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Lezione n°55 Anatomia II

VASI VENOSI E LINFATICI

Prima di iniziare la lezione il docente stabilisce come data della fine del corso il 23 maggio. Per quanto riguarda la prova di
anatomia microscopica viene confermata la data del 6 Giugno. Prossimamente verranno esposti nella bacheca dell’aula
microscopica i turni per il parziale. Alla fine del corso, impegni permettendo, avremo la possibilità di rivolgere domande inerenti al
programma del secondo semestre al professore.
Argomenti: Pudenda interna; Vene, circoli portali e vasi linfatici della cavità addominopelvica.

1. ARTERIA PUDENDA INTERNA

L’arteria pudenda interna è un vaso di parete o è un vaso di organo? La risposta è “metà e metà”. Come nel distretto
testa e collo è difficile distinguere vasi di organo da quelli parietali. Tant’è che la pudenda interna vascolarizza anche i
genitali esterni, anche il segmento più distale della vagina è vascolarizzato dalla pudenda interna.

2. VENE DELLA CAVITÁ ADDOMINOPELVICA

Le vene sono satelliti dei rami arteriosi e hanno il loro stesso nome. Esse però non vanno a costituire il “tronco celiaco
venoso”, ma possiamo dire che quest’ultimo è più o meno sostituito dalla vena porta.
Lo schema venoso generale è:

Organi retroperitoneali VERI Vene satelliti delle arterie (con gli stessi nomi) che
originano all’interno dell’organo e si portano a rami
pari della vena cava inferiore
Es. vene renali e surrenali

Organi intraperitoneali o retroperitoneali e Rami impari della vena porta


sottoperitoneali FALSI

Organi sottoperitoneali Rami pari della vena iliaca interna

Le vene degli organi retroperitoneali veri e di quelli intraperitoneali parenchimatosi (milza):


le vene originano dai capillari e ripercorrono l’albero arterioso a ritroso (tutti gli organi parenchimatosi seguono
questo modello di drenaggio).

Le vene del tubo digerente:

A livello del tubo digerente, indipendentemente dal fatto che l’organo sia retroperitoneale o intraperitoneale,
abbiamo due plessi venosi intramurali: un plesso venoso sottomucoso, che scarica nel plesso venoso perimuscolare e
da qui originano le vene i cui nomi seguono quelli dei vasi arteriosi: vena ileocolica, colica destra, colica sinistra,
gastroepiploica destra, gastroepiploica sinistra, le renali; l’unica cosa notevole è che questi vasi non si portano alla
vena cava ma alla vena porta.
Le vene degli organi sottomesocolici sono le vene mesenteriche e l’arcata anastomotica satellite dell’Arcata arteriosa
del Riolano (che però non si chiama “arcata anastomotica venosa del Riolano”). Anche questi vasi si portano alla vena
porta.

Le vene del sottoperitoneo:


Il sangue refluo dalla prostata si porta in un plesso venoso che circonda la prostata: il plesso prostatico, il quale si
trova in continuità con il plesso venoso vescicale, da cui origineranno le vene vescicali superiori, inferiori (e uterina
nella donna).
Es: consideriamo la prostata (organo sottoperitoneale), il sangue venoso in uscita dall’organo entra nel plesso
prostatico che è in continuità con quello vescicale e quindi potrebbe essere drenato dalle vene vescicali superiore o
inferiore. Di conseguenza possiamo definire i due plessi come un unico plesso che, nel maschio, si chiamerà plesso
vescico-prostatico mentre nella donna plesso vescico-uterino (dal quale origina anche la vena uterina, che perciò
drena anche sangue proveniente dalla vescica).
L’esistenza di tale plesso pelvico venoso è uno dei fattori disturbanti della chirurgia della pelvi a causa della perdita di
sangue continua durante le operazioni; così come la chirurgia della fossa infratemporale è disturbata dal
sanguinamento del plesso pterigoideo. Questi due plessi venosi presentano un’organizzazione simile, infatti le vene
mascellari originano dalle maglie del plesso pterigoideo e non dalle altre vene del plesso (vene palatine, sfeno-
palatina, etc..)

3. VENE DEGLI ORGANI RETROPERITONEALI

-Vene renali:
vene ureterali inferiori (possono raggiungere direttamente la vena cava inferiore)
vene ureterali superiori (rami della vena renale)
vene pelviche (rami della vena renale)

-Vene surrenali: sono tre, tributarie rispettivamente della vena cava inferiore, della vena renale e di quella frenica

-Vene genitali: la vena di destra si porta direttamente alla cava inferiore, quella di sinistra si porta alla vena renale.
Durante una fase del nostro sviluppo embriofetale ognuno di noi possiede due vene cave inferiori (lo stesso vale, ad
esempio, per l’aorta); da entrambe originano una vena renale e una gonadica. La vena cava di sinistra continua fino
all’innesto della vena gonadica, nel suo tratto successivo viene riassorbita. Si riassorbe anche la parte superiore fino
alla vena renale, la quale si prolunga e si connette all’altra vena cava. Il tratto di vena genitale in realtà, nella porzione
più prossima alla vena renale, è il residuo della vecchia vena cava inferiore di sinistra.

Piccola digressione sui linfonodi: La nomenclatura dei linfonodi si basa sull’aorta. Infatti parliamo di linfonodi aortici
laterali, sebbene, dal momento che l’aorta si trova a “canna di doppietta” con la vena cava, potremmo individuare i
linfonodi rispetto a quest’ultima. Gli organi pari andranno a drenare nei linfonodi che si trovano lateralmente, invece
quelli impari nei linfonodi anteriori. I linfonodi possono essere sia di prima stazione che di seconda o terza in base
all’organo di riferimento. Di conseguenza lo stesso linfonodo può essere di prima stazione per un organo ma di quinta
stazione per un altro organo ancora.
Esempio clinico: tumore al testicolo.
-Tumore al testicolo destro: possibile metastasi ai linfonodi aortici laterali (prima stazione).
-Tumore al testicolo sinistro: possibile metastasi ai linfonodi aortico laterali (seconda stazione). Il testicolo sinistro
drena prima nei linfonodi renali, di conseguenza è più importante accertarsi che non ci siano metastasi a livello di
questi linfonodi

Domanda sullo sviluppo embriologico dell’aorta. Come per le vene cave, inizialmente esistevano due aorte. Nelle vene
permane la destra e scompare la sinistra che però non può scomparire del tutto altrimenti alcuni organi rimarrebbero
esclusi. L’aorta di destra si riassorbe tutta. Guardando il cuore di un feto in via di sviluppo, abbiamo due aorte che
passano sempre dal ventricolo destro e sono parallele, ognuna con le proprie carotidi comuni e succlavie. Ad un certo
punto dello sviluppo embrionale quella di destra si riassorbe completamente. Lo stesso accade all’utero, che deriva
dalla fusione di due uteri arcaici. I due corni dell’utero ci permettono di intuire questo processo embriologico. Patologie
congenite: utero settato e utero bicorne. L’aborto spontaneo in caso di gravidanza è molto probabile.
Solitamente, in questi casi in cui lo sviluppo corretto dell’organismo non è andato a buon fine, dobbiamo aspettarci
sempre la presenza di altre anomalie (per esempio un utero settato è molto spesso anche retroverso).

4. VENE DEGLI ORGANI SOVRAMESOCOLICI E SOTTOMESOCOLICI, VENA PORTA

Sono organizzate come le arterie; è importante ricordare che le vene gastriche di sinistra e di destra sono tributarie
della vena porta. Le vene degli organi sottomesocolici sono le vene mesenteriche (inferiore e superiore) e si portano
anch’esse alla vena porta.
La vena porta è quel ramo di unione di tutte le vene che drenano il tubo digerente addominale, le ghiandole annesse e
la milza e si forma davanti alla cava inferiore e dietro a testa/collo del pancreas. È lunga 8-10 cm ed ha un diametro di
12mm.
[Il 12 è un numero ricorrente in anatomia: 12 sono i mm di diametro massimo della vena porta, 12 sono i cm di
lunghezza polo-polo della milza e anche del rene. Se diventano più di 12, con un certo margine di tolleranza, diventano
patologiche. Nel caso della vena porta, questa diventa ipertrofica. Da cosa può essere causata questa ipertrofia? Per
esempio, in caso di tumore della testa del pancreas, questa massa tumorale va a schiacciare la vena porta.]
Per quanto riguarda i rami di origine della vena porta su alcuni testi viene riportato che sono due, su altri tre:
Secondo la prima interpretazione, la porta origina dall’unione della vena mesenterica superiore con quella lienale,
mentre la vena mesenterica inferiore è tributaria della lienale.
Considerando invece la seconda interpretazione, tutti e tre i vasi citati fanno da origine (ciò avviene nel 50% dei casi).
Indipendentemente dal fatto che questa origini da due o tre rami, la vena porta lungo il suo decorso riceve come
tributarie:
- vena gastrica di sinistra
- vena gastrica di destra
- vene ombelicali
- vena paraombelicali
- vene cistiche della colecisti (che si trova sotto al fegato ma nulla ha a che vedere con l’anatomia
funzionale del fegato).
- vena gastroepiploica di destra
- vena gastroepiploica di sinistra, che è tributaria della lienale.

Tutto il sangue della parte assorbente del tubo digerente finisce nella vena porta.

5. VENE DEGLI ORGANI SOTTOPERITONEALI

Ricalcano il percorso delle arterie, andando però a formare il plesso venoso vescico-prostatico nel maschio o vescico-
uterino nella donna. A livello del pene, essendo questo un organo esterno, è presente una circolazione venosa
superficiale e una profonda. Sotto la fascia di Buck (fascia comune del corpo) ci sono le arterie dorsali profonde e la
vena dorsale profonda, sopra la fascia invece troviamo la vena dorsale superficiale. Questa confluirà nella vena
pudenda esterna, mentre la vena dorsale profonda confluirà nel plesso vescico-prostatico. Nella donna troviamo
un’organizzazione simile a livello degli organi esterni (clitoride e grandi labbra) sebbene non sia paragonabile a quella
maschile. Inoltre la rete venosa del plesso vescico-uterino è meno fitta rispetto a quella del vescico-prostatico.

Le vene del retto:

Considerando la circolazione arteriosa, il retto è vascolarizzato da due/tre sistemi arteriosi:


 Arteria rettale superiore, ramo della mesenterica inferiore
 Arterie rettali medie, rami delle iliache interne
 Arterie anali, rami delle pudende interne
Cute e sottocute della zona perianale sono invece vascolarizzati dalle pudende esterne.

Le vene del retto sono satelliti delle arterie quindi il sangue refluo dal retto potrà seguire strade diverse:
1. Seguire la vena rettale superiore e portarsi alla vena mesenterica inferiore
2. Seguire le vene rettali medie e arrivare all’iliaca interna
3. Seguire le rettali inferiori (chiamate così anche se drenano il canale anale) e arrivare alla pudenda interna, a
sua volta ramo della iliaca interna.

Però a livello venoso questa possibilità del sangue di prendere tre vie diverse non è così definita in quanto le
anastomosi venose sono da considerare un unicum: dire che il sangue che è arrivato al retto con l’arteria rettale
superiore se ne va dal retto per mezzo dell’arteria rettale superiore, non è corretto. Si può invece parlare di una
tendenza del sangue a refluire con la vena rettale superiore, ma non è una regola assoluta.
A livello arterioso, invece, l’arteria rettale superiore vascolarizza la parte alta del retto, la media la parte intermedia e
l’inferiore il canale anale e anche se si riscontra la presenza di qualche anastomosi sottomucosa e extra-organo, che
sono anche funzionali, esse non sono dimensionalmente così importanti come le anastomosi venose e quindi le vie
restano ben separate.

Infatti a livello del tubo digerente (il retto ne fa parte) ci sono due plessi venosi:
 plesso sottomucoso interno, situato nella sottomucosa
 plesso perimuscolare esterno
Quindi il sangue venoso del retto attraversa prima il plesso sottomucoso, da qui raggiunge il plesso perimuscolare e da
viene drenato.

Le vene rettali originano:


 a livello superiore dal plesso esterno
 a livello intermedio dal plesso esterno
 a livello inferiore dal plesso interno

Le tre vene rettali drenano il sangue venoso:


- rettale superiore: nel sistema portale e quindi nella vena porta
- rettale media: nel sistema cavale
- rettale inferiore: nel sistema cavale
Si ha quindi un importante punto di anastomosi tra il sistema portale e quello cavale

I due plessi, il sottomucoso e il perimuscolare, sono particolarmente abbondanti nella porzione rettale media ed
inferiore, che rappresentano in clinica:
-anello emorroidale interno
-anello emorroidale esterno

6. CIRCOLI COLLATERALI PORTALI:

1. Rettale: il sangue può giungere alla vena porta tramite la vena mesenterica inferiore (vene rettali superiori) come
arrivare alla iliaca interna e quindi successivamente alla vena cava (vene rettali inferiori e medie)
2. Esofageo: l’esofago addominale è drenato dalla vena gastrica di sinistra, però l’esofago toracico è drenato dalle
vene esofagee. In virtù del fatto che sia a livello addominale che toracico ci sono plessi interni ed esterni, il sangue
dell’esofago addominale non necessariamente va nella gastrica di sinistra, ma può essere drenato anche dalle
vene esofagee toraciche, a loro volta drenate dal sistema azygos, fino a raggiungere la vena cava superiore.
3. Paraombelicale: dissezionando il legamento rotondo del fegato trovo delle venule (vasa-vasorum) che drenano il
legamento rotondo (che era una vena in periodo embrio-fetale) e che scaricano nella porta. Queste però drenano
anche nelle vene di parete paraombelicali che sono drenate normalmente dalle vene epigastriche superiori e
inferiori, le quali si portano rispettivamente nelle vene cava superiore e inferiore (sistema cavale).
4. Peritoneale: i vasi colici di destra e di sinistra sono nel retroperitoneo, sopra la fascia di Toldt, tuttavia il vaso
appoggiato da molto tempo nel peritoneo della parete addominale “mette le radici” quindi un po’ del suo sangue
viene drenato dai vasi di parete. Queste radici venose, vasi infimi, fanno parte del cosiddetto circolo di Retzius.
Però la parete addominale posteriore è drenata dalle vene lombari, rami del sistema azygos e quindi del sistema
cavale, di conseguenza assistiamo alla realizzazione del quarto punto di contatto, o anastomosi porto-cavale.

Importanza clinica dei circoli collaterali portali: Se vi è una legatura della vena porta il paziente sopravvive, ma potrà
presenterà varici esofagee, emorroidi, vene paraombelicali ectasiche e ascite (accumulo di liquido nella cavità
peritoneale). Tutto ciò perché il sangue non può raggiunge il fegato dalla vena porta (precedentemente legata) e
allora torna indietro e giunge alle cave senza passare dal fegato, percorrendo invece le anastomosi. Queste però sono
formate da vasi di piccolo calibro che tendono a “gonfiarsi” per il troppo sangue che li attraversa, creando dei punti di
debolezza.

- Varici esofagee: visibili nell’endoscopia dell’esofago toracico; le vene sottomucose sono


ectasiche (eccessivamente dilatate) perché arriva loro più sangue del dovuto. Nel caso
queste varici scoppino può sopraggiungere il decesso.

- Emorroidi ectasiche: si formano perché tutto il sangue che dovrebbe fluire nella porta ora si accumula nei due plessi
causando ectasia.

- Caput medusae: è il segno clinico delle vene paraombelicali ectasiche.


- Ascite: è un accumulo di liquido nella cavità peritoneale. Si forma perché se
mando in pressione vasi come quelli esofagei o emorroidali, che sono
relativamente grandi, essi si gonfiano; invece se mando in pressione i vasi del
circolo del Retzius, anziché diventare ectasici, aumentano la loro permeabilità e
rilasciano del liquido che trasuda e si accumula nella cavità peritoneale.

Questi sono i tipici quattro segni dell’insufficienza portale. Uno da solo non vuol
dire nulla, due insieme potrebbero già essere più indicativi di un’insufficienza
portale, tre\quattro tutti insieme fanno diagnosi certa.
Come detto in precedenza, un tumore alla testa del pancreas può portare alla
chiusura della vena porta (essa origina infatti dietro alla testa del pancreas) ma a
volte possono esserci cause microscopiche, per esempio quando il parenchima
epatico diventa cirrotico, trasformandosi in connettivo fibroso che chiude i
capillari della vena porta impedendo il flusso regolare di sangue.

7. VASI LINFATICI

 Organi intra e retroperitoneali falsi: linfonodi aortici laterali, celiaci, mesenterici superiori e inferiori
 Organi retroperitoneali, gonadi, parete: linfonodi aortici laterali
 Organi sottoperitoneali: iliaci interni, che drenano negli iliaci comuni, che a loro volta drenano negli aortici
laterali.

Ricorda: Retto e ovaio, pur trovandosi nella pelvi, pagano in parte il fatto di non essere dei veri organi pelvici e quindi
scaricano sia negli aortici laterali, passando prima per gli iliaci, sia nei preaortici.
Spesso per gli organi questi linfonodi possono essere di prima stazione, altre volte invece il drenaggio segue
l’andamento dei vasi, in modo tale da far slittare l’ordine delle stazioni.
I gruppi linfonodali seguono i vasi:
- Linfonodi dello stomaco: sono i linfonodi della piccola e grande curvatura, perché qui si trovano i vasi gastrici
- Linfonodi del pancreas e della milza: lienali e gli splenici, perché i vasi del pancreas si trovano sul margine superiori
dell’organo; sono infatti rami dell’arteria lienale.
-Linfonodi del tenue: si trovano a livello del mesentere, perché qui ci sono i vasi
-Linfonodi del crasso: i colici ascendenti, i colici discendenti e trasversi
-Linfonodi del retto: rettali superiori, che seguono la rettale superiore per portarsi ai linfonodi preaortici, ma i
linfonodi rettali oltre a seguire la rettale superiore, seguono le rettali medie, portandosi ai linfonodi iliaci interni e
quindi agli aortici laterali.

Il fegato è un organo atipico :

- Vasi del peduncolo plastico (arterioso): si portano ai linfonodi preaortici celiaci, perché nel peduncolo epatico
c’è l’arteria epatica, ramo del tronco celiaco.
- Vene epatiche (peduncolo venoso): si possono portare in posizione sopradiaframmatica perché le vene
epatiche scaricano nella cava inferiore nell’esatto punto di passaggio tra cava toracica e addominale, quindi la
linfa del fegato può portarsi nel torace. Pertanto se trovo i linfonodi sopradiaframmatici ingrossati, posso
pensare a un problema che può riguardare gli organi toracici, ma anche il fegato.

La linfa raccolta da tutti i linfonodi preaortici e aortici laterali si porta alla cisterna del chilo e al dotto toracico che
scarica nel sistema succlavio di sinistra.
La linfa dei linfonodi anteriori, per la maggior parte, ma anche di quelli laterali può però prendere un’altra strada: ci
sono dei linfonodi satelliti del dotto toracico, che rappresentano una via secondaria rispetto al dotto stesso, e la linfa
può drenare in essi e non passare direttamente al dotto toracico ma passarvi poi in un secondo momento. Dall’ultimo
linfonodo di tale catena linfonodale, che decorre parallela al dotto toracico, la linfa si porta sempre nel dotto toracico.
Bisogna però ricordare che taluni di questi linfonodi potrebbero scaricare la linfa direttamente nel dotto toracico nel
suo decorso, senza che questa arrivi necessariamente all’ultimo linfonodo, che si trova nella loggia sopraclavicolare di
sinistra. È importante tener presente questo schema per le diagnosi oncologiche. Ad un ingrossamento dei linfonodi
clavicolari non corrisponde per forza una metastasi a livello toracico bensì potrebbe provenire da più in basso.