Institutia……………………………………………………….

Adresa…………………………………………………………………..

Plan de intervenție personalizat/ PIP

Numele și prenumele beneficiarului………………………………………………………………..

Data si locul nașterii………………………………………………………………………………..
Domiciliul…………………………………………………………………………………………..
Instituția…............………………………………………………………………………………….
Echipa de lucru……………………………………………………………………………………..
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Probleme cu care se confruntă copilul ( rezultatele evaluării complexe )………………………….............
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Priorități pentru perioada ( se specifică perioada de timp )………………………………………...............
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Structura programului de intervenție personalizat:
Domeniu Obiective Conținuturi Metode si Perioada de Criterii Metode și
mijloace de intervenție minimale de instrumente
realizare apreciere a de evaluare
progreselor

Evaluarea periodică:
Obiective realizate………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Dificultăți întâmpinate……………………………………………………………………………...
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Institutia……………………………………………………….
Adresa…………………………………………………………………..

Metode cu impact ridicat:

 Pozitiv………………………………………………………………………………………
 Negativ……………………………………………………………………………………..

Revizuirea programului de intervenție (în funcție de rezultatele evaluărilor periodice)

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Recomandări particulare……………………………………………………….........……………………
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Rolul și modul de implicare al părinților în program………………………………......………………..

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