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P corso ECM a distanza: modulo didattico 4
testatina
Laser: complemento
o strumento delezione?
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ildentistamoderno
aprile 2008
Ercole Romagnoli1
Paolo Pecoraino2
Gian Franco Franchi3
Maurizio Maggioni4
Tommaso Attanasio5
Marina C. Vitale6
Francesco Scarpelli7
Pietro Cremona8
Adriana Cafaro
Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentale e Certificato di perfezionamento in Implantologia

allUniversit degli Studi di Milano
Advanced Training certificate in Implant Surgery - NY University at Buffalo USA
Internal auditor
Ercole Romagnoli
presidente AIOLA, professore a contratto presso lUniversit di Firenze

vice presidente AIOLA
3
vice presidente vicario AIOLA, professore a contratto presso lUniversit di Firenze
4
segretario tesoriere AIOLA, professore a contratto presso lUniversit di Firenze
5
consigliere AIOLA
6
Universit degli Studi di Pavia, Facolt di Medicina e Chirurgia, Corso di Laurea
Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentale, Insegnamento di Pedodonzia,
Titolare: prof. G. Resta
7
consigliere AIOLA, professore a contratto presso lUniversit di Firenze
8
professore a contratto presso lUniversit di Firenze
2
La tecnologia laser applicata alla medicina
della percezione degli effetti: si lavora, infatti,
laser, tradotto in amplificazione della luce
ormai una realt consolidata, che ha trovato
con un raggio di luce e le sensazioni tattili
tramite emissione stimolata di radiazioni
applicazioni spesso determinanti per il
sono assenti, cos come possibile che lo
condensa in poche parole un percorso lungo,
progresso di branche quali, per esempio,
siano quelle visive, amplificando le differenze
complesso e affascinante, che ha comportato
loculistica e la dermatologia. Il percorso
con gli strumenti che, di routine, vengono
una vera rivoluzione nella fisica classica, un
stato pi difficile, lento e contrastato in
utilizzati nella pratica quotidiana, come bisturi,
percorso che parte da molto lontano.
odontoiatria, sia per fattori culturali sia per la
manipoli e turbine.
minore evidenza di reali benefici nei confronti
Si rende, pertanto, necessaria una conoscenza
Luce
delle tecniche tradizionali.
approfondita dei meccanismi fisici e degli
La luce la fonte di energia che consente la
Limpasse stato ormai superato e le
effetti biologici della luce laser, per sfruttarne
vita sul nostro pianeta e che ne ha permesso
possibilit del laser di essere utilizzato come
appieno le possibilit, per individuarne le
la nascita, catalizzandone le prime reazioni
strumento delezione o come assistenza alle
indicazioni, per evitare danni, per essere in
biochimiche. La luce una radiazione
pratiche convenzionali sono supportate da
grado di modulare i parametri di applicazione
elettromagnetica in grado di trasportare
una letteratura convincente, lasciando aperte
in base al paziente, ai tessuti che si stanno
energia, convertita, per esempio, in energia
le possibilit per ulteriori progressi e sviluppi.
trattando e alle loro condizioni locali, cos
chimica nella fotosintesi clorofilliana, in
Lapproccio al suo utilizzo impone un
come in effetti ci si comporta ogni qualvolta si
energia termica riscaldando il pianeta, in
radicale cambiamento della manualit e
utilizzano altri strumenti o farmaci. Lacronimo
energia elettrica a livello dei recettori retinici.
Riassunto
Summary
I laser sono stati utilizzati con successo in branche della medicina come loculistica
e la chirurgia dermatologica e, negli ultimi tempi, vengono utilizzati anche in
odontostomatologia. Gli autori, dopo dei brevi richiami di fisica, evidenziano
i vantaggi della tecnica laser nelle diverse procedure odontoiatriche: aspetti
decontaminanti in conservativa, parodontologia, endodonzia e chirurgia orale,
possibilit di diagnosi e micro-invasivit in conservativa e pedodonzia, minore
necessit di anestesia, guarigione pi rapida, minori disturbi peri e post-operatori,
assenza di effetti collaterali, minore sanguinamento, minore insuccesso implantare
in chirurgia; effetto bio-stimolante in ogni settore e, infine, agopuntura senza
aghi e risultati pi rapidi nello sbiancamento. Tutti questi vantaggi permettono
di considerare il laser in odontoiatria non solo come un complemento alla terapia
tradizionale, ma come uno strumento di elezione, soprattutto nei casi di pazienti
deboli (bambini, anziani, disabili) in cui richiesta una minore invasivit.
TRADUZIONE TITOLO
Laser has been successfully used in sectors of medicine like eye and dermatological surgery
and, recently, in dental applications too. The authors, after a short introduction about
physic, put in evidence the advantage of this technique in several dental procedures:
decontamination in conservative dentistry in periodontics, endodontics and oral surgery,
diagnostic and micro-invasive operating techniques in conservative and pedodontics,
less need of anaesthetic, quicker healing, less peri and post operation discomfort, lack of
collateral effects, less bleeding, less implant failure in oral surgery, bio-stimulating effects
in every field and, at last, needle-free acupuncture and faster result in bleaching. All these
benefits lead to consider the laser in dentistry not only a complementary equipment of
the traditional therapy, but often a elective solution in many dental procedures, mainly in
weak people (children, old-age, handicapped) improving the patient comfort.
z PAROLE CHIAVE: laser, micro-invasivit, bio-stimolazione, agopuntura

senzago, sbiancamento
z KEY WORDS: laser, micro-invasive operating techniques, bio-stimulation,

needle-free acupuncture, bleaching
quanti. In equilibrio termodinamico,

atomi e molecole tendono ad assumere lo
stato di minore energia possibile, definito
fondamentale. Qualunque perturbazione
energetica proveniente dallesterno pu
alterare questo stato. Con un incremento di
energia possibile assistere a un aumento
vibrazionale e, quindi, a un incremento
di temperatura, oppure, se lincremento
di energia sufficiente, allassorbimento
del fotone incidente, che sposter, nel
caso dellatomo, un elettrone da un livello
energetico basso a uno pi elevato,
acquistando un quanto di energia peculiare per
lelemento e il livello energetico considerato.
Latomo o la molecola vengono considerati
eccitati e tenderanno, in un tempo pi o
meno breve, a cedere allambiente leccesso
di energia: lemissione spontanea. Un fascio
di fotoni che investe il sistema ne uscir
1. Grandezze fondamentali e rappresentazione grafica di unonda elettromagnetica.
sostanzialmente attenuato per il diverso

differimento temporale dellemissione. Se si
Dal punto di vista ottico, la luce viene descritta
La storia dellelettromagnetismo ha avuto
interviene dallesterno, prima che avvenga
come unonda, o meglio come una sinusoide,
in Maxwell, tra gli altri, chi ne ha definito le
lemissione spontanea, somministrando un
caratterizzata da lunghezza (distanza tra due
leggi, con Hertz ne ha avuto la conferma
ulteriore fotone avente energia pari a quella
picchi), frequenza (numero di oscillazioni
sperimentale, mentre Planck ed Einstein,
acquisita con lassorbimento, lelettrone
nellunit di tempo, Hertz) e ampiezza (altezza
studiando le incongruenze della Fisica classica,
che si trova al livello energetico pi elevato
del picco rispetto al valore medio) (figura 1).
o fenomeni come leffetto fotoelettrico, hanno
verr stimolato a decadere al livello
La luce si propaga nel vuoto a circa 300.000
posto le basi della fisica quantistica.
fondamentale, cedendo il fotone acquisto.
km/s in linea retta: e questo consente un
Aggiungendo a questo lindividuazione di
Avremo quindi due fotoni in uscita, di pari
paradosso spazio-temporale difficilmente
un modello atomico in grado di sostenere
energia: quello incidente e quello ottenuto dal
razionalizzabile: basti pensare che le stelle,
le evidenze sperimentali si giunti a
decadimento dellelettrone. Un fascio di fotoni
cos come le vediamo oggi, sono in realt
codificare linterazione energia-materia e,
che investe il sistema ne uscir, in questo
limpressione a livello retinico di radiazioni
di conseguenza, le interazioni luce-materia,
caso, amplificato. Ecco il perch dellacronimo
luminose partite miliardi di anni fa dal luogo
mediata dai fotoni, costituiti da unit
laser: amplificazione della luce attraverso
dorigine.
fondamentale di energia indivisibili, detti
lemissione stimolata di radiazioni (figura 2).
2. Meccanismo dellemissione stimolata.
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testatina
conduzione quali le fibre ottiche, le fibre
cave o bracci articolati, e gestita localmente
con manipoli e tips.
Lemissione potr essere continua (diodi
CO2) oppure interrotta o frequenziata
(diodi KT), oppure impulsati (Erbio,
Erbio-Cromo, Neodimio).
Nei laser impulsati, lemissione energetica
in tempi brevissimi porter ad avere picchi
elevati di potenza, che possono giungere a
mega e terawatt per impulsi della durata di
pico e femtosecondi.
Linterazione
laser-tessuti
3. Costituenti di un laser.
Se lassorbimento il primum movens di una
I costituenti di un laser
che sono tutti nello stesso punto nello
sorgente laser, lassorbimento della sua
Senza volere entrare in dettagli fisici
stesso momento) e collimato,
energia da parte dei tessuti che determina
complessi, un laser essenzialmente
caratterizzato cio da unelevata
gli effetti biologici.
costituito da un mezzo attivo, ossia
direzionalit, come dimostra lesempio
Affinch questo avvenga necessario che
lelemento o la sostanza che fornisce gli
classico del puntatore laser.
le costituenti tissutali siano in sintonia con
atomi che, investiti da energia emessa da
possibile avere laser che utilizzano
la lunghezza donda incidente, che vi sia
una fonte esterna (sistema di pompaggio)
mezzi attivi allo stato solido, liquido o
coincidenza della frequenza di oscillazione.
assorbiranno fotoni che trasferiranno
gassoso, mentre i laser a diodi utilizzano la
Il fenomeno della visione, con la percezione
elettroni da un dato livello energetico a uno
tecnologia dei semiconduttori (figura 4).
dei colori costituisce un esempio.
pi elevato in misura sufficiente (inversione
Lenergia prodotta sar consegnata al
I recettori retinici assorbono la
di popolazione).
tessuto bersaglio attraverso sistemi di
luce e trasducono a livello centrale
Il mezzo attivo confinato in una struttura,

detta cavit ottica o risonatore ottico che
consentir ai fotoni emessi spontaneamente
di innescare il meccanismo della
stimolazione e di generare, superata una
determinata soglia, il fascio laser (figura 3).
Ogni elemento sar caratterizzato da livelli
energetici specifici e i fotoni emessi saranno,
di conseguenza, caratterizzati da specifica
energia, frequenza e lunghezza donda.
La cavit ottica in grado, date le sue
caratteristiche costruttive, di selezionare
la lunghezza donda desiderata, tra le
varie possibili, in relazione allelemento
considerato. Il fascio laser sar
monocromatico (quindi di una sola
lunghezza donda), coerente (i fotoni emessi
saranno in fase tra loro, spazialmente e
temporalmente: semplificando si pu dire
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4. Classificazione e lunghezza donda di alcuni laser, i pi usati in odontoiatria sono riquadrati in rosso.
uninformazione che viene interpretata

come colore ben specifico in base alla
lunghezza donda della luce stessa.

Una delle caratteristiche fondamentali
della luce laser, ossia la sua selettivit,
trova la sua spiegazione nella capacit
di alcuni costituenti tissutali, i cosiddetti
cromofori di assorbire in modo
specifico alcune lunghezze donda,
e quindi alcuni colori, anche se non
visibili allocchio umano, potendo
ricadere nello spettro dellultravioletto o
dellinfrarosso.
Rimanendo nel campo del visibile la teoria
dei colori (metodo RGB) individua tre colori
primari (rosso, verde, blu).
Mischiando radiazioni luminose dei
tre colori primari si ottengono i colori
secondari, che saranno in grado di assorbire
selettivamente un primario e riflettere
gli altri due (figura 5).
Ecco spiegato, quindi, come un laser che
6. Spettro di assorbimento dei principali cromofori biologici (schematico).
emette nel rosso, o nel vicino infrarosso,

avr pi affinit per il ciano e i colori scuri
o del colorante da utilizzare in terapia
questo comportamento, esiste il rischio
in genere, mentre un laser che emette
fotodinamica per concentrare lenergia nel
di depositare lenergia emessa dove non
nel verde, come il KTP, avr pi affinit per il
punto voluto.
si vorrebbe o non usare la lunghezza
magenta e colori vicini.
I cromofori biologici essenziali sono lacqua,
donda selettivamente indicata per il
Una prima implicazione clinica potr
lemoglobina e lossiemoglobina, la melanina,
trattamento previsto.
essere la scelta del colore di un gel per
e numerose altre costituenti (flavine,
sbiancamento, o del laser pi idoneo
citocromi, coenzimi) che ne giustificano
per lesioni vascolari superficiali rosse,
lazione a livello biochimico.
Modalit di consegna
dellenergia
La capacit di un laser di interagire con
Un ruolo primario legato anche alle
un determinato tessuto dipender quindi
modalit di consegna dellenergia,
innanzitutto dalle caratteristiche ottiche
finemente modulabile secondo parametri
di questultimo, in buona sostanza dalla
che nascono dal rapporto spazio-tempo
presenza e concentrazione di cromofori e
e gestibili attraverso la tecnologia
dal loro spettro di assorbimento, e dalle
delle attrezzature e la manualit
modalit di consegna dellenergia (figura 6).
delloperatore (figura 7).
Diventa facilmente intuibile come, per
5. Colori primari e colori complementari.
esempio, un tessuto fibroso, bianco
Effetti biologici
esangue risulter pressoch trasparente
Gli effetti biologici della luce laser sono
alla lunghezza donda di un diodo
grossolanamente distinguibili in fotochimici,
che emette a 810 nm, cos come un laser a
fototermici e fotomeccanici.
erbio (2.940 nm) o a CO2 (10.600 nm) trover
Per quanto la disomogeneit e lanisotropia
nei tessuti idratati il bersaglio ideale.
dei tessuti biologici impediscano
anche intuibile che, non conoscendo
generalmente di riconoscere in assoluto
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testatina
7. Parametri di gestione della emissione laser.
un unico effetto, che coesister con gli

altri in misura diversa. In odontoiatria,
attualmente, si utilizzano laser che portano
alla prevalenza di effetti fotochimici e
fototermici (figura 8).
Effetti fotochimici
Gli effetti fotochimici, alla base della
bio-stimolazione (bio-modulazione,
fotobiomodulazione) si ottengono con
distribuzioni energetiche (fluenza) comprese
entro un determinato range (legge di
di lunghezza donda compresa tra 6.000 e
Arnoldt Schultz), e comunque al di sotto
1.000 nm circa, nellambito della cosiddetta
della soglia capace di ottenere effetti termici,
finestra ottica, dove il minor assorbimento
(acqua-emoglobina) determina un aumento
e utilizzando laser che emettono radiazioni
da parte dei cromofori principali
della profondit di penetrazione (figura 9).
9. Finestra ottica.
Effetti fototermici
Gli effetti fototermici si determinano a
partire da una temperatura di circa 45 C per
arrivare sino a 1.000 C. Lablazione dei tessuti
avviene sostanzialmente a partire dai 100 C,
con la trasformazione in vapore dellacqua
in essi contenuta, il conseguente aumento
di volume e di pressione, la formazione di
vacuoli confluenti e la loro rottura esplosiva
(figura 10).
Ogni componente tissutale caratterizzato
dal tempo di rilassamento termico (TRT),
comunemente descritto come il tempo
necessario affinch venga disperso il 50%
del calore accumulato. Un impulso di durata
8. Mappa delle interazioni laser-tessuti.
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inferiore al tempo di rilassamento termico far
s che lenergia venga confinata al bersaglio,
Criteri di eleggibilit
un impulso pi lungo consentir la diffusione
La scelta della corretta lunghezza donda, in
del calore alle aree circostanti, oltre larea di
base al trattamento previsto, la modulazione
seconda del tipo di laser, a bassa o ad alta
irradiazione. Regolando la durata dellimpulso,
dei parametri e, di conseguenza, degli effetti,
potenza, tale azione battericida in due gruppi:
la frequenza di ripetizione e lenergia sar
consentono di apprezzare i possibili vantaggi
possibile intervenire selettivamente su un
dellapplicazione del laser. Va premesso che
Il principio di azione si basa su una sinergia tra
bersaglio senza danni collaterali, come
il concetto di strumento di elezione pu
radiazione e una sostanza fotosensibilizzante,
per esempio avviene nella depilazione
essere relativo e dipendere da numerose
la reazione fotochimica che scaturisce produce
(fototermolisi selettiva).
situazioni. Un esempio per tutti: la possibilit
delle citotossine che inattivano i batteri
di tagliare coagulando diventa criterio di scelta
distruggendone la membrana.
Effetti fotomeccanici
nel caso di pazienti con turbe di coagulazione,
Impulsi al di sotto del tempo di rilassamento
anche laddove una lama fredda costituisce
YAG, Er:YAG, CO2 ecc ). Tali laser agiscono
termico dellacqua, principale cromoforo
tecnicamente lo strumento pi idoneo.
direttamente sui tessuti batterici secondo
e conduttore del calore, faranno s che,
10. Effetti biologici in relazione allaumento

di temperatura.
Low Power Laser (diodo 635 nm, He-Ne ecc).
High Power Laser (diodo 810-900 nm, Nd:
i meccanismi di assorbimento delle loro
utilizzando adeguate frequenze, non sia
Capacit decontaminanti
riscontrabile, in assoluto, un danno termico
Le capacit decontaminanti del laser
collaterale. Lelevatissima concentrazione
costituiscono sicuramente un vantaggio,
energetica in tempi dellordine dei nano, pico
sia nelle applicazioni ove queste non sono
Decontaminazione
in terapia conservativa
e femtosecondi porter ad avere prevalenti
lobiettivo principale, come in chirurgia e
In tutte le teorie cariogenetiche riconosciuto
effetti fotomeccanici, con ablazione tissutale
conservativa, sia nelle applicazioni
il ruolo fondamentale dellattivit batterica
per picchi di pressione, vaporizzazione
ove si affianca alle terapie convenzionali,
della placca. Delle oltre 300 specie presenti
esplosiva o onde durto dovute alla
integrandole, come endodonzia e
nella cavit orale, quelle maggiormente
formazione di plasma.
parodontologia. possibile distinguere, a
indiziate per essere coinvolte nel processo
specifiche lunghezze donda.
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testatina
cariogenetico sono le seguenti:
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che pu presentarsi a predominanza di batteri
erbio aprir i tubuli dentinali ed eliminer
Streptococcus Mutans-salivarius;
anaerobi; lagente patogeno pi problematico
pi efficacemente lo smear layer, favorendo
Streptococcus Sanguinis;
Enterococcus faecalis, un gram+ altamente
lazione degli irriganti, il laser Nd:YAG sfrutter
Lactobacillus Casei;
resistente agli antibiotici, al perossido di
la diffusione (scattering) dovuta allo scarso
Lactobacillus Acydophilus;
idrogeno, allidrossido di calcio, anche perch
assorbimento penetrando con capacit
Actinomyces Naeslundi.
a causa dellalta tensione superficiale delle
battericide sino a 1 mm nei canalicoli laterali.
La persistenza di questi germi, nelle pareti
soluzioni liquide (ipoclorito di sodio, perossido
Una volta preparato correttamente il canale,
e sul pavimento della cavit cariosa, nel
di idrogeno, EDTA, clorexidina, cetrimide) e
sar necessario portare la fibra ottica del
momento in cui si realizza lotturazione,
del piccolo diametro dei tubuli dentinali, gli
laser a 1-2 mm dallapice, a seconda della
comporta la loro sopravvivenza, proliferazione
irriganti canalari non riescono a penetrare in
lunghezza donda utilizzata e dei parametri
e formazione di carie secondaria.
profondit allinterno degli stessi, mentre le
impiegati, affinch lirraggiamento non vada
Il meccanismo della disinfezione via laser
colonie batteriche riescono a spingersi fino
a estendersi oltre apice, con possibili effetti
avviene attraverso la distruzione dei germi
a 1.100 m dal lume canalare e quindi non
secondari indesiderati.
mediante la vaporizzazione dellacqua in
risultano aggredibili dai disinfettanti chimici.
Se questa procedura risulta piuttosto semplice
essi contenuta, contestualmente alleffetto
Una corretta preparazione chimico-meccanica
in canali con andamento rettilineo, pu
ablativo o con una irradiazione defocalizzata.
non porta necessariamente alla completa
essere pi complesso inserire la fibra ottica
Leffetto battericida cumulativo, pi cicli si
rimozione delle sostanze organiche e
alla lunghezza desiderata in canali curvi.
applicano, migliore il risultato.
dello smear layer che risulta costituito da
La fibra, infatti, un cilindro e lestremit
residui organici (tessuto pulpare, processi
pu impegnarsi con le pareti del canale. I
Decontaminazione
in endodonzia
odontoblastici, microrganismi e cellule del
protocolli di irradiazione possono essere
sangue) e da detriti inorganici (frammenti e
vari, e dipendono dalla lunghezza donda
In endodonzia, le problematiche sono
particelle calcificati provenienti dalle pareti
e dalla attrezzatura utilizzata. La scuola di
tradizionalmente rappresentate dalla
di dentina e dallidrossiapatite che, durante
Genova, con il prof. Stefano Benedicenti, ha
configurazione del sistema dei canali
la strumentazione meccanica, cede fosfato e
recentemente ed efficacemente dimostrato
radicolari, dai canali laterali difficilmente
calcio).
come lutilizzo alternato di irriganti chelanti,
accessibili e dai tubuli dentinali che formano
Leliminazione di questi detriti aumenta
disinfettanti e laser porti a un abbattimento
un sistema tridimensionale e rappresentano il
la permeabilit dei canali, aiuta la loro
totale della carica batterica infettante
45% della superficie canalare e che risultano
disinfezione, promuove ladesione dei
(Enterococcus Faecalis).
essere un habitat favorevole per la crescita dei
materiali da otturazione alla struttura del
batteri.
dente e, in generale, migliora la qualit
Sono state individuate circa 12 specie di
dellotturazione canalare eliminando una
Decontaminazione
in parodontologia
microrganismi responsabili delle infezioni
possibile causa dinfiltrazione tra pareti
In parodontologia, la presenza della placca
endodontiche, tra le quali:
canalari e materiale da otturazione.
batterica e lelevato numero di batteri che essa
Streptococcus Sanguis;
in questa fase del trattamento endodontico
contiene unitamente alla presenza e virulenza
Streptococcus Mutans;
che il laser fa la differenza e pu essere
di alcuni ceppi batterici, concomitanti della
Streptococcus Viridans;
unarma in pi per tutti gli operatori.
risposta immunitaria dellindividuo, provocano
Staphylococcus Aureus;
Non tutti i laser lavorano allo stesso modo
la parodontite. I pi comuni sono:
Micrococcus Albus;
e i risultati migliori in endodonzia si hanno
Porphyromonas Gingivalis (Pg);
Micrococcus Luteus;
con i laser a erbio, lNd:YAG, il laser a diodi e
Prevotella Intermedia (Pi);
Lactobacilli;
il KTP, (di questultimo cominciano a uscire i
Actinobacillus Actinomycetemcomitans (Aa);
Actinomiceti;
primi lavori), soprattutto per quanto riguarda
Bacteroides Forsytus (Bf );
Escherichia Coli;
la sterilizzazione dei canali radicolari e per
Peptostreptococcus Minus (Pm);
Enterococcus Faecalis.
la rimozione dello smear layer. Il principio
Fusobacterium Nucleatum (Fn).
Le colonie batteriche aumentano durante
dazione differente per il differente
Essendo la presenza di alcune specie
le infezioni ed possibile assistere a un
assorbimento da parte dei tessuti dentali
microbiche la causa della malattia
cambiamento qualitativo della flora batterica
delle lunghezze donda utilizzate. Il laser a
parodontale, il momento fondamentale della
terapia rappresentato dalla rimozione dei
Una differenza non significativa per
della carie stessa o fungere da veicolo
microrganismi stessi.
lendodonzista o il parodontologo di vertice
di diffusione di germi cariogeni. In un
Luso del laser nella terapia parodontale
pu essere invece determinante per chi, ed
sistema diagnostico integrato sono molti
basata sulleffetto decontaminante sia nella
la maggioranza, non lo , contribuendo
gli strumenti utilizzati per consentire una
tasca chiusa sia nellambito della chirurgia
al successo della terapia, oppure nei casi
precoce individuazione della carie, come
del lembo, contribuendo, in associazione alle
ove il trattamento delezione non pu
radiografie tradizionali, digitali, o coloranti
classiche tecniche di scaling e root planino,
essere eseguito per una innumerevole
vitali; consentendo un intervento capace
allabbattimento della carica batterica.
serie di motivi (condizioni cliniche generali,
di realizzare una preparazione cavitaria pi
trattamenti farmacologici, situazioni socio-
conservativa con una miglior compliance
Evidenza ed efficacia
economiche).
del paziente.
In chirurgia e conservativa appare ovvio come
Si rientra, anche in questo caso, nel concetto
Tra i sistemi pi innovativi possiamo
lutilizzo di uno strumento decontaminante
di micro-invasivit che oggi guida clinica e
annoverare quelli che si avvalgono
consenta di operare in modo assolutamente
ricerca; micro-invasivit pu anche significare
della fluorescenza laser indotta. Una
diverso da quello convenzionale, dove nella
diagnosi precoce, al fine di consentire un pi
conseguenza dellassorbimento della luce
migliore delle ipotesi lo strumento sterile
ridotto intervento.
dovuto allinterazione delle radiazioni
solo sino al primo contatto con i tessuti.
elettromagnetiche con le molecole
Endodonzia e parodontologia, cos come
delle sostanze dure del dente , a parte
il trattamento delle peri-implantiti, hanno

raggiunto standard elevati, con protocolli
consolidati e uno stato dellarte deccellenza.
Vi sono oggettive difficolt nellaffermare
levidenza di un reale vantaggio nellutilizzo
del laser, per la necessit di uniformare i
parametri, per le differenti lunghezze donda
e attrezzature, per la necessit di studi clinici,
in vitro e in vivo, con criteri universalmente
riconosciuti.
lemissione di calore, la fluorescenza.
FINTO
et al., nel 1999, hanno
eseguito uno studio
allo scopo di valutare
le variazioni della flora
microbica patogena
eventuali effetti sistemici
che potevano presentarsi
protocollo terapeutico.
Esistono due differenti sistemi basati sulla

laser fluorescenza:
Quantitative Laser Fluorescence (QLF) in
cui la sorgente laser rappresentata da un

argon laser che emette con una lunghezza
donda di 488 nm;
Diagnodent in cui la sorgente laser
rappresentata da un laser a diodi

che emette con una lunghezza donda
La letteratura non dirimente, anche se
di 655 nm.
sostanzialmente si concorda su un vantaggio,
Mentre il primo un metodo quantitativo
per quanto non sempre significativo a livello
che fornisce anche delle immagini con la

capacit di individuare lesioni cariose fino a
come, anche nel caso di terapie non
Il laser come strumento

diagnostico
laser assistite, i criteri di inclusione in un
Negli ultimi anni, gli sviluppi tecnologici
risposta numerica con un segnale acustico e
protocollo di ricerca o clinico ai fini di stabilire
hanno largamente migliorato la qualit della
la possibilit di individuare processi cariosi fino
unevidenza prevedano operatori esperti,
diagnosi e della terapia. La prevenzione,
a 2 mm di profondit e, con un nuovo puntale
ambienti protetti e lesclusione dei casi limite o
promossa dalla sensibilizzazione dei
di recente introduzione, non solo carie
comunque non ben controllabili. Diventa per
mass-media, dalla fluoro-profilassi,
occlusali ma anche carie interprossimali.
importante trasferire il protocollo nella pratica
dallapplicazione di sigillanti, dalle
stato dimostrato che gli spettri di emissione
clinica quotidiana, dove i criteri di inclusione
periodiche visite di controllo, ha ridotto
di smalto dentina e tessuti cariati sono simili
o di esclusione non possono essere rispettati,
in modo sensibile lincidenza della carie
quando vengono irradiati con luce rossa, per
cos come non sono valutabili le capacit
dentale.
laumento della fluorescenza direttamente
delloperatore. Ecco che lutilizzo corretto
Attualmente, la maggior parte dei dentisti
proporzionale allavanzamento del processo
di uno strumento dalle dichiarate capacit
non considera pi un appuntito explorer
destruente carioso.
decontaminati pu in ogni caso costituire
come il solo e pi appropriato mezzo
Le sostanze alterate del dente e i batteri
un miglioramento dal punto di vista della
per diagnosticare un processo carioso, in
diventano fluorescenti quando vengono
ricaduta sulla comunit nel suo complesso.
quanto potrebbe provocare unestensione
sollecitati da una determinata lunghezza
statistico. Vale per la pena di sottolineare
una profondit di 500 m, il secondo d una
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di pulire bene e di ripetere la lettura. Falsi
preparazione di una cavit in conservativa
positivi possono essere determinati anche
prima di eseguire lotturazione, sia perch la
dalla fluorescenza naturale dello smalto, da
sonda non riesce a raggiungere tutti i recessi
pigmentazioni o da residui di cibo.
della preparazione sia perch in caso di cavit
Luso del laser nella ricerca delle carie
profonde la presenza della polpa a breve
secondarie d risultati controversi per
distanza potrebbe dare un falso positivo
linterferenza provocata dal materiale da
legato alla sua fluorescenza
otturazione o da pigmentazioni circostanti,
La lettura della fluorescenza laser risponde
daltra parte non se ne consiglia luso
soprattutto allintensit del danno in superficie
per valutare i risultati ottenuti dopo la
piuttosto che in profondit; pertanto, i risultati
11. Diagnodent.
donda. A una lunghezza donda di 550-670

nm si genera una fluorescenza
facilmente identificabile tra i 650 e gli 800
nm (figure 11-13).
Lirradiazione avviene mediante un diodo
attraverso un fotoconduttore e una sonda.
La sostanza cariosa, cos sollecitata, diventa
fluorescente. La natura della fluorescenza
12. Fluorescenza dei tessuti sani e cariati.
emessa correlata sia con il grado di

demineralizzazione della struttura sia con la
presenza di batteri. La radiazione fluorescente
viene riconvogliata nel fotoconduttore
ed elaborata da una fotocellula che emette un
risultato numerico e acustico.
Non possibile eseguire misurazioni al di
sotto di otturazioni o onlays, lamalgama e le
leghe metalliche presentano minima o nulla
fluorescenza, mentre compositi ceramiche
e cementi emettono fluorescenze variabili a
seconda della loro composizione.
Anche placca e tartaro danno alti valori di
lettura, a volte un dato molto elevato pu
derivare da una non corretta detersione
del dente o da residui di pasta di pulizia
non rimossa, in questi casi si suggerisce
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13. Sondaggio laser.
vanno sempre valutati con attenzione e
ultrasuoni o polveri (air abrasion)
di II grado avanzato o quasi di III grado,
mai presi alla lettera, perch unaccurata
consentono lasportazione di quantit
lodontoiatria microinvasiva laser assistita
diagnosi della carie deve avvalersi di tutte le
minime di tessuto, ma non eliminano gli
diviene un obbligo terapeutico pi che una
metodiche, tradizionali e tecnologiche.
inconvenienti della metodologia classica,
scelta operativa. Nei casi in cui la quantit
Questi due sistemi permettono alloperatore
avremo quindi possibilit di cracking,
di tessuto residuo a protezione pulpare
di diagnosticare precocemente un processo
incremento della temperatura e scarso
quasi inesistente o, addirittura, la polpa
carioso non ancora visibile radiograficamente,
controllo del tessuto asportato.
gi esposta, ma asintomatica, ogni
di controllare la progressione di una sospetta
Al contrario, con il laser si ottiene un controllo
intervento meccanico comporterebbe
lesione, con lulteriore vantaggio di essere
assoluto della quantit di tessuto trattato,
rischi da invasione dello spazio pulpare,
ripetibile nel tempo e di essere un metodo
si evitano surriscaldamenti della polpa
rischi di danno pulpare da ipertermia e
non invasivo.
(a 10 m la temperatura si incrementa di soli
contaminazione batterica da trasporto.
2,2 C) e si ottiene, cosa impossibile con
In questi casi luso del laser permette il
Il laser in terapia
conservativa e pedodonzia
i metodi convenzionali, un altissimo grado
mantenimento e il rispetto della dentina
di disinfezione della cavit.
residua consentendo, per asportazione di
Micro-invavsivit significa anche poter
Il termine di odontoiatria microinvasiva
strati sottilissimi, leliminazione della sola
sfruttare queste possibilit diagnostiche
trae giustificazione da questi elementi, ma
massa rammollita; consente il rispetto
e i progressi dellodontoiatria adesiva
nellambito di tale metodica di intervento
termico della polpa in cui un incremento
e dedicare pi attenzione alle
possibile distinguere due comportamenti che,
di soli 5 C comporta denaturazione e
micropreparazioni, anche queste ottenibili
seppure identici come metodiche di lavoro,
determina la disinfezione delle aree trattate.
con lausilio del laser.
sono diversi come scopi perseguiti.
Nei casi di esposizione pulpare, inoltre,
Le lunghezze donda utilizzate e capaci
Lodontoiatria microinvasiva pu essere
possibile effettuare una micro pulpectomia
di agire sui tessuti duri (Er:YAG, Er,Cr:ISSG)
considerata, nei casi in cui ci si trova di
con asportazione di piccole quantit di
consentono lasportazione di piccolissimi
fronte a lesioni di I e II grado, unalternativa
tessuto esposto e infetto e disinfezione del
strati di tessuto dentale per ablazione
alle tecniche convenzionali messa in atto
tessuto residuo. Nellarea trattata si assister
(figura 14). Le tecniche convenzionali,
dallodontoiatra che mira al massimo
alla formazione di tessuto connettivo amorfo
anche quelle indicate come
risparmio del tessuto dentale associato al
in sostituzione della polpa asportata. La
mini-invasive, che utilizzano strumenti
rispetto totale di quello residuo.
differenza tra luso della metodica laser
rotanti di piccolissime dimensioni,
Quando, invece, la lesione da trattare
assistita e quella convenzionale fa, in

questi casi, la differenza tra la possibilit
di riabilitare con tecniche conservative
lelemento interessato o il doverlo trattare
endodonticamente, e proprio sotto
questa luce il laser in conservativa pu
essere considerato, almeno in questi casi,
uno strumento di elezione. In definitiva i
vantaggi delluso del laser in odontoiatria
conservativa possono essere:
la possibilit di usare una modalit di
emissione pulsata o superpulsata permette di

ridurre la necessit di anestesia locale;
la realizzazione di cavit pi conservative
rispettando lanatomia dentale;
la riduzione della produzione di smear layer;
la riduzione della colonizzazione batterica,
con conseguente decontaminazione della

14. Aspetto tipico dei tessuti duri trattati con laser ad erbio.
superficie;
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ildentistamoderno
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testatina
le superfici cavitarie laser trattate
rappresentate da quelle situazioni nelle
presentano una migliore adesione con le
quali il sito impiantare necessita di un
resine composite e un minor microleakage
trattamento atto a renderlo compatibile
rispetto alle cavit preparate con i metodi
con lintroduzione dellimpianto e con la
convenzionali;
successiva fase dellosteointegrazione.
la trasformazione della superficie dentale
Un esempio classico ed esemplificativo
mineralizzata laser trattata in una struttura
di questa azione rappresentato dal
maggiormente resistente allattacco acido
trattamento degli alveoli post-estrattivi.
prodotto dai batteri.
Indipendentemente dal fatto che si voglia
Nella clinica pedodontica, il laser rappresenta
procedere a un intervento di inserzione
un utile strumento per migliorare la
immediata o differita dellimpianto, il
collaborazione del piccolo paziente nella
trattamento dellalveolo consente di
realizzazione della preparazione cavitaria.
ottenere un letto implantare pi idoneo
Dal momento che molti bambini possono
rispetto ad analoghi siti non trattati. I
essere sottoposti al trattamento laser come
vantaggi sono rappresentati dalla possibilit
loro prima esperienza odontoiatrica,
di avere una completa disinfezione del sito
anche possibile pensare che una nuova
15. Piccolo paziente.
che, tranne nei casi di frattura dentale,
generazione di pazienti crescer con un
guarigioni pi rapide, caratterizzate da
sempre sede di infezioni estese, tanto da
atteggiamento differente verso i dentisti.
decorsi post-operatori privi di sequele
richiedere lavulsione dellelemento dentale.
Infatti, il laser non producendo vibrazioni e
tissutali che potrebbero compromettere
Lazione del laser permetter poi di ottenere
sostituendo, pressoch totalmente, il temuto
la guarigione ottimale e la conseguente
lallontanamento pressoch totale dei
trapano, salvo che nella fase di rifinitura,
perfetta osteointegrazione. In questottica
tessuti infiammatori presenti nellalveolo e,
riduce la sensazione di stress e migliora la
si colloca limpiego del laser in questa
contemporaneamente, consentir
compliance del bambino.
disciplina, che pu accompagnare
il totale rispetto della componete ossea.
diverse fasi del trattamento. Le fasi
Oltre alla disinfezione e alla toilette
pre-chirurgiche in implantologia sono
chirurgica, con il laser si potranno mettere
Il laser in chirurgia
e implantologia
Le stesse caratteristiche di rispetto dei tessuti
duri dentali valgono anche per il tessuto
osseo, consentendo, anche in questo caso,
unablazione altamente selettiva in un
ambiente altamente decontaminato. Lo
spettro dazione vastissimo, combinando
lazione sui tessuti molli, il laser pu
essere validamente utilizzato in chirurga
parodontale resettiva o rigenerativa,
nella chirurgia estrattiva, nella chirurgia
radicolare, nella chirurgia implantare o nel
trattamento delle peri-implantiti, creando
le condizioni pi idonee per limpianto di
biomateriali, eventualmente in associazione
a derivati plasmatici quali PRP e PRF.
La moderna implantologia si orienta sempre
pi verso metodiche mini invasive con
lo scopo, non solo di risparmiare tessuto
biologico, ma soprattutto al fine di ottenere
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16. Anchiloglossia.
18. Situazione pre-operatoria.
17. Frenulectomia con laser a diodo 810 nm.
in atto quei meccanismi di biostimolazione
Lavere a disposizione un laser che permetta
che sono alla base della veloce guarigione
di lavorare senza provocare pericolosi rialzi
del sito in esame. Anche le azioni di
termici a carico dellosso, che notoriamente
rimodellamento dei tessuti molli che
non tollera incrementi di oltre 6-7 C rende
possono essere rappresentate dalla
le fonti sopracitate le pi adatte tale scopo,
necessit di effettuare delle frenulotomie
impiegando potenze relativamente basse
o dei riposizionamenti si avvantaggiano
(figure 18-21).
delle metodologie laser (figure 15-17).
Nellimpiego del laser per le procedure
Ovviamente le azioni descritte sono
chirurgiche di rimodellamento dei tessuti
legate alle lunghezze donda adoperate in
si pu invece ricorrere a lunghezze donda
quanto ogni singola lunghezza donda
posizionate nel pi vicino infrarosso come
avr un proprio fotoaccettore in grado
i 1.064 nm del laser ND:YAG o gli 810-980
di determinare le azioni specifiche
nm dei laser a diodi, i 532 nm del laser KTP.
sul tessuto trattato.
Con queste lunghezze donda si otterranno
Le lunghezza donda di 2.940 2.790 nm
dei campi operatori privi di sanguinamento
corrispondenti alle emissioni dei laser
e si potranno portare a termine gli
a erbio ed erbio-cromo sono assorbite
interventi in tempi pi brevi.
dallacqua presente nei tessuti con lassenza
Lazione biostimolante della luce coerente
di incremento termico in un sito in cui il
propria di tutte le lunghezze donda dei
trattamento, per essere esaustivo, deve
laser, ma la maggior parte dei processi
essere prolungato per ottenere la completa
biochimici che stanno alla base della
asportazione del tessuto infiammatorio
riparazione tissutale rispondono
presente insieme alla completa
a lunghezze donda comprese tra 660
disinfezione, considerando che spesso
e 904 nm e proprio in questo range si
la sede colonizzata da diverse specie
collocano le macchine pi adatte a questo
batteriche tutte altamente virulente.
scopo. Lutilizzo di queste fonti con fluenze
19. Decontaminazione con laser a erbio e

inserimento di biomateriali.
20. Riapertura, inserimento dei nuovi impianti

e prelievo.
21. Istologia.
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adeguate renderanno molto pi veloci le
dei tessuti molli, sia, quando tale fase non
condizione molto pi grave in cui
guarigioni tissutali abbreviando i tempi
necessaria, per la realizzazione delle protesi
compromessa linterfaccia osso-impianto e, di
clinici di attesa.
definitive. Una volta individuata la posizione
conseguenza, losteointegrazione stessa.
Come gi accennato, la chirurgia
dellimpianto da scappucciare, tramite luso di
La lesione, progredita in profondit,
implantare sempre pi spinta verso
una mascherina guida o con metodi diversi,
necessita di un trattamento molto pi
metodiche meno invasive e anche al di
si inizia il trattamento di scopertura partendo
attento e delicato volto a risolvere la causa
fuori dellargomento trattato, ci si rende
dal centro della vite tappo ed estendendosi
della malattia (infettiva) e a proteggere
conto di questo processo quando notiamo
verso la periferia con movimenti concentrici e
lattacco osso-impianto ancora esistente. Le
lo sforzo fatto per ottenere, per esempio
centrifughi. La realizzazione di tale intervento
lunghezza donda specifiche per effettuare
attraverso luso di macchine a ultrasuoni,
richiede pochi minuti e pu essere fatta in
tale trattamento sono senzaltro quelle di
mezzi chirurgici sempre pi delicati. Il
assenza di copertura anestetica o con una
2.940-2.790 nm dei laser a erbio ed erbio-
fondamento di tale ricerca sta nel fatto
notevole riduzione delle dosi del farmaco.
cromo e questo per molteplici motivi. Innanzi
che pi delicata la chirurgia pi garanzie
Le lunghezza donda in teoria preferibili sono
tutto, la completa assenza di incremento
di successo si avranno oltre, ovviamente,
quelle localizzate nel vicino infrarosso dei laser
termico dellarea trattata. Come gi accennato
alla migliore qualit percepita dal paziente.
a diodi di 810 nm, ma luso dei laser a erbio ed
il tessuto osseo mal sopporta aumenti di
Lapertura del lembo pu essere effettuata
erbio-cromo non da sottovalutare in quanto
temperatura oltre i 6-7 C, luso di laser il cui
con lassistenza laser e in questo caso
la lunghezza donda di 2.940 nm permette di
fotoaccettore rappresentato dalle molecole
luso di laser collocati nel vicino infrarosso
ottenere un intervento privo di rialzi termici
di acqua, permette una limitata azione in
permette una chirurgia che lascia pulito
tissutali e con poco sanguinamento tarando
profondit, in quanto lenergia emessa viene
il campo operatorio. Per questo intervento,
in modo opportuno le macchine. La fase di
a essere completamente assorbita dagli strati
per lorientamento comune quello di
mantenimento dura per tutta la vita clinica
cellulari su cui per primi impatta il raggio
adoperare una lama a freddo. La preparazione
del complesso protesi-impianto, essa si avvale
laser. Limitandosi, in tal modo, il fenomeno
dellalveolo chirurgico, sebbene sia stata
delle comuni tecniche di igiene professionale
della trasmissione non si arrecano danni da
proposta da alcuni autori, ancora non pu
che possono essere integrate da sedute di
ipertermia ai tessuti profondi.
considerarsi come una metodica da utilizzare
disinfezione dello pseudo solco perimplantare.
Un laser la cui azione comporti un incremento
correntemente. Concettualmente essa
Lunghezza donda ideale per tale attivit
termico finirebbe con il danneggiare le aree
possibile adoperando, per esempio, un laser
quella dei laser a diodi che lavorano tra 800
di contatto osso-impianto ancora integre
a erbio e, anzi, con tale mezzo si otterrebbero
e 900 nm con lobiettivo di scongiurare, per
e localizzate nelle immediate vicinanze del
delle osteotomie delicate senza alcuna
quanto possibile, linstaurarsi di patologie dei
compromissione dellosso circostante non
tessuti molli o duri perimplantari.
sottoposto al trauma degli strumenti rotanti.
Nel caso in cui, invece, insorgano mucosite
Ci che impedisce la diffusione di tale tecnica
o perimplantite il laser diventa lo strumento
oggi rappresentato dalla mancanza di inserti
di prima scelta nel trattamento di queste
calibrati per osteotomie di precisione.
patologie. Le mucositi (infiammazione
La chirurgia post-implantare rappresentata
su base infettiva) dei tessuti molli
dalla seconda fase chirurgica degli impianti
perimplantari rispondono velocemente
bifasici. In questo campo luso del laser ha
al trattamento laser con una restituito
in parte soppiantato luso delle metodiche
a integrum pressoch totale dei tessuti
convenzionali. La scopertura dellimpianto
interessati alla patologia. I laser utilizzabili
con lassistenza laser permette, ove non
sono sia quelli localizzati nel vicino
siano necessarie procedure di trasporto o
infrarosso (laser a diodi) sia il laser a erbio
incremento, di ottenere il rispetto totale dei
ed erbio-cromo utilizzati sotto spray
tessuti e, di conseguenza e nella maggior
di acqua. Queste lunghezze donda hanno
parte dei casi, consente una presa dimpronta
una spiccata azione antibatterica che
immediata sia per la costruzione di protesi
si manifesta intervenendo ciclicamente
provvisorie necessarie per la modellazione
in pi sedute. La perimplantite una
22. Radiografia di un caso di peri-implantite.
23. Aspetto intra-operatorio.
24. Radiografia di controllo a 6 mesi.
punto di applicazione.
tessuti molli, fondamentalmente per le loro
dal trattamento delle lesioni vascolari
Occorre poi tenere presente la possibilit
capacit emostatiche, prevalenti nei primi,
del cavo orale. Una volta effettuata una
che limpianto stesso possa comportarsi da
e di ablazione o taglio. La combinazione
corretta diagnosi, essenzialmente clinica
conduttore termico, vista la sua struttura
di queste due caratteristiche consente di
(aspetto, forma, dimensioni, vitropressione,
metallica, diffondendo lincremento termico
effettuare trattamenti quali frenulectomie,
transilluminazione) saranno sufficienti
in profondit. Luso di un laser a neodimio
asportazione di neoformazioni o lesioni
pochi secondi di irraggiamento a distanza
nei trattamenti delle perimplantiti potrebbe
della mucosa, con minime quantit
con un laser che agisce selettivamente
provocare, qualora il fascio venisse indirizzato
di anestetico, evitando nella quasi
sullemoglobina (per esempio, con un diodo
verso la superficie implantare, danni alla
totalit dei casi il ricorso alla sutura, con
810 nm) per ottenere la fotocoagulazione
stessa, in quanto tale lunghezza donda ha la
riduzione delledema e un decorso post-
della lesione, che imploder assumendo un
capacit, al contrario dei 2.940 nm del laser
operatorio estremamente favorevole
aspetto superficiale bianco grigiastro indice
a erbio, di interagire con il titanio del corpo
(figure 25-27). Un esempio eclatante di
di avvenuta coagulazione.
implantare. Luso, anche diretto, del laser a
microinvasivit collegata alla selettivit di
La lesione si riassorbir in poche settimane
erbio sulla superficie dellimpianto e anche
determinate lunghezze donda costituito
senza alcun reliquato.
con potenze ben pi elevate rispetto a quelle

utilizzate nella decontaminazione della
perimplantite, non arreca alcuna alterazione
alla superficie dellimpianto (figure 22-24).
Il processo di osteo-integrazione pu essere
considerato come un complesso processo
di guarigione dei tessuti sia duri sia molli
posti a contatto con limpianto. Lazione dei
laser nei processi di guarigione dei tessuti
ampiamente studiata e applicata nella
clinica. Opportuni dosaggi consentono
nella fase di osteointegrazione di ottenere
unaccelerazione di quei processi di
neoformazione ossea che sono alla base del
successo della terapia implantare.
Come accennato, laser inadatti a trattare i
tessuti duri, come Nd:YAG, diodi, KTP e CO2
sono invece delezione per il trattamento dei
25. Un caso di fibroma su base traumatica.
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Biostimolazione
Sempre alla microinvasivit legato lampio
e affascinante aspetto della biostimolazione,
intendendo con questo termine un
effetto che la luce polarizzata in grado di
determinare, attraverso il realizzarsi di eventi
complessi a livello biomolecolare, sia sulle
culture cellulari sia sui tessuti.
I meccanismi biomolecolari che possiamo
chiamare fin da ora meccanismi primari
possono essere attivati dalla luce
polarizzata, non necessariamente dalla luce
coerente: la differenza tra luce polarizzata
non coerente (vedi led) e luce coerente
(laser) sta nel fatto che la luce polarizzata
non coerente certamente efficace su
culture cellulari sottili, mentre a livello
clinico la sua efficacia biostimolativa
27. Aspetto a un mese dalla terapia.
tuttora discussa; la luce laser, invece, ha
realizzarsi delleffetto biostimolativo stesso.
cambiamento dello stato redox cellulare,
certamente unefficacia a livello tissutale
I cromofori, ossia le strutture molecolari
con accelerazione del processo di
con una conseguente valenza clinica.
che si comportano come accettori
trasferimento degli elettroni;
Alla base di tutto comunque rimangono i
specifici per determinate lunghezze donda
meccanismi primari, che si determinano per
si identificano con enzimi in uno stato
ossidazione;
linterazione tra luce polarizzata (fotoni) e
intermedio di ossido-riduzione. Le reazioni
tessuto (cromofori): si avvia cos una cascata
biochimiche tra fotoni e fotoaccettori specifici
ossigeno singoletto;
di eventi metabolici cellulari che sono poi
(cromofori) determinano linsorgenza dei
alla base dello scatenarsi dei meccanismi
meccanismi primari.
riscaldamento determinato dallassorbimento
secondari: quelli che rendono possibile il
I meccanismi primari sono rappresentati da:
dei fotoni da parte dei cromofori.
formazione di ossigeno per autoazione fotodinamica con formazione di

mutamenti nellattivit biochimica dovuti al
Tutto ci comporta laumento di attivit di

ossidoriduzione e di trasferimento elettronico
nella catena respiratoria a livello dei
mitocondri, con conseguente e considerevole
aumento della produzione di ATP a livello
cellulare, mettendo questa riserva di energia a
disposizione dei bisogni riparativi tissutali.
Si tratta quindi della trasformazione di energia
fisica (fotoni) in energia chimica (ATP).
Questo certamente il meccanismo
principale e pi conosciuto, ma non il solo:
infatti se tutto si spiegasse semplicemente
con laumento di produzione dellATP a
livello mitocondriale, come potremmo
spiegare altri fenomeni, come lefficacia della
biostimolazione laser sugli eritrociti, che sono
privi di mitocondri, o come la stimolazione
26. Aspetto post-operatorio.
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della luce coerente in un determinato punto
cospicuo dellagopuntura possa dimostrarsi
(810-904 nm) che sono capaci di arrivare pi
efficace a distanza e su altri organi e/o tessuti:
profondamente nei tessuti.
dunque certamente esistono altri meccanismi
Occorre tenere presente che lefficacia
per i quali sono necessari elevati picchi di
della terapia laser a bassa intensit (LLLT)
energia in determinati siti, che amplificano
dipendente dallo stato del tessuto irradiato
enormemente leffetto biostimolativo per
(rispondono meglio i tessuti danneggiati,
fenomeni di interferenza luminosa.
in stato di ipossia cellulare) e dal tipo di
In conseguenza dei meccanismi primari
parametri utilizzati (lunghezza donda,
vengono cos ad avviarsi quelli secondari
modalit continua o pulsata, duty cicle, dose).
che, una volta inizializzati, possono poi a
Dosi troppo deboli sono inefficaci, ma
loro volta svilupparsi autonomamente e
dosi troppo alte possono determinare
indipendentemente dal perdurare o meno
paradossalmente un effetto biosoppressivo.
dello stimolo primario.
Una lesione acuta richiede dosi basse
I meccanismi secondari sono rappresentati da:
e basse frequenze. Man mano che la
aumento della sintesi del DNA nucleare e
lesione diviene subacuta o addirittura
del RNA citoplasmatico, con conseguente
cronica, dovranno crescere sia le dosi sia le
aumento della sintesi proteica;
frequenze. Le applicazioni cliniche quindi
aumento dellattivit metabolica;
interessano tutti i campi dellodontoiatria,
aumento della velocit di duplicazione
dalla conservativa alla stomatologia (herpes,
28. Un caso di mucosite chemioindotta.
29. Aspetto a 48 ore dalla applicazione di 4

J/cm2 di laser rosso (635 nm).
cellulare e della maturazione delle cellule
afte, mucositi), alla parodontologia (azione
stesse;
antibatterica, terapia di supporto nel controllo
(auricoloterapia) sfruttando la minor
dellinfezione) alla chirurgia (guarigione
penetrazione. Il laser utilizzati (He-Ne e a
parte dei fibroblasti e pi rapida maturazione
delle ferite), allimplantologia (stimolazione
diodo) vengono tarati su potenza duscita
del collagene;
allosteointegrazione), allortodonzia
da 4 a 10 mW per il rosso e da 6 a 35 mW
(velocizzazione del movimento ortodontico
per linfrarosso, generalmente in modalit
e riduzione del dolore post-attivazione),
a contatto e con una incidenza del raggio
alla terapia dellartropatia dellATM (azione
perpendicolare allarea bersaglio.
antalgica e decontratturante, rigenerativa a
La fluenza si colloca in un ambito che varia
livello cartilagineo e delle strutture ossee e
da pochi mJ per unit di superficie sino
fibrose) fino allazione rigenerativa su nervi lesi.
fino a 4 J/cm2, associando in questultimo
Un gold standard sicuramente
caso un effetto biostimolante, con tempi di
livello linfatico.
rappresentato dalla cura delle mucositi,
applicazione a partire dai 10 secondi.
Tutto ci si traduce quindi in unazione
soprattutto in pazienti chemio e radiotrattati,
La modalit di emissione in continuo o
antiflogistica, biostimolativa, antalgica e
dove lazione del laser, preventiva e/o curativa
pulsata determina effetti diversi: nel primo
antibatterica.
ha un effetto drammaticamente positivo sulla
caso si verifica uniperpolarizzazione delle fibre
Lazione biostimolativa si evidenzier a livello
qualit di vita dei pazienti (figure 28-29).
nervose (tonificazione); mentre nel secondo
aumento della produzione di collagene da
pi rapida trasformazione dei fibroblasti in
miofibroblasti;
aumento del potenziale dazione nelle
cellule nervose;
stimolazione dellattivit immunitaria e
leucocitaria;
aumento del microcircolo e del drenaggio a
della rigenerazione ossea, dei tessuti nervosi,
caso, con una frequenza variabile da 40 a
del tessuto epiteliale e del connettivo.
Laser agopuntura
100 Hz, si determina una depolarizzazione
Sar necessario utilizzare lunghezze donda
La luce emessa da un laser pu essere
(dispersione).
diverse a seconda dei diversi tessuti da
utilizzata per la stimolazione dei punti di
I termini tonificazione e dispersione
trattare: in generale si tratteranno le lesioni
agopuntura, sfruttando le caratteristiche di
sono correlati alla situazione energetica
superficiali, come unafta per esempio, con
lunghezze donda comprese tra 630 e 1.000
del meridiano coinvolto, ossia alla
luce coerente nello spettro del rosso (630-
nm (visibile e vicino infrarosso). La lunghezza
mancanza o alleccesso di energia che
700 nm); mentre per le lesioni profonde,
donda di 532 nm, corrispondente al verde
va integrata o dispersa per ripristinare
come la biostimolazione di un impianto, si
dello spettro del visibile, viene utilizzata per
un equilibrio energetico globale di tutto
opter per lunghezze donda dellinfrarosso
la stimolazione dei punti situati nellorecchio
lorganismo. Come nellagopuntura classica,
51
ildentistamoderno
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testatina
protettivi). Le indicazioni elettive per la
laser agopuntura si ritrovano per esempio
nel trattamento dei bambini, o nei soggetti
agofobici, non dimenticando lassoluta
sicurezza del metodo relativamente al rischio di
trasmissione di infezioni crociate (figura 30).
Sbiancamento dentale
laser assistito
Tra i trattamenti cosmetici pi richiesti, vi
sicuramente lo sbiancamento dentale.

Ancora oggi il perossido di idrogeno
al 35% rappresenta la sostanza
maggiormente utilizzata nelle procedure
di sbiancamento professionale.
Il meccanismo dazione comprende la
scissione della molecola di H2O2 con
produzione di ioni O--, se tale reazione
avviene con aggiunta di calore che fa da
30. Stimolazione con laser agopuntura associando un cerca punti abbinato a un laser a diodo che
emette a 635 nm (rosso).
catalizzatore e in ambiente basico la reazione
vengono selezionati punti locali, adiacenti
apparecchiatura. Le sedute di terapia laser
la produzione di idrossilioni molto pi attivi
e a distanza. I primi si trovano nella zona
variano da applicazioni quotidiane per le
nello svolgere la funzione di decolorazione.
del focolaio, i secondi nel tronco, gli ultimi
forme acute, fino a una volta a settimana per
Gli idrossilioni, una volta giunti a contatto con
sono situati sugli avambracci, mani, gambe e
le forme croniche o sub croniche.
le sostanze cromogene la cui caratteristica
piedi. La stimolazione con laser agopuntura
Le intensit (power density) normalmente
quella di possedere dei doppi legami o delle
avviene intervenendo su un punto per volta,
usate per la biostimolazione evitano possibili
catene aromatiche che rendono tali molecole
a differenza dellagopuntura classica. Esistono
effetti dannosi su cute e
otticamente attive e conferiscono loro la
apparecchiature in grado di stimolare
mucose esposte alla radiazione laser,
capacit di provocare la discromia, causano la
pi punti contemporaneamente e con le
adottando ovviamente tutte le misure di
rottura delle catene aromatiche e dei doppi
tre lunghezze donda inserite nella stessa
protezione necessarie (per esempio, occhiali
legami rendendo tali sostanze cromogene
31. Visione intraorale prima del trattamento.
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diviene (H2O2+calore H+ +HO2-): si ha, cio,
32. Visione intraorale dopo il trattamento.
otticamente inattive, tale cambiamento
colori complementari tendono ad assorbire
semplice complemento o strumento
determina la scomparsa delleffetto che
le lunghezze donda, mentre colori uguali
delezione. Espandendo il concetto, il solo
provocava il cambiamento di colore del
tendono a farsi attraversare (favoriscono la
fatto che consenta in molte situazioni un
dente. Da tale principio si comprende come
trasmissione) dal fascio. Per quanto riguarda le
minor supporto farmacologico pre e post
lo scopo della procedura di sbiancamento
lunghezze donda adoperabili per le procedure
intervento, una minore invasivit, una migliore
dentale sia quella di riportare il dente al colore
di sbiancamento laser-assistite, oggi quelle che
risposta dei tessuti, una bio-modulazione
naturale (in quanto vengono otticamente
danno i migliori risultati sono rappresentate
unitamente alla valutazione di quanto questo
inattivati i cromogeni) e non quello di variare
dagli 810 nm dei laser a diodi e dai 532 nm dei
possa incidere sulla qualit di vita dei soggetti
il colore del dente. Luso del laser, quale fonte
laser KTP. Ovviamente, essendo due lunghezze
definiti deboli (bambini, malati, anziani,
di attivazione attraverso la cessione di calore,
donda localizzate in aree differenti dello spettro
diversamente abili) dovrebbe essere pi
risulta essere quella meglio controllabile. Le
delle onde elettromagnetiche sar necessario
che sufficiente a compensare gli innegabili
caratteristiche fisiche del fascio laser fanno
adoperare cromofori diversi, si adoperer
svantaggi: costo, curva di apprendimento,
s che esso si mantenga stabile nel tempo e
un cromoforo azzurro/blu per il laser a diodi
tempi di intervento, difficolt di introduzione
misurabile con estrema precisione, evitando,
localizzato nel vicino infrarosso e un cromoforo
nella pratica quotidiana. Se cos non fosse,
attraverso unindispensabile e corretta
rosso per il KTP localizzato nel visibile verde.
lungimiranza vuole che ci si appropri
applicazione dei protocolli clinici la possibilit
Lo scopo di utilizzare un cromoforo di colore
comunque di una tecnologia che presto o
di determinare patologie pulpari da ipertermia
complementare sta nella necessit di avere una
tardi, nostra convinzione, entrer a far parte
e questo indipendentemente dalla lunghezza
massa contenete il perossido che sia capace
della dotazione strumentale di base di uno
donda adoperata. Fondamentale risulta,
di trattenere la maggior parte dellenergia di
studio odontoiatrico, come sta avvenendo o
poi, la giusta scelta del cromoforo aggiunto
attivazione fornita, il colore complementare
avvenuto in altri Paesi dEuropa e del Mondo.
al sistema di sbiancamento. Il perossido di
permetter, in definitiva, lassorbimento
AIOLA, cos come le altre associazioni del
idrogeno, per poter essere manipolato e
del fascio laser riducendo i fenomeni di
settore, fortemente impegnata nella
posizionato in bocca, viene addizionato a un
trasmissione e riducendo, di conseguenza, la
divulgazione ed aperta, come in questa
materiale inerte di solito polvere di silice al
percentuale di energia che potrebbe essere
occasione, a ogni iniziativa che contribuisca
quale pu essere aggiunta una sostanza, il
trasmessa fino alla polpa (figure 31-32).
alla diffusione di una corretta informazione
cromoforo appunto, che d al composto un
(www.aiola.it)
colore. La presenza di una sostanza colorata
Conclusioni
rende il comportamento del fascio laser
Dalla panoramica illustrata ognuno pu
diverso a seconda del cromoforo utilizzato:
trarre le convinzioni necessarie a stabilire in
come regola generale va ricordato che
che misura il laser pu essere considerato
Corrispondenza
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ildentistamoderno
aprile 2008

testatina
Questionario di valutazione
apprendimento ECM
In ambito odontoiatrico il rischio infettivo :

a - ineliminabile ma controllabile attraverso ladozione di
misure preventive
b - totalmente eliminabile attraverso severe procedure di
decontaminazione
c - minore rispetto ad altre strutture sanitarie
d - in relazione alla qualit dei disinfettanti usati
e - in relazione allefficacia ed efficienza dellautoclave presente
in studio
Per la sterilizzazione dello strumentario odontoiatrico,

il mezzo pi idoneo :
a - lautoclave a vapore dacqua
b - la sterilizzatrice a calore secco
c - la chemiclave
d - Ia sterilizzatrice a micro-onde
e - tutti i sistemi sopraelencati
Per il corretto esito del ciclo di riutilizzo dei ferri

determinante:
a - il processo in autoclave a vapore dacqua
b - ogni singola fase della procedura di pulizia disinfezionesterilizzazione
c - Il controllo del prodotto finale
d - lutilizzo degli indicatori di sterilizzazione
e - la termo-disinfezione virusdebellante
Il test di Helix dimostra che nellautoclave si realizza:

a - una corretta diffusione del vapore nella camera di sterilizzazione
b- una corretta diffusione del vapore nella camera, nelle
buste e nelle cavit degli strumenti
c - leliminazione delle spore batteriche
d - la perfetta tenuta del vuoto in camera di sterilizzazione
e - il raggiungimento della temperatura di sterilizzazione
Il termodisinfettore produce un processo

automatizzato che consente:
a - la disinfezione termica virus-debellante dello strumentario,
ma non la disinfezione batterica
b - in un unico passaggio il lavaggio, la termodisinfezione e
lasciugatura dello strumentario
c - la detersione delle frese
d - la disinfezione delle piastre in vetro e dei contenitori in acciaio
e - la disinfezione termica dei circuiti idrici del riunito
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.

Per il superamento del test di valutazione apprendimento
necessario rispondere correttamente al 70% delle domande
proposte (7 su 10 per gli undici questionari proposti)
Per verificare il processo di sterilizzazione, in autoclave a

vapore dacqua, si utilizzano indicatori chimici.
Tra questi il pi affidabile :
a - lindicatore di classe C secondo la norma EN 867
b - lindicatore di classe A secondo la norma EN 867
c - lindicatore di classe D secondo la norma EN 867
d - lindicatore di classe B secondo la norma EN 867
e - lindicatore di classe Z secondo la norma EN867
Per la corretta sterilizzazione dei manipoli contrangoli

necessario:
a - lubrificarli e autoclavarli
b - detergerli allesterno e allinterno quindi sterilizzarli in idonea
autoclave
c - immergerli in un disinfettante anti HIV per 1 ora e poi sterilizzarli
d - spazzolarli sotto acqua corrente e sterilizzarli in gluteraldeide
al 2% per 1 ora
e - sterilizzarli con calore secco
Un soggetto che nei 6 mesi precedenti si sottoposto a terapia

odontoiatrica ha un rischio di contrarre epatite C, rispetto a un
individuo che non si sottoposto a terapia odontoiatrica
a - uguale
b - minore
c - enorme
d - incalcolabile
e - 4,8 volte pi alto
Cosa sono le linee guida ISPESL?

a - uno strumento per garantire la salute degli operatori e utenti in
relazione allesposizione ad agenti biologici in ambito sanitario.
b -linee guida per lapplicazione della legge 626 in ambito sanitario
c - linee guida per gli organi di controllo ministeriali
d - linee guida per la responsabilit collettiva ospedaliera
e - linee guida per lattivit di sterilizzazione nelle grandi strutture sanitarie
10
Che cos la tracciabilit del processo di sterilizzazione ?

a - una metodo gestionale per ricostruire con facilit tutte le fasi del
processo di sterilizzazione: esito operatore autoclave test effettuati ecc.
b - il viraggio di colore sulle buste autoclavate
c - un test di sterilizzazione basato sulla migrazione del tracciato:
valido/ non valido
d - lutilizzo di un codice colore per lidentificazione dei treys sterili
e - la stampa del ciclo di sterilizzazione
Provider ECM: Medical Education s.r.l., via Giotto, 26 - 20145 Milano, info@medicaleducation.it, www.medicaleducation.it. Provider
accreditato per la formazione nellambito del programma ECM del Ministero della Salute, provider ECM/CPD accreditato presso Regione Lombardia (provider
n. RL0122, decreto D.G. Sanit n. 6690 del 20/06/2007) Responsabile struttura formativa: Paolo Sciacca Responsabile scientifico corso ECM: Dott.
Luigi Paglia Board scientifico: Prof. Franco Fraschini, Ordinario di Farmacologia presso Dipartimento di Farmacologia, Chemioterapia e Tossicologia Medica
dellUniversit degli Studi di Milano. Presidente Comitato Etico dellAzienda Ospedaliera di Lodi. Past President della Societ Italiana di Chemioterapia. Prof. Paolo
Magni, Docente di Endocrinologia Facolt di Farmacia e presso Scuola di Specializzazione in Endocrinologia Sperimentale. Membro del Centro di Eccellenza per
le Malattie Neurodegenerative. Componente del Comitato scientifico del Centro di Endocrinologia Oncologica, Universit degli Studi di Milano. Prof. Leonardo
De Angelis, Docente di Biologia Farmaceutica. Facolt di Farmacia e di Biochimica analitico-strumentale. Scuola specializzazione in Biochimica Clinica. Facolt
di Medicina e Chirurgia. Direttore Laboratorio Spettrometria di Massa. Dipartimento Scienze Farmacologiche Universit degli Studi di Milano. Componente del
Comitato Ordinatore dei Master in Farmacia e Farmacologia Oncologica e Comunicazione e salute.
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P corso ECM a distanza: modulo didattico 4

Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentale e Certificato di perfezionamento in Implantologia

presidente AIOLA, professore a contratto presso lUniversit di Firenze

La tecnologia laser applicata alla medicina

della percezione degli effetti: si lavora, infatti,

laser, tradotto in amplificazione della luce

ormai una realt consolidata, che ha trovato

con un raggio di luce e le sensazioni tattili

tramite emissione stimolata di radiazioni

applicazioni spesso determinanti per il

sono assenti, cos come possibile che lo

condensa in poche parole un percorso lungo,

progresso di branche quali, per esempio,

siano quelle visive, amplificando le differenze

complesso e affascinante, che ha comportato

loculistica e la dermatologia. Il percorso

con gli strumenti che, di routine, vengono

una vera rivoluzione nella fisica classica, un

stato pi difficile, lento e contrastato in

utilizzati nella pratica quotidiana, come bisturi,

percorso che parte da molto lontano.

odontoiatria, sia per fattori culturali sia per la

minore evidenza di reali benefici nei confronti

Si rende, pertanto, necessaria una conoscenza

delle tecniche tradizionali.

approfondita dei meccanismi fisici e degli

La luce la fonte di energia che consente la

Limpasse stato ormai superato e le

effetti biologici della luce laser, per sfruttarne

vita sul nostro pianeta e che ne ha permesso

possibilit del laser di essere utilizzato come

appieno le possibilit, per individuarne le

la nascita, catalizzandone le prime reazioni

strumento delezione o come assistenza alle

indicazioni, per evitare danni, per essere in

biochimiche. La luce una radiazione

pratiche convenzionali sono supportate da

grado di modulare i parametri di applicazione

elettromagnetica in grado di trasportare

una letteratura convincente, lasciando aperte

in base al paziente, ai tessuti che si stanno

energia, convertita, per esempio, in energia

le possibilit per ulteriori progressi e sviluppi.

trattando e alle loro condizioni locali, cos

chimica nella fotosintesi clorofilliana, in

Lapproccio al suo utilizzo impone un

come in effetti ci si comporta ogni qualvolta si

energia termica riscaldando il pianeta, in

radicale cambiamento della manualit e

utilizzano altri strumenti o farmaci. Lacronimo

energia elettrica a livello dei recettori retinici.

z PAROLE CHIAVE: laser, micro-invasivit, bio-stimolazione, agopuntura

z KEY WORDS: laser, micro-invasive operating techniques, bio-stimulation,

quanti. In equilibrio termodinamico,

sostanzialmente attenuato per il diverso

Dal punto di vista ottico, la luce viene descritta

La storia dellelettromagnetismo ha avuto

interviene dallesterno, prima che avvenga

come unonda, o meglio come una sinusoide,

in Maxwell, tra gli altri, chi ne ha definito le

lemissione spontanea, somministrando un

caratterizzata da lunghezza (distanza tra due

leggi, con Hertz ne ha avuto la conferma

ulteriore fotone avente energia pari a quella