BOZZA DI PROTOCOLLO DIPARTIMENTALE

PER LA PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA IN ORTOPEDIA

Basato sulle linee guida regionali e sul documento intersocietario italiano

I)

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

Considerare in ordine:
1) Valutazione dei fattori di rischio trombotico (vedi tabella)
2) Presenza di farmaci che agiscono sulla coagulazione
a) Antiaggreganti
b) Coumadin Sintrom
c) Nuovi anticoagulanti orali
3) Valutazione di eventuali fattori di rischio emorragico
4) Altri fattori legati al paziente

II)

SCELTA DELLA PROFILASSI

Pazienti a basso rischio (score 0): si raccomanda la semplice mobilizzazione precoce

Pazienti a rischio moderato (score 1): si raccomanda limpiego di profilassi con
EBPM a dosaggio inferiore a 3.400 U/d (a seconda dei diversi prodotti) in mono
somministrazione.
Si raccomanda solo profilassi meccanica nei casi in cui vi siano controindicazioni alla profilassi
farmacologica
Pazienti ad alto rischio (score 2): si raccomanda profilassi con EBPM in dosi superiori a 3.400
U/d (a seconda dei diversi prodotti)
Pazienti ad altissimo rischio (fattori multipli, score >3): si raccomanda che la profilassi
farmacologica sia associata a CCG e/o a CPI
Nota: Fondaparinux, dabigatran e rivaroxaban vanno utilizzati nel rispetto delle indicazioni della
scheda tecnica in pazienti ad altissimo rischio (prova I A).
Dosaggi secondo scheda tecnica
FARMACO

Fondaparinux

PROFILASSI RISCHIO
MODERATO
2.500 U sc
12 ore prima di intervento
12 ore dopo lintervento
poi ogni 24 ore
2.000 U
12 ore prima di intervento
12 ore dopo lintervento
poi ogni 24 ore
--

Dabigatran

--

Rivaroxaban

--

Dalteparina

Enoxaparina

PROFILASSI
RISCHIO ALTO E ALTISSIMO
5.000 U
12 ore prima di intervento
12 ore dopo lintervento
poi ogni 24 ore
4.000 U sc
12 ore prima di intervento
12 ore dopo lintervento
poi ogni 24 ore
2,5 mg
6-8 ore dopo intervento poi ogni 24
ore
110 mg po
1-4 ore dopo intervento
poi 220 mg ogni 24 ore
10 mg po
6-10 ore dopo intervento
poi ogni 24 ore

Quando iniziare
1) Chirurgia elettiva maggiore
la scheda tecnica di Dalteparina prevede l'inizio solo post-operatorio
Per interventi che finiscono entro le ore 16 EBPM alle ore 22
Inerventi che terminano dopo le ore 16n EBPM alle ore 6
il documento intersocietario italiano non raccomanda luso preoperatorio nei pazienti senza
fattori di rischio
nei pz a rischio trombo-embolico prescrivere in PO EBPM per almeno 7 giorni, ultima
somministrazione la sera prima dellintervento
2) Frattura femore: iniziare nel preoperatorio se intervento previsto non prima di 24
ore
Come comportarsi con gli antiaggreganti
1) Solo ASA
a) Prevenzione primaria: sospendere 3-7 gg prima di intervento
b) Prevenzione secondaria o stent: continuare
2) ASA + Clopidogrel o Prasugrel o Ticlopidina o Tirofiban: valutazione del Cardiologo
in base al tipo e al timing degli stent. (lASA va comunque continuata)
Come comportarsi con Coumadin/Sintrom
1) Intervento di emergenza: somministrare concentrato protrombinico fino a INR < 1.5
2) Intervento urgente dilazionabile entro 48 ore: somministrare vit. K 10 mg (ripetibile) e misurare
INR ogni 8-12 ore fino a INR < 1.5
3) Intervento in elezione:
sospendere Coumadin almeno 5 giorni prima
Sospendere Sintrom almeno 4 giorni prima
iniziare EBPM a dosaggio di profilassi quando INR < 2 ai Pz a pi
basso rischio (FA cronica, pregressa TVP)
iniziare EBPM a dosaggio terapeutico 100u.i/Kg.X2 quando INR <2
ai Pz ad alto rischio (Protesi valvolari meccaniche Pz>70 anni)
Riprendere Coumadin appena possibile (entro 1-2 giorni da
intervento)
Pazienti ad alto rischio emorragico
1) Diminuzione PT, con INR > 1.5
2) PLT < 50.000
3) Diatesi emorragica nota
4) Prolungamento PTT (eccetto sindrome da anticorpi antifosfolipidi)
5) Insufficienza epatica con precedenti episodi emorragici. Considerare il pz cirrotico senza
episodi emorragici come pz trombofilico!)
Sostituire profilassi farmacologica con la meccanica: compressione pneumatica
intermittente (CPI)
Specificare in cartella clinica la motivazione di questa scelta.
Pazienti con insufficienza renale
Calcolare clearance creatinina: clearance = (140-et) x peso / 72 x creatinina (x 0.85 se
sesso femminile)

Utilizzo dei farmaci in base alla clearance della creatinina

FARMACO
EBPM

DOSE NORMALE
ClCr > 30

Fondaparinux

ClCr > 50
Dose 2,5 mg
ClCr > 50
Dose 110 mg x 2
ClCr > 30
Dose 10 mg x 1

Dabigatran
Rivaroxaban

CAUTELA
<30
Dose 2500 u. i.
ClCr 20-50
Dose 1.5 mg
ClCr 30-50 ml
Dose 75 mg x 2
ClCr 15-30 ml
Dose invariata

CONTROINDCATO
--------------< 20
< 30
< 15

Pazienti obesi: non aggiustare la dose in base al peso

Pediatria
in et prepuberale non viene suggerita la profilassi farmacologica, salvo casi particolari ritenuti
dal curante a particolare rischio trombo embolico (pz oncologici)
in et puberale e postpuberale viene suggerito di applicare il protocollo per lidentificazione dei
fattori di rischio scegliendo su base individuale se prescrivere una profilassi solo meccanica
(CPI) o anche farmacologica.
III ) PRESCRIZIONE
Pazienti in elezione:
a) EBPM: inizia somministrazione 12 ore dopo intervento
b) Fondaparinux: inizia somministrazione 6-8 ore dopo intervento
Pazienti traumatologici
a) EBPM: prescrivere la sera (ore 21-22), per evitare interferenze anestesiologiche e chirurgiche
b) EBPM:somministrare 2500u.i al mattino ore 9 ai pz ricoverati la notte precedente, segue
punto a)
c) Fondaparinux: non usare se previsto lintervento entro 48 ore
NOTE:
la prescrizione postoperatoria va fatta dopo la fine dellintervento (per rispettare gli orari minimi
e massimi)
scrivere sempre in STU tutti i farmaci anticoagulanti/antiaggreganti della terapia domiciliare,
con la data delleventuale sospensione

Raccomandazioni per lesecuzione dellanestesia neurassiale

Per lesecuzione di anestesia neurassiale, compreso posizionamento e rimozione del catetere,
considerare la seguente tempistica
FARMACO
EBPM

Tempo min prima

di anestesia
12 ore

Tempo minimo
dopo anestesia
4 ore

Fondaparinux
Dabigatran

36 ore
--

12 ore
--

NOTE
Sospendere 24 ore prima se
a dosaggio terapeutico
Controindicata anestesia

neurassiale
Rivaroxaban

18 ore

6 ore

Altri farmaci
1) dopo sospensione di terapia con dicumarolici (4-5 giorni), lanestesia locoregionale e il posizionamento e la rimozione del catetere peridurale devono
avvenire con un INR <1,4;
2) acido acetilsalicilico: non esiste nessuna controindicazione allesecuzione
dellanestesia;
3) tienopiridine: necessario sospendere il farmaco :Ticlopidina 10 giorni prima e
Clopidogrel e Prasugrel 7 giorni prima