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GINECOLOGIA26/10/2007Prof.Messalli

Oggiparliamodellasemeiologiaostetrica.

Primadicominciareparliamodichecosasonoirapporti.Noidistinguiamorapportidelfetoconlamamma
otralepartifetalistesse,ciodistinguiamoirapportiintrinseciedestrinseci.

1. RAPPORTIINTRINSECIsonoquellicheinteressanolepartifetalitradiloro,

2. RAPPORTIESTRINSECIquellicheinteressanolepartifetaliinrapportoallamamma.

Come vedete i rapporti intrinseci sono rappresentati dallatteggiamento fetale,come rapporti estrinseci
invecenoiconsideriamolasituazione,lapresentazioneelaposizionedelfeto.

Vediamoliadessoindettaglio.

ATTEGGIAMENTO:ilrapportodellesingolepartifetalitradiloro.Sapetecheilfetositrovainuteroinun
atteggiamento particolare,noi diciamo di flessione ventrale,sentite spesso dire ha assunto un posizione
fetale,ecco latteggiamento proprio questo.Tutto il feto nell utero assume una forma ovoidale,si parla
anchediovoidefetaleequestoderivadaunadattamentodelvolumefetalealvolumedelluterochelo
contiene.Latteggiamento quindi di flessione ventrale con la testa flessa anteriormente,gli arti inferiori
con le cosce flesse sulladdome,le gambe flesse sulle cosce e i piedi incrociati.Questo quindi
latteggiamento:ilrapportodellesingolepartitradiloro.

SITUAZIONE:sono questi rapporti estrinseci,tra il feto e la mamma.Esprime i rapporti tra il diametro


maggioredelfetoeildiametromaggioredellacavitdellutero.Abbiamodettocheluterohaunaforma
allungata ,una forma di pera,poi diventa quasi sferico ,poi diventa ovoidale,come diciamo una palla da
rugby.Lassemaggiorelongitudinale,generalmentelongitudinalemediano.Eccochesenoiconsideriamo
lasselongitudinale,quellocefalopodalico,tralatestaeilpodice,abbiamoundiametro.Questodiametrolo
mettiamo in rapporto con il diametro longitudinale dell utero e questo prende il nome di situazione del
feto.Vedetealloracheilfetopuassumereunasituazionelongitudinaleincuii2diametri,ilcefalopodalico
del feto e il diametro longitudinale dell utero COINCIDONO .Ed questa in genere quella fisiologica
normale.Vedetealcentrocheildiametrolongitudinaledelluteroformaunangoloconquellolongitudinale
delfeto.Cioildiametrocefalopodalicodelfetoobliquorispettoaldiametrolongitudinaledellutero.La
situazioneinquestocasosidiceobliqua.Oppurecomevedetequiadestrai2diametrisonoa90gradi,cio
il diametro cefalo podalico del feto forma un angolo di 90gradi con quello longitudinale dell utero.La
situazione in questo caso si dice trasversa. Le situazioni trasversa ed obliqua sono diverse dalla
longitudinaleesonopatologiche.Quelllalongitudinaleinvecefisiologica.

PRESENTAZIONE:ladefiniamocome laprimagrossapartefetalechesimetteinrapportoconlingresso
pelvicodettoanchestrettosuperiore.Noiconsideriamo3grossepartifetali:latesta,ilpodiceelaspalla.La
testa sapete tutti che cosa ,il podice non lo conoscete ancora, unentit ostetrica costituita dalle 2
natiche e dai 2 piedi incrociati tra di loro.Quindi linsieme delle natiche e dei 2 piedi costituisce il
podice.Questonellatteggiamentonormalediflessionedelfeto.Poipossiamoaveredellevarietdelpodice
dicuiparliamofrapoco.Poiabbiamolaltragrossapartefetalecheiltronco,periltroncogeneralmente
noinonparliamodipresentazioneditroncomaparliamodipresentazionedispalla,perchquandoiltronco
sipresentaallingressopelvicopiuttostogrossoeaprendererapporticonlingressopelviconontuttala

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partedeltroncomalapartedellaspallachescendedipi.Eccoperchdiciamochelegrossepartifetali
sonolatesta,ilpodiceelaspalla.Quindiparliamodipresentazioni

1. cefaliche,

2. podaliche

3. dispalla.

Lepresentazionicefalichesonopidi1,lepresentazionipodalichesonopidi1,lapresentazionedispalla
presentazione di spalla e basta.Perch le presentazioni cefaliche sono pi di 1?Perch dipende
dallatteggiamentodellatestafetale.

Abbiamo detto che in condizioni fisiologiche quello di flessione ventrale per questo condiziona la
presentazione cefalica fisiologica che detta presentazione di vertice. Quindi quando la testa in
atteggiamento di flessione con il mento che viene quasi a poggiare sullo sterno.Se invece la testa
semiestesa o semiflessa come volete dire abbiamo la presentazione di fronte. SE invece la testa
completamenteestesaodeflessalapresentazionesardifaccia.Cionellapresentazionediverticelaparte
della testa che si confronta inizialmente con lingresso pelvico data dalloccipite fetale.Nella
presentazionedifrontesarlafronte.Nellapresentazionedifaccialatestacompletamenteestesaquindi
lafacciachevieneaconfrontarsiconlingressodelbacino.Poiclapresentazionedibregmaquandola
flessione intermedia ed la fontanella quadrangolare o bregmatica che si confronta direttamente con
lingressodelbacino.Quindisevoiconsideratelingressodelbacinocomeuncerchioattraversoilqualevoi
potete guardare quello che c al di sopra,allora una volta che guardate nella presentazione di vertice
guarderemoloccipite,selatestaparzialmenteflessaabbiamolafronte,setotalmentedeflessaabbiamo
lafaccia.

Presentazionipodaliche:

completaseallingressopelvicovediamole2naticheei2piedi,inquestocasosidicepresentazione
dipodicecompleta.

Incompleta : In qualche caso invece di avere questi 4 elementi ne abbiamo di meno o in modo
diverso,nel senso che per gli arti inferiori invece di avere le cosce flesse sulladdome e le gambe
flesse sulladdome potremmo avere le gambe estese. In questo caso andiamo a guardare e
vediamo solamente le natiche e i piedi saranno verso la testa del feto .Allora in questo caso noi
parliamo di podice incompleto variet natiche. In qualche caso possiamo avere che questo
atteggiamentodegliartiinferioriconunartoflessocomedinormaeunartoestesooesteso
parzialmente.Abbiamo variet incompleta con procidenza di un arto. Quindi gli arti inferiori
possono stare in vari atteggiamenti e questo condiziona se il podice sta verso il basso e la testa
versolalto,quandonoiguardiamoguarderemo1parte,ilpodice,manonsolotuttee4leparti,ne
possiamovedere2,nepossiamovedere3enonsarpiunpodicecompletomaincompletodetto
convariet.

Poiinfineabbiamolapresentazioneditroncochenonsidiceditroncomasidicedispallaperchla
spalla che prende direttamente rapporto con lingresso pelvico.Cio noi quando andiamo a guardare
vediamocheclaspallaepuesserelaspalladxolaspallasn.

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Dobbiamo considerare nellambito delle presentazioni gli indici dellla parte presentata,cio quella
strutturachecaratterizzarealmentequeltipodipresentazione,percuiabbiamolapossibilitunavolta
individuatoquestoindicechesitrattadiquestapresentazioneenondiquella.

INDICIDELLEPRESENTAZIONI:

nellapresentazionediverticechequellafisiologicalindicedatodallafontanellatriangolareo
lambdoidea.Per cui se noi al centro di questo cerchio che dicevamo prima vediamo e per meglio
diresentiamoconlemanilafontanellatriangolarediciamochelapresentazionedivertice.

Seinvecesentiamolagrandefontanellaoquadrangolarealloradiciamochelapresentazionedi
bregma.Diciamochequestapiuttostorarao1dellepiraretratuttequantalealtre.Seinvece
apprezziamolaradicedelnasonoidiciamochelapresentazionedifronte.

Se invece apprezziamo il mento la presentazione di faccia perch per apprezzare il mento vi


rendete conto che se abbiamo qua come unaureola in testa,mettendo il dito noi apprezziamo
questo.Perapprezzareilmentobisognachelatestasiacosi,percuilaureolalavremosullafaccia.

Se poi invece noi apprezziamo il sacro e per meglio dire apprezziamo la cresta sacrale media,la
presentazionesardipodice.

Podicecompletocisonosemprelenaticheequindiilsacroc,intuttelealtreabbiamosempreil
sacro perch possono mancare i piedi perch sono estesi ma il sacro sta sempre l.Ecco che il
podicehacomeindicedellapresentazionelacrestasacralemedia.

Perquantoriguardalaspallasarlacromion.Qundiognivoltacheapprezziamolapiccolafontanella
lapresentazionesardivertice

seapprezziamoilbregmasardibregma,

laradicedelnasosardifronte,ilmentosardifaccia,

lacromiondispalla.

Dobbiamoadessoparlarediunaltrorapportoestrinsecocheinteressailfetoelamamma.Per

POSIZIONEnoiindichiamoilrapportotralindicedellapartepresentataegliindicimaterni.

Adesso dobbiamo parlare degli indici materni con cui gli indici fetali si possono confrontare e da questo
confrontonasconodelleposizioni.Qualisonogliindicimaterni?Noiciriferiamosempreallingressopelvico
perch la parte presentata si confronta con lingresso pelvico quindi dobbiamo individuare degli indici su
questoingresso:

Sonolaeminenzaileopettineadidestraedisinistrachesonogliindicianteriori,

gliindiciposteriorisonodatodallearticolazionisacroiliachedxesn.

Vedetesempredisegnatideicollegamentitraquestiindici,tra1,2,3e4.Secolleghiamo1e2abbiamoun
diametro,se colleghiamo 3 e 4 abbiamo un altro diametro. Allora questi 4 indici sono numerati:il primo
corrispondealleminenzaileopettineasn,ilsecondolarticolazionesacroiliacadxetraquesti2sivienea
delimitareildiametroobliquosndellingressopelvico.Ilterzoleminenzaileopettineaant.dxmentreil
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quartodatodallarticolazionesacroiliacadisn.Trailterzoeilquartoindiceabbiamoildiametroobliquo
di dx. Perch questi diametri prendono il nome dall eminenza ileopettinea da cui originano.Noi stiamo
parlando delle posizioni,cio del rapporto tra gli indici fetali e materni. Quindi per ogni presentazione l
indicefetale,peresempioabbiamodettochelindicedellapresentazionediverticedatadallafontanella
tringolare,a seconda che viene a confrontarsi con 1 di questi 4 indici pu assumere 4 posizioni,come le
abbiamo numerate. Se sta con leminenza ileopettinea sn,num1,sar nella prima posizione,se invece la
fontanella triangolare guarda il numero 2,cio larticolazione sacroiliaca dx, sar la num2,se guarda
leminenza ileo pettinea dx sar la num3, se guarda larticolazione sacroiliaca di sn sar la num4. Allora
eccochepossiamodirechecunapresentazionediverticeinprimaposizioneeprimaavevamodefinito
checeraunasituazionelongitudinale.Quindinelpartofisiologicoilfetosarinsituazionelongitudinale,in
presentazione cefalica di vertice, pi frequentemente nelle prima posizione. Quindi con la fontanella
triangolarecheguardaleminenzaileopettineadisn.Virendetecontodiunaltracosa,cheselafontanella
guardaleminenzaileopettineadisn,oquelladx,ildorsodiquestofetodovesar?Guardadavantioguarda
dietro?Guarda davanti. Quindi nelle posizioni ant il dorso guarder davanti,verso la parete addominale
dellamamma,nelleposizionipostguarderdietroversoilsacro,versolacolonnavertebrale.Adessoquindi
abbiamovistoirapportiepossiamopassareaquellochelasemeiologiaostetricaquindicomefacciamoa
giungereadunadiagnosidigravidanza.

SEMEIOLOGIAOSTETRICA

Abbiamo visto precedentemente quelli che sono i fenomeni gravidici,abbiamo visto i segni,come veniva
fatta la diagnosi,adesso vediamo a livello clinico cosa succede quando viene una donna da noi e ci
dice:sono incinta. necessario seguire un iter diagnostico specifico che sempre lo stesso e comprende
questi vari tempi:come al solito lanamnesi,lesame obiettivo,poi le indagini strumentali e quelle di
laboratorio.Ingenereincampoostetricoginecologicoallesameobiettivocheconoscetevedetechemanca
lapercussionechenoncidnessunelementoaggiuntivoedaggiuntalesplorazionevaginale.

ANAMNESI

Nel processo fondamentale perch scaturisce da tutto un processo logico. Quindi quando viene una
personanondirefateunaecoperchvuoldirechenonavetecapitonientedicosalamedicinaecome
unpzvaaffrontato.Perchlaprimacosachebisognafareformulareleipotesidiagnostichechevanno
poi confrontate e confortate dalle indagini laboratoristiche e strumentali. Quindi dovete formulare delle
ipotesiepoiandareavederesecosioppureno.Masenonfatequestosaretecostrettiadandarenel
buio e a tornare sui vostri passi.La prima cosa per formulare un sospetto diagnostico fare una buona
anamnesichefondamentalepertuttoquellochevienedopo.Anamnesisiaessafamiliare,poipersonale
remota e prossima ed infine ostetrica.Si comincia dai dati anagrafici,sia della donna che del marito,le
notizie sui familiari per le malattie ereditarie(emofilia,talassemia,diabete perch vuol dire che c una
predisposizione,la gemellarit sia per la famiglia della donna sia anche per quella del marito).Anamnesi
ostetrica:lesitodiprecedentigravidanze,sequestadonnahapartorito,nonhapartorito,seavutoabortiea
chemesehaavutolaborto,comestatalevoluzione,sehaabortitospontaneamente,sestatoseguito
dalla revisione della cavit,se ha avuto emorragie al momento del parto o dopo e perch,se era un
problema di coagulazione del sangue o un problema del secondamento,cio delespulsione degli annessi
fetali,percuiunaparterimastaallinternoedhaavutolemorragia.Letdelmenarca,sehaavutolaprima
mestruazioneinepocanormale,sestatounmenarcaprecoceotardivo.Notiziesullapparatogenitaleegli
organipelvici,bisognasaperesehafibromi,unapatologiaovarica,haavutomesioannidisterilit,ilmotivo
di questa eventuale sterilit e come stata risolta. Se ha avuto degli aborti se erano dovuti a fatti
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infiammatori o malformativi dell utero e se abbiamo delle situazioni abortive da malformazioni bisogna
stare attenti a questa gravidanza perch potrebbe capitare di nuovo.Notizie sulla gravidanza in corso,
logicochebisognaconoscerelultimamestruazione,sehaavutodeiproblemi,minaccedaborto,sevisono
patologie associate,la cardiopatia,problemi a livello epatico o renale.Lanamnesi importante anche per
rilevare lepoca di comparsa dei primi probemi,fastidi,sintomi della gravidanza,quei sintomi simpatici ma
molto antipatici,in particolare lamennorea perch questo ci serve a stabilire lepoca di gravidanza.Cosi
chiederemounacosaimportante:signoramaleiquandolamestruazionemancatadopoquantotempoha
fatto la prova di gravidanza,subito o dopo un certo tempo?E questo per sapere lepoca di gravidanza
perch se so che la donna ha fatto la prova dopo 35 giorni di mancanza della mestruazione ed era
positiva,quellagravidanzahaunadatazionechepiomenocerta,seinvecenonhafattolaprovaolaha
fattadopo20gg,lapossibilitdidatarelegravidanzasarpidifficile.Seiohodatecerte,peresempiomi
dice:iohofattolaprovail10marzoederaneg,poiil15ederapos,manonsiricordaladatadellultima
mestruazione,iopersuquestodatodellaprovadigravidanzacheprimaeranegepoipos,holapossibilit
didatarelagravidanza.Allorafattalanamnesisipassaallesameobiettivo.

ESAMEOBIETTIVO

Laprimacosalispezionechedevetendereariscontraretuttiisegnidipresunzionecheabbiamodetto
laltra volta,modifiche della cute e della mammella,pigmentazione,presenza di strie,aumento di volume
delladdome.Allesame speculare la presenza della leucorrea,questa iperpigmentazione o meglio colorito
cianotico,imbibitosevoleteunpoedematosodeigenitaliinterniedeigeniesterni.Poilapalpazionecheci
permettadiapprezzareluteromettendolamanosulladdome.Viricordatevidissichefinoa12settimane
un organo pelvico e con la mano sull addome non si apprezza niente,dopo apprezzer il fondo e
determinare a che altezza giunge o oltrepassa il margine superiore della sinfisi pubica.Valuto che ha una
modificadiforma,eraunapera,poidiventasfericoepoiunovoide,manmanosiallunga.Peresempiovedete
qua: una donna gravida o una donna che ha un altro problema?In questo caso aveva un altro
problema,una grossa massa ovarica addominale.Quindi bisogna identificare con la palpazione i contorni
delluteroevedere.logicochesefosseunuteroquestoconilfondochegiungeallappendiceensiforme
dovremmo apprezzare il feto mentre in questo caso non si apprezzava niente,solo questa ampia
formazione,era un grosso cistoma.Vedete qui queste modifiche dellutero che vi dicevo,a 8 settimane, a
12,e poi come si allunga dalla 16 settimana in poi lasse longitudinale.Questo un po per farvi vedere
come si modifica il volume dellutero rispetto al bacino. Quindi vedete che determiner delle modifiche
anche della colonna vertebrale,unaccentuazione della lordosi e questo spiega perch le donne in
gravidanzadevonoportaredellescarpesenzatacchi,perchluterospostailpesoversoavantieladonna
obbligata a spostarsi verso dietro con lasse della colonna,se mette i tacchi rischia di cadere. Quindi non
potrebbedeambulareinmodocorretto.Alloraconlapalpazionesentiamoilfondodellutero.Abbiamogi
detto che mano a mano che aumenta possibile identificare anche lepoca di gravidanza perch se
dividiamo la distanza tra ombelico e pube in 3 parti ,ogni parte corrisponde ad un mese dal quarto in
poi,quarto,quintoesesto,ilsestoraggiungelombelico.Altri3mesialtre3partitraombelicoeappendice
xifoide e abbiamo settimo,ottavo e nono mese.Il livello massimo del fondo si raggiunge intorno alla
38esima settimana,poi per limpegno precoce che si verifica solo nella prima gravidanza e non nelle
successive,si ha la discesa del fondo dellutero,per cui nella seconda met del nono mese il fondo
delluterounpopibassorispettoallaprimamet.Equestoancoraunavoltaperfarvivederechelasse
dell utero quasi perpendicolare rispetto allingresso pelvico che invece obliquo rispetto al
pavimento.Adessovediamocosasuccedequandofacciamolesameobiettivoversoilterminedigravidanza
onelmomentoincuiquestadonnastaperpartorireocomunquediciamonelterzotrimestre.Alloranoi

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dobbiamo identificare ,perch importante per il parto ,quei rapporti di cui abbiamo parlato.Cio
importantesaperelasituazione,latteggiamento,lapresentazione,laposizionedelfeto,cisonoinfattiquelli
fisiologiciedaltripatologici.Setuttofisiologicoilpartosarfisiologicoocomediciamoinostetriciasar
EUTOCICO,seinveceunodiquestirapportisaranomaloilpartosarpatologicooDISTOCICO.

Alloracome facciamoadindividuare questirapporti?Conle manovredi Leopold.Sono4e permettono di


apprezzare il volume dellutero,la situazione,la presentazione e il grado di impegno della parte
presentata.Cio se la parte presentata ha cominciato ad entrare nel canale del parto o si mantiene al di
fuori.

1. La prima manovra di Leopold serve a determinare il livello del fondo dellutero.Le mani
delloperatoresimettonoincorrispondenzadelfondo,sipufareancheconunamanosolamessa
apiatto.Sestoalladxdellapzmettolamanosnsulfondo,seinvecestoallasnmettolamanodxa
tagliosulfondoespingodallaltoversoilbassoinmododadeterminaredovegiungeilfondo.Conla
suddivisione in 3 parti tra ombelico e sinfisi pubica e tra ombelico e appendice xifoide posso
stabilirelepocagestazionale,secorrispondeonoallamenorrea.

2. Conlasecondamanovrainvecemettolemaniapiattolungolasselongitudinaledellutero,daun
latoedallaltro.Conquestamanovrasentirdaunlatonelcasodellasituazionelongitudinaleuna
partechepiuttostoliscia,regolare,dallaltraparteapprezzerdelleirregolaritchesonosfuggenti
sotto la mano che palpa.Perch da un lato,quella liscia corrisponde al dorso,laltra alle piccole
parti,alla parte ventrale dove ci sono gli arti,gli arti sup flessi ed incrociati sul torace,gli inf flessi
sulladdome.Quindilasecondamanovramipermettedideterminaredoveildorsoedovesonole
piccolepartiequalelasituazione.Noicerchiamoancheconle2manidicomprimerediavvicinare
le mani tra di loro e vediamo se tendono ad avvicinarsi o si mantengono distanti.Questo perch
serveadeterminareselasituazionelongitudinale,trasversaodobliqua.Setrasversaodobliqua
le mani restano pi distanti,se longitudinale pi vicine.Questo importante perch se
longitudinalefisiologico,altrimentipatologico.Poiabbiamo

3. laterzamanovraperidentificarelecaratteristichedellapartepresentata.Loperatoresempredaun
latomettelamanoalivellodelpubedivaricandoindiceepolliceetendeadidentificaretraindicee
pollicelapartepresentatachesiritrovaversoilbasso.Infine

4. conlaquartamanovrainvecediguardarelatestadellapzguardaversoipiedi,quindisimetteal
contrario,tende a mettere le mani dall alto verso il basso verso la sinfisi pubica.In questo modo
tende a vedere se la parte presentata,imprimendo movimenti di lateralit si muove o non si
muove.Se metto le mani e tendo a spostare verso lalta vedo se si muove o no,anche in senso
longitudinale.

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I MANOVRA DI LEOPOLD

II MANOVRA DI LEOPOLD

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III MANOVRA DI LEOPOLD

IV MANOVRA DI LEOPOLD

Vi rendete conto che se la parte presentata entrata nel canale io con la terza manovra tendo ad
apprezzarla molto meno e con questa non riesco a muoverla.Se invece la parte fuori dal canale con la
terza manovra posso fare cosi cosi,e con la quarta la posso spostare in alto,di lato.(Viene fatta una
domandaeilprofrisponde:ancheinmomentoditravagliovannofatteeancheseladonnavieneediceio
ho qualche doloretto perch sta in prossimit del travaglio,per dare prognosi sul parto che logico
sempre difficile. Se viene una signora alla39esima settimana a fare una visita di controllo e io trovo

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situazionetrasversaopresentazionedipodice,ditesignoraguardicheleinonpupartorire.Diversoincui
trovo presentazione cefalica,presumibilmente di vertice e allora dico signora la situazione va bene ,ma
bisogna vedere al momento del travaglio cosa succede perch la testa potrebbe deflettersi e la
presentazionenonesserepidiverticemadiventaredifronteodifaccia.Quindiquestesonomanovreche
poi vanno fatte in travaglio.Viene chiesto al prof se possibile utilizzare le manovre per cambiare una
posizionepatologicaeilprofrisponde:unacosachesipufare,chefannosoprattuttogliamericaniedla
versione per manovre esterne.Diciamo che in parte sono anche queste ma queste non hanno questa
funzione,sonoditipodiagnostico.Perchlemanovreesternecheservonoanchearuotareilfetosidevono
fareinanestesiaeinuncertomodoeduntentativo.Alloraabbiamodettochenonclapercussione.

ASCOLTAZIONE

Ascoltandoladdomematernopossiamoascoltareilbattitomaternomanoiandiamoallaricercadelbattito
fetale.Possiamoascoltare2tipidirumore:ilbattitoveroeproprioeilsoffioplacentare,cioilsanguescorre
attraversoilfunicoloedaunsoffiocaratteristicodacuidobbiamodistinguereilbattito.Comesipercepisce
il battito.Un tempo si usava lo stetoscopio ostetrico di cui una parte si poneva sulladdome e una parte
allorecchio delloperatore.Non andava toccato con le mani,mantenuto per permettere una migliore
trasmissionedelsuonoesiapprezzavailbattito.Ogginonloutilizziamopiperchstatosoppiantatodagli
strumentielettronicicheutilizzanoleffettodopplerpercuinoiutilizziamoquestistrumentiperrilevareil
battitocardiacofetale.Battitochesipuapprezzaregialla1012esimasettimanadigravidanzaconquesti
strumenti .La trasmissione del bcf.Dove andiamo a sentire questo battito?Il battito si sente meglio
allaltezzadeldorsodelfeto.Alloraprimadimetterelapparecchiosullapancialaprimacosacercaredi
identificaredovestaildorso.Tenetepresentecheuntempoquandononceralecografiaunocomefaceva
a sapere la situazione del feto?Oltre che con le manovre di Leopold che abbiamo visto cera anche la
possibilit di sentire il battito,localizzare il punto di massima intensit e vedere spostandosi dove
continuava a sentirsi.Il battito continuava a sentirsi meglio lungo la colonna vertebrale del feto ,quindi
tracciando una linea si poteva definire se la situazione era longitudinale,trasversale od obliqua.Vedete in
presentazionedivertice,situazionelongitudinalecomeeralatrasmissionedelbcfrispettoaquelladispalla.

Poi abbiamo LEPLORAZIONE VAGINALE, importante che la vescica sia vuota in modo da apprezzare
esattamente il collo dellutero,quindi la parte della cervice uterina che sporge nel canale vaginale.Per cui
possiamorilevaretuttelemodifichediquestocollodellutero.Laltramanolamettiamoincorrispondenza
del fondo dellutero o della regione sovra pubica per apprezzare la parte presentata.Cercando di
comprimereconle2mani,quellaesternaequellainternalestrutturechesiritrovanotrale2mani,riusciamo
generalmenteadefinireunaseriedicose,comeilvolumedellutero,lapartepresentata.Intravaglioquando
cunadilatazionedelcollodobbiamoandareavedereesattamentelapresentazione,laposizione,quindi
dobbiamoandareallaricercadegliindicifetali,einfinequestaesplorazionevaginaleovaginoaddominale
perch bimanuale,con una mano in vagina e laltra sulladdome,viene completata dallesplorazione
vaginale fatta con lo speculum che un esame ispettivo,visivo dei genitali interni,mettendo questo
strumentonelcanalevaginaleinmododadilatareleparetierendereuncanalevirtualereale.Equestoci
permette il collo dellutero.E poi vediamo se ci sono delle perdite,dei fatti infiammatori locali,se il collo
delluteronormale,sedisepitelizzato,secisonodeipolipi,dellealterazioni.Seviricordatedicevamoche
luterogravidohaunaminoreconsistenza,molle.Sesiamointornoalsecondomesedigravidanzaunodei
segni di gravidanza il segno di Hegar:se noi mettiamo la mano in vagina in corrispondenza del fornice
anterioreeconlaltracircondiamoluteroposteriormenteincorrispondenzadellazonaistmicatracorpoe
collo,si ha la sensazione che le 2 dita quella interna e quella esterna si toccano,proprio perch c il
rammollimentodelluteroeinparticolarediquestaregione,cosachenonpossibilenelluterochenon
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gravidocheduro.Trala20ela30esimasettimanasipossonoapprezzarelepartifetalieviricordochei
movimenti del feto cominciano ad essere apprezzati dalla mamma intorno alla 22esima settimana,quindi
nel quinto mese,nella pluripara lapprezzamento avviene intorno al quarto mese.Dopo la 30esima
settimana si pu apprezzare situazione ,presentazione e grado di impegno.Con lesplorazione vaginale
possiamo vedere anche se il collo chiuso o aperto,se c tutto lo spessore dellutero o questo si
assottigliato,diventatoquasiunfoglio,diciamoalloracheilcolloscomparso.

ESAMIDILABORATORIO

Laprovadigravidanzachemetteinevidenzalapresenzadellagonadotropinacoriale,iltestsipufaresu
urineesusangue,generalmentesulleurinelapositivitpitardiva,oggiiltestsulsangueinvecepositivo
gi dopo10ggdal concepimento.E questi sono i valori riscontrati nel siero e nelle urine alle varie epoche
gestazionali.Se ci fate caso vedete che i valori assoluti variano molto quindi ampio il range che
riscontriamo.A5settimaneda100a4000,a6da500a20000.Questovifadirechedosandolahcgnon
possibile dire in quale settimana siamo.Quindi il valore della Hcg poco indicativo della settimana
gestazionaleperunampiavariabilitesovrapposizionedeirangechetroviamo.Labetaaumentafinoalla
decimasettimanafinoancheavaloridi100000milliunitpermillilitropoiscendeesistabilizzaintornoa15
20000pertuttaladuratadellagravidanza.Einfineladiagnosiecografica

ECOGRAFIA

Oggi non si nega a nessuno ma non chiedete lecografia senza aver fatto lanamnesi,senza lesame
obiettivo. venuta una volta una pz che aveva fatto 5 eco intorno al secondo mese per delle perdite e
dicevano tutti che aveva una minaccia daborto. Quindi alla prima perdita ecografia,alla seconda
ecografia,sistematicamente,nessunosieramaidegnatodifareunavisita.Finalmentevenutadame,lho
visitata ,messo lo speculum cera un polipo di 5 cm che sporgeva dal collo,quindi era il polipo che
sanguinava.Lavisitahaquindipermessounadiagnosi.Perquestoimportantetuttoliterdiagnosticoaifini
diunadiagnosicorretta.Vedeteilsaccogestazionaleconlembrione,quiunacameragestazionalecomesi
puvederea5settimane,quiallasestaconlembrioneeilsaccovitellinoequiallasettimaepotetevedere
giilbattitofetale.

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