabella 3. Caratteristiche caratteristiche dell'osteomielite del piede diabetico su radiografie

A B S T109-114
semplici RACT
Nota: *Alcune caratteristiche
and third-choice (ad es. respectively,
offloading treatment, sequestrum,ifinvolucrum e cloacae)
contraindications sono intolerance
or patient osservate meno
to non-
frequentemente nell'osteomielite del piede diabetico rispetto ai pazienti più giovani
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered con
osteomielite di ossa offloading
as the fourth-choice più grandi. ** Di solito
treatment. distanziatioffloading
If non-surgical di diverse settimane
fails, l'uno dall'altro.
we recommend to consider
MI C RO BIOfor
recommendations LO theG IAof offloading treatment for healing ulcers that are complicated with
use
PICO 4: In una persona con diabete e infezione del piede, i campioni di tessuto della ferita
(ottenuti
Offloadingmediante
is arguablycurettage
the mostoimportant
biopsia) forniscono informazioni needed
of multiple interventions clinicamente
to healpiù utili sulla plantar
a neuropathic
crescita
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help health careferita?
di agenti patogeni o sull'evitamento di contaminanti rispetto ai tamponi della
Raccomandazione 8: a) Raccogliere un campione appropriato per la coltura per quasi tutte le
ferite clinicamente infette per determinare i patogeni causali. (For te; Basso)
b) Per un’infezione del piede diabetico dei tessuti molli, ottenere un campione per la coltura
raccogliendo sterilmente un campione di tessuto (tramite curettage o biopsia) dall’ulcera. (For te;
Moderato)
Motivazione: Nella grande maggioranza dei casi ottenere un campione (dopo la pulizia e lo
sbrigliamento, evitando la contaminazione) per la coltura da un DFI fornisce informazioni utili sui
patogeni causali e sulla loro suscettibilità agli antibiotici, consentendo una selezione appropriata
di terapia antibiotica. Nei casi di DFI acuta e non grave in un paziente che non ha ricevuto
di recente una terapia antibiotica e non ha altri fattori di rischio per agenti patogeni insoliti
o resistenti agli antibiotici (ad esempio, in base a esposizioni specifiche o risultati di coltura
precedenti ), la selezione della terapia empirica senza coltura può essere ragionevole. Nella
maggior par te delle situazioni cliniche è più facile raccogliere un campione di tessuto molle
mediante tampone superficiale, ma studi recenti, tra cui due revisioni sistematiche115.116 (con
evidenze di bassa qualità), un piccolo studio prospettico117 e uno studio prospettico ben
progettato,118 hanno generalmente dimostrato che la sensibilità e la specificità dei campioni di
tessuto per la coltura i risultati sono superiori a quelli dei tamponi. La raccolta di un campione
di tessuto può richiedere un po 'più di allenamento e compor ta un leggero rischio di disagio o
sanguinamento, ma riteniamo che i benefici superino chiaramente questi rischi minimi. Le prove
che informano su quale metodo di raccolta dei campioni utilizzare sono limitate dall'assenza di
uno standard di criterio definitivo per definire l'infezione da ulcera. La ripetizione delle colture può
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essere utile per un paziente che non risponde a una terapia apparentemente appropriata, ma può
A Btare
por S Tall'isolamento
R A C T di ceppi resistenti agli antibiotici che possono essere solo contaminanti
piuttosto che patogeni. Un avver timento chiave è che l'accuratezza dei risultati dipende dalla
qualità delle informazioni fornite tra il personale clinico e microbiologico durante tutto il percorso
guidelines
del on the
campione, prevention
dalla raccolta and management
al traspor of diabetic foot
to all'elaborazione alladisease since 1999.
segnalazione. This guideline isèon
La collaborazione
the use
impor of offloading
tante: i medici interventions to promote
dovrebbero fornire healing
dettagli foot
clinici ulcersassociati
chiave in persons with diabetes
al campione and updates
e i servizi di
the previous IWGDF
microbiologia guideline. fornire una segnalazione adeguatamente completa degli organismi
clinica dovrebbero
isolati e dei loro profili di suscettibilità. Per le persone che si presentano in un ambiente a
basso reddito the
We followed o risorse
GRADElimitate senza un
methodology prontoclinical
to devise accesso alla cultura
questions o alle cure
and critically di follow-up,
l'esecuzione
the PICO format,di uno striscio di
to conduct materiale review
a systematic prelevato da medical-scientific
of the un’ulcera infetta literature,
potrebbe andessere un modo
to write
relativamente semplice ed economico per visualizzare la classe dei probabili patogeni
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found causali,
aiutando così la review,
in the systematic terapia expert
empirica diretta.
opinion 119evidence
where anni was not available, and a weighing of the
PICO 5: In una persona con diabete e infezione del piede, i risultati dei test microbiologici
molecolari (genotipici) distinguono meglio i probabili agenti patogeni clinicamente rilevanti che
For healing auna
richiedono neuropathic plantar forefoot
terapia antibiotica or midfoot
rispetto ulcer instandard
alle culture a person(fenotipiche)?
with diabetes, we recommend
removable knee-high9: and
Raccomandazione Nonremovable
utilizzareankle-high offloading
tecniche di device are
microbiologia to be considered
molecolare (invece dias colture
the second-
convenzionali)
and third-choiceper l'identificazione
offloading treatment,direspectively,
prima lineaif contraindications
di agenti patogeniorda campioni
patient in un paziente
intolerance to non-
con infezione del piede diabetico. (For te; Basso)
Le tecniche
surgical di microbiologia
offloading interventionsmolecolare
for healing hanno dimostrato
metatarsal head andche la flora
digital nella
ulcers. Wemaggior par tenew
have added dei
DFI è più diversificata e abbondante di quella rivelata dai metodi di coltura convenzionali. 120-
122 Anche se Corynebacterium spp. e gli anaerobi obbligati sembrano essere più diffusi usando
infection di
tecniche or sequenziamento,
il loro plantar heel ulcers.come par te di un'infezione polimicrobica
ruolo patogeno
non è chiaro. 123 Nel complesso, vi è generalmente un buon accordo tra il sequenziamento
Offloading isearguably
molecolare i metodithe
di most important
coltura of multiple
convenzionali interventions
per quanto needed
riguarda to healclinicamente
i patogeni a neuropathic plantar
foot rilevanti
più ulcer in a identificati.
person with124diabetes.
I pochiFollowing
studi chethese recommendations
impiegano will help health
il sequenziamento care per
molecolare
l'infezione
professionalsdeiand
tessuti
teamsmolli o dell'osso
provide hanno
better care for arruolato relativamente
diabetic patients who have pochi soggetti,
a foot erano
ulcer and are ad
at risk
alto rischio dihospitalisation
for infection, bias e non hanno fornito informazioni sul valore dei risultati per una guida sulla
and amputation.
gestione clinica. Nello specifico, non sappiamo quale dei tanti generi batterici identificati con
metodi molecolari contribuisca allo stato clinico di infezione o richieda una terapia antibiotica
diretta. Inoltre, gli approcci molecolari identificano sia organismi vivi che mor ti e generalmente
non valutano la sensibilità agli antibiotici degli isolati identificati. Non è chiaro se la determinazione
del numero di microrganismi (carica microbica o unità tassonomiche operative) presenti in una
ferita, o la ricerca di marcatori genici per fattori di virulenza o produzione di tossine come aiuto
diagnostico o prognostico fornirà ulteriori benefici clinici oltre a pratica attuale. Infine, rispetto
alle tecniche di coltura standard, i metodi molecolari possono essere più costosi e richiedere più
tempo di elaborazione, ma meno utilizzando metodi più recenti e considerando l'intero percorso
di test. Per tanto, per ora i medici dovrebbero continuare a richiedere la coltura convenzionale di
campioni per determinare l'identità dei microrganismi causali e la loro sensibilità agli antibiotici.
Indipendentemente dal metodo di determinazione dei patogeni causali da un campione, la

collaborazione e la consultazione tra il personale clinico e di laboratorio aiuteranno ciascuno ad
essere più utile all'altro. I medici devono fornire al laboratorio di microbiologia le informazioni
cliniche chiave (ad esempio, tipo e sito della lesione infetta, terapia antimicrobica recente), sui
moduli d'ordine o tramite comunicazione diretta.
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Allo stesso modo, il personale di laboratorio dovrebbe offrire informazioni chiare (quando
A B S T RsuAcome
richiesto) C T ottenere campioni ottimali e fornire identificazioni preliminari e finali non
appena possibile.
TtheEuse
R AofPoffloading
IA interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
Figura 1. Panoramica suggerita di un approccio graduale alla gestione di un paziente con diabete
eWe sospetta
followedinfezione del piede
Persona con diabete con sospetto di infezione al piede
• Valutare le caratteristiche del paziente:
- Neuropatia o arteriopatia del piede?
- Presenza di comorbilità cliniche, psicosociali?
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention. • Valutare le caratteristiche della ferita
- Pulire, sbrigliare ed esplorare la profondità della ferita
- Presenza di pus o di segni di infiammazione?
- Considerare delle radiografie semplici
• Ottimizzare il glucosio e lo stato metabolico
• Ottenere campioni per la microbiologia
• Ottenere altre prove di laboratorio
• Determinare se è necessario un intervento chirurgico
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second- Infezione lieve/moderata
Se la lesione è infetta,
Infezione severa

classificare la severità
•
•
Valutare la necessità di cure ospedaliere
Revisionare i dati microbiologici disponibili
•
•
Ospedalizzare il paziente
Soddisfare le esigenze metaboliche, elettrolitiche e fluide

• Preparare l’intervento chirurgico, se necessario • Considerare di effettuare test dell’emocoltura
• Selezionare il trattamento antibiotico iniziale (considerando le caratteristiche della lesione • Preparare l’intervento chirurgico, se necessario
e del paziente) • Selezionare un regime antibiotico parenterale empirico ad ampio spettro
• Selezionare il trattamento adeguato per la lesione (debridement, medicazioni,
• Selezionare il trattamento adeguato per la lesione (debridement, medicazione, off-loading)
• Se trattato in ambulatorio, programmare visite di controllo, consultazioni off-loading)
Rivalutare clinicamente dopo 2-7 giorni, Rivalutare clinicamente almeno una volta al giorno
No Ospedalizzato? Si - Controllare i marcatori infiammatori se necessario
o prima se la situazione peggiora
- Rivedere i risultati di cultura e sensibilità
No
Migliorata Non migliorata/peggiorata Migliorata Non migliorata/peggiorata
Prendere in considerazione
l’allentamento del regime
• Passare a un regime • Rivalutare il bisogno di chirurgia, incluso drenaggio dell’ascesso,
Infezione guarita? antibiotico (passare all’agente rivascolarizzazione, amputazione
• Rivalutare il bisogno di chirurgia (considerare antimicrobico orale appropriato
orale, spettro più ristretto, ascesso profondo, osteomielite) • Considerare il follow-up in • Definire l’estensione del tessuto coinvolto (imaging avanzato,
esplorazione chirurgica)

meno tossico, meno costoso) • Rivalutare l’aderenza del paziente alla terapia ambulatorio
• Rivalutare la gestione della lesione • Considerare la consultazione di un specialista in malattie
Si • Considerare la consultazione di un specialista infettive o di un microbiologo
Miglioramento Peggioramento in malattie infettive o di un microbiologo • Assicurarsi che tutti gli isolati identificati siano coperti in
• Rivedere i risultati microbiologici e cambiare modo ottimale
antibiotici di conseguenza • Considerare l’ampliamento dello spettro degli antibiotici
• Considerare la ripetizione di campioni
• Programma il primo ottimali
• Follow-up entro 30 giorni Rivalutare ogni settimana
• Educazione del paziente fino alla risoluzione
• Visite di controllo regolari dell’infezione
PICO 6: In una persona con diabete e infezione del piede, una terapia antibiotica personalizzata
e mirata( in base all’ agente patogeno, durata e via di somministrazione) è un’ottima strategia
terapeutica in caso di infezione dei tessuti molli o tessuti ossei
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INFEZIONE
IANBFE
S TZI
RO NTE D E I T E S S U T I M O L L I
AC
Raccomandazione 10: Trattare
The International Working Group una
onpersona con un’infezione
the Diabetic Foot (IWGDF) delhas
piede diabetico
published con un
evidence-based
antibiotico che ha dimostrato di essere efficace in uno studio controllato randomizzato
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guidelinepubblicato
is on
ed è appropriato per il singolo paziente. Alcuni agenti da considerare includono: penicilline,
cefalosporine, carbapenemi, metronidazolo (in combinazione con altri antibiotici), clindamicina,
the previous
linezolid, IWGDF guideline.
daptomicina, fluorochinoloni o vancomicina, ma non tigeciclina. (For te; Alta)

Raccomandazione methodology
11: Scegliere to deviseper
un antibiotico clinical questions and
il trattamento critically important
di un’infezione del piedeoutcomes in
diabetico in base a: l’agente patogeno causale probabile o comprovato e la loro suscettibilità and to write agli
antibiotici; la gravità
recommendations clinica
and their dell’infezione;
rationale. The prove pubblicate dell’efficacia
recommendations are based ondell’agente
the quality per le infezioni
of evidence found
del piede diabetico; rischio di eventi avversi, compresi danni collaterali alla flora
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the commensale;
probabilità
benefits anddiharms,
interazioni
patientfarmacologiche; disponibilità
preferences, feasibility dell’agente;and
and applicability, e relativo costo.to(For
costs related thete;
intervention.
Moderato)
Raccomandazione 12: Somministrare la terapia antibiotica inizialmente per via parenterale a
qualsiasi paziente con knee-high offloading
una infezione gravedevice is thediabetico.
del piede first-choice of offloading
Passare treatment.
alla terapia orale A se il
quadro clinico mostra cenni di miglioramento, non sussistono controindicazioni alla terapiasecond-
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered as the orale e
andè third-choice
se offloading
disponibile una treatment,
formulazione respectively,
orale appropriata.if contraindications
(For te; Basso) or patient intolerance to non-
as the fourth-choice13:
Raccomandazione Trattaretreatment.
offloading i pazienti Ifcon una infezione
non-surgical lieve fails,
offloading del piede diabetico, etolaconsider
we recommend maggior
par te con una infezione moderata del piede diabetico, con terapia antibiotica orale,
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new sia all’esordio
orecommendations
a miglioramentofor clinico avvenuto
the use con latreatment
of offloading terapia endovenosa iniziale.
for healing ulcers (Debole;
that Basso) with
are complicated
Raccomandazione 14: Suggeriamo di non utilizzare alcun agente antimicrobico topico attualmente
disponibile per il trattamento di infezione del piede diabetico. (Debole; Moderato)
for infection, hospitalisation
Motivazione: and amputation.
La terapia antibiotica, somministrata per via appropriata, è richiesta praticamente in
tutti i pazienti con infezione dei tessuti molli. Per le infezioni lievi e più moderate il trattamento
con agenti antibiotici orali ben assorbiti è generalmente efficace. Nei pazienti con un'infezione
più grave (alcuni 3 e la maggior par te 4), la terapia antibiotica parenterale iniziale è preferibile
per raggiungere livelli sierici elevati immediati, ma di solito può essere passata alla terapia orale
entro una settimana. Sulla base di molti studi (la maggior par te limitati da difetti metodologici) che
hanno confrontato vari agenti antibiotici orali o parenterali in pazienti con DFI, il trattamento con
qualsiasi agente oppor tunamente selezionato della maggior par te delle classi di gli antibiotici
sono efficaci nella grande maggioranza dei casi. 125 La terapia empirica dovrebbe essere
basata sulla migliore ipotesi del clinico sui probabili patogeni causali e sulla loro suscettibilità agli
antibiotici locali, insieme a una varietà di altri fattori (ad esempio, storia di allergie ai farmaci,
ricovero recente, comorbilità del paziente ad esempio, dialisi renale, probabilità di eventi avversi
o potenziali interazioni farmacologiche, disponibilità e costo di vari agenti). Alla luce della
complessità e spesso della natura polimicrobica della DFI, il trattamento definitivo dovrebbe
basarsi in par ticolare sui principi della gestione antibiotica (preferibilmente selezionando, quando
appropriato, un regime con lo spettro più ristretto, la durata più breve, il minor numero di effetti
avversi, la via più sicura e meno costosa). I risultati della coltura delle ferite da un DFI sono spesso
polimicrobici; mentre i patogeni virulenti (ad esempio, Staphylococcus aureus o streptococchi
beta-emolitici) isolati devono essere trattati, alcuni isolati meno virulenti (ad esempio,
corinebatteri o stafilococchi coagulasi-negativi) sono spesso contaminanti o colonizzatori che
potrebbero non aver bisogno di un trattamento antibiotico mirato.
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Alcuni paesi o istituzioni limitano l'uso di alcuni antibiotici (ad esempio, fluorochinoloni,
A B S T R AperCvari
rifampicina) T motivi. In generale, le scelte antibiotiche di "prima linea" sono spesso agenti
consolidati, mentre gli agenti più recenti sono spesso tenuti in riserva per gli agenti patogeni
resistenti agli antibiotici. I medici dovrebbero prendere in considerazione la consultazione di un
guidelines
esper to dion the prevention
malattie infettive and management sulla
/ microbiologia of diabetic
terapiafoot disease since
antibiotica per 1999. This guideline
casi difficili, is on
come quelli
the use da
causati of offloading interventions
agenti patogeni insolititoo promote
altamentehealing foot ulcers in persons with diabetes and updates
resistenti.
Il trattamento con terapia antimicrobica topica presenta molti vantaggi teorici, in par ticolare
l'utilizzo
We followeddi una thepiccola
GRADEdose solo nel sito
methodology di infezione,
to devise clinical limitando
questions andcosì critically
potenzialmente
importantproblemi
outcomes in
di
thecosto,
PICOeventi
format,avversi e resistenza
to conduct a systematic agli review
antibiotici.
of theSfor tunatamente, nessuno
medical-scientific literature,studio
and topubblicato
write
suppor ta il trattamento di infezioni lievi (con la sola terapia topica)
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence o infezioni moderate (con found
terapia topica aggiuntiva agli antibiotici sistemici). 126 In par ticolare,
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of therecenti ampi studi non
pubblicati sulla terapia topica per un DFI lieve con pexiganan (un peptide antimicrobico)127.128
o con la spugna gentamicina-collagene129 non sono riusciti a dimostrare la superiorità rispetto
al solo trattamento standard di cura. Allo stesso modo, uno studio pubblicato sulla spugna di
For healing a neuropathic
gentamicina-collagene perplantar forefoot or
il trattamento di midfoot
DFI130 ulcer
lieve o in come
a person with aggiuntiva
terapia diabetes, we recommend
(agli antibiotici
sistemici) per DFI moderataknee-high offloading
o grave non device is the first-choice
ha mostrato of offloading
alcun beneficio. treatment. A
131 anni
Nessuna classe dioffloading
and third-choice antibiotici o agenterespectively,
treatment, ha dimostrato di essere superiore
if contraindications ad altri,
or patient ma la tigeciclina
intolerance to non- è
risultata clinicamente inferiore all'er tapenem (con o senza vancomicina aggiunta)
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered per il trattamento
delle
as theinfezioni dei tessuti
fourth-choice mollitreatment.
offloading (e, in un piccolo sottogruppo,
If non-surgical delle
offloading ossa)
fails, in uno studio
we recommend to clinico
consider
ben progettato su oltre 1000 pazienti. 132 Questo studio ha anche dimostrato
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new che i tassi di
eventi avversi erano significativamente più alti nei pazienti trattati con tigeciclina. Uno studio
osservazionale prospettico su 105 pazienti trattati con tigeciclina per DFI ha ripor tato successo
infection
clinico or in
solo ischemia,
circa il and
57%for deihealing
pazientiplantar
con heel ulcers.
un'infezione moderata o grave, in modo significativo
tassi di guarigione più bassi in quelli con malattia delle ar terie periferiche e effetti avversi del
Offloading is nel
trattamento arguably
44%. the
133most
Altri important
studi hanno of multiple
mostrato interventions
alti tassi di needed
fallimentoto heal
conailneuropathic
trattamentoplantar
afoot ulcer
lungo in a person
termine with diabetes.
con tigeciclina ed èFollowing
associatothese recommendations
ad un alto tasso di nausea.will help
134health
Studi care
recenti
suggeriscono che teams
professionals and molti provide
(forse labetter
maggiorcarepar
forte) DFI sono
diabetic causati
patients whodahavebatteri in ulcer
a foot modalità biofilm,
and are at risk
sebbene l'infezione
for infection, da biofilm
hospitalisation andsia difficile da diagnosticare clinicamente. 135.136 Agenti patogeni
amputation.
nel biofilm, rispetto al planctonico, le infezioni sono più difficili da trattare, ma alcuni antibiotici
(ad esempio, rifampicina, daptomicina, fosfomicina) sembrano essere più efficaci per l'infezione
da biofilm rispetto ad altri. 137.138 Con una terapia antibiotica oppor tunamente selezionata
(combinata con qualsiasi intervento chirurgico necessario e un adeguato controllo metabolico e
cura delle ferite), la maggior par te dei DFI può essere trattata con successo con danni limitati.
Raccomandazione 15: a) Somministrare la terapia antibiotica a un paziente con un’infezione del

piede diabetico del piano cutaneo o dei tessuti molli per una durata da 1-2 settimane. (For te; Alta)
b) Considerare di continuare il trattamento, per un massimo di 3-4 settimane, se l’infezione sta
migliorando ma è estesa, si sta risolvendo più lentamente del previsto o se il paziente ha una grave
ar teriopatia periferica. (Debole; Basso)
c) Se l’i infezione non si è risolta dopo 4 settimane di terapia apparentemente appropriata,
rivalutare il paziente e riconsiderare la necessità di ulteriori studi diagnostici o trattamenti
alternativi. (For te; Basso)
I principi della gestione antimicrobica includono la limitazione della durata della terapia antibiotica
per il trattamento delle ferite al numero minimo di giorni necessari per ottenere buoni risultati.
139.140 Una terapia antibiotica più prolungata è associata ad un aumento dei rischi di eventi
avversi, a una maggiore interruzione dei microbiomi dell'ospite, a costi più elevati e a maggiori
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disagi per il paziente. Negli studi pubblicati sulle infezioni del piede diabetico, la durata della
A B S Tantibiotica
terapia R A C Tvaria da 5 a 28 giorni, ma non forniscono alcun dato su cui raccomandare una
durata ottimale né criteri per quando l'interruzione della terapia antibiotica è appropriata. 18 Nella
maggior par te di questi studi i pazienti sono stati sottoposti a qualsiasi debridement superficiale
oguidelines
profondoonnecessario
di tessuto necrotico oofpurulento
e sono statisince 1999.
esclusi This guideline
i pazienti is on
con grave
the use of
malattia offloading
delle ar terieinterventions to promote healing
periferiche. 51.132.141.142 foot
Sulla ulcers
base del inparere
persons di with
esper diabetes and updates
ti, le infezioni
the previous
minori IWGDF
dei tessuti guideline.
molli che si risolvono rapidamente possono essere trattate con meno di una
settimana di terapia antibiotica, mentre l'estensione della terapia antibiotica a 2-4 settimane
può
We essere
followed appropriata
the GRADEper alcuni pazienti
methodology con estese
to devise infezione and
clinical questions o quando
criticallyl'ischemia
importantdegli ar ti in
outcomes
limita la somministrazione
the PICO format, to conduct di aantibiotici
systematice review
la guarigione dell'ulcera. Quando
of the medical-scientific un trattamento
literature, and to write
apparentemente
recommendationsappropriato per un The
and their rationale. DFI recommendations
sembra fallire, piuttosto
are based cheon estendere
the quality il corso della found
of evidence
terapia antibiotica, il clinico dovrebbe riconsiderare quale terapia potrebbe
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the essere più appropriata.
Le domande chiave da porsi (vedere la Figura 1) includono: tutti i probabili agenti patogeni
erano coper ti dall'agente antibiotico selezionato; ci sono nuovi agenti patogeni (forse legati
al trattamento antibiotico intercorrente ); l'agente antibiotico somministrato/assunto come
For healing(sia
prescritto a neuropathic
in ambienteplantar forefootche
ospedaliero or midfoot ulcer in l'assorbimento
ambulatoriale); a person with diabetes,intestinale we potrebbe
recommend
essere compromesso;knee-high la possibilitàoffloading
di una device is theinsufficiente
perfusione first-choice of offloading
a causa dellatreatment. A
malattia delle
removable
ar knee-high
terie periferiche nonandè removable ankle-high
stata affrontata; offloading
potrebbe device
esserci unare to be non
ascesso considered as the second-
diagnosticato, corpo
estraneo, osteomielite
and third-choice o altre
offloading complicazioni
treatment, che potrebbero
respectively, richiedere
if contraindications un intervento
or patient intolerance chirurgico?
to non-
Mentre
removable le prove per la
offloading maggior
exist. par te di fitting
Appropriately questifootwear
suggerimenti sonowith
combined basse o limitate,
felted foam can decenni di
be considered
esperienza clinica suppor tano la nostra formulazione di queste for ti raccomandazioni.
Raccomandazioni 16: Per i pazienti che non hanno ricevuto di recente una terapia antibiotica e
che risiedono in un’area a clima temperato, indirizzare la terapia antibiotica empirica per patogeni
gram-positivi aerobiciand for healing plantar
(streptococchi heel ulcers.
beta-emolitici e Staphylococcus aureus) in caso di infezione
lieve del piede diabetico. (For te; Basso)
Raccomandazioni 17: with
Per idiabetes.
pazienti Following theseinrecommendations
che risiedono will help health care
un clima tropicale/subtropicale, o che sono
stati trattati con
professionals and terapia antibiotica
teams provide entro
better carepoche settimane,
for diabetic conwho
patients contestuale ischemia
have a foot critica
ulcer and locale,
are at risk
oforun’infezione moderata o and
infection, hospitalisation grave, suggeriamo terapia antibiotica empirica che copra i patogeni
amputation.
gram-positivi, comunemente patogeni gram-negativi isolati , e possibilmente batteri anaerobi .
Quindi, rivedere la terapia antibiotica in base sia alla risposta clinica che ai risultati di coltura e
sensibilità. (Debole; Basso)
Raccomandazioni 18: Il trattamento empirico mirato per Pseudomonas aeruginosa di solito non è
necessario nei climi temperati, tranne nei casi in cui P. aeruginosa è stato isolato dalle colture del
sito interessato nelle settimane precedenti o in climi tropicali / subtropicali (almeno per infezione
moderata o grave). (Debole; Basso)
Motivazione: La terapia antibiotica iniziale per la maggior par te dei pazienti con un DFI sarà
empirica; l'obiettivo è quello di coprire i probabili agenti patogeni senza prescrivere un regime
inutilmente ad ampio spettro. La terapia definitiva deve quindi essere adattata alla risposta
clinica alla terapia empirica e ai risultati di campioni correttamente raccolti. Per decenni, studi
(quasi esclusivamente da climi temperati in Nord America e in Europa) hanno costantemente
dimostrato che i patogeni più comuni nei DFI sono i cocchi gram-positivi aerobici, in par ticolare
S. aureus, e in misura minore streptococchi e stafilococchi coagulasi-negativi.
Studi più recenti sulle infezioni del piede diabetico di pazienti in climi tropicali/subtropicali
(principalmente Asia e Africa settentrionale) hanno dimostrato che i bacilli gram-negativi aerobici
sono spesso isolati, da soli o in combinazione con cocchi gram-positivi. Queste considerazioni,
insieme al fatto che il paziente abbia o meno di recente ha ricevuto una terapia antibiotica, ha
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avuto bacilli gram-negativi isolati da una recente coltura precedente, ha avuto una frequente
ABSTRA
esposizione C T (una fonte per P. aeruginosa) o proviene da un ambiente in cui i patogeni
all'acqua
sono spesso resistenti agli antibiotici comunemente usati, sono fondamentali nella selezione di un
regime antibiotico empirico. Trattamento empirico mirato a P. l'aeruginosa, che di solito richiede
guidelines
un agente on the prevention
aggiuntivo and management
o a spettro più ampio, èofgeneralmente
diabetic foot disease since 1999.
non necessaria neiThis
climiguideline is on
temperati.
Dovrebbe, interventions
tuttavia, essere to promote
considerato in climihealing
tropicalifoot/ subtropicali
ulcers in personso se with diabetes and
P. aeruginosa updates
è stata
the previous
isolata IWGDF
da colture guideline. del paziente affetto. Naturalmente, i medici dovrebbero rivalutare
precedenti
il regime in base alla risposta clinica e alla cultura e ai risultati della sensibilità e prendere in
considerazione
We followed thela GRADEpossibilità di passare to
methodology a risultati più appropriati,
devise clinical questions piùand sicuri e più
critically convenienti,
important o in
outcomes
agenti
the PICOmeno costosi.
Gli anaerobi
in the obbligati
systematic review,possono svolgerewhere
expert opinion un ruolo nella was
evidence DFI, not
specialmente
available, and negli ar ti ischemici
a weighing of the e
in caso di ascessi, 121.143 Il trattamento empirico di questi agenti patogeni, ad esempio con un
imidazolo (metronidazolo) o beta-lattamico con inibitore della beta lattamasi, dovrebbe essere
preso in considerazione per il DFI associato a ischemia o a uno scarico maleodorante. Alcune
cefalosporine più recenti plantar forefoot
(combinate conorinibitori
midfootenzimatici)
ulcer in a person with diabetes,
e fluorochinoloni we recommend
hanno attività
contro la maggior par knee-high offloading
te degli anaerobi device isiltheche
obbligati, first-choice
potrebbeofprecludere
la necessitàA di
removable knee-high
combinarli con agenti andanti-anaerobici.
removable ankle-high
Ci sono,offloading
tuttavia,device are to beinsufficienti
dati pubblicati considered raccomandano
as the second-
l'uso di questi agenti
and third-choice per colpire
offloading gli anaerobi
treatment, nelleif infezioni
respectively, del piede
contraindications ordiabetico.
Tabella 4. Scelta di un
as the fourth-choice regimetreatment.
offloading antibiotico empirico per
If non-surgical le infezioni
offloading fails, wedelrecommend
piede diabetico*
to consider
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Nota: * Le raccomandazioni si basano su considerazioni teoriche e risultati degli studi clinici disponibili.
ABSTRACT
Abbreviazioni:GPC: Cocchi Gram-positivi (stafilococchi e streptococchi); GNR: asta Gram-negativa; MRSA:
Staphylococcus aureus meticillino-resistente; ESBL: organismo produttore di ß-lattamasi a spettro esteso; Penna
S-S: penicillina semisintetica resistente alla penicillina; ß-L- ase: ß-lattamico, inibitore della ß-lattamasi; ß-L-ase
guidelines
1: on the prevention
amoxicillina/clavulanato, and management
ampicillina/sulbactam; of 2:
ß-L-ase diabetic foot disease since
ticarcillina/clavulanato, 1999. This guideline
piperacillina/tazobactam; doxi:is on
the use ofcarbapenem
doxiciclina; offloading gruppo
interventions to promote
1: er tapenem; healing
carbapenem foot2:ulcers
gruppo in persons
imipenem, with doripenem;
meropenem, diabetes and updates
ceph:
the previousgen:
cefalosporina; IWGDF guideline.
generazione; Pip/tazo: piperacillina/tazobactam; FQ: fluorochinolone con buona attività contro i
cocchi gram-positivi aerobici (ad esempio, levofloxacina o moxifloxacina); cipro: fluorochinolone antipseudomonale,
ad
We esempio
followedciprofloxacina:
the GRADE T / S,methodology
trimetoprim / to sulfametossazolo;
devise clinical rif: rifamp(ic)in.
questions and**critically
Rifamp(ic)in: poiché outcomes
important è associato in
athe
un PICO
rischio format,
più elevato
to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to writepiù
di eventi avversi e il suo uso è limitato in alcuni paesi, può essere utilizzato in modo
appropriato per trattamento di osteomielite o infezioni correlate all'impianto metallico. a Si riferisce agli isolati
da un'ulcera del piede infetta, non solo alla colonizzazione in un altro sito. b Somministrato alle dosi abituali
raccomandate per infezioni gravi. Se sono elencati più agenti, deve essere prescritto solo uno di essi, salvo diversa
indicazione. Considerare la modifica di dosi o agenti selezionati per i pazienti con comorbidità come azotemia,
disfunzione epatica, obesità. c Gli agenti antibiotici orali non devono generalmente essere usati per le infezioni gravi,
Foreccezione
ad healing adelneuropathic plantar forefoot
follow-on (interruttore) dopo laorterapia
midfoot ulcer in iniziale.
parenterale a person with diabetes, we recommend
removable knee-high19:and
Raccomandazione Non trattare ankle-high
removable le ulcere del piede clinicamente
offloading device are to non infette conasuna
be considered the terapia
second-
antibiotica sistemica
and third-choice o locale
offloading con l’obiettivo
treatment, di ridurre
respectively, il rischio di infezione
if contraindications or patiento intolerance
promuovere to lanon-
guarigione
removable dell’ulcera. (For Appropriately
offloading exist. te; Basso) fitting footwear combined with felted foam can be considered
Non ci sono dati convincenti a sostegno del concetto che la prescrizione di una terapia antibiotica
recommendations
per for thenon
ulcere clinicamente useinfette
of offloading treatment
accelera for healing
la guarigione ulcers that
o riduce are complicated
il rischio with
di sviluppare
infection clinicamente
infezioni or ischemia, and for healing
evidenti. plantar
144 Uno heel su
studio ulcers.
77 pazienti con DFU non infetto seguito da
colture ripetute ha rilevato che nessun parametro di coltura ha dimostrato un valore predittivo
Offloading
per is arguably
eventuali the145
esiti DFU. most important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
A volte può and
professionals essere
teamsdifficile
providesapere
bettersecare
un'ulcera del piede
for diabetic patientsdiabetico
who haveè infetta, specialmente
a foot ulcer and are atinrisk
presenza di comorbilità come la neuropatia
for infection, hospitalisation and amputation. periferica o la malattia delle ar terie periferiche. Per
questo motivo, alcuni medici accettano segni o sintomi "secondari", come tessuto di granulazione
friabile, ulcera che mina, cattivo odore o aumento della quantità di essudato come prova di
infezione. Tutte le ulcere aper te ospiteranno microrganismi, compresi quelli potenzialmente
patogeni, e alcune prove suggeriscono che questi possono compromettere la guarigione.
E le ulcere clinicamente non infette possono essere infettate durante il lungo tempo necessario
per guarire. Per questi (e altri) motivi molti medici prescrivono una terapia antibiotica per le
ulcere clinicamente non infette. Ma non ci sono dati convincenti a sostegno del fatto che questo
sia vantaggioso. Inoltre, poiché circa la metà di tutte le DFU sono clinicamente non infette al
momento della presentazione, ciò potrebbe compor tare una sostanziale esposizione dei pazienti a
pazienti potenzialmente inutili e spesso dannosi. terapia antibiotica. Crediamo fermamente che
per i pazienti con un'ulcera clinicamente non infetta i potenziali danni (per il paziente, il sistema
sanitario e la società nel suo complesso) della terapia antibiotica (effetti avversi della terapia
antibiotica, disagi per il paziente, costo per il farmaco, probabilità di guidare la resistenza agli
antibiotici) superano chiaramente qualsiasi beneficio teorico.
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TAEBRSA
TPR IAACC
T H IR U R G IC A E O S T E O M I E L I T E
PICO 7a: In una persona
The International Workingcon diabete
Group e osteomielite
on the Diabetic Footdel piede, has
(IWGDF) in cui il trattamento
published medico-
evidence-based
conservativo sia sicuro e efficace come quello chirurgico?
Raccomandazione 20: I medici senza esperienza chirurgica sul piede dovrebbero consultare
the previous IWGDF
urgentemente guideline. chirurgico in caso di infezione grave o di infezione moderata
uno specialista
complicata da gangrena estesa, fascite necrotizzante, o altri segni che suggeriscono la diffusione
We infezione
dell’ followed the GRADE methodology
in profondità to devise
(sotto la fascia) , comeclinical questions
ascesso and critically
o sindrome compar important
timentale,outcomes
o grave in
the PICO format, to conduct a systematic
ischemia degli ar ti inferiori. (For te; Basso) review of the medical-scientific literature, and to write
Raccomandazione 21: a)expert
In un paziente con diabete
opinion where evidence e osteomielite
was not available,dell’avampiede
and a weighingnonof the
complicata,
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to theprendere
per il quale non vi è alcuna altra indicazione per il trattamento chirurgico, in
intervention.
considerazione il trattamento con terapia antibiotica senza resezione chirurgica dell’osso. (For te;
Moderato)
b) In un paziente con probabile osteomielite del piede diabetico con concomitante infezione
thattessuti
dei a non-removable
molli, valutare knee-high offloadingladevice
urgentemente is thedifirst-choice
necessità un interventoof offloading
chirurgico treatment. A
e di un intensivo
removablemedico
follow-up knee-high and removable
e chirurgico ankle-high offloading
post-operatorio. device are to be considered as the second-
(For te; Moderato)
Raccomandazione 22:exist. Appropriately
Scegliere fitting footwear
agenti antibiotici combined with
per il trattamento felted foam candel
dell’osteomielite be piede
considered
diabetico tra quelli che
as the fourth-choice hanno treatment.
offloading dimostratoIf efficacia
non-surgical per offloading
l’osteomielite negli
fails, we studi clinici.to(For
recommend te;
consider
Basso)
Raccomandazione
infection or ischemia, a) Trattare
23:and for healingl’osteomielite del piede diabetico con terapia antibiotica per
plantar heel ulcers.
non più di 6 settimane. Se l’infezione non migliora clinicamente entro le prime 2-4 settimane,
riconsiderare la necessità di raccogliere un campione osseo per la coltura, intraprendere la
resezione chirurgica o prescrivere un regime antibiotico alternativo. (For te; Moderato)
foot
b) ulcer inl’osteomielite
Trattare a person withdel diabetes. Following these
piede diabetico recommendations
con terapia antibiotica per will pochi
help health
giornicare
se non vi è
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have
alcuna infezione dei tessuti molli e se tutto l’osso infetto è stato rimosso chirurgicamente. a foot ulcer and are(Debole;
at risk
Basso)
Raccomandazione 24: Per i casi di osteomielite del piede diabetico che inizialmente richiedono
una terapia parenterale, considerare il passaggio a un regime antibiotico orale che abbia un’elevata
biodisponibilità dopo forse 5-7 giorni, se i patogeni probabili o comprovati sono suscettibili a un
agente orale disponibile e il paziente non ha alcuna condizione clinica che precluda la terapia orale.
(Debole; Moderato)
Motivazione: la terapia antibiotica è necessaria per le infezioni del piede diabetico,ma spesso non
è sufficiente. La maggior par te dei pazienti con un DFI richiede un trattamento chirurgico, che
va dal debridement minore al letto del paziente o incisione e drenaggio in ambiente chirurgico,
tra cui aspor tazione del tessuto infetto profondo, drenaggio degli ascessi o compar timenti
infetti, resezione dell'osso necrotico o infetto o rivascolarizzazione. Mentre alcune di queste
procedure possono essere programmate per comodità, alcune richiedono un intervento chirurgico
immediato. La presenza o la gravità dell'infezione profonda è spesso difficile da valutare e può
essere identificata solo durante l'intervento chirurgico. Mentre ci sono poche prove pubblicate
che affrontano questo problema, crediamo fermamente che il medico senza esperienza chirrugica
dovrebbe considerare quando e quanto urgentemente consultare un chirurgo per la maggior
par te dei casi di piede diabetico infetto.
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La resezione chirurgica dell'osso infetto è stata a lungo il trattamento standard dell'osteomielite

A B S TmaRnegli
(DFO), A Cultimi
T due decenni prove da diverse serie di casi retrospettivi 146-149, uno
studio di coor te retrospettivo, 150 e uno prospettico controllato 151 dimostrano che in pazienti
oppor tunamente selezionati la sola terapia antibiotica è efficace. Mentre il trattamento del DFO
guidelines
con on the
antibiotici prevention
senza andchirurgica
resezione management of diabetic
dell'osso foot disease
può essere since 1999.
considerato per This guideline
qualsiasi is on
paziente
the use
con DFO, of sulla
offloading
base interventions to promote
dei dati pubblicati, healing
i casi più for tifoot
per ulcers in persons
considerare with diabetes
il trattamento nonandchirurgico
updates
the previous
includono IWGDF
pazienti conguideline.
DFO limitato dell'avampiede, che sono clinicamente stabili, per i quali lì
non è altra necessità meccanica per il trattamento chirurgico del piede e per i quali esiste un
regime antibiotico
We followed appropriato.
the GRADE 152 Ci sono
methodology vantaggi
to devise clinicale questions
svantaggi and
sia per la terapia
critically prevalentemente
chirurgica che medica
the PICO format, del DFO,
to conduct quindi il clinico
a systematic review dovrebbe coinvolgere illiterature,
of the medical-scientific paziente and
(e latofamiglia)
write in
questa decisione. 152
In assenza di complicanze infettive dei tessuti molli, come ascessi profondi, necrosi estesa o
cancrena, gas tissutale o sindrome compar timentale, la maggior par te dei casi di DFO non richiede
urgente chirurgia. L'esecuzione di qualsiasi intervento chirurgico richiesto come procedura elettiva
For healingal ateam
consente neuropathic plantar forefoot
di trattamento or midfoot
di decidere ulcerdiagnostici
quali studi in a personsono
with necessari
diabetes, we e direcommend
selezionare
that terapia
una a non-removable
antibioticaknee-high
empirica offloading
appropriata, device is thedifirst-choice
nonché preparareofedoffloading
educare treatment.
il paziente.AQuesto
removable knee-high
suggerimento si basa and removable
in gran ankle-high offloading
par te sull'opinione di esperdevice are to
ti, poiché gli be considered
studi pubblicatiasnonthe second-
hanno
generalmente
and third-choice stratificato
offloadingi treatment,
pazienti con DFO in base
respectively, alla presenza ooralla
if contraindications gravità
patient di qualsiasi
intolerance to non-
infezione
removableconcomitante
offloading exist.deiAppropriately
tessuti molli. fitting
I pochi studi che
footwear hanno fornito
combined dati foam
with felted su questo
can beproblema
considered
hanno generalmente scoper to che i pazienti con DFO che avevano un'infezione
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider concomitante
dei tessuti
surgical molli (einterventions
offloading forse quelli for
conhealing
malattia delle ar terie
metatarsal head periferiche) richiedevano
and digital ulcers. We have un intervento
added new
chirurgico più urgente ed esteso e avevano periodi di degenza più lunghi e risultati peggiori. 153
Un piccolo studio suggerisce che i pazienti che non richiedono un intervento chirurgico urgente
infection or
possono ischemia,
essere andutilizzando
trattati for healingun plantar heel ulcers.
approccio in due fasi per l'infezione combinata dei tessuti
molli e delle ossa: prescrivere una terapia antibiotica (empirica se necessario, quindi adattata ai
Offloading
risultati is arguably
della coltura) the
permost important
i tessuti of multipleseguita
molli infezione, interventions needed to di
da ≥2 settimane heal a neuropathic
terapia plantar
antibiotica,
foot ulcer
quindi unainbiopsia
a person with(con
ossea diabetes. Following
ulteriore these recommendations
trattamento solo se dimostrawill help health care
osteomielite). 154 Questo
approccio richiede
professionals ulteriori
and teams studi.
provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
Quando si prescrive la terapia antibiotica per DFO, il medico deve considerare diversi problemi.
La penetrazione degli agenti antibiotici nell'osso è variabile, ma la maggior par te delle classi
può raggiungere livelli adeguati nell'osso infetto. Suggeriamo di somministrare agenti antibiotici
all'estremità superiore del loro intervallo di dosaggio raccomandato e di solito per una durata
totale del trattamento (vedi sotto) sostanzialmente più lunga rispetto all'infezione dei tessuti
molli. 155 La maggior par te degli studi pubblicati ha inizialmente somministrato antibiotici per via
parenterale, almeno per alcuni giorni, ma non è chiaro se ciò sia necessario. Pensiamo che i medici
possano prescrivere la terapia iniziale per via orale in pazienti accuratamente selezionati con
infezione lieve e limitata dei tessuti molli e delle ossa. Molti agenti antibiotici hanno dimostrato
efficacia nel trattamento del DFO, tra cui clindamicina, vari inibitori della beta-lattamasi beta-
lattamasi (ad esempio, ampicillina / sulbactam) e fluorochinoloni. Un agente antibiotico che può
(sulla base di dati limitati) essere par ticolarmente efficace per lo stafilococco correlato al biofilm
(generalmente S. aureus) infezioni come DFO o infezioni hardware è rifampicina (o rifampicina).
147.154 I dati a sostegno di questo uso sono limitati e la rifampicina deve sempre essere usata
con cautela (specialmente nei pazienti che assumono più farmaci o a rischio di tubercolosi) e
combinato con un altro agente a cui l'agente patogeno causale è suscettibile (ad esempio, un
fluorochinolone). Un grande studio multicentrico negli Stati Uniti (VA INTREPID) sta esaminando
il ruolo della rifampicina nel trattamento del DFO. 156 Diverse serie di casi, e un recente ampio
RCT, hanno dimostrato che la terapia antibiotica orale (di solito dopo almeno alcuni giorni di
terapia endovenosa) è efficace quanto, più sicura e meno costosa della terapia endovenosa per
infezione ossea e ar ticolare complessa (incluso DFO). 157
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La durata raccomandata del trattamento per l'osteomielite è di 4-6 settimane, ma questa si basa
A B S T R A CsuTmodelli animali ed esperienza clinica. Alcuni studi sulla DFO (e altri tipi di
principalmente
osteomielite) hanno dimostrato che la terapia per più di 6 settimane non offre alcun beneficio
aggiuntivo, 158e sulla base principalmente di considerazioni teoriche, il trattamento per sole 1-2
guidelines on
settimane the prevention
dovrebbe and management
essere sufficiente of diabetic
per i pazienti foot
in cui disease
tutto since
l'osso 1999.è This
infetto statoguideline
rimosso.is159on
the use
Uno of offloading
studio di coor teinterventions
retrospettivo to su
promote healing di
1018 episodi foot
DFI ulcers in persons
(compresi alcuni with diabetes
con DFO) and updates
ha rilevato
the previous
che IWGDF
né la durata dellaguideline.
terapia antibiotica, né l'uso della terapia parenterale, hanno influenzato il
rischio di recidiva di DFO. 91 Sfor tunatamente, non ci sono segni o test definitivi di remissione
del
Wequadro
followedosteomielitico, quindi il follow-up
the GRADE methodology a clinical
to devise lungo termine
questions(di solito
and almeno
critically un anno)
important è
outcomes in
for
thetemente raccomandato
PICO format, to conductprima di dichiarare
a systematic reviewl'infezione guarita.
of the medical-scientific literature, and to write
La considerazioneand
recommendations della terapia
their antibiotica
rationale. a lungo termine
The recommendations are èbased
giustificata
on the solo per
quality of gli individui
evidence found
con mezzo di sintesi intramidollare osseo o necrosi ossea estesa non aggredibile
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the chirurgicamente
.
For healing
PICO 7b: Ina una
neuropathic
persona plantar forefoot
con diabete or midfoot ulcer
e osteomielite in a person
del piede che siwith
sta diabetes, we recommend
sottoponendo ad un
intervento chirurgico knee-high
al piede, offloading
ottenere ladevice is the
biopsia delfirst-choice of offloading
presunto margine sanotreatment. A
osseo residuo non
removable
infetto puòknee-high and aremovable
essere utile determinare ankle-high offloading
la necessità deviceantibiotica
di terapia are to be considered
aggiuntiva ?as the second-
Raccomandazione
removable offloading a) Durante
25:exist. l’intervento
Appropriately chirurgicocombined
fitting footwear di bonifica dell’osteomielite
with felted foam can ,be considerare
considered
di raccogliere un campione di osso per esame colturale (e, se possibile, l’istopatologia)
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider in
corrispondenza
surgical offloadingdel margine di for
interventions resezione del moncone
healing metatarsal headosseo per escludere
and digital ulcers. We un’infezione
have addedossea
new
residua. (Debole; Moderato)
b) Se sul campione di coltura raccolto in modo asettico ottenuto durante l’intervento chirurgico
infection
cresce or oischemia,
uno and foro healing
più patogeni, plantardimostra
se l’istologia heel ulcers.
osteomielite, somministrare una terapia
antibiotica appropriata per un massimo di 6 settimane. (For te; Moderato)
Diversi studi and
professionals hanno dimostrato
teams che dacare
provide better un terzo a due patients
for diabetic terzi deiwho
pazienti
have da cui ulcer
a foot il chirurgo ottiene
and are at risk
un
for campione di osso clinicamente
infection, hospitalisation non infetto (variamente chiamato osso "marginale", "distale" o
and amputation.
"prossimale") dopo la resezione hanno coltura o evidenza patologica di infezione residua. 160-164
Questa scoper ta presumibilmente significa resti ossei infetti, che richiedono ulteriori trattamenti
antibiotici e / o chirurgici. È fondamentale che il campione osseo sia raccolto nel modo più
asettico possibile, anche utilizzando una nuova serie di strumenti sterili. Un campione osseo
ottenuto durante un'operazione può avere maggiori probabilità di una biopsia percutanea di
essere contaminato da tessuti molli infetti adiacenti. La possibilità che molte delle colture ossee
positive siano false positive è suppor tata dal tasso sostanzialmente inferiore di istologia positiva
sullo stesso campione in due Studi. 160.163 Naturalmente, le colture possono anche essere
falsamente negative, specialmente nei pazienti trattati con antibiotici o quando i campioni non
vengono traspor tati e trattati in modo appropriato. Un ulteriore problema è la mancanza di una
definizione concordata di osteomielite nel piede diabetico. Poiché tre studi hanno scoper to che i
pazienti che avevano evidenza di osteomielite residua dopo la resezione ossea del piede avevano
significativamente più probabilità di avere esiti peggiori rispetto a quelli con risultati negativi della
biopsia ossea 160-162, pensiamo che sarebbe essere prudenti per offrire alla maggior par te dei
pazienti con una coltura ossea positiva un ulteriore trattamento anti-infettivo.
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PICO 8: In una persona con diabete e infezione del piede, l'aggiunta di qualsiasi trattamento
A B S T Rspecifico
aggiuntivo A C T alla terapia antibiotica sistemica , migliora l’outcome dell'infezione o accelera la
guarigione dell'ulcera?
guidelines on the
Si definiscono preventionAggiuntivi
Trattamenti and management of diabetic
tutti quelli che nonfoot sonodisease since 1999.
né terapia This guideline
antibiotica né is on
chirurgica; interventions
ma,trattamenti che sonoto promote healing
spesso usati foot ulcers in persons
in combinazione con quelli withstandard.
diabetes Molti
and updates
tipi di
the previous sono
trattamento IWGDF guideline.
stati proposte, ma le prove pubblicate disponibili della loro efficacia sono limitate
e generalmente molto basse qualità.
Raccomandazione
the PICO format, to26: Per un’infezione
conduct a systematicdel piedeofdiabetico
review non utilizzare
the medical-scientific l’ossigenoterapia
literature, and to write
iperbarica o l’ossigenoterapia topica come trattamento aggiuntivo se
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidencel’unica indicazione è specifica
found
per il trattamento dell’infezione. (Debole; Basso)
Motivazione: Molte ulcere del piede diabetico non riescono a guarire e i microrganismi
colonizzanti possono svolgere un ruolo in questo processo. Si ritiene che l'ossigenoterapia
For healing(HBOT),
iperbarica a neuropathic
oltre plantar
ai suoi forefoot
presunti or midfootper
benefici ulcer
la in a person with
guarigione diabetes,
dell'ulcera, we anche
abbia recommend
una
varietà knee-highnei
di effetti antimicrobici offloading
tessuti device
molli eisnelle
the first-choice
ossa. 165-170of offloading
Per tanto, treatment. A
è ragionevole
removable knee-high
considerare se l'HBOT andaggiuntivo
removable possa
ankle-high offloading
o meno aiutaredevice are tovari
a curare be considered
tipi di DFI. as the second-
Diverse
organizzazioni
and third-choice(alcune con treatment,
offloading un pregiudizio favorevole
respectively, all'uso di HBOT)
if contraindications hanno suggerito
or patient intoleranceche l'HBOT
to non-
dovrebbe essere considerato per il trattamento delle infezioni (in par ticolare
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered anaerobiche),
compresa l'osteomielite
as the fourth-choice (specialmente
offloading treatment.seIf cronica o refrattaria).
non-surgical offloading 171
fails, Una revisione sistematica
(di casi clinici e studi di coor te) del trattamento aggiuntivo HBOT di varie
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new forme di osteomielite
cronica ha suggerito che potrebbe essere utile, ma pochi degli studi erano su DFO e la qualità
delle prove disponibili era bassa. 172 Nonostante il ruolo dell'HBOT nella guarigione delle
infection
ulcere delor piede
ischemia, and forsia
diabetico healing
ancora plantar heel ulcers.
controverso, solo uno dei numerosi studi su pazienti con
ulcera del piede diabetico era specificamente focalizzato sul problema delle infezioni del piede.
IOffloading
risultati diisquello
arguably the most
studio important
di piccole of multiple
dimensioni, interventions
di scarsa needed
qualità,173 chetoutilizza
heal a neuropathic
metodi nonplantar
foot ulcer in a eperson
standardizzati mancawith diabetes. Following
di definizioni these recommendations
chiare (compresa will suppor
l'infezione), non help health
tano care
adeguatamente
raccomandando
professionals and HBOT per il trattamento
teams provide better care delle infezioni
for diabetic del piede
patients diabetico.
who have a footL'HBOT
ulcer andè are at risk
cer
for tamente
infection,associato a spese
hospitalisation finanziarie, potenziali eventi avversi e disagi (che richiedono
and amputation.
trattamenti quotidiani in ambito medico). Per tanto, in assenza di dati sostanziali a sostegno del
suo effetto nel trattamento dei tessuti molli o dell'infezione ossea, né nell'accelerare la guarigione
dell'ulcera attraverso un effetto antimicrobico, pensiamo che i costi e gli inconvenienti superare
qualsiasi beneficio teorico.
Oltre all'HBOT sistemica, alti livelli di ossigeno possono essere erogati a una ferita con metodi
locali o topici. 174 Sebbene vari metodi di ossigenoterapia topica siano stati studiati per decenni,
ci sono solo pochi casi clinici pubblicati nei pazienti e prove insufficienti a sostegno utilizzando
questa forma di trattamento aggiuntivo. 174-176
Raccomandazione 27: Per affrontare specificatamente l’infezione in un’ulcera del piede diabetico:
a) non usare il trattamento aggiuntivo del fattore stimolante le colonie di granulociti (Debole;
Moderato) e
b) non utilizzare abitualmente antisettici topici, preparati d’argento, miele, terapia batteriofagea o
terapia a pressione negativa (con o senza instillazione). (Debole; Basso)
Poiché il fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) aumenta il rilascio di cellule

progenitrici endoteliali neutrofile dal midollo osseo e migliora le funzioni dei neutrofili, che sono
spesso compromesse nelle persone con diabete, gli studi hanno studiato il loro potenziale ruolo
nel trattamento dell’ infezione del piede diabetico.
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Una revisione sistematica del database Cochrane aggiornata nel 2013 ha concluso che il
A B S T R Acon
trattamento CT G-CSF non se mbra aumentare la probabilità di risoluzione dell'infezione o di
guarigione dell'ulcera del piede. 177 Dopo questa recensione, la Cor te non ha trovato studi
pubblicati per tinenti su questo argomento. Mentre G-CSF può ridurre la necessità di interventi
guidelines in
chirurgici, onpar
theticolare
prevention and management
amputazioni, o la durataof diabetic foot disease
del ricovero, non è since
chiaro1999.
qualiThis guideline is on
pazienti
potrebbero interventions
trarne beneficio to promote
e i preparati healing
G-CSF nonfootsono ulcers in persons with
generalmente diabetes
disponibili and updates
e sono costosi.
Il crescente problema dell'infezione da organismi resistenti agli antibiotici richiede lo sviluppo
di
We trattamenti
followed thealternativi
GRADEalla terapia antibiotica
methodology to devisestandard. Vari tipi and
clinical questions di antisettici sono statioutcomes
critically important usati in
per
the trattare le ulcere
PICO format, del piede
to conduct diabetico,review
a systematic ma le of
prove disponibili non suppor
the medical-scientific tanoand
literature, alcun effetto
to write
benefico per la maggior
recommendations parrationale.
and their te di questi.
The126 L'argento ha dimostrato
recommendations are based on di avere un effetto
antibatterico
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing ampiamente
e i trattamenti topici contenenti argento (creme, medicazioni, ecc.) sono of the
utilizzati per le ulcere del piede diabetico infette. Mentre i composti d'argento possono offrire
alcuni benefici nella guarigione dell'ulcera,178 ci sono poche prove (anche da diverse revisioni
sistematiche) per sostenere la loro efficacia nel trattamento o nella prevenzione dell'infezione da
For healing
ulcera. 179 aDiversi
neuropathic
piccoliplantar forefoot
studi hanno or midfoot
tuttavia ulcer inbenefici
dimostrato a personanti-infettivi
with diabetes, perwe recommend
alcuni agenti
antisettici (ad esempio, knee-high offloading device
iodio cadexomero, is theipoclorose)
soluzioni first-choice nelle
of offloading treatment.
DFU infette. Ci sonoA prove
removable
che knee-highcon
le medicazioni andargento,
removableiodioankle-high
cadexomero offloading device are
e soluzioni to be considered
ipoclorose riducono as la the second-
carica
microbica nelle ulcere.
and third-choice 180.181
offloading Le prove
treatment, disponibili
respectively, sono insufficienti
if contraindications orper stabilire
patient se le medicazioni
intolerance to non-
contenenti argento oexist.
removable offloading gli agenti topici promuovano
Appropriately fitting footwearo meno la guarigione
combined dell'ulcera
with felted foam cano be prevengano
considered
l'infezione da ulcera. Per evitare di promuovere lo sviluppo di resistenza, suggeriamo
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider di evitare
l'uso di offloading
surgical agenti antibiotici topici for
interventions chehealing
possono anche essere
metatarsal head and somministrati
digital ulcers.per
Weviahavesistemica.
added new
Il miele è stato a lungo utilizzato nel trattamento di vari tipi di ulcere, comprese le ulcere del
infection
piede or ischemia,
diabetico, per i and
suoifor healing plantar
apparenti effetti heel ulcers.
curativi dell'ulcera . Questo può essere almeno in
par te mediato dalle sue proprietà antibatteriche, antiossidanti e antinfiammatorie, oltre ai suoi
Offloading
effetti is arguably the
sull'osmolarità, most importantdel
sull'acidificazione of pH
e sull'aumento needed
della to heal
crescita. a neuropathic
Fattori. 182 Il mieleplantar
foot ulcer
topico in a person
sembra essere with diabetes.
sicuro Following these
ed è relativamente recommendations
economico. will help
Alcuni studi health
hanno care
dimostrato effetti
antibatterici
professionals delandmiele
teamssuprovide
vari microrganismi
better care forottenuti
diabeticdapatients
ulcere who
del piede
have adiabetico,
foot ulcersia
andinare
vitro
at risk
che in una ferita,
for infection, ma non ciand
hospitalisation sono studi pubblicati che dimostrino chiaramente l'efficacia contro
amputation.
segni clinici di infezione. 183.184 In alcune popolazioni, specialmente nei paesi a basso reddito, è
stato segnalato l'uso di vari rimedi casalinghi per il trattamento dei DFI. Mentre alcuni possono
avere effetti benefici (ad esempio, clorammine,185 Kalanchoe pinnata,186 altri sono chiaramente
dannosi,187 o per i loro effetti diretti o per pazienti che ritardano la ricerca di un trattamento più
appropriato.
I batteriofagi sono stati utilizzati clinicamente per oltre 100 anni, ma i dati disponibili sull'efficacia
(principalmente dall'Europa orientale, in gran par te in vitro) sono limitati. Le poche pubblicazioni
sull'uso dei batteriofagi sono serie di casi di bassa qualità privi di un gruppo di controllo188.189
che suggeriscono che potrebbe essere sicuro ed efficace per alcuni tipi di ulcere infette, ma i
prodotti commerciali sono limitati e non disponibili in molti paesi.
Sebbene l'incidenza dell'infezione con resistenza antimicrobica estesa, o addirittura completa, sia in
aumento in alcuni paesi, la terapia antibiotica è ancora preferibile date le scarse prove disponibili
per i batteriofagi. La terapia antimicrobica con batteriofagi potrebbe, tuttavia, essere un'opzione in
futuro.
La terapia delle ferite a pressione negativa (NPWT) prevede l'applicazione di una speciale
medicazione per ferite attaccata a una macchina di aspirazione a vuoto che aspira il fluido della
ferita e dei tessuti dall'area trattata in un barattolo. 190 Alcune prove dimostrano che NPWT
provoca più condizioni molecolari pro-angiogeniche e antinfiammatorie nelle ferite. 191 NPWT
con instillazione (NPSTi) è un sistema che include sia l'instillazione (utilizzando uno dei vari tipi
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di fluidi sterili) che l'aspirazione prevista per pulire, ed eventualmente disinfettare, le ferite. 192
A B S Tmolti
Mentre R Astudi
C T pubblicati hanno dimostrato la sicurezza e l'efficacia di guarigione delle ferite
di NPWT / NPSTi, la qualità della maggior par te è relativamente bassa, pochi hanno affrontato le
complicanze del piede diabetico193 e nessuno ha affrontato specificamente se ci sono è stato
guidelines
un beneficio on nel
the risolvere
prevention le and
prove management
di infezioneofdella
diabetic footNPWT
ferita. diseaseè since 1999. This
ampiamente guideline isma
disponibile, on
the use
nella of offloading
maggior interventions
par te dei to promote
paesi piuttosto healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
costoso.
Diversi altri tipi di terapia aggiuntiva sembrano promettenti, ma sulla base di dati limitati e della
mancanza
We followed di ampia disponibilità
the GRADE è difficile
methodology to offrire una raccomandazione
devise clinical su qualsiasi
questions and critically in questo
momento. Un esempio
the PICO format, è la terapia
to conduct fotodinamica
a systematic review of(PDT), che utilizza unaliterature,
the medical-scientific combinazione
and to di un
write
farmaco fotosensibilizzante e luce visibile, ed è stato dimostrato in vitro di
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found uccidere vari batteri,
funghi e virus. Quasi
in the systematic tutti
review, i fotosensibilizzatori
expert mostrano
opinion where evidence wasattività fotodinamica
not available, contro i of
and a weighing batteri
the
gram-positivi, ma l'attività contro i batteri gram-negativi è limitata a determinati fotosensibilizzatori
cationici. Alcuni piccoli studi pubblicati di bassa qualità hanno ripor tato che la PDT ha abbassato
la carica batterica, curato le infezioni e potrebbe aver contribuito a ridurre le amputazioni degli
For
ar healing a 194-197
ti inferiori. neuropathic plantar
Mentre la forefoot
PDT sembra or midfoot
essereulcer
sicurain aeperson with diabetes,
ben tollerata, we recommend
i prodotti commerciali
that sono
non a non-removable knee-high
ancora disponibili nellaoffloading
maggiordevice
par te isdei
thepaesi
first-choice
e non of offloading
è chiaro treatment.
se l'uso di PDT A senza
removable knee-high
antibiotico sistemico and removable
la terapia sarà ankle-high offloading
possibile per devicepar
la maggior are
teto
deibepazienti.
considered as the second-
QU
as theEfourth-choice
S T I O N Ioffloading
A N Ctreatment.
O R A IIfRnon-surgical
R I S O LToffloading
E N Efails,L L’weAM B I TO toDconsider
recommend ELLE
Irecommendations
N FE ZI O N Efor D theEuseL ofP IE D E treatment
offloading D I A B EforThealing
I C Oulcers that are complicated with
C'è ancora incer tezza per quanto riguarda molte aree riguardanti la gestione degli aspetti infettivi
del piede diabetico.Ne abbiamo selezionati alcuni che con il pensiero potrebbero aver più bisogno
Offloading
di ulteriori isstudi.
arguably the most important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
professionals
1. Inand
cheteams
modoprovide
i medicibetter care for
dovrebbero diabetic patients
monitorare who have
il trattamento delleainfezioni
foot ulcerdeland arediabetico
piede at risk
for infection, ehospitalisation
capire quando and si è risolta? Questo è un impor tante bisogno insoddisfatto in
amputation.
l'infezione
quanto serve come mezzo per limitare la terapia antibiotica inutilmente prolungata.
2. Qual è la durata ottimale del trattamento antimicrobico per l'osteomielite del piede
diabetico?
Poiché l'infezione dell'osso è più difficile da eradicare rispetto ai soli tessuti molli, la
durata raccomandata della terapia antibiotica è più prolungata, ma non conosciamo la
più appropriata durata.
3. In che modo i medici dovrebbero adattare gli approcci alla gestione dellle infezioni del piede
diabetico nei paesi a basso reddito?
L'aumento dell'incidenza dei DFI in alcuni di questi paesi è ripido e con le loro risorse
limitate, trovare approcci ottimali, senza raccomandare cure di seconda classe, è la
chiave per migliorare i risultati.
4. Quando e quali studi di imaging dovrebbero ordinare i medici per un paziente con un DFI?
Gli studi di imaging avanzati possono essere costosi e richiedere molto tempo e
possono ritardare il trattamento appropriato. Per tanto, valutare il loro rappor to
costo-efficacia per aiutare a ottimizzare l'uso potrebbe migliorare la gestione DFI (e in
par ticolare DFO).
5. Nei casi di osteomielite del piede diabetico, ottenere un campione di osso residuo o
marginale dopo resezione chirurgica è utile per decidere quali pazienti necessitano di
ulteriori trattamenti antibiotici o chirurgici?
Diversi studi suggeriscono che una minoranza sostanziale di pazienti che hanno avuto
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resezione chirurgica dell'osso infetto hanno un'infezione residua nell'osso residuo.

A B S T R ADeterminare
CT il modo migliore per identificare questi casi e se un ulteriore trattamento
migliora o meno i risultati potrebbe ottimizzarne la gestione.
6. Quando è opportuno scegliere in primis il trattamento medico rispetto a quello
guidelines onprincipalmente
the preventionchirurgico
and management of diabetic
per l'osteomielite delfoot
piededisease since 1999. This guideline is on
diabetico?
Mentre i interventions
risultati di unatovarietà
promote healing
di tipi foot informano
di studi ulcers in persons
questawith diabetes
scelta, and updates
è necessario
the previous unIWGDF guideline.
ulteriore studio prospettico ampio e ben progettato per rispondere in modo più
definitivo a questa domanda.
7.
Esiste methodology
una definizione e unto uso
devise clinical
clinico questions
-pratico and critically
di concetto important
di "carica outcomes
batterica" della in
ferita?to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
the PICO format,
Questo
recommendations and termine è ampiamente
their rationale. usato nella comunità
The recommendations di guarigione
are based delle of
on the quality ferite (e
evidence found
dall'industria) ma non ha una definizione concordata. Decidere se ha valore e
standardizzare la definizione potrebbe aiutare l'industria a sviluppare prodotti utili e i
medici a sapere quali impiegare per situazioni cliniche selezionate.
8. Qual è il valore e la corretta interpretazione dei test microbiologici molecolari (genotipici)
For healing aperneuropathic
le infezioniplantar forefoot
del piede or midfoot
diabetico? L'eraulcer in amicrobiologia
della person with diabetes,
molecolarewesirecommend
sta
inesorabilmente offloading device
espandendo, is the first-choice
ma è fondamentale of offloading
disporre di studi treatment.
per fornireAdati per
removable knee-high
aiutare i and removable
medici ankle-high
a comprendere offloading
il valore delledevice are to be
informazioni considered
derivate. as the second-
da queste tecniche.
9.
and third-choice offloading
Esistono treatment,
approcci (metodi respectively,
o agenti) allaif terapia
contraindications
antimicrobica or patient
topica ointolerance
locale che to non-
sono
efficaci come terapia unica per le infezioni lievi o trattamento aggiuntivo
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered per le infezioni
moderateoffloading
as the fourth-choice Sebbene ciIfsiano
o gravi? treatment. molti tipi
non-surgical di trattamento
offloading locale o topico
fails, we recommend disponibili,
to consider
non ci sono dati convincenti a sostegno se e quando dovrebbero essere usati. Questi
approcci, soprattutto se suppor tano l'uso di agenti che non vengono somministrati per
via sistemica, potrebbero ridurre il problema accelerato della resistenza agli antibiotici.
infection
10.or ischemia,
Come possonoand fori medici
healingidentificare
plantar heel la ulcers.
presenza di infezione da biofilm e qual è il modo
migliore per trattarla? Gli studi suggeriscono che la maggior par te delle infezioni croniche
Offloading is delle
arguably thecoinvolgono
ferite most important of multipleininterventions
microrganismi fenotipo delneeded
biofilm to heal adaneuropathic
difficile eradicare,plantar
ma
foot ulcer in attualmente
a person withnon diabetes.
abbiamoFollowing these recommendations
informazioni will help health
chiare su come diagnosticare care queste
o trattare
professionalsinfezioni.
and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
© 2019
IWGDF
Guidelines
INFEZIONE
C
AOB SNTC
R LAUCSTIO N I
Le
Theinfezioni del piede
International WorkingnelleGroup
persone con Diabetic
on the diabete Foot
possono cer tamente
(IWGDF) essere evidence-based
has published associate a scarsi
risultati, in par ticolare l'amputazione. In un ampio studio prospettico
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This nel Regno Unito su pazienti
guideline is on
diabetici con un’ ulcera infetta, dopo un anno di follow-up l'ulcera era guarita solo nel 46% e si è
ripresentata nel 10% di quei pazienti. 5 Tra questi pazienti infetti, il 17% ha subito un'amputazione
the previous
degli IWGDF
ar ti inferiori, guideline.
il 6% ha avuto una rivascolarizzazione degli ar ti inferiori e il 15% è deceduto.
Quelli con un’ulcera presente per >2 mesi o con un punteggio IDSA / IWGDF più alto hanno
We followed
avuto risultati the GRADEInmethodology
peggiori. una recenteto devise clinical
revisione di oltrequestions
150.000and critically
pazienti important
ricoverati in outcomes
ospedalein
per un infezione del piede diabetico negli Stati Uniti, oltre un terzo ha subito un'amputazione and to write
degli ar ti inferiori and
recommendations e quasi
their l'8% ha avuto
rationale. un procedura di are
The recommendations rivascolarizzazione
based on the quality delleofestremità .
evidence found
Pensiamo che seguire i principi di diagnosi e di trattamento delle infezioni
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the del piede diabetico
delineati
benefits and in queste linee guida
harms, patient possanofeasibility
preferences, aiutare iand
medici a fornireand
applicability, unacosts
migliore assistenza
related a questi
pazienti a rischio. Incoraggiamo anche i nostri colleghi, in par ticolare quelli che lavorano
nelle cliniche specializzate per la cura dell piede diabetico o nei repar ti ospedalieri, a prendere
in considerazione lo sviluppo di alcune forme di sorveglianza (ad esempio, registri, percorsi,
riunioni knee-high offloading
di gruppo interdisciplinari) device is thee first-choice
per monitorare tentare diof migliorare
offloading treatment. A nei
i loro risultati
removable
pazienti knee-high
affetti da piedeanddiabetico
removableinfetto
ankle-high offloading device are to be considered as the second-
© 2019
IWGDF
Guidelines
INFEZIONE
RAIBNG
S TR
RAAZ
C IA
T MENTI
Vorremmo ringraziare
The International Working i seguenti
Group on esper
the ti esterniFoot
Diabetic per (IWGDF)
la loro revisione dei nostri
has published PICO e le linee
evidence-based
guida per la rilevanza clinica: Snjezana Bursac (Bosnia-Erzegovina), Tapani Ebeling (Finlandia),
Mohamed ElMakki Ahmed (Sudan), Paul Wraight (Australia), Nalini Campillo (Repubblica
Dominicana), Bulent Er tugrul (Turchia), Alexandra Jirkovska (Repubblica Ceca), José Luis Lázaro-
the tínez
Mar previous IWGDF
(Spagna), guideline.
Aziz Nather (Singapore), Nina Rojas (Cile), Carlo Tascini (Italia), Oleg
Udovichenko (Russia), Zhangrong Xu (Cina), Warren Joseph (USA), Ilker Uckay (Svizzera), Alber t
We followed
Sotto (Francia),theMichael
GRADEPinzur
methodology to deviseWhitehouse
(USA), Richard clinical questions
(UK).and critically important outcomes in
Ringraziamo
recommendations Sarahand
Safranek, MLIS, della
their rationale. TheBiblioteca di Scienze
recommendations aredella
based Salute dell'Università
on the quality of evidence found
di Washington, e Laurence Crohem e Anne-Sophie Guilber t, del Service
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing Commun de laof the
documentation BU Santé, per la preziosa assistenza con la nostra letteratura cerca
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the revisioni
intervention.
sistematiche.
C
thatOa N FLIT T I D
non-removable I IN Toffloading
knee-high E R E S Sdevice
E is the first-choice of offloading treatment. A
andproduzione
La third-choicedelle
offloading
Linee treatment,
guida IWGDF respectively, if contraindications
2019 è stata suppor tata daorsovvenzioni
non vincolanti
removable
di: Molnlyckeoffloading exist.Acelity,
Healthcare, Appropriately
ConvaTec,fitting footwear
Urgo combined
Medical, withKlaveness,
Edixomed, felted foam can be considered
Reapplix,
Podar
as thetis, Aurealis, SoftOx,
fourth-choice offloadingWoundcare
treatment.Circle ed Essity.offloading
If non-surgical Questi sponsor
fails, we non hanno avuto
recommend alcuna
to consider
comunicazione
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added inew
relativa alle revisioni sistematiche della letteratura o alle linee guida con membri
del gruppo di lavoro
recommendations durante
for the use oflaoffloading
stesura delle linee for
treatment guida e non
healing hanno
ulcers thatvisto alcuna linea with
are complicated guida o
documento relativo alle linee guida prima pubblicazione.
Tutte le singole dichiarazioni di conflitto di interessi degli autori di questa linea guida sono
disponibili all'indirizzo:
foot ulcer in a person with diabetes. Following
iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-linee these recommendations will help health care
guida/biografie
(186)
(187)
(188)
(189)
(190)
(191)
(192)
(193)
(194)
(195)
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© 2019
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2019. is on
the useRaspovic
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promote healing foot
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GRADEarti inferiori correlate al
methodology todiabete.
devise Cura delquestions
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(4) Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJ, Lipsky
the PICO format, to conduct a systematic review of the medical-scientific BA. Convalida del sistema di classificazione
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ulcer di ricerca
in a person withglobale relativa
diabetes, wealle ulcere del piede
recommend
diabetico negli ultimi dieci anni. J Piede Caviglia Surg 2019;58:253-9.
that a Paisley
(8)
non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment. A
AN, Kalavalapalli S, Subudhi CP, Chadwick PR, Chadwick PJ, Young B. Presenza in tempo reale di un microbiologo
removable
in unaknee-high and removable
clinica multidisciplinare ankle-high
del piede diabeticooffloading
. Diabete device
Res Clinare to2012;
Pract be considered
96:e1-3. as the second-
and third-choice
(9) offloading treatment,
Lipsky BA, Aragon-Sanchez J, Diggle M,respectively,
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sulla diagnosi eorla patient
gestione intolerance
delle infezionito
delnon-
piede nelle
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fourth-choice Aragon-Sanchez
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person withDG, Wunderlich
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dall'infezione persona with diabetes, aureus
Staphylococcus we recommend
nelle ulcere del
that a piede
non-removable knee-high
diabetico. Cura offloading
del diabete device is the first-choice of offloading treatment. A
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removable
(32) Laveryknee-high
LA, Peters and removable
EJ, Williams ankle-high
JR, Murdoch offloading
DP, Hudson device
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Guidelines
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· InfezioneGuideline
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the DiabeticJ Piede Caviglia
Foot Surg 2018;57:1137-9.
(IWGDF) has published evidence-based
Lipskyon
guidelines
(71) BA.
theOsteomielite
preventiondelandpiede nei pazienti of
management diabetici.
diabeticClin Infect
foot Dis 1997;25:1318-26.
disease since 1999. This guideline is on
the use Lázaro-Martínez
(72) JL, Tardáguila-García
of offloading interventions A, Garcíhealing
to promote a-Klepzig
footJL.ulcers
Aggiornamento
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We
(74)
followed the GRADE
Alvaro-Afonso methodology
FJ, Lazaro-Martinez to devise
JL, Aragon- clinicalJ, questions
Sanchez and E,
Garcia-Morales critically important
Garcia-Alvarez Y, outcomes in RJ.
Molines-Barroso
the PICO format, to
Riproducibilità conduct a systematic
inter-osservatore review
della diagnosi of the medical-scientific
di osteomielite literature,
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basata su unatocombinazione
write di test
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For healing
(77) a neuropathic
van Asten plantar
SA, Jupiter DC, forefoot
Mithani M, LaorFontaine
midfoot ulcer KE,
J, Davis in aLavery
personLA.with diabetes, wesedimentation
Erythrocyte recommendrate and
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment.Wound
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ospedalizzati offloading
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con osteomielite if contraindications
del piede diabetico e amputazioniorparziali
patientdelintolerance
piede. Piede to non-Spec
Caviglia
2018;11:433-43.
as the Dinh
(79) MT, Abad CL,
fourth-choice Safdar N. treatment.
offloading AccuratezzaIfdiagnostica
non-surgicaldell'esame fisico
offloading e dei
fails, we test di imaging per
recommend l'osteomielite alla
to consider
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nell'osteomielite for healing ulcers that una
diabetico: arerevisione
complicated
dei casiwith
patologicamente
provati and for healingRadio
e trattati chirurgicamente. plantar heel ulcers.
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Ertugrul provide better
Koseoglu care for
OF, Cildag diabetic patients
S, Armstrong who have
DG. Valutazione a foot ulcer
angiografica and are
del carico at risk
aterosclerotico agli
arti inferiori and
in pazienti con amputation.
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colture dihealing
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We followed M'Bemba
the GRADE J, Caillat-Vigneron
methodologyN, toetdevise
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clinicaldi questions
osteomieliteanddel critically
piede diabetico in pazienti
important senza segni
outcomes in di
infezione dei tessuti molli accoppiando l'ibrido 67Ga SPECT/CT con la puntura ossea percutanea al capezzale. Cura
the PICO format,2013;36:2203-10.
del diabete to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
recommendations
(96) Letertre-Gibertand their rationale.
P, Desbiez The
F, Vidal M, et al. recommendations
Emocolture dopo biopsia are based
ossea on the quality of
nell'osteomielite delevidence found
piede diabetico.
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Couturier
benefits
(97) A, Chabaud
and harms, patient A, preferences,
Desbiez F, et al.feasibility
Confrontoand dei risultati microbiologici
applicability, and costs ottenuti da biopsie
related to theossee per ferita
intervention.
rispetto a biopsie ossee transcutanee nell'osteomielite del piede diabetico: uno studio prospettico di coorte. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2019.
For healing
(98) a neuropathic
Beroukhim plantarMD.
G, Shah R, Bucknor forefoot
Fattoriorche midfoot
predicono ulcer in a person
la coltura positivawith
nella diabetes, weguidata
biopsia ossea recommend
da TC eseguita
that a per
non-removable knee-high offloading
Suspected Osteomyelitis. AJR Am J device is the2019;
Roentgenol first-choice of offloading treatment. A
212:620-4.
Wu JS,knee-high
removable
(99) Gorbachovaand T, Morrison
removable WB, ankle-high
Haims AH. Biopsia offloadingosseadevice
guidataare
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to be considered ci sono
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second-
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tempooffloading
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andAppropriately
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Samples:combined with of
a Cohort Study felted foam can be acnes
64 Cutibacterium considered
Bone and
as theJoint
fourth-choice offloading
Infezioni. J Clin Microbiolo treatment.
2018;56. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider
surgical
(101) offloading
Agarwal V, Wo interventions
S, Lagemann GM, forTsay
healing metatarsal
J, Delfyett head and digital
WT. Campionamento ulcers.
del disco We haveguidato
percutaneo addeddanewimmagini :
impatto degli antibiotici
recommendations for the use antecedenti sulla resa.
of offloading Clin Radiol
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professionals andPeters
teamsEJ,provide
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a footsullo stato
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IWGDF
Guidelines
IWGDF
IWGDF ·· Infezione
Infezione
Offloading
INFEZIONE Linee
Linee Guida
Guideline Guida
ABSTRACT
(113) Vartanians
(113) Vartanians
(113) VM,VM,
Vartanians VM, Karchmer
Karchmer
Karchmer AW,
AW,
AW, Giurini Giurini
Giurini
JM, JM,
JM,lRosentha
Rosentha Rosentha
DI. l DI.
Esiste un DI.Esiste
l ruolo Esiste ununruolo
ruolo
per l'imaging per
nella perl'imaging
di nella
l'imaging
gestione nellagestione
gestioned
pazienti
pazienti
pazienti conconpiede
con piede diabetico?
diabetico?
piede diabetico? Radio
Radioscheletrico
Radio scheletrico 2009; 38:633-6.
scheletrico 2009;
2009; 38:633-6.
38:633-6.
The International
Alvaro-Afonso
Alvaro-Afonso Working FJ, Group onJL,theGarcia
FJ, Lazaro-Martinez
Lazaro-Martinez Diabetic
JL,-Morales FootE,-Morales
Garcia (IWGDF)
Garcia-Alvarez E, hasGarcia-Alvarez
published
Y, Sanz-Corbalan evidence-based
Y,Y,Io,Sanz-Corbalan
Molines-Barroso Io, RJ. Molines-Ba
(114)
(114)
(114) Alvaro-Afonso
L'interruzione
FJ, Lazaro-Martinez
corticale è il and segno radiografico semplice
JL, Garcia -Moralese E,
più affidabile
Garcia-Alvarez
accurato nella diagnosi di
Sanz-Corbalan
osteomielite del piede
Io, Molines-
L'interruzione
guidelines on the
L'interruzione corticale
preventioncorticale
diabetico. Diabet Med 2019;36:258-9.
èè ilil segno
management
segno radiografico
of
radiografico diabetic semplice
foot
semplice più
diseasepiù affidabile
since
affidabile 1999.e eaccurato
This nella
guideline
accurato nella diagnosi
is on
diagnosi di osteomielite
di osteomielit
the usediabetico.
of offloading
diabetico. Diabet
Diabet Med
interventions 2019;36:258-9.
to
Med 2019;36:258-9. promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
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the
(115) previous
piede nel IWGDF
(115) O'Meara S, NelsonEA,
O'Meara S,
diabete. guideline.
NelsonDiabet MedGolder
EA, S,S,etetal.al. Revisione
2006;23:341-7.
Golder Revisionesistematica sistematica dei deimetodi metodiper perdiagnosticare
diagnosticarel'infezione l'infezionenellenelleul
piede
(116) Nelson
piedeEA, nel diabete.
nelO'Meara
diabete. Diabet
S, Craig
Diabet Med
D, etMed al. Una2006;23:341-7.
serie di revisioni sistematiche per informare un'analisi decisionale per il
2006;23:341-7.
campionamento
We followed e il trattamento delleD,ulcere delUna piede diabetico infette.and Health Technol Assess 2006; 10:iii-iv,un'analisi
ix-x,
(116) Nelson EA, O'Meara S, Craig D, etdevise
Nelson
(116) 1-221. theEA, GRADE
O'Meara methodology
S, Craig to
et al.al. Una clinical
seriequestions
serie didirevisioni
revisioni critically
sistematiche
sistematiche important
per
perinformareoutcomes
informare in
un'analisi decisionale
decisionale
the PICO campionamento
format,
campionamento to conduct ee ilil trattamento
a systematic
trattamento delle
review
delle ulcere
of
ulcere the del piede diabetico
medical-scientific
del piede diabetico infette.
literature,
infette. Health
and to
Health Technol
write
Technol Assess
Assess 2006;
2006; 10:iii-iv,
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1-221.
recommendations and
1-221. 2016;2016:8198714.
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in the Nelson
systematic
Huang A,Y, review, expert opinion where et al.evidence was not available, and a daweighing ofdathepiede
(117)
(117) Huang
(118) Y,Cao
CaoY,Y,Zou
Wright-Hughes ZouM, A, etet al.al.Un
M,Backhouse UnMR, confronto
confronto CODIFItratratessuto
tessutoeetampone
(Concordanza nell'infezione
tampone coltura
coltura didiferite
ulcera del
ferite piede
da piede diabetico
diabeticoinfette.
diabetico): infette
unEndocrinol
benefits and harms,
cross-sectional 2016;2016:8198714.
patient
study preferences,
of woun d swab feasibility
versus tissue and applicability,
sampling in infected and costs
diabetrelatedic foot to the
ulcers inintervention.
England. BMJ
Endocrinol
Open 2018; 8:e 019437.
2016;2016:8198714.
(118) Nelson
Nelson A,
A,Wright-Hughes
Wright-Hughes A,A,Backhouse
Backhouse MR,
MR,etet al.al.CODIFI
CODIFIdi(Concordanza
(Concordanza nell'infezione
nell'infezione da ulcera
ulceradeldelpiedepieded
(118)
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un
For healing cross-sectional
a neuropathic
un cross-sectional
ulcere degli arti nelle persone study
plantar
studycon of woun
forefoot
of diabete. d
or
woun dIntswab swab
midfoot
Wound versusulcer
versus tissue
in a sampling
person with in infected
diabetes, we diabet
recommend
tissue sampling in infected diabet ic foot ulcers in England
J 2012;9:677-82. ic foot ulcers in England.
that a Open 2018;
non-removable 8:e 019437.
knee-high
(120) Noor Open 2018;A,8:e
S, Raghav 019437.
Parwez I, Ozair M, Ahmad J. Valutazionefirst-choice
offloading device is the molecolare eofin offloadingcoltura di patogeni treatment. A in soggetti con
batterici
removable
(119)
(119) Abbas ZG,
ulcera knee-high
Abbas Lutale JK,
and removable
del piede diabetico.
ZG, Lutale Ilondo MM,
Diabete ankle-high
JK, Ilondo Archibald
Metab Syndroffloading
MM, Archibald LK.LK. device
2018;12:417-21. L'utilità delle
L'utilitàaredelle macchie
to bemacchie considered di Gram as theedella
di Gram e dellacoltura
second- colturanellanellagestione
gestion
(121) ulcere
ulcereSL,degli
and third-choice
Percival Malone
degli arti
artiM,nelle
offloading Mayer
nelle persone
treatment,
D, Salisbury
persone con AM,diabete.
respectively,
con SchultzifG.
diabete. Int Wound
Ruolo
Int Wound degli Janaerobi
contraindications J2012;9:677-82.
or patient
nelle comunità
2012;9:677-82. intolerance to non-
polimicrobiali e nei
biofilm che complicano le ulcere del piede diabetico. Int Wound J 2018;15:776-82.
removable
(120) Noor S, Raghav
offloading A, Parwez
exist. Appropriately I, Ozairfitting M, Ahmad footwear J. Valutazione
combined with molecolare
felted foam e in can coltura di patogeni batterici in sog
be considered
Noor S, Johani
(120) Malone Raghav A, Parwez SO, e I,al.Ozair M, Ahmaddel J. Valutazione
DNA di nuovamolecolare generazione e deiintessuti
coltura da Idi Ulcere
patogeni batterici in s
(122)
ulcera M,
as thediabetiche
fourth-choicedel piede K, Jensen
diabetico.
Sequenziamento
Diabete If Metab
non-surgical Syndr 2018;12:417-21.
offloading fails, we recommend to consider
ulcera del piede diabetico. Diabete Metab Syndr 2018;12:417-21.
Nfected Fot. EBioMedicine 2017;21:142-9.
surgical
(121) offloading
Percival
Johani K, Fritz interventions
SL,BG,
Malone
Bjarnsholt for
M, T,Mayeret al.healing metatarsal
D, Salisbury
Comprendere AM, head
Schultz and G. digital
Ruolo ulcers.
degli We havediabetico:
delanaerobi added
nellenew comunità polimicrobiali e
(121) Percival
(123) SL, Malone M, Mayer D, Salisburyil AM, microbiomaSchultzdell'osteomielite
G. Ruolo degli piede
anaerobi nelleapprofondimenti
comunità polimicrobiali
biofilm
recommendations che complicano
for the use of le ulcere
offloading del piede
treatment diabetico.
for healing
da approcci molecolari e microscopici. Clin Microbiol Infetta 2018; 19 maggio: Epub prima della stampa. Int Wound
ulcers that J 2018;15:776-82.
are complicated with
biofilm che complicano le ulcere del piede diabetico. Int Wound J 2018;15:776-82.
infection
(122)
(124) Malone
Maloneor ischemia,M, Johani
M, Gosbell and
IB, forK, Jensen
Dickson healing HG, SO,
plantare al.heel
Vickery K,Sequenziamento
ulcers.fare BA, Yesen
Espedi delSO. DNA Le tecniche di nuova generazione
molecolari basate sul dei DNA
tessuti da I Ul
Malone
(122) possono M, Johani
svelare il trut h K, sulle Jensen SO, da efodere
al. Sequenziamento
diabetiche? Diabete del DNA di nuova generazione dei tessuti da I U
diabetiche Nfected Fot.infezioni
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I,the
Barajas-Nava Fot. EBioMedicine
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Bonfill Cosp X, Lipsky BA. Antibiotici
(125)
Offloading
(123) Johaniis arguably
K, Fritz BG, most important
Bjarnsholt T, et of multiple
al. Comprendere interventions needed
il 2015:CD009061.
microbioma to heal sistemici
a neuropathic
dell'osteomielite
per il trattamento
plantardiabetico: appro
del piede
(123) delle infezioni
Johani K, del
Fritz piede
BG, diabetico.
Bjarnsholt Cochrane
T, et al. Database
Comprendere Syst Rev il microbioma dell'osteomielite del piede diabetico: appr
da approcci
foot ulcer
(126) Dumville
in a JC,person
Lipskymolecolari
with diabetes.
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, Xia J. · Infetta
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will help19health maggio: care Epub prima della f stampa.
da approcci molecolari e microscopici. Clin Microbiol Infettaantimicrobici
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prima della stampa.
professionals
(124) Malone
ulcere and
oot M, teams
Gosbell
nelle provide
persone IB, better
diabete.care
conDickson HG,forVickery
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Database K,patients
Syst Revwho
Espedi fare have
BA, aYesen
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are at risk molecolari basate su
(124) Malone
possono
for infection,
(127) Pexiganan
M, Gosbell
svelare
hospitalisation
Versus Placebo il trut IB,
and Dickson
hamputation.
Control sulle perinfezioni
HG,
il trattamento
Vickery
da fodere K,
di infezioni
Espedi
diabetiche? fare BA,
lievi di ulcereDiabete
Yesen
del piede Metab
SO. Le
diabeticoRes
tecniche
Rev 2017;
(OneStep-2).
molecolari
33. basate
possono svelare il
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Versus A,Placebo
Sola
delNCT I, Control
Barajas-Nava
piede LA,
per il trattamento
diabetico. Gianneo
Cochrane OD, lievi
di infezioni
Database Bonfill SystCosp
di ulcere
RevdelX, Lipsky
piede
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Agentidi antimicrobici
un'ulcera del piede. topici per il tratta
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nelle BA,
persone
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Hoey
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persone
Tommaso
con diabete.
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Cochranerandomizzato
Database controllato
Syst sulla Rev 2017;6:CD011038.
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ulcere del e l'efficacia di una
piede diabetico (OneStep-2
Pexiganan
(127) spugna topicaVersus
Clinicaltrialsgov Placebo
di gentamicina-collagene
2017; NCT Control
01594762. per
in pazienti il trattamento
diabetici con una di infezioni
lieve infezione lievi dadi ulcere
ulcera del
del piede. piede
SAGEdiabetico
Open (OneStep
Med 2018;06:2050312118773950.
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(131) Uckay Versus
I, Kressmann Placebo Control
B, Malacarne S, et al. Uno perstudioil trattamento
randomizzatodieinfezioni controllato lievi perdistudiare
ulcerel'efficacia
del piede e ladiabetico
sicurezza (OneStep-1
Pexiganan
(128) diClinicaltrialsgov
una spugna topicaVersus di Placebo
2017; NCTControl
gentamicina-collagene 01590758. per il trattamento
in combinazione condi infezioni
la terapia lievi disistemica
antibiotica ulcere del piedediabetici
in pazienti diabetico (OneStep
conClinicaltrialsgov
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spugna
di fase 3 antibiotica
che confrontaintigeciclina pazientieddiabetici
ertapenem con una lieve
in pazienti coninfezione
infezioni deldi un'ulcera del
piede diabetico con e2012;
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(130) spugna B, Di Tommaso S, et in
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infezione sulla sicurezza
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combinazione con laeterapia
controllato per studiare
antibiotica sistemical'efficacia e la
in pazienti d
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Nelle infezioni del piedeif diabetico
contraindications orsono
gli antibiotici patient
per intolerance to non-
trattare l'infezione, non per
removable
guarireoffloading exist. Appropriately
le ferite. Esperto Opin Pharmacother fitting footwear combined with felted foam can be considered
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removable
(167) offloading
Parco MK, Myers RA, exist. Appropriately
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infezioni da ossigeno:combined with felted
modulazione foam can
della crescita be considered
microbica, attività degli
as theagenti
fourth-choice
antimicrobici offloading
e rispostetreatment.
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J. DecimaFollowing
Conferenza these recommendations
europea will help iperbarica:
di consenso sulla medicina health care raccomandazioni per
indicazioni
professionals andcliniche
teams accettate
provide e non accettate
better care fore pratica del trattamento
diabetic patients who con have
ossigeno iperbarico.
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ulcer Antimicrobial New Topical treatment Evaluation). Acta Diabetol 2014;51:435-40.
© 2019
IWGDF
Guidelines
IWGDF Guideline
Linee Guida
sugli
on interventi
interventions
per favorire la
to enhance healing
guarigione delle
of foot ulcers
ulcere croniche del
in persons with
piede nel diabete
diabetes
Part ofdelle
Parte the 2019
Guida IWGDF 2019
on the
gestione
of Diabetic
del Foot Disease
piede diabetico
IWGDF
Guidelines
A U TO R I :
Ger r y R a yma n1; Pra sh a nt V a s2; Ketan Dhatar iya3 ;
Vic k i D r iver4; Agnes H a rt ema nn5; M agnus
Lo n d a h l6 ; Al b ert o Pi a ggesi 7 ; Jan Apelqv ist8; Chr is
A t t in g e r 9; Fra n G a me10; IWG DF Wound Healing
Wo r k in g G ro up 11.
ISTITU Z I ONI :
1
D ia b et e s Cent re a nd Resea rch Unit, East Suf f olk
a n d No r t h E a st E ssex Fo und a t i on Tr ust, UK
2
Dia b et e s Fo o t Cl i ni c, K i ng ’s College Hospital,
Lo n d o n , U K
3
Dep a r t ment o f D i a b et es, No rf olk and N or wich
Un iv er s it y H o spi t a l s NH S Fo undation Tr ust, and
Un iv er s it y o f E a st Angl i a , No rwich, UK
4
B r o w n Uni versi t y S ch o o l o f M edicine, P r ov idenc e,
R h o d e I s la nd , U S A
5
P it ie ́ -S a l p êt ri ère H o sp i t a l , AP HP, P ar is 6
Un iv er s it y, ICAN, Fra nce
6
Dep a r t ment o f E nd o cri no l o gy, Skane Univ er sity
Ho s p it a l, Lund , a nd D epa rt ment of Clinical
S c ien c e s , Lund , Lund U ni versi ty, Sweden
7
D ia b et ic Fo o t S ect i o n, D epa rtm ent of M edic ine,
Un iv er s it y o f Pi sa , It a l y
8
D ep a r t m ent o f E nd o cri no l o g y, Univ er sity Hospital
o f M a lmö , S wed en
9
Dep a r t ment o f Pl a st i c S urg er y, M edstar
Geo r g e t o wn U ni versi t y, H o spi tal, Washington D.C.,
US A
10
Dep a r t ment o f D i a b et es a nd Endocr inology,
Un iv er s it y H o spi t a l s o f D erb y and Bur ton N HS
F o u n d a t io n Trust , D erb y, U K
11
I n t er n a ti o na l Wo rk i ng G ro up on the Diabetic Foot
( I W G D F ) ; www.iwgdfguidelines.org.
Corresponding author:
Prof. Gerry Rayman; Gerry.rayman@esneft.nhs.uk
PAROLE CHIAVE:
piede diabetico; ulcera del piede; linee guida; la guarigione
delle ferite; vestirsi
TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
Offloading Guideline
A
ABBSSTTR
R AC
A CTT
L’International
The International Working Group
Working Groupon theon Diabetic Foot Foot
the Diabetic (IWGDF) (IWGDF)ha pubblicato
has published linee guida, basate
evidence-based
sull’evidenza,
guidelines onsulla the prevenzione
prevention and e lamanagement
gestione dellaofmalattia
diabeticdelfootpiede diabetico
disease sincesin dal 1999.
1999. Dall’ultima
This guideline linea
is on
guida pubblicata nel 2015 c’è stato un significativo incremento del numero di
the use of offloading interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates studi controllati pubblicati a
tal riguardo con una serie di importanti sviluppi.
Questa guida aggiornata si basa su una revisione sistematica della letteratura incentrata sul framework
Popolazione (P), Intervento (I), comparatore (C) e risultati (O) sviluppato dal comitato per la guarigione
We followed
delle ferite, usothe GRADE
della methodology
linea guida to devise
SIGN/revisione clinical sistema
Cochrane questions e iland critically
recente important
sistema outcomes
di punteggio a 21in
punti sostenuto da IWGDF/EWMA, insieme alle osservazioni di revisori interni ed esterni e consulenti literature, and to write
recommendations
esperti and theirinrationale.
nel campo, esitando The recommendations are based on the quality of evidence found
13 raccomandazioni.
Le raccomandazioni che suggeriscono
in the systematic review, expert opinion where uno sbrigliamento
evidencedecisowas not e che la sceltaand
available, delle medicazioni
a weighing dovrebbe
of the
essere
benefitsbasata sulla necessità
and harms, patient di controllo dell’essudato,
preferences, feasibility andcomfort e costo
applicability, andrimangono
costs related invariate.
to theRestano
intervention.
immodificate anche la raccomandazione di considerare la terapia a pressione negativa nelle ferite post-
chirurgiche
For healing ea l’uso ragionevole
neuropathic dell’ossigenoterapia
plantar forefoot or midfoot iperbarica
ulcer inin aalcune
personulcere
with ischemiche
diabetes, we non guarite.
recommend
Continuiamo a sconsigliare l’uso di fattori di crescita, gel piastrinici autologhi, prodotti bioingegnerizzati,
ozono, anidride carbonica topica e ossido nitrico o interventi che riportino un miglioramento della
removabledell’ulcera
guarigione knee-highattraverso
and removable ankle-high
un’alterazione offloading device
dell’ambiente fisico oare to be considered
attraverso altri mezziasmedici
the second-
o
and third-choice
nutrizionali sistemici. offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
removable
Nuove offloading exist.
raccomandazioni, Appropriately
anche se necessitanofitting footwear
ulteriori studicombined
a supporto, with felted foam
riguardano can be
l’utilizzo di considered
medicazioni
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we
impregnate di saccarosio-ottasolfato nelle ulcere neuroischemiche di difficile guarigione e l’impiego di recommend to consider
cerotti
surgicalautologhi
offloadingcombinati di leucociti,
interventions piastrine
for healing e fibrinahead
metatarsal nelleandulcere di difficile
digital ulcers. We guarigione,
have addedse utilizzato
new in
aggiunta al miglior standard
recommendations di cura.
for the use Un’ulteriore
of offloading nuova raccomandazione
treatment for healing ulcers èthat l’impiego dei prodotti
are complicated topici
with
infectionplacentari
derivati or ischemia, and utilizzati
quando for healing plantar heel
in aggiunta ulcers.standard di cura.
al miglior
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TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
EALBESNTC
RAOCD
T I R AC C O M A N DA Z I O N I :
1. Rimuovere Group
slough, on the
tessuto Diabetice Foot
necrotico (IWGDF)
callosità has published
nelle ulcere diabeticheevidence-based
attraverso un
guidelines onvigoroso
the prevention
sbrigliamento (debridment chirurgico), preferendolo ad 1999.
and management of diabetic foot disease since This guideline
altre metodiche, is on
tenendo
in considerazione to promote healing
controindicazioni relative,foot
qualiulcers
dolore in epersons
ischemia with diabetes
severa (Forza and updates
della
raccomandazione:
the previous IWGDF guideline. elevata; qualità delle evidenze: bassa)
2. Selezionare le medicazioni principalmente in base all’essudato, al comfort e al costo (Forza
We followeddella raccomandazione:
the GRADE methodology elevata; qualità clinical
to devise delle evidenze:
questions bassa)
the PICO3.format, to conduct a systematic review of the medical-scientific
Non utilizzare medicazioni contenenti agenti antimicrobici in superficie literature,con
andil to
solowrite
scopo
di accelerare rationale. The
la guarigione recommendations
di un’ulcera (Forza dellaare based on the quality
raccomandazione: of qualità
elevata; evidence found
delle
evidenze: bassa)
benefits and harms, patient
4. Considerare preferences,
l’utilizzo feasibility and
delle medicazioni applicability,
a base and costs related
di sucrose-octasulfate nelleto the intervention.
ulcere neuro-
ischemiche, non infette, che non guariscono con le medicazioni standard (Forza della
For healing araccomandazione:
neuropathic plantar debole; qualità
forefoot delle evidenze:
or midfoot ulcer inmoderata)
a person with diabetes, we recommend
5. Considerare knee-high
l’utilizzooffloading device is theiperbarica
dell’ossigeno-terapia first-choice of offloading
sistemica treatment. A
come trattamento
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered as (Forza
adiuvante nelle ulcere ischemiche che non guariscono con le terapie standard della
the second-
raccomandazione: debole; qualità delle evidenze: moderata)
removable Si suggerisce
6. offloading exist.diAppropriately
non utilizzare ossigeno-terapia topica come
fitting footwear combined with primo
feltedo foam
adiuvante
can be intervento
considered
nelle ulcere
as the fourth-choice diabetiche,
offloading comprese
treatment. quelle di difficile
If non-surgical guarigione
offloading fails, we (Forza della raccomandazione:
recommend to consider
debole;
surgical offloading qualità dellefor
interventions evidenze:
healingbassa)
metatarsal head and digital ulcers. We have added new
7. Considerare
recommendations for thel’utilizzo della terapia
use of offloading a pressione
treatment negativaulcers
for healing per ridurre
that arelecomplicated
dimensioni della
withlesione,
in aggiunta alla terapia standard, nei
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. pazienti diabetici e con ulcere post-chirurgiche (Forza
della raccomandazione: debole; qualità delle evidenze: bassa)
Offloading8. is Poiché
arguablyla the
terapia
most a pressione
importantnegativa noninterventions
of multiple ha dimostratoneeded
superiorità nel adeterminare
to heal neuropathic plantar
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help health care alle
guarigione delle ulcere non chirurgiche, si suggerisce di non utilizzarla preferendola
migliori medicazioni standard (Forza della raccomandazione: debole; qualità delle evidenze:
bassa)
9. Considerare l’utilizzo dei derivati placentari come trattamento aggiuntivo alle medicazioni
standard, quando queste non determinano riduzione delle dimensioni dell’ulcera (Forza della
raccomandazione: debole; qualità delle evidenze: bassa)
10. Si suggerisce di non utilizzare i seguenti agenti che promuovono guarigione delle ulcere
attraverso l’alterazione biologica dei tessuti: fattori di crescita, gel piastrinico autologo, derivati
cutanei bioingegnerizzati, ozono, diossido di carbonio e ossido nitrico topici, preferendoli agli
standard di cura (Forza della raccomandazione: debole; qualità delle evidenze: bassa)
11. Considerare l’utilizzo combinato di leucociti, piastrine e fibrina autologhe come trattamento
aggiuntivo alle medicazioni standard, nelle ulcere non infette che guariscono con difficoltà
(Forza della raccomandazione: debole; qualità delle evidenze: moderata)
12. Non utilizzare agenti per i quali è stato riportato avere effetto sulla guarigione delle ulcere
alterando le caratteristiche fisiche dei tessuti, attraverso elettricità, campi magnetici, ultrasuoni
e onde d’urto, preferendoli agli standard care (Forza della raccomandazione: elevata; qualità
delle evidenze: bassa)
13. Non utilizzare interventi finalizzati a correggere lo stato nutrizionale (includendo
supplementazione di proteine, vitamine e oligoelementi, farmaci che promuovono
angiogenesi) dei pazienti con ulcere diabetiche, con lo scopo di migliorare la lesione,
preferendoli agli standard di cura (Forza della raccomandazione: elevata; qualità delle evidenze:
bassa)
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TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
IANBTSRO
TRADC
UTZ IO N E
La
The gestione delle ulcere
International Working del piede
Groupdiabetico (DFU) rimane
on the Diabetic Foot (IWGDF)una sfida. has
Si assiste spesso
published ad esiti avversi tra
evidence-based
cui lunghi tempi
guidelines on thedi prevention
guarigione, andmancata guarigione,
management ofinfezione,
diabetic foot sepsi,disease
amputazione, alto rischio
since 1999. di recidiva
This guideline is on
in coloro che guariscono e morte. Ci sono una serie di elementi biologici
the use of offloading interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates chiave che sono stati suggeriti
per influenzare negativamente la guarigione dell’ulcera, tra cui l’infiammazione persistente, la perdita
della sensibilità protettiva che può essere esacerbata da biomeccanica anormale, arteriopatia periferica e
infezione. L’aumento del costo della gestione delle DFU in molte strutture sanitarie comporta la necessità
We
di followed
garantire chethe GRADE
l’uso methodology
di interventi promossi toper
devise clinical laquestions
migliorare guarigione anddelle
critically
ulcereimportant
croniche outcomes
del piede nelin
diabete sia supportato da adeguate prove di efficacia e costo-efficacia. Precedenti revisioni sistematiche, literature, and to write
recommendations
comprese le quattroand their rationale.
portate avanti dall’The recommendations
International Working Group are based
on theon Diabetic
the quality of evidence
Foot (IWGDF)foundnegli
ultimi quattordici anni, hanno ripetutamente richiamato l’attenzione
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the sulla cattiva progettazione dello studio
come
benefits fattore chiave che
and harms, impedisce
patient la valutazione
preferences, feasibilitycritica della maggiorand
and applicability, parte delle
costs terapie
related to di
theguarigione
intervention.
DFU e hanno raccomandato un urgente bisogno di studi di qualità superiore. Probabilmente come
risultato
For healing di queste pubblicazioni
a neuropathic plantare del lavoroor
forefoot delmidfoot
2016 diulcer Jeffcoate et al [1]with
in a person che diabetes,
delinea lewecaratteristiche
recommend
chiave attese nella progettazione e nella segnalazione di studi clinici su persone con diabete e ulcere del
piede, da allora sono stati segnalati una serie di studi ben progettati ed eseguiti . Pertanto, questa ultima
removable
guida knee-highprogettati
sugli interventi and removable ankle-high
per ottenere offloadingguarigione
una migliore device are in to
DFU be arriva
in un momento
and third-choice
opportuno. offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
ME
surgicalTO D I interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new
offloading
In queste linee
recommendations guidaforabbiamo
the useseguito la metodologia
of offloading treatmentGRADE, che ulcers
for healing è strutturata
that areattorno a domande
complicated with
cliniche nel formato Patient-Intervention-Comparison-Outcome-format (PICO), ricerche sistematiche e
valutazione delle prove disponibili, seguite dallo sviluppo di raccomandazioni e del loro razionale [2, 3]
In primo luogo, il comitato editoriale dell’IWGDF ha istituito un gruppo di lavoro multidisciplinare di
Offloading
esperti is arguably
indipendenti (glithe mostdi important
autori questa linea of guida).
I membri needed
del gruppo to healhanno
di lavoro a neuropathic
ideato le plantar
foot ulcercliniche,
domande in a person with diabetes.
che sono state rivisteFollowing
dopo aver these recommendations
consultato will di
esperti esterni help healthregioni
diverse care geografiche
e il Comitato Editoriale dell’IWGDF. L’obiettivo era garantire la pertinenza delle domande and
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer per are at risk
i medici e
altri operatorihospitalisation
for infection, sanitari nel fornire informazioni utili sull’uso degli interventi per migliorare la guarigione delle
and amputation.
DFU croniche. Abbiamo anche formulato quelli che consideravamo gli outcomes rilevanti per l’assistenza
quotidiana, utilizzando l’insieme di risultati definiti da Jeffcoate et al [1] come guida di riferimento.
In secondo luogo, abbiamo esaminato sistematicamente la letteratura per rispondere alle domande cliniche
concordate. Per ogni outcome abbiamo valutato la qualità dell’evidenza in base al rischio di bias degli
studi inclusi, alle dimensioni del risultato, alla presenza di incoerenza e all’evidenza di bias di pubblicazione
(quest’ultimo ove appropriato). Abbiamo quindi valutato la qualità delle prove come “alta”, “moderata” o
“bassa”. La revisione sistematica a sostegno di questa linea guida è pubblicata separatamente [4].
In terzo luogo, abbiamo formulato raccomandazioni per affrontare ogni domanda clinica. Volevamo essere
chiari, specifici e inequivocabili su ciò che consigliamo, per quali persone e in quali circostanze. Utilizzando
il sistema GRADE abbiamo fornito la motivazione per come siamo arrivati a ciascuna raccomandazione,
sulla base dell’evidenza della nostra revisione sistematica (4), dell’opinione di esperti quando l’evidenza
non era disponibile e di un’attenta valutazione dei benefici e dei danni, delle preferenze del paziente e
costi (utilizzo delle risorse) relativi all’intervento o al metodo diagnostico [2, 3]. Sulla base di questi fattori,
abbiamo classificato la forza di ciascuna raccomandazione come “forte” o “debole” e a favore o contro un
particolare intervento o metodo diagnostico. Tutte le nostre raccomandazioni (con le loro motivazioni)
sono state riviste dagli stessi esperti internazionali che hanno esaminato le domande cliniche, nonché dai
membri del Comitato Editoriale dell’IWGDF.
Rimandiamo coloro che cercano una descrizione più dettagliata sui metodi per sviluppare e scrivere queste
linee guida al documento “Sviluppo delle linee guida IWGDF e metodologia” [5].
© 2019
IWGDF
Guidelines
TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
Nei soggetti con ulcere attive del piede diabetico, quale metodo di debridement dovrebbe essere
A B S Tper
utilizzato R Afavorire
C T la guarigione?
Raccomandazione Group
1: Rimuovere on theil tessuto
slough, Diabeticnecrotico
Foot (IWGDF)
e il callohas publisheddievidence-based
circostante un’ulcera del
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease
piede diabetico con un vigoroso debridement rispetto ad altri metodi, tenendo since 1999. Thisdelle
conto guideline is on
relative
controindicazioni, comeinterventions to promote
dolore o ischemia healing
severa. foot Forza
(GRADE ulcers della
in persons with diabeteselevata;
raccomandazione: and updates
Qualità
dell’evidenza: Bassa) guideline.
the previous IWGDF
We followedlothe
Motivazione: sbrigliamento
GRADE methodologycomporta latorimozione dei detriti
devise clinical superficiali,
questions dello important
and critically slough e del tessuto in
outcomes
necrotico allo scopo di lasciare un tessuto pulito e vitale per supportare la guarigione. Le diverse
tecniche per intraprendere lo sbrigliamento includono metodi fisici (ad es. chirurgico, tagliente, idro-
recommendations
sbrigliamento and their
o gassoso), rationale.
biologici Theautolitici
(larve), recommendations
(idrogel) o are based on
biochimici the quality
(enzimi). Sebbeneof evidence
vi sia unfound
in the systematic
consenso review,aexpert
inequivocabile sostegno opinion
dell’usowheredelloevidence was not
sbrigliamento peravailable,
pulire laand a weighing
superficie dellaofferita,
the
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs
l’evidenza di alta qualità per giustificare lo sbrigliamento in generale e identificare la migliore forma direlated to the intervention.
sbrigliamento è limitata.
Sono stati trovati
For healing sei RCT eplantar
a neuropathic 5 studiforefoot
di coorte or controllati
midfoot ulcer come in adescritto
person with nelladiabetes,
nostra revisione sistematica
we recommend
(Ref our paper). Tutti questi sono stati valutati come a rischio di bias da
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment. A moderato ad alto. Tre studi sul
debridement autoliticoand
removable knee-high a base di idrogel
removable hanno suggerito
ankle-high offloadingche questi
device areagenti
to bepossono
considered avereas un
theeffetto
second-
benefico
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intoleranceiltorischio
sulla guarigione dell’ulcera rispetto alla garza inumidita con soluzione fisiologica, ma non-
di bias era elevato, conclusione supportata da due precedenti revisioni Cochrane [6, 7]. Due studi
sull’unguento alla collagenasi di clostridi rispetto alla migliore pratica o a una forma comparativa di
debridement offloadingbenefici
hanno mostrato treatment. (sonoIf non-surgical offloading ma
necessari riferimenti) fails,altri
wetre
recommend
studi [8, 9]tonon consider
hanno
surgical offloading
osservato interventions
alcun beneficio; for healing
tutti avevano metatarsal
limitazioni head and digital
metodologiche ulcers. We
significative e unhave
alto added
rischio new
di bias.
Èrecommendations
stato trovato unofor the use
studio of offloading treatment
sul debridement con tagliente for [10]
healing
cheulcers that arebenefici;
ha mostrato complicated with
era un’analisi
infection
di or ischemia,
sottogruppi post hoc and di for
casihealing
da un RCTplantar (rif)heel ulcers.
di un altro intervento. Un RCT è stato trovato sullo
sbrigliamento idrochirurgico, ma era di scarsa qualità metodologica e non ha mostrato benefici in termini
di guarigioneis della
Offloading feritatherispetto
arguably allo sbrigliamento
most important of multiple coninterventions
tagliente standard
needed [11].
to heal a neuropathic plantar
L’uso della terapia larvale per migliorare la guarigione delle
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help ferite rimane non supportato,
health carecon solo cinque
studi identificati, ognuno dei quali presentava un alto rischio di bias [12-16].
Nel complesso, ci sono dati di bassa qualità che suggeriscono che lo sbrigliamento di qualunque tipo sia
benefico ed efficace, ma insufficienti prove di buona qualità per supportare una forma di sbrigliamento
rispetto a un’altra. L’attuale opinione degli esperti raccomanda di adottare uno sbrigliamento con
tagliente rispetto ad altre tecniche, in particolare perché questo è il metodo meno costoso e disponibile
in tutte le aree geografiche. Questa raccomandazione dovrebbe tenere conto delle controindicazioni
relative come la gravità dell’ischemia e del dolore e viene formulata nella consapevolezza che viene
adottata da persone esperte nello sbrigliamento evitando il potenziale danno alla pelle sana. Inoltre, vi è
un consenso generale sul fatto che lo sbrigliamento chirurgico urgente, effettuato in sala operatoria, sia
indicato in presenza di infezione gassosa, ascesso o fascite necrotizzante.
Nei soggetti con ulcere attive del piede diabetico, qual è la migliore medicazione/applicazione da
scegliere in aggiunta alla consueta migliore cura con l’obiettivo di migliorare la guarigione delle ferite?
Raccomandazione 2: Le medicazioni dovrebbero essere scelte principalmente sulla base del controllo
dell’essudato, del comfort e del costo. (Elevata; Bassa)
Raccomandazione 3: Non utilizzare medicazioni/applicazioni contenenti agenti antimicrobici di superficie

con il solo scopo di accelerare la guarigione di un’ulcera. (Forte; Basso)
Raccomandazione 4: Considerare l’uso della medicazione impregnata di saccarosio-ottasolfato come

trattamento aggiuntivo, oltre al miglior standard di cura, nelle ulcere del piede diabetico neuro-ischemico
non infette che sono difficili da guarire. (Debole; Moderato)
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TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
Razionale
A medicazioni
Le BSTRAC T comunemente utilizzate nella cura della DFU e la motivazione del loro utilizzo
sono
include la fornitura di comfort, protezione dell’ulcera e controllo dell’essudato. Questi includono
medicazioni di base (medicazioni a bassa aderenza come garze di paraffina o semplici medicazioni
guidelines on
assorbenti) the prevention
e medicazioni and management
avanzate of diabetic
(alginato, idrogel, foot diseaseschiuma).
film, idrocolloide, since 1999. Thismedicazioni
Alcune guideline is on
contengono agenti con interventions to promote healing
proprietà antimicrobiche (miele,foot
iodio,ulcers in persons
argento, with diabetes
poliesametilene) and updates
e alcune
the previousagenti
contengono IWGDF guideline.
progettati per alterare la biologia della ferita cronica, influenzando ad esempio l’attività
delle proteasi di superficie.
Contatto
the PICOdi format,
base e medicazioni
to conduct aavanzate
systematic review of the medical-scientific literature, and to write
Le prove a sostegno dell’adozione
recommendations and their rationale. di unaThequalsiasi di queste medicazioni
recommendations are based on o dell’applicazione al di sopra
the quality of evidence di
found
qualsiasi altra sono scarse perché gli studi disponibili sono piccoli, di solito
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the di breve durata del follow-up e
sono ad alto rischio di bias.
Medicazioni/applicazioni con proprietà antimicrobiche di superficie
Rimane un uso diffuso di medicazioni e/o applicazioni contenenti agenti antimicrobici, come argento o
For healing
iodio o quellia cheneuropathic
forniscono plantar forefoot
antibiotici or midfootsulla
direttamente ulcersuperficie
in a persondellawith diabetes,
ferita. we recommend
Un singolo studio che
riporta l’uso di perline knee-high
impregnateoffloading
di antibioticidevice is the
dopo first-choicetransmetatarsale
amputazione of offloading treatment. A
non ha riscontrato
removable
alcun impatto knee-high and removable
sulla guarigione ankle-high
delle ferite (10). offloading device are to be considered as the second-
Un
andvasto RCT multicentrico
third-choice con bassorespectively,
offloading treatment, rischio di bias che ha confrontato
if contraindications or una medicazione
patient non
intolerance to aderente
non-
con una medicazione impregnata di iodio e una medicazione in idrofibra di
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered carbossimetilcellulosa
non ha fourth-choice
as the mostrato differenze tra itreatment.
offloading tre prodotti in termini dioffloading
If non-surgical guarigionefails,
dellaweferita o incidenza
recommend di nuove
to consider
infezioni [17]. Un RCT
surgical offloading sottodimensionato
interventions for healingcon permanganato
metatarsal head and di digital
potassio nel 2018
ulcers. non ha
We have consentito
added new
alcuna conclusione [18]. I risultati di questa revisione fanno eco a quelli di una revisione Cochrane del
2017 concludendo che le prove dell’efficacia e della sicurezza dei trattamenti antimicrobici topici per le
infection
ulcere delor ischemia,
piede and for
diabetico healing plantar
(medicazioni e altreheel ulcers. topiche) erano limitate dalla disponibilità di
formulazioni
relativamente pochi, spesso piccoli e studi mal progettati [19].
foot ulcer in a person with
Medicazioni/applicazioni con diabetes.
miele Following these recommendations will help health care
Le applicazioniand
professionals topiche
teamsdei prodotti
provide a base
better caredi for
miele sono patients
diabetic state utilizzate
who haveper amolti
footanni
ulcercon
andl’obiettivo
are at riskdi
migliorare la guarigione.
for infection, Si ritiene
hospitalisation che possiedano proprietà antinfiammatorie e antimicrobiche, sebbene
and amputation.
ciò richieda una conferma [20]. Ci sono, tuttavia, poche prove sperimentali controllate di buona qualità
a sostegno del loro utilizzo sia per la promozione della guarigione che per la prevenzione di infezioni
secondarie. Sono stati identificati cinque studi controllati (quattro piccoli e uno piu grande) sull’uso del
miele topico [21-25]. Lo studio più ampio identificato ha riportato un apparente miglioramento nella
guarigione delle ulcere rispetto alla garza imbevuta di soluzione fisiologica, ma non era in cieco e i risultati
sono stati analizzati secondo il protocollo [25]. Una revisione Cochrane delle medicazioni a base di miele
in tutti i tipi di ferite nel 2015 ha concluso che gli effetti del miele rispetto ai suoi prodotti di confronto
sulla guarigione non erano chiari [26] e ha suggerito che i servizi sanitari potrebbero voler considerare di
evitare l’uso di routine delle medicazioni al miele fino a prove sufficienti di l’effetto è disponibile. L’attuale
revisione non ha trovato nuovi studi che cambierebbero queste conclusioni.
Medicazioni/applicazioni che influenzano la biologia della ferita cronica
I risultati di uno studio iniziale con medicazioni a base di carbossimetilcellulosa, suggerendo che
l’intervento ha migliorato la profondità dell’ulcera [27] non sono stati confermati da un vasto RCT
in cieco [17]. Due recenti RCT con Pirferidone topico (con potenziali proprietà antinfiammatorie/
antifibrotiche) presentavano limitazioni metodologiche; nessuno dei due era in cieco, i risultati sono
stati analizzati per protocollo e c’era un alto tasso di drop-out nel primo [28] e un tasso di guarigione
inaspettatamente basso nel gruppo di controllo nell’altro [29]. Quattro RCT di prodotti progettati per
promuovere la guarigione; Chitosano e isosorbide dinitrato [30], acido ialuronico [31], una matrice fluida
acellulare [32] e la frazione proteolitica dal lattice P1G10 [33] hanno fornito scarso supporto per l’uso
di questi agenti nella pratica clinica a causa del piccolo numero di pazienti reclutati, non in cieco, per
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protocollo di analisi e/o alti incidenza di drop-out. Un RCT di una proteina gap-junctional (ACT1, un
A Ba base
gel S T RdiAconnessina43)
CT in pazienti con ulcere neuropatiche non infette ha mostrato una riduzione
significativamente maggiore della percentuale media dell’area dell’ulcera dal basale a 12 settimane, ma
con un alto tasso di ritiro del consenso e non conformità del protocollo [34].
guidelines
Un recenteon RCT themulticentrico
in doppio cieco di of grandi
diabeticdimensioni
foot disease consince 1999.rischio
un basso This guideline is on
di bias [35] ha
the use of
studiato offloading
l’efficacia interventions
di medicazioni to promote
impregnate healing foot ulcers in persons
di saccarosio-ottasolfato in ulcerewithnondiabetes
infette inand updates
pazienti
the previous
con IWGDFindice
un ABI dell’arto guideline.
< 0,9 o TBI < 0,7 ma pressione dell’alluce >50 mm Hg . I pazienti sono stati
esclusi se avevano una riduzione dell’area della ferita superiore al 30% durante un periodo di 2 settimane
di
We buona cura the
followed standard,
GRADE compreso un appropriato
methodology to devise scarico pre-specificato.
clinical questions C’è stato
and critically un beneficio
relativo
the PICO significativo
format, tocon un odds
conduct ratio aggiustato
a systematic reviewdiof2,60the (IC 95% 1,43-4,73)
medical-scientific per la guarigione
literature, and to writecon l’uso
della medicazione con saccarosio-ottasolfato alla settimana 20 e un tempo
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence stimato di guarigione piùfound
rapido rispetto alla medicazione con placebo. Considerando questi dati,
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the concludiamo che nelle DFU
neuropatiche moderatamente ischemiche e non infette, dove vi è stato un miglioramento insufficiente
nell’area dell’ulcera del piede diabetico con il miglior standard di cura compreso un appropriato scarico,
ci sono prove sufficienti per considerare l’uso di medicazione impregnata di saccarosio-ottasolfato.
For healing
Tuttavia, a neuropathic
restano da stabilireplantar
i tempiforefoot
di inizioordelmidfoot ulcer in
trattamento e ila rapporto
person with diabetes, weSirecommend
costo-efficacia. riconosce
inoltre che questo è l’unico knee-high
studiooffloading devicee isquindi,
di intervento the first-choice
nonostanteoflaoffloading
qualità deitreatment. A
dati, l’evidenza è stata
removable knee-high
considerata moderata and e la removable
forza della ankle-high
raccomandazione offloading deviceUlteriori
debole. are to be studiconsidered
possono as the second-
alterare questa
raccomandazione.
Negli
as theindividui con ulcere
fourth-choice attive treatment.
offloading del piede diabetico, l’ossigeno
If non-surgical iperbarico
offloading sistemico
fails, we o l’ossigenoterapia
topica rispetto alle cure standard aiutano a promuovere la guarigione?
Raccomandazione 5: Considerare l’uso dell’ossigenoterapia iperbarica sistemica come trattamento
infection ornelle
aggiuntivo ischemia,
ulcere and for healing
del piede plantar
diabetico heel ulcers.
ischemico che non guariscono nonostante il miglior standard
di cura. (Debole; Moderato)
Raccomandazione with utilizzare
6: Non diabetes.l’ossigenoterapia
Following these recommendations will help
topica come intervento healthocare
primario aggiuntivo nelle
ulcere del piede
professionals anddiabetico, comprese
teams provide quelle
better caredifor
difficile
diabetic guarigione.
patients (Debole;
who haveBasso)
Razionale:
Ossigenoterapia iperbarica sistemica
L’uso dell’HBOT sistemico si basa sul principio che il superamento dell’ipossia della ferita potrebbe
accelerare il processo di guarigione e promuovere l’epitelizzazione [36, 37].
Dei due primi RCT [38, 39] con basso rischio di bias, il più grande ha dimostrato un risultato
significativamente migliore nel gruppo di intervento, le cui ulcere avevano maggiori probabilità di guarire
entro 12 mesi [39]. Da notare, il gruppo di intervento includeva pazienti che non avevano evidenza di
PAD o che erano ritenuti non idonei per la rivascolarizzazione, a differenza del precedente RCT [38],
in cui erano inclusi solo pazienti con ischemia critica dell’arto, non rivascolarizzabili. Successivamente,
tuttavia, un ampio studio di coorte retrospettivo su pazienti trattati in 83 centri negli Stati Uniti ha
concluso che l’HBOT non sembrava essere utile per la prevenzione dell’amputazione e non migliorava la
probabilità che un’ulcera guarisse [40].
Studi più recenti includono altri 2 RCT in cieco di grandi dimensioni [41, 42] nessuno dei quali
ha dimostrato alcun beneficio aggiuntivo rispetto alla normale cura. Entrambi avevano limitazioni
metodologiche significative, tra cui l’essere sottodimensionati, l’uso di misure di esito soggettive ed erano
quindi considerati ad alto rischio di bias [41, 42].
È stata notata una marcata eterogeneità nei criteri di inclusione del paziente e dell›ulcera in questi studi
e non è chiaro se gli individui che sono in grado di aumentare la loro TcPO2 al di sopra di una certa
soglia abbiano una maggiore probabilità di beneficio o se quelli con un particolare grado di insufficienza
arteriosa non dimostrerebbero miglioramento [43]. Un importante risultato secondario di uno degli
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studi più recenti [42] è stata la scoperta che molti pazienti non sono in grado di completare l’intero
ABST
regime R Aspesso
HBOT, C T a causa delle loro cattive condizioni di salute.
È noto che in alcuni paesi l›accesso all›HBOT è limitato o addirittura inesistente e quindi non è
un›opzione di trattamento. In altri questo sarà un trattamento costoso con un carico significativo
guidelines
del pazienteoninthe prevention
termini di visiteand management
e potenziali ofcollaterali.
effetti diabetic foot Sonodisease sinceulteriori
necessari 1999. Thisstudiguideline
in cieco ise on
randomizzati interventions
per confermare to promote
il rapporto healing foot
costo-efficacia ulcers sistemico,
dell›HBO in personsnonché
per identificare la
the previous che
popolazione IWGDF guideline.probabilità trarrà beneficio dal suo utilizzo.
con maggiori
Ossigenoterapia topica
L’ossigenoterapia
We followed thetopica GRADE puòmethodology
essere definita come una
to devise terapia
clinical che fornisce
questions una diffusione
and critically important continua
outcomes di in
ossigeno
the PICOpuro sullatosuperficie
format, conduct della ferita. Sono
a systematic reviewstatiofidentificati quattro studiliterature,
the medical-scientific randomizzati controllati
and to write
di ossigenoterapia topica.
recommendations I risultati
and their di due
rationale. Theprecedenti
recommendationsstudi nonare randomizzati
based on the [44,quality
45] che of mostrano un
evidence found
apparente beneficio dovrebbero essere visti con cautela a causa di difetti
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the metodologici. Successivamente
sono stati pubblicati altri due RCT in cieco più grandi, entrambi considerati a basso rischio di bias [46,
47]. Il primo ha dimostrato che la diffusione continua di ossigeno ha portato a una percentuale maggiore
di DFU guarite in 12 settimane e un tempo di chiusura significativamente più rapido rispetto alle cure
For healing
standard a neuropathic
[46]; tuttavia, questiplantar forefoot
risultati non sonoor midfoot ulcer in anell’altro
stati confermati person withRCTdiabetes, we recommend
in cieco altrettanto ampio,
condotto su un arco diknee-high
tempo simile offloading device
[47]. Dati is the
questi first-choice
risultati of offloading
contrastanti, treatment.raccomandare
non potremmo A
removable
questo tipo knee-high
di terapia andfino removable
a quando non ankle-high
verrannooffloading
eseguiti device areRCT
ulteriori to be consideredinascieco
indipendenti the second-
che
dovrebbero
and third-choiceprendere in considerazione
offloading i costi, gli esiti
treatment, respectively, avversi e le opinioni
if contraindications dei pazienti.
or patient intolerance to non-
Negli
surgicalindividui con interventions
offloading ulcere attive del for piede
healingdiabetico,
metatarsal la terapia
head and a pressione negativa
digital ulcers. We haverispetto alle new
added cure
standard aiuta a promuovere la guarigione? Se si, quando? E in quale ambiente?
Raccomandazione and for healing
7: Considerare plantar
l’uso della heel
terapiaulcers.
della ferita a pressione negativa per ridurre le
dimensioni della ferita, oltre al miglior standard di cura, nei pazienti diabetici e una ferita post-operatoria
Offloading isalarguably
(chirurgica) the most
piede. (Debole; important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
Basso)
8: Si suggerisce
Raccomandazione di non
provide better utilizzare
care la terapia
for diabetic dellawho
patients feritahave
a pressione negativa
a foot ulcer rispetto
and are at riskal
miglior standard
for infection, di cura nelleand
hospitalisation ulcere del piede diabetico non chirurgiche. (Debole; Basso)
amputation.
Razionale:
La terapia della ferita a pressione negativa (NPWT) prevede l’utilizzo di una medicazione attraverso la
quale viene applicata una pressione negativa (o vuoto) continua o intermittente, consentendo al fluido
tissutale di defluire dall’area e poi raccolto in un contenitore. La NPWT sembra stimolare la formazione
del tessuto di granulazione e stimolazione della ferita [48]. Sono stati descritti potenziali effetti avversi
della NPWT, tra cui macerazione della ferita, ritenzione delle medicazioni e potenziale infezione della
ferita [49].
Esistono due tipi distinti di ferite in cui è stata studiata la NPWT nella gestione delle DFU, la ferita post-
chirurgica e la ferita cronica non chirurgica.
Ferite post-chirurgiche:
In totale 4 RCT (2 grandi 2 piccoli), tutti con un alto rischio di bias, hanno suggerito che il tempo di
guarigione delle ferite post-chirurgiche del piede diabetico fosse ridotto rispetto al normale standard di
cura (SOC) [50-53]. In uno studio relativamente ampio sulle ferite post-amputazione c’era un piccolo ma
significativo beneficio, ma in questo studio si è osservato un alto tasso di drop-out e l’esito era insolito
in quanto includeva sia quelle guarite che quelle non cicatrizzate ma rese adatte alla chiusura chirurgica
della ferita. [50]. Nell’altro studio relativamente ampio sulle ferite post-operatorie, una percentuale
maggiore di ulcere del piede ha raggiunto la completa guarigione con la NPWT rispetto alle medicazioni
avanzate della ferita, entro 112 giorni dall’inizio del trattamento, ma lo studio non è stato in cieco e si è
registrato un tasso di drop-out relativamente alto.[51]. Il più recente RCT [53] è stato un piccolo studio
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principalmente su ulcere ischemiche post-operatorie con solo l’80% dei partecipanti con diabete. Non
viAèBstato
S T alcun
RAC T
cambiamento significativo dell’outcome primario (dimensioni della ferita riportato), ma
solo una significativa riduzione della profondità della ferita (outcome secondario). Lo studio è risultato ad
alto rischio di bias e non modifica la precedente raccomandazione. Un ulteriore studio ha suggerito che
guidelinescutaneo
l’innesto on the [54]
prevention
ha avuto andpiùmanagement
successo conofl’aggiunta
diabetic foot diseasetuttavia
di NPWT, since 1999.
questoThis guideline
è stato is on
un piccolo
the usecon
studio of offloading interventions
un alto rischio di bias. to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
Ilthe previous
costo, l’onere IWGDF guideline.e l’applicabilità nella pratica quotidiana devono essere considerati quando
per il paziente
si intraprende una terapia a pressione negativa.
Dalle prove disponibili,
We followed the GRADE si consiglia di considerare
methodology to devisel’uso dellaquestions
clinical terapia della
and ferita a pressione
critically importantnegativa
outcomes perin
ridurre
the PICO le dimensioni della ferita,
format, to conduct oltre al miglior
a systematic review standard di cura, nei pazienti
of the medical-scientific con diabete
literature, and toe una
writeferita
post-chirurgica
recommendations al piede. (Debole;
and their Basso)
rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found
Ferite non chirurgiche:
In totale sono stati trovati 4 RCT, 2 studi di coorte e un caso-controllo, confrontando l’uso di NPWT con
SOC, tutti ad alto rischio di bias [55-61]
Dei tre studi aggiuntivi che seguono le ultime raccomandazioni, il primo era uno studio caso-controllo
For healing
non a neuropathic
randomizzato plantarun
che riportava forefoot or midfoot
beneficio ulcer
significativo in a person
dall’uso with diabetes,
della NPWT ma nonwe recommend
forniva i risultati
dell’analisi statistica [61].knee-high
Il secondo, offloading
un RCTdevice is thehafirst-choice
più ampio, of offloading
anche suggerito treatment.
il beneficio A
della NPWT
removable
rispetto alla knee-high and inremovable
garza grassa, termini diankle-high offloading
area dell’ulcera device
ridotta dopoare to be considered
2 settimane, ma nonashathe second-
fornito una
chiara descrizioneoffloading
and third-choice statistica[59]. L’ultimorespectively,
treatment, è stato unoifstudio di coorte più
contraindications orpiccolo,
patient non randomizzato,
intolerance to non-
in cui l’uso della
removable NPWT
offloading determinava
exist. Appropriatelyuna riduzione dell’area
fitting footwear dell’ulcera
combined rispetto
with felted afoam
una medicazione
can be considered
in
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend toeconsider
alginato di calcio. Questo studio era ad alto rischio di bias, con un alto tasso di drop-out la base
statistica della conclusione
surgical offloading non era
interventions for chiara
healing[60].
metatarsal head and digital ulcers. We have added new
Alla luce delle prove disponibili, non raccomandiamo la NPWT per migliorare la guarigione delle ferite
diabetiche non chirurgiche.
Negli individui con ulcere del piede diabetico attive di difficile guarigione, l’uso di prodotti derivati dalla

Offloading
placenta is arguably
in aggiunta allathe most
cura important
standard of multiple
rispetto alla solainterventions
cura standardneeded
aiuta ato heal a neuropathic
promuovere plantar
la guarigione?
9: Considerare
Raccomandazione l’uso di
provide better prodotti
care derivati
for diabetic dalla

patients placenta
who havecome trattamento
a foot aggiuntivo,
ulcer and are at risk
oltre al migliorhospitalisation
for infection, standard di cura,
and quando quest’ultimo da solo non è riuscito a ridurre le dimensioni
amputation.
dell’ulcera (Debole; Basso)
Razionale:
Le membrane placentari umane contengono una combinazione di fattori di crescita, matrice
extracellulare ricca di collagene e cellule, comprese le staminali mesenchimali, i fibroblasti neonatali e le
cellule epiteliali che favoriscono i meccanismi necessari alla guarigione delle lesioni. Nella matrice sono
presenti molteplici fattori di crescita e proteine tra
cui TGF-β3 e fattore di crescita umano, proteine
antimicrobiche e fattori angiogenici (VEGF, PDGF e fattore di crescita dei fibroblasti) [62, 63]. Sono
stati sviluppati numerosi prodotti derivati da diversi componenti del cordone placentare e ombelicale
per migliorare la guarigione in una varietà di tessuti, comprese le lesioni cutanee del piede diabetico. I
preparati crioconservati contengono cellule viventi e fattori di crescita, mentre i prodotti disidratati che
sono più facili da conservare e manipolare contengono fattori di crescita ma non cellule viventi.
Le linee guida precedenti riportavano un singolo studio su un innesto con membrana amniotica, ma
commentavano che lo studio era ad alto rischio di bias e che le conclusioni erano viziate dal basso
tasso di guarigione nel gruppo di confronto [64]. Nel periodo di tempo relativamente breve trascorso
da quello studio, l’interesse per questo tipo di terapia si è sviluppato rapidamente, come dimostrato dal
numero di nuovi derivati dalla
placenta disponibili e dalla pubblicazione di 8 studi randomizzati e di uno
studio di registro di coorte [64-74].
L’effetto di un allotrapianto di membrana amniotica è stato confrontato con la cura standard in un
RCT ben progettato [65]. L’incidenza di guarigione dell’ulcera era maggiore, così come il tempo medio
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di guarigione in coloro che ricevevano l’allotrapianto di membrana amniotica [65]. Tuttavia, non era
A B SseTloR studio
chiaro A C Tfosse veramente in cieco poiché gli autori furono i primi a notare la guarigione, solo
successivamente confermata da un’analisi dell’immagine indipendente in cieco. Un RCT a 3 bracci ha
confrontato il trattamento settimanale con un sostituto cutaneo bioingegnerizzato, con un prodotto a
guidelines on
membrana the prevention
amniotica and management
e una medicazione of diabetic foot[73].
di collagene-alginato disease since 1999.
L’incidenza della This guideline
guarigione is on
entro
thesettimane
12 use of offloading interventions
è stata riportata cometopiùpromote healingche
alta in coloro foothanno
ulcersricevuto
in persons with diabetes
il prodotto and updates
della membrana
amniotica.
2 altri RCT, uno confrontando l’uso di un bioimpianto di tessuto di membrana amniotica con una
medicazione
We followedumida [68], l’altro
the GRADE allotrapianto
methodology di membrana
to devise amniotica and
clinical questions con critically
SOC [69]. Entrambioutcomes
important hanno in
riportato
the PICOmiglioramenti
format, to conduct nella guarigione
a systematicconreview
quelli of
trattati con prodotti a membrana
the medical-scientific amniotica,
literature, and to write sebbene
entrambi gli studi siano stati considerati ad alto rischio di bias e il significato
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found dei risultati è incerto.
Èinstato recentemente
the systematic riportato
review, expertinopinion
un singolo
where studio in cieco
evidence wasche notunavailable,
prodotto dela cordone
and weighing ombelicale
of the ha
mostrato un miglioramento significativo nella guarigione rispetto a un buon SOC [72]. Né il paziente né
lo sperimentatore erano in cieco rispetto all’assegnazione del trattamento e le immagini digitali valutate
da un comitato dei risultati in cieco sono state utilizzate per valutare l’esito primario della guarigione.
For healing
Questi a neuropathic
interessanti primi datiplantar
devonoforefoot
essereorconfermati
midfoot ulcer in unin ulteriore
a personRCT with indipendente.
diabetes, we recommend
È stato anche
trovato un ulteriore studio knee-high offloading
progettato device is la
per mostrare thenon
first-choice
inferioritàofdioffloading
un prodotto treatment.
placentare A rispetto
aremovable
un sostituto knee-high
dermicoand removable
derivato ankle-high
da fibroblasti offloading
umani, tuttaviadevice are to be
il significato considered
di questo as the
risultato non second-
è chiaro
[70].
Uno studio offloading
removable di registro exist.
di coorte ha confrontato
Appropriately fitting l’uso di uncombined
footwear allotrapianto withdifelted
membrana
foam can amniotica umana
be considered
disidratata con un “costrutto cellulare vivente” a doppio strato disponibile
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider in commercio [74]. Il tempo
medio
surgicaldioffloading
guarigioneinterventions
è stato significativamente inferiorehead
for healing metatarsal in coloro che hanno
and digital ulcers.ricevuto
We have l’allotrapianto
added new di
membrana amniotica. Il significato del risultato è indebolito dall’alto rischio di bias dello studio [74].
Pertanto, l’evidenza disponibile da una serie di studi (compresi quelli di moderata distorsione) suggerisce
infection
che or ischemia,
i prodotti derivati and
for
dalla healingpossono
placenta plantar heel
avereulcers.
un effetto benefico sulla guarigione dell’ulcera.
Questa evidenza deve essere confermata in ulteriori ampi studi randomizzati, valutando potenziali
Offloading
effetti is arguably
collaterali come the most important
aumento del rischio ofdi multiple
infezione,interventions
applicabilità needed to heal
nella pratica a neuropathic
quotidiana plantar
e risultati
foot ulcer in
economici a person
sanitari with Attualmente
associati. diabetes. Following
le provethese recommendations
disponibili will helpper
non sono sufficienti health care
supportare la
superiorità
professionals di and
un prodotto rispetto
teams provide all’altro.
better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
Negli individui con ulcere attive del piede diabetico difficili da guarire, utilizzare prodotti progettati per
migliorare la guarigione dell’ulcera alterando la biologia: fattori di crescita, prodotti correlati alle piastrine,
prodotti e gas bioingegnerizzati per la cute o una combinazione di piastrine leucocitarie e fibrina, rispetto
allo standard la sola cura aiuta a promuovere la guarigione?
Raccomandazione 10: Si consiglia di non utilizzare fattori di crescita, gel piastrinici autologhi, prodotti
cutanei bioingegnerizzati, ozono, anidride carbonica topica e ossido nitrico, piuttosto che il miglior
standard di cura. (Debole; Basso).
Raccomandazione 11: Considerare l’uso combinato di leucociti, piastrine e fibrina autologhi come
trattamento aggiuntivo, oltre al miglior standard di cura, nelle ulcere del piede diabetico non infette che
sono difficili da guarire. (Debole, Moderato)
Razionale:
Applicazioni a base di piastrine e fattori di crescita derivati dalle
piastrine
Abbiamo identificato 7 studi sulle applicazioni a base di piastrine e 7 sull’uso dei fattori di crescita derivati
dalle piastrine (PDGF).
Applicazioni a base di piastrine

Il primo di questi studi ha riportato un beneficio del fattore piastrinico autologo sulla guarigione
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dell’ulcera, ma includeva ulcere alle gambe e ai piedi ed è stato condotto su pazienti con e senza
A B S T[75].
diabete R AUno C Tstudio successivo che utilizzava il concentrato piastrinico ha riportato un apparente
miglioramento nella guarigione dell’ulcera, ma è stato inficiato dall’alto numero di drop-out e dall’uso
di analisi per protocollo (61). Un altro RCT che utilizzava il gel piastrinico, riportava un la completa
guidelines on
guarigione the prevention
dell’ulcera and management
a 12 settimane; of diabetic
tuttavia, c’era un tassofoot disease since
di esclusione molto1999.
altoThis
che guideline
richiedevais l’uso
on
theanalisi
di use of peroffloading
protocollo interventions to promote
[76]. Per superare healing del
il problema footvolume
ulcers diin sangue
personsrichiesto
with diabetes
da un and updates
individuo per
lathe previous IWGDF
preparazione di gel oguideline.
liquido piastrinico autologo, uno studio ha utilizzato piastrine derivate da banche
del sangue [77]. Sebbene sia stato riportato il beneficio sulla guarigione dell’ulcera, sono stati forniti
pochi dettagli sui
We followed thecriteri
GRADE di inclusione.
methodology Un recente
to deviseampio clinicalstudio randomizzato
questions di gel
and critically piastrinico
important autologoin
outcomes
ha
theriportato
PICO format,benefici
to in tempoaper
conduct completare
systematic reviewla chiusura dell’ulcera a 12 settimane
of the medical-scientific rispetto
literature, and alle cure
to write
standard; tuttavia questo
recommendations and theirstudio è statoThe
rationale. limitato ai pazienti ricoverati
recommendations e vi era
are based un rischio
on the quality moderato
of evidencedifound
bias
[78]. Utilizzando iodo-povidone iodio 10% unguento come confronto,
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the un altro RCT ha anche suggerito
una maggiore probabilità di guarigione dell’ulcera con gel piastrinico autologo ma non ha riportato le
caratteristiche della DFU; sono stati inoltre richiesti ulteriori interventi medici e di rivascolarizzazione ed
è stato quindi considerato ad alto rischio di bias [79]. Un ampio studio di coorte retrospettivo ha rilevato
For ilhealing
che rilascioa delle
neuropathic
piastrineplantar
era piùforefoot
efficaceor midfoot
della terapia ulcer in a person
standard con unwith diabetes,
effetto we recommend
più pronunciato nelle
that adinon-removable
ferite gravità maggiore, knee-high
ma c’eranooffloading device
dei limiti is the first-choice
nel disegno of offloading
e nell’analisi dello studio,treatment.
compresoA l’uso del
removablediknee-high
punteggio propensione.and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second-
Nel
and complesso,
third-choicesebbene
offloading i risultati dellorespectively,
treatment, studio sulle piastrine autologhe or
if contraindications possano
patientsuggerire
intolerance un potenziale
to non-
beneficio nella guarigione dell’ulcera, l’evidenza è comprensiva, esiste il problema
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered del volume di sangue
richiesto e non è chiara la frequenza ottimale di applicazione dei vari prodotti.
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider Data la loro spesa e
l’evidenza inclusiva,interventions
surgical offloading l’uso di routine fordihealing
questi metatarsal
prodotti non head è raccomandato.
and digital ulcers. We have added new
Fattore di crescita ricombinante derivato dalle piastrine
Sono stati identificati otto studi randomizzati che valutano l’effetto del fattore di crescita derivato dalle
infection ricombinante
piastrine or ischemia, and for healing
(r-PDGF) sulla plantar heeldell’ulcera
guarigione ulcers. nelle DFU; questi non hanno mostrato alcun
miglioramento rispetto ai gruppi di controllo o sono stati viziati da problemi metodologici significativi
Offloading
[80-86]. Deiisdue
arguably
studi the mostuno
recenti, important of multiplediinterventions
con un follow-up 16 settimaneneeded
non ha to heal a neuropathic
riportato plantar
alcun beneficio
foot ulcer
rispetto alleincure
a person withediabetes.
standard Following
al corretto these
off-loading recommendations
nelle DFU neuropatichewill [85]
help ehealth
l’altrocare
che riportava
guarigione
professionalscompleta a 24provide
and teams settimane presentava
better care forlimitazioni metodologiche
diabetic patients who havesignificative
a foot ulcer traand
cui are
piccole
at risk
dimensione
for infection,del campione e mancanza
hospitalisation di analisi intention-to-treat [86]. Dato il costo del prodotto, sono
and amputation.
necessarie ulteriori informazioni sia per la sua efficacia che per la sua efficacia in termini di costi prima
che venga preso in considerazione per l’uso nella cura di routine.
Leucociti, piastrine e fibrina combinati autologhi
L’uso di un pacth multistrato di leucociti, piastrine e fibrina autologhi è stato recentemente valutato
in pazienti con ulcere di difficile guarigione, definite come quelle con una riduzione delle dimensioni
dell’ulcera inferiore al 50% dopo un periodo di 4 settimane [87]. Questo studio multicentrico ben
progettato ha riportato un numero significativamente maggiore di ulcere che hanno ottenuto la
guarigione completa nel gruppo di intervento rispetto al gruppo che ha ricevuto solo cure standard
(34% contro 22%). Un limite di questo studio era che non era possibile rende in cieco pazienti o coloro
che effettuavano la terapia; tuttavia, la guarigione è stata valutata da un valutatore indipendente in cieco
rispetto all’assegnazione del trattamento. L’intervento ha comportato visite settimanali per il prelievo
venoso, la preparazione e l’applicazione del cerotto che possono avere significative implicazioni di costo.
Sono inoltre necessari ulteriori RCT per valutare se l’effetto è consistente. Pertanto, mentre la qualità
dell’unico studio disponibile è forte, la mancanza di rapporto costo-efficacia, applicabilità nella pratica
quotidiana e, cosa importante, l’assenza di ulteriori studi di supporto significa che la forza della nostra
raccomandazione è debole.
Sostituti di derivazione cutanea
In totale, abbiamo identificato 3 RCT su sostituti dermici, come descritto nella nostra revisione
sistematica (2). Un singolo RCT multicentrico ben progettato con basso rischio di bias ha riportato il
beneficio di una matrice acellulare a doppio strato sulla guarigione delle DFU neuropatiche rispetto
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alla terapia standard [88] ma un secondo RCT a tre bracci [89], non ha riportato differenze in termini
Aguarigione
di B S T R AentroC T16 settimane quando la gestione delle DFU con una matrice dermica acellulare è
stata confrontata con un’altra e con gli standard di cura. È difficile valutare l’importanza della differenza
debolmente significativa segnalata tra un prodotto e la cura abituale a causa delle limitazioni nella
guidelines on the
progettazione prevention
e nella and management
rendicontazione of diabetic foot disease since 1999. This guideline is on
dello studio.
the RCT
Un use of offloading
non in cieco interventions to promote
di piccole dimensioni [90]healing foot ulcers
ha riportato in persons
che l’aggiunta di with diabetesdermica
una matrice and updates
the previous
acellulare IWGDF
durante guideline.
il corso dell’innesto cutaneo non ha conferito alcun beneficio significativo in termini di
tempo di guarigione.
Questi agenti sono
We followed costosi methodology
the GRADE e non sono stati eseguiticlinical
to devise studi di costo-efficacia.
questions Pertanto,
and critically data la outcomes
important mancanza in di
dati
the sperimentali
PICO format,consistenti
to conducte apoiché le indicazioni
systematic review of pertheil loro utilizzo non sono
medical-scientific ancora
literature, andcompletamente
to write
definite, è forte la forza
recommendations della rationale.
and their raccomandazione di non impiegare
The recommendations arel’uso
baseddi on
sostituti dermici
the quality of in aggiuntafound
evidence alla
migliore cura standard nelle ferite di difficile guarigione , sebbene la qualità delle
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the prove contrarie al loro
utilizzo sia moderata.
Fattori di crescita derivati dal derma
Fordimostrata
La healing a neuropathic
riduzione deiplantarfattoriforefoot or rilasciati
di crescita midfoot dalle
ulcercellule
in a person withnella
coinvolte diabetes, we recommend
guarigione dell’ulcera
that apersone
nelle non-removable
con diabeteknee-high
è stataoffloading
suggerita device
come unais the first-choice
possibile causaofdella
offloading
ridottatreatment.
guarigioneAdelle DFU.
removable knee-high
L’integrazione topica diand removable
fattori ankle-high
di crescita offloading
è stata quindi devicecome
suggerita are toaggiunta
be considered as thedisecond-
allo standard cura per
migliorare la guarigione
and third-choice di queste
offloading lesioni[91]
treatment, .
respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
Precedenti
removable revisioni
offloadingsistematiche [92, 93] non
exist. Appropriately hanno
fitting individuato
footwear combinedstudiwith
di qualità
feltedafoam
sostegno
can bedell’uso di
considered
fattori di crescita derivati dalle
cellule dermiche per migliorare la guarigione delle
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider DFU. Più recentemente
sono stati
surgical identificati
offloading due ulterioriforstudi
interventions controllati
healing [94, head
metatarsal 95] Il and
primo era ulcers.
digital un piccolo
We studio, che hanew
have added
confrontato l’applicazione di 75 mcg di fattore di crescita epidermico umano ricombinante tre volte
a settimana con il placebo; ha dimostrato una differenza debolmente significativa nella percentuale di
infection
ulcere or ischemia,
guarite and di
e in termini forriduzione
healing plantar heel ulcers.dell’ulcera [94]. È sorprendente che nessuna
delle dimensioni
delle ulcere nel braccio di controllo sia guarita, ma non sono state descritte le cure usuali, in particolare
Offloading
lo scarico. Il issecondo
arguablystudio,
the mostche important
presentavaofunmultiple interventions
alto rischio needed un
di bias, riportava to heal a neuropathic
endpoint misto nonplantar
foot ulcer in
ortodosso a person
e l’analisi with diabetes.
statistica Following
scelta era these recommendations
inappropriata. willdell’intervento
Il beneficio riportato help health care
dovrebbe
quindi essere considerato
professionals con cautela
and teams provide better[95].
care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
Pertanto, l’evidenza
for infection, dell’efficacia
hospitalisation and oamputation.
del rapporto costo-efficacia dell’uso di fattori di crescita derivati dal

derma per migliorare la guarigione delle DFU rimane scarsa e si raccomanda vivamente di non utilizzare
fattori di crescita topici nelle DFU difficili da guarire.
Nei soggetti con ulcere attive del piede diabetico difficili da guarire, ricorrere all’uso di altri prodotti
che alterano la biologia della ferita attraverso mezzi meccanici e fisici (laser, onde d’urto, ultrasuoni,
magnetismo e corrente elettrica) in aggiunta alle cure standard, può aiutare a promuovere la guarigione
più rapidamente rispetto ai soli standard di cura?
Raccomandazione 12: Non utilizzare agenti che si ritiene abbiano un effetto sulla guarigione dell’ulcera
attraverso l’alterazione dell’ambiente fisico anche attraverso l’uso di elettricità, magnetismo, ultrasuoni e
onde d’urto, in preferenza al miglior standard di cura. (Forte; Basso)
Razionale:
Le revisioni precedenti hanno evidenziato 9 studi di terapie fisiche, tra cui onde d’urto, ultrasuoni, terapia
laser, magnetismo e corrente elettrica. L’attuale revisione ha rilevato una serie di nuovi studi controllati;
uno studio di ultrasuoni [96] due di onde d’urto extracorporee [97, 98], tre di terapia laser a basso
livello [99-101], uno di laser di classe IV avanzato che emette quattro lunghezze d’onda [102], due che
utilizzano la terapia fotodinamica (PDT) [ 103, 104], uno che utilizza la radiazione infrarossa [105] e uno
sulla compressione pneumatica [106] . Tutti erano ad alto rischio di bias o non mostravano evidenza di
beneficio. Uno studio RCT sull’impiego terapeutico di risonanza magnetica [107] era a basso rischio di
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IWGDF
Guidelines
TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
bias ma non ha mostrato alcun beneficio sulla guarigione delle DFU nonostante i promettenti dati di un
A B S T Rstudio
precedente A C Tpilota [108].
Nel complesso, a causa della scarsa progettazione dello studio, si è concluso che c’erano poche prove
per raccomandare l’uso di terapie meccaniche e fisiche nella gestione delle ulcere del piede diabetico di
guidelines
difficile on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline is on
guarigione.
the previous
Nei IWGDF
soggetti con ulcereguideline.
attive del piede diabetico di difficile guarigione, gli interventi volti a correggere
lo stato nutrizionale (compresa l’integrazione di vitamine e oligoelementi, farmacoterapia con agenti che
promuovono
We followed l’angiogenesi) rispetto alle cure
the GRADE methodology standard
to devise aiutano
clinical a favorire
questions la guarigione?
Raccomandazione
recommendations and 13: Non
their utilizzare
rationale.interventi volti a correggere
The recommendations lo statoonnutrizionale
are based the quality (compresa
of evidence found
l’integrazione di proteine, vitamine e oligoelementi, farmacoterapia con agenti che promuovono
l’angiogenesi) di pazienti con ulcera del piede diabetico, con l’obiettivo di migliorare la guarigione,
preferendolo al miglior standard di cura. (Forte; Basso)
Razionale
Èthat a non-removable
noto knee-high
che negli individui con DFU, offloading device
l›infezione, l›usois di
theagenti
antimicrobici treatment.
e la mobilità A associati
ridotta
aremovable
un possibileknee-high
controlloand removable
glicemico nonankle-high offloading
ottimale possono device are uno
determinare to bestato
considered
catabolicoas the
che second-
porta
alla
andmalnutrizione energeticatreatment,
third-choice offloading proteica erespectively,
all›incapacitàif intrinseca di ottimizzare
contraindications l›utilizzo
or patient di macro
intolerance to enon-
micronutrienti [109] . Abbiamo
removable offloading trovato unofitting
exist. Appropriately studio sulla supplementazione
footwear di zinco
combined with felted foam[110],
canuno studio
be considered
sulla sostituzione di magnesio [111], uno sulla supplementazione di omega-3 [112]
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider un altro sull’effetto
della sostituzione
surgical offloadingdiinterventions
vitamina D sul fortrattamento del DFU
healing metatarsal [113]
head andedigital
uno sull’uso
ulcers. di
We probiotici [114].
have added Tutti
new
hanno osservato un apparente beneficio delle supplementazioni, sulla lunghezza, larghezza e profondità
dell’ulcera come misure di esito secondario. Tuttavia, non sono state fornite le caratteristiche del paziente
oinfection or ischemia,
i dati demografici and for
e non healing
è stato plantar
definito heel ulcers.
il consueto standard di cura. Un RCT di rischio moderato di
bias, non ha riscontrato benefici sulla guarigione dell’ulcera a quattro settimane con un supplemento
Offloading isorale
nutrizionale arguably
[115].the
Glimost important
autori of multiple
hanno segnalato interventions
diverse neededdurante
problematiche to healglia neuropathic
studi con la plantar
supplementazione with diabetes.
sistemica Following
in soggetti these
con ulcere delrecommendations will help
piede diabetico, inclusa health care
la mancanza di definizioni
chiare e l’incertezza
professionals nel garantire
and teams la compliance
provide better care fordel paziente
diabetic all’intervento.
patients who haveUn altroulcer
a foot RCT,and
ha considerato
are at risk
un
forasupplementazione con una
infection, hospitalisation andbevanda energetica proteica (arginina, glutammina e b-idrossi-b-
amputation.
metilbutirrato o una bevanda di controllo) e non ha riscontrato differenze nei tempi di chiusura
dell’ulcera o nel tempo di guarigione dell’ulcera a 16 settimane tra i due gruppi [115].
L’utilizzo di eparina a basso peso molecolare [116], infusione di iloprost [117], pentossifillina [118] e di
preparati a base di erbe (somministrati per via orale in due studi e per via endovenosa in uno) erano di
scarsa qualità e nessuno ha mostrato alcun miglioramento significativo nell’esito [119 , 120]. Uno studio
sull’uso di vildagliptin orale ha riportato un apparente miglioramento della guarigione a 12 settimane,
ma l’incidenza molto bassa di guarigione nel gruppo di controllo mette in dubbio il probabile beneficio
clinico di questo prodotto se utilizzato in aggiunta a una buona cura clinica [121]. Nonostante un certo
numero di studi randomizzati controllati, date le significative limitazioni metodologiche e il rischio di bias
da moderato ad alto, la qualità dell’evidenza è stata classificata come bassa. Pertanto, non ci sono prove
per giustificare la raccomandazione per l’adozione di qualsiasi altra terapia sistemica per migliorare la
guarigione delle DFU nella pratica di routine.
© 2019
IWGDF
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TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
C
AOB SNTSRIA
DCER
T A Z IO N I
Le
Theraccomandazioni in queste
International Working Grouplinee-onguida sono state
the Diabetic Foot derivate
(IWGDF) da una
hasrevisione
publishedsistematica
evidence-based critica di tutte
le pubblicazioni pertinenti che utilizzano il sistema di punteggio Cochrane.
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline Per la prima volta il sistema
is ona
21 punti raccomandato da Jeffcoate et al. [1] è stato utilizzato anche per valutare tutte le pubblicazioni
rilevanti trovate dall’ultima revisione dell’IWGDF. Riteniamo che quest’ultimo abbia migliorato il processo
therevisione
di previouse IWGDF guideline.
la forza delle raccomandazioni. Tuttavia, come affermato in precedenza, in diverse aree
in cui non erano disponibili prove, le raccomandazioni si basavano sull’opinione di esperti e sulla prassi
We followed
consolidata, the GRADE
tenendo contomethodology
delle implicazioni to devise clinicalper
finanziarie; questions
esempio,anddove critically important outcomes
si raccomandava uno in
sbrigliamento deciso rispetto ad altre forme di sbrigliamento. review of the medical-scientific literature, and to write
Èrecommendations
da notare che dall›ultima
and theirrevisione
rationale.delle
Thelinee guida c’è statoare
recommendations un based
aumento on significativo
the quality of dell’attività
evidence di found
ricerca sulla guarigione DFU con 97 studi clinici pubblicati identificati
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the per la revisione tra il 2015 e il
2019
benefitsmentre ce ne sono
and harms, stati
patient solo 33 trafeasibility
preferences, il 2011 eand il 2015. Inoltre, per
applicability, andlacosts
primarelated
volta abbiamo in grado
di raccomandare 2 terapie specifiche, ciascuna delle quali ha dimostrato di accelerare la guarigione
dell’ulcera in RCT singoli e di grandi dimensioni ben condotti [35, 87]. Tuttavia, va notato che questi
studi si applicano a gruppi di pazienti ben definiti, ciascuno con criteri vascolari e neuropatici predefiniti
thatilareclutamento
per non-removable knee-high
nello offloadingnon
studio. Pertanto, device is the first-choice
è possibile generalizzare of offloading
i risultati atreatment.
tutte le DFU A in cui
removable
lo knee-high
stato vascolare and removable
e neuropatico ankle-high
può differire. Sonooffloading device areulteriori
quindi necessari to be considered as the second-
studi che prendano in
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications
considerazione altri gruppi di pazienti, nonché un’analisi economica del loro beneficio in termini or patient intolerance to di
non-costi
removablei offloading
individuali, cui risultatiexist. Appropriately
potrebbero modificare fittingla footwear combined with felted
debole raccomandazione foam can Dall’ultima
loro assegnata. be considered
revisione, ci sono statioffloading
as the fourth-choice sviluppi promettenti
treatment. Ifanche in altre offloading
non-surgical aree delle fails,
terapie
we per la guarigione
recommend DFU. Gli
to consider
studi
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added newnon
sui prodotti derivati dalla
placenta mostrano risultati promettenti sebbene la maggior parte
fosse in cieco e/o fosse
recommendations soggetta
for the use ofad altri bias.treatment
offloading Siamo in attesa di RCT
for healing di alta
ulcers thatqualità in questo settore.
are complicated with
Attualmente la disponibilità e l’uso di questi
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. prodotti al di fuori degli USA è limitato. Se ulteriori studi
randomizzati confermeranno i benefici, la disponibilità diffusa di tessuto placentare e la possibilità
di metodi di elaborazione meno costosi potrebbero rendere questo trattamento conveniente con
applicabilità nei paesi a bassa economia.
foot ulcersiainincoraggiante
Sebbene a person withvedere diabetes. un Following
aumento degli thesestudirecommendations will help
clinici di alta qualità sullahealth care
cura dell’ulcera
del diabete, è deludente che ci siano stati pochi nuovi studi sulla NWPT e sulle terapie sistemiche have a foot ulcer and are at risk
forossigeno
di infection,iperbarico.
hospitalisation
Rimane andquindi
amputation.
una scarsità di studi ben progettati per queste terapie che è
sorprendente e deplorevole data la loro spesa e l’uso diffuso in un certo numero di paesi.
Infine, è anche importante riconoscere che queste raccomandazioni sono state basate su studi condotti
in cliniche specialistiche multidisciplinari del piede, principalmente nei paesi sviluppati. La loro applicabilità
al di fuori di questi contesti, in particolare dove ci sono limitazioni di risorse umane e finanziarie e dove
il clima, l’umidità e altri problemi ambientali possono avere un impatto sulla guarigione dell’ulcera rimane
sconosciuta.
© 2019
IWGDF
Guidelines
TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
RAAC
B S TCROAM
CAT N DA Z IO N I P E R L A R I C E R C A F UT UR A
Progettazione dello Working
The International studio Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has published evidence-based
Le 21 raccomandazioni
guidelines on the prevention suggerite
and da Jeffcoate etofal diabetic
management sono unfoot ottimo strumento
disease su cuiThis
since 1999. pianificare
guideline e is on
riportare studi di intervento [1]. È interessante notare che gli unici due studi a dimostrare in modo
convincente i benefici erano studi di grandi dimensioni che soddisfacevano anche quasi tutte le 21
the previous IWGDF
raccomandazioni. guideline.
È possibile che se tale rigore fosse stato applicato alla progettazione e alla conduzione
di studi precedenti, i risultati di queste raccomandazioni avrebbero potuto essere diversi. Andando
We followed
avanti, the GRADE
raccomandiamo agli methodology
investigatori che to devise
conducono clinicalstudi
questions and critically
di utilizzare disegni di important outcomes
studi e rapporti chein
soddisfano queste raccomandazioni, altrimenti, anche se hanno dimostrato risultati positivi, è probabile and to write
che vengano valutatiand
recommendations cometheirprove di bassa
rationale. Thequalità. Raccomandiamo
recommendations quindion
are based che thetutti gli studi
quality futuri siano
of evidence found
RCT con un numero sufficiente di pazienti e siano conformi alle 21 raccomandazioni.
Recidive
Oltre il 40% delle DFU si ripresenterà entro un anno e il 65% entro 5 anni. Sebbene ci siano molte
ragioni per la recidiva, inclusi i comportamenti del paziente e la biomeccanica, le terapie di guarigione
dell’ulcera possono, oltre a migliorare la chiusura, alterare la qualità del tessuto nell’ulcera guarita e quindi
influenzare knee-highil offloading
la recidiva. Pertanto, follow-up device
a lungoistermine
the first-choice
dovrebbe of essere
incluso A
nel progetto di
removable knee-high and removable ankle-high offloading device
studio futuro per valutare il beneficio o meno delle terapie in caso di recidiva. are to be considered as the second-
and third-choice
Standard di cura eoffloading treatment,
caratteristiche respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
del paziente
Incoraggiamo exist.a Appropriately
i ricercatori descrivere in modo fitting più
footwear
completo combined with felted
cosa intendono perfoam can bedi considered
standard cura
poiché spesso non è offloading
as the fourth-choice stato ben descritto.
treatment.Pertanto, ad esempio,
If non-surgical non fails,
offloading era sempre chiaro seto
we recommend la consider
cura
dell’ulcera fosse fornita
surgical offloading da podologi,
interventions chirurghi,
for healing diabetologi
metatarsal head o specialisti
and digitaldella cura
ulcers. We dellehave ulcere,
addedin new
particolare poiché èfornoto
recommendations the che
use ciò può variare
of offloading sia all’interno
treatment che tra
for healing i paesi.
ulcers thatAnche le caratteristiche
are complicated with del
paziente non sono ben descritte, in particolare
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. il loro stato neurologico e/o vascolare. Inoltre, i dettagli
dello scarico e il tipo di medicazioni applicate come standard non erano chiari in molti degli studi
esaminati.
Studi indipendenti ben progettati per valutare l’efficacia e il rapporto costo-efficacia degli interventi utilizzati di
foot ulcerinincui
frequente a person
l’evidenza with
deldiabetes. Following
loro utilizzo è debolethese recommendations will help health care
Un certo numero di terapie, tra cui la NWPTfor
professionals and teams provide better care diabetic patients who
e l’ossigenoterapia have ainfoot
iperbarica, questaulcere inand are at risk
precedenti
for infection,
revisioni, hanno hospitalisation
dimostrato diand amputation.
avere una debole evidenza di beneficio. Dato che hanno un uso diffuso
e utilizzano notevoli risorse finanziarie, è importante che ci siano studi indipendenti ben progettati e
condotti per confermare il loro beneficio nell’ulcerazione del piede diabetico.
Efficacia comparativa dei costi
Dato che per la prima volta sono disponibili prove di ricerca per un certo numero di terapie efficaci, i
confronti testa a testa dovrebbero includere la valutazione della loro efficacia comparativa in termini di
costi.
Combinazioni di terapie e tempi del loro utilizzo
Il processo di guarigione è molto complesso e coinvolge l’interazione di molti diversi tipi cellulari e vie
di segnalazione. Inoltre, il processo di guarigione dell’ulcera dura settimane o mesi. La maggior parte
delle nuove terapie sono efficaci in fasi specifiche del processo di guarigione dell’ulcera. La ricerca
futura dovrebbe esplorare se una combinazione di terapie utilizzate contemporaneamente ma mirate
a percorsi diversi nella stessa fase di guarigione migliorerebbe ulteriormente la guarigione. Inoltre, la
ricerca dovrebbe determinare se le terapie che prendono di mira diverse fasi del processo di guarigione
dell’ulcera utilizzate in sequenza migliorano la guarigione.
© 2019
IWGDF
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TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
D
A IBCSH
TRI AARCATZ IO N I S U L C O N F L I T TO D I I N T E R E S S I :
La
The produzione
Internationaldelle Linee guida
Working Group IWGDF
on the2019 è stata
Diabetic supportata
Foot (IWGDF)da hassovvenzioni non vincolanti di:
published evidence-based
Molnlycke
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. ThisPodartis,
Healthcare, Acelity, ConvaTec, Urgo Medical, Edixomed, Klaveness, Reapplix, Aurealis,
guideline is on
SoftOx, Woundcare Circle ed Essity. Questi sponsor non hanno avuto alcuna comunicazione relativa
alle revisioni sistematiche della letteratura o relativa alle linee guida con i membri del gruppo di lavoro
the previous
durante IWGDF
la stesura delleguideline.
linee guida e non hanno visto alcuna linea guida o documento relativo alle linee
guida prima della pubblicazione.
We followed
Tutte the GRADE
le dichiarazioni methodology
individuali sui conflittitodidevise clinical
interesse questions
degli autori diand critically
queste lineeimportant
guida sonooutcomes in
disponibili
all’indirizzo: https://iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies/ literature, and to write
Rin Ithe
NG R A Z review,
systematic IA M EexpertN T Iopinion where evidence was not available, and a weighing of the
Vorremmo ringraziare i seguenti esperti esterni per la revisione dei nostri PICO e delle linee guida per
laFor
rilevanza
healing clinica: Paul Wraight
a neuropathic plantar(Australia);
forefoot or Didac Mauricio
midfoot ulcer(Spagna);
in a personGlynis
withBeaton (Guyana);
diabetes, Abdul
we recommend
Basit (Pakistan); Grace Spencer (Caraibi / St Maarten); Mohamed ElMakki Ahmed (Sudan); Teresa Que
(Filippine); Tomislav Novinscak (Croazia); Klaus Kirketerp Moller (Danimarca); Ioan Veresiu (Romania);
Yamile Jubiz (Colombia).
© 2019
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Guidelines
TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
BAIBBSLTI O
R GR
A CA
T F IA
The 1. Jeffcoate
International WJ, BusGroup
Working SA, Game
on FL,
theHinchliffe
DiabeticRJ,Foot
Price(IWGDF)
PE, Schaperhas
NC, International
published Working Group on
evidence-based
the Diabetic F, the European Wound Management A. Reporting standards of studies and papers on the
guidelines onprevention
the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. This guideline is on
and management of foot ulcers in diabetes: required details and markers of good quality.
Lancet Diabetes to promote
Endocrinol healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
2016. 4(9):781-788.
the previous
2. IWGDF guideline.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa
RA, Vandvik PO, Meerpohl J, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and
We followedtransparent
the GRADE approach to makingtowell
methodology informed
devise healthcare
clinical choices.
questions and 2: Clinical important
critically practice guidelines.
outcomesBMJ in
2016. 353:i2089.
the PICO
3.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Group GW.
recommendationsGRADE: andan their rationale.
emerging Theon
consensus recommendations are based
rating quality of evidence on the quality
and strength of evidence found
of recommendations. BMJ
in the systematic
2008.review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the
336(7650):924-926.
4. and Vas
benefits harms, PRJ, patient
Rayman preferences,
GA, Dhatariya feasibility
K, Hartemann and A, Driver VR, Piaggesi
applicability, A, Londahl
and costs relatedM,toApelqvist J, Attinger
the intervention.
C, Game F, International Working Group on the Diabetic F. Effectiveness of interventions to enhance
healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes/Metabolism Research
For healing aReviews
2019. In Press.
that 5.
a non-removable
Bus SA, Vanknee-high offloadingJ, Hinchliffe
Netten JJ, Apelqvist device isRJ,the first-choice
Lipsky BA, NC S.ofDevelopment
and methodology of the
removable knee-high
2019 IWGDF and Guidelines.
removableDiabetesankle-highMetab offloading
Res Rev device
2019. Inare to be considered as the second-
Press.
6. Dumville
and third-choice JC, O’Meara
offloading S, Deshpande
treatment, S, Speak
respectively, K. Hydrogel dressings
if contraindications orfor healingintolerance
patient diabetic foottoulcers.
non-
Cochrane Database Syst Rev 2013(7):CD009101.
7. Dumville JC, O’Meara S, Deshpande S, Speak K. Hydrogel dressings for healing diabetic foot ulcers.
Cochrane Database Syst Rev 2011(9):CD009101.
surgical
8. offloading
Motleyinterventions
TA, Caporussofor JM,healing
Lange DL, metatarsal
Eichelkraut head and digital
RA, Cargill ulcers. We
DI, Dickerson JE, Jr.have added
Clinical new for
Outcomes
recommendations for the use of offloading treatment for healing ulcers that are
Diabetic Foot Ulcers Treated with Clostridial Collagenase Ointment or with a Product Containingcomplicated with
Silver. Adv and
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foot 10.
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index and its correlation help complete
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IWGDF
Guidelines
TRATTAMENTO
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guidelines
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JC, Lipskyand
BA, management of diabetic
Hoey C, Cruciani M, Fiscon foot
M, Xiadisease
J. Topicalsince 1999. This
antimicrobial guideline
agents is on
for treating
foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017(6).
20.
the previous Tsang
IWGDF K-K,guideline.
Kwong EW-Y, Woo KY, To TS-S, Chung JW-Y, Wong TK-S. The Anti-Inflammatory and
Antibacterial Action of Nanocrystalline Silver and Manuka Honey on the Molecular Alternation of
Diabetic Foot Ulcer: A Comprehensive Literature Review. Evidence-Based Complementary and
We followedAlternative
Medicine to devise clinical questions and critically important outcomes in
2015. 2015:19.
the PICO
21. format, to A,
Shukrimi conduct
Sulaiman a systematic
AR, Halim AY, review
Azril A.ofA the medical-scientific
comparative study between literature,
honey and to write iodine
and povidone
as dressing solution for Wagner type II diabetic foot ulcers. Med J Malaysia
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found 2008. 63(1):44-46.
22.systematic
in the Rehman E, Afzal
review, M, Aliopinion
expert A, Qureshi A, Rashid
where M. Comparison
evidence between honey
was not available, and aand povidone-iodine/
weighing of the
normal saline Dressing for management of Wagner’grade s I & II diabetic foot ulcers. Pak J Med Health
benefits and Sci
2013. 7(4):1082-1108.
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For healing adressing
neuropathic
for theplantar forefoot
treatment or midfoot
of diabetic ulcer
foot ulcers. in a of
Journal person with diabetes,
Postgraduate we recommend
Medical Institute (Peshawar-
Pakistan) 2012. 26(4).
24.
removable Kamaratosand
knee-high AV, Tzirogiannis
removable KN, Iraklianouoffloading
ankle-high SA, Panoutsopoulos
device areGI,toKanellos IE, Melidonis
be considered AI. Manuka
as the second-
honey-impregnated dressings in the treatment of neuropathic diabetic foot ulcers. International wound
and third-choice offloading treatment,
journal 2014. 11(3):259-263.
respectively, if contraindications or patient intolerance to non-
removable
25. offloading exist. Appropriately
Imran M, Hussain fitting footwear
MB, Baig M. A Randomized, combined
Controlled with
Clinical Trialfelted foam can be considered
of Honey-Impregnated Dressing
for Treating Diabetic treatment.
Foot Ulcer. J IfColl
non-surgical offloading
Physicians Surg fails,25(10):721-725.
Pak 2015. we recommend to consider
26. offloading
surgical Jull AB,interventions
Cullum N, Dumville JC, Westby
for healing MJ, Deshpande
metatarsal head and S, Walker N. Honey
digital ulcers. We as have
a topical treatment
added new for
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Offloading is Jiménez
arguablyJJ, Gómez-Pérez
the most important
FJ. Topicalofadministration
of pirfenidone needed
increases to heal a neuropathic
healing plantar
of chronic diabetic
foot ulcers: a randomized crossover study. Journal of diabetes
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help health careresearch 2016. 2016.
29.
professionals Gasca-Lozano
and teams provideLE, Lucano-Landeros
better care for S, Ruiz-Mercado H, Salazar-Montes
diabetic patients who have aA,foot Sandoval-Rodríguez
ulcer and are at A, risk
Garcia-Bañuelos J, Santos-Garcia A, Davila-Rodriguez JR, Navarro-Partida J, Bojórquez-Sepúlveda H.
for infection, Pirfenidone
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© 2019
IWGDF
Guidelines
TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
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6(3):186-196.
guidelines
36. onKessler
the prevention
L, Bilbault P,and management
Ortega F, Grasso C,ofPassemard
R, Stephan since 1999.
D, Pinget This guideline
M, Schneider is on
F. Hyperbaric
oxygenation accelerates the healing rate of nonischemic chronic diabetic foot ulcers:
the use of offloading interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates a prospective
the previous randomized study. Diabetes Care 2003. 26(8):2378-2382.
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We followedRes the2013.
GRADE methodology to devise clinical questions and critically important outcomes in
2013:567834.
the PICO
38. format,
AbidiatoA, conduct
Laden G, Kuhan a systematic
G, Johnson review of the medical-scientific
BF, Wilkinson literature,
AR, Renwick PM, Masson EA, and to write
McCollum PT. The role
of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found ulcers: a double-blind randomised-
controlled
in the systematic review, trial.expert
Eur J Vasc Endovasc
opinion whereSurgevidence
2003. 25(6):513-518.
was not available, and a weighing of the
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harms, foot
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therapy for theortreatment
midfootofulcer in afoot
diabetic person
ulcerwith
and thediabetes, we recommend
prevention of amputation: a
cohort study. Diabetes Care 2013. 36(7):1961-1966.
41.
removable Fedorko L,and
knee-high Bowen JM, Jonesankle-high
removable W, Oreopoulos G, Goeree
offloading deviceR, Hopkins RB,considered
are to be O’Reilly DJ. Hyperbaric Oxygen
as the second-
Therapy Does Not Reduce Indications for Amputation in Patients With Diabetes With Nonhealing
Ulcers of the Lower Limb: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Clinical Trial. Diabetes
Care 2016.exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered
39(3):392-399.
as the
42.fourth-choice
Santema offloading
KTB, Stoekenbroektreatment. RM,IfKoelemay
non-surgical
MJW,offloading
Reekers JA,fails, we recommend
van Dortmont to consider
LMC, Oomen A, Smeets
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new Lower
L, Wever JJ, Legemate DA, Ubbink DT. Hyperbaric Oxygen Therapy in the Treatment of Ischemic
recommendationsExtremity
for Ulcers
the use in of
Patients With Diabetes:
offloading treatment Results of the DAMO2CLES
for healing ulcers that are Multicenter
complicatedRandomized
with
Clinical Trial. Diabetes Care 2017.
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Offloading is index
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in patients withimportant
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IWGDF
Guidelines
TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
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the prevention andSleigh
N, Rodda OA, management
J, VasudevanofT.diabetic
Effects offoot disease
topical since
negative 1999. therapy
pressure This guideline
on tissueis on
oxygenation and wound healing in vascular foot wounds. J Vasc Surg 2017. 66(2):564-571.
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critically important
Surg 2003. outcomes in
17(6):645-649.
the PICO
56. format,McCallonto conduct
SK, Knighta CA,
systematic
Valiulus JP,review of theMW,
Cunningham medical-scientific literature,
McCulloch JM, Farinas and to write closure
LP. Vacuum-assisted
recommendations versus and
saline-moistened
their rationale.gauzeThein the healing of postoperative
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wounds.ofOstomy Wound
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caused forefoot
by lack of or midfoot
access ulcer in astudy
to unpublished person with
results diabetes,
data. BMC Med weResrecommend
Methodol
2008. 8:4.
59.
removable Sajid MT, Mustafa
knee-high Q, Shaheen
and removable N, Hussainoffloading
ankle-high SM, Shukr device
I, Ahmed areM.toComparison
be considered of Negative
as thePressure
second-
Wound Therapy Using Vacuum-Assisted Closure with Advanced Moist Wound Therapy in the
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or
Treatment of Diabetic Foot Ulcers. J Coll Physicians Surg Pak 2015. 25(11):789-793.
removable
60. offloading
Vassallo IM, exist. Appropriately
Formosa C. Comparing fitting footwear
Calcium combined
Alginate Dressingswith felted foam can
to Vacuum-assisted be considered
Closure: A Clinical
Trial. Wounds treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider
2015. 27(7):180-190.
61. offloading
surgical Lone AM, Zaroo MI, Laway
interventions BA, Pala
for healing NA, Bashirhead
metatarsal SA, Rasool A. Vacuum-assisted
and digital ulcers. We have closure versusnew
added
conventional dressings in the management of diabetic foot ulcers:
recommendations for the use of offloading treatment for healing ulcers that are complicated with a prospective case-control study.
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Offloading
63. is Raspovic
arguablyKM, theWukich
most important
DK, NaimanofDQ, multiple
Laveryinterventions
LA, Kirsner RS,needed to heal aJS,neuropathic
Kim PJ, Steinberg Attinger CE, plantar
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help health care of diabetic
Danilkovitch A. Effectiveness of viable cryopreserved placental membranes for management
professionalsfootandulcers
teamsinprovide
a real world setting.
better careWound Repair patients
for diabetic and Regeneration
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© 2019
IWGDF
Guidelines
TRATTAMENTO
IWGDF LOCALE
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A B S T R Amulticenter,
C T randomized, single-blind trial comparing the efficacy of viable cryopreserved placental
membrane to human fibroblast-derived dermal substitute for the treatment of chronic diabetic foot
The International
ulcers.Working Group
Wound Repair on the
Regen Diabetic
2018. Foot (IWGDF) has published evidence-based
26(3):274-283.
guidelines
71. onTettelbach
the prevention andS,management
W, Cazzell Reyzelman AM,ofSigal
F, Caporusso sincePS.1999.
JM, Agnew This guideline
A confirmatory study isononthe
efficacy of dehydrated human amnion/chorion membrane dHACM allograft in the management
the use of offloading interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates of
the previous diabetic
IWGDFfoot ulcers: A prospective, multicentre, randomised, controlled study of 110 patients from 14
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We followedrandomised
controlled comparativeto devise
parallelclinical questions
study of dehydratedandhumancritically important
umbilical outcomes in
cord (EpiCord)
the PICO format, to for
allograft conduct a systematic
the treatment review
of diabetic footof the medical-scientific
ulcers. literature, and to write
Int Wound J 2019. 16(1):122-130.
73.
recommendationsZelen CM,and Serena TE, Gould The
their rationale. L, Le recommendations
L, Carter MJ, Keller J, areLi WW. Treatment
based on theofquality
chronicofdiabetic
evidence lowerfound
extremity ulcers with advanced therapies: a prospective, randomised,
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footwear 1991.combined with felted foam can be considered
14(4):526-536.
as the
76.fourth-choice
Driver VR,offloading treatment.
Hanft J, Fylling CP, BeriouIf non-surgical
JM, Autologel offloading
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we Study
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and teams M, Reffat SA, Hassan
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TRATTAMENTO
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the prevention andReyzelman
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HM, Chung is ontrial
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in the devise clinical questions Diabetic
of Full-Thickness and critically important
Foot Ulcers. outcomes
Eplasty 2016. in
the PICO format,
16:e10.to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
90.
recommendationsHu Z, Zhu and J,their
Cao X, Chen C,The
rationale. Li S, Guo D, Zhang J, Liu P,are
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based onComposite
the quality skinofgrafting
evidencewithfound
human acellular dermal matrix scaffold for treatment of diabetic
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of offloading PE, JeffcoateAWJ,
International Working Group on the Diabetic F. Effectiveness
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered of interventions to enhance
as thehealing
second-of
chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2016. 32 Suppl
1:154-168.
removable
93. offloading
Game FL, exist. Appropriately
Hinchliffe RJ, Apelqvist fitting footwear
J, Armstrong combined
DG, Bakker with felted
K, Hartemann foam can
A, Londahl be considered
M, Price PE,
Jeffcoate WJ.offloading treatment.
A systematic review Ifofnon-surgical
interventionsoffloading
to enhancefails, we recommend
the healing to consider
of chronic ulcers of the foot
in diabetes.
surgical offloading Diabetes Metab
interventions Res Rev
for healing 2012. 28 head
metatarsal Suppl and
1:119-141.
digital ulcers. We have added new
94. Gomez-Villa R, Aguilar-Rebolledo F, Lozano-Platonoff
recommendations for the use of offloading treatment for healing A, Teran-Soto JM, Fabian-Victoriano
ulcers that are complicatedMR, withKresch-
Tronik NS, Garrido-Espindola X, Garcia-Solis A, Bondani-Guasti A, Bierzwinsky-Sneider G, Contreras-
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Offloading is 503.
arguably the most important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
95. Singla
foot ulcer in a person S, Garg
withR, diabetes.
Kumar A, Gill C. Efficacy
Following of topical
these application of beta
recommendations will urogastrone
help health(recombinant
care
human epidermal growth factor) in Wagner’s Grade
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot 1 and 2 diabetic foot ulcers: Comparative
ulcer and are atanalysis
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IWGDF
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IWGDF LOCALE
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Metab 2016. published evidence-based
guidelines
106. onAlvarez
OM, Wendelken ME, MarkowitzofL,diabetic
Comfortfoot disease
C. Effect since 1999. This
of High-pressure, guideline
Intermittent is on
Pneumatic
Compression for the Treatment of Peripheral Arterial Disease and Critical Limb Ischemia
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the previous Without
IWGDFaguideline.
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care 2016. 25(12):704-711.
the PICO
Abbruzzese L, Iacopia systematic
E, Coppelli A,review
BoninoofG,the medical-scientific
Goretti C, Piaggesi A. Safetyliterature, and to write
and effectiveness of
therapeutic magnetic resonance in the management of postsurgical
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence lesion of the diabetic foot. Intfound
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For healing asupplementation
neuropathic plantar on woundforefoot
healing orand
midfoot
metaboliculcerstatus
in a in
person
patients with
withdiabetes, we ulcer:
diabetic foot recommend
A
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Wound Repair
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment. A Regen 2017. 25(3):512-520.
111. knee-high
removable Razzaghi R,andPidar F, Momen-Heravi
removable ankle-high M, Bahmani
offloading F, Akbari
device H, Asemi
are toZ.beMagnesium
considered Supplementation
as the second-
and the Effects on Wound Healing and Metabolic Status in Patients with Diabetic Foot Ulcer: a
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Biol Trace Elem Res 2018. 181(2):207-215.
intolerance to non-
removable
112. offloading
Soleimani exist. Appropriately
Z, Hashemdokht fittingF,footwear
F, Bahmani Taghizadehcombined
M, Memarzadeh with felted
MR, Asemi foamZ. can be and
Clinical considered
metabolicoffloading
response to treatment.
flaxseed oilIf omega-3
non-surgical fatty offloading fails, we recommend
acids supplementation to consider
in patients with diabetic foot
ulcer: A
surgical offloading randomized, double-blind,
interventions placebo-controlled
for healing metatarsal head and trial.digital
J Diabetes
ulcers.Complications
We have added 2017. 31(9):1394-
new
1400.
113. Razzaghi R, Pourbagheri H, Momen-Heravi M, Bahmani F, Shadi J, Soleimani Z, Asemi Z. The effects of
vitamin D supplementation on wound healing and metabolic status in patients with diabetic foot ulcer:
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Diabetes Complications 2017. 31(4):766-772.
Offloading
114. is Mohseni
arguablyS,the most
Bayani important
M, Bahmani of multiple interventions
F, Tajabadi-Ebrahimi M, Bayani MA, needed
Jafari P,toAsemi
heal Z.
a The
neuropathic
beneficial plantar
effects
of probiotic administration on wound healing and metabolic
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help health care status in patients with diabetic foot ulcer:
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes/Metabolism
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk Research and Reviews 2018.
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© 2019
IWGDF
Guidelines
Linee Guida
IWGDF sullaon
Guideline
classificazione
the classificationdelle
of
ulcere nel
diabetic piede
foot ulcers
diabetico
Part ofdelle
Parte the 2019
Guida IWGDF 2019
on the
gestione
of Diabetic
del Foot Disease
piede diabetico
IWGDF
Guidelines
A U TO R I
Matilde Monteiro-Soa res 1 , 2 *, Da vi d Ru ssell 3 , 4 , E dw a r d
J B oyko 5 , Willia m Jef f coa te 6 , Jos eph L M ills 7 , S teph a n
Morbac h 8 , Fra n Ga me 9 , I WGDF Classif ic a tio n Wo r k ing
Group 1 0
ISTITU Z I ONI
1
Dep artamento d e Medicina d a Co mu nida de,
In formaç ão e Decis ã o em Sa úde; Fa c u lda de de
Medic in a da Univers ida d e d o Port o , O po r to , Po r tu ga l
2
Ce n te r for H ea lth Technology a nd S er v ic es Resea r c h
(CINTESIS); Fa culda d e de Medicin a da Univ er sida de
do Porto, O porto Portuga l
Dep artm ent of Va s cula r Surgery, Leeds Tea c h ing
3
Hosp itals NH S Trus t, Leeds , UK

Le eds In stitute of C a rd iova s cula r a nd Meta bo lic
4
Medic in e , Univers ity of Leeds , UK

VA P ug et Sound H ea lth C a re Sys t em, S ea ttle, WA,
5
USA
6
Dep artment of Dia b etes a nd End o c r ino lo gy,
Nottin g ham Univers ity H os pita ls NH S Tr ust, C ity
Cam p us, Nottingha m, UK
7
Div ision of Va s cula r Surgery a nd E ndo v a sc ula r
Therap y, Micha el E. DeBa key Depa r tment o f S u r ger y,
B aylor College of Medicine, H ous t o n, Tex a s, US A
Dep artm ent of Dia b etes a nd A ngio lo gy,
8
Marie n krankenha us gGmbH , Soest, Ger ma ny

9
Dep artment of Dia b etes a nd End o c r ino lo gy,
Un iversity H os pita ls of Derb y a nd Bu r to n NH S
F ou n dation Trus t, Derb y, UK
In te rn ationa l Working Group on th e Dia betic F o o t;
w w w. iw g dfguidelines .org.
Referente:
Matilde Monteiro-Soares: matsoares@med.up.pt
PA R O L E C H I AV E :
p iede diabetico; ulcera d el pied e; linee gu ida ;
c lassific azione
CLASSIFICAZIONI
A
ABBSSTTR
R AC
A CT:
T
IlThe
Gruppo di Studio
International Internazionale
Working Group sul Piede
on the Diabetico
Diabetic Foot(IWGDF)
(IWGDF)sinhasdalpublished
1999 pubblica linee guida basate
evidence-based
sull’evidenza
guidelines onsuthe
prevenzione
preventione gestione della malattia
and management piede diabetico.
of diabetic Questo
foot disease capitolo
since 1999. rappresenta
This guideline unais nuova
on
linea guida rivolta all’utilizzo delle classificazioni delle ulcere nel piede diabetico nella pratica
the use of offloading interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates clinica quotidiana,
ed
theuna revisione
previous IWGDFdelleguideline.
classificazioni attualmente pubblicate. Abbiamo considerato solo le classificazioni
utilizzate per le ulcere attive, senza includere quelle che permettono di definire il rischio ulcerativo.
Le line guida si basano sulla revisione della letteratura disponibile e sull’opinione di esperti: ciò ha portato
the PICO format,dito
all’identificazione conduct
8 fattori a systematic
chiave review of the
che contribuiscono medical-scientific
all’esito literature,
(outcome) clinico. Ogni and to write è stata
classificazione
recommendations
valutata a seconda di:and their rationale.
numero The recommendations
di fattori chiave inclusi, presenza diare based oninterna
validazione the quality of evidence
o esterna found
e l’utilizzo per
ilinquale
è stata concepita.
I fattori “chiave” presi in considerazione per l’attribuzione di un punteggio sono di 3 tipi: correlati al paziente
(IRC terminale),
For healing correlati all’arto
a neuropathic plantar (malattia
forefoot arteriosa
or midfootperiferica,
ulcer in aPAD
persone perdita della sensibilità)
with diabetes, e correlati
we recommend
all’ulcera
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment. A rivolte ai
(estensione, profondità, sito, numero delle lesioni e infezione). Le classificazioni sono
seguenti 5 scenari: (i) comunicazione tra professionisti/operatori sanitari, (ii) predire l’esito di un’ulcera,
(iii) aiuto nel prendere decisioni in un caso specifico, (iv) stabilire la presenza o meno di infezione e/o di
arteriopatia periferica (ed eventuale potenziale beneficio derivante dalla rivascolarizzazione) e (v) come
removabledioffloading
strumento “audit di exist. Appropriately
risultato” in popolazioni fitting footwear
locali, combined
regionali with felted foam can be considered
o nazionali.
surgical offloadingl’utilizzo
Raccomandiamo interventions for healing metatarsal
della classificazione: (i) SINBAD headper
andladigital ulcers. Wetra
comunicazione have added newsanitari;
professionisti
(ii) nessuna per la predizione dell’esito di una singola ulcera, (iii) la Infectious Diseases Society with
recommendations for the use of offloading treatment for healing ulcers that are complicated of America/
International Working Group
infection or ischemia, and foron the Diabetic
healing Footulcers.
plantar heel (IDSA/IWGDF) per la classificazione delle infezioni; (iv)
WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) per stabilire la presenza di PAD e l’eventuale beneficio derivante da
una rivascolarizzazione;
Offloading is arguably thee (v) SINBAD
most comeofsistema
important multipledi interventions
audit tra popolazioni.
needed to heal a neuropathic plantar
© 2019
IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
RAAC
B S TCROAM
CAT N DA Z IO N I
The In
1. International
un pazienteWorking Group
con diabete on thealDiabetic
ed ulcera Foot (IWGDF)
piede, utilizzare has published
la classificazione SINBADevidence-based
per la comunicazione
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999.
tra professionisti sanitari per le caratteristiche dell’ulcera (Forza della raccomandazione: This guideline
Forte;isQualità
on
dell’evidenza: interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
Moderata).
the previous
2. IWGDF
Non utilizzare guideline.
alcuna delle classificazioni attualmente disponibili per stabilire una “prognosi” in una
persona con diabete ed ulcera al piede (Forte; Bassa).
We In
3. followed the GRADE
una persona methodology
con diabete ed ulceratoinfetta
deviseal clinical questionsIDSA/IWGDF
piede, utilizzare and critically important
sia per la outcomes in
classificazione
che per la gestione dell’infezione review of the medical-scientific literature, and to write
4. In una personaand
recommendations contheir rationale.
diabete The recommendations
ed ulcera al piede, gestita in areun based
centroon the quality
esperto nelle ofrivascolarizzazioni,
evidence found
in theutilizzare
systematicWIfIreview, expert una
per prendere opinion wheresulla
decisione evidence
eventualewasrivascolarizzazione
not available, and sulla
a weighing
base dellaof the
probabilità
benefits and harms,
di beneficio patientda
derivante preferences, feasibility
tale trattamento and applicability,
(Debole; Moderato). and costs related to the intervention.
5. Utilizzare SINBAD negli audit regionali/nazionali/internazionali, permettendo così un confronto tra i
centri specializzati sullaplantar forefoot
base dei risultatiorinmidfoot
pazienti ulcer in a person
con ulcera (Forte;with
Alta).diabetes, we recommend
Iremovable
N T ROoffloading
D U Z IO exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered
NE
Si stima che il diabete mellito colpisca 422 milioni di persone nel mondo, l’8.5% della popolazione adulta,
con un tasso di prevalenza maggiore nelle nazioni a basso e medio reddito (1). Circa un quarto dei pazienti
infectionsvilupperà
diabetici or ischemia, and foralhealing
un’ulcera plantarnel
piede (DFU) heel ulcers.
corso della propria vita (2). Il rischio di sviluppare un’ulcera
(DFU) e le sue complicanze quali ospedalizzazione, amputazione (LEA) e mortalità, può essere correlato
alOffloading
paziente, is arguably
all’arto the mostL’impatto
o all’ulcera. important di of multiple
fattori interventions
individuali needed
sulla prognosi to heal
delle DFUa varia
neuropathic
all’interno plantar
delle
comunità
foot ulcereintra le nazioni.
a person withPerdiabetes.
esempio, la presenza
Following thesedi recommendations
infezione avrà un impatto
will helpmaggiore sulla prognosi in
health care
luoghi in cui laand
professionals disponibilità di antibiotici
teams provide better ècare
scarsa, mentre l’ischemia
for diabetic avràhave
patients who un maggiore impatto
a foot ulcer and areall’interno
at risk di
comunità/nazioni in cui la PAD ha un’alta
for infection, hospitalisation and amputation. prevalenza. E’ importante sottolineare come l’80% delle persone
con diabete viva in nazioni in via di sviluppo (1), dove molti strumenti diagnostici non sono facilmente
reperibili e probabilmente non lo saranno nell’immediato futuro.
Nella nostra revisione (3), abbiamo trovato un ampio numero di classificazioni e sistemi a punteggio per le
DFU, cosa che suggerisce che nessuno di questi sia ideale per un utilizzo nella popolazione generale mondiale.
Ciò forse, riflette anche il diverso scopo delle singole classificazioni: comunicazione tra professionisti sanitari
(indipendentemente dal livello di cura), prognosi clinica e guida al trattamento, audit clinico di risultato tra
diversi centri e popolazioni.Tenendo in considerazione tutto ciò, una classificazione può essere definita come
uno strumento descrittivo, atto a dividere i pazienti in gruppi senza che questo sia necessariamente correlato
al rischio di un esito infausto, mentre un sistema a punteggio attribuirà un valore ad ogni fattore preso in
considerazione ed alla fine, si otterrà un risultato (in genere numerico) con punteggio maggiore associato ad
un maggiore rischio di esito infausto.
Lo scopo di una classificazione o di un sistema a punteggio influenzerà il suo contenuto. Un sistema disegnato
per stabilire il rischio prognostico per una persona con diabete ed ulcera attiva, richiederà necessariamente
informazioni più dettagliate per riuscire a fornire un esito personalizzato. Al contrario, un sistema atto a
confrontare gli esiti/risultati (outcomes) tra popolazioni, in cui è necessario ridurre al minimo la richiesta di
dati aggiuntivi, dovendo includere fattori che influenzano i risultati tra le varie popolazioni, dovrebbe avere
un carico inferiore di dati ed un processamento inferiore se portato avanti da clinici abituati a trattare le
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IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
DFU. Una classificazione utilizzata per la comunicazione tra professionisti sanitari dovrebbe essere semplice
A memorizzare
da B S T R A Ce Tda utilizzare. Lo scopo di questa linea guida è di fornire delle raccomandazioni sull’utilizzo
delle classificazioni delle ulcere nel piede diabetico, con vari scopi.
ME TO D I
Questa
the PICO linea guidatoè conduct
format, stata scritta sulla basereview
a systematic della of
nostra revisione (3) e considerando
the medical-scientific literature, and successivi
to write recenti
articoli pubblicati (4-8). Per identificare i fattori che correlano all’esito di DFU
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found (guarigione, ospedalizzazione,
amputazione, mortalità)
in the systematic review,eexpert
per selezionare i più pertinenti,
opinion where evidence was abbiamo cercato lavori
not available, and a su coorti of
weighing cliniche
the molto
grandi (9-15). Alla fine si è raggiunto un consenso, sulla base di opinioni di esperti, su 8 fattori correlati
in maniera consistente e ragionevole all’esito di DFU e che potrebbero costituire le basi per un sistema
classificativo:
that a Fattori
1. correlati alknee-high
non-removable paziente:offloadingInsufficienza
device isrenale cronica terminale
the first-choice (IRC terminale)
removable
2. Fattoriknee-high
correlati and removable ankle-high
all’arto: offloading
Malattia vascolare device are
periferica to be
(PAD); considered as the second-
Neuropatia
and
3.
third-choice offloading treatment,
Fattori correlati all’ulcera: respectively, if contraindications
area; profondità, sede (avampiede, retropiede);or patient intolerance to non-
removable
numerooffloading
(singola,exist. Appropriately
multipla); infezione fitting footwear combined with felted foam can be considered
as the fourth-choice offloading treatment.
Per stabilire la qualità dell’evidenza, nella nostra If non-surgical
revisione (3)offloading fails, welarecommend
abbiamo stabilito to consider
presenza di studi di affidabilità
surgical offloading
(denominati interventions
consenso for healing
tra osservatori) e studimetatarsal
di validazione headinterna
and digital ulcers.sia
ed esterna We perhave added che
un singolo newper più
recommendations for the use of offloading treatment for healing ulcers
risultati. Abbiamo anche stabilito la consistenza e la precisione dei risultati riportati. that are complicated with
Per garantire la forza delle raccomandazioni, abbiamo analizzato la qualità dell’evidenza, la complessità dei
componenti
Offloading islaarguably
classificazione,
the most il numero
important di variabili incluse,
of multiple che corrispondono
interventions needed toaheal quegli 8 fattori selezionati
dal gruppo perchè ritenuti più rilevanti, e se la classificazione corrisponde
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help health care allo scopo disegnato/manifestato
dai suoi creatori.
In maniera unanime abbiamo definito 5 scenari, che secondo noi sono quelli che più frequentemente hanno
for infection,
bisogno di unahospitalisation
classificazioneand quandoamputation.
si parla di ulcere nel piede diabetico e sono i seguenti:
1. La comunicazione tra professionisti sanitari sulle caratteristiche di un’ulcera in piede diabetico

2. Stabilire la prognosi di un individuo sulla base dell’esito della sua DFU
3. La gestione di un paziente con un’ulcera diabetica infetta
4. Prendere una decisione, per esempio su un eventuale beneficio derivante da una rivascolarizzazione
dell’arto interessato
5. Audit regionali/nazionali/internazionali per permettere il confronto tra le diverse organizzazioni
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IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
RAAC
B S TCROAM
CAT N DA Z IO N I E R AZ I O N AL E
The International
PICO: Working
in pazienti con Group
un’ulcera on quale
attiva, the Diabetic Foot (IWGDF)
classificazione dovrebbehas published
essere usata evidence-based
tra professionisti sanitari
per offrire al paziente il migliore riferimento? of diabetic foot disease since 1999. This guideline is on
the previous IWGDF
Raccomandazione 1: Inguideline.
una persona con diabete ed ulcera al piede, usare SINBAD per la comunicazione
tra professionisti sanitari per le caratteristiche della lesione. (Forza della raccomandazione: forte; Qualità
dell’evidenza:
We followedmoderata)
Razionale:
recommendations Un sistema classificativo
and their rationale.usato da professionisti sanitari
The recommendations cheon
are based gestiscono
the qualitypersone con found
of evidence ulcera
nel piede
in the diabetico,
systematic dovrebbe
review, expertessereopinion veloce
where e semplice
evidence da wasapplicare e nonand
not available, dovrebbe
a weighingrichiedere
of the alcuna
strumentazione particolare. Per essere utile allo specialista che la riceve, dovrebbe contenere informazioni
appropriate a permettere il triage del paziente assicurando tempi brevi. Inoltre, tale classificazione dovrebbe
avere un’alta affidabilità tra osservatori.
Sebbene knee-high
i pazienti con diabete e DFU offloading
dovrebberodevice is the
essere first-choice of inviati
immediatamente offloading
ad untreatment. A
gruppo multidisciplinare
removable
sul knee-high
piede diabetico andritardi,
senza removable ankle-high
i fattori offloadingdi device
che necessitano are to be
una revisione considered
urgente as the
includono le second-
dimensioni
and third-choice
dell’ulcera (area eoffloading
profondità), treatment,
la presenza respectively,
di infezioneif contraindications
e di ischemia. Una or patient intolerance to che
siffatta classificazione, non-abbia
come scopo un triage veloce, dovrà per forza includere criteri che non
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered necessitano di strumentazioni
specialistiche (per es. pressione
as the fourth-choice offloading altreatment.
dito, TcPO2).
Le classificazioni ormai
recommendations for ampiamente validate per
the use of offloading la guarigione
treatment dell’ulcera
for healing ulcerse that
delleare
amputazioni
complicated agli with
arti inferiori
(LEA) includono: Meggit-Wagner, SINBAD, Università del Texas e WIfI (3). Benchè facile da utilizzare, la
classificazione Meggitt-Wagner non dà informazioni riguardo la PAD o l’infezione e sebbene sia stata
validata sia per la guarigione dell’ulcera che per le amputazioni (16-23), permangono dubbi riguardo la sua
Offloading is(24).
consistenza arguably the most
Pertanto, il suoimportant
utilizzo comeof multiple
sistemainterventions neededLatoWIfI
di triage è limitato. healrichiede
la misurazione
foot
di ulcer
indici di in a persondel
perfusione with diabetes.
piede Following
altamente these recommendations
specialistici, per cui, sebbene contengawill help molti
healthdegli
carestrumenti utili
ad un triage veloce, è ovviamente poco utilizzabile in setting comunitari o di cura primaria.and
La classificazione
dell’Università del Texas usa una
for infection, hospitalisation andmatrice 4x4, che prende in considerazione la profondità della lesione (Gradi
amputation.
0,1,2,3), la presenza di infezione (Stadio B), ischemia (Stadio C) o entrambe (Stadio D) (25). La pubblicazione
originale (25) descriveva una combinazione di sintomi e segni clinici oltre ad uno o più criteri non invasivi
per determinare la perfusione (TcPO2, ABI, pressione al dito), rendendola così meno utilizzabile da tutti,
poiché alcuni strumenti potrebbero non sempre essere disponibili. Inoltre, la neuropatia e l’estensione (area)
dell’ulcera non vengono considerati.
Il sistema SINBAD attribuisce un punteggio di 0 o 1 ai seguenti fattori: area, profondità, infezione, arteriopatia,
neuropatia e sede, creando così un sistema a punteggio molto facile da usare, con un punteggio massimo di
6 (26), come sotto:
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IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
Tabella 1. Classificazione SINBAD

A BSTRACT
Categoria Definizione Punteggio
The
SedeInternational Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has 0published evidence-based
Avampiede
guidelines on the prevention and managementMesopiede eofRetropiede
diabetic foot disease1since 1999. This guideline is on
Ischemia
the use of offloading interventions to Almeno
promote un polso
healingpalpabile 0
the previous IWGDF guideline. Polsi ridotti/non palpabili 1
Neuropatia Sensibilità presente 0
We followed the GRADE methodology to devise clinical questions and1 critically important outcomes in
Sensibilità assente
Infezione
the PICO format, to conduct a systematicAssentereview of the medical-scientific 0 literature, and to write
recommendations and their rationale. The recommendations are based1 on the quality of evidence found
Presente
inArea
the systematic review, expert opinion Ulcerawhere
< 1cm evidence
2
0
was not available, and a weighing of the
benefits and harms, patient preferences, Ulcera ≥ 1c 2 and applicability, and1costs related to the intervention.
m
feasibility
Profondità Ulcera limitata alla cute ed al tes- 0
For healing a neuropathic plantar forefoot suto sottocutaneo
or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
that a non-removable knee-high offloading che
Ulcera si estende
device a muscolo,of 1offloading treatment. A
is the first-choice
tendine o osso
Risultato
and (punteggio)
third-choice totaletreatment, respectively, if contraindications 0-6
offloading or patient intolerance to non-
SINBAD è semplice eoffloading
as the fourth-choice veloce, non richiede alcuna
treatment. strumentazione
If non-surgical particolare
offloading al di fuori dell’esame
fails, we recommend clinico
to consider
esurgical
contiene le informazioni
offloading necessarie
interventions ad un triage
for healing da parte
metatarsal headdiand
un team
digitalmultidisciplinare.
ulcers. We haveDovrebbe
added new perciò
essere facile impiegarla laddove non siano disponibili strumentazioni specialistiche particolari, come
accade nella maggior parte delle aree geografiche dove le DFU sono più prevalenti. Se utilizzata a scopo
comunicativo and for healing
tra professionisti, plantarutilizzare
è importante heel ulcers.una descrizione clinica per ogni singolo fattore e non
solo il mero punteggio finale. Tale classificazione è stata validata sia per la predizione della guarigione delle
Offloading
ulcere is arguably
che per the most
le amputazioni important of
(12,13,16-20, multiple
22,26), interventions
presenta needed
buoni risultati edto
haheal
una abuona
neuropathic plantar
affidabilità (24,
footPerciò
27). ulcer in
la aqualità
person with diabetes.
dell’evidenza Following
viene these
considerata recommendations will help health care
moderata.
for infection,
PICO: hospitalisation
in soggetti andattiva
con un’ulcera amputation.
da piede diabetico, quale classificazione dovrebbe essere considerata
per determinare la prognosi nel singolo paziente?
Raccomandazione 2: Non utilizzare alcuna delle classificazioni attualmente disponibili per stabilire la
prognosi nel singolo paziente con ulcera. (Forte; Bassa)
Razionale:
Da ampi studi clinici di coorte su DFU, abbiamo identificato 8 fattori associati a non guarigione, amputazione
e morte : IRC terminale, PAD, Neuropatia, Area della lesione, Profondità della lesione, sede (avampiede/
retropiede); numero di ulcere e infezione (3). Non esiste alcuna classificazione che includa tutti e 8 questi
fattori.
Una classificazione con scopo prognostico deve essere sufficientemente complessa per fornire una predizione
di risultato individualizzata, ma anche veloce da utilizzare all’interno di un’organizzazione clinica “affollata” e
idealmente non dovrebbe richiedere alcuna misura al di fuori di ciò che viene eseguito nella normale routine
clinica. Poichè i fattori che contribuiscono agli scarsi esiti di una DFU variano nella popolazione mondiale,
la classificazione dovrebbe essere validata all’interno di quella per la quale ne viene proposto l’utilizzo. La
validazione dovrebbe indicare quanto bene il sistema classificativo predica sia la guarigione che il rischio
amputativo. Il sistema dovrebbe poi avere una buona affidabilità inter ed intra-osservatore tale da fornire
risultati prognostici consistenti e che si possono monitorare nel tempo. Nessuna delle classificazioni attuali
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IWGDF
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CLASSIFICAZIONI
rispetta tali criteri, pertanto la ricerca dovrebbe essere rivolta a migliorare i sistemi attuali o a svilupparne
A B SinTaccordo
nuovi R A CaTtali criteri.
Le classificazioni Meggitt-Wagner, PEDIS, SINBAD, SEWSS, Università del Texas e WIfI sono state validate
guidelines on the
esternamente per prevention
la predizione andsiamanagement of diabetic
della guarigione foot disease
delle ulcere sia per lesince
LEA1999. This guideline
all’interno di coorti is(3),
onma
the use
non of offloading
a livello individuale. interventions to promote
Inoltre, la validazione dellahealing
WIfI è foot
stata ulcers in persons
condotta in ampiewith diabetes
coorti and con
di pazienti updates
grave
the previous
ischemia degli IWGDF guideline.
arti inferiori in diversi continenti, con una coorte specifica per le DFU e 5 lavori scientifici che
includono >75% di pazienti con DFU (28-32).
La
thePEDIS era statato pensata
PICO format, conduct originariamente
a systematic reviewcome of classificazione descrittiva
the medical-scientific a scopo
literature, andditoricerca,
write e non
prognostico. Non include fattori legati al paziente (IRC terminale), nè la
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence sede o il numero delle lesioni.
found
PEDIS è stata validata in due studi che avevano come end-point la guarigione
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the dell’ulcera e un end-point
composito costituito da non guarigione, amputazione e morte (16,17). Ha anche dimostrato di avere una
buona affidabilità (27). Nonostante ciò, non è un sistema a punteggio.
Forclassificazione
La healing a neuropathic plantar forefoot
Meggitt-Wagner è semplice,or midfoot
ma ci sono ulcer
deiindubbi
a person
circawith diabetes,
la sua we recommend
consistenza. Non fa alcun
riferimento a neuropatia, knee-high
infezioneoffloading
o ischemiadevice
e peristale
themotivo
first-choice
la suaofutilità
può variare A
a seconda del sito
removable E’
geografico. knee-high and removable
anche troppo ankle-high
semplicistica offloading
nel fornire deviceprognostiche
informazioni are to be considered as the second-
a livello individuale, poichè
include solo 2 degli
and third-choice 8 fattori treatment,
offloading identificati dal gruppo diifesperti.
respectively, contraindications or patient intolerance to non-
La
as classificazione
the fourth-choice dellaoffloading
Universitàtreatment.
del Texas Ifè non-surgical
una classificazione descrittiva,
offloading fails, wepiùrecommend
che un Sistema a punteggio
to consider
esurgical
contiene solo 3 degli
offloading 8 fattori prognostici
interventions for healing identificati
metatarsal dalheadpannello di esperti.
and digital ulcers. Ci
Wesono
havelavori chenew
added riportano
una buona affidabilità (24,27).
SINBAD e SEWSS sono sistemi a punteggio disegnati a scopo prognostico. Entrambi sono stati validati
esternamente, sia per laand for healing
predizione plantar
della heel ulcers.
guarigione che per le LEA in uno o più continenti (12,19, 20, 26, 33)
ed entrambi hanno una buona affidabilità (27, 34). Entrambe le classificazioni contengono 6 degli 8 fattori
Offloadingdal
identificati is arguably
pannellothe most important
di esperti. La SEWSS of èmultiple interventions
complessa e richiedeneeded
tempo to perheal a neuropathicSebbene
la compilazione. plantar
foot
gli ulcer
studi in a person
mostrino with diabetes.
una buona Following
affidabilità, these recommendations
in un confronto will help health
tra 11 sistemi classificativi care per le LEA,
a punteggio
laprofessionals
SEWSS soloand in teams
un caso avevabetter
provide un punteggio sotto la patients
care for diabetic curva all’analisi
who have ROC perulcer
a foot la discriminazione
and are at risk tra
guarigione e non
for infection, guarigione (20).
La qualità dell’evidenza per la predizione dell’esito delle DFU è debole e non direttamente applicabile
all’accuratezza di un sistema di classificazione predittivo di esito in singoli pazienti: ciò porta alla forte
raccomandazione contro l’uso di qualunque sistema per la predizione di esito nel singolo paziente.
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IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
PICO: In un individuo con ulcera diabetica attiva, esiste un sistema/classificazione che aiuti a prendere una
A B S T terapeutica
decisione R A C T in aree specifiche per migliorare l’esito di guarigione e ridurre il rischio amputativo?
Raccomandazione 3:In una persona con diabete e ulcera infetta, utilizzare IDSA/IWGDF per la caratterizzazione
eguidelines on thedell’infezione
per la gestione prevention and management
(Debole; Moderata) of diabetic foot disease since 1999. This guideline is on
the previous IWGDF
Raccomandazione 4: Inguideline.
una persona con diabete ed ulcera al piede, laddove vi sia un’adeguata expertise
sulla rivascolarizzazione, usare la classificazione WIfI come aiuto decisionale sulla valutazione della perfusione
eWesullafollowed
probabilità
the diGRADE
beneficio dalla rivascolarizzazione.
methodology to devise clinical (Debole; Moderata)
questions and critically important outcomes in
Razionale:
Solo
in the2 systematic
classificazioni forniscono
review, expertuna stratificazione
opinion tale da was
where evidence permettere di prendere
not available, una decisione:
and a weighing of theIWGDF/
IDSA e WIfI (3). Da notare che, benchè nella WIfI sia già compresa la IWGDF/IDSA, quest’ultima può essere
utilizzata da sola nel caso in cui ci sia necessità di definire solo l’infezione e quando non vi sono gli strumenti
necessari per usare la WIfI.
thatclassificazione
La a non-removable knee-highconsta
IWGDF/IDSA offloading
di 4 device
gradi diis severità
the first-choice of offloading
per le infezioni treatment.
del piede A (vedi Tab
diabetico
removable
2). knee-high and
Fu originariamente removable
concepita comeankle-high
parte della offloading devicePEDIS,
classificazione are toabe considered
scopo as the
di ricerca, second-
e viene spesso
usata come linea guida
and third-choice per latreatment,
offloading gestione delle infezioni,if con
respectively, particolare riguardo
contraindications alla necessità
or patient intolerance di to
ricoverare
non- il
paziente
removable e dioffloading
praticareexist.
terapia antibiotica e.v.
Appropriately E’ largamente
fitting utilizzata, sebbene
footwear combined with feltedciascuno dei componenti
foam can be considered sia
complesso ed un precedente studio abbia mostrato solo una moderata attendibilità.
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider Non a caso è un forte
predittore di necessità
surgical offloading di ospedalizzazione
interventions for healing(35). Tuttaviahead
metatarsal è stata
andanche
digitalvalidata
ulcers. per
Weilhave
rischio di amputazione
added new
minore o maggiore (20, 24).
infection or
Entrambe le ischemia, and sono
classificazioni for healing plantar in
state validate heel ulcers. occasioni e per vari outcomes/risultati clinici con
molteplici
risultati consistenti e con adeguati valori di credibilità. Pertanto, la qualità dell’evidenza è stata considerate
Offloading
forte. is arguably
Tuttavia, a causa the most
della loroimportant of multiple
complessità e della interventions needed in
scarsa riproducibilità to popolazioni
provenienti da
foot ulcer
contesti in a person
diversi, withuna
viene data diabetes. Following these
raccomandazione debole.recommendations will help health care
Tabella 2. IWGDF/IDSA
Gravità Grado
Presentazione clinica
Infezione PEDIS
Lesione non purulenta e assenza di segni di infiammazione Non infetta 1
Presenza di almeno 2 segni di infiammazione (pus, eritema, dolore, calore o
tumefazione), con cellulite/eritema che si estenda ≤2cm intorno all’ulcera,
Lieve 2
ed infezione confinata alla cute o ai tessuti superficiali sottocutanei; non altre
complicanze o malattia sistemica
Infezione (come sopra) in un paziente stabile dal punto di vista metabolico,
senza segni di interessamento sistemico, ma che abbia ≥1 delle seguenti
caratteristiche: cellulite che si estende per >2cm, linfangite, estensione al di Moderata 3
sotto della fascia superficiale, ascesso sottocutaneo, gangrene, coinvolgimento
di muscoli, tendini, articolazioni o ossa
Infezione in un paziente con tossicità sistemica o instabilità metabolica
(febbre, brividi, tachicardia, ipotensione, confusione, vomito, leucocitosi, Severa 4
acidosi, grave iperglicemia o azotemia)
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IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
WIfI (vedi Tabella 3) usa una combinazione di punteggi per lesione (profondità dell’ulcera o estensione
A Bgangrene),
della STRAC T (ABI, pressione all’alluce o TcPO2) e infezione (criteri IWGDF/IDSA) per ottenere
ischemia
il rischio amputativo ad un anno, ed il beneficio ad un anno da eventuale rivascolarizzazione, entrambi
classificati come molto basso, basso, moderato o alto. Ciò comporta un beneficio al di là della sola pressione
guidelines
di perfusioneon the prevention
isolata, and criteri
includendo management
associatiofalla
diabetic
lesionefoot
eddisease since 1999.
all’infezione, This guideline
garantendo is onpiù
una visione
the usedell’ulcera
globale of offloading interventions
ai fini to promote
di una decisione healing foot
su un’eventuale ulcers in personsSebbene
rivascolarizzazione. with diabetes
la WIfIand
nonupdates
sia stata
the previous
sottoposta a IWGDF guideline.
studi di riproducibilità in coorti di DFU, ha una riproducibilità impressionante in setting di
PAD (32). E’ stata validata in un solo studio di coorte comprendente esclusivamente pazienti con DFU,
mentre è statathe
We followed validate
GRADE la methodology
sua affidabilitàtoindevise
molteplici studi
clinical nel predire
questions guarigione,
and critically tempi outcomes
important di guarigione,
in
necessità
the PICOdiformat,
rivascolarizzazione,
to conduct a LEA, sopravvivenza
systematic review oflibera da LEA e mortalità
the medical-scientific (28-31).and
literature, La to
combinazione
write di
stima del rischio amputativo e stima del beneficio derivante da rivascolarizzazione
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found guiderà alla necessità ed
alla tempistica
in the systematicdellareview,
rivascolarizzazione.
expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the
Tabella 3. WIfI
Ulcera
Grado
that DFU (ulcera
a non-removable knee-highpiede diabetico)
offloading Gangrena
device is the first-choice of offloading treatment. A
Nessuna ulcera
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be Nessuna gangrena
0
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or con
Descrizione clinica: minima perdita di tessuto. Salvataggio semplice
patient amputazione
intolerance to non-digitale (1
o 2 dita)
removable offloading o Appropriately
exist. innesto di cutefitting footwear combined with felted foam can be considered
Ulcera/e piccola/e,
as the fourth-choice offloading treatment.superficiale su parte offloading
If non-surgical Nessuna gangrena
distale della gamba o piede; non esposizione
1 ossea, se non limitata alla falange distale
infection or ischemia, and forclinica:
Descrizione minima
healing perdita
plantar heel di tessuto. Salvataggio con semplice amputazione digitale (1 o 2
ulcers.
dita) o innesto di cute
Ulcera profonda con esposizione di osso, Gangrena limitata alle dita.
articolazione o tendini; generalmente non
coinvolge il Calcagno; ulcera superficiale del
professionals
2 and teams senza
tallone, provide better care for
coinvolgimento diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
calcaneare.
Descrizione clinica: Perdita di tessuto salvabile con amputazioni multiple (>3) di dita o trans-metatar-
sale (TMA) + innesto di cute.
Ulcera estesa, profonda, che coinvolge Estesa gangrena che coinvolge avampiede e/o
avampiede e/o mesopiede; ulcera profonda mesopiede; necrosi a tutto spessore del tallone
calcaneare, a tutto spessore con coinvolgimento calcaneare
3
Descrizione clinica: estesa perdita di tessuto, salvabile solo con una ricostruzione del piede o una
TMA non tradizionale (Chopart o Lisfranc); copertura con lembo o gestione complessa della lesione
come per grosse perdite di tessuti molli.
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IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
A B S T R A CIndice
Ischemia T caviglia/vraccio Pressione caviglia
Pressione all’alluce, TcPO2(mmHg)
Grado (mmHg)
0 International≥ Working
The 0.80 >100 Foot (IWGDF) has published
Group on the Diabetic ≥60 evidence-based
guidelines
1 on the prevention
0.6-0.79 and management of
70-100diabetic foot disease since
40-59 1999. This guideline is on
the
2 use of offloading interventions to promote
0.4-0.59 healing foot ulcers in persons
50-70 30-39 with diabetes and updates
the
3 previous IWGDF
≤0.39guideline. <50 <30
Infezione
the Manifestazioni/presentazione clinica
Grado format, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
PICO
recommendations Nonandsintomi
their rationale.
o segni diThe recommendations are based on the quality of evidence found
infezione
in the systematicPresenza
review, expert opinion
di infezione, where
definita evidence
sulla base diwas not available,
almeno and asintomi/segni:
2 dei seguenti weighing of the
• Tumefazione locale o edema
• Eritema da >0.5 a ≤2 cm intorno all’ulcera
0 healing a neuropathic
For plantar forefoot or midfoot ulcer in a person with diabetes, we recommend
• Dolore
that a non-removable knee-high locale
offloading device is the first-choice of offloading treatment. A
• Calore
• Secrezione
and third-choice offloading purulenta
treatment, (densa,ifgrigia
respectively, o biancastra oorematica)
contraindications patient intolerance to non-
Infezione
removable offloading exist.locale coinvolgente
Appropriately solo
fitting la cute combined
footwear ed il tessutowith sottocutaneo
felted foam (senza
can becoinvolgimento
considered di
1 the fourth-choice
as tessuti profonditreatment.
offloading e senza I segni sistemici descritti
If non-surgical sotto).
offloading fails, Escludere altre cause
we recommend di risposta infiam-
to consider
matoria
surgical offloading della cute
interventions for(per es., trauma,
healing metatarsal gotta, NAC,
head andFratture, trombosi,
digital ulcers. We stasi
havevenosa).
added new
recommendations Infezione
for the locale
use of (come descritta
offloading sopra)forcon
treatment eritema
healing ulcerschethatsi estende >2 cm, coinvolgimento
are complicated with di
2 strutture più profonde di cute e
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. sottocutaneo (ascesso, osteomielite, artrite settica, fascite) ed
assenza di segni di risposta infiammatoria (come descritto sotto)
Infezione
Offloading is arguably the locale (vedi sopra)
most important of con i segniinterventions
multiple della SIRS, cioè presenza
needed di almeno
to heal 2 dei seguenti
a neuropathic plantar segni:
• with
foot ulcer in a person Temperature
diabetes. corporea
Following>38ºC o <36ºC
these recommendations will help health care
professionals
3 and • Frequenza cardiaca >90 battiti/min
teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
• Frequenzaand amputation.
Respiratoria >20 atti/min o PaCO2 <32 mm Hg
• Leucociti >12,000 or <4000 cu/mm o 10% forme immature
SIRS = systemic inflammatory response signs
PICO: In persone con ulcera diabetica attiva, quale sistema/classificazione dovrebbe essere utilizzata per
audit di confronto tra varie istituzioni regionali/nazionali/internazionali?
Raccomandazione 5: utilizzare SINBAD ai fini audit di confronto tra varie istituzioni regionali/nazionali/
internazionali sui risultati in pazienti con DFU (Forte, Alta)
Razionale: In questo documento, il termine “audit” si riferisce alla caratterizzazione di tutte le DFU gestite
in una particolare area o centro, e serve a confrontare i risultati con una popolazione di riferimento o
con lo standard nazionale, senza alcuna implicazione economica delle cure. Una classificazione ideale
dovrebbe essere usata a livello internazionale per permettere un confronto di risultato. Quindi deve definire
accuratamente la gravità di una DFU in tutto lo spettro di eziologie. Perciò, i sistemi sanitari dove la PAD
giochi un ruolo determinante nella non guarigione e nelle LEA può essere confrontato con un sistema
sanitario in cui l’infezione sia il principale fattore determinante LEA o la non guarigione a causa, per esempio,
di una limitata disponibilità di antibiotici.
Una classificazione ideale dovrebbe essere semplice da utilizzare, non dovrebbe richiedere alcuna
strumentazione specialistica, tale da permettere di raccogliere i dati facilmente da tutti i pazienti in tutti i
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IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
settings di cura in un ampio spettro che va da disponibilità di risorse scarse o elevate. Attualmente, SINBAD
èAl’unica
B S Tclassificazione
R A C T che rispecchia tutti questi criteri. E’ stata validata per la guarigione, per le amputazioni
in varie popolazioni con DFU (12, 19, 20, 26, 33) e ha dimostrato una buona accettabilità all’uso da parte
dei clinici nell’audit UK National Diabetes Foot Care su più di 20000 DFU (12). Per tali motivi, la qualità
guidelines onèthe
dell’evidenza prevention
stata and della
alta e la forza management of diabeticè foot
raccomandazione statadisease sinceforte.
considerate 1999. This guideline is on
C O N S I D E R A Z IO N I / R IC E R C A F UT UR A / P UN T I
C O N T ROV E R S I
•recommendations
Non siamo riuscitiand atheir rationale. The
raccomandare alcunarecommendations
delle classificazioniare based on thedisponibili
attualmente quality of perevidence found
stabilire una
in the systematic
prognosi review,che
individuale, expert opinion
potrebbe wherenella
guidare evidence
gestionewasenot available,
potrebbe and ail weighing
aiutare paziente ofe/othe
la famiglia.
benefits and harms,
La ricerca futurapatient preferences,
dovrebbe feasibility
essere diretta and applicability,
a sviluppare e validare anduncosts related
Sistema to the intervention.
classificativo semplice e
riproducibile per la prognosi del singolo paziente diabetico con ulcera.
•thatNessuno dei sistemi
a non-removable attualmente
knee-high validatidevice
offloading contiene
is thetutti gli 8 importanti
first-choice fattoritreatment.
of offloading prognosticiA identificati
nel processo di revisione. La ricerca futura dovrebbe stabilire se aumentare
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second- la complessità di una
classificazione, aggiungendo fattori come IRC terminale, numero di ulcere, maggiori dettagli sulla sede
di lesione o misure più precise di ischemia possa migliorare la validità del Sistema nel predire il risultato,
removable offloading exist.l’affidabilità
senza compromettere Appropriately fitting clinica.
o la utilità footwear combined with felted foam can be considered
•surgical offloading
Pensiamo interventions
che non ci possa maiforessere
healingunmetatarsal headdiand
unico Sistema digital ulcers.
classificazione WeDFU,
delle havepoichè
addedlanew specificità
recommendations for the use of offloading treatment for healing ulcers
di ogni classificazione dipende dallo scopo per cui è creata e dal setting clinico. that are complicated with
C O N C L U S IO N I
La classificazione
foot delle DFU
ulcer in a person withèdiabetes.
di enorme importanza
Following nella
these pratica clinica. Serve
recommendations willahelp
far comunicare
health carei professionisti,
a determinare la prognosi e ad aiutare nella scelta della migliore strategia di trattamento, nonché come audit
di risultato clinico tra le varie unità operative e popolazioni.
Decidere quale classificazione utilizzare dovrebbe basarsi sulle variabili incluse, sull’evidenza di validità e
affidabilità, associate a scopo e risultato clinico. Noi Incoraggiamo i clinici ad utilizzare le classificazioni descritte
in questo documento. Per farlo, sono richiesti degli specifici strumenti diagnostici e bisognerebbe utilizzare
delle definizioni standardizzate.
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Guidelines
CLASSIFICAZIONI
RAIBNG
S TR
RAAZ
C IA
T MENTI
Il lavoro di Matilde Monteiro-Soares è stato finanziato dal progetto “NORTE-01 0145-FEDER-000016”
(NanoSTIMA) finanziato dal Programma operativo regionale del Portogallo settentrionale (NORTE
2020), nell’ambito dell’accordo di partenariato PORTOGALLO 2020 e attraverso il Fondo europeo di
the use of
sviluppo offloading
regionale interventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
(FESR).
Vorremmo ringraziare i seguenti esperti esterni per la loro revisione dei nostri PICO e le linee guida per la
We followed
rilevanza clinica:the GRADE
Kristien vanmethodology to devise
Acker (Belgium), clinical(USA),
Lee Rogers questions and critically
Roberto Anichiniimportant
(Italy) andoutcomes in
Shigeo Kono
the PICO
(Japan). format, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
DICHIARAZIONI SUL CONFLITTO
benefits and harms, patient preferences, D I I Nand
feasibility and applicability, T Ecosts
R Erelated
S S I to the intervention.
La
Forproduzione delle linee guida
healing a neuropathic IWGDF
plantar 2019orè stata
forefoot supportata
midfoot ulcer in adaperson
sovvenzioni non vincolanti
with diabetes, di: Molnlycke
we recommend
Healthcare,
that a non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment. SoftOx,
Acelity, ConvaTec, Urgo Medical, Edixomed, Klaveness, Reapplix, Podartis, Aurealis, A
Woundcare Circle, and Essity. Questi sponsor non hanno avuto alcuna comunicazione
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered as the second- relativa alsystematic
reviews of the literature
and third-choice or related
offloading to therespectively,
treatment, guidelines with working group members
if contraindications during
or patient the writing
intolerance toofnon-
le linee
guida e non hanno visto alcuna linea guida o documento relativo alle linee guida prima della pubblicazione.
Tutte
as thelefourth-choice
singole dichiarazioni di conflitto
offloading di interessi
treatment. degli autori
If non-surgical di questa
offloading linea
fails, weguida sono disponibili
all’indirizzo:
www.iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies.
© 2019
IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
BAIBBSLTI O
R GR
A CA
T F IA
(1) Organization WH. Global report on diabetes2016 07.01.2019.
guidelines
(2) Armstrong DG, Boulton
on the prevention AJ,management
and Bus SA. Diabeticof foot ulcersfoot
diabetic and disease
their recurrence. NewThis
since 1999. England Journalisofon
guideline
Medicine. 2017;376(24):2367-75.
the(3) Monteiro-Soares
previous M, Boyko EJ, Jeffcoate W, Mills JL, Russell D, Game F. Diabetic foot ulcer classifications: a
IWGDF guideline.
critical review. Diabetes Metab Res Rev, in press.
Armstrong
We(4)followed DG, Peters
the GRADE EJ. Classification
methodology of wounds
to devise of the
clinical diabetic and
questions foot.critically
Current diabetes
important reports.
outcomes in
2001;1(3):233-8.
Game F. Classification
recommendations
(5) of diabeticThe
and their rationale. footrecommendations
ulcers. Diabetes/metabolism
are basedresearch
on theandquality
reviews.
of 2016;32:186-94.
evidence found
in the
(6) systematic
Gonzálezreview, expert
de la Torre opinion Fernández
H, Mosquera where evidence was Lorenzo
A, Quintana not available, and a Pérez
M, Perdomo weighing of the
E, Montesdeoca
Q, ª harms,
benefits and del Pinopatient
M. Clasificaciones
preferences,de lesiones en and
feasibility pie diabético: Un problema
applicability, and costsnorelated
resuelto.
toGerokomos.
the intervention.
2012;23(2):75-87.
Jeffcoate
For(7)healing W, Macfarlane
a neuropathic R, Fletcher
plantar forefootE. The description
or midfoot andinclassification
ulcer a person with of diabetic foot we
diabetes, lesions. Diabetic
recommend
Medicine. 1993;10(7):676-9.
removable
(8) Monteiro-Soares
knee-high andM,removable
Martins-Mendes D, Vaz-Carneiro
ankle-high offloadingA,device
Sampaio areS, to
Dinis-Ribeiro M. Classification
be considered systems
as the second-
for lower extremity amputation prediction in subjects with active diabetic foot ulcer: a systematic review
and third-choice offloadingDiabetes/metabolism
and meta-analysis. treatment, respectively, if contraindications
research or patient intolerance to non-
and reviews. 2014;30(7):610-22.
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Diabetic If non-surgical
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recommendations
the Woundfor the use
Healing of Advances
Index. offloadingintreatment
wound care. for2016;5(7):279-87.
healing ulcers that are complicated with
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Offloading2009;52(3):398-407.
is arguably the most important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
foot(12)
ulcerNHS.
in a person
Nationalwith diabetes.
Diabetes Following
Foot Care theseAnnual
Audit Third recommendations will helpHQI,
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editor. https://www.
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© 2019
IWGDF
Guidelines
CLASSIFICAZIONI
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A B S T ulcer
R Aclassification
CT
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The(22)
International Working
Parisi MCR, Group onDE,
Zantut-Wittmann thePavin
Diabetic Foot (IWGDF)
EJ, Machado H, Nery M,has published
Jeffcoate evidence-based
WJ. Comparison of three
guidelinessystems
on theofprevention
classificationand management
in predicting of diabetic
the outcome foot disease
of diabetic sincein 1999.
foot ulcers Thispopulation.
a Brazilian guideline is on
European journal of endocrinology. 2008;159(4):417-22.
the(23)
previous
Van IWGDF guideline.
Acker K. The choice of diabetic foot ulcer classification in relation to the final outcome. Wounds.
2002;14:16-25.
We(24)followed the GRADE

Bravo-Molina methodologyJP,toVera-Arroyo
A, Linares-Palomino devise clinical questions andLM,
B, Salmerón-Febres critically
Ros-Díeimportant outcomes in
E. Inter-observer
agreement of the Wagner, University of Texas and PEDIS classification systems for the diabetic foot
the PICOsyndrome.
format, toFoot
conduct a systematic review
and Ankle Surgery. 2016. of the medical-scientific literature, and to write
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that(27)
Forsythe RO, Ozdemir BA,offloading
Chemla ES,device is the
Jones KG, first-choice
Hinchliffe of offloading
RJ. Interobserver treatment.
Reliability A Validated
of Three
removable knee-high and removable ankle-high offloading device are to be considered as the extremity
Scoring Systems in the Assessment of Diabetic Foot Ulcers. The international journal of lower second-
wounds. 2016;15(3):213-9.
removable
(28) offloading
Hicks exist.JK,Appropriately
CW, Canner fitting footwear
Karagozlu H, Mathioudakis combined
N, Sherman withIIIfelted
RL, Black JH, et foam
al. The can be considered
Society for Vascular
Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system correlates with cost of care for
diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. Journal of vascular surgery. 2018;67(5):1455-62.
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Surgery Wound, use of and
offloading treatment
foot Infection (WIfI)for healing ulcers
classification that are predicts
independently complicated
woundwithhealing in
diabetic
infection or foot ulcers.
ischemia, and forJournal of vascular
healing plantarsurgery. 2018.
heel ulcers.
(30) Mathioudakis N, Hicks CW, Canner JK, Sherman RL, Hines KF, Lum YW, et al. The Society for Vascular
OffloadingSurgery Wound,
is arguably theIschemia, and foot Infection
most important (WIfI)interventions
of multiple classification system
neededpredicts
to healwound healing butplantar
a neuropathic not
major amputation in patients with diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. Journal of
foot ulcervascular
in a person with
surgery. diabetes. Following
2017;65(6):1698-705. e1. these recommendations will help health care
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Ischemia, and(WIfI)
foot Infection amputation.
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© 2019
IWGDF
Guidelines
Sviluppo e and
Development
metodologia of
methodology delle
the
Linee Guida
IWGDF Guidelines
Part ofdelle
Parte the 2019
Guida IWGDF 2019
on the
gestione
of Diabetic
del Foot Disease
piede diabetico
IWGDF
Guidelines
A U TO R I
S .A. B u s 1 * , J.J. V a n Net t en 1 , 2, 3 R.J. Hinc hlif f e 4 , J.
A p elq v is t5 , B .A. Li psk y 6 , N.C. Sc haper 7, IWGDF
E d it o r ia l B o a rd 8 .
ISTITU Z I ONI
1
Ams t er da m U MC, l o ca t i o n Academ ic M edic al
C e n t e r, D epa rt ment o f Reh a b i litation, Univ er sity
o f Ams t e r d a m, Amst erd a m, t h e N ether lands.
2
Dia b et ic fo o t cl i ni c, D epa rt ment of Sur ger y,
Z ieke n h u isgro ep Twent e, Al melo and Hengelo,
t h e Ne t h erl a nd s.
3
S c h o o l o f Cl i ni ca l S ci ences, Queensland Univ er-
s it y o f Tech no l o gy, B ri sb a ne, Austr alia.
4
B r is t o l Cent re fo r S urg i ca l Resear ch, Univ er sity
o f B r is t o l, B ri st o l , U K .
5
D ep a r t m ent o f E nd o cri no l o g y, Univ er sity Hos -
p it a l o f M a l mö , S wed en
6
Dep a r t ment o f Med i ci ne, U ni ver sity of Wash -
in g t o n , S ea t t l e, U S A
7
D iv. E n d o cri no l o gy, MU MC+, CARIM and
C A P HR I I nst i t ut e, Ma a st ri ch t , The N ether lands,
8
I n t er n a ti o na l Wo rk i ng G ro up on the Diabetic
F o o t ( I WG D F) ;
PA R O L E C H I AV E :
S in d r o m e d el pi ed e d i a b et i co , piede diabetic o,
u lc er a d e l pi ed e, l i nee gui d a , guida, IWGDF, im-
p lem e n t a z i o ne
w w w.iw g d fgui d el i nes.o rg .
Ref er en t e:
* S .A. B u s, ema i l : s.a .b us@a mc.uv a.nl
METODOLOGIA
ABBSSTTR
A R AC
A CTT
La sindrome
guidelines ondelthepiede diabetico
prevention andè management
una fonte di grande sofferenza
of diabetic per i pazienti
foot disease e di costi
since 1999. This per la società.
guideline is on
Investire in linee guida internazionali sulla malattia del piede diabetico basate sull’evidenza è probabilmente
una delle forme di spesa sanitaria più convenienti, a condizione che le linee guida siano incentrate sui risul-
the basate
tati, previous IWGDF guideline.
sull’evidenza e adeguatamente implementate.
We followed Working
L’International the GRADE methodology
Group to devise
on the Diabetic Footclinical
(IWGDF) questions and critically
ha pubblicato important
e aggiornato outcomes
le linee guida in
the PICO format, to conduct a systematic review of the medical-scientific literature, and
internazionali dal 1999. Gli aggiornamenti del 2019 si basano sulla formulazione di domande e risultati cli- to write
nici rilevanti, revisioni
recommendations sistematiche
and rigorose
their rationale. Thedella letteratura e raccomandazioni
recommendations are based on thespecifiche
quality ofe evidence
non ambigue
found
insieme alla loro logica trasparente, il tutto utilizzando il framework Grading of
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of theRecommendations Assess-
ment Development
benefits and harms, and Evaluation
patient (GRADE).
preferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention.
Descriviamo qui lo sviluppo delle Linee guida IWGDF 2019 sulla prevenzione e la gestione della malattia
del piede diabetico, che si compone di sei capitoli, ciascuno preparato da un gruppo di lavoro separato di
esperti internazionali. Questi documenti forniscono linee guida relative alla malattia del piede diabetico su:
removable knee-high
prevenzione; and removable
scarico; arteriopatia ankle-high
periferica offloading
; infezione; device
interventi areguarigione
sulla to be considered as the
delle ferite; second-
e classificazi-
and third-choice offloading treatment, respectively, if contraindications or patient intolerance
one delle ulcere del piede diabetico. Sulla base di questi sei capitoli, il Comitato Editoriale dell’IWGDF to non-ha
removable
anche offloading
prodotto exist.
una serie di Appropriately fitting Ciascuna
linee guida pratiche. footwearlinea
combined
guida èwith
statafelted foam can
sottoposta be considered
a un’ampia revi-
sione
as thedafourth-choice
parte dei membri del comitato
offloading treatment.editoriale dell’IWGDF
If non-surgical e di esperti
offloading fails, weinternazionali
recommendindipendenti
to consider in
ciascun
surgicalcampo.
Riteniamo
infection orche l’adozione
ischemia, andeforl’attuazione delle linee
healing plantar heel guida
ulcers.IWGDF 2019 da parte di operatori sanitari, agen-
zie sanitarie pubbliche e responsabili politici abbia il potenziale per migliorare la prevenzione e la gestione
della malattia del piede diabetico e, di conseguenza, per ridurre l’impatto clinico globale ed assistenziale che
questa sindrome provoca sul paziente e sulla società.
© 2019
IWGDF
Guidelines
METODOLOGIA
IANBTSRO
TRADC
UTZ IO N E
La
The prevalenza globale
International del diabete
Working Groupmellito,
on thenel 2017 era
Diabetic Footdi (IWGDF)
425 milionihas di published
persone e evidence-based
si stima che salirà a 629
milioni
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. (This
entro il 2045; Il 75% di queste persone vive in paesi a reddito medio o basso 1 ) guideline
. La malattia del
is on
piede diabetico è una fonte di grande sofferenza per i pazienti e di costi per la società. La frequenza e la
gravità dei problemi ai piedi nelle persone con diabete varia a seconda dell’area geografica , in gran parte a
the previous
causa IWGDFnelle
delle differenze guideline.
condizioni socio-economiche e negli standard di cura dei piedi ( 2 ) . Le ulcere
del piede sono il problema più tangibile, con un’incidenza annuale di circa il 2%-4% nei paesi a reddito più
We followed
elevato the GRADE methodology
( 2 ) , probabilmente anche più elevatato devise clinical
nei paesi questions
a reddito piùand critically
basso, e una important
prevalenzaoutcomes
stimata nelin
the PICO format, to conduct
corso della vita del 19%-34% ( 3 ) . a systematic review of the medical-scientific literature, and to write
Iinfattori più importanti
the systematic review,allaexpert
base dello sviluppo
opinion wheredelle ulcere del
evidence waspiede sono la neuropatia
not available, and a weighing periferica,
of thele de-
formità del piede correlate alla neuropatia motoria, i traumi minori del piede e
benefits and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention.l’arteriopatia periferica (3
) . Questi concorrono all’aumento del rischio di ulcere cutanee nel paziente, rendendo il piede suscettibile
alle infezioni, un problema medico urgente. Solo i due terzi delle ulcere del piede diabetico alla fine guari-
ranno ( 4 ) e fino al 28% di queste possono causare una qualche forma di amputazione degli arti inferiori (
5that a non-removable
) . Ogni anno, più di 1knee-high
milione dioffloading
persone con device is theperde
diabete first-choice
almenoofuna offloading
parte della treatment.
gamba aAcausa della
removabledelknee-high
sindrome and removable
piede diabetico. Questo si ankle-high offloading
traduce nella device
stima che ogniare20tosecondi
un arto inferiore viene
and third-choice offloading treatment, respectively,
perso a causa del diabete in qualche parte nel mondo ( 6 ) . if contraindications or patient intolerance to non-
La
as sindrome del piedeoffloading
the fourth-choice diabeticotreatment.
non rappresenta solo unaoffloading
If non-surgical tragedia personale per il paziente
fails, we recommend to colpito,
considerma
colpisce
surgical offloading interventions for healing metatarsal head and digital ulcers. We have added new san-
anche la famiglia di quella persona e rappresenta un notevole onere finanziario per i sistemi
itari e la società in generale.
recommendations for the use Neiofpaesi a bassotreatment
offloading reddito, ilfor costo del trattamento
healing ulcers that are di un’ulcera
complicated complessa
with del
piede diabetico può essere equivalente a 5,7
infection or ischemia, and for healing plantar heel ulcers. anni di reddito annuo, con conseguente potenziale dissesto
finanziaria per il paziente e la sua famiglia ( 7 ) . Investire in linee guida sulla malattia del piede diabetico ba-
sate sull’evidenza e appropriate a livello internazionale è probabilmente una delle forme di spesa sanitaria
più utili, a condizione che sia focalizzata sui risultati e adeguatamente implementata ( 8 , 9 ) .
Gruppo di lavoro internazionale sul piede diabetico
L’International Working Group andonamputation.
the Diabetic Foot (IWGDF; www.iwgdfguidelines.org ), fondato nel 1996,
è composto da esperti multidisciplinari coinvolti nella cura dei pazienti con malattia del piede diabetico.
L’IWGDF mira a prevenire gli effetti negativi della malattia del piede diabetico sviluppando e aggiornando
regolarmente le linee guida internazionali per l’uso da parte di tutti gli operatori sanitari, le agenzie di san-
ità pubblica e i responsabili politici coinvolti nella cura del piede diabetico. Lo sviluppo e l’aggiornamento
delle linee guida è gestito dai gruppi di lavoro IWGDF-Linee guida. Nel 1999, l’IWGDF ha pubblicato la sua
prima versione dell’ “ International Consensus on the Diabetic Foot “ e “ Practical Guidelines on the Man-
agement and the Prevention of the Diabetic Foot “. Questa pubblicazione è stata tradotta in 26 lingue e ne
sono state distribuite più di 100.000 copie in tutto il mondo. Poiché i sistemi sanitari e la prevalenza delle
patologie differiscono tra le regioni del mondo, le linee guida devono essere adottate in base alle circos-
tanze locali ove applicabili. Da allora questi documenti sono stati aggiornati cinque volte.
Dal consenso alle linee guida basate sull’evidenza

Mentre i principi fondamentali su cui è stata fondata l’IWGDF rimangono costanti, la metodologia con cui
sono state sviluppate le linee guida dell’IWGDF si è evoluta negli ultimi due decenni. Le linee guida iniziali,
e ogni successivo aggiornamento, sono state sviluppate da un processo di consenso e scritte da un gruppo
di esperti del settore. Le revisioni sistematiche sono state introdotte nel 2007 e hanno costituito la spina
dorsale delle raccomandazioni delle linee guida. Utilizzando un processo di revisione in più fasi, queste linee
guida sono state quindi riviste dal comitato editoriale dell’IWGDF, seguita da una valutazione critica da
parte dei rappresentanti globali dell’IWGDF, culminata in un testo concordato. Infine, l’IWGDF ha reclutato
© 2019
IWGDF
Guidelines
METODOLOGIA
rappresentanti di oltre 100 paesi in tutto il mondo per aiutare ad attuare le pratiche raccomandate. Nel
A B Sè T
2015 RA
stata C T una nuova pietra miliare nello sviluppo delle linee guida IWGDF con l’implemen-
introdotta
tazione del framework GRADE per formulare raccomandazioni per la pratica clinica, basate sia sulle prove
disponibili che sull’opinione di esperti (vedi sotto).
the previous IWGDF
L’aggiornamento 2019guideline.
Per le linee guida IWGDF 2019, il Comitato Editoriale ha invitato i presidenti con i quali ha selezionato
esperti internazionali
We followed a costituire
the GRADE sei gruppitodidevise
methodology lavoroclinical
multidisciplinari,
questions ciascuno incaricato
and critically di produrre
important unain
outcomes
linea guida format,
the PICO su uno dei seguenti aargomenti:
to conduct systematic review of the medical-scientific literature, and to write
•in the
Prevenzione
systematicdelle ulcere
review, del piede
expert opinionnelle persone
where a rischio
evidence wascon
not diabete
available, and a weighing of the
•benefits
Interventi di scarico
and harms, per preferences,
patient curare le ulcere del piede
feasibility andnelle personeand
applicability, con costs
diabete
related to the intervention.
• Diagnosi, prognosi e gestione dell’arteriopatia periferica nei pazienti con ulcere del piede diabetico
• Diagnosi e gestione delle infezioni del piede nelle persone con diabete
•removable
Interventi per migliorare
knee-high la guarigione
and removable delle ulcere
ankle-high croniche
offloading del are
device piede
to nelle persone con
be considered diabete
as the second-
and third-choice offloading treatment,
• Classificazione delle ulcere del piede diabeticorespectively, if contraindications or patient intolerance to non-
Iasprimi
the cinque
fourth-choice
capitoli offloading
delle lineetreatment.
guida sonoIfaggiornamenti
non-surgical offloading
della lineafails,
guida wedelrecommend to considermen-
2015 sull’argomento,
tre la linea
surgical guida sulla
offloading classificazione
interventions for delle
healingulcere del piede
metatarsal diabetico
head è una
and digital novità
ulcers. We perhave
il 2019.
addedTuttinew
i docu-
menti possono essere
recommendations for trovati
the usesuofwww.iwgdfguidelines.org
offloading treatment for. Come healingnelle
ulcersversioni
that are precedenti,
complicatedil Comitato
with
Editoriale
infection or dell’IWGDF
ischemia, andha prodotto un plantar
for healing documento intitolato “ Practical Guidelines on the prevention and
heel ulcers.
management of diabetic foot disease “, basato su questi sei capitoli delle linee guida, intesi come una bre-
ve descrizione delle parti essenziali della prevenzione e della gestione della sindrome del piede diabetico.
Consigliamo ai medici e agli altri operatori sanitari di leggere l’intero capitolo delle linee guida su ciascun
foot ulcer inper
argomento a person with diabetes.
le raccomandazioni Followinge dettagliate
specifiche these recommendations
e la motivazione willalla
help health
base, carele revisioni
nonché
sistematiche associate per una discussione dettagliata delle prove. Inoltre, e una novità nel and
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer 2019,are at risk
questa
pubblicazione and amputation.
fornisce una descrizione più dettagliata della metodologia GRADE seguita e lo sviluppo di
raccomandazioni insieme alla logica che le supporta.
Un’altra novità nel 2019, ogni gruppo di lavoro ha prima formulato domande cliniche e risultati rilevanti
per guidare la revisione sistematica della letteratura disponibile e la scrittura di raccomandazioni. Queste
domande cliniche sono state esaminate sia da un panel internazionale di esperti esterni indipendenti che
dai sei membri del comitato editoriale dell’IWGDF. Una volta prodotta la prima stesura delle linee guida
con le raccomandazioni, queste sono state inviate per la revisione a esperti esterni (vedi sotto per maggiori
dettagli). Infine, una novità nel 2019 è lo sviluppo di un documento “ Definitions and Criteria “ per i termini
più comunemente usati nella sindrome del piede diabetico da utilizzare come termine di riferimento per i
nostri fruitori globali. I membri del Comitato Editoriale dell’IWGDF (gli autori di questa pubblicazione), un
totale di 49 membri del gruppo di lavoro e un totale di 50 esperti esterni provenienti da 40 paesi e 5 con-
tinenti sono stati coinvolti nello sviluppo delle Linee guida IWGDF 2019.
Le sei linee guida, le revisioni sistematiche che le supportano, le linee guida pratiche, questo documento di
sviluppo e metodologia e il documento di definizioni e criteri sono tutti pubblicati come articoli
© 2019
IWGDF
Guidelines
METODOLOGIA
liberamente accessibili online, www.iwgdfguidelines.org . Raccomandiamo che gli operatori sanitari, le agen-
A Bsanitarie
zie S T Rpubbliche
A C T e i responsabili politici utilizzino queste linee guida come base per lo sviluppo delle
proprie linee guida locali (regionali o nazionali).
ME TO DIWGDF
the previous O L Oguideline.
G IA U T IL IZ Z ATA P E R L E R E V I S I O N I S I S T E -
MAT I C Hthe
We followed E GRADE
E L E methodology
L IN E E GtoUI DAclinical
devise I Wquestions
G D F and
2 0critically
1 9 important outcomes in
Questa sezione descrive
recommendations i varirationale.
and their passaggi eThe metodi stabiliti dal Comitato
recommendations are based Editoriale
on thedell’IWGDF per essere
utilizzati dai gruppi di lavoro multidisciplinari designati per sviluppare linee
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of the guida per la prevenzione e la ge-
stione della malattia del piede diabetico. Gli obiettivi erano di produrre revisioni sistematiche di alta qualità
da utilizzare come fonte di informazione per ciascuna linea guida, promuovere la coerenza tra le linee guida
sviluppate e garantire documenti di alta qualità.
For healing
Nelle a neuropathic
Linee guida IWGDF abbiamoplantar forefoot
seguito or midfoot ulcerGRADE,
la metodologia in a person
che èwith diabetes,
strutturata we recommend
attorno a domande
cliniche nel formato PICO (Patient-Intervention-Comparison-Outcome), ricerche sistematiche e valutazio- treatment. A
removable
ne delle prove knee-high andseguite
disponibili, removable
dallo ankle-high
sviluppo dioffloading device are
raccomandazioni e delto loro
be considered
razionale ( as10the
, 11second-
) . Descri-
veremo cinque compiti
and third-choice chiave
offloading nello sviluppo
treatment, delle linee
respectively, guida: 1) formulazione
if contraindications dei quesiti
or patient clinici,to
intolerance 2) non-
selezio-
ne delle misure di esito rilevanti, 3) esecuzione di una revisione sistematica della
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered letteratura disponibile, 4)
scrittura delle raccomandazioni
as the fourth-choice offloading per la pratica
treatment. clinica e 5 ) revisione
If non-surgical offloadinge fails,
feedback esterni
1. Formulazione
infection di quesiti
or ischemia, and forclinici:
healing plantar heel ulcers.
Ciascun gruppo di lavoro ha iniziato il processo di scrittura delle linee guida formulando le domande clini-
che chiave che intendevano affrontare. Ciò serviva a fornire focus e struttura all’impostazione delle linee
guida basate sull’evidenza lungo la linea di ciò che un medico o un paziente chiederebbe in merito all’assi-
foot ulcer
stenza in anella
fornita person withclinica
pratica diabetes. Followingcon
alle persone these recommendations
malattia will help
del piede diabetico. health care
Le domande generalmente
riguardavano la diagnosi o il trattamento e i membri del gruppo di lavoro hanno raggiunto have a foot ulcer and are at risk
un consenso
for infection,
sulle questionihospitalisation and amputation.
cliniche che intendevano affrontare.
Queste domande cliniche prendono la forma del “PICO”, acronimo che include almeno la popolazione (P)
a rischio (chi stai studiando?), l’intervento (I) pianificato (cosa farai?) e l’esito (O) di interesse (quali sono
le conseguenze dell’intervento?). La C sta per comparatore o controllo , e riguarda la principale alternativa
all’intervento considerato, ma questa non è sempre richiesta o disponibile.
Le domande cliniche sviluppate da ciascun gruppo di lavoro sono state esaminate dal Comitato Editoriale
dell’IWGDF e da un gruppo di esperti esterni internazionali indipendenti nel campo per garantire una
rilevanza globale. Questi esperti (in totale 6-13 per gruppo di lavoro) sono stati selezionati dai gruppi di
lavoro, sotto la guida del Comitato Editoriale. A seguito di questa revisione in più fasi, le domande cliniche
sono state finalizzate a giugno 2018.
2. Selezione delle misure di esito pertinenti:

Ciascun gruppo di lavoro ha ideato misure di esito specifiche che hanno costituito la base per selezionare
gli argomenti rilevanti per la revisione sistematica. Le prove dovevano essere riportate per questi risultati
specifici. Data la mancanza di un set di risultati di base convalidato per la sindrome del piede diabetico,
l’insieme di risultati definito dall’IWGDF-EWMA ( 12 ) è stato utilizzato come guida per definire gli esiti
selezionati.
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Guidelines
METODOLOGIA
Ciascun risultato è stato classificato per quanto riguarda il suo ruolo nel processo decisionale come: “di
A B S T Rcritica”;
importanza A C T“importante, ma non critico”; o “non importante”. I gruppi di lavoro sono stati informati
che i risultati critici, che hanno un effetto più ampio sul processo decisionale e sulle raccomandazioni, erano
i più importanti da affrontare.
the Esecuzione
3. use of offloadingdi unainterventions to promote healing foot ulcers in persons with diabetes and updates
revisione sistematica:
the previous
Ciascun gruppo IWGDF
di lavoroguideline.
ha intrapreso almeno una revisione sistematica della letteratura medica che è
stata utilizzata per costituire la base per le linee guida basate sull’evidenza. Ogni revisione sistematica è stata
preparata
We followed secondo le linee guida
the GRADE PRISMA to
methodology (Preferred Reporting
devise clinical Items and
questions for Systematic Reviews outcomes
critically important and Meta-A- in
nalyses)
the PICO ( 13 ) ( http://www.prisma-statement.org
format, to conduct a systematic review).of Ciascun gruppo di lavoroliterature,
the medical-scientific ha utilizzato
and lotostrumento
write
AMSTAR per verificare
recommendations and che theirstessero
rationale. affrontando gli aspetti più importanti
The recommendations are based on nella
therevisione
quality of sistematica
evidence (found
ht-
tps://amstar.ca/Amstar_Checklist.php ). Le revisioni sistematiche sono
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, and a weighing of thestate registrate in modo prospettico
nel database PROSPERO per le revisioni sistematiche ( https://www.crd.york.ac.uk/prospero/) .
Le banche dati della letteratura utilizzate per ciascuna revisione sistematica erano PubMed (tramite Medli-
ne) e EMBASE (tramite Ovid SP), il database Cochrane o entrambi. Ogni gruppo di lavoro ha ideato una
For healing
stringa a neuropathic
di ricerca plantar forefoot
per ogni database. I singoli or midfoot
gruppi ulcerpotevano
di lavoro in a person with diabetes,
consultare we recommend
un biblioteca medica
thataiutare
per a non-removable
a definire laknee-high offloading
propria stringa device
di ricerca. is the first-choice
I disegni of offloading
di studio inclusi treatment.
nella revisione A
sistematica erano
removable knee-high
meta-analisi, and removable
revisioni sistematiche ankle-high
e studi offloading
randomizzati deviceAare
controllati. to be del
seconda considered
numero as di the second-
documenti
trovati con questi offloading
and third-choice disegni di studio di livello
treatment, superiore,if icontraindications
respectively, gruppi di lavoro potevano
or patientanche includere
intolerance progetti
to non-
di livello inferiore, ad esempio studi controllati non randomizzati, studi caso-controllo,
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered studi di coorte, studi
(controllati) prima e dopo, serie temporali interrotte, studi prospettici e retrospettivi
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider non controllati, studi
trasversali e serie diinterventions
surgical offloading casi. I case report sono stati
for healing esclusi head
metatarsal dalle and
revisioni sistematiche.
digital ulcers. We have added new
infection
Registri di or ischemia, and for healing plantar heel ulcers.
prova:
I gruppi di lavoro hanno cercato due registri di sperimentazione per gli studi in corso: la piattaforma del
registro
Offloading degliis studi clinici
arguably thedell’Organizzazione
most important ofmondiale multiple della sanità (OMS-ICTRP)
interventions needed to heal ( http://apps.who.int/trial-
search/default.aspx)
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help healthdicare
e il registro ClinicalTrials.gov ( https ://clinicaltrials.gov) . Una stringa ricerca derivata
dalla stringa di ricerca originale è stata utilizzata per la revisione sistematica e per cercare studi rilevanti in
questi database
for infection, di studi.
Set di convalida
Per garantire che la stringa di ricerca utilizzata per la revisione sistematica fosse solida, i gruppi di lavoro
hanno creato un set di validazione di circa 20 pubblicazioni chiave note per ciascuna revisione sistematica
prima di eseguire la ricerca bibliografica. Se ciascuno dei lavori nel set di validazione non veniva identificato
nella ricerca bibliografica eseguita, il gruppo di lavoro modificava la stringa di ricerca.
Periodo temporale della ricerca

La ricerca bibliografica per tutte le revisioni sistematiche è stata condotta a luglio 2018 (tra il 1° e il 15 °
del mese). Se tra la data di ricerca e l’inizio della stesura della revisione sistematica comparivano studi alta-
mente rilevanti per la revisione sistematica e le linee guida, è stata condotta una seconda ricerca bibliografi-
ca il 1 settembre 2018 per eventuali aggiornamenti periodici.
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METODOLOGIA
Valutazione delle pubblicazioni recuperate dalla ricerca

A Bmembri
Due S T R AdiCciascunT gruppo di lavoro hanno esaminato in modo indipendente le pubblicazioni per
titolo e abstract per valutarne l’idoneità all’inclusione nell’analisi sulla base di quattro criteri: popolazione;
progettazione dello studio; risultati; e intervento. A loro discrezione, i gruppi di lavoro potevano calcolare
iguidelines
valori kappa on ditheCohen
per verificare l’accordo tra of idiabetic foot disease
due revisori. since 1999.
I due revisori hannoThis guideline
discusso ogni isdi-on
the use ofper
saccordo offloading interventions per
tutte le pubblicazioni to promote
raggiungere healing foot ulcers
un consenso. Gliinstessi
persons
due with diabetes
revisori hannoand updates
valutato in
the previous
modo IWGDF
indipendente guideline.
copie full paper selezionate delle pubblicazioni incluse sugli stessi quattro criteri per
l’ammissibilità finale. Gli elenchi di riferimento dei documenti inclusi non sono stati tracciati.
Per
the valutare possibili
PICO format, to fattori
conduct di aconfondimento
systematic review delleofpubblicazione o segnalazioni
the medical-scientific selettive
literature, and todeiwrite
risultati, i
gruppi di lavoro valutavano gli studi identificati dai registri degli studi nei
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found database dell’OMS e ClinicalTrial.
gov. Dagli
in the studi pertinenti
systematic review, identificati
expert opinion da questi
where database,
evidence le was
pubblicazioni correlate
not available, and asono state of
weighing ricercate
the nel
database di ricerca della letteratura originale, utilizzando il numero di registrazione dello studio di questi
studi rilevanti. Se non venivano identificate pubblicazioni, lo sperimentatore principale dello studio è stato
contattato e gli è stato chiesto informazioni sullo stato dello studio e su eventuali risultati dello studio.
Classificazione del disegno dello studio e del livello di evidenza
removable
Per knee-high and
ogni pubblicazione removable
inclusa, abbiamoankle-high offloading device
utilizzato l’algoritmo Scottishare to be considered
Intercollegiate as the
Grouping second-
Network
(SIGN) per classificare il disegno dello studio per le domande di efficacia ( http://www.sign.ac.uk/assets/stu- intolerance to non-
dy_design.pdf exist.
) . Gli stessi dueAppropriately
revisori che hannofitting footwear
esaminatocombined with felted
le pubblicazioni foam canvalutata
per l’idoneità be considered
in modo
indipendente, includevano
as the fourth-choice pubblicazioni
offloading treatment. conIfun disegno di offloading
non-surgical studio controllato
fails, we per la qualità to
recommend metodologica
consider
(cioè, rischio
surgical di bias),
offloading utilizzando fogli
interventions di punteggio
for healing sviluppati
metatarsal headdal andDutch
digitalCochrane
ulcers. We Center
have added new
(recommendations
http://netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren
for the use of offloading treatment for -en-andere-download
healing ulcers that are).complicated with
I due revisori hanno discusso qualsiasi disaccordo sul rischio di bias e hanno raggiunto il consenso. Il sistema
di valutazione SIGN è stato utilizzato come guida iniziale per l’assegnazione del livello di evidenza, ad ecce-
zione dell’esclusione delle prove di livello 3 e 4 dal sistema di valutazione SIGN.
(foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations
http://www.sign.ac.uk/assets/sign_grading_system_1999_2012.pdf ) ( 14 )will helpstati
. Sono health care
presi in considera-
professionals and teams provide better care for diabetic patients who have
zione anche ulteriori progetti di studio osservazionale, descritti di seguito. Il livello 1 si riferisce a foot ulcer and are at risk
a studi ran-
for infection,
domizzati hospitalisation
controllati e il livelloand2 siamputation.
riferisce a modelli caso-controllo, di coorte, controllati prima e dopo o
serie temporali interrotte. Il rischio di bias è stato valutato per ogni studio come: ++ (rischio di bias molto
basso); + (basso rischio di bias); o, – (alto rischio di bias).
Inoltre, i singoli gruppi di lavoro avevano la facoltà di valutare tutte le pubblicazioni con un disegno di studio
controllato per la qualità, utilizzando il sistema di punteggio a 21 voci per i rapporti di studi clinici svilup-
pato dall’IWGDF in collaborazione con l’EWMA ( 12 ) . I risultati dell’elenco di punteggio di 21 voci sono
stati aggiunti alla casella dei commenti nella tabella delle prove per gli studi controllati.
Per prevenire qualsiasi conflitto di interessi, i revisori che erano uno degli autori di qualsiasi studio valutato
per l’inclusione non hanno partecipato alla valutazione, all’estrazione dei dati o alla discussione delle pubbli-
cazioni di quello studio.
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METODOLOGIA
Valutazione della qualità dell’evidenza

Aqualità
La BSTR A C T (QoE) ottenuta attraverso la revisione sistematica è stata valutata per PICO e per
dell’evidenza
ciascun risultato, anche se vi erano risultati multipli per un intervento specifico. La qualità dell’evidenza è
stata valutata come alta, moderata o bassa. Abbiamo scartato la categoria “molto bassa” usata da alcuni.
Ilguidelines on the prevention
punto di partenza and management
nella valutazione of diabetic
della QoE quando eranofootcoinvolti
diseasestudi
sincedi1999.
livelloThis guideline
1 (RCT) is on il
era “alto”,
the usedi of
punto offloading
partenza perinterventions to promote
gli studi osservazionali healing (livello
controllati foot ulcers in persons
2, cioè with diabetes and
coorte, caso-controllo) per updates
la valuta-
the previous
zione IWGDF “basso”.
era considerato guideline.I membri del gruppo di lavoro potrebbero quindi abbassare la QoE in base
alla presenza di:
•WeRischio
followeddi bias (punteggio
the GRADE dalla valutazione
methodology del rischio
to devise clinicaldiquestions
bias per documento)
•the Incoerenza
PICO format, deito risultati
conduct(vale a dire, possono
a systematic review essere
of theprobabili vere differenze
medical-scientific nell’effetto
literature, and todel
write
trattamento sottostante quando ci sono stime molto diverse dell’effetto
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence del trattamento [vale a dire
found
eterogeneità o variabilità nei risultati] tra gli studi)
• Bias di pubblicazione (come potrebbe essere ottenuto dalla ricerca negli studi clinici), ove appropriato
Per ciascuno di questi tre elementi classificati come “presenti”, il punteggio QoE è stato abbassato di uno.
Foresempio:
Ad healing alaneuropathic plantar forefoot
qualità dell’evidenza potrebbe oressere
midfoot ulcerda
ridotta in “alta”
a person with diabetes,
a “moderata” quandowe ilrecommend
rischio di bias
that astudi
degli non-removable knee-high offloading device is the first-choice of offloading treatment. A
inclusi era alto.
La
andQoE potrebbeoffloading
third-choice essere aumentata
treatment, in base alla presenza
respectively, di un’ampia dimensione
if contraindications or patientdell’effetto
intoleranceo toall’evidenza
non-
di una relazione dose-risposta (solo per studi osservazionali). Per ciascuno di questi
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered due elementi classificati
come
as the“presenti”, il punteggio
fourth-choice offloadingQoE è stato aumentato
treatment. If non-surgicaldi uno. Ad esempio,
offloading la qualità
fails, we dell’evidenza
recommend è stata
to consider
aumentata da “bassa”
surgical offloading a “moderata”
interventions forquando
healing lametatarsal
dimensione dell’effetto
head and digitaleraulcers.
grandeWe have added new
Molti dei documenti più vecchi identificati nelle revisioni sistematiche mancavano di dati per calcolare o
infectionlaornon
valutare ischemia, and oforl’imprecisione,
pertinenza healing plantar
altriheel
dueulcers.
fattori che possono essere utilizzati per determinare
la QoE. Idealmente, questi elementi aiutano a valutare completamente la QoE, ma sfortunatamente non
Offloadingtenerne
possiamo is arguably the most important of multiple interventions needed to heal a neuropathic plantar
conto.
professionals
Estrazione datiand teams provide better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
Ifor
datiinfection,
sono stati estratti da ciascuna
hospitalisation pubblicazione inclusa che aveva un disegno di studio controllato e sono
and amputation.
stati riassunti in una tabella delle prove. Questa tabella includeva le caratteristiche del paziente e dello stu-
dio, le caratteristiche dell’intervento e le condizioni di controllo e gli esiti primari e secondari. Uno dei revi-
sori del team originale dei due ha estratto i dati, mentre l’altro revisore ha controllato il contenuto e la pre-
sentazione della tabella. Tutti i membri del gruppo di lavoro hanno discusso i dati nelle tabelle delle prove.
Ciascun gruppo di lavoro ha creato un diagramma di flusso PRISMA che mostra il processo di selezione
dei documenti per l’analisi qualitativa e una tabella del rischio di distorsione che presenta in dettaglio il ri-
schio di distorsione per pubblicazione inclusa.
Conclusioni e dichiarazioni di prova

Infine, il gruppo di lavoro ha tratto conclusioni per ogni domanda clinica formulata. Questi erano basati sul-
la forza delle prove disponibili e formulati come dichiarazioni di prova. Tutti i membri del gruppo di lavoro
hanno partecipato alla discussione di queste conclusioni, raggiungendo un consenso sul contenuto e sulla
formulazione delle conclusioni.
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Guidelines
METODOLOGIA
Revisione sistematica delle procedure diagnostiche

A B S Tottenuto
Abbiamo R A C Tmetodi specifici per la revisione sistematica degli studi diagnostici da Brownrigg et al (
15 ) e abbiamo chiesto a tutti i gruppi di revisionare sistematicamente gli studi e di scrivere linee guida sulle
procedure diagnostiche e di seguire i metodi utilizzati in questo studio ( 15 ) . I test diagnostici sono stati
guidelines on
considerati the qualsiasi
come prevention and management
valutazione of diabetic
specifica che cercassefoot disease since
di identificare 1999. This
la presenza guideline
di un is on
particolare
the use
esito of offloading
clinico. interventions
Gli studi inclusi to promote
erano quelli che hanno healing footun
valutato ulcers
test in persons with
diagnostico diabetes
indice rispettoand updates
a un test
the previousdi IWGDF
diagnostico guideline.
riferimento. I gruppi di lavoro hanno valutato la qualità metodologica degli studi inclusi rispet-
to ai parametri inclusi nello strumento QUADAS, uno strumento di valutazione della qualità di consenso
progettato
We followed specificamente
the GRADEper gli studi sull’accuratezza
methodology diagnostica
to devise clinical ( 16and
questions ) . Icritically
revisori important
hanno estratto i dati ein
outcomes
lithe
hanno
PICO inseriti in un
format, to modulo
conductdia estrazione
systematic dei dati of
review QUADAS e hanno ottenuto
the medical-scientific o calcolato
literature, and toi rapporti
write di
probabilità positivi eand
recommendations negativi
their per ciascunThe
rationale. testrecommendations
in ciascuno studio are
come misura
based on thedellaquality
performance ( 17 ,found
of evidence 18 ) .
Revisione sistematica sulla prognosi
I metodi utilizzati per la revisione sistematica della prognosi nelle arteriopatie periferiche erano gli stessi
utilizzati nella revisione sistematica del 2016 ( 19 ) . Gli studi includevano indagini valutate sulle arteriopatie
For healingoa sulla
periferiche neuropathic plantar forefoot
ridotta perfusione or midfoot
e sul loro livello di ulcer in a che
anomalia person with diabetes,
prediceva we recommend
la guarigione dell’ulcera o
l’amputazione maggiore.knee-high offloading
Per valutare device
la qualità is the first-choice
metodologica degli studiof inclusi
abbiamo A lo stru-
utilizzato
removable
mento QUIPS,knee-high and specificamente
progettato removable ankle-high offloading
per gli studi device( are
prognostici 20 ,to21be) . considered
Per valutareasil rischio
the second-
di bias
èand
stato utilizzato looffloading
third-choice strumento QUIPS direspectively,
treatment, valutazione ifdelcontraindications
rischio di bias per orgli studi sui
patient fattori prognostici.
intolerance to non- I
rapporti
removable di probabilità positivo
offloading exist. e negativo per
Appropriately ciascun
fitting test sono
footwear stati ottenuti
combined o calcolati
with felted come
foam can berisultati pri-
considered
mari.
4. Scrivere le raccomandazioni della linea guida:
Per formulare raccomandazioni per la pratica clinica, abbiamo combinato la qualità complessiva dell’evi-
infection
denza or ischemia,
valutata and forsistematica
nella revisione healing plantar heel ulcers.
con diversi fattori descritti nelle sezioni precedenti che sono stati
considerati per determinare la forza delle raccomandazioni. Questo crea il collegamento tra l’evidenza
Offloadinge islearguably
scientifica the mostper
raccomandazioni important of clinica
la pratica multiple interventions
quotidiana ( 11 )needed
. to heal a neuropathic plantar
professionals and
Classificazione dellateams provide
forza di better care for diabetic patients who have a foot ulcer and are at risk
una raccomandazione
In
forconformità con il framework
infection, hospitalisation andGRADE, abbiamo valutato la forza della raccomandazione come “Forte” o
amputation.
“Debole”. I diversi fattori considerati per raggiungere questo punteggio sono stati: il rating QoE, l’equilibrio
tra effetti desiderabili e indesiderati (benefici e danni); valori e preferenze del paziente; fattibilità, generaliz-
zabilità e accettabilità della procedura o dell’intervento diagnostico; e, utilizzo delle risorse (costi). A questi
si sono aggiunti altri fattori, come l’ opinione di esperti e la rilevanza clinica descritti in precedenti pubblica-
zioni dal gruppo di lavoro GRADE ( 10 , 11 ) .
Il gruppo di lavoro ha valutato attentamente tutti questi fattori per determinare la forza della raccomanda-
zione, quindi ha scritto una motivazione per ciascuna raccomandazione per spiegare gli argomenti discussi
all’interno del gruppo di lavoro su questi diversi fattori. Il peso è stato dato solo in misura limitata in quanto
un processo quantitativo poteva essere eseguito solo quando erano disponibili evidenze bibliografiche sui
danni (ad es. complicazioni), le preferenze del paziente o i costi. Laddove ciò non fosse disponibile, i gruppi
di lavoro hanno utilizzato un approccio più qualitativo e soggettivo basato sull’opinione di esperti. I membri
del gruppo di lavoro hanno raggiunto un consenso sulla forza delle raccomandazioni.
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Guidelines
METODOLOGIA
5. Revisione esterna e feedback

IA B S Tdel
membri R Acomitato
C T editoriale dell’IWGDF si sono incontrati di persona in diverse occasioni per rivede-
re a fondo ciascuno dei capitoli delle linee guida, che sono stati poi rivisti dai gruppi di lavoro sulla base di
questa revisione editoriale. I gruppi di lavoro hanno quindi inviato la linea guida al gruppo di esperti esterni
guidelines on indipendenti
internazionali the prevention perand management
la loro of diabetic
revisione critica. foot didisease
Il gruppo lavorosince 1999. This guideline
ha successivamente rivistoisulte-
on
the use of iloffloading
riormente documento interventions
sulla base ditoquesti
promote healingdopodiché
commenti, foot ulcersil in persons Editoriale
Comitato with diabetes and updates
dell’IWGDF ha
the previous
svolto IWGDF
un’analisi guideline.
finale delle raccomandazioni e della motivazione fornita.
6.
WeLinee
followed
guidathe GRADE methodology to devise clinical questions and critically important outcomes in
future
Infine, per scopi
the PICO format,futuri, considereremo
to conduct di rivedere
a systematic reviewe of
perfezionare la metodologia
the medical-scientific per loand
literature, sviluppo delle linee
to write
guida IWGDF con l’evoluzione di nuovi concetti/raccomandazioni nei campi della revisione
recommendations and their rationale. The recommendations are based on the quality of evidence found sistematica
eindello sviluppo delle
the systematic lineeexpert
review, guida della pratica
opinion clinica.
where Puntiamo
evidence was anot
pubblicare
available,leand
lineea guida aggiornate
weighing of the nel
2023.
O S S E RVA Z IO N I C O N C L US I V E
that l’epidemia
Con a non-removable
mondiale knee-high
di diabete,offloading
è ora più device is the
che mai first-choice
imperativo of offloading
intraprendere treatment.
azioni A per
appropriate
removable
garantire knee-high
l’accesso anddiremovable
a cure ankle-high
qualità a tutte offloading
le persone device indipendentemente
con diabete, are to be considered as the
dalla lorosecond-
età, posi-
zione geografica, stato
and third-choice economico
offloading o sociale.
treatment, Le Lineeifguida
respectively, IWGDF sullaor
contraindications prevenzione e gestione
patient intolerance todella
non-ma-
lattia del piede diabetico sono il risultato di un processo piuttosto singolare che in 20 anni
removable offloading exist. Appropriately fitting footwear combined with felted foam can be considered si è sempre più
fondato su una solida base di prove, con procedure atte a garantire coerenza, trasparenza
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider e indipendenza.
La base di
surgical prove suinterventions
offloading come aiutarefor a prevenire e gestire in
healing metatarsal modo
head andottimale la malattia
digital ulcers. del piede
We have added diabetico
new sta
progressivamente crescendo, ma rimane una sfida come utilizzare questi dati per ottimizzare i risultati in di-
versi sistemi sanitari, in paesi con risorse diverse e in culture diverse. L’IWGDF spera di vedere un aumento
infection
della or ischemia,globale
consapevolezza and fordella
healing plantar
malattia del heel
piedeulcers.
diabetico e mira a stimolare questo processo di tra-
sformazione delle linee guida globali in linee guida locali, portando a una migliore cura del piede in tutto il
Offloading
mondo. is arguably
Nonostante le the mostevidenze
limitate important of multiple
pubblicate interventions
di risultati migliorineeded
associatitoall’utilizzo
di queste Linee
foot ulcer
guida IWGDF in a(person with diabetes.
22 ) , riteniamo Following these
che l’attuazione recommendations
delle raccomandazioni willLinee
delle help health care 2019 si
guida IWGDF
tradurrà in unaand
professionals migliore
teamsprevenzione e gestione
provide better care fordella problematica
diabetic del piede
patients who have diabetico
a foot ulcer e una
andconseguente
are at risk
riduzione mondiale
for infection, dei pazienti,
hospitalisation andonere economico e sociale causato dalla malattia del piede diabetico
amputation.
© 2019
IWGDF
Guidelines
METODOLOGIA
RAIBNG
S TR
RAAZ
C IA
T MENTI
Siamo grati a tutti iWorking
The International membri Group
del gruppo di lavoro
on the IWGDF
Diabetic che hannohas
Foot (IWGDF) collaborato
publishedinstancabilmente,
evidence-based prestan-
do
guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease since 1999. ThisIWGDF.
il loro tempo, competenza e passione alla realizzazione del progetto delle linee guida Vorrem-
guideline is on
mo anche ringraziare gli esperti esterni indipendenti per il tempo dedicato a rivedere le nostre domande
e linee guida cliniche. In totale, oltre 100 esperti provenienti da tutto il mondo hanno contribuito volon-
the previousin IWGDF
tariamente, guideline.
rappresentanza delle diverse discipline coinvolte nella cura delle persone con malattia del
piede diabetico, risultando in un insieme unico di linee guida multidisciplinari basate sull’evidenza con una
We followed
prospettiva the GRADE methodology to devise clinical questions and critically important outcomes in
globale.
the PICO format,
Vorremmo ringraziare to conduct
l’espertaa esterna
systematic review
Zaina of the
Albawali medical-scientific
(Canada) literature,tra
per la sua revisione andpari
to dello
writestan-
dard per lo sviluppoand
recommendations e latheir
metodologia,
rationale.come descritto in questoare
The recommendations manoscritto.
based on the quality of evidence found
Ringraziamo sinceramente gli sponsor che, fornendo generosi
in the systematic review, expert opinion where evidence was not available, e non vincolantiand contributi educativi
a weighing of theper viag-
gibenefits
e riunioni, hanno reso possibile lo sviluppo di queste linee guida.
and harms, patient preferences, feasibility and applicability, and costs related to the intervention.
D I C H I A R A Z IO N I S U L C O N F L I T TO D I I N T E R E S S I
that
La a non-removable
produzione knee-high
delle Linee offloading
guida IWGDF 2019 device is the
è stata first-choice
supportata of offloadingnon
da sovvenzioni treatment.
vincolantiAdi:
removableHealthcare,
Molnlycke knee-high Acelity,
and removable ankle-high
ConvaTec, offloading
Urgo Medical, deviceKlaveness,
Edixomed, are to be Reapplix,
considered as theAurealis,
Podartis, second-
SoftOx, Woundcare Circle ed Essity. Questi sponsor non hanno avuto alcuna comunicazione relativa intolerance to non-
alle
removable
revisioni offloadingdella
sistematiche exist.letteratura
Appropriately fittingalle
o relativa footwear combined
linee guida with felted
con i membri foam can
del gruppo be considered
di lavoro durante
laasstesura delle linee guida
the fourth-choice e nontreatment.
offloading hanno visto alcuna linea guida
If non-surgical o documento
offloading relativo alle linee
fails, we recommend guida prima
to consider
della pubblicazione.
Tutte le dichiarazioni
infection or ischemia,individuali sui conflitti
and for healing plantardi interesse
heel ulcers. degli autori di queste linee guida sono disponibili
all’indirizzo: https://iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies/
© 2019
IWGDF
Guidelines
METODOLOGIA
BAIBBSLTI O
R GR
A CA
T F IA
1. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 8th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes
Federation, 2017,Group on the Diabetic Foot (IWGDF) has published evidence-based
http://www.diabetesatlas.org/.
2. onBoulton
guidelines AJ, Vileikyteand
the prevention L, Ragnarson-Tennvall
management of diabetic G, Apelqvist
footJ. The globalsince
disease burden of diabetic
1999. foot disease.
This guideline is on
Lancet. 2005;366(9498):1719-24.
3.
the previous Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med.
IWGDF guideline.
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ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care. 2006;29(8):1784-7.
the PICO
Prompers L, Schaper a systematic
N, Apelqvistreview
J, Edmondsof the medical-scientific
M, Jude E, Mauricio D, etliterature, andoftooutcome
al. Prediction write in
recommendations andwith
individuals theirdiabetic
rationale.
foot The recommendations
ulcers: focus on the differences are based
between on individuals
the qualitywithof and
evidence
withoutfound
peripheral expert
arterial opinion
disease. where evidence
The EURODIALE Study.was not available,
Diabetologia. and a weighing of the
2008;51(5):747-55.
benefits
6. and Time
harms, to patient preferences,
Act: diabetes and foot feasibility
care. A jointand applicability,
publication of theand costs related
International to the
Diabetes intervention.
Federation and
the International Working Group on the Diabetic Foot, 2017, https://www.worlddiabetesfoundation.
For healing aorg/files/diabetes-and-foot-care-time-act.
that a non-removable P,knee-high
7. Cavanagh Attinger C,offloading
Abbas Z, Bal A, Rojas
device N, Xu
is the ZR. Cost of
first-choice oftreating
offloadingdiabetic foot ulcers
treatment. A in five
different countries. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28 Suppl 1:107-11.
8. van Houtum WH. Barriers to the delivery of diabetic foot care. Lancet. 2005;366(9498):1678-9.
9. International Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force. Guide for Guidelines; A guide for
removable offloading exist. Appropriately
clinical guideline fitting Belgium:
development. Brussels, footwear combinedDiabetes
International with felted foam can
Federation, 2003,behttps://www.
considered
as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend
idf.org/our-activities/advocacy-awareness/resources-and-tools/81:clinical-guideline-development/. to consider
surgical10.offloading interventions
Alonso-Coello P, Oxmanfor AD,
healing
Mobergmetatarsal head and digital
J, Brignardello-Petersen ulcers.
R, Akl We have
EA, Davoli M, etadded new
al. GRADE
recommendations for the use of offloading treatment for healing ulcers that
Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making wellare complicated with
infection or ischemia, and for healing
informed healthcare choices.plantar heel
2: Clinical ulcers.guidelines. BMJ. 2016;353:i2089.
practice
11. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging
Offloading is consensus
arguably the on rating
mostquality of evidence
important and strength
of multiple of recommendations.
interventions needed to heal BMJ.a2008;336(7650):924-6.
neuropathic plantar
foot ulcer in a person with diabetes. Following these recommendations will help healthstandards
12. Jeffcoate WJ, Bus SA, Game FL, Hinchliffe RJ, Price PE, Schaper NC, et al. Reporting care of studies
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about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The
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IWGDF
Guidelines

Iwgdf GL Piede 2019 LD

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2019

VERSIONE ITALIANA A CURA DEL COORDINAMENTO

La malattia del piede diabetico

I.Identificazione del piede a rischio

2. Ispezione ed esame regolari del piede a rischio (rischio IWGDF 1 o uperiore)

4. Garantire l’uso abituale di calzature adeguate

5. Trattamento dei fattori di rischio per l’ ulcerazione

Fattori correlati ai pazienti

2. Ripristino delle perfusione tissuale

4.Controllo metabolico e trattamento delle comorbidità

5.Cura locale dell’ulcera

Tabella 2. Livelli di cura per la malattia del piede diabetico

•In this document,

Diapason 128 Hz (Figura 7)

Test di tocco leggero

Scheda di screening del piede per esame clinico

- Vibration (128 Hz tuning fork) non rilevabile Si / No

- Segni di pressione anormale, come callo Si / No

- Scolorimento rubicondo a causa della dipendenza Si / No

- Scarsa igiene del piede Si / No

- Amputazione arti inferiori Si / No

Medicine, Academic Medical Center, University of

MEDCIDES: Departamento de Medicina da

Comunidade Informação e Decisão em Saúde &

Steno Diabetes Center Copenhagen, Gentofte,

School of Clinical Sciences, Queensland University

of Technology, Brisbane, Australia.

In this document, the

Stratificazione del rischio IWGDF

Tabella 1. Il Sistema di Stratificazione del Rischio IWGDF 2019 e la corrispondente frequenza di

• Ulcere del piede e loro conseguenze

• Praticare una corretta igiene del piede

3C – Istruzioni sull’autogestione del piede

termometro, essere in grado di utilizzarlo ed essere in comunicazione con un operatore sanitario

Raccomandazione 8: Prendere in considerazione la prescrizione di interventi ortesici, come silicone o

Il rapporto rischio-beneficio nel trattamento dei segni pre-ulcerativi da parte di un podologo

5C – Esercizi legati al piede e attività di carico

Raccomandazione 15: prendere in considerazione la possibilità di comunicare a un paziente diabetico a

Calzature: definite in senso lato come qualsiasi scarpa compresi i plantari .

positive impact of foot care education. Diabetes Care 2005 May;28(5):1019-1021.

Int 2014 Jan;35(1):38-43.

Raccomandazione 1. a : In una persona con diabete e un’ulcera neuropatica dell’avampiede o del

Il potenziale effetto avverso dell’applicazione di queste tecniche chirurgiche include complicazioni

Metabolism Research and Reviews. 2016;32:25-36.

diabetes: a systematic review. Diabetes/Metabolism Research & Reviews. 2008;24:S162-80.

a randomized study. Diabetes Care. 2000;23(12):1746-51.

considerare allungamento del

alto al ginocchio o interventi

Se l’ulcera non guarisce

Se ulcera digitale considerare

Considerare di utilizzare dispositivo

Se entrambi i dispositivi non sono

di scarico all’anca e incoraggiare il

Se controindicato o non tollerato

formata per adttarsi alla calzatura

as the fourth-choice offloading treatment. If non-surgical offloading fails, we recommend to consider

paziente, al livello di attivita’ e allo

ischemia moderata o infezione

Risolvere prima l’infezione e/o

severa o ischemia severa

for infection, hospitalisation and amputation.

ortopediche, a seconda della

Adelaide, South Australia, Australia