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Bioetica e Cura

dei malati mentali


Master in Finalità
Finalità dell’
dell’incontro di oggi:

Bioetica 1. La malattia mentale nella storia


2. Il lavoro nei servizi di salute mentale
Università
Università Europea 3. Un esempio di progetto di cura in una C.T.
Prof. J. F. Fiz

Normalità e Patologia Ciò non è sempre possibile:


ecco perché parlare di
„ NORMALITA’ = data da una capacità creativa di
cambiamento continuum normalità - patologia
„ NORMALITÀ = va intesa in senso funzionale e
dinamico, non certo statistico e statico.
Diversi autori si sono occupati di tale questione,
„ NORMALITA’ = non è per forza sinonimo di
benessere, serenità, tranquillità, ma, essendo il ed ognuno di essi ha cercato di fornire le linee
passaggio dalla dipendenza all’autonomia, non è una guida per capire cosa può essere definito
linea retta ma avviene per crisi successive. “normale” e cosa “patologico” nello studio del
OGNI CRISI è UN PASSO VERSO LO SVILUPPO comportamento e delle motivazioni e dei
meccanismi ad esso soggiacenti.

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Disturbi Organici: Disturbi Psichici:

Disturbo dato da sintomatologia organica Caratteristiche:

Risposte:
Risposte:
ÆUtilizza il sintomo per vantaggio secondario
Æ RELAZIONE DEPRESSIVA (in quanto la (ne ha bisogno)
malattia è un cambiamento negativo)
ÆPatologia primaria (nevrotica, borderline o
Æ REGRESSIONE psicotica)
Æ NEGAZIONE

Nevrosi: Borderline - Confine:

„ rappresentano il frutto di una difficoltà


difficoltà, di una „ Difficoltà
Difficoltà più
più importante; andamento sul
incapacità
incapacità nel cammino verso la normalità
normalità. versante nevrotico o psicotico a seconda della
„ Caratterizzate da ansia e rigidità
rigidità nel pensiero gravità
gravità.
(stile dicotomico = rigido, bianco o nero) „ Disturbi caratterizzati da una compromissione
delle aree di funzionamento globale della
personalità
personalità (cognitiva, cura del sé
sé, affettiva,
sociale-
- professionale)
sociale professionale )

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Malattia mentale - Psicosi: Un po’ di storia…
concezioni meccanicistiche = sono state così
Grave disturbo psichiatrico, espressione di una definite in quanto analizzavano il malato in modo
grave alterazione dell'equilibrio psichico statico, come se rappresentasse un’individualità
essenzialmente somatica e nella quale la turba
dell'individuo, con compromissione dell'esame psichica era l’espressione di una sofferenza
di realtà
realtà data da deliri e allucinazioni cerebrale, anatomica o funzionale, scomponibile
in lesioni più elementari (cause dei singoli
sintomi che, nel loro insieme, formano la malattia
mentale). L’interrogativo che tali psichiatri si
ponevano era capire quale fosse la regione lesa
alla base di questi disturbi psichici.

… La custodia di tipo manicomiale - Primo Novecento

concezioni psicogenetiche = la Uno scritto di Weygandt risalente al 1908 riporta:


manifestazione morbosa psichica non è “(…) nei primi periodi della malattia è
considerata sempre dipendente da lesioni o indispensabile un’attiva sorveglianza
alterazioni cerebrali, ma da una situazione …soprattutto è necessario non indugiare
psichica che può essere causa o effetto troppo a provvedere al ricovero in un
manicomio, giacchè anche in casi di leggera
distimia o di semplice incapacità al lavoro
possono insorgere repentinamente dei violenti
stati di agitazione con tentativi al suicidi,
attentati contro le persone…”.

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… Basaglia
«Dal momento in cui oltrepassa il muro dell'internamento, il
malato entra in una nuova dimensione (...); viene immesso,
L’intervento manicomiale si colloca all’interno cioè
cioè, in uno spazio che, originariamente nato per renderlo
di una cultura che pensa l’assistenza ai disturbi inoffensivo ed insieme curarlo, appare in pratica come un
luogo paradossalmente costruito per il completo
psichiatrici come separata rispetto al sistema annientamento della sua individualità
individualità (…); nel manicomio il
malato non trova altro che il luogo dove sarà sarà definitivamente
sanitario e assistenziale generale. perduto, reso oggetto della malattia e del ritmo
dell'internamento.
L'assenza di ogni progetto, la perdita del futuro, l'essere
costantemente in balia degli altri (… (…): questo è lo schema
istituzionalizzante su cui si articola la vita dell'asilo»
dell'asilo»
(Franco Basaglia,
Basaglia, 1964)

ASSISTENZA PSICHIATRICA
La riforma psichiatrica
OGGI
1960 = vengono istituiti in diverse province italiane Centri di
Igiene Mentale che hanno la funzione di dispensari di farmaci
e concessioni di sussidi economici a pazienti dimessi ESSENZIALE NELL’AMBITO DI
dall’
dall’ospedale psichiatrico.
UN’ASSISTENZA PSICHIATRICA MODERNA
1978 = legge 180 di riforma psichiatrica, che sancisce la LAVORARE IN SQUADRA”
PUBBLICA È “LAVORARE SQUADRA
chiusura dei manicomi, e della legge 833 di riforma sanitaria, VALORIZZANDO IL LIVELLO COMUNICATIVO
che decentra a livello di Unità
Unità territoriali ogni competenza per ORIZZONTALE E CONTINUO TRA I VARI
la salute dei cittadini.
Negli anni Settanta, lo sviluppo dei Servizi di salute mentale
mentale è OPERATORI PSICHIATRICI COINVOLTI NELLA
legato allo smantellamento graduale delle strutture TERAPIA DEI SINGOLI PAZIENTI
manicomiali e della prassi psichiatrica custodialistica di
stampo organicista. Le équipe dei servizi territoriali,
caratterizzate dall’
dall’ideologia dell’
dell’operatore unico polivalente,
hanno come obiettivo primario la lotta militante ad ogni forma
di esclusione sociale. e tendenza segregazionista.

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Organizzazione:
Reti Territoriali necessarie:
reti territoriali e lavoro d’èquipe
’èquipe
„ In ogni DSM ( = DIPARTIMENTO DI SALUTE „ PRESIDI AMBULATORIALI
MENTALE) di ogni ASL ( Azienda Sanità „ CENTRO DIURNO (centro in cui si pratica
Locale), vi è un PRONTO SOCCORSO attività
attività di gruppo e terapie individuali)
PSICHIATRICO (PSP) funzionante 24 h su 24. „ CENTRO DI RIABILITAZIONE PER MALATI
****** CRONICI
Prima la risposta assistenziale psichiatrica era „ CASE FAMIGLIA (di tipo comunitario)
UNICA, l’O.P. (Ospedale Psichiatrico), ora „ CASE ALLOGGIO (che forniscono alloggio
l’assistenza psichiatrica si struttura in modi notturno ad ex detenuti che non possono rientrare
diversi e crea strutture modellate sui bisogni dei in famiglia)
sofferenti mentali.

Centri Diurni per ASL. Lazio, 2006


CSM nel territorio di Roma: DSM
(fonte: Agenzia Sanità Pubblica, 2006)
Centri Diurni Rapp.
Rapp. Centri Diurni/150.000
abitanti
RM A 6 2,0
RM B 4 1,0
RM C 4 1,2
RM D 6 1,8
Almeno 2 per ogni Municipio = 40 RM E 7 2,1
RM F 3 1,7
RM G 3 1,1
RM H 5 1,6
Frosinone 5 1,5
Latina 5 1,5
Rieti 3 3,0
Viterbo 4 2,0
Lazio 55 1,6

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Il lavoro nei servizi Il lavoro nei servizi
di salute mentale di salute mentale
L’attività dei servizi di salute mentale è caratterizzata Il rapporto MEDICO-PAZIENTE non è un rapporto
quotidianamente da molteplici momenti che eccedono gli TECNICO, ma una RELAZIONE TERAPEUTICA che si
interventi più tradizionalmente strutturati: la riposta a bisogni costituisce a partire da alcuni fattori basilari quali:
concreti, il colloquio informale, la condivisone ed il sostegno
in attività pratiche, il consiglio, la semplice conversazione. 1. EMPATIA PER IL PAZIENTE
↓↓ 2. CURIOSITA’
CURIOSITA’ SCIENTIFICA PER LA MALATTIA
3. ETICA, quindi il RISPETTO PER GLI ALTRI
Questo aspetto di attività
attività pratiche, il consiglio, la semplice
conversazione e di condivisione della quotidianità
quotidianità assume
Il tutto inserito nel “SETTING” (= specifica modalità
una connotazione non riduttiva dell’agire psichiatrico. relazionale, momento contrattuale che regola i rapporti:
orari, onorari, posto, definizione del rapporto)

LA RELAZIONE TERAPEUTICA SI
PROBLEMI MEDICO-
MEDICO-LEGALI
STRUTTURA COSI’
COSI’:
Lo PSICHIATRA può trovarsi, in situazioni di emergenza, a dover
1. MOMENTO CONOSCITIVO prendere decisioni rapide e difficili:
I fase = raccolta dati „ come un RICOVERO OBBLIGATORIO,
„ una TERAPIA POTENZIALMENTE PERICOLOSA,
II fase = associazioni e riferimenti ad una teoria
„ una minaccia di suicidio, ecc..

2. MOMENTO TERAPEUTICO (= momento del come fare) „ Se si pensa che il disturbo crea inevitabilmente conflitti familiari, si
può comprendere come il comportamento dello psichiatra possa
3. MOMENTO AFFETTIVO (= momento in cui l’atto medico essere giudicata o “COME TROPPO INTERVENTISTA” o come “POCO
diventa gratificante anche per chi lo fa (riconoscimento EFFICACE”.
affettivo) „ Pertanto: lo psichiatra deve conoscere bene le leggi o regolamenti
che regolano l’assistenza psichiatrica, l’iter del trattamento sanitario
4. MOMENTO ETICO (fondato sulla creazione di un rapporto obbligatorio (TSO), i doveri nei confronti del minorato psichico
interpersonale rispettoso dell’altro) (soprattutto in quanto potrà essere chiamato per indagare la
capacità di intendere e di volere del paziente)

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La relazione “malata”
malata” con il pz:
pz:
Il lavoro d’
d’equipe
problematiche bioetiche
Possono riscontrarsi problematiche nella:

Le diverse figure professionali che operano all’interni dei 1. Modalità di interazione con i pz: ascolto “non-ascolto”
dipartimenti di salute mentale, come psichiatri, infermieri, 2. Modalità di comunicare: mancanza di informazione e
psicologi, psicoterapeuti, assistenti sociali, partecipano alle sostegno per i familiari
attività che sono alla base di tali servizi, ossia: 3. Modalità di somministrazione della terapia farmacologica
4. Modalità di collaborare in èquipe
Accoglienza
Assistenza Effetti:
Riabilitazione 1. Cronicizzazione della malattia
2. Non favorire l’alleanza con i familiari e con il pz,
necessaria alla cura
3. Progetti terapeutici e riabilitativi poco efficaci

Esempio di Progetto Terapeutico in una


Destinatari:
Comunità
Comunità Terapeutica

Obiettivo delle comunità


comunità terapeutiche: Utenti della Comunità Terapeutica,
caratterizzati dagli effetti alteranti della
riabilitare alla vita quotidiana patologia psichica e da quelli derivanti
dall’impoverimento delle relazioni sociali e
I pazienti della comunità terapeutica
dei rapporti interpersonali, che delineano
condividono, con altri, azioni quotidiane ed
per lo più lo stile di vita dei pazienti.
esperienze significative (Di Ninni, 2004)

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Obiettivi del progetto: Primi risultati:

Progetto avviato nell’anno 2008: come emerso dalla riunione


„ promuovere l’autonomia nella fase di allestimento del d’equipe, il lavoro svolto finora ha cominciato a promuovere
laboratorio e di riordino finale; evoluzioni visibili attraverso lo stile del disegno, nelle modalità
comportamentali patologiche di ciascun partecipante e una
„ sviluppare un modello condiviso del disegno di e in gruppo, maggior condivisione nell’interazione di gruppo rilevata
garantendo una collocazione all’espressione personale e nell’attività di laboratorio così come nella quotidianità della vita
alla produzione finale del gruppo; in comunità.
„ facilitare l’espressione di valutazioni generali su di Sé e/o
sulla propria storia personale; In tal modo, si è potuto rilevare come attraverso la proposizione
di un disegno di gruppo, in cui sia lo spazio (il foglio), che gli
„ potenziare la coesione di gruppo attraverso l’atto creativo strumenti (colori, matite, etc.) sono unici per tutto il gruppo,
del disegno di gruppo e la condivisione della storia di emergano le dinamiche di potere e le modalità che il gruppo
gruppo. elabora per la risoluzione degli eventuali conflitti, nonché il
modo in cui ciascun membro si relaziona al gruppo.