SP Kec. Bolano

Contoh SP Tahun 2022
SURAT PENYERAHAN
DASAR SURAT KEPUTUSAN GKDH TKT I PROPINSI SULAWESI TENGAH
TANGGAL. 27 JANUARI 1993
NO. /592/2/33/1993
DESA ……………….
KECAMATAN BOLANO
2022
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN BOLANO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. ........ Bolano Kode Pos. 94379
SURAT PENYERAHAN
Nomor : …… / 593 / SP / ...... / …. / 2022
Pada Hari ini ………. Tanggal ………………….. Bulan ……………. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu ( … - …. - 2022), telah menghadap kepada saya, ZEIN, SE selaku Camat Bolano, bahwa
berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah Tanggal 27 Januari 1993
No. 592.2/33/1993, Tentang bentuk dan isi Surat Penyerahan Hak Penguasaan atas Tanah yang belum
terdaftar :
1. Nama : ……………….
Umur : ….. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………..
Warga Negara : Indonesia
Tempat Tinggal : Desa ……………………… Kec. Bolano
Dalam hal ini bertindak selaku kuasa untuk dan atas nama Diri Sendiri sesuai Surat Kuasa No :
………………………………. Tanggal …………………… selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA “
yang menyerahkan.
2. Nama : ……………………….
Umur : …… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ................................
Tempat Tinggal : Desa ……………….. Kec. …………
………………………………. Tanggal ……………………… Slanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “
yang menerima penyerahan ” PIHAK PERTAMA “ dan “ PIHAK KEDUA “ ini menyatakan di
hadapan saya dengan di saksikan oleh :
 ……………………………… (Kepala Desa .......................................)
 ……………………………… (Kasi Pemerintahan Kecamatan Bolano)
 ………………………………. (Kepala Dusun … Desa ……………….. )
Bahwa “ PIHAK KPERTAMA “ menyerahkan kepada “ PIHAK KEDUA “ dan “ PIHAK KEDUA “
menyatakan menerima penyerahan tersebut dari “ PIHAK PERTAMA “ yaitu, sebidang tanah /
sebagian tanah pekarangan / pertanian / perkebunan yang dikuasai sejak tahun ........... yang terletak di
:
Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah
Kabupaten : Parigi Moutong
Kecamatan : Bolano
Desa / Kelurahan : …………………..
Jalan : ...............................
Adapun luas sebidang tanah yang di maksud dalam Surat Penyerahan ini Seluas ± …..
M2 (………………………………………………… Meter Persegi) sesuai Luas dan Gambar Kasar
yang dibuat para Pihak (terlampir ) dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik ………………….
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik …………………
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik …………………
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik …………………
Selanjutnya Penyerahan Hak Penguasaan / Garapan atas tanah yang di maksud meliputi hak-hak atas bangunan
dan tanaman yang diatasnya yaitu berupa : ………………………………………………………………………..
. “ PIHAK PERTAMA “ dan “ PIHAK KEDUA “ menyatakan bahwa penyerahan ini di lakukan dengan / tanpa
pembayaran ganti rugi berupa uang oleh “ PIHAK KEDUA “ kepada “ PIHAK PERTAMA “ yang selanjutnya telah
disepakati dan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak sebesar Rp…………………(…………… ………............Rupiah).
dan “ PIHAK PERTAMA “ menyatakan telah menerima sejumlah uang tersebut.
Penyerahan yang dimaksud dalam Suarat Penyerahan ini dilakukan dengan Syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Mulai hari objek penyerahan yang diuraikan dalam Surat Penyerahan ini menjadi Hak “PIHAK KEDUA” dan segala
keuntungan yang didapati dari, dan segala kerugian / bebas atas objek penyerahan tersebut menjadi hak / tangguangan
“PIHAK KEDUA“.
Pasal 2
“ PIHAK PERTAMA “ menjamin bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwenag melakukan penyerahan / pelepasan
Hak atas Tanah tersebut dan tanah tersebut belum pernah diserahkan dengan cara apapun kepada pihak lain serta bebas dari
suatu sengket dan beban-beban lainnya.
Pasal 3
“ PIHAK PERTAMA “ menjamin “ PIHAK KEDUA “ baik sekarang maupun kemudian hari, bahwa “ PIHAK KEDUA “
tidak akan mendapat tuntutan dengan gugatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab “ PIHAK PERTAMA “.
Pasal 4
Semua Surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah diserahkan kepada “PIHAK KEDUA” dengan demikian
Surat-surat tersebut tidak berlaku bagi kepentingan “ PIHAK PERTAMA “
Pasal 5
Apabila terdapat perbedaan Luas Tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi oleh Kantor Pertanahan setempat,
maka kedua belah pihak mengakui / menerima hasil pengukuran dari Instansi tersebut.
Pasal 6
Segala yang berhubungan dengan pembuatan Surat Penyerahan ini dibayar oleh “ PIHAK KEDUA “
Pasal 7
Demikian Surat Penyerahan ini untuk menjadi bukti bagi para pihak dibuat dihadapan saksi yang namanya disebut dimuka
dan setelah dibacakan serta dijelaskan isinya oleh saya, maka Surat Penyerahan ini ditandatangani atau dibubuhi ibu jari oleh
“PIHAK PERTAMA “ Saksi-saksi dan saya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
( ………………………. ) ( ……………………………… )
Saksi I Saksi II Saksi III

Kades ........................... Kasi Pemerintahan Kadus ......
Kec. Bolano
( ………………………….) ( .....................................) ( ……………………. )
Mengetahui
Camat Bolano
( ZEIN, SE)
Nip. 19720603 200604 1 018
GAMBAR KASAR PERBATASAN TANAH
Tanah : Hak Penguasa / Garapan

Yang Menyerahkan Hak : Penguasa / Garapan ( PIHAK PERTAMA )
Nama : ………………………..
Alamat : Dusun …. Desa …………………… Kec. Bolano
Yang Menerima : Penguasa / Garapan ( PIHAK KEDUA )
Nama : …………………………..
Alamat : Dusun .... Desa …………… Kec. Bolano
Luas Tanah Hak Penguasa / Garapan yang diserahkan adalah :
Seluas ± ………….. M2 ( …………………………………………………….. Meter Persegi)
Letak Tanah : Dusun ….
Jalan : ………………
Desa / Kelurahan : ………………
Kecamatan : Bolano
Dengan Batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik ………………
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik……………….
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik ………………
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik ……………...
90 M
U
37 M
Gambar Kasar Batas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
(……………………….)
( ……………………. ) ….
( …………………….. ) ( .................................... ) ( ………………….. )
(CIONG P. BARLAU)
Mengetahui
Camat Bolano
( ZEIN, SE )
Nip. 19720603 200604 1 018
SURAT KETERANGAN BATAS TANAH
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ............................
2. Nama : .............................
3. Nama : ………………...
4. Nama : ………………...
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : ………………………..
Umur : …… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tani
Tempat Tinggal : Dusun ….. Desa …………………. Kec. Bolano
Benar memiliki lokasi / sebagian tanah Pekarangan / pertanian / perkebunan seluas ± ……… M2
(………………………………………………….. Meter Persegi)
yang ada di atasnya berupa : ……………………………………………………………………………..
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik ……………..

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik ……………..
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik …………….
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik …………….
Demikian surat keterangan batas tanah ini kami buat dengan benar serta kami tanda tangani dengan
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari siapa pun.
.............. ., ..... -………….. 2022

Kami yang Menerangkan :
1. Nama : ………………… ( ................... )
2. Nama : ………………… ( ................... )
3. Nama : ………………… ( ................... )
4. Nama : ....................... ( ................... )
Mengetahui
Kepala Desa ………………
( ………………………. )

KECAMATAN BOLANO
DESA …………………
Alamat : Jln. ..............................................No......
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari ………………………..
sebagai berikut :
NO NAMA Hub. Keluarga TANDA TANGAN KETERANGAN
1. …………. Anak Kandung 1……….
2. ………..... Anak Kandung 2…………
3. ………… Anak Kandung 3. ………
4. ………… Anak Kandung 4…………
5. ………… Anak Kandung 5. ………
Pada prinsipnya kami Ahli Waris menyatakan tidak keberatan dan menyetujui atas penjualan
sebidang Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan dengan luas ± ………. M2
( ………………………………………….. Meter Persegi ) kepada :
Nama : …………………
Umur : ……. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………..
Tempat Tinggal : Dusun ….. Desa …………….. Kec. Bolano
Adapun Tanah tersebut terletak di Dusun …. Desa …………… Kecamatan Taopa dengan batas – batas
sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik
Demikian Surat Peryataan ini kami baut dengan benar untuk dipergunakan dimana perlunya.
................, ....... ………….. 2022
Mengetahui Kepala Desa ………………….

Camat Bolano
( ZEIN,SE ) ( …………………………… )
Nip. 19720603 200604 1 018
SURAT PERSETUJUAN ATAS TANAH

HARTA BERSAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………
Umur : ….. Tahun
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : …………
Alamat : Dusun …. Desa ………….. Kec.
Benar Istri dari :
Nama : .....................................
Umur : .......... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .................................
Tempat Tinggal : Dusun .... Desa ...................... Kec. Bolano.
Yang pada prinsipnya menyetujui Penyerahan sebidang Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan /
Perkebunan Seluas ± ……… M2 ( …………………………………………………… Meter Persegi )
Yang ada diatas berupa : berupa ......... (...................................) ............................................................................
Dengan Batas – batas :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik …………………
Kepada :
Nama : …………………
Umur : …. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………
Tempat Tinggal : Dusun ...... Desa ……………. Kec. Bolano
Demikian Surat Persetujuan atas Tanah harta bersama ini, saya buat dengan benar tanpa ada paksaan
dari siapapun.
.............. ....... …………. 2022
Yang bertanda tangan
Istri
( …………. )
Disaksikan oleh :
Saksi II
Saksi I
Kepala Dusun ………
Kaur Pemerintahan
Desa .........................
( ……………………………… )
( ............................... )
Mengetahui
Kepala Desa ……………….
( ………………………………… )
KECAMATAN BOLANO
DESA............................
Alamat : Jln. ..............................................No......
SURAT KETERANGAN PEGUASAAN TANAH

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa …………………………. Kecamatan Bolano Kabupaten Parigi
Moutong Propinsi Sulawesi Tengah dengan ini menerangkan kepada :
Nama : ………………
Umur : …. Tahun
Tempat Tinggal : Dusun …. Desa …………….. Kec. Bolano
Benar mengusai sebidang/sebagian tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan yang

diperoleh secara .......................................................................... sejak Tahun ............. Luas ± ……… M2
( ……………………………………………. Meter Persegi )
Dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik ………………..
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik………………...
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik ……………….
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik………………..
Bahwa Tanah tersebut terletak di Dusun … Desa ……………….. Kecamatan Bolano Kabupaten Parigi
Moutong Propinsi Sulawesi Tengah.
Kemudian pada Tahun 2022 telah beralih kepada …………………….. sesuai Surat Penyerahan
Nomor : ............../593/SP/KB/ ....... /2022 . Tanggal ..........-………… 2022.
Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan benar agar dapat dipergunakan dimana perlunya.
................, ....., ............, 2022
Mengetahui Kepala Desa ………………….

Camat Bolano
( ZEIN, SE ) ( ………………………………… )
Nip. 19720603 200604 1 018
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………
Umur : ….. Tahun
Tempat Tinggal : Dusun …. Desa ………………..Kec. Bolano
Dengan ini menyatakan dengan benar, bahwa Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan
Seluas ± ……… M2 ( ………………………………………………….. Meter Persegi ) yang terletak di
Dusun ….. Desa ………………….. Kecamatan Bolano Kabupaten Parigi Moutong.
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik …………….

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik …………….
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik …………….
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik ..……………
Adalah benar milik yang bertanda, yang diperoleh secara ……………………… Sejak Tahun ............
1. Bahwa tanah tersebut sesuai dengan tanggal pernyataan ini, tidak dikenakan sitaan dan tidak
tersangkut sebagai tanggungan sesuatu.
2. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain, baik terhadap subjek
pemegang hak maupun objek hak, tanda – tanda batas maupun tanaman / bangunan yang berada
diatasnya.
3. Bahwa tanah tersebut belum memiliki surat – surat hak atas tanah ( Surat Penyerahan ).
4. Apabila dikemudian hari ternyata Peryataan saya ini tidak benar, maka saya dianggap memberikan
keterangan palsu kepada Pemerintah sesuai Pasal 242 ayat 1, 2 dan 3 KUHP oleh karena ini saya
bertanggungjawab serta bersedia ditindak / dikenakan sanksi/dihukum sesuai ketentuan perundang-
undang yang berlaku.
5. Bahwa sehubungan dengan poin 4 diatas, maka saya menyatakan melepaskan hak atas Tanah
tersebut dan Surat Keputusan hak / sertifikat dinyatakan batal karena hukum.
6. Apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka segala akibat
hukum yang ditimbulkan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, dengan tidak melibatkan
Pemerintah ( Camat ) dan siapapun juga.
7. Saya selaku Kepala Desa, yang membenarkan pernyataan tersebut dengan membubuhi tanda tangan
dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya tanda tangani tanpa paksaan
oleh siapa pun dan Pihak mana pun untuk dipergunakan seperlunya.
...................., ...... …………….. 2022
Yang Membuat Pernyataan
Meterai
Mengetahui 10..000
Kepala Desa …………….
(……………………………….)
( ………………………………. )

KECAMATAN BOLANO
DESA …………………………..
Alamat : Jln. ..............................................No......
Berita Acara Pengukuran Tanah

Nomor : 591.1/…….../BAPT/KD-........../........./ 2022
Pada hari ini …………….. tanggal …………………............................... Bulan ……………. Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua ( …..- ………. – 2022) Dilaksanakan Pengukuran sebidang tanah Pekarangan / kebun / sawah /
Empang yang terletak di Wilayah Dusun ......... Desa ………………. Kecamatan Bolano Kabupaten Parigi
Berdasarkan hasil survei dan pengukuran dari Aparat Desa setempat bahwa :
Nama : …………………..
Umur : …. Tahun
Tempat Tinggal : Dusun …. Desa …………………. Kec. Bolano
Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang seluas ± ………. M2
( …………………………………………………………. Meter Persegi )
Di atasnya terdapat berupa : …………………………………………………………………………
Yang diperoleh secara ………………………………. dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik …………………

90 M
U
37 M
Demikian Berita Acara Pengukuran Tanah ini dibuat dengan benar serta dapat di gunakan dalam penerbitan
Surat Kepemilikan Tanah.
.............., ....... - ……..- 2022
Yang Melaksanakan Pengukuran
Kaur Pemerintahan Kepala Dusun 1 Sekdes
Desa ………………………….. Desa ………………………….. Desa ………………
( …………………………. ) ( ……………………….. ) ( ………………………… )
Kepala Desa …………………….
( ……………………………. )

KECAMATAN BOLANO
DESA ...............................
Alamat : Jln. ..............................................No......
SURAT KETERANGAN
No : ........ /S.Ket/KD-…../ ...... /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ………………………….Kecamatan Bolano

Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesi Tengah menerangkan kepada :
Nama : …………………
Umur : ….. Tahun
Tempat Tinggal : Dusun ….. Desa …………….. Kec. ……………….
Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan yang diperoleh secara :

Pemberian Transmigrasi Swakarsa
Bahwa tanah tersebut terletak di Dusun ...... Desa .......................... Kecamatan Bolano
Kabupaten Parigi Moutong. Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik ………………
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik ………………
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik ………………
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik ……………
Bahwa tanah tersebut telah dijual kepada :

Nama : ……………………
Umur : …. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………
Tempat Tinggal : Dusun … Desa…………….. Kec. Bolano
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipergunakan dimana perlunya.
................. ...... - ……………. 2022
Kepala Desa ……………..
( …………………. )
Mengetahui
Camat Bolano
( ZEIN, SE )
Nip. 197206032006041018
Catatan lampiran Surat Penyerahan :

1. Foto Copy KTP Pihak Pertama dan Pihak Kedua
2. Foto / Dokumentasi pada saat Penandatangannan SP Ke dua
belah pihak.
3. Foto / Dokumentasi pada Saat Pengukuran lokasi.
SURAT PENYERAHAN
NO. /592/2/33/1993
KECAMATAN TAOPA
2012
KECAMATAN TAOPA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 45 Taopa
SURAT PENYERAHAN
Nomor : ......../593/SP/KT/IX/2013
Pada Hari ini .................. Tanggal..........................................Bulan ....................Tahun Dua Ribu Dua

Belas (..... – ...... -2013), telah menghadap kepada saya, Ramajanti Sumaga, S.Pd selaku Camat Taopa, bahwa
berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah Tanggal 27 Januari 1993 No.
592.2/33/1993, Tentang bentuk dan isi Surat Penyerahan Hak Penguasaan atas Tanah yang belum terdaftar :
1. Nama : YUSDAN
Umur : 80 Tahun
Tempat Tinggal : Desa Taopa Kec. Taopa
………………………………. Tanggal …………………… selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA “ yang
menyerahkan.
2. Nama : Hi. KARM OY
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasata
Tempat Tinggal : Desa Moutong Tengah Kec. Moutong
………………………………. Tanggal ……………………… Slanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “ yang
menerima penyerahan ” PIHAK PERTAMA “ dan “ PIHAK KEDUA “ ini menyatakan di hadapan saya dengan
di saksikan oleh :
 ABRIN ANGGU (Kepala Desa Taopa)

 ZEIN, SE (Kasi Pemerintahan Kantor Kecamatan Taopa)
 ARDJO (Kepala Dusun V Desa Taopa)
menyatakan menerima penyerahan tersebut dari “ PIHAK PERTAMA “ yaitu, sebidang tanah / sebagian tanah
pekarangan / pertanian / perkebunan yang dikuasai sejak tahun ............. yang terletak di :
Kecamatan : Taopa
Desa / Kelurahan : Taopa
Jalan : Trans Sulawesi Taopa
Adapun luas sebidang tanah yang di maksud dalam Surat Penyerahan ini Seluas ± 405 M2
(Empat Ratus Lima Meter Persegi) sesuai Luas dan Gambar Kasar yang dibuat para Pihak (terlampir ) dengan
batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan Bapak Sirjon

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Desa
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Jalan Trans Sulawesi
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan Bapak Mbauwa
dan tanaman yang diatasnya yaitu berupa Satu Unit Bangunan Rumah berukuran 7.50 M x 15 M = 112,5 M2
disepakati dan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah).
Penyerahan yang dimaksud dalam SuaratPenyerahan ini dilakukan dengan Syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
“PIHAK KEDUA“.
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
( Hi. KARMOY ) ( ANDILAMA )
( ABRIN ANGGU ) ( Z E I N , SE ) (ARDJO)
Mengetahui
Camat Taopa
( SUMITRO A.ALI, S.Pd )

NIP. 19620403 198412 1 006
Nama : ANDILAMA
Alamat : Desa Taopa Kec. Taopa
Nama : Hi. KARMOY
Alamat : Desa Moutong Tengah Kec. Moutong
Seluas ± 405 M2 (Empat Ratus Lima Meter Persegi)
Letak Tanah : Dusun V
Jalan : Pasar Taopa.
Kecamatan : Taopa

15 M
U
27 M
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
(ANDILAMA)
(Hi. KARMOY ) ….
Saksi I Saksi II
Kepala Desa Taopa Kasi Pemerintahan Kec. Taopa Saksi III
( ABRIN ANGGU ) ( ZEIN, SE )

(ARDJO)
Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19620403 198412 1 006
1. Nama : SIRJON
2. Nama : MAN MBAUWA
3. Nama : ...............
Nama : ANDILAMA
Umur : 80 Tahun
Benar memiliki lokasi / sebagian tanah Pekarangan / pertanian / perkebunan seluas ± 405 M2
(Empat Ratus Lima Meter Persegi) yang ada di atasnya berupa : Satu Unit Bangunan Rumah berukuran
7.50 M x 15 M = 112,5 M2

Taopa, ......... Mei 2012

1. Nama : SARJON ( ................... )
2. Nama : MAN MBAUWA ( ................... )
3. Nama : .................. ( ................... )
Mengetahui
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU )
KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. ........................................ No......
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari Bapak ANDILAMA sebagai
berikut :
1. NURMIA Anak Kandung 1……….
2. AHMIA Anak Kandung 2…………
3. MINARI Anak Kandung 3. ………
4. NURLAILA Anak Kandung 4. ………
sebidang Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan dengan luas ± 405 M2 (Empat
Ratus Lima Meter Persegi) kepada :
Nama : Hi. KARM OY
Umur : 59 Tahun
Adapun Tanah tersebut terletak di Dusun V Desa Taopa Kecamatan Taopa dengan batas – batas
sebagai berikut :

Taopa, Mei 2012
Mengetahui Kepala Desa Taopa

Camat Taopa
( SUMITRO A.ALI, S.Pd ) ( ABRIN ANGGU )

NIP. 19620403 198412 1 006

HARTA BERSAMA

Nama : HAMIA
Umur : ......Tahun
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Taopa Kec.Taopa
Benar Istri dari :
Nama : ANDILAMA
Umur : 80 Tahun
Perkebunan Seluas ± 405 M2 (Empat Ratus Lima Meter Persegi) Yang ada diatas berupa : berupa Satu
Unit Bangunan Rumah berukuran 7.50 M x 15 M = 112,5 M2

Kepada :
Nama : Hi. KARM OY
Umur : 59 Tahun
dari siapapun.
Taopa, ............Mei 2012
Istri
( HAMIA )
Disaksikan oleh :
Saksi II
Saksi I
Kepala Dusun V Taopa
Kaur Pemerintahan
( ARDJO )
( SAHARDIN )
Mengetahui
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. ......................................... No......

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong Propinsi
Sulawesi Tengah dengan ini menerangkan kepada :
Nama : ANDILAMA
Umur : 80 Tahun

diperoleh secara .......................................... sejak Tahun ............. Luas ± 405 M2
(Empat Ratus Lima Meter Persegi) Dengan batas – batas sebagai berikut :

Bahwa Tanah tersebut terletak di Dusun V Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong
Propinsi Sulawesi Tengah.
Kemudian pada Tahun 2012 telah beralih kepada Hi. KARMOY sesuai Surat Penyerahan
Nomor : ............../593/SP/KT/ V /2012,Tanggal .........-Mei- 2012
Taopa, ..............Mei 2012

Camat Taopa
( SUMITRO A.ALI, S.Pd ) ( ABRIN ANGGUA )

NIP. 19620403 198412 1 006
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANDILAMA
Umur : 80 Tahun
seluas ± 405 M2 (Empat Ratus Lima Meter Persegi) yang terletak di Dusun V Desa Taopa Kecamatan
Taopa Kabupaten Parigi Moutong.

Adalah benar milik yang bertanda, yang diperoleh secara ................................... Sejak Tahun .......
diatasnya.
Taopa, ..........Mei 2012
Meterai
6.000
Mengetahui
Kepala Desa Taopa (ANDILAMA)
( ABRIN ANGGU )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. ....................................... No......
Nomor : 591.1/…….../BAPT/KDT/2012
Pada hari ini ......................... tanggal ...................................................... Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Belas ( ........- 01 – 2012)Dilaksanakan Pengukuran sebidang tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang yang
terletak di Wilayah Dusun V Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesi
Tengah.
Nama : ANDILAMA
Umur : 80 Tahun
Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang seluas ± 405 M2 (Empat Ratus Lima
Meter Persegi)
Di atasnya terdapat berupa Satu Unit Bangunan Rumah berukuran 7.50 M x 15 M = 112,5 M2
Yang diperoleh secara ............................................................ dengan batas – batas sebagai berikut :

15 M
U
27 M
Taopa, .......... Mei 2012
Kaur Pemerintahan Kepala Dusun V Ketua RT I
Desa Taopa Desa Taopa Dusun V Desa Taopa
( SAHARDIN ) ( ARDJO ) (PASRIN )
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. ..............................................No......
SURAT KETERANGAN
No : ............. /SK/KDT/ V/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi
Moutong Propinsi Sulawesi Tengah menerangkan kepada :
Nama : ANDILAMA
Umur : 80 Tahun

..................................................................……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Bahwa tanah tersebut terletak di Dusun V Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi
Moutong. Dengan batas-batas sebagai berikut :

Nama : Hi. KARM OY
Umur : 59 Tahun
Taopa, ............Mei 2012
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU )
Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19620403 198412 1 006
SURAT PENYERAHAN
NO. /592/2/33/1993
KECAMATAN TAOPA
2012

KECAMATAN TAOPA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 45 Taopa
SURAT PENYERAHAN
Nomor : 05 /593/SP/KT/I/2012
Pada Hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas ( 20 – 01 - 2012),
telah menghadap kepada saya, SUMITRO A. ALI, S.Pd selaku Camat Taopa, bahwa berdasarkan Keputusan
Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah Tanggal 27 Januari 1993 No. 592.2/33/1993, Tentang bentuk
dan isi Surat Penyerahan Hak Penguasaan atas Tanah yang belum terdaftar :
1. Nama : TAMRIN
Umur : 41 Tahun
menyerahkan.
2. Nama : NASRUDIN. M
Umur : 42 Tahun
Tempat Tinggal : Dusun IV Desa Pande Lalap Kec. Moutong
di saksikan oleh :
 ABRIN ANGGU (Kepala Desa Taopa)

 ZEIN, SE (Kasi Pemerintahan Kantor Kecamatan Taopa)
 ARDJO (Kepala Dusun V Desa Taopa)
Kecamatan : Taopa
Jalan : Pasar Taopa
Adapun luas sebidang tanah yang di maksud dalam Surat Penyerahan ini Seluas ± 2.311 M2
(Dua Ribu Tiga Ratus Sebelas Meter Persegi) sesuai Luas dan Gambar Kasar yang dibuat para Pihak
(terlampir ) dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanahnya Tamrin

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanahnya Ulu
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Jalan Desa
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Jln. Pasar
dan tanaman yang diatasnya yaitu berupa Tanaman Kelapa 18 (delapan belas) Pohon, 3 (tiga) Pohon Durian
berumur ± 4 Tahun dan ± 200 (dua ratus) Pohon Coklat.
Pasal 1
“PIHAK KEDUA“.
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
( NASRUDIN. M ) ( TAMRIN )
( ABRIN ANGGU ) ( Z E I N , SE ) (ARDJO)
Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19620403 198412 1 006

Nama : TAMRIN
Nama : NASRUDIN. M
Alamat : Dusun IV Desa Pande Lalap Kec. Moutong
Seluas ± 2.311 M2 (Dua Ribu Tiga Ratus Sebelas Meter Persegi)
Letak Tanah : Dusun V

Jalan : Pasar Taopa.
Kecamatan : Taopa

U
52,5 M
43 M
55 M S
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
( TAMRIN )
( NASRUDIN. M ) ….
Kepala Desa Taopa Kasi Pemerintahan Kec. Taopa Kepala Dusun V
( ABRIN ANGGU ) ( ZEIN, SE ) (ARDJO)
Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19620403 198412 1 006
1. Nama : Tamrin
2. Nama : Ulu
3. Nama : ...............
Nama : TAMRIN
Umur : 41 Tahun
Benar memiliki lokasi / sebagian tanah Pekarangan / pertanian / perkebunan seluas ± 2.311 M2
(Dua Ribu Tiga Ratus Sebelas Meter Persegi)
yang ada di atasnya berupa : Tanaman Kelapa 18 (delapan belas) Pohon, 3 (tiga) Pohon Durian berumur ± 4
Tahun dan ± 200 (dua ratus) Pohon Coklat.

Taopa, ..........Januari 2012

1. Nama : Tamrin ( ................... )
2. Nama : Ulu ( ................... )
3. Nama : .................. ( ................... )
Mengetahui
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. ........................................ No......

Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari Bapak TAMRIN sebagai
berikut :
1. Fitri Anak 1……….
2. Tanhar Anak 2…………
3. Ali Anak 3. ………
4. Alan Anak 4. ………
5. Umar Anak 5. ………
sebidang Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan dengan luas ± 2.311 M2
(Dua Ribu Tiga Ratus Sebelas Meter Persegi) kepada :
Nama : NASRIDIN. M
Umur : 42 Tahun
Adapun Tanah tersebut terletak di Dusun V Desa Taopa Kecamatan Taopa dengan batas – batas
sebagai berikut :

Taopa, .......... Januari 2012

Camat Taopa
( SUMITRO A.ALI, S.Pd ) ( ABRIN ANGGU )

NIP. 19620403 198412 1 006

HARTA BERSAMA

Nama : AGUSNA
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : URT
Benar Istri dari :
Nama : TAMRIN
Umur : 41 Tahun
Perkebunan Seluas ± 2.311 M2 (Dua Ribu Tiga Ratus Sebelas Meter Persegi)
Yang ada diatas berupa : Tanaman Kelapa 18 (delapan belas) Pohon, 3 (tiga) Pohon Durian berumur ± 4 Tahun
dan ± 200 (dua ratus) Pohon Coklat.
Kepada :
Nama : NASRUDIN. M
Umur : 42 Tahun
dari siapapun.
Taopa, ......... Januari 2012
Istri
( AGUSNA )
Disaksikan oleh :
Saksi II
Saksi I
Kepala Dusun V Taopa
Kaur Pemerintahan
( ARDJO )
( SAHARDIN )
Mengetahui
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. ......................................... No......

Nomor :
Nama : TAMRIN
Umur : 41 Tahun

diperoleh secara ......................................................................... sejak Tahun ............... Luas ± 2.311 M2
(Dua Ribu Tiga Ratus Sebelas Meter Persegi) Dengan batas – batas sebagai berikut :

Bahwa Tanah tersebut terletak di Dusun V Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong
Kemudian pada Tahun 2012 telah beralih kepada NASRUDIN. M sesuai Surat Penyerahan
Nomor : ............../593/SP/KT/ I /2012, Tanggal ..........- 01 - 2012
Taopa,..........Januari 2012

Camat Taopa

( ABRIN ANGGUA )
NIP. 19620403 198412 1 006
SURAT PERNYATAAN
Nama : TAMRIN
Umur : 41 Tahun
seluas ± 2.311 M2 (Dua Ribu Tiga Ratus Sebelas Meter Persegi)
yang terletak di Dusun V Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong .

Adalah benar milik yang bertanda, yang diperoleh secara ................................... Sejak Tahun .......
diatasnya.
bertanggungjawab serta bersedia ditindak / dikenakan sanksi / dihukum sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Pemerintah ( Camat) dan siapapun juga.
Taopa, .........Januari 2012
Meterai
6.000
Mengetahui (TAMRIN)
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. ....................................... No......

Nomor : 591.1/……............../BAPT/KDT/I/2012
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas ( 17 - 01 – 2011)
Dilaksanakan Pengukuran sebidang tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang yang terletak di Wilayah
Dusun V Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesi Tengah.
Nama : TAMRIN
Umur : 41 Tahun
Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang seluas ± 2.311 M2
(Dua Ribu Tiga Ratus Sebelas Meter Persegi)
Di atasnya terdapat Tanaman Kelapa 18 (delapan belas) Pohon, 3 (tiga) Pohon Durian berumur ± 4 Tahun dan
± 200 (dua ratus) Pohon Coklat.
Yang diperoleh secara ............................................................ dengan batas – batas sebagai berikut :

U
52,5 M
43 M
55 M S
Taopa, 17 Januari 2012
Kaur Pemerintahan Kepala Dusun V Ketua RT I
Desa Taopa Desa Taopa Dusun V Desa Taopa
( SAHARDIN ) ( ARDJO ) (PARSIN )
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. ..............................................No......
SURAT KETERANGAN
No : ........ /SK/KDT/ I /2012
Nama : TAMRIN
Umur : 41 Tahun

..................................................................……………………………………………………...............
Dengan luas ± 2.311 M2 (Dua Ribu Tiga Ratus Sebelas Meter Persegi) Bahwa tanah tersebut terletak di
Dusun V Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong. Dengan batas-batas sebagai
berikut :

Nama : NASRUDIN. M
Umur : 42 Tahun
Tempat Tinggal : Dusun IV Desa Pande Lalap Kec. Mouton g
Taopa, ............Januari 2012
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU )
Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19620403 198412 1 006
SURAT PERJANJIAN
Yaang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUKIMAN DAE PALATU
Umur : 64 Tahun
Tempat Tinggal : Desa Pande Lalap Kec. Moutong
Dalam hal ini disebut “PIHAK PERTAMA “ yang meminjamkan.
2. Nama : SUPARDJO
Umur : 38 Tahun
Dalam hal ini disebut “ PIHAK KEDUA “ yang di pinjamkan.
Bahwa “ PIHAK KPERTAMA “ telah meminjamkan kepada “ PIHAK KEDUA “ dan “ PIHAK KEDUA “
menyatakan menerima segala peraturan/ ketentuann yang ditetapkan oleh “ PIHAK PERTAMA “ yaitu tentang
peminjaman sebidang tanah pekarangan milik Almarhum Dae Palatu yang terletak di : Dusun IV (empat)
Desa Pande Lalap Kecamatan Moutong Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesi Tengah.
Adapun luas sebidang tanah yang dipinjamkan adalah Seluas 16 x 20 atau ± 320 M2
(Tiga Ratus Dua Puluh Meter Persegi) dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan tanah Pekarangan Sumarno A Dae Palatu

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Desa Pande Lalap
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanah Pekarangan Nasrudin. M
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Kuala Mati
ISI PERJANJIAN
1. “ PIHAK KEDUA “ di bolehkan oleh “ PIHAK KPERTAMA” untuk membangun Rumah Darurat
(sementara)
2. Apabila sewaktu-waktu Lokasi Pekarangan tersebut sudah akan digunakan oleh “PIHAK
PERTAMA” maka saya selaku “PIHAK KEDUA” tidak akan keberatan .
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan pikiran yang waras atas dasar kesepakatan
bersama dan tidak dapat dipengaruhi oleh pihak manapun serta dapat dipertanggungjawbkan.
Pande Lalap, ......., ............., 20.....

Pihak Pertama Pihak Kedua
Yang Meminjamkan Yang di Pinjamkan
SUKIMAN DAE PALATU SUPARDJO. M
Saksi-Saksi :
1. Misnam Sauna (...............................)
2. Sumarno A Dae Palatu (...............................)
3. Mukmina Dae Palatu (...............................)
4. Hasrun A. Lapoko “Kepala Dusun IV” (...............................)
SURAT PERJANJIAN
Yaang bertanda tangan di bawah ini :

Umur : 64 Tahun
Dalam hal ini disebut “PIHAK PERTAMA “ yang meminjamkan.
2. Nama : SUPARDJO
Umur : 38 Tahun
Dalam hal ini disebut “ PIHAK KEDUA “ yang di pinjamkan.
Bahwa “ PIHAK KPERTAMA “ telah meminjamkan kepada “ PIHAK KEDUA “ dan “ PIHAK KEDUA “
menyatakan menerima segala peraturan/ ketentuann yang ditetapkan oleh “ PIHAK PERTAMA “ yaitu tentang
peminjaman sebidang tanah pekarangan milik Almarhum Dae Palatu yang terletak di : Dusun IV (empat)
Desa Pande Lalap Kecamatan Moutong Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesi Tengah.
Adapun luas sebidang tanah yang dipinjamkan adalah Seluas 16 x 20 atau ± 320 M2
(Tiga Ratus Dua Puluh Meter Persegi) dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan tanah Pekarangan Sumarno A Dae Palatu

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Jalan Desa Pande Lalap
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan tanah Pekarangan Nasrudin. M
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Kuala Mati
ISI PERJANJIAN
3. “ PIHAK KEDUA “ di bolehkan oleh “ PIHAK KPERTAMA” untuk membangun Rumah Darurat
(sementara)
4. Apabila sewaktu-waktu Lokasi Pekarangan tersebut sudah akan digunakan oleh “PIHAK
PERTAMA” maka saya selaku “PIHAK KEDUA” tidak akan keberatan .
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan pikiran yang waras atas dasar kesepakatan
bersama dan tidak dapat dipengaruhi oleh pihak manapun serta dapat dipertanggungjawbkan.
Pande Lalap, ......., ............., 20.....

Pihak Pertama Pihak Kedua
Yang Meminjamkan Yang di Pinjamkan
SUKIMAN DAE PALATU SUPARDJO. M
Saksi-Saksi :
5. Misnam Sauna (...............................)
6. Sumarno A Dae Palatu (...............................)
7. Mukmina Dae Palatu (...............................)
8. Hasrun A. Lapoko “Kepala Dusun IV” (...............................)
SURAT PERNYATAAN
Nama : ANDILAMA
Umur : 80 Tahun
seluas ± 405 M2 (Empat Ratus Lima Meter Persegi) yang terletak di Dusun V Desa Taopa Kecamatan
Taopa Kabupaten Parigi Moutong.

TELAH DI JUAL
Kepada :
Nama : Hi. KARM OY
Umur : 59 Tahun
Sebagai pemilik Tanah Pekarangan tersebut, apabila sewaktu-waktu ada sala satu dari pihak ahli waris/
anak saya merasa keberatan atas penjualan ini
Taopa, ..........Mei 2012
Meterai
6.000
Mengetahui
Kepala Desa Taopa (ANDILAMA)
( ABRIN ANGGU )
SURAT PERNYATAAN
Nama : Ahpan Tanpadjo

Umur : .........Tahun
Tempat Tinggal : Desa Tompo Kec. Taopa
Seluas ± 2.500 M2 (Dua Ribu Lima Ratus Meter Persegi ) yang terletak di Dusun 1 DesaKarya
Agung Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong.
Adalah benar milik saya yang bertanda sebagaimana di buktikan dengan sertifikat (Tanda Bukti Hak)
Nomor :2720 yang diperoleh secara Pemberian Transmigrasi Swakarsa Sejak Tahun 1994 dan
tanah tersebut telah saya jual Kepada :
Nama : Oki Yudha Gautama
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswsta
Tempat Tinggal : Dusun II Desa Loli Dondo Kec. Banawa Kab. Donggala
diatasnya.
3. Bahwa tanah tersebut telah memiliki surat – surat hak atas tanah ( Sertifikat ).
Pemerintah dan siapapun juga.
Karya Agung, ....... Februari 2013
Meterai
Mengetahui 6.000
Kepala Desa Karya Agung
(AHPAN TANPAJO)
( SUMARLAN )
SURAT PENYERAHAN
NO. /592/2/33/1993
KECAMATAN TAOPA
2013

KECAMATAN TAOPA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. ........ Taopa
SURAT PENYERAHAN
Nomor : ........... / 593 / SP / KT / VIII / 2013
Pada Hari ini Jum,at Tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tiga belas
(30-08-2013), telah menghadap kepada saya, RAMAJANTI SUMAGA ,S.Pd selaku Camat Taopa,
bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah Tanggal 27 Januari
1993 No. 592.2/33/1993, Tentang bentuk dan isi Surat Penyerahan Hak Penguasaan atas Tanah yang
belum terdaftar :
1. Nama : ENGO
Umur : 53 Tahun
Tempat Tinggal : Desa Taopa
yang menyerahkan.
2. Nama : Hi. BARATA

Umur : 53 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Pedagang
Tempat Tinggal : Desa Palapi
 ADIB UDJU (Kepala Desa Paria)
 ZEIN, SE (Kasi Pemerintahan Kecamatan Taopa)
 IRSAN 0LI,I (Kepala Dusun II Desa Paria)
:

Kecamatan : Taopa
Desa / Kelurahan : Paria
Jalan : Dusun II Desa Paria
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) sesuai Luas dan Gambar Kasar yang dibuat para Pihak
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Jalan Dusun Desa Paria

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik Engo
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Engo
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Majid P
dan tanaman yang diatasnya yaitu :
disepakati dan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak sebesar Rp.15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah).
Pasal 1
“PIHAK KEDUA“.
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
( Hi. BARATA ) ( ENGO )
( ADIB UDJU ) ( Z E I N , SE ) ( IRSAN OLI,I )
Mengetahui
Camat Taopa
( RAMAJANTI SUMAGA, S.Pd )

Nip. 19641109 198310 2 002

Nama : ENGO
Alamat : Dusun II Desa Moutong Barat Kec. Moutong
Nama : Hi. BARATA
Alamat : Desa Palapi
Seluas ± 525 M2 ( Lima Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi)
Letak Tanah : Dusun II
Jalan : Dusun II Desa Paria
Desa / Kelurahan : Paria
Kecamatan : Taopa
15 M
U
35 M
( Hi. BARATA ) (ENGO)

….
( ADIB UDJU ) ( ZEIN, SE ) ( IRSAN OLI,I )
(CIONG P. BARLAU)
Mengetahui
Camat Taopa

Nip. 19641109 198310 2 002
1. Nama : ENGO
2. Nama : MAJID P
3. Nama :
Nama : ENGO
Umur : 53 Tahun
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi)
yang ada di atasnya berupa : ............................................................

Paria, ........... Agustus 2013

1. Nama : ENGO ( ................... )
2. Nama : MAJID P ( ................... )
3. Nama : ( ................... )
Mengetahui
Kepala Desa Paria
( ADIB UDJU )

KECAMATAN TAOPA
DESA PARIA
Alamat : Jln. ..............................................No......
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari Bapak ENGO
sebagai berikut :
1. HEPI Anak Kandung 1……….

2. SITTI Anak Kandung 2…………
Pada prinsipnya kami Ahli Waris menyatakan tidak keberatan dan menyetujui atas penjualan sebidang
Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan dengan luas ± 525 M2
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) kepada :
Nama : Hi. BARATA

Umur : 53 Tahun
Adapun Tanah tersebut terletak di Dusun 1I Desa Paria Kecamatan Taopa dengan batas – batas sebagai
berikut :
Paria. 30 Agustus 2013
Mengetahui Kepala Desa Paria

Camat Taopa
( RAMAJANTI SUMAGA, S.Pd ) ( ADIB UDJU )

Nip. 19641109 198310 2 002

HARTA BERSAMA

Nama : FATMA
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Taopa
Benar Istri dari :
Nama : ENGO
Umur : 53 Tahun
Perkebunan Seluas ± 525 M2 ( Lima Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi)
Yang ada diatas berupa :
Kepada :
Nama : Hi. Barata
Umur : 53 Tahun
dari siapapun.
Paria, 30 Agustus 2013
Istri
( FATMA )
Disaksikan oleh :
Saksi II
Saksi I
Kepala Dusun II
Kaur Pemerintahan
( IRSAN OLI,I )
( SUARDI )
Mengetahui
Kepala Desa Paria
( ADIB UDJU )

KECAMATAN TAOPA
DESA PARIA
Alamat : Jln. ..............................................No......

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Paria Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong Propinsi
Nama : ENGO
Umur : 53 Tahun
diperoleh secara Jual Beli sejak Tahun ........... Luas ± 525 M2
Bahwa Tanah tersebut terletak di Dusun II Desa Paria Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong
Kemudian pada Tahun 2013 telah beralih kepada Hi. BARATA sesuai Surat Penyerahan
Nomor : ............../593/SP/KT/ VIII /2013 . Tanggal 30 Agustus 2013
Mengetahui Kepala Desa Paria

Camat Taopa
( RAMAJANTI SUMAGA, S.Pd ) ( ADIB UDJU )

Nip. 19641109 198310 2 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : ENGO
Umur : 53 Tahun
Seluas ± 525 M2 ( Lima Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) yang terletak di Dusun II Desa Paria
Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong.

Adalah benar milik yang bertanda, yang diperoleh secara ............................ Sejak Tahun ............
diatasnya.
Meterai
Mengetahui 6.000
Kepala Desa Paria
(ENGO)
( ADIB UDJU )

KECAMATAN TAOPA
DESA PARIA
Alamat : Jln. ..............................................No......

Nomor : 591.1/…….../BAPT/KD-PR/........./ 2013
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tiga belas ( 29-08–2013)
Dilaksanakan Pengukuran sebidang tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang yang terletak di Wilayah Dusun
II Desa Paria Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesi Tengah.
Nama : ENGO
Umur : 53 Tahun
Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang seluas ± 525 M2
Di atasnya terdapat berupa :
Yang diperoleh secara ............................... dengan batas – batas sebagai berikut :

15 M
U
35 M
Kaur Pemerintahan Kepala Dusun II Ketua RT 1
Desa Paria Desa Paria Dusun II Desa Paria
( SUARDI ) ( IRSAN OLI,I ) ( ASWADI )
Kepala Desa Paria
( ADIB UDJU )

KECAMATAN TAOPA
DESA PARIA
Alamat : Jln. ..............................................No......
SURAT KETERANGAN
No : .......... /SK/KD-PR/ ......... /2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Paria Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi
Nama : ENGO
Umur : 53 Tahun

Jual Beli dengan luas ± 525 M2 ( Lima Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi)
Bahwa tanah tersebut terletak di Dusun 1I Paria Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong.

Nama : Hi. BARATA
Umur : 53 Tahun
Kepala Desa Paria
( ADIB UDJU )
Mengetahui
Camat Taopa

Nip. 19641109 198310 2 002
SURAT PENYERAHAN
NO. /592/2/33/1993
KECAMATAN MOUTONG
DESA PANDE
Alamat : Jln. ..............................................No......

Nomor ;
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari Alm. DAE PALATU
sebagai berikut :
1. HAKIMAH Anak 1……….
2. SUKIMAN Anak 2…………
3. SUKURIA Anak 3. ………
4. MUKMINA Anak 4…………
5. MAHASUDIN Anak 5. ………

6. ZUBAIDAH Anak 6. ………
7. SUHARDIMAN Anak 7 ………
Pada prinsipnya kami Ahli Waris menyatakan Sepakat atas pembagian Hata Warisan berupa
Pohon Kelapa milik Orang Tua Kami dengan syarat / Ketentuan sebagai berikut :
1. Sistem Pembagian Pohon Kelapa dilakukan Secara Adil kepada 9 (Sembilan) orang Anak.
(Total Jumlah Pohon Kelapa dibahagi Sembilan) dengan tidak saling
mengungit/mengungkap kekeliruan/kesalahan masing-masing Ahli Waris dimasa yang
telah berlalu.
2. Kelapa yang di bagi adalah Hasil Olahan atau Pembelian Langsung oleh Orang Tua Kami
(peninggalan orang tua)
3. Kami dari Ahli Waris (anak) dari Alm. Dae Palatu mematuhi dan membenarkan Bahasa
yang dilontarkan oleh orang Tua Kami yakni “Bagi Anak saya yang bekerja /
mengupayakan menanami Tanaman Tahunan, baik Peremajaan Pohon Kelapa atau
tanaman Tahunan lainnya di Lokasi yang ada, Maka Anak tersebut berhak memiliki
Tanaman yang ditanamnya beserta Tanah/Lokasi yang dikerjakan / diupayakan oleh
anak tersebut”.
4. Setelah dilakukan Pembagian Pohon Kelapa kepada Ahli Waris yang di Tandai dengan
Merek Masing-masing dan Surat Penyerahan yang ditandatangani oleh Ahli Waris ,
maka yang bersangkutan berhak memiliki Pohon Kelapa Tersebut.
5. Kami dari Ahli Waris yang bertanda tangan di atas sepakat apabila setelah
dilakukan Pembagian Pohon Kelapa tersebut, terjadi Pelanggaran di sengaja ataupun
tidak oleh sala satu Pihak dari Masing-masing Ahli waris, maka yang bersangkutan
diserahakan kepada Pihak Yang berwajib (kepolisian) untuk di Proses sesuai Hukum
yang berlaku.
Demikian Surat Peryataan ini kami baut dengan benar, dengan pikiran yang sehat dan dapat
kami pertanggungjawabkan serta dapat dipergunakan dimana perlunya
.
Pande, ....... Juni 2014
Mengetahui Kepala Desa Pande
Camat Moutong
( ISKANDAR, S.Sos ) ( NASRUDIN . M )

NIP. 19661214198803 1 011

KECAMATAN MOUTONG
DESA PANDE
Alamat : Jln. ..............................................No......
SURAT PENYERAHAN HARTA WARISAN

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari Alm. DAE PALATU
sebagai berikut :
1. HAKIMAH Anak 1……….
2. SUKIMAN Anak 2…………
3. SUKURIA Anak 3. ………
4. MUKMINA Anak 4…………
5. MAHASUDIN Anak 5. ………

6. ZUBAIDAH Anak 6. ………
7. SUHARDIMAN Anak 7 ………
Menyerahkan Hak atas Warisan Orang Tua berupa Pohon Kelapa Sebanyak ………
( …………………………………………………………………………………….. ) Pohon.
Dalam keadaan berbuah Baik, terletak di :
Dusun : …………..
Desa : ………….
Kecamatan : ………….
Kepada :
Nama : ……………..
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………….
Alamat /Tempat Tinggal : ...................
Dan Saya Selaku Ahli waris yang menerima Pembagian atas Harta warisan orang Tua Menyatakan
Menerima dengan senang hati dan selalu mematuhi hasil kesepakatan keluarga.
Demikian Surat Penyerahan Harta Warisan ini di baut dengan benar, dengan pikiran yang sehat
dan dapat kami pertanggungjawabkan serta dapat dipergunakan dimana perlunya
Pande, ……. Juni 2014

Mengetahui
Kepala Desa Pande Yang Menerima
Materai 6000,
( NASRUDIN . M ) ( …………………………….. )
Mengetahui
Camat Moutong
( ISKANDAR, S.Sos )
NIP. 19661214198803 1 011
SURAT PENYERAHAN
NO. /592/2/33/1993
DESA TAOPA
KECAMATAN TAOPA

KECAMATAN TAOPA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. .... Taopa Kode Pos. 94379
SURAT PENYERAHAN
Nomor : ......../593/SP/KT/VIII/2014
Pada Hari ini .................... Tanggal..........................................Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat
Belas (...... – 08 -2014), telah menghadap kepada saya, Ramajanti Sumaga, S.Pd selaku Camat Taopa, bahwa
1. Nama : GUFRAN
Umur : 33 Tahun
Tempat Tinggal : Dusun II Desa Taopa Kec. Taopa
menyerahkan.
2. Nama : TASWIN. L
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS / Guru
Tempat Tinggal : Dusun III Desa Taopa Kec. Taopa
di saksikan oleh :
 ABRIN ANGGU, S.Pd.I (Kepala Desa Taopa)

 ZEIN, SE (Plh. Kasi Pemerintahan Kantor Kecamatan Taopa)
 RUSLIMIN (Kepala Dusun III Desa Taopa)
Kecamatan : Taopa
Jalan : Desa Taopa
(Dua Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) sesuai Luas dan Gambar Kasar yang dibuat para Pihak (terlampir )
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan Bapak Parman

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan Bapak Jufrin
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan Bapak Suciarto R. Oli’i
dan tanaman yang diatasnya yaitu berupa satu Bangunan Rumah Semi Permanen.
Pasal 1
“PIHAK KEDUA“.
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
( TASWIN. L ) ( GUFRAN )
( ABRIN ANGGU, S,Pd.I ) ( Z E I N , SE ) (RUSLIMIN)
Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19641109 198310 2 002

Nama : GUFRAN
Alamat : Dusun II Desa Taopa Kec. Taopa
Nama : TASWIN. L
Alamat : Dusun III Desa Taopa Kec. Taopa
Seluas ± 225 M2 (Dua Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi)
Letak Tanah : Dusun III
Jalan : Desa Taopa.
Kecamatan : Taopa
9 M
U
25 M
S
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
(GUFRAN)
( TASWIN. L ) ….
( ABRIN ANGGU,S.Pd.I ) ( ZEIN, SE ) ( RUSLIMIN )
Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19641109 198310 2 002
1. Nama : PARMAN
2. Nama : JUFRIN
3. Nama : SUCIARTO R. OLI’I
Nama : GUFRAN
Umur : 33 Tahun
(Dua Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) yang ada di atasnya berupa :
satu Bangunan Rumah Semi Permanen.

Taopa, ......... Agustus 2014

1. Nama : PARMAN ( ................... )
2. Nama : JUFRIN ( ................... )
3. Nama : SUCIARTO R. OLI’I ( ................... )
Mengetahui
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU, S.Pd.I )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. Paninggo No...... Taopa
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari Bapak GUFRAN sebagai
berikut :
1. ……………………. Anak Kandung 1……….
2. …………………… Anak Kandung 2…………
sebidang Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan dengan luas ± 225 M2 (Dua Ratus
Dua Puluh Lima Meter Persegi) kepada :
Nama : TASWIN. L
Umur : 38 Tahun
Adapun Tanah tersebut terletak di Dusun III Desa Taopa Kecamatan Taopa dengan batas – batas
sebagai berikut :

Taopa, Agustus 2014

Camat Taopa
( RAMAJANTI SUMAGA, S.Pd ) ( ABRIN ANGGU. S,Pd.I )

NIP. 19641109 198310 2 002

HARTA BERSAMA

Nama : ANI
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : URT
Alamat : Dusun II Desa Taopa Kec.Taopa
Benar Istri dari :
Nama : GUFRAN
Umur : 33 Tahun
Perkebunan Seluas ± 225 M2 (Dua Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) Yang ada diatas berupa : satu
Bangunan Rumah Semi Permanen.

Kepada :
Nama : TASWIN, L
Umur : 38 Tahun
dari siapapun.
Taopa, ............Agustus 2014
Istri
(ANI)
Disaksikan oleh :
Saksi II
Saksi I
Kepala Dusun IIITaopa
Kaur Pemerintahan
( RUSLIMIN )
( SAHARDIN )
Mengetahui
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU. S.Pd.I )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA

Nomor :
Nama : GUFRAN
Umur : 33 Tahun

diperoleh secara Jual Beli sejak Tahun ............. Luas ± 225 M2
(Dua Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) Dengan batas – batas sebagai berikut :

Bahwa Tanah tersebut terletak di Dusun III Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong
Kemudian pada Tahun 2014 telah beralih kepada TASWIN. L sesuai Surat Penyerahan
Nomor : ............../593/SP/KT/ VIII /2014,Tanggal .........-Agustus- 2014
Demikian Surat Keterangan
Mengetahuiini, dibuat dengan benar agar dapat dipergunakan dimana perlunya.
Kepala Desa Taopa
Camat Taopa
Taopa, ..............Agustus 2014

NIP. 19641109 198310 2 002 ( ABRIN ANGGU, S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN
Nama : GUFRAN
Umur : 38 Tahun
seluas ± 225 M2 (Dua Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) yang terletak di Dusun III Desa Taopa

Adalah benar milik yang bertanda, yang diperoleh secara Jual Beli Sejak Tahun .......
diatasnya.
Taopa, ..........Agustus 2014
Meterai
6.000
Mengetahui
Kepala Desa Taopa (GUFRAN)
( ABRIN ANGGU, S.Pd,I )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA

Nomor : 591.1/………….../BAPT/KDT/VIII/2014
Pada hari ini ......................... tanggal ...................................................... Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Empat
Belas ( ........- 08 – 2014)Dilaksanakan Pengukuran sebidang tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang yang
terletak di Wilayah Dusun III Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesii
Tengah.
Nama : GUFRAN
Umur : 33 Tahun
Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang seluas ± 225 M2 (Dua Ratus Dua
Puluh Lima Meter Persegi)
Di atasnya terdapat berupa satu Bangunan Rumah Semi Permanen
Yang diperoleh secara Jual Beli dengan batas – batas sebagai berikut :

9M
U
25 M
S
Taopa, ........ Agustus 2014
Kaur Pemerintahan Kepala Dusun III Ketua RT II
Desa Taopa Desa Taopa Dusun III Desa Taopa
( SAHARDIN ) ( RUSLIMIN ) (ISRAFIL R. OLI’I )
Kepala Desa Taopa

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
SURAT KETERANGAN
No : ............. /SK/KDT/ VIII/2014
Nama : GUFRAN
Umur : 33 Tahun

“ JUAL BELI “
Bahwa tanah tersebut terletak di Dusun III Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi

Nama : TASWIN. L
Umur : 38 Tahun
Taopa, ............Agustus 2014
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU, S.Pd. I )

Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19641109 198310 2 002
SURAT PENYERAHAN
NO. /592/2/33/1993
DESA TAOPA
KECAMATAN TAOPA

KECAMATAN TAOPA
SURAT PENYERAHAN
Nomor : ......../593/SP/KT/ xi /2014
Pada Hari ini .................... Tanggal..........................................Bulan Nopember Tahun Dua

Ribu Empat Belas (...... – 11 -2014), telah menghadap kepada saya, Ramajanti Sumaga, S.Pd
selaku Camat Taopa, bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi
Tengah Tanggal 27 Januari 1993 No. 592.2/33/1993, Tentang bentuk dan isi Surat Penyerahan Hak
Penguasaan atas Tanah yang belum terdaftar :
1. Nama : MASLINA LAMUDA

Umur : 46 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil
Tempat Tinggal : Dusun IV Desa Taopa Kec. Taopa
menyerahkan.
2. Nama : RAHMAT
Umur : 40 Tahun
Tempat Tinggal : Dusun III Desa Tompo Kec. Taopa
menerima penyerahan ” PIHAK PERTAMA “ dan “ PIHAK KEDUA “ ini menyatakan di hadapan
saya dengan di saksikan oleh :
 ABRIN ANGGU, S.Pd.I (Kepala Desa Taopa)

 ZEIN, SE (Plh. Kasi Pemerintahan Kantor Kecamatan Taopa)
 MASIR P. RAHI (Kepala Dusun IV Desa Taopa)
sebagian tanah pekarangan / pertanian / perkebunan yang dikuasai sejak tahun ............. yang terletak
di :

Kecamatan : Taopa
Jalan : Desa Taopa
(Dua Ratus Dua Puluh Lima Meter Persegi) sesuai Luas dan Gambar Kasar yang dibuat para Pihak
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan ibu Maslina Lamuda

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan ibu Maslina Lamuda
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan ibu Maslina Lamuda
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Jalan Desa
Selanjutnya Penyerahan Hak Penguasaan / Garapan atas tanah yang di maksud meliputi hak-hak atas
bangunan dan tanaman yang diatasnya yaitu berupa satu Bangunan Rumah Semi Permanen.
. “ PIHAK PERTAMA “ dan “ PIHAK KEDUA “ menyatakan bahwa penyerahan ini di lakukan dengan
/ tanpa pembayaran ganti rugi berupa uang oleh “ PIHAK KEDUA “ kepada “ PIHAK PERTAMA “
yang selanjutnya telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak sebesar Rp.
14.000.000,- (Empat Belas Juta Rupiah).
Penyerahan yang dimaksud dalam SuaratPenyerahan ini dilakukan dengan Syarat-syarat sebagai
berikut :
Pasal 1
Mulai hari objek penyerahan yang diuraikan dalam Surat Penyerahan ini menjadi Hak “PIHAK
KEDUA” dan segala keuntungan yang didapati dari, dan segala kerugian / bebas atas objek
penyerahan tersebut menjadi hak / tangguangan “PIHAK KEDUA“.
Pasal 2
“ PIHAK PERTAMA “ menjamin bahwa hanya pihaknya yang berhak dan berwenag melakukan
penyerahan / pelepasan Hak atas Tanah tersebut dan tanah tersebut belum pernah diserahkan dengan
cara apapun kepada pihak lain serta bebas dari suatu sengket dan beban-beban lainnya.
Pasal 3
“ PIHAK PERTAMA “ menjamin “ PIHAK KEDUA “ baik sekarang maupun kemudian hari, bahwa “
PIHAK KEDUA “ tidak akan mendapat tuntutan dengan gugatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
“ PIHAK PERTAMA “.
Pasal 4
Semua Surat-surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah diserahkan kepada “PIHAK
KEDUA” dengan demikian Surat-surat tersebut tidak berlaku bagi kepentingan “ PIHAK PERTAMA “
Pasal 5
Apabila terdapat perbedaan Luas Tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi oleh Kantor
Pertanahan setempat, maka kedua belah pihak mengakui / menerima hasil pengukuran dari Instansi
tersebut.
Pasal 6
Pasal 7
Demikian Surat Penyerahan ini untuk menjadi bukti bagi para pihak dibuat dihadapan saksi yang
namanya disebut dimuka dan setelah dibacakan serta dijelaskan isinya oleh saya, maka Surat
Penyerahan ini ditandatangani atau dibubuhi ibu jari oleh “PIHAK PERTAMA “ Saksi-saksi dan saya.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
( RAHMAT )
(MASLINA LAMUDA )
( ABRIN ANGGU, S,Pd.I ) ( Z E I N , SE ) ( MASIR P. RAHI )
Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19641109 198310 2 002

Nama : MASLINA LAMUDA
Alamat : Dusun IV Desa Taopa Kec. Taopa
Nama : RAHMAT
Alamat : Dusun III Desa Tompo Kec. Taopa
Seluas ± 450 M2 (Empat Ratus Lima Puluh Meter Persegi)
Letak Tanah : Dusun IV
Jalan : Desa Taopa.
Kecamatan : Taopa
30 m U
15 m
( RAHMAT ) ( MASLINA LAMUDA )

( ABRIN ANGGU, S,Pd.I ) ( Z E I N , SE ) ( MASIR P. RAHI )
Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19641109 198310 2 002
1. Nama : MASLINA LAMUDA

2. Nama :
3. Nama :

Umur : 46 Tahun
(Empat Ratus Lima Puluh Meter Persegi) yang ada di atasnya berupa Tanah Kosong

Taopa, ......... Nopember 2014

1. Nama : MASLINA LAMUDA ( ................... )
2. Nama : ( ................... )
3. Nama : ( ................... )
Mengetahui
Kepala Desa Taopa

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
Alamat : Jln. Paninggo No...... Taopa Kode Pos 94379
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari Ibu Maslina Lamuda
sebagai berikut :
1 HERI WIJAYA Anak Kandung 1……….
2 HENDRO WIBOWO Anak Kandung 2…………
3 HENI NOVIANTI Anak Kandung 3..........
sebidang Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan dengan luas ± 450 M2
(Empat Ratus Lima Puluh Meter Persegi) kepada :
Nama : RAHMAT
Umur : 40 Tahun
Adapun Tanah tersebut terletak di Dusun IV Desa Taopa Kecamatan Taopa dengan batas – batas
sebagai berikut :

Demikian Surat Peryataan ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan dimana perlunya.
Mengetahui
Camat Taopa Taopa, Kepala Desa Taopa
Nopember 2014

NIP. 19641109 198310 2 002 ( ABRIN ANGGU, S.Pd.I )
HARTA BERSAMA
Nama : INDOECE
Umur : 76 Tahun
Pekerjaan : URT
Alamat : Dusun IV Desa Taopa Kec.Taopa
Benar Orang Tua dari :
Nama : MASLINA lAMUDA

Umur : 46 Tahun
Yang pada prinsipnya menyetujui Penyerahan sebidang Tanah Pertanian / Persawahan /

Pekarangan / Perkebunan Seluas ± 450 M2 (Empat Ratus Lima Puluh Meter Persegi) Yang ada
diatas berupa : Tanah Kosong.

Kepada :
Nama : RAHMAT
Umur : 40 Tahun
Demikian Surat Persetujuan atas Tanah harta bersama ini, saya buat dengan benar tanpa ada
paksaan dari siapapun.
Taopa, ............Nopember 2014

Orang Tua
( INDOECE)
Disaksikan oleh :
Saksi III
Saksi I
Kaur Pemerintahan Kepala Dusun IV
( SAHARDIN ) ( MASIR P. RAHI )

Mengetahui
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU. S.Pd.I )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong
Propinsi Sulawesi Tengah dengan ini menerangkan kepada :

Umur : 46 Tahun

diperoleh secara Hibah sejak Tahun Luas ± 450 M2 (Empat Ratus Lima Puluh Meter
Persegi) Dengan batas – batas sebagai berikut :

Bahwa Tanah tersebut terletak di Dusun IV Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong
Kemudian pada Tahun 2014 telah beralih kepada RAHMAT sesuai Surat Penyerahan
Nomor : ............../...... /SP/KT/ XI /2014,Tanggal .........-Nopember- 2014
Demikian Surat Keterangan ini, dibuat dengan benar agar dapat dipergunakan dimana
perlunya.
Taopa, ..........Nopember 2014
Mengetahui
Camat Taopa Kepala Desa Taopa

NIP. 19641109 198310 2 002 ( ABRIN ANGGU. S.Pd.I )
SURAT PERNYATAAN

Umur : 46 Tahun
Dengan ini menyatakan dengan benar, bahwa Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan /
Perkebunan seluas ± 450 M2 (Empat Ratus Lima Puluh Meter Persegi) yang terletak di Dusun IV
Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong.

Adalah benar milik yang bertanda, yang diperoleh secara Hibah Sejak Tahun .......
diatasnya.
4. Apabila dikemudian hari ternyata Peryataan saya ini tidak benar, maka saya dianggap
memberikan keterangan palsu kepada Pemerintah sesuai Pasal 242 ayat 1, 2 dan 3 KUHP oleh
karena ini saya bertanggungjawab serta bersedia ditindak / dikenakan sanksi/dihukum sesuai
ketentuan perundang-undang yang berlaku.
7. Saya selaku Kepala Desa, yang membenarkan pernyataan tersebut dengan membubuhi tanda
tangan dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya tanda tangani tanpa
paksaan oleh siapa pun dan Pihak mana pun untuk dipergunakan seperlunya.
Taopa, ........Nopember 2014

Mengetahui
Kepala Desa Taopa Yang Membuat Pernyataan
Meterai
6.000
( ABRIN ANGGU, S.Pd,I ) ( MASLINA LAMUDA )

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA

Nomor : 591.1/………….../BAPT/KDT/XI/2014
Pada hari ini ......................... tanggal ...................................................... Bulan Nopember Tahun Dua
Ribu Empat Belas ( ........- 11– 2014) Dilaksanakan Pengukuran sebidang tanah Pekarangan / kebun /
sawah / Empang yang terletak di Wilayah Dusun IV Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi
Moutong Propinsi Sulawesii Tengah.

Umur : 46 Tahun
Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang seluas ± 450 M2 (Empat
Ratus Lima Puluh Meter Persegi) Di atasnya terdapat berupa Tanah Kosong
Yang diperoleh secara Hibah dengan batas – batas sebagai berikut :

30 m U
15 m
S
Demikian Berita Acara Pengukuran Tanah ini dibuat dengan benar serta dapat di gunakan dalam
penerbitan Surat Kepemilikan Tanah.
Taopa, ........Nopember 2014
Kaur Pemerintahan Yang Melaksanakan

Kepala DusunPengukuran
IV Ketua RT I
Desa Taopa Desa Taopa Dusun IV Desa Taopa
( SAHARDIN ) ( MASIR P. RAHI ) (DARMAN )

Kepala Desa Taopa

KECAMATAN TAOPA
DESA TAOPA
SURAT KETERANGAN
No : ............. /SK/KDT/ XI/2014
Umur : 46 Tahun

“ HIBAH “
Bahwa tanah tersebut terletak di Dusun IV Desa Taopa Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi

Nama : RAHMAT
Umur : 46 Tahun
Taopa, ..........Nopember 2014
Kepala Desa Taopa
( ABRIN ANGGU, S.Pd. I )

Mengetahui
Camat Taopa

NIP. 19641109 198310 2 002
SURAT PENYERAHAN
NO. /592/2/33/1993
DESA TAOPA BARAT

KECAMATAN TAOPA
2014

KECAMATAN TAOPA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. ........ Taopa Kode Pos. 94379
SURAT PENYERAHAN
Nomor : 239 / 593 / SP / KT / X / 20134
Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas
( 22 - 10 - 2014), telah menghadap kepada saya, RAMAJANTI SUMAGA ,S.Pd selaku Camat
Taopa, bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah Tanggal 27
Januari 1993 No. 592.2/33/1993, Tentang bentuk dan isi Surat Penyerahan Hak Penguasaan atas Tanah
yang belum terdaftar :
1. Nama : NANSAR
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Petani / Pekebun
yang menyerahkan.
2. Nama : KURNIATI, SKM

Umur : 34 Tahun
Tempat Tinggal : Desa Bambalemo Kec. Parigi
 RUSTAM A.R RASINU (Kepala Desa Taopa Barat)
 ZEIN, SE (Plh. Kasi Pemerintahan Kecamatan Taopa)
 MILHA ADARA (Kepala Dusun 1V Desa Taopa Barat)
:
Kecamatan : Taopa
Desa / Kelurahan : Taopa Barat
Jalan : Desa Taopa Barat
Adapun luas sebidang tanah yang di maksud dalam Surat Penyerahan ini Seluas ± 665
M2
(Enam Ratus Enam Puluh Lima Meter Persegi) sesuai Luas dan Gambar Kasar yang dibuat para
Pihak (terlampir ) dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Daeng Inang

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik Nansar
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Daeng Samsu
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Jln. Desa
dan tanaman yang diatasnya yaitu berupa 4 (empat) Pohon Kelapa dan 2 (dua) Pohon Mangga.
disepakati dan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak sebesar Rp.15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah).
Pasal 1
“PIHAK KEDUA“.
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
( OKI YUDHA GAUTAMA ) ( ABDUL LAMIN SULAEHA )
Mengetahui
Camat Taopa
( SUMARLAN ) ( Z E I N , SE ) ( PENO )

Nip. 19641109 198310 2 002
Nama : Abdul Lamin Sulaeha
Nama : OKI YUDHA GAUTAMA
Alamat : Dusun II Desa Loli Dondo Kec. Banawa Kab. Donggala
Seluas ± 3.330 M2 ( Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Meter Persegi)
Letak Tanah : Dusun 1
Jalan : Dusun.
Desa / Kelurahan : Karya Agung
Kecamatan : Taopa
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Sungai
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Lokasi Bapak Ahpan Tampadjo
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Negara
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Lokasi Bapak Arten
90 M
U
37 M
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
(ABDUL LAMIN SULAEHA)

( OKI YUDHA GAUTAMA ) ….
Mengetahui
Camat Taopa
( SUMARLAN ) ( ZEIN, SE ) ( PENO )
(CIONG P. BARLAU)
Nip. 19641109 198310 2 002
1. Nama : Ahpan Tanpadjo

2. Nama : Arten
3. Nama :

Umur : 76 Tahun
Tempat Tinggal : Dusun II Desa Moutong Barat Kec. Moutong
(Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Meter Persegi)
yang ada di atasnya berupa : 40 (empat puluh) Pohon Cengkeh..

Karya Agung, ..... Januari 2013

1. Nama : Ahpan Tanpadjo ( ................... )
2. Nama : Arten ( ................... )
3. Nama : ( ................... )
Mengetahui
( SUMARLAN )
KECAMATAN TAOPA
DESA KARYA AGUNG
Alamat : Jln. ..............................................No......
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari Abdul Lamin Sulaeha
sebagai berikut :
1. Ilham Anak Kandung 1……….
2. Ida Anak Kandung 2…………
3. Sugeng Anak Kandung 3. ………
4. Greis Suleha Anak Kandung 4…………
5. Meldi Anak Kandung 5. ………
sebidang Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan dengan luas ± 3.330 M2
( Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Meter Persegi ) kepada :

Umur : 34 Tahun
Adapun Tanah tersebut terletak di Dusun 1 Desa Karya Agung Kecamatan Taopa dengan batas – batas
sebagai berikut :
Karya Agung, ....... Januari 2013
Mengetahui Kepala Desa Karya Agung

Camat Taopa
( RAMAJANTI SUMAGA, S.Pd ) ( SUMARLAN )

Nip. 19641109 198310 2 002
HARTA BERSAMA

Nama : Nurija
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : URT
Benar Istri dari :
Umur : 76 Tahun
Perkebunan Seluas ± 3.330 M2 ( Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Meter Persegi )
Yang ada diatas berupa : berupa 40 (empat puluh) Pohon Cengkeh
Kepada :
Umur : 34 Tahun
dari siapapun.
Istri
( NURIJA )
Disaksikan oleh :
Saksi II
Saksi I
Kepala Dusun 1
Kaur Pemerintahan
( SENO )
( WIBOWO )
Mengetahui
( SUMARLAN )
KECAMATAN TAOPA
DESA KARYA AGUNG
Alamat : Jln. ..............................................No......

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karya Agung Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong
Propinsi Sulawesi Tengah dengan ini menerangkan kepada :

Umur : 76 Tahun

diperoleh secara Pemberian Transmigrasi Swakarsa sejak Tahun ........... Luas ± 3.330 M2 ( Tiga
Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Meter Persegi )
Bahwa Tanah tersebut terletak di Dusun 1 Desa Karya Agung Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi
Kemudian pada Tahun 2013 telah beralih kepada OKI YUDHA GAUTAMA sesuai Surat
Penyerahan Nomor : ............../593/SP/KT/ ....... /2013 . Tanggal ..........-Januari 2013
Mengetahui Kepala Desa Karya Agung

Camat Taopa
( RAMAJANTI SUMAGA, S.Pd ) ( SUMARLAN )

Nip. 19641109 198310 2 002
SURAT PERNYATAAN

Umur : 76 Tahun
Seluas ± 3.330 M2 ( Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Meter Persegi ) yang terletak di Dusun 1
DesaKarya Agung Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong.

Adalah benar milik yang bertanda, yang diperoleh secara Pemberian Transmigrasi Swakarsa Sejak
Tahun ............
diatasnya.
Karya Agung, ...... Januari 2013
Meterai
Mengetahui 6.000
(ABDUL LAMIN SULAEHA)
( SUMARLAN )
KECAMATAN TAOPA
DESA KARYA AGUNG
Alamat : Jln. ..............................................No......

Nomor : 591.1/…….../BAPT/KD-KA/........./ 2013
Pada hari ini …………….. tanggal …………………............................... Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tiga
belas ( …... 01 – 2013) Dilaksanakan Pengukuran sebidang tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang yang
terletak di Wilayah Dusun ......... Desa Karya Agung Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong Propinsi
Sulawesi Tengah.

Umur : 76 Tahun
Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang seluas ± 3.330 M2
( Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Meter Persegi )
Di atasnya terdapat berupa 40 (empat puluh) Pohon Cengkeh
Yang diperoleh secara Pemberian Transmigrasi Swakarsa dengan batas – batas sebagai berikut :

90 M
U
37 M
Kaur Pemerintahan Kepala Dusun 1 Ketua RT .......
Desa Karya Agung Desa Karya Agung Dusun 1 Desa Karya Agung
( WIBOWO ) ( PENO ) ( WARYANTO )
( SUMARLAN )
KECAMATAN TAOPA
DESA KARYA AGUNG
Alamat : Jln. ..............................................No......
SURAT KETERANGAN
No : ........ /SK/KD-KA/ ...... /2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karya Agung Kecamatan Taopa Kabupaten
Parigi Moutong Propinsi Sulawesi Tengah menerangkan kepada :
Umur : 76 Tahun

Pemberian Transmigrasi Swakarsa
Bahwa tanah tersebut terletak di Dusun 1 Desa Karya Agung Kecamatan Taopa Kabupaten
Parigi Moutong. Dengan batas-batas sebagai berikut :

Umur : 34 Tahun
( SUMARLAN )
Mengetahui
Camat Taopa

Nip. 19641109 198310 2 002
KECAMATAN TAOPA
DESA TOMPO
Alamat : Jln. …………………………No...... Tompo Kode Pos 94379

Nomor : 591.1/………….../BAPT/KDT/XII/2014
Pada hari ini ......................... tanggal ...................................................... Bulan Nopember Tahun Dua
Ribu Empat Belas ( ........- 12– 2014) Dilaksanakan Pengukuran sebidang tanah Pekarangan / kebun /
sawah / Empang yang terletak di Wilayah Dusun …… Desa Tompo Kecamatan Taopa Kabupaten
Parigi Moutong Propinsi Sulawesii Tengah.
Nama : MAHASUDIN DAE PALATU

Umur : Tahun
Tempat Tinggal : Dusun ….. Desa Tompo Kec. Taopa
Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan / kebun / sawah / Empang seluas ± ……. M2
(…………………………………………………. Meter Persegi) Di atasnya terdapat berupa Tanah
Kosong
Yang diperoleh secara Tukar menukar dengan Bapak Alm. JAMAN dengan batas – batas sebagai
berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan
30 m U
15 m
S
Demikian Berita Acara Pengukuran Tanah ini dibuat dengan benar serta dapat di gunakan dalam
penerbitan Surat Kepemilikan Tanah.
Tompo,….. Desember 2014

Kaur Pemerintahan Kepala Dusun ….. Ketua RT I
Desa Tompo Desa Tompo Dusun ….. Desa Tompo
( IKBAL ) ( ………………………. ) (……………………. )
Pjs. Kepala Desa Tompo

NAMA KADES DAN SEKDES KECAMATAN TAOPA BESERTA NOMOR HP
NO NAMA JABATAN NOMOR HP

01 SUMARLAN KADES KARYA AGUNG 0853 9514 7444
02 SUAWARSONO, S.Sos KADES KARYA ABADI 0852 4105 8100
03 SADARIA KADES NUNURANTAI 0812 4156 4215
04 H. BARATA KADES BILALEA 0813 5421 0083
05 RUSTAM AR. RASINU KADES TAOPA BARAT 0813 4137 5025
06 ABRIN ANGGU, S.Pd.I KADES TAOPA 0813 4217 1323
07 MARTENY PAJENGO, KADES TAOPA UTARA 0852 4027 7366
S.Ag
08 ADIB UDJU KADES PARIA 0823 4508 9174
09 TONIS H SANAU, S.Sos SEKDES PALAPI
10 IRHAM SEKDES TOMPO
11 ASLAN ARPAN SEKDES TULADENGGI
SIBATANG
12 YAHYA RIANTO SEKDES KARYA AGUNG
13 INDAWADI SEKDES NUNURANTAI
14 LISON A NISABU SEKDES BILALEA
15 MUKSIN SEKDES TAOPA BARAT
16 OBIYAKTO SEKDES TAOPA
17 RIMAN SINANTRA SEKDES TAOPA UTARA
18
19
20
21
22
23
SURAT PENYERAHAN
NO. /592/2/33/1993
DESA PALAPI
KECAMATAN TAOPA
2015

KECAMATAN TAOPA
SURAT PENYERAHAN
Nomor : ......../593/SP/KT/II/2015
Pada Hari ini .................... Tanggal..........................................Bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima
Umur : 70 Tahun
Tempat Tinggal : Desa Pande Kec. Moutong
menyerahkan.
2. Nama : AMBOATA
Umur : 53 Tahun
Tempat Tinggal : Desa Kota Nagaya Kec. Bolano Lambunu
di saksikan oleh :
 AGUS SUTRISNO (Kepala Desa Palapi)

 RAHMAT, S.Sos ( Kasi Pemerintahan Kantor Kecamatan Taopa)
 SAMSUDDIN (Kepala Dusun VI Desa Palapi)
Kecamatan : Taopa
Desa / Kelurahan : Palapi
Jalan : Desa Palapi
(Sepuluh Ribu Meter Persegi) sesuai Luas dan Gambar Kasar yang dibuat para Pihak (terlampir ) dengan batas-
batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Amboata

Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik Amboata
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Amboata
dan tanaman yang diatasnya yaitu berupa :
disepakati dan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak sebesar Rp.10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah). dan “ PIHAK
PERTAMA “ menyatakan telah menerima sejumlah uang tersebut. Penyerahan yang dimaksud dalam SuaratPenyerahan ini
dilakukan dengan Syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
“PIHAK KEDUA“.
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
( AMBOATA ) ( SUKIMAN DAE PALATU )
( AGUS SUTRISNO ) ( RAHMAT , S.Sos ) ( SAMSUDDIN )
Mengetahui
Camat Taopa

Nip. 19641109s 198310 2 002

Nama : Sukiman Dae Palatu
Alamat : Desa Pande Kec. Moutong
Nama : Amboata
Alamat : Desa Kota Nagaya Kec. Bolano Lambunu
Seluas ± 10.000 M2 ( Sepuluh Ribu Meter Persegi )
Letak Tanah : Dusun VI
Jalan : Desa Palapi
Desa / Kelurahan : Palapi
Kecamatan : Taopa
100 M
U
10.000 M 100 M
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
( SUKIMAN DAE PALATU )

( AMBOATA ) ….
( AGUS SUTRISNO ) ( RAHMAT, S.Sos ) ( SAMSUDDIN )
(CIONG P. BARLAU)
Mengetahui
Camat Taopa

Nip. 19641109 198310 2 002
1. Nama : Amboata
2. Nama :
3. Nama :
Nama : SUKIMAN DAE PALATU

Umur : 70 Tahun
( Sepuluh Ribu Meter Persegi )
yang ada di atasnya berupa : ………………………………………………………………………………….

Palapi, ..... Februari 2015
1. Nama : Amboata ( ................... )
2. Nama : ( ................... )
3. Nama : ( ................... )
Mengetahui
Kepala Desa Palapi
( AGUS SUTRISNO )

KECAMATAN TAOPA
DESA PALAPI
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 30 Palapi Kode Pos. 94379
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing sebagai ahli waris dari SUKIMAN DAE PALATU
sebagai berikut :
NO NAMA Hub. Keluarga TANDA TANGAN KET
1. Zein, SE Anak Kandung 1……….
2. Bustamin Anak Kandung 2…………
3. Hamdan Anak Kandung 3. ………
4. Ridwan Anak Kandung 4…………
5. Fitrah, S.Hi Anak Kandung 5. ………
6. Ilham, S.PI Anak Kandung 6…………
7. Moh. Guntur Anak Kandung 7. ………
8. Moh. Rizal T. Masulili Keponakan 8. ………

sebidang Tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan dengan luas ± 10.000 M2 (
Sepuluh Ribu Meter Persegi ) kepada :
Nama : AMBOATA
Umur : 53 Tahun
Adapun Tanah tersebut terletak di Dusun VI Desa Palapi Kecamatan Taopa dengan batas – batas
sebagai berikut :
Palapi, ….. Februari 2015
Mengetahui Kepala Desa Palapi

Camat Taopa
( RAMAJANTI SUMAGA, S.Pd ) ( AGUS SUTRISNO )

Nip. 19641109 198310 2 002

HARTA BERSAMA

Nama : SAHAMIA
Umur : ….. Tahun
Pekerjaan : URT
Benar Istri dari :
Umur : 70 Tahun
Perkebunan Seluas ± 10.000 M2 ( Sepuluh Ribu Meter Persegi )
Yang ada diatas berupa : ………………………………………………………………………………………….
Kepada :
Nama : AMBOATA
Umur : 53 Tahun
dari siapapun.
Palapi, ....... Februari 2015
Istri
( SAHAMIA )
Disaksikan oleh :
Saksi II
Saksi I
Kepala Dusun …
Kaur Pemerintahan
( ………………….. )
( RIDWAN A. TAHIR )
Mengetahui
Kepala Desa Palapi
( AGUS SUTRISNO )

KECAMATAN TAOPA
DESA PALAPI

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Palapi Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong Propinsi

Umur : 70 Tahun

diperoleh secara Pemberian dari Alm. Taico Masulili sejak Tahun 1990 dengan Luas ± 10.000 M2 (
Sepuluh Ribu Meter Persegi )
Bahwa Tanah tersebut terletak di Dusun VI Desa Palapi Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong
Kemudian pada Tahun 2015 telah beralih kepada AMBOATA sesuai Surat Penyerahan Nomor :
............../593/SP/KT/ II /2015 . Tanggal ..........-Februari 2015
Mengetahui Kepala Desa Palapi

Camat Taopa
( RAMAJANTI SUMAGA, S.Pd ) ( AGUS SUTRISNO )

Nip. 19641109 198310 2 002
SURAT PERNYATAAN

Umur : 70 Tahun
Seluas ± 10.000 M2 ( Sepuluh Ribu Meter Persegi ) yang terletak di Dusun VI Desa Palapi

Adalah benar milik yang bertanda, yang diperoleh secara Pemberian dari Alm. Taico Masulili Sejak
Tahun 1990.
diatasnya.
Palapi, ...... Februari 2015
Meterai
Mengetahui 6.000
Kepala Desa Palapi
( AGUS SUTRISNO )

KECAMATAN TAOPA
DESA TULADENGGI SIBATANG
Alamat : Jln. ………………….. No…. Tul.SibatangKode Pos. 94379

Nomor : 591.1/…….../BAPT/……………………
Pada hari ini …………….. tanggal …………………............................... Bulan FebruariTahun Dua Ribu Lima
belas ( …... 02 – 2015) Dilaksanakan Pengukuran sebidang tanah Pekarangan / perkebunan / sawah / Empang
yang terletak di Wilayah Dusun VI Desa Palapi Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi Moutong Propinsi
Sulawesi Tengah.

Umur : 70 Tahun
Benar memiliki sebidang Tanah pekarangan /perkebunan / sawah / Empang seluas ± 10.000 M2
( Sepuluh Ribu Meter Persegi )
Di atasnya terdapat berupa …………………………………………………………………………………….
Yang diperoleh secara Pemberian Transmigrasi Swakarsa dengan batas – batas sebagai berikut :

100 M
U
10.000 M 100 M
Kaur Pemerintahan Kepala Dusun VI Ketua RT I
Desa Palapi Desa Palapi Dusun VI Desa Palapi
( RIDWAN A. TAHIR ) ( SAMSUDDIN ) ( SABIRUDIN )
Kepala Desa Palapi
( AGUS SUTRISNO )

KECAMATAN TAOPA
DESA PALAPI
SURAT KETERANGAN
No : ........ ……………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Palapi Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi
Umur : 70 Tahun
Benar memiliki sebidang Tanah Perkebunan yang diperoleh secara :

Pemberian dari Alm. Taico Masulili sejak tahun 1990.
Bahwa tanah tersebut terletak di Dusun VI Desa Palapi Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi

Nama : AMBOATA
Umur : 53 Tahun
Kepala Desa Palapi
( AGUS SUTRISNO )
Mengetahui
Camat Taopa

Nip. 19641109 198310 2 002

KECAMATAN TAOPA
SURAT PENYERAHAN
Nomor : ......../593/SP/KT/ /2015
Pada Hari ini .................... Tanggal..........................................Bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima
Umur : 70 Tahun
menyerahkan.
2. Nama : ZEIN, SE
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS
di saksikan oleh :
 ASLAN ARPAN (Sekretaris Desa Tuladenggi Sibatang)

 RAHMAT, S.Sos ( Kasi Pemerintahan Kantor Kecamatan Taopa)
 MAUJUD DAEPAWALA (Kepala Dusun Desa Tuladenggi Sibatang)
pekarangan / pertanian / lokasi Tambak yang diperoleh dari hasil pembagian warisan dari orang tua Alm.
Dae Palatu. yang terletak di :
Kecamatan : Taopa
Desa / Kelurahan : Tuladenggi Sibatang
Jalan : Tambak Desa Tuladenggi Sibatang
(Dua Puluh Ribu Meter Persegi) ) atau 2 (dua) Ha.
disepakati dan ditetapkan bersama oleh kedua belah pihak berupa Kenderan Roda Dua Merek Yamaha Mio dengan nilai
harga sebesar Rp.26.600.000,- (Dua Puluh Enam Juta Enam Ratus Ribu Rupiah). dan “ PIHAK PERTAMA “
menyatakan telah menerima kenderaan tersebut dan diserahkan kepada an. Ilham S Dae Palatu, S.Pi. Penyerahan yang
dimaksud dalam Suarat Penyerahan ini dilakukan dengan Syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
“PIHAK KEDUA“.
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Pasal 7
( Z E I N, SE ) ( SUKIMAN DAE PALATU )
( ASLAN APAN ) ( RAHMAT , S.Sos ) ( MAUJUD DAE PAWALA )
Mengetahui
Camat Taopa

Nip. 19641109s 198310 2 002

HARTA BERSAMA

Nama : SAHAMIA
Umur : ….. Tahun
Pekerjaan : URT
Benar Istri dari :
Umur : 70 Tahun
Perkebunan Seluas ± 10.000 M2 ( Sepuluh Ribu Meter Persegi )
Yang ada diatas berupa : ………………………………………………………………………………………….
Kepada :
Nama : AMBOATA
Umur : 53 Tahun
dari siapapun.
Istri
( SAHAMIA )
Disaksikan oleh :
Saksi II
Saksi I
Kepala Dusun …
Kaur Pemerintahan
( ………………….. )
( RIDWAN A. TAHIR )
Mengetahui
Kepala Desa Palapi
( AGUS SUTRISNO )
SURAT PERNYATAAN

Umur : 70 Tahun
Seluas ± 10.000 M2 ( Sepuluh Ribu Meter Persegi ) yang terletak di Dusun VI Desa Palapi

Adalah benar milik yang bertanda, yang diperoleh secara Pemberian dari Alm. Taico Masulili Sejak
Tahun 1990.
diatasnya.
Palapi, ...... Februari 2015
Meterai
Mengetahui 6.000
Kepala Desa Palapi
( AGUS SUTRISNO )

KECAMATAN TAOPA
DESA PALAPI
SURAT KETERANGAN
No : ........ ……………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Palapi Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi
Umur : 70 Tahun
Benar memiliki sebidang Tanah Perkebunan yang diperoleh secara :

Pemberian dari Alm. Taico Masulili sejak tahun 1990.
Bahwa tanah tersebut terletak di Dusun VI Desa Palapi Kecamatan Taopa Kabupaten Parigi

Nama : AMBOATA
Umur : 53 Tahun

Kepala Desa Palapi
( AGUS SUTRISNO )
Mengetahui
Camat Taopa

Nip. 19641109 198310 2 002
SURAT PENYERAHAN
NO. /592/2/33/1993
KECAMATAN MOUTONG
2016

SP Kec. Bolano

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

SP Kec. Bolano

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Contoh SP Tahun 2022

dan “ PIHAK PERTAMA “ menyatakan telah menerima sejumlah uang tersebut.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Saksi I Saksi II Saksi III

( ………………………….) ( .....................................) ( ……………………. )

Tanah : Hak Penguasa / Garapan

Gambar Kasar Batas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya.

( …………………….. ) ( .................................... ) ( ………………….. )

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

Dengan ini menerangkan kepada :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik ……………..

.............. ., ..... -………….. 2022

1. Nama : ………………… ( ................... )

2. Nama : ………………… ( ................... )

3. Nama : ………………… ( ................... )

4. Nama : ....................... ( ................... )

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

NO NAMA Hub. Keluarga TANDA TANGAN KETERANGAN

1. …………. Anak Kandung 1……….

2. ………..... Anak Kandung 2…………

3. ………… Anak Kandung 3. ………

4. ………… Anak Kandung 4…………

5. ………… Anak Kandung 5. ………

................, ....... ………….. 2022

Mengetahui Kepala Desa ………………….

SURAT PERSETUJUAN ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT KETERANGAN PEGUASAAN TANAH

Benar mengusai sebidang/sebagian tanah Pertanian / Persawahan / Pekarangan / Perkebunan yang

................, ....., ............, 2022

Mengetahui Kepala Desa ………………….

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik …………….

...................., ...... …………….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Berita Acara Pengukuran Tanah

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik …………………

Gambar Kasar Batas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya.

( …………………………. ) ( ……………………….. ) ( ………………………… )

Kepala Desa …………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ………………………….Kecamatan Bolano

Benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan yang diperoleh secara :

Bahwa tanah tersebut telah dijual kepada :

................. ...... - ……………. 2022

Kepala Desa ……………..

Catatan lampiran Surat Penyerahan :

Pada Hari ini .................. Tanggal..........................................Bulan ....................Tahun Dua Ribu Dua

 ABRIN ANGGU (Kepala Desa Taopa)

Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Pekarangan Bapak Sirjon

dan “ PIHAK PERTAMA “ menyatakan telah menerima sejumlah uang tersebut.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( Hi. KARMOY ) ( ANDILAMA )

Saksi I Saksi II Saksi III

( ABRIN ANGGU ) ( Z E I N , SE ) (ARDJO)

( SUMITRO A.ALI, S.Pd )

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Gambar Kasar Batas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya.

( ABRIN ANGGU ) ( ZEIN, SE )

( SUMITRO A.ALI, S.Pd )

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :