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BIOMODULATORI DEL MICROBIOTA INTESTINALE: tra realtà e futuro

Book · January 2015

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Vito Leonardo Miniello


Università degli Studi di Bari Aldo Moro
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BIOMODULATORI
DEL MICROBIOTA
INTESTINALE:
tra realtà e futuro

Vito Leonardo Miniello


Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale
Policlinico di Bari, Ospedale Giovanni XXIII
Docente di Nutrizione Pediatrica,
Università di Bari “Aldo Moro”
Vito Leonardo Miniello

Vito Leonardo Miniello è specialista in Clinica Pedia-


trica, in Neonatologia e Patologia Neonatale, docente
di Pediatria e di Nutrizione Pediatrica presso l’Univer-
sità di Bari “Aldo Moro”. Master Universitario di II li-
vello in “Diritto, Economia e Management delle Azien-
de sanitarie” presso la School of Management dell’U-
niversità LUM Jean Monnet di Bari. Componente del Direttivo Nazionale
della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS), componen-
te dell’Editorial Board della Rivista SIPPS.
Già Direttore Associato delle riviste “Bambini e Nutrizione” (Il Pensie-
ro Scientifico Editore), ed “Edit-Symposia Pediatria e Neonatologia” (Grup-
po Editoriale EDITEAM), presidente regionale della Società Italiana di Pe-
diatria (SIP).
Autore di monografie e testi (anche in lingua straniera) e di lavori scien-
tifici pubblicati su riviste italiane e internazionali.

Si ringrazia per la preziosa collaborazione le Dottoresse:


Angela Colasanto, Lucia Diaferio, Sabrina Fanelli, Laura Ficele,
Maria Serena Lieggi, Valentina Santoiemma.

Copyright © 2015 ISBN: 88-6135-xxx-x


978-88-6135-xxx-x

Via del Curato, 19/11 - 44042 Cento (Fe)


Tel. 051.904181/903368 - Fax 051.903368
www.editeam.it - info@editeam.it

Progetto Grafico: EDITEAM Gruppo Editoriale

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legale per prodotti: l’Editore non può garantire l’esattezza delle indicazioni sui dosaggi e l’im-
piego dei prodotti menzionati nella presente opera.
INDICE

CAPITOLO 1

IL “SUPERORGANISMO” ................................. pag. 1

1.1 “Homo bacteriens”


1.2 Funzioni del microbiota intestinale
1.3 Il buongiorno si vede dal mattino
1.4 Batterioterapia dalle radici antiche
1.5 Si fa presto a dire...probiotico
Bibliografia

CAPITOLO 2

PROBIOTICI IN GASTROENTEROLOGIA . . . . . . . . . . . . “ 13

2.1 Quali, Quando, Perché?


2.2 Diarrea acuta infettiva
2.3 Diarrea associata ad antibioticoterapia
2.4 Infezione da Clostridium difficile
2.5 Diarrea del viaggiatore
2.6 Infezione da Helicobacter pylori
2.7 Disordini funzionali gastrointestinali
2.8 Enterocolite necrotizzante
2.9 Malattie infiammatorie croniche intestinali
Bibliografia

Indice III
CAPITOLO 3

PROBIOTICI IN ALLERGOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 45

3.1 Si nasce...”atopici”
3.2 Prevenzione primaria dell’epidemia allergica
3.3 Dermatite atopica
3.4 Rinite allergica e asma bronchiale
3.5 Allergia alimentare
Bibliografia

CAPITOLO 4

PROBIOTICI...QUANDO LA CICOGNA
ARRIVA COL BISTURI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “ 67

4.1 La cicatrice “più bella” ma troppo frequente


4.2 Una discriminazione da bisturi
4.3 Arrivano i nostri!
Bibliografia

IV Indice
CAPITOLO 1

IL “SUPERORGANISMO”
“Sono finalmente giunto alla conclusione
che all’uomo serva un buon intestino
più di qualsiasi cervello”
Josh Billings

1.1 “HOMO BACTERIENS”

Nel corso della sua lunga storia evoluzionistica l’uomo ha avuto un rap-
porto inscindibile con i suoi “vecchi amici”, i batteri. Il termine homo bac-
teriens, coniato da Henderson e Wilson, rende più di altri il concetto di
reciproco mutualismo. Secondo la “teoria dell’endosimbiosi”, postulata dal-
la genetista statunitense Lynn Margulis, i mitocondri deriverebbero da ance-
strali batteri. Una volta inglobati dalle cellule umane, il loro vantaggioso
metabolismo ossidativo avrebbe permesso lo sdoganamento da uno “sta-
tus” di potenziale aggressore a quello di simbionte.
Oggigiorno, il corpo umano viene legittimamente considerato un “supe-
rorganismo” (olobionte) costituito dalle proprie cellule eucariote e da una
moltitudine di microrganismi, prevalentemente batterici, che compongo-
no il microbiota.
A partire dalla nascita i batteri colonizzano diversi distretti del nostro
organismo con distribuzione sito-specifica: cute, cavità orale e nasale, trat-
to urogenitale e soprattutto quello gastrointestinale. Non sembra pertan-
to azzardato che J.L. Gordon, ricercatore del National Human Genome
Research Institute, consideri “…ourselves as a composite of many species,
human, bacterial, and archaeal, and our genome as an amalgamation of
human genes and the genes in our microbial genomes”. La specificità tra
il microbiota distrettuale ed il suo ospite si traduce in standard elevati di
connotazione individuale, simili a quelli garantiti dalle impronte digitali.
Difatti, in medicina legale l’identificazione forense potrebbe avvalersi del-
l’analisi metagenomica delle comunità batteriche personali.

Il “superorganismo” 1
Il microbiota del canale digerente, prevalentemente concentrato nel
colon (microbiota intestinale) è una biomassa di cellule batteriche il cui
numero sovrasta di 10 volte quello delle cellule eucariote dell’organismo
umano. Le comunità microbiche che lo compongono rappresentano un
complesso ecosistema il cui metabolismo, insieme al ricco corredo gene-
tico (microbioma), interagisce con l’organismo ospite attraverso uno stret-
to rapporto simbiotico. La composizione batterica è pertanto il risultato
del sofisticato interplay commensalistico che si stabilisce con l’organismo
ospite e nell’ambito delle comunità microbiche. Benché sostanzialmente
stabile nel tempo, il microbiota intestinale si modifica a seguito di fattori
fisiologici e patologici. Allo stato attuale delle conoscenze sono state iden-
tificate oltre 1.000 specie batteriche appartenenti a distinte divisioni (phy-
la): Bacteroidetes (Bacteroides), Firmicutes (lattobacilli, Clostridium, Ente-
rococcus), Actinobatteri (bifidobatteri) e Proteobatteri (Enterobacteriaceae,
Escherichia coli). Le metodologie per l’analisi dei microrganismi possono
essere distinte in tradizionali e molecolari. Le prime permettono di indivi-
duare solo microrganismi che si sviluppano su terreni di coltura selettivi
(culture-dependent), vale a dire il 20-30% delle specie intestinali, mentre
le tecniche molecolari prescindono dalla coltivabilità di un microrganismo
(culture-independent), consentendo di ricostruire l’effettiva composizione
delle comunità microbiche e le relative dinamiche di popolazione.
Lo studio dell’universo microbico che popola il nostro intestino si è avval-
so degli enormi progressi realizzati recentemente dall’impiego di tecnolo-
gie cosiddette “meta-omiche” (neologismo derivato dal suffisso inglese
omics). Nel loro insieme le scienze omiche analizzano il DNA con i suoi
geni (metagenomica), l’RNA prodotto della trascrizione del DNA (metatra-
scrittomica), le proteine tradotte dal DNA attraverso l’RNA (metaproteo-
mica), i metaboliti all’interno di un organismo o di un ecosistema (meta-
bolomica), il profilo lipidico (metalipidomica) e le interazioni carboidrato-
proteina tra le cellule (metaglicomica).
Con il sequenziamento del DNA microbico l’approccio metagenomico
risulta cruciale per la comprensione della struttura e delle proprietà funzio-
nali del microbiota intestinale umano nelle differenti fasi della vita e nelle
sue alterazioni (disbiosi). E’ questa l’affascinante sfida dello statunitense
Human Microbiome Project, terminato nel luglio del 2013, e del progetto
europeo Metagenomics of Human Intestine (metaHIT), ancora in corso. Oltre

2 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


a indagare le correlazioni tra pattern microbici, gli studi sono finalizzati a
determinare se gli esseri umani condividono uno stesso core batterico. Difat-
ti, nonostante l’elevata variabilità interindividuale si ipotizza che vi sia un
“nucleo” comune di batteri (core microbiota) e dei relativi geni (core micro-
bioma) che garantirebbero un set di attività trofiche/metaboliche (“stabi-
lità di funzione”). L’interazione con i fattori ambientali comporta cambia-
menti del trascrittoma e del proteoma che si riflettono sul profilo meta-
bolico finale della comunità microbica (metaboloma). Dato che la proteo-
mica non può valutare le modifiche delle proteine durante la glicosilazio-
ne (forza motrice della loro funzione), l’analisi glicomica ha come obietti-
vo principale il processo di glicosilazione in condizioni fisiologiche e pato-
logiche (malattie genetiche, autoimmunitarie e tumorali). L’integrazione di
tali approcci riduzionisti richiede non solo una sofisticata strumentazione
e un team multidisciplinare (biologi, informatici, statistici), ma soprattut-
to un cambio di rotta. Considerando che circa il 70-80% dei microrgani-
smi simbionti non è coltivabile, l’avvento delle scienze meta-omiche ha rivo-
luzionato la “strumentazione di bordo” utilizzata fino a pochi anni fa per
scrutare il complesso ecosistema intestinale umano. Quando le tessere del
puzzle saranno completate, forse potremo consolidare le ipotesi prospet-
tate sul ruolo del microbiota intestinale nella prevenzione o nella patoge-
nesi delle malattie croniche infiammatorie e immuno-mediate.

RITORNO AL PASSATO

La sintesi proteica, processo cellulare responsabile della pro-


duzione di proteine sulla base dell’informazione genetica con-
tenuta nella sequenza del DNA, comporta l’interazione fra tre
molecole di RNA: messaggero (mRNA), di trasferimento (tRNA)
e ribosomale (rRNA).

Il “superorganismo” 3
Sia nelle cellule procariotiche (batteriche) che in quelle
eucariotiche (umane) i ribosomi sono composti da due subu-
nità (grande e piccola), distinte sulla base della velocità di sedi-
mentazione in ultracentrifuga, espressa in unità Svedberg (S).
Il ribosoma dei procarioti contiene 3 tipi di rRNA: 16S (subu-
nità piccola), 23S e 5S (subunità grande). Le attuali informa-
zioni sulla composizione del microbiota intestinale sono sta-
te acquisite grazie a tecniche molecolari (coltura-indipenden-
ti) basate sullo studio del gene che codifica per rRNA 16S, con-
siderato un prezioso “orologio molecolare”.
A livello della sequenza del 16S, difatti, si possono indivi-
duare regioni filogeneticamente “conservate” (uguali per tut-
ti i batteri), “semiconservate” (identiche o molto simili nell’am-
bito di batteri appartenenti allo stesso phylum) e soprattutto
“variabili”, il cui sequenziamento viene utilizzato per l’iden-
tificazione della specie batterica in quanto sensibilmente dif-
ferenti anche tra batteri imparentati.
L’adozione di metodiche metagenomiche ha permesso di
stabilire che nell’ambito delle 55 phyla identificate, Bacteroi-
detes e Firmicutes dominano il microbiota intestinale umano
(più del 90% delle sequenze di 16S rRNA).

1.2 FUNZIONI DEL MICROBIOTA INTESTINALE

Il microbiota intestinale riveste un ruolo vitale per l’organismo ospite


in considerazione delle sue attività: protettiva, trofico-metabolica, detos-
sificante, strutturale e immunomodulante.
L’azione protettiva è finalizzata ad impedire la colonizzazione e suc-
cessiva traslocazione dei batteri patogeni verso il sottostante circolo ema-
tico. La resistenza alla colonizzazione viene garantita con differenti moda-
lità: inibizione competitiva (disponibilità dei nutrienti, ingombro sterico dei
siti recettoriali), “spiazzamento” dei patogeni dai corrispettivi recettori pre-
senti sulla porzione apicale dell’epitelio intestinale e nello strato di muco

4 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


che lo sovrasta (pathogen displacement), produzione di sostanze nocive
per un’altra specie batterica (amensalismo) quali mucine, perossido di idro-
geno, peptidi aspecifici ad attività antimicrobica, acidi grassi a catena cor-
ta (SCFA) e sostanze secrete dalle cellule di Paneth (defensine α e β, liso-
zima, catelicidine, fosfolipasi A2).
L’azione trofico-metabolica si realizza con la sintesi di vitamine (bio-
tina, acido folico, vit. K, vitamine del gruppo B), l’assorbimento di ioni
(Mg++, Ca++, Fe++), la produzione di composti a funzione trofica per l’en-
terocita (SCFA, aminoacidi, poliamine, fattori di crescita).
Una particolare valenza funzionale riveste, inoltre, la fermentazione di
residui alimentari non digeribili (oligo- e polisaccaridi) e del muco endoge-
no di derivazione epiteliale. Il recupero energetico da parte del microbiota
di carboidrati non glicemici (definiti in passato fibre alimentari) compensa
funzioni che l’uomo non è in grado di esplicare. Dato che tale processo è
regolato da specifici gruppi batterici commensali, l’alterata composizione
qualitativa del microbiota è imputata nella multifattorialità dell’obesità.
Il microbiota intestinale svolge una essenziale azione detossificante
grazie alla capacità di sintetizzare enzimi per la trasformazione e la neu-
tralizzazione degli xenobiotici (farmaci ed in particolare antibiotici, conta-
minanti naturali e ambientali, sostanze usate nelle pratiche agricole e zoo-
tecniche). Durante le prime epoche di vita un microbiota “sano” e diver-
sificato riveste un ruolo determinante nel processo di maturazione e pola-
rizzazione del sistema immunitario. Il singolo strato di cellule epiteliali inte-
stinali (intestinal epithelial cells, IECs) con cui si interfaccia il microbiota rap-
presenta un dinamico confine fra i contenuti endoluminali e il sottostan-
te tessuto linfoide mucosale (GALT, Gut-Associated Lymphoid tissues); una
sensibile trincea tra il self e il non-self.
Il continuo “trialogo” tra ecosistema batterico, enterocita e GALT si tra-
duce in una sofisticata funzione immunomodulante che consolida la
barriera mucosale, vantaggiosa prerogativa anatomo-funzionale finalizza-
ta a regolare il traffico di antigeni e discriminarne il passaggio. La barrie-
ra mucosale si struttura in diversi componenti strettamente interdipenden-
ti: muco adeso all’epitelio (gel mucoso) in cui risiedono i batteri commen-
sali, cellule epiteliali intestinali (enterociti convenzionali, goblet cells, cel-
lule enteroendocrine, cellule di Paneth), immunoglobuline (prevalentemen-
te appartenenti alla classe IgA) e soprattutto il sistema giunzionale inter-

Il “superorganismo” 5
cellulare (tight junctions, adherens junctions e desmosomi) la cui integrità
e funzionalità è sensibilmente condizionata dalla stessa composizione del
microbiota. L’alterazione di tale sistema altamente integrato comporta un
patogenetico concatenamento sequenziale: passaggio indiscriminato di
contenuto luminale attraverso le giunzioni epiteliali, rottura della tolleran-
za orale, insorgenza di infiammazione, danno tissutale.

1.3 IL BUONGIORNO SI VEDE DAL MATTINO

La colonizzazione batterica inizia immediatamente dopo la nascita, costi-


tuendo il core di un vero e proprio “organo microbico” metabolicamen-
te ed immunologicamente attivo. Attraverso un processo sequenziale, la
composizione del microbiota intestinale si completa entro i primi due anni
di vita, rimanendo sostanzialmente stabile nel tempo.
Oltre ad una distribuzione batterica di tipo “verticale” (concentrazio-
ne crescente dallo stomaco all’intestino), si riscontra una sostanziale distri-
buzione “orizzontale”. Le comunità batteriche strettamente adese alla
mucosa sono morfologicamente e filogeneticamente differenti da quelle
presenti nelle feci. I batteri commensali (autoctoni) si organizzano in nic-
chie ecologiche sulla porzione apicale del monostrato epiteliale e nel com-
parto più interno del gel mucoso che lo riveste, mentre quelli transitori
(alloctoni) occupano il lume insieme a particelle di alimenti non digeriti,
quali componenti del flusso fecale.
Recenti evidenze attribuiscono alla popolazione microbica intestinale
un ruolo determinante nel programmare il sistema immunitario. Tale mas-
sa batterica comporta, difatti, un efficace e fisiologico carico antigenico
determinante nell’attivare meccanismi regolatori che garantiscono un pro-
filo immunitario non atopico e l’acquisizione della tolleranza orale. Attra-
verso un complesso cross-talk con l’enterocita ed il sistema immunitario
mucosale intestinale (GALT), il microbiota invia segnali che ne favorisco-
no la maturazione post-natale e, in ultima analisi, l’omeostasi immunita-
ria. Benché a tutt’oggi non vi siano parametri compositivi per connotare
come normal healthy un microbiota intestinale, quello di un lattante sano,
nato a termine da parto naturale ed esclusivamente allattato al seno, rap-
presenta il gold standard post-natale (eubiosi).

6 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


Con una superficie superiore ai 300 m2 il tratto gastrointestinale rap-
presenta l’area più estesa del nostro organismo e, come tale, viene costan-
temente sottoposta ad un enorme carico antigenico (alimenti, batteri com-
mensali e patogeni). In condizioni fisiologiche questo vastissimo fronte gesti-
sce un flusso selettivo e controllato di composti tra il lume e il sottostante
GALT attraverso un delicato equilibrio. Il “trialogo” permette di attivare rispo-
ste immunitarie per neutralizzare batteri nocivi e antigeni o, al tempo stes-
so, tollerare opportunisticamente un non-self indispensabile (batteri com-
mensali e antigeni alimentari). La disregolazione di tale omeostasi è coin-
volta nella patogenesi di malattie immuno-mediate (allergie, malattie
autoimmuni). L’equilibrio tra responsività immunitaria e non-responsività (tol-
leranza orale mucosale) è in parte delegata a popolazioni intestinali di cel-
lule presentanti l’antigene (antigen-presenting cells, APCs) quali cellule den-
dritiche (DC), enterociti, cellule M (microfold), macrofagi, linfociti T e B. Lo
sviluppo della tolleranza orale e la reattività del sistema immunitario muco-
sale possono essere influenzati da fattori quali eccessivo carico antigenico,
incrementata permeabilità e soprattutto l’alterata composizione microbica
(disbiosi) considerata a tutto titolo un “central environmental factor”. A fron-
te di quanto esposto, il microbiota intestinale rappresenta un “organo bat-
terico” immunologicamente attivo in grado di modulare, durante le prime
epoche di vita, il sistema immunitario, con un imprinting determinante per
il futuro fenotipo immunitario (teoria del programming).

1.4 BATTERIOTERAPIA DALLE RADICI ANTICHE

L’idea di poter “manipolare” la composizione microbica intestinale al


fine di ripristinarne l’equilibrio deve la paternità scientifica a Ilja Metch-
nikoff (1845-1916) che all’inizio del secolo scorso polarizzò il suo interes-
se scientifico su alimenti contenenti batteri lattici vivi (“…poiché la fermen-
tazione del latte è un processo utile nell’arrestare i fenomeni putrefattivi,
perché non utilizzarla allo stesso scopo nel tratto digerente?…Coloro che
non conoscono questi problemi potrebbero essere sorpresi dalla raccoman-
dazione di ingerire grandi quantità di batteri, data la comune convinzio-
ne che siano dannosi…Vi sono, tuttavia, numerosi microrganismi utili e
fra questi i lattobacilli rivestono un ruolo determinante”).

Il “superorganismo” 7
Nel suo “Essais Optimistic”, tradotto nella più nota ma anche distorta
edizione inglese (“The prolongation of life: optimistic studies”), il ricerca-
tore ucraino associava concettualmente la longevità dei pastori caucasici
al largo consumo di alimenti fermentati. Convinto che il colon fosse popo-
lato soltanto da microrganismi nocivi per l’organismo ospite (“autointos-
sicazione”), il premio Nobel dell’Istituto Pasteur di Parigi propose di con-
dizionare favorevolmente il microhabitat intestinale attraverso l’assunzio-
ne di un latte fermentato.
Non mancò il risvolto economico. Nel 1906 la Società francese Le Fer-
ment commercializzò il latte fermentato Lactobacilline preparato con un
ceppo batterico selezionato dallo stesso Metchnikoff, il Bacillus bulgari-
cus (attualmente denominato Lactobacillus helveticus ATCC 521). Ben pre-
sto però la sua teoria, avvilita dalla derisione della comunità scientifica del-
l’epoca, finì accantonata negli scaffali del tempo. Per essere riabilitata dopo
un secolo, quando il supporto delle evidenze sul ruolo del microbiota inte-
stinale e degli alimenti funzionali ne hanno legittimato la valenza scienti-
fica. Nonostante l’ingrato oblìo inflitto dagli anni e dagli uomini, le osser-
vazioni di Metchnikoff sono germogliate sull’albero della Scienza.
Dopo aver superato il doveroso passaggio dall’aneddotica popolare all’E-
vidence-Based Medicine (EBM), la sua geniale intuizione rappresenta oggi-
giorno il razionale preventivo e terapeutico dei cosiddetti biomodulatori
del microbiota intestinale (Miniello): probiotici (microrganismi vivi), prebio-
tici (carboidrati non digeribili in grado di incrementare bifidobatteri e lat-
tobacilli), simbiotici (associazione di entrambi) e postbiotici (prodotti bat-
terici o derivati metabolici di microrganismi probiotici con attività biologi-
ca per l’ospite).

1.5 SI FA PRESTO A DIRE…PROBIOTICO

In un articolo pubblicato nel 1965 su Science i veterinari Lilley e Stil-


lwell coniarono il termine probiotico in riferimento a fattori batterici capa-
ci di stimolare la crescita di altri microrganismi intestinali. La definizione
più recente, universalmente adottata, è stata proposta nel 2001 dal Joint
Report FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations)/
WHO (World Health Organization).

8 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


Il documento riconosce come probiotici “microrganismi vivi che, assun-
ti in quantità adeguata, conferiscono all’organismo ospite effetti benefici
sulla salute”. Appare evidente la valenza attribuita alla concentrazione bat-
terica ed ai vantaggi non relegati al distretto intestinale. L’uso e abuso indi-
scriminato del termine probiotico ha indotto la comunità scientifica inter-
nazionale a formulare criteri per il loro corretto utilizzo.
Recentemente l’EFSA (European Food Safety Authority) ha espresso spe-
cifici requisiti per legittimare il claim probiotico: profili di sicurezza per l’im-
piego nell’uomo, caratterizzazione fenotipica (determinazione del profilo
fermentativo dei carboidrati, dell’attività enzimatica, della natura degli iso-
meri dell’acido lattico prodotti), caratterizzazione genetica (sofisticate meto-
diche metagenomiche individuano specie e ceppo batterico di appartenen-
za), adozione della nomenclatura tassonomica riconosciuta dalla Interna-
tional Union of Microbiological Societies, status di IDA (deposito dei cep-
pi batterici in Collezioni Internazionali).
Nella pratica clinica la validazione dei probiotici deve sottostare alla for-
che caudine della Medicina Basata sulle Evidenze (EBM).
La Cochrane Collaboration, organizzazione internazionale no-profit fon-
data nel 1993, raccoglie evidenze utili al processo clinico-decisionale attra-
verso revisioni sistematiche di studi clinici randomizzati, indicati con l’a-
cronimo RCT (randomized clinical trials) e soprattutto metanalisi. Le revi-
sioni sistematiche vengono realizzate tramite la ricerca esaustiva di studi
pubblicati su riviste mediche accreditate.
Tali studi sono inclusi o esclusi sulla base di espliciti criteri di qualità,
finalizzati a ridurre errori sistematici (bias). La metanalisi è una tecnica cli-
nico-statistica che consente di assemblare in un unico risultato cumulati-
vo i risultati di più RCT riguardanti lo stesso trattamento. Nelle metanali-
si i dati vengono combinati statisticamente per raggiungere risultati più
affidabili, dato che i singoli studi potrebbero includere casistiche troppo
esigue per produrre risultati attendibili.
Insieme a pochi altri ceppi batterici probiotici (Lactobacillus reuteri e Bifi-
dobacterium breve), il Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103), il cui
acronimo deriva dalle iniziali di Sherwood Gorbach e Barry Goldin che lo
isolarono nel 1985, ha mostrato particolari caratteristiche di sicurezza,
sopravvivenza in ambiente acido, adesività alla mucosa intestinale e azio-
ne immunomodulante.

Il “superorganismo” 9
• Il microbiota intestinale è una biomassa batterica che si
costituisce subito dopo la nascita.
• Riveste un ruolo vitale per l’organismo ospite in conside-
razione delle sue funzioni: protettiva, trofico-metabolica,
detossificante, strutturale e immunomodulante.
• Il microbiota intestinale viene legittimamente considerato
un “organo batterico” immunologicamente attivo in gra-
do di modulare, durante le prime epoche di vita, il sistema
immunitario con un imprinting determinante per il feno-
tipo immunitario dell’individuo (teoria del programming).
• Sono state ipotizzate correlazioni tra alterazioni della com-
posizione batterica (disbiosi) e patologie intestinali, immu-
nitarie e metaboliche.
• Sono considerati biomodulatori del microbiota intestinale
i probiotici, prebiotici, simbiotici e postbiotici.
• I probiotici sono “microrganismi vivi che, assunti in quan-
tità adeguata, conferiscono all’organismo ospite effetti
benefici sulla salute” (OMS).

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12 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


CAPITOLO 2

PROBIOTICI IN
GASTROENTEROLOGIA
“Tutte le malattie
hanno origine nell’intestino”
Ippocrate

2.1 QUALI, QUANDO, PERCHÉ?

I microrganismi probiotici appartengono principalmente a due generi bat-


terici (Bifidobacterium e Lactobacillus) ma comprendono anche alcune spe-
cie di Lactococcus, Streptococcus, Enterococcus, un ceppo non patogeno di
Escherichia coli (E. coli, Nissle 1917) e un lievito (Saccharomyces boulardii).
L’efficacia di un trattamento probiotico è condizionata da numerosi fat-
tori: in primis il ceppo, la durata della somministrazione, il tipo di patologia
e l’età del soggetto. A tal proposito, il Joint Report FAO/WHO precisa che
“There is good evidence that specific strains of probiotics are safe for human
use and able to confer some health benefits on the host, but such benefits
cannot be extrapolated to other strains without experimentation”. Pertanto,
è doveroso ricordare che il campo d’azione di un probiotico è strettamente
ceppo-specifico e che non tutti i prodotti presenti sul mercato e commercia-
lizzati con il claim “probiotico” garantiscono sicurezza e reale efficacia.
Lo statunitense IOM (Institute of Medicine) raccomanda che qualun-
que tipo di intervento (compresa la supplementazione di probiotici a sco-
po preventivo o terapeutico) sia validato dalla valutazione dei benefici e
dei rischi, oltre che da revisioni sistematiche delle evidenze.
Nella stesura delle numerose Linee Guida prodotte nell’ultimo decennio
sono stati sviluppati e adottati differenti metodi di classificazione della qua-
lità delle evidenze e della forza delle raccomandazioni. Nel 2000 fu realizza-
to il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment and Evalua-
tion) con l’intento di produrre e “graduare” le raccomandazioni in base alla

Probiotici in gastroenterologia 13
qualità delle evidenze. Una volta stabilita la priorità degli outcome, il meto-
do GRADE esprime la consistenza delle evidenze, la forza delle raccomanda-
zioni, fattibilità e trasferibilità e soprattutto il rapporto rischi/benefici. Dopo
aver valutato tali parametri, il panel di esperti “raccomanda” o “suggerisce”
in base al tipo di raccomandazioni (strong o condizional, rispettivamente).
La somministrazione dei probiotici è risultata essere vantaggiosa nella
prevenzione e/o trattamento di patologie gastrointestinali sia organiche che
funzionali: diarrea acuta infettiva, diarrea associata ad antibioticoterapia,
diarrea del viaggiatore, malattia da Clostridium difficile, infezione da Heli-
cobacter pylori, disordini funzionali gastrointestinali, enterocolite necrotiz-
zante e malattie infiammatorie croniche intestinali.

PROBIOTICI: VIZI PUBBLICI E VIRTÙ PRIVATE

• L’azione probiotica è strettamente ceppo-specifica.

• Nella prevenzione e/o trattamento di patologie gastroin-


testinali (organiche e funzionali) la supplementazione di
probiotici è stata legittimata da revisioni sistematiche di stu-
di clinici randomizzati controllati (RCT, randomized control-
led trial), convogliati in metanalisi.

• Nella scelta di un probiotico il tipo di patologia e la speci-


ficità del ceppo rappresentano fattori determinanti per
approdare a risultati significativi.

• Numerose evidenze scientifiche hanno dimostrato che spe-


cifici ceppi probiotici sono in grado di interferire positiva-
mente con l’ospite attraverso i seguenti meccanismi:
➤ ottimizzazione della composizione del microbiota inte-
stinale;

14 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


➤ recupero energetico: fermentazione dei residui alimen-
tari (particolarmente attiva nel colon ascendente) con pro-
duzione di energia e di metaboliti secondari utilizzati dai
batteri commensali per le proprie funzioni cellulari;
➤ resistenza non specifica alla colonizzazione di microrga-
nismi patogeni (produzione di IgA, inibizione competi-
tiva per nutrienti e siti recettoriali);
➤ rinforzo della barriera mucosale non immunologica
(produzione di mucine e fattori trofici);
➤ normalizzazione della permeabilità intestinale;
➤ modulazione delle risposte immunitarie, sovraregolando ge-
ni che codificano per citochine tolerogeniche (TGF-β e IL-10).
• Rimangono tuttavia aperte alcune questioni su:
➤ specificità del ceppo probiotico: al pari dei farmaci è
necessario adeguare il meccanismo d’azione di un pro-
biotico alla relativa fisiopatologia della malattia;
➤ dosaggio adeguato;
➤ durata ottimale della supplementazione;
➤ impatto a lungo termine sul microbiota intestinale del-
l’ospite;
➤ efficacia preventiva e/o terapeutica dei prodotti mono-
ceppo o multiceppo.

2.2 DIARREA ACUTA INFETTIVA

Le Società scientifiche ESPID (European Society for Paediatric Infectious


Diseases) ed ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition) definiscono diarrea “la diminuzione della con-
sistenza delle feci (liquide o semiliquide) e/o l’aumento nella frequenza del-
le evacuazioni (più di 3 nelle 24 ore), con o senza febbre o vomito”.
In realtà si dovrebbe attribuire valenza clinica alla consistenza delle feci
(perdita di acqua maggiore di 10 ml/kg/die) più che alla maggior frequen-
za delle evacuazioni, condizione fisiologica nel lattante. Pertanto, nella pra-

Probiotici in gastroenterologia 15
tica clinica andrebbe considerata l’emissione di feci di consistenza ridotta
rispetto al pattern abituale, con frequenza più elevata della norma.
Si indica acuta la diarrea con durata inferiore ai 7 giorni e comunque non
superiore ai 14. Durante i primi anni di vita la diarrea acuta infettiva rap-
presenta una delle patologie a maggiore peso epidemiologico in termini di
morbilità. La gastroenterite acuta è frequente motivo di accesso alle struttu-
re di Pronto Soccorso e di ricovero; negli Stati Uniti è responsabile di circa
1.500.000 visite/anno e del 13% di ospedalizzazione nei bambini sotto i 5
anni di età. Gli agenti eziologici più frequentemente coinvolti sono virus (Rota-
virus, Norovirus, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus, Citomegalovirus), seguiti
da batteri (Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli, Shigella, Yersinia) e pro-
tozoi (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica). Con-
trariamente a quanto si pensi, la prevalenza di diarrea da cause indetermina-
te si attesta su valori di tutto riguardo (15-40%). L’infezione da Rotavirus, signi-
ficativamente più grave di quella indotta da altri patogeni, costituisce la prin-
cipale causa di gastroenterite acuta in età pediatrica. Il trattamento cardine
della diarrea acuta rimane la terapia reidratante orale della durata di 3-4 ore
(più efficace e sicura di quella endovenosa), la correzione dell’eventuale aci-
dosi e degli squilibri elettrolitici. Nonostante tali strategie terapeutiche siano
supportate da Linee Guida internazionali, uno studio multicentrico europeo
ha dimostrato che le raccomandazioni sono spesso disattese dai pediatri.
In un passato relativamente recente la somministrazione dei sedicenti “fer-
menti lattici” è stata largamente adottata senza il supporto di evidenze scien-
tifiche relative ad efficacia e sicurezza. Attualmente, il mercato propone come
probiotici numerosi microrganismi (monoceppo o in associazione) nonostan-
te la letteratura ne legittimi solo pochi. Questi ultimi, oltre a soddisfare para-
metri di sicurezza, presentano una vasta gamma d’azione nel contrastare
la diarrea acuta: normalizzazione compositiva del microbiota, attività anti-
microbica (ridotta adesione batterica per competizione recettoriale), conso-
lidamento delle tight junctions, immunostimolazione (incremento di IgA
secretorie, produzione di citochine antinfiammatorie), neutralizzazione del-
le tossine (Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Escherichia coli), azione tro-
fico-metabolica (poliamine e SCFA quali butirrato e acetato), produzione di
β-galattosidasi (vantaggiose in corso di deplezione di lattasi).
Tra i lattobacilli con attività probiotica testati nel trattamento della diar-
rea infettiva in età evolutiva il Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103

16 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


(LGG) vanta una considerevole mole di evidenze scientifiche. Una meta-
nalisi della Szajewska, realizzata con 8 RCT (988 bambini) ha dimostrato
che la somministrazione di LGG riduce significativamente la durata della
diarrea (particolarmente da rotavirus), il rischio che si protragga per più di
7 giorni e la durata della ospedalizzazione.
Da una successiva metanalisi realizzata dalla stessa autrice polacca si evin-
ce la capacità del Lactobacillus reuteri nel mitigare la gastroenterite acuta, sia
con il nuovo ceppo DSM 17938 che con quello originale ATCC 55730, sosti-
tuito per il potenziale rischio di indurre resistenza a lincomicina e tetracicline.
Adottando la rigorosa metodologia GRADE, la recentissima position
paper dell’ESPGHAN (Working Group for Probiotics and Prebiotics) ha con-
validato l’efficacia di alcuni ceppi probiotici nel ridurre durata e intensità
dei sintomi della gastroenterite acuta.
La supplementazione era sempre associata alla terapia reidratante. Il panel
di esperti ha validato con “low quality of evidence, strong recommenda-
tion” l’utilizzo del Lactobacillus rhamnosus GG e del Saccharomyces bou-
lardii. Meno consistenti risultano le evidenze a favore dei lattobacilli L. reu-
teri DSM 17938 e L. acidophilus LB (ceppo inattivato con il calore), pena-
lizzati da “very low quality of evidence” e “weak recommendation”.
Nonostante gli inconfutabili vantaggi di specifici ceppi probiotici nel trat-
tamento della diarrea acuta infettiva, la Committee on Nutrition dell’ESP-
GHAN non ha riscontrato evidenze sufficienti per raccomandare la sup-
plementazione di probiotici e/o prebiotici nel latte formula standard.

Il trattamento cardine della diarrea acuta rimane la terapia rei-


dratante orale. Adottando la rigorosa metodologia GRADE,
la position paper dell’ESPGHAN (Working Group for Probio-
tics and Prebiotics) ha validato l’efficacia terapeutica di Lac-
tobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii nella diar-
rea acuta (“strong recommendation”).

Probiotici in gastroenterologia 17
2.3 DIARREA ASSOCIATA AD ANTIBIOTICOTERAPIA

La prevalenza della diarrea associata alla somministrazione di anti-


biotici (AAD, antibiotic-associated diarrhea) varia dal 5% al 25%, secon-
do i criteri diagnostici adottati e il setting dello studio (prevalentemente
ambito ospedaliero). La diarrea esordisce solitamente nel corso della tera-
pia, ma nei bambini può protrarsi fino a 1-2 mesi dopo la cessazione del
trattamento.
Il rischio è correlato alla classe di antibiotico utilizzato, eventuale ospe-
dalizzazione, età e condizioni cliniche del soggetto.
Quasi tutti gli antibiotici possono causare diarrea ma penicilline ad ampio
spettro (amoxicillina, ampicillina) e cefalosporine di seconda e terza gene-
razione sono più frequentemente imputati. In particolare, l’incidenza varia
dal 6,9% con amoxicillina e 11% con eritromicina fino a valori del 16,7%
con l’associazione amoxicillina/clavulanato.
I pazienti ospedalizzati che assumono antibiotici sono a rischio eleva-
to a causa della contaminazione nosocomiale con le spore del Clostridium
difficile che rimane il più importante agente eziologico della AAD (12,7%
dei casi), seguito dal Clostridium perfringens (3,3%) e in misura minore
dallo Staphylococcus aureus (0,2%).

Revisioni sistematiche e metanalisi hanno dimostrato il ruolo preventi-


vo del Lactobacillus GG (bambini e adulti) e del Saccharomyces boulardii
(adulti) nella diarrea associata ad antibioticoterapia. Tali evidenze hanno
influito positivamente nel giudizio dell’ultima revisione Cochrane (16 RCT
con 3.432 partecipanti) che conclude: “The current data suggest that Lac-
tobacillus rhamnosus and Saccharomyces boulardii…may prevent the onset
of ADD, with no serious side effects documented in otherwise healthy chil-
dren…No conclusions about the effectiveness and safety of other probio-
tic agents for pediatric AAD can be drawn”.

Le più recenti metanalisi di Videlock (34 studi che includevano 4.138


soggetti), Hempel (ben 63 trials con 11.811 partecipanti) e Pattani (16 trials
su soggetti adulti) confermano l’azione preventiva di tali ceppi probiotici
(“there is stronger evidence for Lactobacillus-based formulations”).

18 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


L’ultima revisione Cochrane ha riconosciuto solo a Lactobacil-
lus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii un significativo
ruolo preventivo nella diarrea associata ad antibioticoterapia.

2.4 INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Il Clostridium difficile (CD), batterio Gram-positivo, anerobio obbliga-


to, sporigeno è presente nel 3-5% degli adulti e nel 66% dei neonati.
Nei Paesi industrializzati viene considerato il principale responsabile del-
la diarrea in ambito ospedaliero.
Ogni anno negli Stati Uniti vengono registrati da 300.000 a 3 milioni
di casi di diarrea e colite da C. difficile, pari al 70-80% dei casi di diarrea
nosocomiale.
Poiché la diarrea non costituisce la manifestazione esclusiva di tale pato-
logia, a partire dal 2008 il termine diarrea (Clostridium difficile-associated
diarrhea, CDAD) è stato sostituito da quello più ampio di malattia o infe-
zione da Clostridium difficile (Clostridium difficile-associated infection,
CDI), indicato con il doppio acronimo CDAD/CDI.
Il C. difficile può produrre sei tipi di tossine ma i maggiori fattori di viru-
lenza sono l’enterotossina (tossina A) e la citotossina (tossina B), la cui ricer-
ca nelle feci rappresenta il cardine diagnostico.
Nuovi ceppi isolati recentemente sono responsabili di maggiore mor-
bilità e letalità della malattia.
La CDAD/CDI è caratterizzata dalla comparsa di recidive: si definisce
ricorrente un quadro in cui un nuovo episodio si verifica entro 8 settima-
ne dopo la completa risoluzione del precedente. Le recidive si registrano
per il 20% dopo il primo episodio, 40% dopo il secondo e 60% dopo più
di due episodi. Le strategie di trattamento dei casi accertati di CDAD/CDI

Probiotici in gastroenterologia 19
prevedono la sospensione dell’antibioticoterapia, reintegrazione di liquidi
ed elettroliti ed un’alimentazione adeguata. La terapia antibiotica specifi-
ca va impostata in funzione del tipo di infezione (primaria, recidivante) e
della gravità del caso. Nelle forme non severe il metronidazolo e la van-
comicina hanno mostrato eguale efficacia in numerosi studi clinici.
L’adozione dei probiotici nella prevenzione della CDAD/CDI è stata
ampiamente e vivacemente dibattuta a causa di bias, inevitabili quando
si associano dati di prevenzione primaria (pazienti a rischio di sviluppare
la malattia) con quelli relativi alla secondaria (prevenzione delle recidive).
Evitando queste trappole metodologiche che inficiano statisticamente la
potenziale valenza dell’intervento, l’ultima valutazione clinico-statistica
Cochrane (2013) con 23 RCT e 44.213 partecipanti (tra adulti e bambini)
ha legittimato l’associazione di probiotici con la terapia antibiotica con-
venzionale (“Our results suggest that when probiotics are given with anti-
biotics they reduce the risk of developing CDAD by 64%”).

L’ultima revisione Cochrane (2013) riconosce la capacità dei pro-


biotici nel prevenire la malattia da Clostridium difficile (“mode-
rate quality evidence”), ma non nel ridurne l’incidenza.

2.5 DIARREA DEL VIAGGIATORE

La diarrea del viaggiatore (TD, Traveller’s Diarrhea), conosciuta anche


come “la vendetta di Montezuma”, è la più frequente patologia associa-
ta a contaminazione di bevande ed alimenti che colpisce i viaggiatori. L’or-
ganismo statunitense di controllo sulla sanità pubblica (Centers for Disea-
se Control and Prevention) ha calcolato che annualmente 10 milioni di sog-
getti (dal 20% al 50% dei viaggiatori internazionali) sono colpiti da tale
affezione.

20 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


I fattori di rischio comprendono la suscettibilità individuale, il Paese di
origine (sono più vulnerabili coloro che provengono da contesti socio-eco-
nomici industrializzati) e soprattutto quello di destinazione. A tal proposi-
to sono state distinte tre fasce del pianeta a differente grade di rischio: mini-
mo per Europa occidentale, Nord America ed Australia; intermedio per Euro-
pa meridionale ed Isole dell’Estremo Oriente; massimo per Asia, Mediorien-
te, Centro-Sud America e Africa (settentrionale, orientale, occidentale).
Le infezioni sostenute da batteri (80%) e virus rappresentano i princi-
pali agenti eziologici, ma non vanno esclusi parassiti, stress da viaggio, cam-
bio del regime dietetico e del clima.
I patogeni batterici riscontrati con maggior frequenza sono nell’ordine
Escherichia coli enterotossigeno (ETEC), Campylobacter jejuni, Shigella spp,
Salmonella spp, E. coli enteroadesivo (EAEC), Acrobacter spp. e Bacteroi-
des fragilis enterotossigeno. Recenti segnalazioni hanno evidenziato il ruo-
lo di Aeromonas spp. e Plesiomonas spp. Tra i virus più comunemente impu-
tati ritroviamo Rotavirus, Enterovirus e il Norwalk virus, mentre nell’ambi-
to delle infestazioni Giardia lamblia, Entamoeba histolytica ed il Crypto-
sporidium parvum.
Il contagio avviene per via oro-fecale, in primo luogo con l’assunzione
di acqua ed alimenti contaminati, ma anche attraverso la balneazione,
soprattutto se effettuata in acque dolci. L’evoluzione è favorevole in quan-
to i casi non trattati guariscono nel giro di 2-5 giorni, ma talvolta la malat-
tia può avere un decorso più prolungato protraendosi fino a 10 giorni.
Uno studio pubblicato recentemente su Nature Medicine ha dimostra-
to l’efficacia preventiva (oltre il 50%) di un vaccino orale contro la diarrea
del viaggiatore da ETEC, percentuale che sale (85-90%) nelle diarree ad
eziologia mista (ETEC e Salmonella enterica). I vantaggi del vaccino com-
prendono, tra l’altro, la mancanza di effetti collaterali e la copertura per
un periodo di due anni.
Diversi ceppi probiotici sono stati utilizzati sia per la prevenzione che
per il trattamento della diarrea del viaggiatore.
In due successive metanalisi, McFarland ha evidenziato una significati-
va efficacia del Saccharomyces boulardii e di un mix (Lactobacillus acidophi-
lus e Bifidobacterium bifidum), ma tali conclusioni sono state confutate
dalla metanalisi pubblicata nel 2012 su PlusOne dalle canadesi Ritchie e
Romanuk.

Probiotici in gastroenterologia 21
La valutazione di ben 74 studi, 84 trials con oltre 10.000 soggetti arruo-
lati ha portato alla conclusione che “…in general, probiotics are benefi-
cial in treatment and prevention of gastro-intestinal diseases. The only
gastro-intestinal disease where significant effect sizes were not observed
was Traveller’s Diarrhea”, precisando ancora una volta la necessità di cor-
relare la specificità del ceppo batterico alla patologia gastrointestinale da
prevenire o trattare (“the type of disease and probiotic strains are the most
important factors to take into consideration”).

Allo stato attuale non vi sono evidenze solide che possano


legittimare la supplementazione con probiotici per prevenire
la diarrea del viaggiatore.

2.6 INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI

Helicobacter pylori (Hp) è un batterio Gram-negativo presente in circa


la metà della popolazione mondiale. L’infezione da Hp, la cui prevalen-
za registra nei Paesi occidentali una sensibile riduzione per tutte le fasce
d’età, si acquisisce generalmente nel corso della prima decade di vita. La
maggior parte dei soggetti infettati rimane asintomatica e non presenta
complicanze nel corso della vita.
Solo un’esigua percentuale di bambini evolve verso la gastrite cronica
attiva o la malattia ulceroso peptica. Nell’adulto il batterio è sospettato di
indurre l’adenocarcinoma gastrico e il linfoma MALT (tessuto linfoide asso-
ciato alle mucose).
La localizzazione di Hp nello strato di muco che riveste l’epitelio del-
l’antro gastrico rende particolarmente difficile l’accesso agli antibiotici, com-
ponenti della cosiddetta terapia “triplice”, (sequenziale o concomitante),

22 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


necessaria per eradicarlo. Tuttavia, la dispepsia associata all’infezione non
sempre regredisce con l’eradicazione in quanto si riscontra soltanto in un
terzo dei soggetti.
L’insoddisfacente tasso di eradicazione, l’incremento della resistenza
antibiotica a claritromicina e metronidazolo, l’elevata percentuale di effet-
ti collaterali indotti da antibiotici (fino al 30% nei soggetti trattati) e di
recidive (30% a due anni dall’eradicazione) giustificano il razionale del-
l’integrazione terapeutica con probiotici. I lattobacilli risultano particolar-
mente indicati per l’acido-resistenza in ambiente gastrico e il peculiare anta-
gonismo nei confronti dell’Hp riconducibile alla produzione di batterioci-
ne, mucine, SCFA e acido lattico che inibisce l’ureasi del patogeno. Altri
meccanismi di protezione comprendono l’implementazione dell’omeosta-
si microbica locale e la riduzione della flogosi gastrica.
Gli obiettivi della supplementazione con probiotici nell’infezione da Hp
sono: incrementare i tassi di eradicazione, ridurre la sintomatologia gastroin-
testinale causata dall’infezione e quella indotta dalla terapia antibiotica era-
dicante. Va comunque precisato che i probiotici non sostituiscono le tera-
pie eradicanti.
In un trial realizzato dal nostro gruppo di ricerca 40 bambini affetti da
Hp furono sottoposti a terapia sequenziale (proposta dallo stesso team nel
2005) e randomizzati in doppio cieco per ricevere placebo o Lactobacillus
reuteri 55730. Il tasso di eradicazione di Hp fu valutato con l’Urea Breath
Test (13C-UBT), metodo specifico, sensibile e non invasivo mentre la sinto-
matologia gastrointestinale fu monitorata e quantizzata utilizzando uno
score internazionale (GSRS, Gastro-intestinal Symptom Rating Scale). I risul-
tati non mostrarono alcuna differenza significativa nel tasso di eradicazio-
ne tra il gruppo attivo e quello controllo. Nel gruppo probiotico fu tutta-
via riscontrata una significativa riduzione della sintomatologia dispeptica.
In un successivo trial, realizzato su soggetti adulti che però non avevano
intrapreso la terapia eradicante, la somministrazione del L. reuteri aumentò
significativamente il tasso di eradicazione (monitorato con l’Urea Breath
Test e l’antigenemia fecale) e minimizzò i sintomi indotti dall’infezione (valu-
tata con lo score GSRS).

In una metanalisi del 2007 (14 trials e 1.671 pazienti) fu valutata l’ef-
ficacia di diversi ceppi probiotici (L. acidophilus LB, L. gasseri LG21, L. John-

Probiotici in gastroenterologia 23
soii La1, L. reuteri 55730, L. rhamnosus GG, Saccaromyces boulardii, Bifi-
dobacterium breve Bb99, Bacillus clausii). Il gruppo di pazienti trattati con
probiotici in supporto alla terapia antibiotica presentò un maggior tasso
di eradicazione con una ridotta incidenza di effetti collaterali.
Inoltre, la supplementazione con il probiotico incrementava l’efficacia
antibiotica nei pazienti non responder.

La recente metanalisi della Pacifico (2014) chiarisce dibattute proble-


matiche sull’appropriatezza dei probiotici nell’infezione da Hp del bambi-
no, approdando alle seguenti conclusioni:
♦ al fine di eradicare il batterio non vi sono evidenze definitive sull’u-
tilità di associare i probiotici alla triplice antibioticoterapia;
♦ pur confererendo un’inibizione temporanea sull’Hp, l’effetto scom-
pare con l’interruzione della loro supplementazione;
♦ il trattamento con probiotici riduce gli effetti collaterali legati alla
terapia antibiotica;
♦ l’effetto probiotico è strettamente ceppo-specifico.

Nell’infezione da Helicobacter pylori il ceppo probiotico più


studiato è il Lactobacillus reuteri DSM 17938.
La metanalisi più recente evidenzia che:
➤ non vi sono evidenze conclusive a favore dell’associazio-
ne dei probiotici con la “triplice” terapia antibiotica
(sequenziale o concomitante) al fine di eradicare l’infe-
zione da H. pylori nel bambino;
➤ i probiotici potrebbero incrementare indirettamente il
tasso di eradicazione dell’Hp;
➤ la somministrazione di probiotici conferisce inibizione
temporanea dell’Hp, effetto che però scompare con l’in-
terruzione del probiotico;

24 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


➤ il trattamento con probiotici riduce gli effetti collatera-
li indotti dagli antibiotici;
➤ gli effetti favorevoli dei probiotici sono strettamente
ceppo-specifici.

2.7 DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI

I disordini funzionali gastrointestinali (DFGI) rappresentano un insie-


me di sintomi ricorrenti o cronici, variabili per età, non associati ad una
patologia organica di base.
Nei primi 2 anni di vita i sintomi funzionali possono essere fisiologici,
espressione di un normale sviluppo (es. rigurgito del lattante) o, successi-
vamente, derivare da risposte comportamentali anomale a stimoli interni
o esterni (es. stipsi funzionale causata da defecazione dolorosa o da forza-
to toilet training). Alla base dei DFGI ci sono fattori fisiologici, psicologici e
socio-culturali, capaci di amplificare la percezione dei sintomi che pertan-
to possono essere vissuti come severi, invalidanti e con un’importante riper-
cussione sulle attività di vita quotidiana. Un DFGI può essere pertanto con-
siderato il prodotto clinico dell’interazione tra fattori psico-sociali e altera-
ta fisiologia intestinale, mediato dall’asse cervello-intestino (brain-gut axis).
Nonostante i recenti progressi nelle conoscenze dei meccanismi fisio-
patologici alla base di alcuni DFGI, non esiste a tutt’oggi alcun marker che
possa portare alla loro diagnosi, che deve essere posta da un insieme di
sintomi quanto più obiettivi possibili.
A fronte di tali caratteristiche è emersa la necessità di sviluppare crite-
ri diagnostici “basati sul sintomo” e applicabili nella pratica clinica; crite-
ri in grado di limitare il ricorso a inutili indagini strumentali e di raziona-
lizzare le risorse economiche. Benché non redatti con finalità di Linee Gui-
da, i cosiddetti “Criteri Roma III” rappresentano attualmente il gold stan-
dard per la diagnosi clinica dei disturbi gastrointestinali funzionali.
La Consensus fornisce una classificazione basata sui sintomi riferiti dal
bambino o dai genitori.

Probiotici in gastroenterologia 25
COME ORIENTARSI
NEL LABIRINTO DIAGNOSTICO

Disordini funzionali gastrointestinali


Classificazione secondo i “Criteri Roma III”

Lattante • rigurgito infantile


• coliche del lattante
Bambino
in età prescolare • dischezia infantile
• sindrome della ruminazione infantile
• diarrea funzionale
• stipsi funzionale
• sindrome del vomito ciclico

Bambino
• vomito e aerofagia
• sindrome della ruminazione
in età scolare dell’adolescente
• sindrome del vomito ciclico
Adolescente • aerofagia
• stipsi e incontinenza
• stipsi funzionale
• incontinenza fecale non ritentiva
• disturbi funzionali associati a dolore
addominale
• dolore addominale funzionale (FAP)
• dispepsia funzionale (FD)
• sindrome del colon irritabile (IBS)
• emicrania addominale

26 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


Secondo i criteri espressi dalla Consensus “Roma III” la diagnosi di DFGI
può generalmente essere posta in assenza di sintomi e/o segni di allarme
(red flags), sulla base della sola storia clinica e dell’esame obiettivo, com-
pletati dalla ricerca di sangue occulto nelle feci.
In altre parole l’iter diagnostico approda una diagnosi “in positivo” e
non a quella di esclusione.

SEGNALI DI ALLARME (RED FLAGS)


CHE NON DEPONGONO PER
DISTURBI FUNZIONALI

• Perdita di peso e ridotta velocità di crescita

• Ritardo puberale

• Diarrea cronica

• Vomito cronico

• Algie addominali notturne (quadranti superiore o inferio-


re destri)

• Sangue nelle feci

• Febbre

• Artrite

• Storia familiare di celiachia o di malattie infiammatorie


croniche intestinali

• Fissurazioni perianali

Probiotici in gastroenterologia 27
I Criteri Roma III definiscono le coliche infantili parossismi di irritabilità
con agitazione o pianto inconsolabile che esordiscono e terminano per
motivi non apparenti, della durata di almeno 3 ore al giorno, 3 giorni a
settimana, per almeno 1 settimana, in lattanti sani ben nutriti senza alte-
razioni della crescita. Gli episodi, solitamente serali, iniziano a partire dal-
le prime settimane di vita per concludersi verso i 4-5 mesi.
Le coliche del lattante costituiscono la causa del 10-20% di tutte le visi-
te pediatriche nei primi 4 mesi di vita e interessano in egual misura sog-
getti di entrambi i sessi, sia allattati al seno che alimentati con formula,
con una frequenza che varia dal 3 al 30%.
Una recente Consensus del 2013 conclude: “le coliche infantili rappre-
sentano una condizione autolimitante che, quando presente senza altri sin-
tomi o segni di allarme, deve essere trattata con empatia e rassicurazio-
ne. Non sono necessari usualmente altri trattamenti e non ci sono eviden-
ze che prescrivere o non prescrivere farmaci o preparati sia sicuro ed effi-
cace nel ridurre il pianto”.
Se le coliche presentano un certo grado di severità (da non correlare
con lo stato ansioso dei genitori!) sarebbe opportuno escludere una for-
ma non IgE-mediata di allergia alle proteine vaccine che, come tale, è nega-
tiva allo skin prick test. In caso di allattamento artificiale la sostituzione
del latte formula con un idrolisato estensivo di proteine per 2-3 settima-
ne potrebbe dirimere i dubbi.
Sulla base delle più recenti indagini, l’alterazione compositiva del micro-
biota intestinale risulta essere il principale responsabile delle coliche fun-
zionali. Studi animali dimostrano come la disbiosi intestinale possa altera-
re la motilità intestinale e la percezione del dolore viscerale. Nella dinami-
ca ezio-patogenetica sarebbero imputate alterazioni del network neuro-
umorale che regola motilità e sensibilità gastrointestinale. Citochine ad azio-
ne antinfiammatoria e sostanze biologicamente attive (metaboliti, neuro-
modulatori), prodotte da alcuni ceppi probiotici, interagiscono con speci-
fici recettori della mucosa intestinale, rivestendo un ruolo cruciale nella rego-
lazione dell’asse cervello-intestino (brain-gut axis), responsabile della moti-
lità intestinale e della trasmissione/percezione del dolore.
La supplementazione di probiotici nelle coliche infantili rappresenta a
tutt’oggi una tematica vivacemente dibattuta in ambito scientifico e come
tale merita una trattazione articolata.

28 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


Nel corso degli ultimi anni è emerso il ruolo cruciale del
cosiddetto asse cervello-intestino (brain-gut axis), sia in ambi-
to fisiologico che patogenetico. Tale sistema anatomo-funzio-
nale è un complesso network di comunicazione bidireziona-
le che, attraverso vie nervose (sistema centrale, simpatico, para-
simpatico e metasimpatico), metaboliche, ormonali e immu-
nitarie (citochine e chemiochine), permette al cervello di rego-
lare numerose funzioni intestinali (sensibilità viscerale, moti-
lità, assorbimento, secrezione, risposte immunitarie) e al trat-
to gastrointestinale di modulare quelle cerebrali.
Il microbiota intestinale riveste un ruolo cruciale nel modu-
lare la comunicazione nell’ambito dell’asse, tanto da indurre
alcuni autori ad integrare il termine con il neologismo brain-
gut-enteric microbiota axis.
Nella genesi dei disordini gastrointestinali è stata difatti
coimputata l’alterazione quali-quantitativa della composizio-
ne del microbiota e della barriera mucosale. Il microbiota inte-
stinale eubiotico risulta fondamentale per il mantenimento e
ripristino dell’integrità della barriera intestinale.
La disbiosi microbica intestinale riscontrata in lattanti affet-
ti da coliche (riduzione di lattobacilli, incremento di E. coli e
Klebsiella) favorirebbe il passaggio di antigeni batterici e ali-
mentari, un’aberrante funzione immunomucosale (disregola-
zione immunitaria) e uno stato di flogosi locale. Citochine pro-
infiammatorie (TNF-α, IL-1β, IL-6), indotte dalla disbiosi, deter-
minerebbero l’apertura delle tight junction attraverso l’atti-
vazione del fattore nucleare NFκB.
Specifici ceppi probiotici sarebbero in grado di mimare l’at-
tività omeostatica dei commensali del microbiota eubiotico
(surrogate colonizers).

Probiotici in gastroenterologia 29
La recente Consensus SIPPS 2014 (“Disordini Funzionali Gastrointestina-
li in età prescolare”) ha incluso nella sua analisi tre revisioni sistematiche (RS)
con metanalisi (Sung 2013, Anabrees 2013, entrambe di buona qualità meto-
dologica e Urban‘ ska 2014, di qualità bassa/moderata) ed una Revisione non
sistematica più recente (Sung 2015). La RS con metanalisi della Sung ana-
lizza 12 studi sull’efficacia preventiva e terapeutica dei lattobacilli L. reute-
ri DSM 17938 e L. rhamnosus GG. I risultati mostrano che nessuno dei due
ceppi presenta un effetto preventivo mentre solo il L. reuteri DSM 17938
ha un’efficacia terapeutica significativa, riducendo la durata del pianto di
circa un’ora/die rispetto al placebo o al simeticone. Poiché questi studi era-
no gravati da importanti bias metodologici (es. differenti caratteristiche dei
pazienti, utilizzo di diari non validati, ecc.), gli autori considerano tali evi-
denze ancora insufficienti per poter raccomandare i probiotici in tutti i lat-
tanti con coliche. Analizzando gli stessi studi ma valutando solo l’efficacia
terapeutica del L. reuteri DSM 17938, le RS di Anabrees e Urban‘ ska con-
fermano le stesse conclusioni. I 5 studi primari esaminati (4 trials randomiz-
zati in doppio cieco e un RCT in singolo cieco) hanno preso in considera-
zione i seguenti outcome primari: diminuzione della durata media del pian-
to giornaliero (nel corso del periodo di studio e nel follow-up mediamente
di 30 giorni) e riduzione dell’utilizzo di farmaci usati dai pediatri (il simeti-
cone che riduce la produzione di gas e il cimetropio bromuro, anticoliner-
gico con attività antispastica). Tra gli outcome secondari vi sono le visite dal
pediatra, gli accessi in ospedale e lo score di depressione materna.
Lo studio di Indrio, di moderata qualità metodologica, si differenzia dagli
altri RCT perché il L. reuteri DSM 17938 (5 gocce/die per 90 giorni) veni-
va somministrato a lattanti sani. Oltre la riduzione del pianto inconsolabi-
le, gli outcome primari consideravano anche il numero dei rigurgiti e la
stipsi. A 90 giorni, i lattanti che assumevano il probiotico presentavano
una durata media del pianto di 38 minuti vs 71 dei soggetti che assume-
vano placebo, ben al di sotto della soglia stabilita da Criteri di Roma III per
la diagnosi di colica infantile (≥3 ore). Nel lavoro della Sung del 2014, in
cui il L. reuteri veniva somministrato sia a lattanti alimentati al seno, sia
con formula, i risultati dimostrano che il gruppo trattato aveva una dura-
ta di pianto e/o irritabilità di 49 minuti maggiore rispetto al gruppo pla-
cebo (I.C. 95% 8-90 minuti p=0.021). Questo risultato è ancora più evi-
dente nei bambini allattati con formula.

30 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


Lo studio di Savino 2015 (trial clinico in singolo cieco) ha valutato l’ef-
fetto preventivo del L. reuteri rispetto al simeticome e al cimetroprio bro-
muro. Pur con i limiti esposti, i risultati dimostrano che, rispetto al cime-
troprio, la Riduzione Assoluta del Rischio (RAR) conferita dal probiotico è
del 44,3%, con un numero necessario da trattare (NNT, number needed
to treat) molto valido (2.3). Rispetto al simeticone la RAR è 67,3% con un
valore di NNT pari a 1.5. Sulla valenza preventivo-terapeutica del probio-
tico la Consensus SIPPS conclude che i risultati degli studi presenti in let-
teratura sono discordanti. In alcuni di essi la direzione dell’effetto è a favo-
re del trattamento con L. reuteri DSM 17938, ma solo nei lattanti alimen-
tati al seno. Se, nonostante un adeguato intervento di counselling il disor-
dine dovesse persistere e causare un serio discomfort per la famiglia, solo
nei lattanti alimentati al seno si può tentare un breve trial (2-4 settimane),
considerando il buon profilo di sicurezza del probiotico. Non è invece rac-
comandata la sua somministrazione nella prevenzione delle coliche, sia negli
allattati al seno sia in quelli alimentati con formula. Non ci sono evidenze
sull’efficacia dei latti formulati supplementati con probiotici.

I risultati degli studi presenti in letteratura sono discordanti.


In alcuni di essi la direzione dell’effetto è a favore del tratta-
mento con L. reuteri DSM 17938, ma solo nei lattanti allatta-
ti al seno. Se, nonostante un adeguato intervento di counsel-
ling, il disordine persiste con grande disagio per la famiglia,
solo nei bambini allattati al seno si può tentare un breve trial
(2-4 settimane) con tale ceppo probiotico, grazie al suo tran-
quillo profilo di sicurezza.
Non è raccomandata la somministrazione del L. reuteri DSM
17938 nella prevenzione delle coliche, sia negli allattati al seno
sia in quelli alimentati con latte formula. Non vi sono invece
evidenze sull’efficacia dei latti formulati supplementari con
probiotici.

Probiotici in gastroenterologia 31
Secondo i Criteri Roma III i disordini funzionali gastrointestinali
associati a dolore addominale (soggetti tra i 4 e 18 anni) comprendo-
no: dolore addominale funzionale (FAP), dispepsia funzionale (FD), sindro-
me dell’intestino irritabile (IBS), emicrania addominale, sindrome del dolo-
re addominale funzionale.
La categoria è accomunata dall’insorgenza di dolore insorto almeno una
volta alla settimana negli ultimi due mesi precedenti la valutazione e dal-
l’assenza di alterazioni infiammatorie, anatomiche, metaboliche o neopla-
stiche che la giustifichi.

Il dolore addominale funzionale si connota con una frequenza epi-


sodica o continua e criteri insufficienti per sospettare altre forme di DFGI.
Per formulare invece una diagnosi di sindrome del colon irritabile
(IBS) il dolore deve essere associato ad almeno due delle seguenti condi-
zioni: miglioramento con la defecazione; insorgenza associata alla modi-
ficazione di aspetto delle feci; insorgenza associata alla modificazione di
consistenza delle feci.
L’incremento della permeabilità intestinale riscontrato nei bambini affet-
ti da IBS potrebbe rappresentare un evento primario nel determinismo del
disordine funzionale o essere secondario alla flogosi mucosale indotta, a
sua volta, dall’alterata permeabilità agli antigeni luminali (alimentari e bat-
terici). Tali condizioni giustificano l’interesse mostrato per alcuni probiotici.
Benché la più recente revisione Cochrane (2009) non riporti prove di
efficacia per i lattobacilli (“no evidence that lactobacillus supplementa-
tion is effective in the management of children with recurrent abdomi-
nal pain”), una successiva review pubblicata su Gut, condotta su 19 RCTs
con 1.650 pazienti, concedeva spiragli applicativi per l’utilizzo dei probio-
tici nell’IBS (“Probiotics appear to be efficacious in irritable bowel syndro-
me, but the magnitude of benefit and the most effective species and strain
are uncertain”).

In un nostro trial fu indagata l’efficacia del Lactobacillus rhamnosus GG


(LGG) nell’indurre miglioramento della sintomatologia dolorosa (riduzio-
ne del numero e dell’intensità degli episodi), a breve e medio termine (obiet-
tivo primario) e nel normalizzare eventuali alterazioni della permeabilità
intestinale (outcome secondario).

32 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


Una considerevole coorte di bambini affetti da IBS e FAP fu randomiz-
zata per ricevere in doppio cieco LGG o placebo per 8 settimane. L’inten-
sità degli episodi dolorosi fu quantificata con la Visual Analogue Scale men-
tre la permeabilità intestinale venne valutata utilizzando il lattulosio (marker
di diffusione passiva paracellulare) e il mannitolo (marker di diffusione pas-
siva transcellulare).
I risultati hanno dimostrato l’efficacia del LGG, rispetto al placebo, nel
ridurre significativamente la frequenza (p<.01) e la severità (p<.01) degli
episodi dolorosi a fine terapia e alla conclusione del follow-up a 2 mesi
(p<.02 e p<.001, rispettivamente).
Tali vantaggi risultarono significativamente più evidenti nei soggetti affet-
ti da sindrome dell’intestino irritabile rispetto a quelli con dolore addomi-
nale funzionale. Degno di nota, lo studio ha confermato la capacità del
lattobacillo di ridurre la permeabilità intestinale.
La successiva metanalisi di Hania Szajewska, realizzata analizzando
anche il nostro trial, conferma l’utilità di somministrare LGG in bambini
affetti da sindrome dell’intestino irritabile. Non furono invece registrati
benefici in altri FGD quali il dolore addominale funzionale e la dispepsia
funzionale.
L’emicrania addominale è un disturbo ricorrente caratterizzato da algie
addominali associate a sintomi vasomotori, nausea e vomito. Il dolore, di
intensità medio-forte a livello della linea mediana, si manifesta con attac-
chi della durata di 1-72 ore. Le fasi intercritiche sono completamente asin-
tomatiche.

Revisioni sistematiche, trial randomizzati in doppio cieco e una


metanalisi hanno dimostrato l’efficacia del Lactobacillus
rhamnosus GG nel ridurre significativamente la frequenza e
la severità degli episodi dolorosi nei bambini affetti da sindro-
me dell’intestino irritabile.

Probiotici in gastroenterologia 33
BATTERI TUTTOFARE

Nonostante non siano stati ancora del tutto chiariti i mec-


canismi d’azione di alcuni probiotici nei disturbi gastrointesti-
nali funzionali, si ipotizza che il loro vantaggioso contributo
derivi da:

• modificazione dei profili fermentativi nel colon ottenuta


grazie all’inibizione di ceppi batterici intestinali in grado
di produrre gas e deconiugare i sali biliari;
• down regulation delle risposte pro-infiammatorie locali;
• controllo della motilità intestinale;
• riduzione della ipersensibilità, grazie alla induzione dell’e-
spressione di recettori oppioidi e cannabinoidi nelle cellu-
le epiteliali intestinali.

2.8 ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

La NEC, acronimo anglosassone di enterocolite necrotizzante, è la


più grave patologia gastrointestinale organica del neonato e rappresenta
una delle principali cause di morbilità e mortalità nelle terapie intensive neo-
natali (TIN). Nel 1969 J.R. Lloyd interpretò la NEC quale evento finale di
una “cascata” che, partendo da un’ischemia intestinale, induce alterazio-
ni nella barriera mucosale con traslocazione di patogeni e perforazione inte-
stinale. Ad oggi la multifattoriale eziopatogenesi della NEC rimane anco-
ra da chiarire, nonostante siano stati imputati diversi fattori quali determi-
nanti genetici, immaturità intestinale, disregolazione dell’omeostasi cellu-
lare proliferazione/apoptosi, instabilità emodinamica, alterazione nella bar-
riera mucosale, disbiosi e flogosi intestinale. Basti considerare che la recen-

34 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


te review di Neu titola “Necrotizing enterocolitis: the mystery goes on”.
L’intestino immaturo del pretermine risponderebbe a stimoli batterici con
un’esagerata risposta pro-infiammatoria (TNF-α, MIP-2) responsabile del
danno tissutale e mediata dai Toll-like receptors (TLR) 4. Evidenze epide-
miologiche suggeriscono che l’utilizzo di antibiotici, la modalità del parto
e il tipo di alimentazione siano determinanti nel causare la disbiosi.
Sebbene la NEC sia solitamente considerata una patologia sporadica,
il riscontro di “epidemie” nel contesto di una TIN, suggerisce il coinvolgi-
mento di un fattore trasmissibile nel determinismo dell’evento. Il contri-
buto di specifici agenti infettivi è ancora oscuro, ma studi prospettici han-
no riscontrato nei soggetti che sviluppano successivamente la NEC un signi-
ficativo incremento di γ-Proteobacteria (in particolare Enterobacter spp) e
stafilococchi coagulasi negativi, rispetto ai prematuri sani.
I ceppi probiotici più comunemente sperimentati appartengono ai gene-
ri Bifidobacterium e Lactobacillus che, in virtù delle loro specifiche pecu-
liarità, avrebbero le carte in regola nel programma di prevenzione della NEC,
nonostante “The optimum type of probiotic supplement and the long-term
effects need further study” (Q. Wang).

MECCANISMO D’AZIONE
DEI PROBIOTICI NELLA NEC

• Riduzione del pH endoluminale, sfavorevole per lo svilup-


po di batteri patogeni.

• Produzione di batteriocine che inibiscono la crescita e la


virulenza di altri microrganismi.

• Interruzione del quorum sensing: processo di comunicazio-


ne tra cellule batteriche basato sulla produzione e il rila-
scio di molecole-segnale extracellulari (autoinduttori). Il

Probiotici in gastroenterologia 35
quorum sensing regola varie attività nella popolazione bat-
terica tra le quali spicca la virulenza.

• Incremento della funzione di barriera mucosale: maggiore


produzione e secrezione di mucine, ridotta adesione di bat-
teri enteroinvasivi alle cellule epiteliali con inibizione della
loro translocazione, stabilizzazione delle tight junctions inte-
repiteliali, aumentata produzione epiteliale di β-defensina 2,
rigenerazione delle cellule epiteliali e ridotta apoptosi.

• Resistenza alla colonizzazione: inibizione competitiva per


nutrienti e siti recettoriali nei confronti di microrganismi
patogeni.

• Riduzione della permeabilità intestinale.

• Induzione dell’immunità innata e adattativa: attivazione di


linfociti B con incrementata immissione di immunoglobu-
line, produzione di citochine antinfiammatorie e immuno-
regolatrici (IL-10), attivazione e modulazione di macrofa-
gi, linfociti T e natural killer.

In una recente metanalisi Deshpande conclude categoricamente “Con-


sidering the robustness of the evidence provided and the very significant
benefits in critical areas that outweigh the potential adverse effects, we
believe that probiotics should now be offered as a routine therapy for pre-
term neonates”, precisando la necessità di optare per una “selection of a
safe and suitable product with documented probiotic properties...”.
Benché non vi siano evidenze conclusive su quale sia la dose ottimale e sul-
la maggiore efficacia tra prodotti multiceppo e monoceppo, l’ultima revisione
Cochrane 2014 si schiera a favore della supplementazione con probiotici (“…the
use of probiotics reduces the occurrence of NEC and death in premature infants
born weighing less than 1.500 grams”) ricordando però che (“There is insuf-
ficient data with regard to the benefits and potential adverse effects in the most
at risk infants weighing less than 1.000 grams at birth”).

36 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


La recente revisione Cochrane (2014) conclude che in neona-
ti pretermine la supplementazione con probiotici previene for-
me severe di enterocolite necrotizzante e ne riduce tutte le
cause di mortalità.

2.9 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), definite in ambito


internazionale con l’acronimo IBD (Inflammatory Bowel Disease), compren-
dono la colite ulcerosa, la malattia di Crohn e le cosiddette “coliti indeter-
minate”. Le MICI sono caratterizzate dalla presenza di un processo infiam-
matorio cronico a carico della mucosa intestinale e da fasi di attività inter-
vallate da periodi di remissione, con un variabile rischio di complicanze nel
corso del tempo (fistole, stenosi, coinvolgimento perianale). Nella colite ulce-
rosa si riscontra una diffusa flogosi mucosale limitata al colon, mentre nel-
la malattia di Crohn l’infiammazione transmurale e segmentaria può inte-
ressare potenzialmente qualunque segmento del tratto gastrointestinale.
Nell’ambito di tali patologie idiopatiche il corteo sintomatologico è dif-
ferente. La malattia di Crohn esordisce frequentemente con diarrea e dolo-
re localizzato soprattutto al quadrante inferiore destro dell’addome (cor-
rispondente all’ultima ansa ileale), ritardato accrescimento o perdita di peso.
La colite ulcerosa si presenta invece quasi sempre con diarrea ematica
frammista a muco, associata a tenesmo e talvolta ad anemia.
Nonostante il rapporto causa/effetto rimanga ancora da definire, l’ipo-
tesi eziopatogenetica più accreditata verte sull’alterazione dei meccanismi
di tolleranza nei confronti di una condizione di disbiosi. Studi osservaziona-
li, prevalentemente realizzati su pazienti adulti affetti da IBD, hanno difatto
evidenziato l’incremento di Proteobacteria (E. coli), rispetto ai controlli. La
recente metanalisi e review sistematica di Cao ha dimostrato nel microbio-

Probiotici in gastroenterologia 37
ta di soggetti affetti da IBD una ridotta percentuale compositiva (più eviden-
te nella riacutizzazione della malattia) del phylum Firmicutes e in particola-
re della specie Faecalibacterium prausnitzii, prezioso commensale che garan-
tisce la produzione di IL-10 (citochina immunoregolatrice) e di acido butir-
rico, principale metabolita della fermentazione glucidica. Questo acido gras-
so a catena corta è essenziale per l’ecosistema intestinale in quanto costi-
tuisce la principale fonte energetica delle cellule epiteliali intestinali (elemen-
ti fondamentali per il mantenimento dell’integrità di barriera), protegge con-
tro l’invasione di patogeni, modula il sistema immunitario, inibisce risposte
infiammatorie sopprimendo l’attività del fattore nucleare NFκB.
A fronte di quanto esposto, il favorevole profilo rischio/beneficio di tera-
pie non immunosoppressive mirate a contrastare la disbiosi (probiotici, pre-
biotici, simbiotici, postbiotici, trapianto microbico fecale) apre uno scena-
rio affascinante nelle IBD. In bambini affetti da malattia di Crohn la Stri-
sciuglio ha recentemente dimostrato che una miscela probiotica di bifidi
(B. longum, B. breve e B. infantis) migliora l’attività di sampling e proces-
sazione delle cellule dendritiche, funzioni inficiate in tale patologia.
Purtroppo, ad oggi non vi sono evidenze consistenti sui reali effetti del-
la batterioterapia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali. Va però
ricordato che il mix probiotico VSL#3 (lattobacilli casei, plantarum, acidophi-
lus, delbruechii, bifidobatteri longum, breve, infantis e Streptococcus ther-
mophilus) risulta efficace nel mantenere lo stato di remissione di una pou-
chite indotto da antibiotici (la pouch è un neo-retto ricostruito chirurgica-
mente quando si asporta il colon) o nella fase post-operatoria (livello di
evidenza 1), nell’induzione e nel mantenimento della remissione in corso
di colite ulcerosa (livello di evidenza 2).

Ad oggi non vi sono evidenze consistenti sull’utilizzo dei pro-


biotici nelle malattie infiammatorie croniche intestinali.
Il mix probiotico VSL#3 ha mostrato efficacia nell’induzione e
nel mantenimento della remissione in corso di colite ulcerosa.

38 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


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Probiotici in gastroenterologia 43
CAPITOLO 3

PROBIOTICI IN
ALLERGOLOGIA
“Ho sempre cercato di scoprire
che tipo di allergia avessi.
Sono arrivato alla conclusione
che si tratta di un’allergia
alla consapevolezza”
James Grover Thuerber

3.1 SI NASCE...”ATOPICI”

Nel 1986 Tim Mosmann e Bob Coffman identificarono due distinte sot-
topopolazioni di linfociti T helper (Th) derivati da un precursore comune
(T naive): tipo 1 (Th1) e tipo 2 (Th2). Per il loro differenziamento risultano
cruciali specifiche citochine prodotte dalle cellule presentanti l’antigene (APC),
quali interferon (INF)-γ e interleuchina (IL)-12 per i Th1 e IL-4 per i Th2.
Ad oggi sono state identificate 4 distinte sottopopolazioni di linfociti
T helper: Th1, Th2, Th17 e linfociti T regolatori (Treg). Questi ultimi, dota-
ti di peculiari profili citochinici, si distinguono ulteriormente in Treg natu-
rali (nTreg), di provenienza timica, e Treg inducibili (iTreg), derivanti dai distret-
ti periferici. I Treg inducibili sono i principali produttori di transforming
growth factor (TGF)-β e IL-10, citochine cruciali nel contenere i processi
infiammatori e indurre un’azione soppressiva sul sistema immunitario.
In un individuo sano le risposte immunitarie verso determinati antige-
ni ambientali sono orientate prevalentemente in senso Th1 mentre nei sog-
getti con fenotipo allergico domina un pattern citochinico di tipo Th2.
Durante la vita intrauterina il prodotto del concepimento, con un cor-
redo genetico parzialmente ereditato dal padre, rappresenta un non-self
antigenico per l’organismo materno e, come tale, potenzialmente a rischio
di rigetto (aborto). Tale reazione, fisiologicamente mediata da linfociti Th1,
non avviene grazie alla peculiare reattività fetale polarizzata verso rispo-

Probiotici in allergologia 45
ste immunitarie Th2. Dopo la nascita, però, tale prerogativa risulta inade-
guata ad affrontare le infezioni da virus e patogeni unicellulari. Pertanto,
a partire dai primi giorni di vita inizia un vantaggioso processo immunita-
rio di conversione (shift) che si completa nel corso dei primi 5 anni: lo sta-
to reattivo Th2 (caratteristico dei soggetti atopici, ma fisiologico nella vita
fetale e nella prima infanzia) si traduce progressivamente in una condizio-
ne dominata da risposte Th1. Gli individui atopici conservano un sistema
immunitario Th2-polarizzato, verosimilmente imputabile ad un inefficace
shift e/o al deficit di citochine che lo catalizzano (INF-γ e IL-12).

Secondo la “teoria dell’igiene”, proposta da Strachan nel 1989, la pres-


sione antigenica indotta dagli agenti infettivi risulterebbe determinante
nel catalizzare il progressivo processo maturativo di immuno-conversione
Th2→Th1. La rapida espansione epidemiologica di malattie allergiche regi-
strata nei Paesi ad economia post-industriale sarebbe pertanto riconduci-
bile alla riduzione delle infezioni (in particolare quelle a trasmissione oro-
fecale), conseguente alle migliorate condizioni igienico-sanitarie, pratiche
vaccinali e uso degli antibiotici. In modo suggestivo, Gerrard definisce la
pandemia allergica il prezzo da pagare per essere stati affrancati da infe-
zioni e infestazioni parassitarie durante l’infanzia.
Ma la realtà biologica è decisamente più complessa della paradigma-
tica dicotomia Th1/Th2 prospettata dall’ipotesi igienica.
I vari stimoli antigenici, difatti, non inducono risposte esclusivamente
Th1 o Th2. Inoltre, negli stessi contesti sociali in cui si è assistito all’espo-
nenziale incremento di patologie allergiche (Th2-mediate) è stato registra-
to anche un sensibile aumento nella prevalenza di patologie legate all’o-
verexpression di risposte Th1 (diabete di tipo 1, celiachia e malattie infiam-
matorie croniche intestinali). L’ipotesi igienica è stata pertanto rivisitata ed
integrata dalla “new hygiene hypothesis”.
Nell’ambito della colonizzazione post-natale il precoce dialogo tra micro-
biota intestinale e cellule dendritiche intestinali attiva meccanismi che indu-
cono tolleranza o attivazione della risposta immunitaria attraverso un sofi-
sticato equilibrio tra le varie popolazioni linfocitarie (Th1, Th2, Th17, Treg).
In questo scenario omeostatico rivestirebbero un ruolo chiave l’espansio-
ne dei linfociti Treg e l’espressione delle relative citochine immunomodu-
lanti (IL-10 e TGF-β).

46 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


Essere colonizzati da un’incredibile moltitudine di cellule batteriche (il
cui numero è 10 volte superiore a quello delle cellule eucariote) e dal rela-
tivo patrimonio genetico (100 volte superiore a quello umano) comporta
un vantaggioso carico antigenico. Il microbiota intestinale e il suo geno-
ma (microbioma) attiverebbero un network regolatore gestito dalle Treg,
meccanismo finalizzato a prevenire risposte polarizzate verso un profilo Th2
(allergie) o Th1 (malattie autoimmuni). Un ruolo decisamente più efficace
di quello svolto dalle infezioni (protagonisti della teoria igienica) nell’ad-
destrare un sistema immunitario ancora…in rodaggio.

UN SOFISTICATO SISTEMA D’ALLARME

I meccanismi che inducono tolleranza o attivazione della


risposta immunitaria implicano la perfetta regolazione di un
network recettoriale in grado di discriminare antigeni utili (ali-
menti e commensali) da quelli potenzialmente dannosi (ali-
menti, batteri patogeni).

In concertazione con il microhabitat luminale, enterociti e


cellule dendritiche intestinali esprimono specifici recettori
accomunati dall’acronimo PRR (pattern recognition receptors):
Toll-like receptors (TLR) e NOD-like receptors (NLR). I PRR, con-
servati nel lungo viaggio evoluzionistico, sono in grado di rico-
noscere i corrispettivi pattern molecolari di microrganismi
patogeni (PAMPs, pathogen associated molecular patterns) e
commensali (CAMPs, commensal-associated molecular pat-
terns), ma anche di particolari nutrienti (acidi grassi saturi a
catena lunga) responsabili di stress cellulare (DAMPs, dama-
ge associated molecular patterns).

Probiotici in allergologia 47
Il sistema di sicurezza viene garantito dalla strategica distri-
buzione dei PRR: i Toll-like receptors sono disposti sulla mem-
brana dell’enterocita (porzione apicale e basolaterale) men-
tre i NOD-like receptors sono dispersi nel citosol cellulare.
La tolleranza o un’eventuale risposta reattiva dipendono dal
tipo di recettore contattato (signaling). In assenza di stimoli
allertanti, il fattore NFκB, principale responsabile della rispo-
sta infiammatoria, è presente in forma inattiva nel citoplasma
legato ad una molecola inibitoria (IκB). Un trigger potenzial-
mente dannoso induce la degradazione di IκB, rendendo NFκB
libero di migrare nel nucleo cellulare ed attivare la trascrizio-
ne dei geni che codificano per citochine pro-infiammatorie.
Il signaling dei TLRs disposti sulla superficie apicale delle
cellule epiteliali intestinali (dove solitamente risiedono i com-
mensali) garantisce l’inibizione del fattore NFκB, mentre l’al-
larme proveniente dai TLRs disposti in distretti cellulari “sen-
sibili” (porzioni baso-laterali) lo attiva.
Quando i patogeni invadono la cellula si ritrovano a fare i
conti con i NOD-like receptors, il cui signaling innesca inevi-
tabilmente un processo sequenziale che comporta degrada-
zione di IκB, conseguente liberazione di NFκB e flogosi, fina-
lizzata a contenere e neutralizzare gli intrusi.
I commensali silenziano il fattore NFκB inibendo i vari pas-
saggi enzimatici necessari per la degradazione di IκB (proteo-
lisi, fosforilazione e ubiquitinazione). Un’altra preziosa risor-
sa del microbiota intestinale che necessita tolleranza da par-
te del sistema immunitario per continuare la sua esistenza sim-
biotica, antica quanto quella del suo ospite.

Il nostro organismo contiene centinaia di tipi cellulari che espletano fun-


zioni differenti, nonostante presentino lo stesso DNA. Tutte le informazio-
ni genetiche sono strettamente racchiuse nel genoma (ereditarietà “dura”);
alcune devono essere sempre attive (geni housekeeping) mentre altre ven-

48 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


gono selettivamente attivate in relazione alle specifiche funzioni da svol-
gere. Pertanto, non tutte le cellule utilizzano gli stessi geni. Tale program-
mazione viene governata dal silenziamento selettivo di alcuni geni a segui-
to di “segnalazioni” ambientali ereditabili, definite “epigenetiche” in quan-
to non modificano la sequenza del genoma, ma ne regolano la sua lettu-
ra (ereditarietà “morbida”). L’epigenetica è lo studio dei meccanismi respon-
sabili di cambiamenti nelle funzioni del genoma senza alcun cambiamen-
to nella sequenza del DNA.
Il grandangolo epigenetico ha rivoluzionato l’approccio interpretativo
delle patologie umane, allargando il panorama scientifico relegato, fino
ad un passato recente, al fatalismo del corredo genetico. Una nuova disci-
plina che ha meritato la copertina del Time, titolata “Why your DNA isn’t
your destiny”.
Con i suoi metaboliti e l’enorme carico genetico (microbioma) il micro-
biota intestinale rappresenta uno dei principali driver per la segnatura epi-
genetica del sistema immunitario.

PERCHÉ IL TUO DNA NON È IL TUO DESTINO

Il termine “epigenetica”, introdotto dal genetista Conrad


Waddington nel 1942, riprende il concetto aristotelico dell’e-
pigenesi, ossia lo sviluppo di singole forme organiche a par-
tire dall’inorganico.

L’intervento epigenetico non si realizza direttamente sul-


la sequenza del DNA ma sulla sua struttura, vale a dire sulla
forma tridimensionale che acquisisce nella cellula grazie alla
combinazione con gli istoni, proteine legate al DNA per for-
mare il nucleosoma (subunità di base della cromatina). In tal

Probiotici in allergologia 49
modo il DNA può rimanere quiescente (silenziamento), per
essere trascritto fedelmente al bisogno.
Gli interventi epigenetici più frequenti si realizzano con il
taglio o l’aggiunta di due piccoli gruppi chimici: i metili (pre-
senti sul DNA e sugli istoni) e gli acetili (presenti solo sugli isto-
ni). La demetilazione e l’acetilazione determinano il rimodel-
lamento strutturale del nucleosoma e la conseguente trascri-
zione. Spesso tali modifiche chimiche del DNA o degli istoni
(“marchi epigenetici”) vengono copiate nel corso del proces-
so di divisione cellulare e pertanto ereditate dalle cellule figlie.
Un assioma, questo, che qualche decennio fa sarebbe stato tac-
ciato di eresia.
Thomas Jenuwein ha descritto mirabilmente la differenza
fra genetica ed epigenetica, comparandola a quella che pas-
sa fra scrivere un libro e leggerlo: “Il testo di un libro (le infor-
mazioni memorizzate nel DNA) è identico per tutte le copie
distribuite al pubblico. Ogni lettore potrà tuttavia interpreta-
re la trama in modo diverso, provare emozioni differenti e
attendersi diversi sviluppi narrativi man mano che affronta i
vari capitoli. Analogamente, l’epigenetica permette interpre-
tazioni differenti di un modello fisso (testo del libro-codice
genetico) e può dare luogo a diverse interpretazioni, a secon-
da delle condizioni variabili con cui viene interrogato”.

3.2 PREVENZIONE PRIMARIA DELL’EPIDEMIA ALLERGICA

Nel corso degli ultimi decenni numerosi studi epidemiologici hanno


monitorato il progressivo incremento della prevalenza di malattie immu-
no-mediate in Paesi ad economia post-industriale, gratificati da soddisfa-
centi standard relativi a salute pubblica, norme igieniche e disponibilità ali-
mentare. Le patologie immunitarie di interesse pediatrico coinvolte in tale
“epidemia” sono allergiche (dermatite atopica, allergia alimentare, rino-

50 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


congiuntivite, asma bronchiale), autoimmunitarie infiammatorie (malattia
di Crohn, colite ulcerosa) e non infiammatorie (diabete di tipo 1, celiachia).
I fattori genetici predisponenti principalmente imputati sono il sesso, il com-
plesso di istocompatibilità (HLA) e il sistema di spegnimento della rispo-
sta immunitaria, di più recente identificazione.
Considerando il periodo relativamente breve in cui il fenomeno epide-
miologico si è realizzato, la comunità scientifica ha attribuito ai fattori
ambientali un ruolo determinante. Tra questi viene imputato il microbio-
ta intestinale umano, la cui biodiversità è stata sensibilmente alterata nel-
l’arco di pochi decenni, un battito di ciglia se rapportati a milioni di anni
del nostro viaggio evoluzionistico.
La possibilità di condizionare favorevolmente la storia naturale della
malattia allergica rappresenta un obiettivo dagli inconfutabili risvolti socia-
li, a fronte del disagio fisico e psicologico indotto dal carattere cronico del-
le patologie immuno-allergiche.
Le strategie preventive si articolano in 3 step:
1. prevenzione primaria, finalizzata ad evitare la sensibilizzazione aller-
genica;
2. prevenzione secondaria, diretta a ridurre l’espressione della malat-
tia allergica in soggetti già sensibilizzati;
3. prevenzione terziaria, volta a minimizzare la sintomatologia in bam-
bini che hanno già la malattia in atto, efficacemente realizzata con
l’evitamento degli allergeni.

Lo sviluppo del sistema immunitario perinatale rappresenta la finestra


temporale di maggiore vulnerabilità agli stimoli ambientali. Se in passato
le strategie preventive erano limitate all’esclusione degli allergeni (approc-
cio restrittivo), oggigiorno sono state monopolizzate dall’affascinante pro-
spettiva di poter agire sull’ecosistema intestinale al fine di condizionare
risposte immunitarie naive in epoche precoci della vita (approccio promo-
zionistico). La conoscenza delle complesse interazioni tra microbiota inte-
stinale e sistema immunitario ha indotto uno shift paradigmatico nei con-
fronti della prevenzione primaria, i cui ambiziosi obiettivi puntano a modu-
lare il sistema immunitario della mamma durante la gravidanza e del lat-
tante nei primi mesi di vita, al fine di ottenere la down regulation delle
risposte Th2 e/o l’upregulation di quelle Th1.

Probiotici in allergologia 51
Quotidianamente il consumatore si ritrova a destreggiarsi nell’ambito
di numerosi supplementi (probiotici, prebiotici, sinbiotici, vitamine, ome-
ga-3) commercializzati e proposti indistintamente per la prevenzione del-
le allergie. Tali prodotti non possono essere acriticamente adottati. Per il
medico fare di più non significa fare meglio: prescrivere “integratori” che
risultino essere inutili comporta costi (non solo economici) per la società,
la famiglia e il bambino.
Ancora una volta l’unica strada percorribile rimane la medicina basata
sulle evidenze (EBM). Sull’adozione oculata dei biomodulatori intestinali
nella prevenzione allergica primaria un contributo prezioso deriva dalle
recenti Linee Guida della WAO (World Allergy Organization), dell’EAACI
(European Academy of Allergy and Clinical Immunology) e dalla Consen-
sus SIPPS (Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale).
Come titolato nel documento (“Prevenzione delle Allergie Alimentari
e Respiratorie. Uno strumento per la pratica quotidiana”), obiettivo della
Consensus italiana è definire le evidenze relative sul reale impatto di inter-
venti preventivi a differenti livelli (ambientale, comportamentale e nutri-
zionale) sull’incidenza delle allergopatie respiratorie e alimentari in sogget-
ti ad alto rischio. Le Società scientifiche ESPGHAN (European Society for
Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) e AAP (American
Academy of Pediatrics) definiscono “ad alto rischio di sviluppare allergia
IgE-mediata” un bambino con un consanguineo di 1° grado (genitori, fra-
telli) affetto da patologia atopica (eczema, allergia alimentare, rino-con-
giuntivite o asma bronchiale).
Prendendo in esame probiotici e prebiotici, sono stati considerati tar-
get per un potenziale intervento preventivo donne in gravidanza, nutrici
e lattanti alimentati al seno (esclusivamente e non). Gli outcome riguar-
davano i fenotipi allergici ed eventuali eventi avversi.

3.3 DERMATITE ATOPICA

La dermatite atopica (DA) è una patologia cronica multiforme, carat-


terizzata da flogosi cutanea, con fasi alternanti di remissione e riacutizza-
zione. Le sue manifestazioni cliniche sono il risultato di una complessa inte-

52 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


razione di fattori genetici (polimorfismi nel gene codificante la filaggrina),
immunologici (risposte immunitarie sbilanciate verso una polarizzazione
Th2), infettivi, neuroendocrini ed ambientali. La gestione dei bambini con
DA comporta un rimarchevole impatto sulla famiglia, considerando i risvol-
ti economici, psicologici e sociali.
Ai fini diagnostici l’International Consensus Conference on Atopic Der-
matitis II (ICCAD II) ha codificato i sintomi della DA in:
♦ essenziali: prurito; eczema con morfologia tipica e distribuzione per
l’età; risparmio inguine/ascella;
♦ importanti: precoce insorgenza; familiarità atopica; xerosi;
♦ associati: pallore, dermografismo bianco; cheratosi pilare, iperlinea-
rità palmare, ittiosi; lesioni perioculari, periorali e/o periauricolari; accen-
tuazione perifollicolare, lichenificazione, lesioni da grattamento.

Benché il quadro clinico sia sovrapponibile, la presenza o meno di sen-


sibilizzazione IgE-mediata permette di distinguere due fenotipi di eczema:
atopico (70-80% dei casi) e non atopico (20-30%).
Numerose evidenze consolidano l’ipotesi che i probiotici potrebbero
mimare l’azione immunomodulante di alcune comunità batteriche intesti-
nali. Specifici ceppi probiotici sono stati utilizzati con risultati positivi a medio
e lungo termine nella prevenzione primaria dell’eczema atopico in lattan-
ti ad alto rischio.
Il TGF-β contenuto nel latte materno è fondamentale nell’indurre tol-
leranza durante il periodo postnatale. In un trial pionieristico la sommini-
strazione di Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103 (LGG) durante la
gravidanza (ultimo mese) e l’allattamento (8 mesi) di donne con familia-
rità atopica incrementava sensibilmente la concentrazione di TGF-β2 nel
loro latte (doppia rispetto al gruppo placebo). La potenziale azione immu-
no-protettiva di tale intervento era confermata dal riscontro di un ridotto
rischio di sviluppare eczema atopico durante i primi 2 anni dei lattanti nati
dalle donne supplementate con probiotico, rispetto ai coetanei le cui mam-
me avevano assunto placebo.

In un successivo studio dello stesso gruppo finlandese, condotto sem-


pre in doppio cieco placebo-controllo, gestanti con storia familiare aller-
gica furono randomizzate per ricevere LGG o placebo durante l’ultimo mese

Probiotici in allergologia 53
di gravidanza e per 6 mesi dopo il parto. Il lattobacillo venne sommini-
strato anche ai rispettivi lattanti per 6 mesi, se assumevano latte formu-
la. Nel gruppo probiotico l’incidenza di DA risultò dimezzata nei bambini
di 2 anni, rispetto a quello controllo (23% versus 46%). La persistenza dei
risultati clinici nei follow-up a 4 e 7 anni suggerisce un ruolo preventivo
long-acting del lattobacillo. Dato che i livelli di IgE totali e la prevalenza
di sensibilizzazione agli allergeni alimentari risultarono invariati, gli autori
attribuiscono l’effetto protettivo (IgE-indipendente) alla produzione di cito-
chine con effetto tollerogenico, indotta dal LGG (IL-10 e TGF-β).
La supplementazione perinatale con L. reuteri ATCC 55730, testato nel-
lo studio clinico randomizzato controllato di Abrahamsson, risultò altret-
tanto efficace nel ridurre l’eczema IgE-mediato durante il secondo anno
di vita dei lattanti trattati (p=0.02).

La successiva metanalisi di Yao ha confermato l’efficacia probiotica solo


se la supplementazione avviene in epoca perinatale, attribuendo al L. rham-
nosus GG particolare valenza preventiva, somministrato come monocep-
po o combinato con altri. Considerando, inoltre, i differenti fenotipi aller-
gici l’autore dimostrava l’azione protettiva dei probiotici per la dermatite
atopica ma non per la rinite e l’asma bronchiale.

Meno confortanti sono stati i risultati dei numerosi trials condotti per
verificare le potenzialità terapeutiche dei probiotici in corso di dermatite
atopica. Il loro principale limite risiede nell’avere relegato gli outcome alla
sola valutazione delle lesioni cutanee, quantificate con lo SCORAD (SCO-
Ring Atopic Dermatitis), senza indagare il profilo immunologico (cellulare
e citochinico) prima e dopo l’intervento. Nelle “considerations for proto-
col design” Rijker precisa che gli studi d’intervento con probiotici dovreb-
bero comprendere la valutazione di biomarkers quali le citochine.
Malattie infiammatorie croniche a carico di apparati “lontani” dall’in-
testino quali l’asma bronchiale potrebbero essere promosse dalla migrazio-
ne di cellule e dalla diffusione di citochine proinfiammatorie (IL-4, TNF-α,
IL-23) a partenza intestinale. Tale ipotesi ha portato a indagare in modo
estensivo il milieau polmonare tramite l’analisi dell’esalato condensato la
cui composizione riflette quella del fluido di rivestimento delle vie aeree
(lining fluid).

54 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


In un trial randomizzato in doppio cieco, eseguito su 2 gruppi di bam-
bini affetti da dermatite (atopica e non atopica), Miniello et al. hanno dimo-
strato che la somministrazione del ceppo probiotico Lactobacillus reuteri
(ATCC 55730) è in grado di modulare favorevolmente la produzione di cito-
chine a livello polmonare, nonostante non siano state riscontrate differen-
ze cliniche (SCORAD) tra il gruppo attivo e quello placebo. L’analisi delle
citochine nell’esalato condensato del gruppo dei bambini con eczema ato-
pico, supplementato col probiotico, evidenziò modificazioni statisticamen-
te significative quali la riduzione di IL-4 (citochina proinfiammatoria) e l’in-
cremento di interferon (INF)-γ (citochina determinante per la conversione
Th2→Th1). Va ricordato che in un precedente studio osservazionale lo stes-
so Gruppo di ricerca aveva riscontrato nell’esalato di bambini affetti da der-
matite atopica un rapporto IL-4/INF-γ significativamente più elevato rispet-
to al gruppo controllo dei soggetti sani.
Tali dati rivestono particolare valenza considerando che, in un articolo
pubblicato su Lancet, Tang aveva dimostrato che il deficit di INF-γ rappre-
senta un marker costitutivo e predittivo del soggetto atopico; il suo stu-
dio prospettico permise infatti di stabilire che neonati con modesti livelli
di INF-γ sviluppavano in epoche successive della vita sintomatologia aller-
gica. Nell’ambito delle numerose indagini finalizzate a individuare fattori
di rischio genetici e immunologici correlati all’insorgenza di asma bron-
chiale, il recentissimo lavoro di Ren ha evidenziato il ruolo chiave svolto
dal gene TRPV1 e dallo sbilanciamento citochinico Th1/Th2: i bambini affet-
ti da asma presentano livelli sierici di IL-4 (Th2) e di mRNA codificato dal
gene TRPV1 significativamente più elevati rispetto al gruppo controllo
(p<0.01); i livelli di INF-γ (Th1) risultano invece significativamente più bassi
(p<0.01).
Le Linee Guida EAACI 2014 hanno escluso l’efficacia dei probiotici nel
prevenire l’allergia alimentare, quando somministrati durante l’allattamen-
to (“there is no evidence to recommend that breastfeeding women…take
any supplements such as probiotics in order to prevent food allergy in their
children”). La loro supplementazione in epoca perinatale è stata invece legit-
timata dalle Guidelines for Allergic Disease Prevention della WAO (2015)
che accordano ai probiotici un “net benefit” per la prevenzione della der-
matite atopica. Tali Linee Guida rivestono particolare valenza in quanto
redatte adottando la metodologia GRADE.

Probiotici in allergologia 55
Per la Consensus SIPPS “La somministrazione di probiotici nella madre
in gravidanza e/o dopo la gravidanza e congiuntamente al lattante nei pri-
mi 6 mesi di vita può essere presa in considerazione come intervento per
la prevenzione della dermatite atopica, anche negli infrequenti casi a pre-
valente trigger alimentare, in bambini a rischio. L’effetto è modesto, ma
costante negli studi disponibili in letteratura. Non vi sono chiari effetti favo-
revoli sulla somministrazione di probiotici in lattanti alimentati al seno o
con formula, quando non vi sia stata supplementazione prenatale o post-
natale alle madri”.
Considerando che negli studi esaminati non sono stati rilevati signifi-
cativi eventi avversi nei gruppi trattati, il profilo di sicurezza dei probiotici
è decisamente buono.
La principale azione preventiva dei biomodulatori intestinali sarebbe
riconducibile alla capacità di contrastare il milieau flogogeno presente nel
soggetto atopico. Rimane, tuttavia, ancora da definire quale ceppo deb-
ba essere utilizzato.
A tal proposito il documento WAO precisa “We have not found diffe-
rences in the effects among probiotics but that does not imply that such
a difference does not exist”. Anche la recente metanalisi (2015) del grup-
po sud-coreano di Panduru non ha individuato una ceppo-specificità nel-
la prevenzione della DA.
Con la speranza che questo gap sia colmato e che non autorizzi lo sdo-
ganamento di batteri “probiotici” di nome ma non di fatto, rimane prio-
ritaria la necessità di utilizzare ceppi con profili di sicurezza, stabilità e fun-
zioni immunomodulanti garantiti da solide evidenze scientifiche (L. rham-
nosus GG, L. reuteri e alcuni bifidobatteri).
I dati incoraggianti sul ridotto rischio di sviluppare dermatite atopica
con la supplementazione di prebiotici, quali galatto-oligosaccaridi (GOS)
e frutto-oligosaccaridi (FOS), vanno interpretati con cautela. Difatti, dalla
metanalisi Cochrane emergono valori elevati della percentuale di drop-out
(pazienti arruolati persi al follow-up) e del numero necessario da trattare
(NNT, number needed to treat), vale a dire quanti pazienti trattare perché
uno di essi ne tragga beneficio. E’ necessario supplementare 25 lattanti
per prevenire un singolo caso di dermatite. Pertanto, le evidenze disponi-
bili in letteratura non consentono di raggiungere alcuna conclusione uti-
le a raccomandarne l’utilizzo.

56 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


Secondo le Linee Guida 2015 della WAO (World Allergy Orga-
nization), realizzate con metodologia GRADE, i probiotici risul-
tano efficaci nella prevenzione primaria della dermatite ato-
pica. Il panel di esperti WAO suggerisce la somministrazione
di probiotici per:
a) donne in gravidanza a rischio di partorire un bambino
allergico;
b) donne che allattano neonati/lattanti a rischio di svilup-
pare malattia allergica;
c) neonati/lattanti a rischio di sviluppare malattia allergica.

La Consensus 2014 della SIPPS (Società Italiana di Pediatria Pre-


ventiva e Sociale) conclude che:
➤ per la prevenzione primaria dell’asma, rinite e allergia
alimentare la somministrazione di probiotici non può
essere presa in considerazione data l’inefficacia dimo-
strata negli studi disponibili in letteratura;
➤ la somministrazione di probiotici nella donna durante
e dopo la gravidanza, congiuntamente al lattante nei
primi 6 mesi di vita può essere presa in considerazione
come intervento per la prevenzione della dermatite ato-
pica, benché l’effetto sia modesto ma costante;
➤ allo stato attuale delle conoscenze non si può emette-
re alcuna raccomandazione per i prebiotici.

3.4 RINITE ALLERGICA E ASMA BRONCHIALE

La prima “ondata” di malattie allergiche registrata in contesti sociali


occidentali riguardò principalmente le affezioni respiratorie, con un picco
intorno agli anni 2000.

Probiotici in allergologia 57
L’aforisma “one airway, one disease”, proposto da Jay Grossman nel
1997, accomuna rinite allergica e asma bronchiale in un unico processo
fisiopatologico, caratterizzato da una condizione di flogosi cronica a dif-
ferente espressività clinica.

In base alla durata dei sintomi (giorni o settimane) le recenti Linee Gui-
da ARIA (Allergic Rinithis and its Impact on Asthma) distinguono la rini-
te allergica in intermittente e persistente. Inoltre, la malattia può essere
ulteriormente classificata in lieve, moderata e severa in rapporto all’impat-
to sulla qualità di vita del paziente. La sintomatologia comporta prurito
nasale, starnutazioni, rinorrea (principalmente indotti dalla liberazione di
istamina) e ostruzione nasale, correlata alla flogosi mucosale.
La prevalenza della rinite allergica è aumentata in tutto il mondo, com-
preso il nostro Paese. Una ricerca multicentrica condotta in Italia setten-
trionale, nell’ambito del European Community Respiratory Health Survey
(ECRHS), riferisce valori pari al 18,5%, palesando un incremento di oltre
il 50% rispetto ai precedenti decenni. I dati epidemiologici su bambini e
adolescenti italiani prodotti dallo studio internazionale ISAAC (Internatio-
nal Study of Allergy and Asthma in Childhood) riportano percentuali di tut-
to riguardo: 6,6% nella fascia di età compresa tra i 6 e i 7 anni e 17,4%
tra i 13 e i 14 anni.

Non meno rasserenanti sono quelli relativi alla prevalenza di asma bron-
chiale che si attesta su valori dell’8,4% (6-7 anni) e del 9,5% (13-14 anni).
Dall’analisi emerge difatti che anche l’asma bronchiale ha subìto un sen-
sibile incremento in età evolutiva. Nell’ultimo documento GINA (Global INi-
tiative for Asthma) 2014 si torna a considerare il termine “asma” anche
per i bambini in età prescolare, considerando che tale patologia esordisce
in circa la metà dei casi durante la prima infanzia.
E’ inoltre rilevante il peso socio-economico delle patologie allergiche
respiratorie. I risultati di un questionario disegnato per misurare l’effetto
della rinite sul rapporto qualità della vita/stato di salute evidenziano pro-
blemi emozionali, disturbi del sonno e limitazioni nelle attività quotidiane.
Altri questionari finalizzati a valutare la qualità di vita in bambini e ado-
lescenti affetti da asma (Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire,
Adolescent Asthma Quality of Life Questionnaire) hanno sostanzialmen-

58 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


te riscontrato analoghi problemi. Inoltre, una metanalisi condotta su 3.550
soggetti ha dimostrato che i bambini asmatici soffrono di depressione e
ansia, indipendentemente dal grado di severità della malattia.
Nonostante un recente lavoro su modello animale attribuisca al Lacto-
bacillus rhamnosus GG (LGG) la capacità di inibire flogosi ed iper-reatti-
vità delle vie aeree, la metanalisi di Azad pubblicata sulla prestigiosa rivi-
sta BMJ nel 2013 rimarca l’assenza di evidenze a favore della sommini-
strazione di probiotici in epoca perinatale per la prevenzione primaria del-
l’asma e del wheezing prescolare. I venti RCT esaminati sono caratteriz-
zati dall’estrema eterogeneità del ceppo testato e dello study design.
Pertanto, in accordo con le Linee Guida WAO, la Consensus SIPPS 2014
conclude che “La somministrazione di probiotici per la prevenzione del-
l’asma bronchiale e della rinite allergica non può essere presa in conside-
razione data l’inefficacia dimostrata dagli studi disponibili in letteratura”.

Secondo la Consensus SIPPS 2014 non vi sono evidenze a favo-


re della supplementazione con probiotici per la prevenzione
primaria della rinite allergica e dell’asma bronchiale.

3.5 ALLERGIA ALIMENTARE

Documenti scientifici internazionali definiscono l’allergia alimentare “una


reazione avversa che si sviluppa per una risposta immune specifica e ripro-
ducibile all’esposizione ad un determinato alimento”. La patologia inclu-
de manifestazioni indotte da risposte immuni IgE-mediate, non IgE-media-
te o una combinazione di entrambe. L’esposizione all’alimento scatenan-
te (per ingestione, contatto o inalazione) provoca reazioni, da pochi minu-

Probiotici in allergologia 59
ti fino a ore, la cui espressione varia da grado lieve fino a forme severe
(anafilassi). Cofattori di queste ultime includono la concomitante ingestio-
ne di altri alimenti, la presenza di comorbidità (asma) e l’esercizio fisico.

ALLERGIA ALIMENTARE:
UN CAMALEONTE CLINICO

Forme gastrointestinali di Allergia Alimentare


Non IgE-mediate

Caratterizzate da Infiammazione intestinale


• Enteropatia indotta da proteine alimentari
• Enterocolite indotta da proteine alimentari (FPIES)
• Proctocolite indotta da proteine alimentari

Forme gastrointestinali di Allergia Alimentare


Combinate (IgE-mediate e cellulo mediate)

Caratterizzate da iper-eosinofilia
• Esofagite eosinofila
• Gastroenterite eosinofila

Nei Paesi in cui si è verificata l’epidemia allergica respiratoria è stata


segnalata nell’ultimo decennio una seconda ondata di allergopatie com-
presa l’allergia alimentare.
Il Progetto EuroPrevall, finalizzato a valutare la reale prevalenza di aller-
gie alimentari in lattanti, bambini e adulti ha analizzato studi in cui la malat-

60 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


tia era confermata da test in vivo (skin prick test) e in vitro (IgE specifiche),
dal test di provocazione orale (gold standard) e studi (la maggior parte) in
cui l’allergia alimentare era solo riferita dai soggetti interessati.
Da questa indagine epidemiologica finanziata dall’Unione Europea
emerge una sensibile discrepanza tra la percentuale di allergia “percepi-
ta” (compresa tra il 3 e il 38%) e quella confermata da test clinico-ema-
tologici (1-5%).
Nonostante l’elevata variabilità dei risultati non abbia permesso di deter-
minare l’esatta entità della prevalenza nelle varie fasce d’età, si può comun-
que asserire che l’allergia alimentare, più frequente in età pediatrica, col-
pisce più dell’1-2% ma meno del 10% della popolazione.
E’ stata più volte stressata la necessità di diagnosi accurate per evitare
che i bambini vengano sottoposti a diete restrittive non necessarie. Studi
finalizzati a valutare l’impatto della patologia sulla qualità di vita dei pazien-
ti hanno evidenziato le ricadute su economia familiare e costi sanitari
(numero di visite ambulatoriali, accessi ripetuti nei reparti di emergenza).
Inoltre, la dieta di eliminazione determina nei genitori un vissuto fobico,
soprattutto se incombe il rischio di anafilassi anche per dosi esigue.
Per quel che riguarda l’efficacia preventiva dei probiotici, ad oggi la let-
teratura scientifica offre numerosi trials (con sensibile eterogeneità riguar-
dante ceppi, durata della terapia, dosi utilizzate), poche review sistemati-
che e un numero ancora più esiguo di metanalisi.

La position paper della WAO sul Clinical Use of Probiotics in Pediatric


Allergy (CUPPA) precisa che “No clear ‘biological conductor’ or mechani-
sm orchestrating the immunomodulatory effects necessary to establish tole-
rance that would allow a precise identification of specific probiotics that
could overcome the allergy response has emerged”.
Le Linee Guida EAACI (Primary prevention of food allergy) dichiarano
categoricamente: “… there is no evidence to recommend that women
modify their diet during pregnancy or take any supplements such as pro-
biotics in order to prevent food allergy in their children”.
La più recente Consensus SIPPS conferma che “la somministrazione di
probiotici per la prevenzione dell’allergia alimentare non può essere pre-
sa in considerazione data l’inefficacia dimostrata negli studi disponibili in
letteratura”.

Probiotici in allergologia 61
In base all’inefficacia, mostrata negli studi disponibili, della
supplementazione dei probiotici nel prevenire l’allergia ali-
mentare in letteratura, la position paper 2012 WAO, le Linee
Guida 2014 EAACI e la Consensus 2014 SIPPS concordano nel
non somministrarli.

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Probiotici in allergologia 65
CAPITOLO 4

PROBIOTICI...QUANDO
LA CICOGNA ARRIVA
COL BISTURI
“Prega per noi adesso
e nell’ora della nostra nascita”
Thomas Stearns Eliot

4.1 LA CICATRICE “PIÙ BELLA” MA TROPPO FREQUENTE

Il taglio cesareo ha una storia antica, radicata nella cultura di tutti i popo-
li (Indu, Egizi, Greci, Romani). Per la mitologia greca Apollo estrasse Ascle-
pio dal ventre della ninfa Coronide, prima di incenerirla perché rea di infe-
deltà con un mortale. Durante il regno di Numa Pompilio (715-673 a.C.),
la Lex Regis de inferendo mortis imponeva l’estrazione del feto in caso di
decesso della madre durante il travaglio (“si mater pregnans mortua sit,
fructus quam primum caute extrahatur”).
Per diversi secoli il taglio cesareo fu eseguito solo su donna morta fino
al 1581 quando François Rousset, medico di corte del Duca di Savoia, rea-
lizzò il primo parto cesareo. In realtà, le cronache dell’epoca riportano un
precedente intervento (1500) esitato a buon fine grazie alla maestrìa di
un signore svizzero, Jacob Nüfer, altrettanto avvezzo a lame e coltelli ma
di professione…castratore di maiali.
Oggigiorno il taglio cesareo rappresenta la procedura chirurgica esegui-
ta su donna più frequente al mondo. In relazione al range ottimale di ricor-
so al parto cesareo, un recente documento redatto dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità (2012) ribadisce le precedenti raccomandazioni pub-
blicate nel 1985, precisando che valori superiori al 10-15% potrebbero risul-
tare dannosi sia per la mamma che per il neonato. La posizione dell’OMS
deriva dall’allarmante incremento del ricorso a tale modalità registrato negli
ultimi due decenni in Paesi con stile di vita occidentale. Negli USA la per-

Probiotici...quando la cicogna arriva col bisturi 67


centuale di parto cesareo ha raggiunto nel 2012 picchi del 33%. In ambi-
to europeo l’Italia detiene il primato (tasso medio del 38%) con una sen-
sibile variabilità interregionale: dal 23% del Friuli Venezia Giulia e Provin-
cia Autonoma di Trento al 62% della Campania. Tranne il Portogallo, tut-
ti gli altri Paesi comunitari presentano percentuali inferiori al 30%, valori
che scendono drasticamente nei Paesi Bassi (15%). Studi epidemiologici e
metanalisi hanno riscontrato nei soggetti nati da parto cesareo un più ele-
vato rischio di sviluppare patologie allergiche (asma bronchiale, dermatite
atopica) ed autoimmuni (diabete di tipo 1, malattia di Crohn, celiachia).

4.2 UNA DISCRIMINAZIONE DA BISTURI

Al momento della nascita, la mamma ha in serbo per il suo cucciolo


due preziosi doni: il latte ed una provvidenziale dose di batteri. Attraver-
so il parto naturale avviene, difatti, un “passaggio di consegne” (eredità
microbica) dal microbiota vaginale ed intestinale materno all’intestino del
neonato, pronto per essere colonizzato.
Nelle prime epoche della vita la composizione quali-quantitativa del
microbiota neonatale è sensibilmente condizionata da numerosi fattori:
♦ età gestazionale;
♦ antibioticoterapia in epoca perinatale;
♦ modalità del parto (vaginale o cesareo);
♦ sede del parto (nosocomiale o domiciliare);
♦ tipo di alimentazione (allattamento materno, artificiale o misto, com-
posizione e timing dell’alimentazione complementare);
♦ fattori epigenetici.

Il microbiota intestinale è un “organo batterico” immunologicamente


attivo, in grado di condizionare precocemente l’immunità innata e adat-
tativa (imprinting). Oltre a presentare una vantaggiosa diversità di specie,
il microbiota dei nati a termine da parto naturale è dominato da generi
batterici quali batteroidi (Bacteroidetes), bifidobatteri (Actinobatteria), lat-
tobacilli (Firmicutes) ed enterobatteri (Proteobatteria), distribuiti con armo-
nico rapporto simbiotico (eubiosi).

68 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


Il pattern microbico di colonizzazione post-natale del neonato partori-
to con taglio cesareo è invece caratterizzato da sostanziali alterazioni fun-
zionali e compositive di ordine quali-quantitativo (disbiosi):
♦ ridotta diversità batterica;
♦ prevalenza di germi potenzialmente patogeni (Clostridium difficile
ed Escherichia coli);
♦ ridotta concentrazione di commensali benefici (Bacteroides, bifido-
batteri e lattobacilli).

L’inadeguata colonizzazione post-natale indotta da parto cesareo, la pro-


lungata permanenza in ospedale e l’esposizione precoce e continua ad anti-
biotici sono fattori determinanti nell’alterare la composizione del micro-
biota, imputata nella patogenesi di alcune malattie immuno-mediate. La
disbiosi costituisce difatti il primum movens di eventi concatenati: ritardo
nella maturazione della barriera intestinale (gut closure), passaggio di anti-
geni batterici e alimentari, disregolazione immunitaria e flogosi locale.

Nell’ambito delle complesse interazioni tra microbiota, ente-


rocita e GALT, la cellula dendritica (trait d’union tra immunità
innata e adattativa) svolge un ruolo chiave mediato dall’atti-
vazione di specifici toll-like receptor (2 e 4). In condizioni di
eubiosi la cellula dendritica produce TGF-β, citochina capace
di stimolare i linfociti T regolatori (Treg) che inibiscono l’ove-
rexpression sia di Th2 (malattie allergiche) che di Th1 (malat-
tie autoimmuni). La prevalenza di clostridi ed E. coli, riscontra-
ta nella disbiosi dei lattanti nati da parto cesareo, induce, di con-
tro, la produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1β, IL-6,
TNF-α) e l’espansione dei linfociti Th17. Tali fattori solubili e
cellulari sono responsabili dell’apertura delle tight junctions e
della conseguente aumentata permeabilità intestinale.

Probiotici...quando la cicogna arriva col bisturi 69


I dati epidemiologici relativi all’eccessivo ricorso al parto cesareo si tra-
ducono nei risultati delle recenti metanalisi che documentano ricadute sul-
lo stato di salute a breve, medio e lungo termine. Nell’ambito di tali “ipo-
teche” va doverosamente segnalato l’incrementato rischio di sviluppare
patologie allergiche (dermatite atopica, asma bronchiale) ed autoimmuni
(diabete di tipo 1, malattia di Crohn, celiachia).
Frederika van Nimwegen ha dimostrato che modalità e setting del par-
to influenzano il tasso di colonizzazione post-natale del C. difficile, eviden-
ziando significative differenze tra lattanti nati con parto vaginale a casa o in
ospedale (rispettivamente 19,1% e 27,2%) e quelli nati da cesareo (43,4%).
La massiva colonizzazione da C. difficile a 1 mese di vita è risultata essere
associata a wheezing ed eczema nei primi 6-7 anni e ad asma a 6-7 anni.
I risultati dello studio prospettico KOALA, realizzato su 2.343 donne
sane alla 34a settimana di gestazione e finalizzato ad identificare poten-
ziali fattori ambientali nell’espressione clinica delle patologie atopiche (com-
posizione del microbiota, tipo di allattamento, vaccinazioni, antibioticote-
rapia, abitudini alimentari, infezioni infantili) hanno riscontrato associazio-
ne tra precoce alterazione del microbiota intestinale e successivo sviluppo
di allergopatie. Le concentrazioni di E. coli valutate su campioni fecali di
lattanti a un mese di vita correlavano significativamente con l’odds ratio
(95% Cl) per dermatite atopica a due anni.
Con l’inclusione di 23 studi, la metanalisi di Thavagnanam ha dimo-
strato un incremento del 20% di rischio di sviluppare asma. I risultati sug-
geriscono che l’entità del rischio potrebbe variare in relazione al fenotipo
asmatico. Un successivo studio di Roduit, realizzato su quasi 3.000 bam-
bini nati da cesareo, ha confermato con un follow-up a 8 anni i preceden-
ti risultati, precisando che l’associazione tra parto cesareo e asma risulta
significativamente più elevata nei soggetti con familiarità allergica.
Uno dei principali fattori perinatali ritenuti responsabili dell’esordio sem-
pre più precoce di diabete insulino-dipendente (tipo 1) è la mancata espo-
sizione neonatale a un essenziale bolo microbico durante il parto cesareo.
Nella sua metanalisi di studi osservazionali Cardwell ha quantificato con
un 20% il maggior rischio di sviluppare tale malattia autoimmune nei bam-
bini nati da cesareo, valore che non può essere giustificato da concomi-
tanti fattori confondenti (età materna, età gestazionale, peso alla nasci-
ta, allattamento al seno, diabete materno).

70 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


4.3 ARRIVANO I NOSTRI!

La manipolazione della composizione microbica intestinale durante il


periodo perinatale (“finestra di opportunità”) rappresenta la sfida attuale
e futura dei biomodulatori intestinali.
Con il ripristino dell’equilibrio compositivo alterato dalla disbiosi (parto
cesareo, prematurità, somministrazione perinatale di antibiotici) alcuni cep-
pi probiotici potrebbero difatti mutuare le funzioni immunomodulanti di
comunità batteriche commensali e garantire l’omeostasi locale e sistemica.
L’intrigante razionale per la loro supplementazione, magistralmente
esposto nella review di Susan Prescott e Bengt Björkstén, si articola attra-
verso i seguenti meccanismi d’azione:
♦ ripristino della composizione del microbiota intestinale (eubiosi);
♦ consolidamento della barriera mucosale (regolazione delle tight junc-
tion, incrementata produzione di IgA e di mucine);
♦ riduzione della permeabilità intestinale;
♦ regolazione del transfer antigenico;
♦ riduzione della flogosi locale (inattivazione del fattore nucleare NFκB);
♦ stimolazione delle cellule dendritiche tolerogeniche;
♦ induzione della tolleranza immunitaria;
♦ accelerazione del processo di immuno-conversione Th2→Th1 (ini-
bizione delle risposte allergogene Th2, incrementata differenziazio-
ne dei linfociti Th1);
♦ induzione dei linfociti regolatori Treg (incrementata produzione di
TGF-β e IL-10).

Va, tuttavia, precisato che non tutti i probiotici sono uguali: ciascun cep-
po è dotato di proprietà peculiari. Pertanto, i relativi effetti non possono
essere estrapolati e attribuiti ad altri ceppi.
La valenza preventiva della supplementazione perinatale con probioti-
ci in lattanti nati da parto cesareo è stata recentemente validata dalle dichia-
razioni di Allan Walker, “guru” dell’immunologia mondiale: “…dysbiosis
and its accompanying increase in disease expression can be prevented by
probiotics…Fortunately, infants with inadequate intestinal colonization can
be restored to a bacterial balance with the intake of probiotics”.
Tra gli studi realizzati (molti sono attualmente in cantiere) meritano par-

Probiotici...quando la cicogna arriva col bisturi 71


ticolare menzione i trial finlandesi di Kukkonen e Kuitonen. Un’ampia coor-
te di gestanti con storia familiare di atopia fu arruolata alla 35a settima-
na e randomizzata per ricevere placebo o una miscela di probiotici (Lac-
tobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus rhamnosus LC705, Bifidobacterium
breve Bb99, Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS) fino al ter-
mine della gravidanza. Ai lattanti fu somministrato dalla nascita fino al sesto
mese di vita placebo o il mix di probiotici addizionato con prebiotici (galat-
to-oligosaccaridi). Al termine dei 2 anni i simbiotici non riducevano l’inci-
denza cumulativa delle malattie allergiche e della sensibilizzazione. Sor-
prendentemente, però, nel follow-up a 5 anni solo nei soggetti nati da
parto cesareo (17% dell’intera coorte) risultò ridotta la prevalenza di sen-
sibilizzazione a trofoallergeni e delle manifestazioni allergiche IgE-media-
te, in particolare dermatite atopica. Pertanto, gli autori concludono “Pro-
tection is conferred only to cesarean-section babies”.
La rilevanza di tali risultati è stata evidenziata nella position paper WAO
sul Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): “…the conclu-
sions of this trial appear relevant for prevention and not treatment pur-
poses, as the main difference was lower rates of allergy among infants
born by caesarean section”.
L’affascinante viaggio, intrapreso all’inizio del secolo scorso da Ilja Met-
chnikoff, continua senza sosta. Anche per quei neonati portati da una cico-
gna armata di bisturi.

• Il microbiota intestinale svolge un ruolo determinante nel-


la maturazione immunitaria.
• La precoce colonizzazione batterica e la successiva composi-
zione del microbiota sono sensibilmente condizionate da diver-
si fattori (modalità e sede del parto, età gestazionale, tipo di
allattamento, timing dell’alimentazione complementare).

72 Biomodulatori del microbiota intestinale: tra realtà e futuro


• Il microbiota intestinale del lattante nato da parto cesareo
è caratterizzato da disbiosi (prevalenza di Clostridium dif-
ficile ed Escherichia coli, riduzione di Bacteroides, bifidobat-
teri e lattobacilli). Tale alterazione compositiva si riscontra
sino al secondo anno di vita.
• L’aberrante colonizzazione intestinale post-natale indotta
da parto cesareo, prematurità e massiva antibioticoterapia
in periodo perinatale si traduce nell’alterato cross-talk tra
microbiota, enterocita e GALT. Tale interazione risulta deter-
minante per “addestrare” il sistema immunitario del lattan-
te a prevenire malattie immuno-mediate.
• Numerosi studi retrospettivi e prospettici hanno dimostra-
to che la disbiosi presente nei primi mesi di vita precede la
comparsa di allergie in epoche successive della vita.
• Metanalisi hanno dimostrato che soggetti nati da cesareo
presentano un più elevato rischio di sviluppare diabete insu-
lino-dipendente e asma bronchiale (20%).
• I probiotici sarebbero in grado di mimare l’attività immu-
nomodulante dei batteri commensali di un lattante sano,
nato a termine e allattato al seno (normal healthy).
• La somministrazione di probiotici può ristabilire l’equilibrio
batterico intestinale nei neonati con inadeguata coloniz-
zazione post-natale e nei lattanti con disbiosi, riducendo il
rischio di patologie allergiche.
• Le proprietà immunomodulanti dei probiotici sono appan-
naggio di specifici ceppi e non possono essere estrapolate
per attribuirle ad altri ceppi.

“Anche un viaggio di mille miglia


comincia sempre con il primo passo”
Lao Tzu (500 a.C. circa)

Probiotici...quando la cicogna arriva col bisturi 73


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Finito di stampare nel mese di Novembre 2015.

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