Bioetica e Cura

dei malati mentali

Master in Finalità
Finalità dell’
dell’incontro di oggi:

Bioetica 1. La malattia mentale nella storia

2. Il lavoro nei servizi di salute mentale
Università
Università Europea 3. Un esempio di progetto di cura in una C.T.
Prof. J. F. Fiz

Normalità e Patologia Ciò non è sempre possibile:

ecco perché parlare di
„ NORMALITA’ = data da una capacità creativa di
cambiamento continuum normalità - patologia
„ NORMALITÀ = va intesa in senso funzionale e
dinamico, non certo statistico e statico.
Diversi autori si sono occupati di tale questione,
„ NORMALITA’ = non è per forza sinonimo di
benessere, serenità, tranquillità, ma, essendo il ed ognuno di essi ha cercato di fornire le linee
passaggio dalla dipendenza all’autonomia, non è una guida per capire cosa può essere definito
linea retta ma avviene per crisi successive. “normale” e cosa “patologico” nello studio del
OGNI CRISI è UN PASSO VERSO LO SVILUPPO comportamento e delle motivazioni e dei
meccanismi ad esso soggiacenti.

1
 Disturbi Organici: Disturbi Psichici:

Disturbo dato da sintomatologia organica Caratteristiche:

Risposte:
Risposte:
ÆUtilizza il sintomo per vantaggio secondario
Æ RELAZIONE DEPRESSIVA (in quanto la (ne ha bisogno)
malattia è un cambiamento negativo)
ÆPatologia primaria (nevrotica, borderline o
Æ REGRESSIONE psicotica)
Æ NEGAZIONE

Nevrosi: Borderline - Confine:

„ rappresentano il frutto di una difficoltà

difficoltà, di una „ Difficoltà
Difficoltà più
più importante; andamento sul
incapacità
incapacità nel cammino verso la normalità
normalità. versante nevrotico o psicotico a seconda della
„ Caratterizzate da ansia e rigidità
rigidità nel pensiero gravità
gravità.
(stile dicotomico = rigido, bianco o nero) „ Disturbi caratterizzati da una compromissione
delle aree di funzionamento globale della
personalità
personalità (cognitiva, cura del sé
sé, affettiva,
sociale-
- professionale)
sociale professionale )

2
 Malattia mentale - Psicosi:
Grave disturbo psichiatrico, espressione di una
grave alterazione dell'equilibrio psichico
dell'individuo, con compromissione dell'esame
di realtà
realtà data da deliri e allucinazioni
… La custodia di tipo manicomiale - Primo Novecento
concezioni psicogenetiche = la
manifestazione morbosa psichica non è
considerata sempre dipendente da lesioni o
alterazioni cerebrali, ma da una situazione
psichica che può essere causa o effetto
Un po’ di storia…
concezioni meccanicistiche = sono state così
definite in quanto analizzavano il malato in modo
statico, come se rappresentasse un’individualità
essenzialmente somatica e nella quale la turba
psichica era l’espressione di una sofferenza
cerebrale, anatomica o funzionale, scomponibile
in lesioni più elementari (cause dei singoli
sintomi che, nel loro insieme, formano la malattia
mentale). L’interrogativo che tali psichiatri si
ponevano era capire quale fosse la regione lesa
alla base di questi disturbi psichici.
Uno scritto di Weygandt risalente al 1908 riporta:
“(…) nei primi periodi della malattia è
indispensabile un’attiva sorveglianza
…soprattutto è necessario non indugiare
troppo a provvedere al ricovero in un
manicomio, giacchè anche in casi di leggera
distimia o di semplice incapacità al lavoro
possono insorgere repentinamente dei violenti
stati di agitazione con tentativi al suicidi,
attentati contro le persone…”.
3
 … Basaglia
«Dal momento in cui oltrepassa il muro dell'internamento, il
malato entra in una nuova dimensione (...); viene immesso,
L’intervento manicomiale si colloca all’interno cioè
cioè, in uno spazio che, originariamente nato per renderlo
di una cultura che pensa l’assistenza ai disturbi inoffensivo ed insieme curarlo, appare in pratica come un
luogo paradossalmente costruito per il completo
psichiatrici come separata rispetto al sistema annientamento della sua individualità
individualità (…); nel manicomio il
malato non trova altro che il luogo dove sarà sarà definitivamente
sanitario e assistenziale generale. perduto, reso oggetto della malattia e del ritmo
dell'internamento.
L'assenza di ogni progetto, la perdita del futuro, l'essere
costantemente in balia degli altri (… (…): questo è lo schema
istituzionalizzante su cui si articola la vita dell'asilo»
dell'asilo»
(Franco Basaglia,
Basaglia, 1964)

ASSISTENZA PSICHIATRICA
La riforma psichiatrica
OGGI
1960 = vengono istituiti in diverse province italiane Centri di
Igiene Mentale che hanno la funzione di dispensari di farmaci
e concessioni di sussidi economici a pazienti dimessi ESSENZIALE NELL’AMBITO DI
dall’
dall’ospedale psichiatrico.
UN’ASSISTENZA PSICHIATRICA MODERNA
1978 = legge 180 di riforma psichiatrica, che sancisce la LAVORARE IN SQUADRA”
PUBBLICA È “LAVORARE SQUADRA
chiusura dei manicomi, e della legge 833 di riforma sanitaria, VALORIZZANDO IL LIVELLO COMUNICATIVO
che decentra a livello di Unità
Unità territoriali ogni competenza per ORIZZONTALE E CONTINUO TRA I VARI
la salute dei cittadini.
Negli anni Settanta, lo sviluppo dei Servizi di salute mentale
mentale è OPERATORI PSICHIATRICI COINVOLTI NELLA
legato allo smantellamento graduale delle strutture TERAPIA DEI SINGOLI PAZIENTI
manicomiali e della prassi psichiatrica custodialistica di
stampo organicista. Le équipe dei servizi territoriali,
caratterizzate dall’
dall’ideologia dell’
dell’operatore unico polivalente,
hanno come obiettivo primario la lotta militante ad ogni forma
di esclusione sociale. e tendenza segregazionista.

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 Organizzazione:
reti territoriali e lavoro d’èquipe
’èquipe
„ In ogni DSM ( = DIPARTIMENTO DI SALUTE
MENTALE) di ogni ASL ( Azienda Sanità
Locale), vi è un PRONTO SOCCORSO
PSICHIATRICO (PSP) funzionante 24 h su 24.
******
Prima la risposta assistenziale psichiatrica era
UNICA, l’O.P. (Ospedale Psichiatrico), ora
l’assistenza psichiatrica si struttura in modi
diversi e crea strutture modellate sui bisogni dei
sofferenti mentali.
Reti Territoriali necessarie:
„ PRESIDI AMBULATORIALI
„ CENTRO DIURNO (centro in cui si pratica
attività
attività di gruppo e terapie individuali)
„ CENTRO DI RIABILITAZIONE PER MALATI
CRONICI
„ CASE FAMIGLIA (di tipo comunitario)
„ CASE ALLOGGIO (che forniscono alloggio
notturno ad ex detenuti che non possono rientrare
in famiglia)

Centri Diurni per ASL. Lazio, 2006

CSM nel territorio di Roma: DSM
(fonte: Agenzia Sanità Pubblica, 2006)
Centri Diurni Rapp.
Rapp. Centri Diurni/150.000
abitanti
RM A 6 2,0
RM B 4 1,0
RM C 4 1,2
RM D 6 1,8
Almeno 2 per ogni Municipio = 40 RM E 7 2,1
RM F 3 1,7
RM G 3 1,1
RM H 5 1,6
Frosinone 5 1,5
Latina 5 1,5
Rieti 3 3,0
Viterbo 4 2,0
Lazio 55 1,6

5
 Il lavoro nei servizi
di salute mentale
L’attività dei servizi di salute mentale è caratterizzata
quotidianamente da molteplici momenti che eccedono gli
interventi più tradizionalmente strutturati: la riposta a bisogni
concreti, il colloquio informale, la condivisone ed il sostegno
in attività pratiche, il consiglio, la semplice conversazione.
↓↓
Questo aspetto di attività
attività pratiche, il consiglio, la semplice
conversazione e di condivisione della quotidianità
quotidianità assume
una connotazione non riduttiva dell’agire psichiatrico.
LA RELAZIONE TERAPEUTICA SI
STRUTTURA COSI’
COSI’:
1. MOMENTO CONOSCITIVO
I fase = raccolta dati
II fase = associazioni e riferimenti ad una teoria
2. MOMENTO TERAPEUTICO (= momento del come fare)
3. MOMENTO AFFETTIVO (= momento in cui l’atto medico
diventa gratificante anche per chi lo fa (riconoscimento
affettivo)
4. MOMENTO ETICO (fondato sulla creazione di un rapporto
interpersonale rispettoso dell’altro)
Il lavoro nei servizi
di salute mentale
Il rapporto MEDICO-PAZIENTE non è un rapporto
TECNICO, ma una RELAZIONE TERAPEUTICA che si
costituisce a partire da alcuni fattori basilari quali:
1. EMPATIA PER IL PAZIENTE
2. CURIOSITA’
CURIOSITA’ SCIENTIFICA PER LA MALATTIA
3. ETICA, quindi il RISPETTO PER GLI ALTRI
Il tutto inserito nel “SETTING” (= specifica modalità
relazionale, momento contrattuale che regola i rapporti:
orari, onorari, posto, definizione del rapporto)
PROBLEMI MEDICO-
MEDICO-LEGALI
Lo PSICHIATRA può trovarsi, in situazioni di emergenza, a dover
prendere decisioni rapide e difficili:
„ come un RICOVERO OBBLIGATORIO,
„ una TERAPIA POTENZIALMENTE PERICOLOSA,
„ una minaccia di suicidio, ecc..
„ Se si pensa che il disturbo crea inevitabilmente conflitti familiari, si
può comprendere come il comportamento dello psichiatra possa
essere giudicata o “COME TROPPO INTERVENTISTA” o come “POCO
EFFICACE”.
„ Pertanto: lo psichiatra deve conoscere bene le leggi o regolamenti
che regolano l’assistenza psichiatrica, l’iter del trattamento sanitario
obbligatorio (TSO), i doveri nei confronti del minorato psichico
(soprattutto in quanto potrà essere chiamato per indagare la
capacità di intendere e di volere del paziente)
6
 La relazione “malata”
malata” con il pz:
pz:
Il lavoro d’
d’equipe
problematiche bioetiche
Possono riscontrarsi problematiche nella:

Le diverse figure professionali che operano all’interni dei
dipartimenti di salute mentale, come psichiatri, infermieri,
psicologi, psicoterapeuti, assistenti sociali, partecipano alle
attività che sono alla base di tali servizi, ossia:
Accoglienza
Assistenza
Riabilitazione
1. Modalità di interazione con i pz: ascolto “non-ascolto”
2. Modalità di comunicare: mancanza di informazione e
sostegno per i familiari
3. Modalità di somministrazione della terapia farmacologica
4. Modalità di collaborare in èquipe
Effetti:
1. Cronicizzazione della malattia
2. Non favorire l’alleanza con i familiari e con il pz,
necessaria alla cura
3. Progetti terapeutici e riabilitativi poco efficaci

Esempio di Progetto Terapeutico in una

Destinatari:
Comunità
Comunità Terapeutica

Obiettivo delle comunità

comunità terapeutiche:
riabilitare alla vita quotidiana
I pazienti della comunità terapeutica
condividono, con altri, azioni quotidiane ed
esperienze significative (Di Ninni, 2004)
Utenti della Comunità Terapeutica,
caratterizzati dagli effetti alteranti della
patologia psichica e da quelli derivanti
dall’impoverimento delle relazioni sociali e
dei rapporti interpersonali, che delineano
per lo più lo stile di vita dei pazienti.

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 Obiettivi del progetto:
„ promuovere l’autonomia nella fase di allestimento del
laboratorio e di riordino finale;
„ sviluppare un modello condiviso del disegno di e in gruppo,
garantendo una collocazione all’espressione personale e
alla produzione finale del gruppo;
„ facilitare l’espressione di valutazioni generali su di Sé e/o
sulla propria storia personale;
„ potenziare la coesione di gruppo attraverso l’atto creativo
del disegno di gruppo e la condivisione della storia di
gruppo.
Primi risultati:
Progetto avviato nell’anno 2008: come emerso dalla riunione
d’equipe, il lavoro svolto finora ha cominciato a promuovere
evoluzioni visibili attraverso lo stile del disegno, nelle modalità
comportamentali patologiche di ciascun partecipante e una
maggior condivisione nell’interazione di gruppo rilevata
nell’attività di laboratorio così come nella quotidianità della vita
in comunità.
In tal modo, si è potuto rilevare come attraverso la proposizione
di un disegno di gruppo, in cui sia lo spazio (il foglio), che gli
strumenti (colori, matite, etc.) sono unici per tutto il gruppo,
emergano le dinamiche di potere e le modalità che il gruppo
elabora per la risoluzione degli eventuali conflitti, nonché il
modo in cui ciascun membro si relaziona al gruppo.