F..cià Da cornpi{are per oqni utenza eletirica elo Eas nalurale e ritrasmettere af indirizzo mail oppure via fax at n. o564i2136g
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COGNOMEENOME-DENO MI ON SOCIALE
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CODICE FISCALE dett'i fornitura det (persona fis calsocietiilente/ecc...)
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rio det contratto di fomitura)
Provincia (siqta)
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PERSONA FISICA PERSONA NON FISI CA (società, enti, condomini ecc...)
Data di nascita Ém re mE sesso(FrMi[F]
Comune detta sede
Comune di nascita P -tr" t-l t A
INDIRIZZO DI FORNITURA
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I f = proprietario
§(l = rirolare di alrro diritto sult,immobile
I Z = usufrurtuario 4 = rappresentante legale o volontario di uno degli aventi titolo sopra indicati
DICHIARA
I DATI CATASTALI IDENTIFICATTVI DELL'IMMO BILE PRESSO CUI È ATTIVATA L''JTEI.IZA
Comune Amministrativo ii:Cì.e.É a,' -\l_.j, -,:- -r-;i.:
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Comune Catarta{e t;r .,:!t-ilia:-: =tlt s: jìi+-i-, .::
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ATTENZIoNE: se la sezione "Dati catastali identificativi dell'immobite' non è stata compilata o se il contratto è stato
con uh condominio, ripoÉare netta casefla che segue uno dei codici
stiputato
sotto indicati:
1 = lmmobite non accatastato;
2 = Immobite non arcatastabite;
3 = Forniture temporanee o per usi pubbtici, escluse datl'obbtigo di comunicazione dei dati catastali;
4 = Contratti stipulati con condomini.
DATA FIRMA CLIENTE,
(Tplbro e firma del rappresentante
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Utr ctrep{4gn
M4l , C .L
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. persone fisiche):r.r i,s,:di!
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