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Università degli Studi di Roma “Sapienza”

I Facoltà di Medicina e Chirurgia


Scienze Infermieristiche

IL SANGUE

A.A. 2009-2010
IL SANGUE:
composizione

I globuli rossi
(eritrociti o RBC= Red
Blood Cells)
Cells
rappresentano la
parte corpuscolata
del sangue , insieme a
globuli bianchi
(leucociti o WBC
White Blood Cells) e
piastrine (PLT da
Platelets )
Emopoiesi
•E’ un processo continuo che si
realizza a livello del midollo
osseo che nell’adulto è
maggiormente rappresentato
a livello della cresta iliaca e
dell’osso sternale.
In condizioni normali ogni
giorno vengono immessi in
circolo circa 20 cc di globuli
rossi

In caso di necessità (es. anemia) l’immissione in circolo di RBC


aumenta e con loro anche il numero dei reticolociti
I GLOBULI ROSSI
Sono composti:
• membrana lipoproteica che conferisce
caratteristiche di plasticità e
deformabilità
• citoplasma formato dal 66% da acqua
e dal 33% da proteine di cui la
principale è L’emoglobina che
costituisce il 30-36% dell’intero volume
eritrocitario •Emivita 120 gg

I G.R. maturi sono cellule anucleate a


forma di disco biconcavo con
diametro di 6-8 µm e volume di 80-
100 µ3
Funzione dei GR
•La funzione degli eritrociti è
quella di veicolare
l’emoglobina dal circolo
polmonare a quello generale e
viceversa, per assicurare lo
scambio di Ossigeno (O2-)
(respirazione).

•Trasportano ossigeno dai polmoni ai tessuti periferici e


anidride carbonica (prodotto terminale del metabolismo
cellulare) dai tessuti periferici ai polmoni
EMOGLOBINA

NELL’ADULTO:
•2 CAT. α+ 2 CAT β(HbA)
•2 CAT α+2 CAT δ (HbA2)
tetramero di 4 catene globiniche +
NEL FETO: 2 CAT. α +2 CAT.γ (HbF) 4 gruppi eme

•L’emoglobina umana adulta contiene (HbA) contiene lo


0,34% di ferro. La molecola è costituita da 4 catene
polipeptidiche uguali a due a due indicate
rispettivamente con le lettere α e β ogni catena è legata
con un gruppo eme che contiene il ferro il quale lega O2-
e la CO2.
Omeostasi di Eritrociti
ed Emoglobina
Emocromo
(es. Emocromocitometrico)
Insieme di test per valutare la parte corpuscolata del
sangue.
Ci informa sul:
• numero RBC e sulla loro dimensione, forma e contenuto
di emoglobina.
•numero totale e sui vari tipi di WBC.
•numero delle PLT.
Sull'ematocrito, ovvero il rapporto tra la massa di tutte
queste cellule e il volume di sangue.
L'acido etilendiaminotetracetico (EDTA) è l'anticoagulante da preferire per la raccolta del
sangue, dal momento che la morfologia risulta meno alterata e le piastrine meglio conservate.

ATTENZIONE ALLA DILUIZIONE!!!

AGITARE LA PROVETTA DOPO IL PRELIEVO


Esempio di esame emocromocitometrico

RBC: n° globuli rossi MCH: (Mean Corpuscolar Hemoglobin) contenuto


Hb:Hemoglobin proteina tetramerica che lega l’ossigeno corpuscolare medio di Hb (anemia ipercromica,
Hct: misura la percentuale dei globuli rossi rispetto alla normocromica, ipocromica)
frazione liquida del sangue MCHC:(Mean corpuscolar Hemoglobin concentration)
MCV: (Mean Corpuscular Volume) volume corpuscolare medio concentrazione corpuscolare media di Hb
di GR(anemia macrocitica, normocitica, microcitica) RDW:(Red cells Dispersion With) indice di variabilita’
di emocromia (emoglobinizzazione)
Esame emocromocitometrico

RBC: 3.5-5.5 10^6/µL


WBC: 4-9 10^3/µL
Hb: 13-17.5 g/dl
Hct: 36-48 %
MCV: 80-99 fl
MCH: 27-34 pg/dl
MCHC: 32-36 %
RDW: 1.99-2.88gr/dl

•• Ipocromia: Variazioni del colore dei GR MCH


•• Microcitosi/macrocitosi: Dimensioni MCV
•• Anisocitosi: Grandezze differenti
•• Poichilocitosi: Forme bizzarre fl = femtolitri = 10-15 l;
pg = µµg
µµg = 10-
10-12 g
FORMULA LEUCOCITARIA

• Neutrofili 53 – 75 %

• Linfociti 15 – 45 %

• Monociti 3 – 10 %

• Eosinofili 0 – 4 %

• Basofili 0 – 1 %
AUMENTO DEGLI ERITROCITI
Policitemia rubra (emopatia maligna)
Poliglobulia
- compensatoria (es., in montagna)
- da insuff. respiratoria cronica (es.,da fumo)
- iatrogena (es., da eritropoietina)
- Da altre cause
RIDUZIONE DEGLI ERITROCITI
- Anemie
AUMENTO DEI LEUCOCITI
- Infezioni, neoplasie,farmaci (es., cortisonici)
RIDUZIONE DEI LEUCOCITI
- Immunodeficenze, farmaci, agenti biol.
GLOSSARIO
• LEUCOPENIA = diminuzione del numero totale di GB (< 4.000/mm3)

• LEUCOCITOSI = aumento del numero totale di GB (> 11.000/mm3)

• NEUTROFILIA = aumento del numero assoluto di N. (> 6.000/mm3)

• NEUTROPENIA = diminuz. del numero assoluto di N. (< 2.000/mm3)

• LINFOCITOSI = aumento del numero assoluto di L. (> 4.000/mm3)

• LINFOPENIA = diminuz. del numero assoluto di L. (< 1.000/mm3)

• MONOCITOSI = aumento del numero assoluto di M. (> 800/mm3)

• EOSINOFILIA = aumento del numero assoluto di E. (> 450/mm3)

• BASOFILIA = aumento del numero assoluto di B. (> 50/mm3)


ESEMPI DI NEUTROFILIA
• Risposta fisiologica allo stress (stress emotivo acuto,
parto..)
• Malattie infettive: infezioni batteriche, da miceti (spec.
se con necrosi tessutale acuta), da rickettsie…;
• Malattie infiammatorie: Reumatismo articolare acuto,
artrite reumatoide, artropatie sieronegative, connettiviti e
vasculiti sistemiche…
• Necrosi tessutali: cardiache, cerebrali, intestinali,
cutanee…;
• Neoplasie solide: carcinomi, sarcomi

• Leucemia mieloide
• Disturbi metabolici: crisi ipertiroidee, chetoacidosi
diabetica .
NEUTROPENIA (N < 2.000 µl)
• Grado: lieve,moderata, severa (agranulocitosi)

• Cause:
a) Costituzionali (fisiologica in alcune popolazioni, es. nei neri)

b) Da deficit di produzione: costituzionale (n. familiare


benigna, n. ciclica, agranulocitosi genetica infantile, altre rare) o
acquisito (carenze nutrizionali - Vit. B12, folati -; leucemie; anemie
aplastiche; infezioni - tifo, epatite, tbc..-; farmaci: chemioterapici
antitumorali, immunosoppressori, alcuni antibiotici, FANS…;

c) Da eccessiva distruzione: mediata da meccanismi


immunologici (n. autoimmune primitiva o secondaria..) o non mediata
da meccanismi immunologici (circolazione extracorporea…)

d) Da anomalie di distribuzione: Splenomegalia, aumento della


quota marginale…
LINFOCITOSI (> 4.000/µl nell’adulto, > 7.200 nel
bambino)
• Malattie infettive:
a) Virali: Mononucleosi infettiva, epatite, infezioni
da citomegalovirus, parotite…..
b) Batteriche: Pertosse, brucellosi, talvolta tbc, lue

• Disordini metabolici:
Iposurrenalismo, talvolta ipertiroidismo

• Malattie infiammatorie croniche


Malattie immunitarie: colite ulcerosa, malattia da
siero,
trombocitopenia autoimmune….
LINFOPENIA (< 1.000/µl nell’adulto, 7.200/µl nel
bambino)
• Sindromi da immunodeficienza
AIDS (immunodeficienza acquisita da HIV)
Difetti congeniti dell’immunità cellulo-mediata
Trattamenti immunosoppressivi
• Fattori endocrini
Iperattività delle ghiandole surrenaliche
Tumori ipofisari secernenti ACTH
Somministrazione a scopo terapeutico di
corticosteroidi
• Malattie gravi debilitanti di ogni tipo
Insufficienza renale o cardiaca, tubercolosi in fase
avanzata…
• Difetti della circolazione linfatica
Anemia: Definizione
Condizione caratterizzata da una
diminuzione della quantita’ totale della
emoglobina rispetto ai normali livelli
fisiologici
Uomo: < 13 g/dL
Anemia = sintomo Donna: < 12 g/dL
•La gravità dell'anemia dipende dai valori
dell'emoglobina
Anemia lieve Hb >10 g/100 mL
Anemia modesta Hb tra 8 e 10 g/100 mL
Anemia grave Hb <8 g/100 mL
•Gravissima <6 g/100ml
Segni e Sintomi
•disturbi generali e comuni a tutti i tipi di anemie:
 cefalea,
 facile affaticamento, tachicardia,
 mancanza del respiro (dispnea) da sforzo,
 facile irritabilità, insonnia, pallore.
disturbi da diminuita ossigenazione( claudicatio intermittens),
crampi notturni, dolore precordiale di tipo anginoso

•• Lesioni della cute e annessi cutanei: cute secca e anelastica,capelli sottili,


fragili, radi, unghie fragili, opache, rigate, appiattite o addirittura concave
•• Lesioni alle mucose del cavo orale con labbra fessurate da ragadi agli
angoli della bocca, mucosa orale arrossata, lingua liscia, levigata e pallida
•• Nelle donne è frequente l’atrofia della mucosa vaginale
Classificazione Funzionale
PRODUZIONE DISTRUZIONE

I) anemie da diminuita produzione di globuli rossi;


II) anemie da aumentata distruzione;
III) anemie da perdita
Diminuita produzione di GR
Si caratterizzano come:
•difetto dei PROGENITORI ERITROIDI (anemia aplastica)
•difetto nella PRODUZIONE DI EMOGLOBINA (carenza Fe,
talassemia)
•difetto nella SINTESI DI DNA (carenza B12, ac folico)
•cause non note (anemia da disordine cronico)

Se i RBC non raggiungono il periferico perche’ muoiono a livello


midollare= ERITROPOIESI INEFFICACE = c’è un problema a livello del
midollo osseo
Aumentata distruzione
A questo gruppo appartengono tutte le anemie emolitiche

tipo congenito (difetto intrinseco)


• emoglobinopatie (Talassemia HbS)
• difetti enzimatici (PK ; G6PD, che dà il favismo
ittero-emorragico, diffuso specialmente in
Sardegna, che causa gravissime crisi di anemia tipo acquisito (difetto estrinseco)
emolitica acuta se i portatori di questo difetto
consumano fave. ) • traumi meccanici(valvole cardiache)

• difetti di membrana (sferocitosi) • mediate da anticorpi(anemie autoimmuni)


• da insulti tossici o fisici

Un altro tipo, raro, di anemia emolitica è collegato


ad un'eccessiva attività della milza, che distrugge
gli eritrociti prima che essi giungano alla fine del
proprio ciclo funzionale (ipersplenismo primitivo o
morbo di Banti)
Anemie da perdita
ACUTE, quando avvengono in un tempo breve (minuti-
ore), Subito dopo l’emorragia acuta i globuli rossi
appaiono normali per dimensioni e colore, cioè
normocitici e normocromici.
NB: Le conseguenze possono essere uno stato di shock e
la morte

CRONICHE, quando si instaurano più lentamente, nell’arco di


mesi od anni. L’emorragia cronica comporta anemia solo quando
la quota persa supera la capacità rigenerativa dei precursori
eritroidi o quando le riserve di ferro sono esaurite.
NB:Oltre all’emorragia cronica, qualsiasi causa di carenza
marziale (di ferro) può condurre ad una identica
manifestazione anemica.
MCV < 80 fl, MCH < 27pg
Classificazione morfologica
In base a MCV e MCH

• anemia ipocromica microcitica:


MCV < 80 fl, MCH < 27pg,
RBC ipocolorati e piccoli

• anemia normocromica
normocitica: MCV da 80 a 94 fl,
MCH 29,5 +- 2,5 pg
eritrociti normali

• anemia macrocitica: MCV > 94


fl, MCH > 32 pg
eritrociti di grandi dimensioni
MCV
MCV
•E' il volume corpuscolare medio dei GR < 80 fl  microcitica
 normocitica
80-100 fl
Valori superiori a quelli normali da:  macrocitica
> 100 fl
• alcolismo
•da anemia megaloblastica
•da enteriti
•da sferocitosi

Valori inferiori :
• emoglobinopatie
•da talassemia
•da tumori maligni
•da anemia ferropriva
STRISCIO di SVP

Ausilio nella valutazione della "normalità" degli eritrociti, leucociti e piastrine maturi
Per distinguere le sottopopolazioni leucocitarie e determinare la loro relativa percentuale
Per monitorare la produzione e la maturità cellulare in patologie quali la leucemia
STRISCIO di SVP
Anemia Macrocitica
MCV > 100 fL

Deficit vit.B12, folati


Mielodisplasia
Epatopatie
Ipotiroidismo
Chemioterapia/farmaci
ANEMIE MEGALOBLASTICHE
• Sono caratterizzate da:
- VCM > 94 fl
- MCHC > 30-35%
1. Anemia perniciosa “vera” di Biermer
E’ dovuta a deficit dell’assorbimento di un “fattore
estrinseco” rappresentato dalla vitamina B12.
A sua volta tale deficit di assorbimento è
provocato dalla mancata produzione o alla
inattivazione, ad opera di autoanticorpi specifici,
del fattore intrinseco di Castle, indispensabile per
l’assorbimento della vitamina B12 a livello del tenue.
Si osserva in pazienti con gastrite cronica atrofica
autoimmune, nonché in soggetti con Ca. gastrico o
sottoposti ad ampie gastroresezioni.
(Vitamina B12: v.n. 200-900 ng/ml)
~ 4% in the general population
~ 100% in pernicious anaemia
~ 30% in autoimmune thyroid diseases,
sideropenic anaemia, vitiligo and their
first-degree relatives
Anemia Ipocromica
Microcitica
MCV < 80 fl, MCH < 27pg,
GR ipocolorati e piccoli

Emazie a bersaglio

Anemia sideropenica,
A.sideroblastica (accumulo di Fe nei
mitocondri degli eritroblasti)
Emoglobinopatie
ANEMIA SIDEROPENICA

-RIDOTTA SINTESI DI Hb
-ERITROCITI PICCOLI (MCV < 80 fL)

- ridotto apporto alimentare di Ferro


- ridotto assorbimento
- aumentata perdita
IL FERRO

COMPOSTI “FUNZIONALI”
 PER LA “RESPIRAZIONE” CELLULARE (ENZIMI)
 PER IL DEPOSITO DELL’ O2 (MIOGLOBINA, MUSCOLO)
 PER IL TRASPORTO E LO SCAMBIO DELL’ O2 (EMOGLOBINA)

COMPOSTI DI DEPOSITO
 FERRITINA, EMOSIDERINA (SISTEMA MONOCITO-
MONOCITO-
MACROFAGICO, EPATOCITI)

COMPOSTI DI TRASPORTO
 TRANSFERRINA
METABOLISFO DEL
FERRO
CARENZA MARZIALE ED
ANEMIA SIDEROPENICA

- CARENZA MARZIALE NELL’ORGANISMO NON


C’E’ PIU’ FERRO NEI DEPOSITI, C’E’ POCO
FERRO DISPONIBILE PER LA MIOGLOBINA E
GLI ENZIMI EMATICI, MA C’E’ ANCORA
FERRO A SUFFICIENZA PER SINTETIZZARE
Hb

- ANEMIA SIDEROPENICA NON C’E’ PIU’


FERRO A SUFFICIENZA PER LA SINTESI
DELL’ Hb
CAUSE DELLA CARENZA DI FERRO

-NEI PAESI “RICCHI


“RICCHI”” PREVALENTEMENTE

ECCESSO DI PERDITA

- CAUSE GINECOLOGICHE NELLE FEMMINE

- CAUSE GASTROENTERICHE NEI MASCHI

-NEI PAESI “POVERI


“POVERI”” PREVALENTEMENTE

DIFETTO DI APPORTO E ASSORBIMENTO


SINTOMI E SEGNI
DELLA CARENZA MARZIALE
- CARENZA E ANEMIA SI STABILISCONO LENTAMENTE.
IL PAZIENTE “SI ABITUA AL SUO STATO”.
- DEFICIT DI CONCENTRAZIONE, DI ATTENZIONE, DI
MEMORIA.
- FRAGILITA’ UMORALE E COMPORTAMENTALE.
- FACILE STANCABILITA’.
- ASTENIA, CARDIOPALMO E DISPNEA DA SFORZO.
- TACHICARDIA, PALLORE.
- FRAGILITA’ DEI CAPELLI E DELLE UNGHIE.
- DISTROFIA MUCOSA CAVO ORALE E FARINGE
(SINDROME DI PLUMMER-
PLUMMER-VINSON).
COME SI MISURA IL FERRO
NELL’ORGANISMO
SIDEREMIA - QUANTITA’ DI FERRO CHE
CIRCOLA LEGATO ALLA TRANSFERRINA
(v.n. 60-
60-150 mcg/dL)
TRANSFERRINA - QUANTITA’ DI PROTEINA
(TRANSFERRINA) CAPACE DI LEGARE IL FERRO
(TOTAL IRON BINDING CAPACITY, TIBC)
(v.n. 200-
200-360 mg/dL)
FERRITINA – PROTEINA DI DEPOSITO
(v.n. da 20 a 300 ng/ml [M], da 12 a 150 ng/ml [F] )
Anemia normocromica
normocitica

Anemia aplastica

Patologie croniche

Emorragie acute
I reticolociti
Precursore diretto del GR
Presenti sia a livello midollare sia
nel sangue periferico
(0,5-2% dei globuli rossi totali)
Il conteggio dei reticolociti nel Risposta
fisiologica
sangue periferico ha importanza
per valutare indirettamente la
funzionalità del midollo osseo, in Ridotta
quanto la loro presenza in numero produzione
aumentato testimonia una buona midollare
risposta midollare all’ anemia
Domanda 1
Che cosa indica la sigla MCV?

A) Il numero dei globuli bianchi

B) Il volume corpuscolare medio

C) Il numero dei globuli rossi

D) Il contenuto di emoglobina dei globuli rossi


Domanda 2
Che cosa indica la sigla MCH?

A) Il numero dei globuli bianchi

B) Il volume corpuscolare medio

C)
C)Il
Ilcontenuto
contenutocorpuscolare
corpuscolaremedio
mediodi
diHb
Hb

D) Il numero dei globuli rossi


Domanda 3
Un paziente ha un emocromo che evidenzia:
RBC = 2.9 10^6/ µL
Hb = 8 g/100 mL
MCV = 71 fl
MCH = 21 pg
Da quale di anemia è affetto?
A) Normocitica Normocromica

B) Microcitica

C) Macrocitica Ipocromica

D) Microcitica Ipocromica