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Neurologia prof.

ssa Camarda 05/10/16

Il neurone è la base della neurologia. Il neurone è una cellula altamente specializzata, qual è
una delle caratteristiche della cellula neuronale che la fa differire dalle altre cellule
dell’organismo? Ha una sua caratteristica che è chiaramente importante per poi quando
parleremo di malattia: è una cellula unica che nel momento in cui muore per diversi motivi non
si replicandosi porta ad un danno neuronale. Questa è una sua peculiarità, le altre peculiarità
quali sono? Ha un corpo cellulare, dove dentro abbiamo i mitocondri, i lisosomi, un
citoscheletro, un nucleo, il DNA, i ribosomi, e si caratterizza per strutture cellulari peculiari
ovvero dall’assone e dai dendriti. A cosa servono questi ultimi? In generale possiamo dire che
servono per la comunicazione cellulare tramite i neurotrasmettitori con assone e dendriti. Hanno
una membrana cellulare, un nucleo che contiene tutto il corredo genetico, un citoplasma con gli
organelli che hanno processi metabolici assolutamente elementari. Hanno quindi queste
strutture specializzate che sono i dendriti e gli assoni, e comunicano tra di loro attraverso
processi elettrochimici e attraverso i neurotrasmettitori che sono delle sostanze chimiche.
Questa la base di come funziona un neurone. Il nucleo ed il nucleo ce l’hanno tutte le cellule, i
corpi di Nissl sono tipici del neurone, anche i robosomi ed il reticolo endoplasmatico è presente
nella altre cellule, anche il golgi mentre i microfilamenti ed i neurotubuli sono peculiari per i
neuroni. Qui sono importanti perché sono dei sistemi che permettono il trasporto all’interno del
neurone delle sostanze nutritizie oltre che funzione di supporto. Il neurone può essere
lunghissimo. Per esempio quelli del sistema piramidale dove i microfilamenti e microtubuli
hanno una funzione importante che gli permette il trasporto di vescicole e nutrimenti dal corpo
cellulare alle terminazioni nervose. Quanti neuroni conosciamo? Tantissimi. I classici che si
studiano sono i piramidali ma ne abbiamo altri. Come li possiamo categorizzare? Istologica o
morfologica per esempio ma in base alla loro funzione grossolana come li distinguo? Afferenti,
efferenti e associazione. Quello afferente cosa fa? Dalla periferia al centro. Quali sono le vie che
fanno questo? Le sensitive. L’ efferente porta le informazioni dal centro alla periferia. Quelli di
associazione integrano le informazioni. Parliamo di tali tipi perché? Se io prendo questa bottiglia
di acqua cosa faccio? Cosa ho fatto? Qual è il gesto? Guardo. Dove si trova nello spazio. Pianifico
un movimento inconsciamente. Quando la tocco raccolgo le informazioni sensitive: fredda,
calda, forma, plastica. Tali informazioni si trasmettono tramite i neuroni afferenti alla corteccia
sensitiva primaria, la quale va a dire al mio sistema motorio guarda che la bottiglia è piena di
plastica e fredda e tale comunicazione avviene tramite i neuroni di associazione. La mia area
motoria manda le informazioni al sistema extrapiramidale rendendo il mio movimento possibile.
Tali sistemi sono la base della neurologia e neurofisiologia. Sono integrazioni che mi permettono
di fare qualunque gesto e movimento. Movimenti anche automatici che ho già pianificato. Poi
posso classificare i neuroni in base alla loro morfologia, allo spazio che occupano: cilindrici,
stellati, dendritici, laminari. L’assone ha un ruolo fondamentale, in un neurone piramidale è
molto lungo.si caratterizza per protuberanze che hanno direzione sinaptiche che lo fanno
comunicare con altre cellule. È avvolto dalla guaina mielica che dà una velocità di conduzione
saltatoria. la cellula responsabile di tale formazione della guaina sono gli oligodendrociti nel SNC
e le cellule di Schwan nel SNP. La guaina mielinica la dovete pensare come una cipolla. Pelate la
cipolla. Cosa vedete? Strati. L’oligodendrocita avvolge un pezzo di assone. La glia è il tessuto di
supporto del neurone. L’assone viene avvolto nella guaina mielinica. Ci sono malattie
neurologiche dove c’è perdita di mielina. Ha funzione elettrica aumentando la velocità di
trasmissione dell’impulso, regola gli scambi metabolici e ha un ruolo nella rigenerazione delle
fibre. Caratteristica della cellula nervosa è la sinapsi. Neuroni pre e post sinaptico e lo spazio
sinaptico. Le sinapsi sono chimiche , elettriche, neuromuscolari, dendro-dendritiche… vi
ricordate dalla neurofisiologia come è liberato un neurotrasmettitore? Il neurotrasmettitore nel
neurone presinaptico si trova in vescicole che poi,arrivato l’impulso nervoso, si fondono sulla
membrana presinaptica e si liberano nello spazio sinaptico per essere poi captate dal neurone
post sinaptico. Che poi si annulla quando viene rilasciato un determinato quantitativo di
neurotrasmettitore. Dopo che si lega con i recettori post sinaptici il neurotrasmettitore nello
spazio postsinaptico sarà richiamato dal presinaptico e riutilizzato. Dobbiamo distinguere il SNC
e SNP. Il primo anatomicamente è diviso in telencefalo, diencefalo, mesencefalo, metencefalo e
mielencefalo. Il telencefalo è rappresentato dai lobi cerebrali. Il snc anatomo-strutturalmente si
caratterizza per i lobi frontale parietale temporale occipitale. In un lobo ci sono circonvoluzioni
più esternamente. Ci sono dei solchi particolari come la scissura di rolando, occipito parietale,
silvio. Sotto i lobi cosa abbiamo? Il diencefalo quindi talamo. Poi c’è il tronco cerebrale con il
ponte. Una sezione del snc mette in evidenza la sostanza grigia e la sostanza bianca. La bianca è
formata da assoni che vanno e vengono dalla corteccia cerebrale. Non dobbiamo dimenticare
che abbiamo gli utricoli. Le circonvoluzioni sono importanti perché sono belli corposi perché gli
strati sono il molecolare, le cellule piramidali, granulare.. a seconda del lobo tali strati
cambiano o meno? Si cambiano perché se prendo un area motoria i neuroni piramidali sono piu
sviluppati. Nella corteccia parietali con aree associative abbiamo un altro strato piu sviluppato.
Quando parliamo di lobi parliamo di lobo frontale le aree motorie. Nel temporale abbiamo
neuroni di associazione di linguaggio. Nell occipitale la corteccia uditiva quindi verranno
metabolizzate tutte le informazioni uditive. Ogni lobo ha una sua funzione. Anche la capacità di
riconoscere un oggetto ha una sua localizzazione. Le aree funzionali sono numeriche, motoria
primaria 44,42 ecc..

Controllo motorio

Cosa vi ricordate della via piramidale? Quando devo fare un movimento abbiamo l’integrazione
di più aree motorie. Cosa avvicina e cosa ci distingue dalla scimmia e dagli altri esseri viventi?
Cosa facciamo di simile alla scimmia e di diverso dal gatto? Abbiamo il linguaggio in primis e
modulare finemente i movimenti. Possiamo scrivere che è un sistema corticale superiore.
Facciamo movimenti di tipo fine. Insieme alle scimmie che non fanno gli altri esseri noi facciamo
questo:movimenti fini. Loro si spulciano con un movimento fine. Il cane se ha le pulci si gratta
che non è un movimento fine. Quando eravate piccoli le vostre mamme vi riprendevano per le
caccole nel naso ed è per questo che siamo simili alle scimmie. Siamo la loro evoluzione.
Camminiamo in posizione retta. Le scimmie camminano a 4 zampe. Noi abbiamo anche il
linguaggio e la capacità di fare movimenti fini. Tutto questo è l’integrazione di una serie di
funzioni che abbiamo sviluppato nel corso dei millenni. Il movimento non è automatico ma è a
carico della via motoria, delle aree motorie. L’ambiente esterno manda informazioni. Una cosa
è camminare a piedi nudi sulla sabbia e una cosa è con le scarpe. Tutti questi recettori mandano
attraverso la via afferente al snc tali informazioni e si ha integrazione e pianificazione del
movimento che attraverso l’efferente manda informazioni al sistema scheletrico. Qualcuno di
voi gioca a calcio tennis o pallavolo? Chi gioca a tennis cosa fa? Intanto assume una posizione e
se battiamo la palla ho una pianificazione e se batto la palla all’avversario attivo il sistema
uditivo per avere info sull’avversario, se batte, dove si trova ecc..

Ogni gesto che facciamo c’è un sistema che ci permette di farlo inconsciamente senza la
pianificazione però è tutto una pianificazione. Nel snc ho la memoria perché impariamo a fare le
cose: camminare e scrivere per esempio. In passato si riteneva che strutture afferenti, efferenti
ed integrazioni fossero gerarchiche. Oggi sappiamo non è così perché c’è integrazione di sistemi.
Nell’atto motori intervengono i gangli della base che hanno funzione di integrare l’atto motorio
inibendo o eccitando il talamo per rendere il moto piu fine. Poi la corteccia motoria e da qui
avremo l’esecuzione del movimento. A seconda della funzione motoria che io voglio effettuare
avrò l’associazione di determinate aree motorie. Se io voglio fare un’azione lunga e complessa,
un movimento comporta inibizione o meno di muscoli. Se devo sollevare la tazza ci sono
strutture muscolari con altre aree: motoria ecc.. man mano che diventa complesso avremo piu
aree che si attivano. Il controllo della motilità avviene a piu livelli: tronco encefalico ed
encefalico. La via piramidale è una delle grandi vie motorie, origina dall’area motoria
primaria ,pre motoria . mostra immagine. Cell piramidali per via della forma che si localizzano
nel 5° strato della corteccia. Lo sviluppo di neuroni nella zona corticale danno luogo al fascio
piramidale, che si caratterizza per fibre nervose che sin dalla loro origine hanno una
componente somatotopica, che viene mantenuta fino all’ultimo neurone. altra caratteristica è il
fatto che il fascio è diviso in 2 fasci, fascio cortico-spinale e fascio cortico-nucleare.

Il fascio cortico –spinale porta l’info motoria fino al midollo

Il fascio cortico-nuclare porta l’info ai nuclei dei nervi cranici

Nella corteccia abbiamo una rappresentazione somatotopica del nostro corpo (l’homunculus
motorio), la caratteristica è che vi sono aree più rappresentate rispetto alle altre (mani ,bocca,
cosa che ci permette di parlare , mangiare )

Controllo motorio
Via Piramidale
È’ una delle grandi vie motorie. Origina dall’area motoria primaria, dall’area premotoria e
dall’area motoria supplementare. Le cellule deputate a questa via sono le cellule piramidali (che
si chiamano così perché hanno una forma piramidale), le quali si localizzano al V strato della
coteccia delle aree motorie. Quindi, noi abbiamo questo gruppo di neuroni di tipo piramidale a
livello corticale che originano e danno vita al fascio piramidale, che si caratterizza perché le
fibre nervose sin dalla loro origine hanno un’organizzazione SOMATOTOPICA che viene
mantenuta sempre costantemente fino all’ultimo neurone. Proprio perché abbiamo
un’organizzazione di tipo somatotopico, il fascio risulta diviso in due fasci: il fascio CORTICO-
SPINALE e il fascio CORTICO-NUCLEARE. Quello cortico-spinale arriva al midollo spinale, quello
cortico-nucleare giunge invece ai nuclei dei nervi cranici. Quindi la via piramidale ha
un’organizzazione somatotopica che viene mantenuta lungo tutto il suo decorso, e possiamo
distinguere nella sua organizzazione somatotopica due fasci: cortico-spinale (che porterà
l’informazione motoria fino al midollo) e cortico-nucleare (che si interromperà in corrispondenza
dei nuclei dei nervi cranici, che sono 12).

In corteccia, proprio perché noi siamo perfettamente organizzati e nulla viene lasciato al caso,
abbiamo una rappresentazione somatotopica del nostro corpo: il cosiddetto HOMUNCULUS
MOTORIO, la cui caratteristica è che abbiamo delle aree corporee che sono più rappresentate di
altre ad esempio le mani, che sono quelle che ci fanno differire dagli altri esseri viventi, e la
bocca, intanto per l’articolazione del linguaggio perché ci permette di parlare, e poi anche per
le espressioni del viso, per la mimica facciale. Vediamo così ben rappresentati bocca e lingua
grandi perchè noi articoliamo la parola in base al nostro apparato fonatorio (quindi lingua, corde
vocali e bocca). La bocca è molto più sviluppata perché comunque negli anni abbiamo anche
modificato la nostra alimentazione, quindi ci serve per mangiare e poi inoltre abbiamo pure
tanti muscoli del viso per esprimere la mimica facciale, cosa che gli altri esseri viventi non
hanno. Poi altre aree discretamente sviluppate sono quelle che riguardano le orecchie, gli occhi
e le mani. Immaginate la rappresentazione motoria delle mani di un decoratore o di un
falegname rispetto a noi che facciamo soltanto la scrittura, le mani sono assolutamente
importanti. Mentre abbiamo una minore rappresentazione del tronco, delle gambe e dei piedi.

Quindi quest’organizzazione somatotopica viene SEMPRE mantenuta, non si interrompe MAI. Ma


le organizzazioni somatotopiche le possiamo andare a trovare in tutti i sistemi, anche nel
sistema visivo, infatti c’è un’organizzazione somatotopica delle informazioni di tipo visivo, della
metà del campo visivo rispetto all’altra metà, sono informazioni che non dobbiamo dimenticare
ci servono perché quando vi ritroverete davanti ad alcune patologie neurologiche questi concetti
serviranno per fare diagnosi.

Cosa fa la via Piramidale? Quindi abbiamo detto che ad un certo punto questi assoni si riuniscono
e danno origine alla via piramidale, che si contraddistingue per il fascio cortico-nucleare e
quello cortico-spinale che passano attraverso la corona radiata e dopo si portano in capsula
interna (abbiamo tre capsule: interna, esterna ed estrema) che è costituita da un braccio
anteriore, un ginocchio ed un braccio posteriore. Nello specifico le fibre del fascio piramidale si
dispongono tra il ginocchio ed il braccio posteriore: nel ginocchio avremo il fascio cortico-
nucleare, nel braccio posteriore quello cortico-spinale. Quindi vediamo come si mantiene
un’organizzazione, infatti nel braccio anteriore abbiamo i fasci talamo-corticali. Dopo aver
attraversato la capsula interna, il fascio va nel mesencefalo e dopo nel ponte, poi al livello del
bulbo abbiamo i nuclei dei nervi cranici, quindi una parte di questo fascio si divide e si
interrompe perchè deve andare lì: ovvero è il fascio cortico-nucleare che si porta al livello del
bulbo ai nuclei dei nervi cranici decussando. Si arriva poi alle cosiddette piramidi bulbari in
corrispondenza delle quali il fascio decussa, non tutto, ma l’85-90% decussa mentre la restante
percentuale di fibre continua a scendere omolateralmente rispetto alla sua origine. Giunto al
midollo spinale, l’85-90% che ha decussato scende e, a seconda che le fibre rappresentino gli arti
superiori o la parte superiore del corpo, mano a mano si fermeranno ad esempio al tratto
cervicale (se parliamo di tratto superiore). Ad un certo punto il fascio comincia a fare la sinapsi
con il suo neurone spinale in base alla sua rappresentazione, perché è logico che la fibra
rappresentante il dito dell’alluce non va a terminare a livello cervicale ma lombo-sacrale. Il
fascio crociato si porta nella colonna dorso-laterale del midollo, quello diretto nella colonna
ventrale per poi decussare. Questa successiva decussazione serve perché dal midollo poi fa
sinapsi con un secondo neurone di moto per portarsi di solito al muscolo. Il fatto che non tutta la
via piramidale decussi a livello delle piramidi bulbari ma una piccola porzione decussi poi
successivamente a livello midollare, può essere utile sia nell’integrazione dei movimenti, sia se
pensiamo ad una patologia nella riabilitazione della stessa.

Caratteristiche via Piramidale:


 È una via motoria
 Discendente
 Crociata
 Somatotopicamente organizzata
 È costituita da tre neuroni posti in sinapsi

Tutto questo in linea generale ci serve per capire l’ictus, per capire la sclerosi laterale
amiotrofica. Se ho un evento ischemico in corrispondenza della corona radiata da un punto di
vista sintomatologico avrò un’emiplegia controlaterale perché viene interrotto il fascio, se
invece ho una lesione sottobulbare avrò un’emiplegia ipsilaterale della via. Ma in realtà è più
complicato perchè dobbiamo tenere in considerazione anche quelli che sono i nervi cranici,
perché se io ho una lesione alla corona radiata avrò non solo un’emiplegia controlaterale, ma
potrò avere anche un’alterazione della funzionalità di alcuni nervi cranici. Se ho una lesione più
bassa sottobulbare la lesione dei nervi cranici non ce l’ho perché già hanno decussato e hanno
fatto sinapsi, poi bisogna comunque vedere se nello specifico la lesione è sotto sotto, a metà o
più sopra, sono dettagli ma in linee generali la sede lesionale della via piramidale nella
semeiotica mi permette di capire cosa devo andare a cercare (es. pz in pronto soccorso con
emiplegia a destra, devo andare a cercare se ci sono i nervi cranici). A MEMORIA! LA VIA
PIRAMIDALE, LE VIE SENSITIVE E I NUCLEI DELLA BASE SONO L’ABC DELLA NEUROLOGIA.

Via Extrapiramidale
L’altra parte delle vie motorie è data dalla via extrapiramidale, che è rappresentata dai nuclei
della base. I nuclei della base sono delle strutture anatomiche localizzate vicine alla capsula
interna. I componenti dei nuclei sono: caudato, putamen, globo pallido, nucleo subtalamico di
lewis. Lo scopo di questa via è quello di rendere il movimento più fine possibile. Quando
parliamo di nuclei della base e della loro funzione fisiologica andiamo a distinguere due vie:

1) DIRETTA. Abbiamo una corteccia motoria che manda informazioni di tipo eccitatorio,
attraverso il glutammato, al Putamen. Eccitato il putamen, questo da un punto di vista
fisiologico comincerà a lavorare di più, così facendo libererà come neurotrasmettitore il
GABA che è inibitore e che agirà sul globus pallidus interno inibendolo. Normalmente il
GPi rilascia GABA che a sua volta inibisce il talamo, ma se il GPi è inibito non rilascerà
più il GABA e quindi il talamo sarà libero di attivarsi e di funzionare mandando l’impulso
eccitatorio in corteccia. Quindi nella via diretta il talamo fondamentalmente non viene
inibito, invece nella via indiretta abbiamo l’inibizione del talamo, infatti lo scopo finale
di queste due vie è quello di inibire o non inibire il talamo.
2) INDIRETTA. Qui il talamo viene inibito: innanzitutto la corteccia libera glutammato (di
tipo eccitatorio) che va ad attivare il putamen che a sua volta rilascia GABA, che è di tipo
inibitorio, ma che questa volta va a finire nel globo pallido esterno, il quale viene in
questo modo inibito. Se il GPe è inibito succede che il nucleo subtalamico, che di solito è
inibito, non sarà più inibito e comincerà a scaricare glutammato eccitatorio sul globo
pallido interno. Il Gpi a questo punto è eccitato ovvero attivato a rilasciare GABA, che è
di tipo inibitorio e agisce sul talamo, il quale a sua volta, così inibito, non manderà
informazioni in corteccia.

In tutto questo sistema abbiamo la dopamina della substantia nigra. Indipendentemente da


quale via viene utilizzata vanno ad agire prevalentemente i livelli di dopamina.

Questo serve per il Parkinson che è una malattia di tipo extrapiramidale.

Vie della sensibilità


Conosciamo prevalentemente due tipi di sensibilità: Protopatica ed Epicritica.

Protopatica si riferisce allo stimolo doloroso cutaneo, allo stimolo tattile, alle variazioni di
caldo e di freddo con componente emozionale di tipo spiacevole (prendo la pentola senza
presina e ho la sensazione di caldo spiacevole, di bruciore).

Epicritica si riferisce alle discriminazione più fini.


La sensibilità può essere classificata anche in altri modi:

 Sensibilità superficiale o Esterocettiva: dolorifica e tattile;


 Propriocettiva cosciente: barestesica, cinestesica, pallestesica, batiestesica;
 Epicritica: quindi la discriminazione tattile, topognosica e stereognosica. Queste ad
esempio mi servono per capire capire com’è la posizione del mio corpo all’interno dello
spazio.

Quindi ogni tipo di sensibilità ha una sua funzione.

Nel sistema sensitivo le fibre sono di tipo A e di tipo C.

Da un punto di vista recettoriale, le prime cellule sensitive sono i corpuscoli del pacini, gli
organi del ruffini, di merkel, meissner, le terminazioni nervose libere, a seconda però del tipo di
sensibilità che vado ad esaminare. Infatti qui le cose si complicano, perchè quando abbiamo
parlato di vie motorie abbiamo parlato prevalentemente di una via piramidale e di una via
extrapiramidale rappresentata dai nuclei della base (io non vi ho fatto tutta la via
extrapiramidale cerebello-corticale, ma la dovreste già sapere).

Caratteristica di un neurone sensitivo è quella di avere un campo recettivo che varia a seconda
del neurone e della zona che vado a valutare. Caratteristica di questi campi recettivi è data dal
fatto che il campo recettivo di un neurone sensitivo si sovrappone al campo recettivo del
neurone sensitivo successivo, vicino. Altra caratteristica è che ogni territorio cutaneo ha una sua
innervazione e una sua rappresentazione.

La via sensitiva è una via che va verso l’alto, dalla periferia al sistema nervoso centrale, quindi è
ascendente afferente. Qui abbiamo tre neuroni, perché il neurone di primo ordine è
rappresentato prevalentemente dal neurone recettoriale (quindi da un neurone periferico) che
entra a livello del midollo e fa sinapsi con un secondo neurone che, a sua volta, termina a livello
talamico ed infine qui c’è un terzo neurone che dal livello talamico arriva in corteccia. Dunque
queste vie sensitive sono caratterizzate dalla presenza del talamo, che è piccolo ma svolge una
funzione importante, infatti nei pazienti che vanno incontro ad ictus con lesione a livello
talamico abbiamo prevalentemente un disturbo di sensibilità.

Generalmente i neuroni sensitivi sono dei neuroni a T che hanno un assone periferico che va
verso la periferia ed un assone che va verso il midollo. Abbiamo poi il secondo neurone di moto
che si caratterizza perché decussa subito (in generale, poi se vediamo singolarmente le vie
sensitive alcune cose cambiano) per poi salire verso il SNC.

Sensibilità tattile
Le fibre di questo neurone a T entrano a livello del midollo e si portano nella porzione mediale
della radice posteriore del midollo. Poi decussano la commessura bianca e si portano nel
cordone antero-laterale del midollo, così cominciano a salire fino ad arrivare al talamo ed in
particolare nel nucleo ventero-posteriore. Questo già mi dice che il talamo, pur essendo una
stazione intermedia, ha una sua organizzazione: le fibre tattili si porteranno in sede ventero-
posteriore, le protopatiche in un altro punto. Quindi questa è una via che è direttamente
crociata, infatti le fibre non ascendono verso il SNC per poi decussare dopo, ma lo fanno
immediatamente dopo essere entrate nel midollo. Comunque dopo il talamo le fibre si
porteranno nel terzo posteriore del braccio posteriore della capsula interna (infatti abbiamo
detto che tra ginocchio e braccio posteriore ci passa il fascio piramidale) quindi corona radiata e
poi circonvoluzione parietale ascendente.

Sensibilità termica e dolorifica


È’ una via più o meno simile a quella precedente poichè le fibre entrano, decussano subito e poi
ascendono, pur avendo a livello spinale una differente localizzazione rispetto alle fibre di tipo
tattile poiché si portano alle corna posteriori e nel talamo si vanno a localizzare anteriormente,
mentre quelle si localizzavano posteriormente. Poi abbiamo sempre ponte, mesencefalo, corona
radiata e corteccia.

Sensibilità profonda e discriminativa


Differisce già visivamente dalle altre due perché decussa dopo, quindi non subito ma qualche
segmento midollare più sopra. Le fibre si portano nel cordone posteriore del midollo e danno
origine a due fascicoli: il gracile e il cuneato. Questi salgono insieme, vanno a formare questi
due gruppi, ascendono verso l’alto e poi si incrociano sopra le piramidi bulbari ma in modo
contrario rispetto forse alla via piramidale. Così si portano posteriormente nel talamo, poi
sempre nel terzo posteriore del braccio posteriore della capsula interna ed infine nella
corteccia.

Quindi a seconda della sensibilità che vado a valutare avrò delle vie diverse e questo ci serve
quando faccio un esame obiettivo neurologico, quando ho un ictus, quando ho una radicolopatia,
perché fondamentalmente avrò una semeiotica neurologica diversa, se io vado a valutare una
sensibilità discriminativa piuttosto che una sensibilità di tipo tattile mi devo ricordare che nella
discriminativa le fibre non decussano immediatamente, ma più avanti.

Anche a livello parietale abbiamo l’HOMUCULUS SENSITIVO, la cui rappresentazione sarà un po’
diversa rispetto all’homuculus motorio. Comunque ci sarà anche qui una maggiore
rappresentazione delle mani e del viso perché le mani mi permettono di discriminare gli oggetti
e avremo anche una grande rappresentazione della bocca, perché con la bocca parlo, mangio e
nella lingua ho le papille gustative con i neuroni sensitivi.

Esame obiettivo Neurologico


Quando parliamo di neurologia parliamo non solo di patologie ma anche di esame obiettivo
neurologico, infatti come in tutte le discipline è la semeiotica neurologica che mi fa fare la
diagnosi, anche se oggi non è più solo l’esame neurologico che mi fa fare diagnosi mentre in
passato sì: negli anni 30 e 50 l’unico strumento che aveva il neurologo per poter dire cosa avesse
un paziente era dato dalla semeiotica. Oggi, invece, ci sono degli strumenti di cui si avvale il
neurologo: prevalentemente il martelletto e il diapason, poi la risonanza, la TAC, l’esame
elettromiografico, l’esame elettroencefalografico, i potenziali evocati visivi somatosensitivi e
poi il doppler. Quindi non ci sono proprio molti strumenti su cui potersi basare rispetto ad altre
discipline, anche perché ognuna di queste metodiche ha una sua specificità, ad esempio l’EEG lo
utilizziamo solo nelle epilessie, nei disturbi del sonno, invece è poco indicativo per i disturbi che
si presentano con una miopatia.

Inoltre la neurologia si avvale, oltre che del martelletto, del diapason, della tac e di tutta una
serie di indagini strumentali, anche di tutta una serie di strumenti utilizzati, schede di
valutazione neurologica (i cosiddetti test neuropsicologici, scale di valutazione) che
somministrate al nostro paziente ci danno delle informazioni.

Quando faccio un esame obiettivo neurologico devo valutare nel paziente i seguenti 7 parametri:

1) Coscienza
2) Linguaggio
3) Nervi Cranici
4) Sistema Motorio
5) Riflessi
6) Sensibilità
7) Marcia e Stazione eretta

Alcuni di questi punti sono forse quasi immediati, perché già nel momento in cui il paziente
entra nella stanza e si siede possiamo notare i riflessi, come cammina e si muove, possiamo già
andare a valutare la marcia e la stazione eretta. E anzi prima ancora che entri il paziente ne
valuto la coscienza, infatti è logico che se ho un paziente che viene in ambulatorio per una visita
è sicuramente cosciente, mentre se sono io che vado a fare una consulenza in un altro reparto
mi posso ritrovare con un paziente non cosciente. Quindi la primissima cosa che vado a valutare
è se il paziente è vigile o meno, poi, mentre sono seduta e il paziente sta entrando, posso
valutare la marcia: se cammina bene; se ha un’andatura a piccoli passi; un’andatura falciante;
se ha un’andatura atassica. Perché noi abbiamo tantissimi tipi di andatura. Posso inoltre vedere
un trauma e valutare quasi immediatamente se nel mio E.O. neurologico devo richiedere al
paziente di fare una passeggiata nel corridoio per capire il tipo di marcia, ma se vedo che il pz
cammina bene e mantiene la stazione eretta in maniera adeguata già questa è una cosa che
vado a valutare e che faccio quasi immediatamente, anche inconsciamente poi per abitudine
capita di osservare come camminino gli altri.

- COSCIENZA. Valuto se il paziente è vigile (che è la base) e i contenuti di coscienza:


ovvero vedo se è orientato nello spazio e nel tempo, e se il pz è cooperante. Questo
perché in malattie come le demenze (Alzheimer etc) posso avere un disorientamento
temporale e spaziale, per cui già inizio a parlare con il pz e vedo subito se c’è un
disorientamento spaziale o temporale, che ovviamente non mi aspetto da un pz di 40anni
ma di 70/80 o 90 anni.
La coscienza la definiamo come lo stato di consapevolezza, che deve essere continua,
che noi abbiamo di noi stessi e dell’ambiente che ci circonda.
Le strutture che reggono lo stato di coscienza sono: la formazione reticolare, il tronco
dell’encefalo e le aree corticali.
Ci sono delle situazioni in cui noi possiamo avere un’alterazione dello stato di coscienza,
alterazioni di tipo transitorio, di breve durata, perché se dovessero essere invece di lunga
durata allora dovremmo cominciare a parlare di coma, che è un’altra patologia.
Episodi di perdita di coscienza (cioè di perdita della consapevolezza di noi e
dell’ambiente che ci circonda) si possono avere quando abbiamo una crisi epilettica,
quando abbiamo una sincope, una narcolessia, un trauma cranico, o un “drop attack”.
Ci sono altre patologie come le encefaliti, le lesioni sopratentoriali e anche quelle
sottotentoriali, che possono portare a delle alterazioni dello stato di coscienza un po’ più
lunghe. Quando sono superiori di solito si risolvono spontaneamente, però nel caso in cui
abbiamo un coma possono non risolversi.
La valutazione dello stato di coscienza in un malato, quando abbiamo una patologia dello
stato di coscienza (cioè quando abbiamo escluso: la sincope, la crisi epilettica, il trauma
cranico, la demenza) si fa attraverso una scala, che è uno strumento che noi utilizziamo
in neurologia, ovvero la GLASGOW COMA SCALE. È’ una scala di valutazione che mi
permette di definire lo stato di coscienza del soggetto.
Quando ho un’apertura degli occhi spontanea, una risposta verbale orientata ed una
risposta motoria su comando adeguata, allora sono una persona assolutamente vigile e
cosciente. Quindi quando ottengo un punteggio massimo in questa scala sarò ad uno stato
di coscienza adeguato, quando invece il punteggio è minimo, ovvero quando ho un coma,
allora avremo uno stato di coscienza alterato.
Nelle encefaliti e in altre patologie si possono avere anche dei punteggi medi. Quando
ottengo dei punteggi “medi” in questa scala, vado a identificare sempre delle alterazioni
dello stato di coscienza che, però, devo andare a definire dal punto di vista della
terminologia. Quindi avrò:
-COSCIENZA NORMALE con punteggio di 15, il contatto del pz con l’ambiente è normale,
è vigile, risponde in modo adeguato, riesce a fare quello che vuole fare, risponde agli
ordini semplici e complessi, questa è la normalità;
- poi si può avere uno STATO SOPOROSO che ad esempio si può realizzare nelle encefaliti.
Il pz si presenta sonnolente, però se io lo stimolo verbalmente sono in grado di svegliarlo
e quindi di attivare in esso un contatto con l’ambiente, ma il paziente se non è stimolato
tende ad addormentarsi (ad esempio una febbre da cavallo che supera i 40°, ma già
anche una febbre normale dà astenia e sonnolenza).
- STATO STUPOROSO quando lo stimolo che riporta il paziente ad avere un contatto con il
mondo esterno non è più uno stimolo verbale, ma diventa uno stimolo doloroso. Quindi
andiamo a dare il pizzicotto sotto la clavicola, nella donna nel capezzolo, sono stimoli
dolorosi.
- COMA quando abbiamo perso il contatto con il mondo esterno, abbiamo delle attività
assolutamente involontarie (respirazione, battito cardiaco, attività intestinale, urine,
feci, quindi abbiamo i movimenti involontari) mentre mancano le attività volontarie.
A sua volta il coma può essere suddiviso in: Stato Vegetativo; Coma Cronico; Morte
Cerebrale.
Il coma può inoltre essere di tipo Traumatico, in seguito ad un incidente; di tipo Non
traumatico, quindi quando abbiamo dei danni a livello del tessuto nervoso centrale di
tipo infettivo, metabolico, ischemico, tossico, o da farmaci. Infatti i danni di tipo
infettivo (meningite o encefalite) se non curati portano al coma; anche i danni
metabolici, infatti in un pz in coma dobbiamo sempre fare l’esame ematochimico perché
se il pz è in stato soporoso avrà un abbassamento del potassio,
abbassamento/innalzamento del sodio, così si vengono a determinare degli squilibri
idroelettrici che possono portare ad un’alterazione dello stato di coscienza. Quando
vomitiamo succede che se non veniamo idratati andiamo incontro a disidratazione ed
alterazioni idroelettriche, saremo sonnolenti e soporosi, le alterazioni idroelettriche sono
quindi importanti. Ci sono poi gli eventi ischemici (le grandi arterie cerebrali sono:
l’arteria cerebrale anteriore, l’a. cerebrale media, la basilare, le vertebrali) quindi ad
esempio una trombosi di un’arteria cerebrale media o dell’arteria basilare porta al coma
perché va ad occludere un grande ramo arterioso.

L’espressione orale
Quando si siede il paziente noi cosa facciamo? Dopo aver effettuato un’opportuna anamnesi
valutiamo l’espressione orale con un’opportuna visita veloce e pratica anche grazie a una
conversazione spontanea. Posso cominciare a capire se è in grado di descrivere oggetti, animali,
posso usare anche piccoli trucchetti che ognuno di noi affina nell’arco della propria carriera. Già
dal primo incontro posso cominciare a capire se presenta alterazioni del linguaggio, il pz magari
è afasico, ha un linguaggio rallentato, disturbato. Valuto inoltre la capacità di comprensione
anche con semplici domande (es. mi può dare la ricetta del medico curante?). Un altro aspetto
che devo valutare del linguaggio è la capacità di lettura, quindi la capacità di leggere a voce
alta. Vediamo se è capace di associare lettere e suoni. Perché un conto è leggere da solo in
silenzio, un conto è leggere a voce alta. Magari c’è un disturbo di fonazione, il pz non riesce a
leggere correttamente la parola. Oppure lo posso valutare mentre dialogo, se ha un’andatura
rallentata, veloce, normale. Valuto inoltre anche la scrittura.
Come valuto l’espressione del linguaggio? Facendo una serie di test, a parte il nostro primo
approccio con il pz, dove valutiamo lettura, comprensione, attenzione e ripetizione c’è un test
che fa parte delle valutazioni neuropsicologiche che si caratterizza per una serie di varianti in
cui vado a vedere:

 Andamento iniziale: chiedo al pz che giorno è oggi, dove siamo, che anno è, in che città
viviamo o l’orientamento spaziale(dove siamo, piano, stanza, corridoio).
 Memoria;
 Capacità di denominare ripetere e comprendere la lettura e la scrittura. Posso chiedere
al pz di ripetere una frase. Es. “Mi dica cos’è quest’oggetto” cui dovremmo aspettarci la
denominazione dell’oggetto. In 5 minuti possiamo valutare il linguaggio quando valuto il
linguaggio devo tenere in considerazione tutte queste cose.

Aree del linguaggio


Andiamo adesso alle sedi anatomiche del linguaggio, vediamo quali sono. Broca e Wernicke, aree
che non sono indipendenti tra di loro, il linguaggio parte o da un pensiero o perché abbiamo
avuto uno stimolo uditivo- visivo. Il fascicolo vescicolo arcuato manda informazioni all’apparato
fonatorio che è regolato da aree motorie che ci permettono di parlare. Cosa avviene nelle aree
motorie? A seconda di dove si localizza la lesione quindi o nella Broca o nella Wernicke o al
vescicolo arcuato noi avremo diversi tipi di afasie. Afasia in generale mi indica Incapacità di
esprimersi mediante la parola o la scrittura o di comprendere il significato delle parole dette o
scritte da altri dovuta ad alterazione dei centri e delle vie nervose superiori. Le afasie possono
essere tantissime, esiste quella di Broca, di Wernicke, sensitivo-motoria. Possono essere diverse.
L’afasia non è un problema di produzione solo del linguaggio, se io ho difficoltà a produrre la
parola che tipo di disturbo ho? Ho un problema all’area motoria che noi definiamo “disartria”.
Nella disartria ho incapacità di pianificare l’atto fonatorio.
Il linguaggio, volendolo classificare con un aggettivo, può essere fluente o non fluente. Può
essere dovuto a una capacità di comprendere il linguaggio altresì. Vari tipi di afasia si
identificano il base al tipo di aree colpite. Es. afasia globale, alterazione di tutto il set
espressivo recettoriale. In quella di Broca abbiamo una produzione orale conservata. Il pz
diventa addirittura consapevole del proprio disturbo. Vedete quindi come queste caratteristiche
del linguaggio ci possono aiutare nella discriminazione delle diverse tipi di afasia e disturbi
generali del linguaggio.
Caratteristiche del linguaggio
Il linguaggio normale può essere di tipo “emozionale”, es. linguaggio in un esame universitario,
in cui magari lo studente è coinvolto emotivamente e non è in grado di formulare le frasi in
maniera fluente come vorrebbe. Un linguaggio definito “tematico” che è il nostro in condizioni
normali. Quando parliamo di afasia dobbiamo dire che i disturbi possono essere di tipo logici e
fonetici. I disturbi fonologici si caratterizzano per cosa invece? Per il fatto di non riuscire a
selezionare il fonema corretto. Es. Ta-lo-vo al posto di tavolo. Io pronuncio le parole ma posso
cambiare un pezzo o sostituire i fonemi. O addirittura troncare la parola. Aggiunta di lettere o
spostamenti in cui modifico l’ordine della parola. Generalmente sono presenti nella malattia di
Alzheimer che poi vedremo nel dettaglio. Invece quando parlo di disturbi della fonazione, mi
riferisco a un alterato atto motorio che porta alla produzione della parola stessa.

Le alterazioni del linguaggio più comuni quali sono? Abbiamo la disfonia(alterazione della qualità
della voce),la disartria e l’afasia. Esempio di disfonia può essere il linguaggio nel Parkinson .
quindi afasia globale alterazione di tutta l’aree del linguaggio.

Tipi di afasie
Quindi potremo avere o l’afasia motoria conosciuta anche con il nome “afasia di Broca” e
che consiste nella perdita della capacità di ogni emissione di linguaggio, sia esso parlato o
scritto. Il pz, però, avrà consapevolezza del proprio disturbo. Le afasie fonetiche sono quelle per
esempio di Wernicke. Il pz non ha la consapevolezza del disturbo in questa patologia.
Abbiamo poi le afasie definite transcorticali. L'afasia transcorticale è un particolare tipo di
afasia caratterizzato da un relativo risparmio della ripetizione; essa si suddivide in tre
sottogruppi:

L'afasia transcorticale sensoriale si tratta di una afasia fluente in cui sono fortemente
compromesse tutte le competenze della comprensione, elaborazione e produzione del
linguaggio, fatta eccezione per la ripetizione. Le lesioni sono localizzate nelle zone adiacenti
all'area di Wernicke.

L'afasia transcorticale motoria è una afasia non fluente, caratterizzata da gravi deficit nella
produzione del linguaggio, ma con una comprensione ed elaborazione dello stesso relativamente
conservate. La lesione è localizzata nelle cortecce frontali.
L'afasia transcorticale mista è una afasia non fluente particolarmente grave. I pazienti
dispongono di un linguaggio completamente incomprensibile, le uniche abilità superstiti sono
quelle residue di ripetizione e di linguaggio automatico (canzoni, preghiere, ecc.).

Afasia di Wernicke

L'afasia di Wernicke (o afasia recettiva) è un'afasia fluente in genere causata da una lesione


corticale dell'area di Wernicke, della corteccia uditiva associativa e del lobulo parietale
inferiore. L'afasia di Wernicke comporta problemi sia nella comprensione del linguaggio sia nella
produzione. La capacità di elaborare un discorso fluentemente è mantenuta; Il paziente non si
rende conto che il suo linguaggio è incomprensibile e può manifestarsi paranoico. L'unica
comprensione conservata è quando gli si ordinano movimenti che utilizzano la muscolatura
assiale (es. alzati, chiudi gli occhi, girati) ma non capisce la domanda "come ti chiami?".

Afasia globale
L'afasia globale è un grave deficit della produzione, comprensione ed elaborazione di messaggi
linguistici: l'eloquio risulta limitato a frammenti sillabici ricorrenti, comprensione e ripetizione
sono gravemente alterate, scrittura sono praticamente assenti, la comprensione di parole scritte
è possibile solo per parole d'uso frequente. Si tratta quindi di una afasia non fluente, causata in
genere da ampie lesioni dell'emisfero sinistro che coinvolgono la corteccia perisilviana pre e
post-rolandica e le strutture profonde sottostanti. Alcuni pazienti sembrano rendersi conto delle
proprie difficoltà e reagiscono in due modi opposti: con espressioni di disperazione, oppure
perdono completamente l'attitudine a comunicare.

Nella classificazione tradizionale delle afasie sono inserite anche:

L'afasia di conduzione è una afasia fluente, caratterizzata da un grave deficit nella ripetizione,
cioè nel produrre uno stimolo su imitazione, e da numerose parafasie fonemiche. La Lesione che
causa questo tipo di afasia è al livello del lobo parietale di sinistra (giro angolare) e del fascicolo
arcuato.

L'afasia anomica è un particolare tipo di afasia fluente, i pazienti affetti da tale disturbo hanno
difficoltà a trovare i termini esatti con cui esprimersi, riescono tuttavia a pronunciare quelle
stesse parole su imitazione. La comprensione e le competenze per il linguaggio scritto sono
generalmente meno compromessi.
(Pausa)

Disartria
Allora, abbiamo detto che la disartria è un’alterazione nel programmare la parola. Le cause
principali quali possono essere? O un’alterazione dell’apparato fonatorio oppure patologie
neurologiche. Come la possiamo classificare? Quanti tipi di disartria abbiamo? Abbiamo la forma
spastica, che è la sindrome pseudo-bulbare, in cui le consonanti sono imprecise e il tono di voce
è assolutamente monotono, può essere alto, forzato o scandito. Abbiamo la forma flaccida,
tipica della Sla, in cui abbiamo difficoltà a pronunciare le consonanti e il tono di voce è più
basso. Si ha un timbro nasale, delle pause molto lunghe, il paziente non riesce a dire quello che
vuole esprimere. Nelle forme atassiche, quindi da patologie a carico del cervelletto, abbiamo
situazione regolare, le parole sono scandite, abbiamo un’esplosione di vocaboli. Nella disartria
ipocinetica, tipica del Parkinson, abbiamo voce monotona, palilalia, bradilalia, disartria.

Aprassia
L’aprassia invece cos’è? La capacità di compiere intenzionalmente degli atti motori. I gesti
motori come li posso classificare? In gesti transitivi e non transitivi. Nell’aprassia non abbiamo un
deficit motorio, non abbiamo un deficit delle vie piramidali o delle aree motorie. La funzione
motoria nel paziente con aprassia è normale. Non possiamo parlare di aprassia in un paziente
emiplegico. L’aprassia si ha quando si è incapaci di compiere i gesti. I gesti transitivi sono quelli
dedicati alla manutenzione di un oggetto, mentre quelli intransitivi sono i gesti mimici. In base
al nostro stato emotivo noi abbiamo una nostra mimica. Poi abbiamo i gesti simbolici (ad
esempio il segno della croce) e i gesti non significativi. Bisogna sempre attenzionare la gestualità
del paziente, ci può dare informazioni. Nell’aprassia se devo fare un gesto motorio cosa faccio?
Vado a richiamare i movimenti dalla mia memoria, questo lo facciamo quotidianamente. Quando
viene meno la memoria, la capacità di richiamare determinati movimenti parliamo di aprassia.
L’aprassia si divide in:

 ideatoria, in cui non so cosa fare, non riesco a richiamare l’azione


 neomotoria, in cui la programmazione del gesto è alterata.

Nel primo caso io non so come fare il gesto, non lo ricordo. Nel secondo caso ho un’alterazione
della programmazione. Una tipica aprassia è quella bucco-facciale, ci troviamo sempre tra le
patologie dementigene. Se chiedo al paziente di fare determinati movimenti con la bocca, la
lingua, la faccia, lui non riesce. Chiaramente bisogna tenere presente chi si ha di fronte e non
chiedergli cose troppo complicate. Poi ci sono altre apressie, come quella dell’abbigliamento
(non sapere abbottonarsi la camicia, indossare la camicia erronemente), l’aprassia costruttiva
(non saper fare un disegno).