TipoAppunto: Altro

Argomento: Chirurgia
Anno: 2001
nomedocente: libro:Colombo
commento: Riassunti,utili da leggere prima dell'esame
nome: Massariello Domenico
facolta: Foggia,università degli studi di Foggia
http://www.futurimedici.com

INFARTO INTESTINALE
Interessa particolarmente il tenue e se non regredisce evolve in gangrena intestinale.
È un’emergenza chirurgica, più frequente nel maschio, specialmente sopra i 50 anni.

EZIOPATOGENESI
L’infarto è dato da un’interruzione del circolo che può essere dovuta ad un’ostruzione
del circolo arterioso o di quello venoso, oppure ad una non ostruzione. Dopo
l’ostruzione si instaura un’ischemia, l’intestino è particolarmente sensibile, dopo
alcuni minuti dall’interruzione del circolo compaiono danni rilevanti all’epitelio, che
si estendono a tutta la mucosa, successivamente si instaura una contrattura muscolare.
L’ischemia comportala liberazione di sostanze vasoattive, che causano edema con
perdita cospicua di plasma all’interno dell’intestino, con attivazione della flora
batterica, particolarmente quella anaerobica; si verifica così uno shock arterioso,
successivamente shock settico, prima che l’ansa intestinale si perfori.
Ostruzione arteriosa: è la più frequente ed è causata da un trombo o da un embolo
aterosclerotico, raramente da compressione.
Ostruzione venosa: è di tipo trombotico ( tromboflebitica, ipercoagulabilità,
contraccettivi orali).
Ischemia non ostruttiva: è dovuta ad un’insufficienza circolatoria da cardiopatie gravi
come l’infarto del miocardio recente, aritmie, insufficienza cardiaca o insufficienza
del circolo periferico (shock di varia natura).

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La frequenza delle tre eventualità è rispettivamente del 55,6%, 22,2%, 22,2%. I
soggetti a rischio sono i pazienti portatori di patologie che possono dare un infarto
dell’intestino. Sono soggetti ad ostruzione arteriosa i fibrillanti (fibrillazione striale) o
con infarto del miocardio; sono soggetti a trombosi venose i peritonitici, gli ipotesi
portali, soggetti con sindrome di ipercoagulabilità. Sono, invece, soggetti a infarti non
ostruttivi i gravi ipotesi, particolarmente quelli con shock. Questo spiega perché sono
soggetti a rischio dio infarto intestinale i soggetti anziani e quelli ricoverati nei reparti
di cura intensiva e nelle unità coronariche.

INFARTO DELL’ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE

Se l’ostruzione si verifica a livello dell’ostio dell’arteria mesenterica superiore (18%),
si ha un infarto di tutto il tenue e del colon di destra; se l’ostruzione avviene sotto
l’ostio della colica media (55%) si ha un risparmio delle prime anse digiunali e
l’infarto interessa il resto del tenue, il cieco un tratto del colon ascendente; se
l’ostruzione avviene a livello dell’emergenza dell’ileo-colica (16%), l’infarto
interessa il tenue distale e il cieco; se l’ostruzione avviene a valle dell’ileo-colica
(11%), l’infarto si limita ad elementi isolati del tenue.

ANATOMIA PATOLOGICA
Il segmento interessato dall’infarto appare infarcito microscopicamente; ha limiti
netti, istologicamente la lesione si estende per qualche tratto a monte o a valle. Il
segmento appare rosso cianotico, la parete ispessita, edematosa e lucente finché non
vi è necrosi. In qualche caso si ricopre di fibrina ed è friabile. Nel peritoneo è
presente liquido emorragico purulento; il meso è ispessito a causa dell’edema e sono
presenti si di esso placche emorragiche e i linfonodi sono tumefatti. Il contenuto
intestinale è abbondante, semi-liquido, più o meno interamente emorragico.

SINTOMATOLOGIA
La sintomatologia dipende dal tipo di ostruzione.

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Ostruzione arteriosa: il soggetto è colto da improvviso dolore, di tipo colico,
all’epigastrio o al mesogastrio, associato al vomito e a volte a diarrea ematica.
L’esame obiettivo dell’addome in questa fase è negativo, non compare né contrattura
di difesa, né distensione dell’addome. All’auscultazione si odono borborigmi
intestinali, la radiografia è negativa. Dopo questa fase, che dura circa 2 o 3 ore, si
passa ad una fase che dura 10-12 ore di relativa calma. In questa fase in cui il dolore è
attenuato, la lesione intestinale evolve, si ha distensione delle anse digiunali e la
presenza di strie gassose per l’impianto di germi gassosi. In laboratorio si rilevano
iperazotemia, ipercreatinemia, aumento della potassemia e della fosfatasemia e
leucocitosi. A questo stadio segue quello finale, in cui si ha perforazione
dell’intestino, peritonite e stato di shock tossico-infettivo che porta ad exitus il
soggetto.
Ostruzione venosa e non ostruttiva: l’ischemia si instaura lentamente e il quadro
clinico solo dopo 1-3 giorni si manifesta completamente.

DIAGNOSI
La diagnosi è difficile, specialmente nei soggetti che sono ricoverati in unità
intensiva. Un certo aiuto è fornito dai soggetti che in stato relativo benessere vengono
ricoverati per un addome acuto. Gli esami di laboratorio e quelli radiografici non
danno molte informazioni; è un aiuto prezioso l’anamnesi che può fornirci un
sospetto diagnostico specialmente nei soggetti anziani con fibrillazione atriale che
induce a sospettare un’embolia, deficit circolatorio in altre sedi, ateriosclerosi; lo
stesso vale per soggetti sofferenti di angina abdominis dovuta ad un’insufficienza del
circolo celiaco mesenterico.
Un’indagine risolutiva e affidabile è l’arteriografia selettiva dell’arteria mesenterica
superiore, che consente di definire il tipo di ostruzione, se artero-venoso o non
ostruttivo. Si può eseguire un’eco-doppler che, se positivo per un’alterazione del
flusso nei peduncoli vascolari, fornisce indicazione per l’arteriografia. La prognosi
dell’infarto intestinale si aggrava con il passare del tempo dalla diagnosi.

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Solo la diagnosi precoce può, con un intervento d’urgenza, migliorare la prognosi. Un
soggetto con infarto intestinale è in una situazione d’emergenza e se l’infarto ha già
dato la necrosi e lo shock, la metà dei soggetti non è più operabile, l’altra metà ha una
mortalità operatoria superiore all’80% sia nell’infarto arterioso che venoso.

TERAPIA
Nell’ostruzione arteriosa entro 12 ore si può attuare un intervento di
vascolarizzazione con embolectomia con catetere di Fogarty, dopo 12 ore la
rivascolarizzazione deve essere accompagnata da una resezione dell’ansa che ha già i
segni della necrosi, anche per evitare la sindrome da rivascolarizzazione. Nelle
ischemie da trombosi venosa si pratica una terapia medica con anticoagulanti e
fibrinolitici ad azione locale, ed una resezione dell’intestino. Nell’ischemia non
ostruttiva si deve risolvere l’insufficienza circolatoria con farmaci e attenuare il
vasospasmo periferico con la papaverina (con il catetere da angiografia) e la
trombosi con anticoagulanti; successivamente si pratica la resezione intestinale. Si
cerca di evitare l’exeresi massiva per scongiurare un grave malassorbimento
intestinale. Si può intervenire in due tempi praticando delle stomie cutanee e
verificando in un secondo tempo come l’ileo terminale o il colon destro possano
essere riammessi nel circolo intestinale.

BIBLIOGRAFIA
L. Okolicsanyi, A. Pernacchia, Malattie dell’apparato gastrointestinale, Mc.Graw-
Hill, 1998
C. Colombo, A.E. Paletto, Trattato di chirurgia, Minerva Medica, 1999

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LO STUDENTE
Domenico Massariello