MODULO DI ISCRIZIONE ALLA BIBLIOTECA

COMPILARE IN STAMPATELLO

Alla Direzione della Fondazione Querini Stampalia Onlus

Il/La sottoscritto/a
Nome…Anastassiya……………………………………….........................…………………....….Cognome……Tyumentseva…………………..……..........................................
…………………………………………………
Sesso [M] +[ F ]
Luogo di nascita …Almaty City, Kazakistan…. Data di nascita ……17.10.2003…………………………...........................................................
………….
Nazionalità …Kazakistan………………………………………………………………........................................................................………………………………………………..
Residente in (via e numero civico) Via Passo Buole, 3…………......................................................................………………………………………..
Città………Venezia (Mestre)……………………….......................………………….…….. Cap…30171 Paese…Italia.......…………………………………………………………
Domiciliato/a (se diverso dalla residenza) ……Via Passo Buole, 3……………………………................................................
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......……………………..........................................................................………………
Telefono…+393889034866………….………..........…………Cell.: ……........……..........…………………e-mailtyuma.italy@gmail.com..…………………………………
Codice fiscale……TYUMNTS03R57Z255B…........................................................……………………….…………………….
Titolo di studio Studentessa (Laurea, Ca' Foscari)................………………...................………….…..…………………….
Professione Studentessa……………………….............................................……………………..........................……………………
Tipo documento Passaporto……………… numero .N11939815................................…………………….………….…………………..
Rilasciato da 14.06.2018……........................................ luogo di rilascio MIA Repubblica dela Kazakistan

Motivo della richiesta (barrare una o più caselle):

Studio [ + ] Lettura [ ] Ricerca [ ] Internet [+] Prestito [ ] Svago [ ]
Altro [+] (specificare) …............................................................................................................................................................................................

Avendo preso visione delle norme che ne regolano il funzionamento, chiedo di essere ammesso alla
Biblioteca della Fondazione Querini Stampalia.

Data 15/02/2023 Firma…………………………………………….……………………………………………………………................

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Per i minori di 18 anni (comunque maggiori di 16) è necessaria anche la firma (leggibile) di un mallevadore, che può essere rappresentato da:

- un genitore ……………………………......................................................................……………………….…………………….........
oppure
- il dirigente dell’istituto scolastico frequentato ……………………………......................................................................……………………….…………………….........
oppure
- altra persona nota alla Direzione della Fondazione ……………………………......................................................................……………………….…………………….........

Castello 5252 - 30122 Venezia - tel. 0412711411 fax 0412711445

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Avendo preso visione delle norme che ne regolano il funzionamento, chiedo di essere ammesso alla Biblioteca della
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Data 15/02/2023 Firma_________________________________