Mod.

], VERSAMENTO DIRETTO AL CONCESSIONARIO DI

DI PAGAMENTO:
PROV
TASSE, IMPO§TE, SANZIONI AGENZIA/UFFiCIO

IACCREDITO AttA TESORERIA COMPETENTE

E ATTRE ENTRATE PER

3. NUMERO DI RIFERIMENTO T)

O RAGIONE SOCIALE NOME DATA Dì NASCITA

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DATI DEt VERSAMENTO

6. UFFICIO O ENTE 7. COD. TERRTTORTALE r) 8. CONTENZIOSO 9. CAUSATE t 0. ESTREMI DEIATTO O DEt_ DOCUMENTO

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PER UN IMPORTO COMPLESSIVO DI EURO

EURO (lettere)
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ESTREMI DEt VERSAMENTO

COMPII.ARE A CURA DEIIA BANCA O DEIIE
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DATA CODICE CONCESSI(
AZIENDA CAB/SPORTELLO
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giorno
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10067 €x156,00x1
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ALf UFFiCIO COPIA PER EVENIUALE PRESENTAZIONE ALI]UFFICIO