UPRA

Facoltà di Bioetica

Master in Bioetica
Sanità, etica, economia

Prof. Tommaso Cozzi

aa. 2008/2009
Sono identificabili strette correlazioni tra l’ineguaglianza sociale e
alcune tra le più importanti cause di morte.
Sono particolarmente significative le correlazioni con la mortalità
infantile, la malattia coronarica, le neoplasie maligne e gli
omicidi.
Sono state osservate anche rilevanti associazioni con le cause di
morte riconducibili alle cure mediche.

Le politiche sociali ed economiche che agiscono sulla
ripartizione della ricchezza hanno un forte impatto
sulla salute della popolazione.
Kawachi e Kennedy
Studio sui determinanti socio–economici del benessere psicofisico






ricchezza e reddito tendono progressivamente a concentrarsi in
un ambito sempre più ristretto






la distribuzione del reddito è una chiave determinante della
salute della popolazione; in particolare, un ampio “gap” tra
ricchi e poveri conduce ad una più elevata mortalità a causa di
un < breakdown of social cohesion >.
 Il coefficiente “GINI”
E’ un numero sempre compreso tra 0 e 1, che misura il grado di
disuguaglianza della distribuzione del reddito, nel contesto di
una determinata società.
Coefficiente “0” = assenza di disuguaglianza (ogni membro
della società ha lo stesso reddito degli altri).
Coefficiente “1” = massima disuguaglianza (alcuni membri
percepiscono il massimo del reddito e altri nulla).

 paesi Est Europa (Bulgaria, Ungheria, Repubblica Ceca,

Slovacchia e Polonia) = ~ 0.2
 paesi in cui il reddito si concentra in gruppi di èlite
(Messico, Guatemala, Honduras e Panama) = ~ 0.6
 Il coefficiente “GINI”

 paesi dell’Est Europa (Bulgaria, Ungheria, Repubblica Ceca,

Slovacchia e Polonia) = ~ 0.2
 paesi in cui il reddito si concentra in gruppi di èlite (Messico,
Guatemala, Honduras e Panama) = ~ 0.6
 maggior parte dei paesi europei occidentali e Canada = ~ 0.3
 Giappone e in alcuni paesi asiatici = 0.35 ÷ 0.40
 maggior parte dei paesi dell’Africa e del Sud America = > 0.4
 Cuba: dal 1953 al 1986 si è spostato da 0.55 a 0.2
 USA: dallo 0.35 degli anni ’70 ha raggiunto lo 0.4 negli anni ’90
ed è in continuo incremento
 La dinamica della spesa

Quali allora le ragioni del diffuso allarme per la spesa sanitaria?

a) stato della finanza pubblica (che impone un faticoso
percorso di risanamento);
b) maggiore difficoltà, tecnica e politica, degli altri settori di
spesa a spostare il finanziamento dal pubblico al privato.

< Il grido di allarme sulla spesa sanitaria risponde quindi a

esigenze per lo più estranee alle dinamiche della sanità,
funzionali più a favorire un progressivo ridimensionamento
dell'intervento pubblico nel settore sanitario che a contenerne i
costi e a migliorarne l'efficacia > [ Nerina Dirindin ]
Nel complesso scenario della Sanità Pubblica, gli aspetti economici
sono fortemente condizionati innanzitutto dal delicato equilibrio tra
domanda di salute e offerta di prestazioni.

Tuttavia, la domanda può essere anche indotta; ad esempio:

a) legge di Roemer: un letto reso disponibile equivale a un letto
occupato; ovvero, l’aumento della disponibilità di posti – letto in
un ospedale può stimolare un aumento della domanda (RU v/
Aborto);
b) sindrome di Baumol: è la correlazione tra aumento del reddito
pro – capite e spesa sanitaria; ovvero, è il benessere che può
indurre la domanda (meno figli > benessere + consumi).
L’offerta:
a) le previsioni sono di regola molto difficili, soprattutto sul lungo
periodo, anche per il rapido evolversi delle tecnologie;
b) è condizionata dalla competizione tra provider;
c) è condizionata dalla economicità delle prestazioni.

Cause di distorsione dell’offerta:

• elevati costi prodotti da presidi sanitari insediati presso piccole
comunità;
• diseconomie di scala in ospedali con < 300 – 400 posti letto;
• incertezze sui percorsi diagnostici e terapeutici;
• manipolazioni del rapporto di agenzia.
Rapporto di “agenzia”
Possibili distorsioni del rapporto medico / paziente, il cui rapporto
di agenzia è uno dei punti fondamentali dell’economia sanitaria.

Il paziente affida all’agente (il medico), in suo nome e per suo

conto, la richiesta di prestazioni, che non è in grado di scegliere per
carenza di informazioni (diagnosi prenatali); il medico “agisce”,
ovvero effettua le scelte in nome del paziente.

L’ignoranza del paziente / consumatore è un notevole ostacolo al

funzionamento della concorrenza.
L’asimmetria informativa
Le informazioni tra chi acquista e chi vende prodotti / servizi sono
certamente diverse.
Il mercato sanitario è influenzato dal fatto che spesso non esiste
un’adeguata informazione e – comunque sia – le informazioni non
sono distribuite in modo omogeneo.
La asimmetria informativa consta di due aspetti:
a) l’informazione nascosta: un contraente detiene informazioni
che non sono note all’altro contraente;
b) l’azione nascosta: un contraente non è in grado di verificare il
comportamento dell’altro.
Diretta conseguenza dell’asimmetria informativa sono:
• l’azzardo morale (moral hazard)
• la selezione avversa (adverse selection)

L’azzardo morale si concretizza quando sono impropriamente

riversati su terzi dei costi che, in assenza dell’asimmetria
informativa, non avrebbero dovuto essere riversati.

La selezione avversa si realizza invece quando le informazioni,

distorte circa la reale qualità delle prestazioni, possono comportare
una scelta errata di salute e, quindi, una allocazione inefficiente
delle risorse.
Nel mercato sanitario è difficile, se non
utopistico, raggiungere un ottimo
paretiano, poiché si frappongono troppi
ostacoli all’equilibrio degli scambi
economici.
NB: un mercato raggiunge il punto “Pareto – efficiente”,
ovvero di concorrenza perfetta, quando l’utilità di un
individuo – madre - non può essere incrementata, senza
contestualmente decrementare la utilità altrui – nascituro -
(Amartya Sen).
 Approccio analitico in Economia Sanitaria

 L’efficienza economica è intesa come la misura delle modalità di

allocazione delle risorse per ottenere i risultati più favorevoli al
costo più basso.
 Il costo di una malattia (o di una cura) è la misura di tutte le risorse
consumate.
 Una malattia non solo assorbe risorse (costi per il personale, farmaci,
trattamento alberghiero ecc.), ma può comportare costi indiretti (es.
sindromi di natura psicologica/prichiatrica post aborto; per la
famiglia, per il datore di lavoro e per tutta la collettività).
 In economia sanitaria i metodi di misurazione sono molteplici.
 Nel misurare l’efficacia di una cura è importante valutare non solo
l’outcome ma anche la qualità della vita.
 Il crescente distacco tra etica ed economia comporta
il depauperamento della “economia del benessere”
(Amartya Sen)

L’approccio più semplice per risolvere i disavanzi di gestione è quello di

“tagliare” i budget di spesa, anche se in questo modo non si governano le
conseguenza dei tagli, che generalmente risultano non solo effimeri, ma
anche dannosi, mentre la riduzione dei costi dovrebbe invece essere legata ad
altri due obiettivi specifici, che sono la semplificazione dei processi di impresa
e la focalizzazione delle attività a “non valore aggiunto” (Zanenga).
Esiste di fatto una presenza pervasiva e ubiquitaria di un razionamento
implicito dell’assistenza sanitaria, attraverso la selezione delle prestazioni
garantite e/o della popolazione ammessa all’assistenza, che si presenta in una
varietà di forme all’interno del sistema sanitario (Taroni).
I Livelli Essenziali di Assistenza:
l’evoluzione storica del concetto di “essenziale”

nell’’800: ciò che evita la diffusione delle malattie

inizio ‘900: ciò che preserva la forza lavoro
anni ‘80: ciò che può offrire la medicina ufficiale
anni ’90: ciò che è economicamente conveniente
anni recenti: ciò che è efficace
 Allocare le risorse

?
Razionare Scegliere
le priorità
E’ necessario ricordare che aumentare le risorse non
serve a evitare le scelte, poiché cambia solo il tetto
massimo di spesa consentito.

Allocare le risorse non “se”

Scegliere le priorità ma

Razionare “come” farlo

 Il Governo Clinico

Il Governo Clinico (Clinical Governance) è un metodo di gestione

mediante il quale le strutture del Servizio Sanitario Nazionale
assicurano il miglioramento continuo della qualità delle
prestazioni erogate, mantenendo alti standard nei trattamenti
medico-chirurgici e riabilitativi e inducendo le condizioni affinché
l’attività clinica sia caratterizzata dall’eccellenza.
Il Governo Clinico è pertanto finalizzato ad assicurare:
a) che siano utilizzati appropriati sistemi di monitoraggio della
qualità delle cure;
b) che la pratica clinica sia sottoposta a verifiche e migliorata;
c) che i professionisti conoscano gli standard di qualità
dell’assistenza.
[ Forrest Gump ]