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Review
Interessamento cardiaco di malattie internistiche nelladulto
ed in et pediatrica: il ruolo dellecocardiografia nella diagnosi e nel
Follow-up (1 parte)
Cardiac involvement in adults and children with systemic diseases :
utility of echocardiography in diagnosis and follow-up.(1st part)
MAIONE STEFANIA*, GIUNTA ANNA**, FAVILLI SILVIA***, IARUSSI DIANA****,
PAVAN DANIELA*****, RAGONE NICOLA*, TANTURRI DE HORATIO LAURA*.
*DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA E SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE.
UNIVERSITA FEDERICO II DI NAPOLI
**UNITA DI CARDIOLOGIA OSPEDALE DI MARCIANISE ASL CASERTA 1
***CLINICA PEDIATRICA OSPEDALE MEYER FIRENZE
****CATTEDRA DI CARDIOLOGIA,SECONDA UNIVERSITA DI NAPOLI
*****CARDIOLOGIA OSPEDALE S.DANIELE DEL FRIULI

La presente review stata redatta a cura della Commissione Ecocardiografia e compromissione cardiaca
nelle malattie sistemiche della Societ Italiana di Ecografia Cardiovascolare

RIASSUNTO

Lecocardiografia la tecnica di scelta per le alterazioni morfofunzionali delle strutture cardiache.


Il coinvolgimento del cuore e del sistema vascolare in corso di alterazioni internistiche nelladulto ed in et pediatrica un evento abbastanza frequente. La presente revisione ha lo scopo di fornire indicazioni sulle possibilit ed i limiti della metodica ecocardiografica nella
diagnosi e nel follow-up delle principali suddette condizioni.
In considerazione della vastit dellargomento, la review stata suddivisa in due parti, la prima delle quali tratta dellinteressamento
cardiaco nella sclerosi sistemica, nella malattia di Kawasaki e nelle malattie metaboliche nel bambino, nelle nefropatie e nei pazienti
oncologici sottoposti a terapia antiblastica.
Parole chiave: ecocardiografia; Doppler; malattie internistiche.
SUMMARY

Echocardiography is the diagnostic technique of choise in the evaluation of structural and functional cardiac abnormalities .The
involvement of heart and vascular system in adults and children with internistic diseases is a common event. The aim of the present
review is summarize possibility and limitations about the employ of echocardiography in the diagnosis and follow-up of these conditions.
In the first part of the review is reported cardiac involvement in systemic sclerosis,in Kawasaki and metabolic diseases in children, in
renal diseases and in oncologic patients undergoing antiblastic therapy.
Keywords: echocardiography; Doppler; systemic diseases.

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Indirizzo per la corrispondenza:
DOTT. STEFANIA MAIONE
Resposabile del Settore Ecocardiografia
DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA E
SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE
AUP FEDERICO II
VIA PANSINI, 5
80131 NAPOLI
Tel: 081/7462246
e-mail :smaione@unina.it

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Interessamento cardiaco di malattie intrinseche nelladulto ed in et pediatrica:
il ruolo dellecocardiografia nella diagnosi e nel Follow-up (1 parte)
La presente review stata redatta a cura della Commissione Ecocardiografia e compromissione
cardiaca nelle malattie sistemiche della Societ Italiana di Ecografia Cardiovascolare

SCLEROSI SISTEMICA
Introduzione
Il coinvolgimento del cuore e del sistema vascolare in
corso di sclerosi sistemica (SSc) un evento abbastanza frequente. L'impiego della metodica ecocardiografica nella valutazione di tale condizione patologica
ha consentito di precisare che lincidenza delle alterazioni cardiache superiore a quella dimostrata da
studi clinici e autoptici precedenti. Inoltre grazie
anche all'impiego della velocitometria Doppler per la
valutazione non invasiva della funzione diastolica,
all'utilizzo di tests provocativi per la valutazione della
riserva coronarica, nonch all'applicazione delle
nuove tecniche che hanno arricchito il potere diagnostico della metodica ultrasonica tradizionale,
stato possibile definire aspetti del coinvolgimento cardiaco non ancora conosciuti o non del tutto chiariti.
Aspetti clinici e fisiopatologici
La SSc una malattia acquisita del tessuto connettivo caratterizzata sul piano morfologico da due ordini
di processi: la vasculopatia, che colpisce precipuamente le arterie di piccolo calibro e gli elementi del
microcircolo, e l'accumulo di collageno e di altri
costituenti della matrice (fibrosi). Entrambi i processi
sono evidenti in tutti gli organi colpiti: cute, apparato gastro-enterico, polmone, cuore, rene, articolazioni, muscoli (1).
L'identificazione della cardiopatia sclerodermica risale al 1943, quando Weiss et al (2) segnalarono il
reperto autoptico di fibrosi miocardica in 9 pazienti
con SSc, che avevano presentato cardiopatia clinicamente evidente. Tale cardiopatia stata dapprima
ritenuta, dal punto di vista fisiopatologico, manifestazione sostanzialmente secondaria ad altre localizzazioni della connettivite (3,4); in particolare, linteressamento elettivo del ventricolo destro veniva considerato secondario ad ipertensione polmonare da malattia interstiziale parenchimale e/ o da vasculopatia primitiva polmonare. Viceversa il coinvolgimento del
ventricolo sinistro veniva ritenuto conseguente alla
ipertensione sistemica indotta da scleroderma renale.
La cardiopatia sclerodermica primaria ha assunto nel
tempo una propria identit nosografica (5,6), oggi
concordemente accettata (7) e come tale oggetto di
numerosi studi.
Limpiego dellecocardiografia
La cardiopatia sclerodermica primaria interessa il

pericardio ed il miocardio, non essendo mai stata


documentata una incidenza di lesioni endocardiche,
pur segnalate in letteratura (8) , significativamente
differente da quella dei soggetti di controllo.
Pericardio
La prevalenza dell'impegno pericardico, quale emerge
da studi autoptici precedenti, oscilla dal 50 al 90%
circa (9,10). L'impiego della tecnica ecocardiografica
ha consentito di precisarne l'incidenza nel corso della
malattia, di definire con rapidit ed accuratezza il tipo
di patologia pericardica (pericardite fibrinosa, fibrosa
adesiva, versamento pericardico), di quantizzare l'entit della eventuale raccolta e di seguirne le variazioni in risposta al trattamento terapeutico. In particolare, l'uso della metodica ha consentito di precisare che,
a dispetto della elevata incidenza dell' impegno pericardico in corso di SSc, solo un terzo dei pazienti presenta sintomi riferibili all'effusione; nella maggior
parte dei casi la patologia pericardica rappresenta
quindi un riscontro occasionale, asintomatico e per
altro non gravato da una sfavorevole evoluzione in
senso costrittivo.
Miocardio
Per quanto attiene all'interessamento del miocardio,
la fibrosi miocardica considerata il marker anatomopatologico della cardiopatia sclerodermica primaria
(5,8,10), con caratteristiche peculiari (assenza di rapporto con la distribuzione delle arterie coronarie
extramurali, coinvolgimento degli strati subendocardici, distribuzione "a chiazze" con interessamento di
entrambi i ventricoli) che la differenziano dalla forma
di fibrosi pi comune, quella secondaria a cardiopatia
ischemica. Dal punto di vista istologico, frequente il
riscontro di focolai di necrosi della banda di contrazione, consistenti in bande di eosinofilia citoplasmatica associate ad edema cellulare ed interstiziale e ad
infiltrati infiammatori, reperto tipico di processi di
ischemia seguiti da riperfusione (11). Alla luce di tali
alterazioni, stato ipotizzato, sul piano patogenetico,
un ruolo centrale della vasculopatia delle piccole arterie e del microcircolo, che andrebbero incontro a
fenomeni di vasospasmo (fenomeno di Raynaud miocardico), con conseguenti processi ischemici transitori. L'implicazione patogenetica dei processi vasospatici transitori emerge infatti non solo dal succitato
reperto di necrosi della banda di contrazione, sugge-

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stivo di riperfusione post-ischemica, ma anche da


studi in vivo, che hanno documentato la comparsa di
alterazioni reversibili della perfusione miocardica e di
asinergie delle zone ipoperfuse in pazienti sottoposti
al test di esposizione al freddo (12,13).
Appare pertanto ipotizzabile che episodi ricorrenti di
vasospasmo possano essere almeno in parte responsabili della fibrosi miocardica associata a necrosi della
banda di contrazione tipica della cardiopatia sclerodermica primaria. Tale ipotesi inoltre confortata
dalla evidenza di una azione favorevole della nifedipina e del dipiridamolo sulla perfusione miocardica a
riposo e sulle alterazioni della perfusione stessa e della
cinesi segmentaria indotte dall'esposizione al freddo
(14,15)
Ventricolo sinistro
Per quanto ancora controversa nei suoi aspetti patogenetici e non completamente elucidata, la fibrosi
miocardica una condizione in grado di indurre alterazioni della funzione cardiaca del ventricolo sinistro,
che, soprattutto nelle fasi iniziali, sembrano interessare prevalentemente la funzione diastolica. Le prime
segnalazioni a tale riguardo condotte con metodica
ecocardiografica risalgono al 1990, da parte di Kazzam
et al (16), che documentarono la presenza di alterazioni della distensibilit diastolica del ventricolo sinistro in una significativa percentuale della loro casistica di pazienti con SSc. Tali dati sono stati successivamenti confermati anche da altri autori con l'impiego
della angiografia radionuclidica (17), nonch dal
nostro gruppo (18), con l'utilizzo dell'ecocardiografia
Doppler, con cui abbiamo dimostrato la presenza di
una modificazione del profilo velocitometrico transmitralico compatibile con alterato rilasciamento diastolico del ventricolo sinistro in una significativa percentuale di pazienti (Fig 1), in assenza di altre condizioni in grado di indurre disfunzione diastolica.
Ancor pi interessante che tali alterazioni sono
risultate correlate ad un deficit della riserva funzionale cardiaca, come dimostrato successivamente dal
nostro gruppo (19) , su pazienti sottoposti anche ad
angiografia radionuclidica, a riposo e dopo sforzo al
cicloergometro, deficit espresso dalla incapacit di
incremento della frazione di eiezione nel corso dell'esercizio fisico. Tali dati concordano con osservazioni
precedenti, sempre a carico del distretto coronarico
(20), che hanno documentato che in pazienti con

Fig 1
Pattern di flusso transvalvolare mitralico in un paziente con SSc di anni
38 suggestivo di alterato rilasciamento diastolico del ventricolo sinistro.

SSc il flusso ematico nel seno coronarico e le resistenze coronariche, che in condizioni basali non sono
differenti da quelle dei soggetti normali, presentano
viceversa, dopo infusione con dipiridamolo, variazioni significativamente inferiori rispetto a quelle dei
controlli. D'altro canto, l'esistenza di un sistema
vascolare fisso nella SSc comune ad altri distretti,
quali ad esempio il circolo polmonare (21) e la cute
(22), e si estrinseca nella incapacit del letto vascolare sclerodermico di rispondere fisiologicamente sia a
stimoli vasodilatatori, sia a stimoli vasocostrittori.
L'interpretazione fisiopatologica sopra riportata appare confortata dagli studi di Follansbee et al (23), che
hanno dimostrato una alta frequenza (70%) di deficit
fissi alla scintigrafia perfusionale al tallio, associati,
nel 30% circa dei casi, ad ischemia reversibile, ed
hanno registrato, nel 60% dei soggetti con deficit
della perfusione, incapacit ad incrementare la frazione di eiezione sotto sforzo. La fibrosi miocardica della
cardiopatia sclerodermica quindi, anche quando
silente sul piano clinico, appare in grado di indurre un
deficit della riserva funzionale cardiaca. Pi recentemente, una ulteriore, indiretta dimostrazione della
presenza di alterazioni precliniche della funzione
intrinseca strutturale del miocardico stata fornita
dal gruppo di Ferri (24) che, con l'impiego dell'analisi backscatter per la caratterizzazione tissutale, ha
documentato una significativa riduzione della variazione ciclica del backscatter in una notevole percentuale (88%) di pazienti con SSc rispetto al gruppo di
controllo. Gli Autori ipotizzano altres che tali preco-

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ci alterazioni, clinicamente caratterizzate da una rara


evoluzione verso una condizione di insufficienza cardiaca conclamata, possano pi frequentemente condurre a turbe del sistema di conduzione, disfunzione
autonomica ed aritmie, che sono di frequente riscontro nei pazienti con SSc. Ancor pi recentemente,
l'impiego del Tissue Doppler Imaging (25) ha consentito di documentare, in una casistica selezionata di
soggetti di sesso femminile con SSc, una significativa
compromissione della funzione diastolica regionale
del miocardio elettivamente a carico delle fibre longitudinali, con risparmio delle componenti circonferenziali. Tali dati, per quanto preliminari e necessitanti di
ulteriori conferme, dimostrano comunque le potenzialit della metodica ecocardiografica nella diagnosi di
tali alterazioni precliniche e nella comprensione dei
meccanismi patogenetici.
Ventricolo destro
La frazione di eiezione del ventricolo destro appare
ridotta in una percentuale variabile nelle differenti
casistiche. Anvari (27) ha riscontrato che in 8 su 18
pazienti studiati, peraltro tutti asintomatici, era presente una ridotta funzione sistolica ventricolare
destra. Essa poteva essere ascritta in 2 di essi ad accertata ipertensione polmonare e nei restanti 6 a fibrosi
miocardica, che come noto pu coinvolgere anche
direttamente il ventricolo destro.
La funzione diastolica del ventricolo destro stata
studiata con l'impiego dell'ecocardiografia Doppler; la
prima segnalazione di Candell-Riera et al (28), che
ha documentato una significativa riduzione del rapporto E/A transtricuspidalico in 63 pazienti con SSc.
Osservazioni personali in uno studio effettuato su una
casistica di 77 pazienti con SSc (29) hanno documentato la presenza nel 40% dei casi di un anomalo
riempimento ventricolare destro, che appare indipendentemente correlato sia con la pressione arteriosa polmonare che con le alterazioni del riempimento
diastolico ventricolare sinistro.
Pressione sistolica polmonare
D'altro canto noto come l'ipertensione polmonare
rappresenti una severa complicanza della SSc, attualmente la causa prima di morbilit e mortalit. In questo contesto la tecnica ecoDoppler, con la possibilit
di una stima quantitativa accurata ed attendibile della
pressione arteriosa polmonare (30), peraltro facilmen-

te misurabile e ripetibile specie in presenza di insufficienza tricuspidalica (Fig 2), rappresenta, insieme alla
misurazione della capacit di diffusione, una metodica indispensabile di screening. Tale metodica consente sia la definizione delle caratteristiche (primitiva o

Fig 2
Rigurgito tricuspidalico di grado medio-moderato in paziente con SSc di
anni 46.

secondaria) dell'ipertensione, sia la valutazione dell'eventuale coinvolgimento secondario del ventricolo


destro, sia la quantizzazione dell'entit della disfunzione, sia la valutazione indiretta del regime tensivo in
atrio destro (31), anche attraverso lo studio del sistema venoso epato-cavale (Fig 3), sia la risposta al regime terapeutico.

Fig 3
Studio dellasse epato-cavale utile nello studio dei pazienti sclerodermici.

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Follow-up
Dall'analisi dei risultati di uno studio longitudinale
eseguito dal nostro gruppo (26) su una ampia casistica di pazienti con SSc, con un follow-up medio di
circa 60 mesi, emerso che il riscontro di alterazioni del riempimento ventricolare sinistro alla prima
osservazione associato all'incremento nel tempo
dello spessore diastolico del setto e della parete posteriore del ventricolo sinistro. Pur prospettando tali dati
una maggior tendenza evolutiva della cardiopatia nel
tempo rispetto ai pazienti con assenza di alterazioni
della fase diastolica all'ingresso nel follow-up, vi tuttavia da osservare che tali alterazioni permangono
spesso in fase subclinica e non sembrano influenzare
la funzione eiettiva del ventricolo sinistro, che appare conservata nella quasi totalit dei pazienti. Tali
osservazioni appaiono peraltro in accordo con i dati
della letteratura, da cui emerge che la compromissione della funzione sistolica sinistra nei pazienti con
SSc un evento raro.
Conclusioni
Alla luce di quanto sopra esposto, appare evidente
che l'analisi accurata della funzione cardiaca deve
essere inserita nella valutazione periodica del paziente sclerodermico. In particolare, non solo l'elettrocardiogramma e l'esame Holter ecg delle 24 ore ma la
valutazione della funzione sistolica e diastolica biventricolare e la valutazione del regime tensivo del piccolo circolo con ecocardiografia e studio velocitometrico Doppler devono essere eseguiti annualmente in
tutti i pazienti con Scc anche asintomatici.
M A L A T T I A D I K AWA S A K I
Premessa
La malattia (o sindrome di Kawasaki una vasculite
sistemica febbrile, ad esordio acuto, ad eziologia sconosciuta, che coinvolge i vasi di piccolo e medio calibro; colpisce prevalentemente bambini al di sotto dei
5 anni di et, ma stata descritta anche in neonati e
in soggetti adulti (32-34). In passato considerata rara,
oggi una patologia di crescente interesse nell'et
pediatrica, almeno in parte sicuramente per le migliori capacit diagnostiche (35). Il numero di casi in
Europa non noto con esattezza; i dati della letteratura sono scarsi e indicano un'incidenza variabile dal

3% circa (Germania) al 7% (Finlandia). La malattia


di Kawasaki caratterizzata da grande polimorfismo
clinico; le complicanze cardiache (miocardite, generalmente transitoria, e formazione di aneurismi coronarici) si verificano in una minoranza non trascurabile dei casi (fino al 30% dei bambini non trattati) e
sono potenzialmente letali. La terapia con alte dose
di immunoglobuline somministrate in bolo e.v. e
acido acetilsalicilico, che rappresenta dal 1984 la
terapia elettiva della malattia, si dimostrata efficace anche nel prevenire le lesioni coronariche. E' quindi evidente la necessit di una diagnosi precoce. Gli
esami ecocardiografici seriati devono essere eseguiti di
routine nei primi giorni dopo la diagnosi di malattia
di Kawasaki, mentre rimane non definita l'opportunit della valutazione ecocardiografica in presenza del
semplice 'sospetto' di malattia.
Lo sviluppo degli aneurismi coronarici avviene
dall'11 al 25 giorno di malattia, come conseguenza
di una perivasculite e panvasculite delle arterie coronarie. In una elevata percentuale di casi gli aneurismi
delle coronarie hanno un'evoluzione favorevole, con
una regressione completa documentabile con ecografia e angiografia entro sei mesi-due anni dall'esordio
(36). La prognosi meno favorevole riguarda gli aneurismi con un diametro superiore a 8 mm (definiti
'aneurismi giganti'); rientrano in questo sottogruppo
quasi tutti i pazienti deceduti per complicanze coronariche (37).
Impiego dellecocardiografia
La Ecocardiografia Doppler la metodica ideale per lo
studio delle complicanze coronariche della malattia di
Kawasaki nei soggetti pediatrici, per la sensibilit,
affidabilit e ripetibilit, che consentono un confronto nel tempo per lo stesso paziente (35,38). Indagini
strumentali invasive possono essere in tal modo riservate a sottogruppi selezionati di pazienti.
Lo studio delle arterie coronarie deve essere effettuato utilizzando tutte le sezioni utili: parasternale asse
corto, apicale 4 camere con aorta, subcostale asse
corto e asse lungo. Con esame transtoracico la sezione
pi usata ai fini della misurazione del calibro del
primo tratto delle arterie coronarie la sezione parasternale asse corto a livello dei grossi vasi, con la quale
nel bambino di solito facile identificare l'origine e il
primo tratto della coronaria destra e del tronco comune, fino alla biforcazione. La coronaria considerata

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alterata se il calibro interno del vaso supera 3 mm nel


bambino (5 mm nell'adolescente), o se il calibro del
segmento dilatato supera di una volta e mezzo il calibro di un segmento adiacente normale. Importante
anche la valutazione di eventuali irregolarit del vaso,
che ha nei casi pi tipici l'aspetto cosiddetto 'a corona di rosario'. Quando il calibro supera gli 8 mm si
parla di 'aneurismi giganti' (35,38). Nei casi borderline occorre molta cautela nel porre diagnosi di dilatazione che implica il coinvolgimento coronarico,
ricordando che un aumento di calibro di un mm
rispetto ai valori normali ai limiti della significativit, e che un aumento del calibro dei vasi coronarici
riscontrabile in adolescenti sani ad elevato impegno
sportivo quale effetto dell'allenamento. Nel bambino
rara la necessit di ricorrere alla Ecocardiografia
transesofagea per visualizzare il primo tratto delle
arterie coronarie, mentre l'indicazione all'esame
angiografico limitata ai casi nei quali vi siano segni
clinici e/o strumentali suggestivi per ischemia miocardica (35). Per studiare il danno funzionale indotto
dalle alterazioni coronariche sono stati impiegati la
scintigrafia con tallio e test provocativi come test
ergometrico, ecostress farmacologico o ancora la scintigrafia con dipiridamolo.
Esperienza personale
Dal Febbraio 1986 al Novembre 2001, presso la Clinica Pediatrica dell'Ospedale Meyer di Firenze, la
diagnosi di malattia di Kawasaki stata posta in 121
pazienti, 76 maschi e 45 femmine, con et media 39
mesi (range 51 giorni-24 anni); fra questa, 101 casi
(83%) avevano un'et inferiore a 5 anni mentre 22
pazienti presentavano un'et all'esordio inferiore a 12
mesi. Un coinvolgimento delle arterie coronarie
stato documentato in 27 pazienti (22.3%), 20 maschi
e 7 femmine. In 23/27 stata rilevata dilatazione dei
vasi mentre quattro pazienti hanno sviluppato aneurismi giganti. In 23/27 pazienti che presentavano coinvolgimento delle coronarie, la normalizzazione del
quadro ecocardiografico avvenuta entro due mesi
dalla prima osservazione; in due pazienti con aneurisma il rimodellamento si verificato rispettivamente
12 e 24 mesi dopo la diagnosi; un paziente con dilatazione del tronco comune in fase acuta di malattia presenta ancora un calibro lievemente aumentato a
distanza di 9 anni. Infine, un bambino con et alla
prima osservazione inferiore a un anno, ha esordito

clinicamente con arresto cardiaco; rianimato, stata


posta diagnosi di infarto inferiore. L'esame ecocardiografico ha documentato aneurisma gigante di entrambe le arterie coronarie nel primo tratto (con calibro>1 cm), lume della coronaria destra parzialmente
trombizzato, ventricolo sinistro dilatato con acinesia
della parete inferiore.
A distanza di due anni, il bambino in terapia con
dicumarolici, non sono stati documentati nuovi episodi ischemici; controlli ecocardiografici seriati non
hanno documentato una modificazione del calibro
delle arterie coronarie.
Follow-up
Il follow-up medio di 5 anni (range 6-138 mesi) ha
consentito di rilevare che in nessun paziente con ecocardiografia 'negativa' in fase acuta veniva riscontrato un coinvolgimento tardivo del cuore. Tuttavia esistono ancora numerose incognite sull'esito a distanza
del danno valvolare e potrebbe essere utile un followup protratto per esprimere un giudizio definitivo (34).
Il problema della durata del follow-up cui deve essere
sottoposto un bambino che ha presentato una malattia di Kawasaki senza lesioni coronariche dimostrate
all'esame eco in fase acuta in effetti un problema di
grande interesse pratico per il Pediatra e il Cardiologo
Pediatra (39).
Dobbiamo considerare anche che
molti di questi soggetti, in et pediatrica e soprattutto
nell'adolescenza, iniziano un'attivit sportiva, ed
quindi richiesta al medico la valutazione e certificazioni di idoneit all'attivit sportiva amatoriale ma a
volte anche agonistica, in assenza di linee guida precise, almeno nel nostro Paese.
Presso il nostro Centro tutti i soggetti nei quali stata
posta una diagnosi certa sono controllati annualmente con visita cardiologica, ECG, Eco color Doppler
cardiaco. I pazienti di et superiore a 10 anni venivano sottoposti anche a test ergometrico.
M A L AT T I E M E TA B O L I C H E I N
E T P E D I AT R I C A
Le cardiomiopatie rimangono una delle principali
cause di morte cardiaca in et pediatrica. Un trattamento mirato in relazione all'eziologia, potrebbe
avere un impatto positivo sulla prognosi; tuttavia
nella grande maggioranza dei casi l'eziologia rimane
sconosciuta. Negli ultimi anni stata sottolineata

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l'importanza, in particolare nell'et pediatrica, di


condizioni genetiche che si associano a cardiomiopatia; una di queste condizioni rappresentata da errori
congeniti del metabolismo che determinano malattie
infiltrative (da accumulo), disordini del metabolismo
energetico, o l'accumulo di metaboliti tossici, e che si
esprimono generalmente con disfunzioni di pi organi e apparati (40-42). Questi difetti possono coinvolgere il cuore con meccanismi diversi, producendo
alterazioni anatomiche, istologiche e funzionali diverse. Il risultato anatomico pi comune una 'pseudoipertrofia' del ventricolo sinistro, dove l'aumento dello
spessore delle pareti, documentabile con l'esame ecocardiografico, non legato all'ipertrofia delle cellule
ma all'infiltrazione delle cellule e/o dell'interstizio da
parte di metaboliti (generalmente macro molecole
come glicogeno, proteoglicani, sfingolipidi ecc). Il
risultato funzionale in questi casi una alterazione
della funzione sia diastolica che sistolica. Una cardiomiopatia dilatativa risulta spesso da malattie del
metabolismo che interferiscono con la produzione
intracellulare dell'energia. I disordini che interferiscono con il metabolismo energetico, soprattutto
aerobico, che coinvolgono il cuore possono essere
difetti della fosforilazione ossidativa o, pi frequentemente, difetti nell'ossidazione degli acidi grassi. Negli
ultimi dieci anni sono stati fatti grandi progressi nella
comprensione dei difetti mitocondriali (43,44) ma l'iter diagnostico rimane lungo e complesso.
Utilizzando un protocollo diagnostico predefinito,
comprendente: lo studio isto-enzimatico del muscolo
deltoide; il dosaggio di glucosio, acidi grassi liberi, lattato, piruvato, 3-idrossibutirrato, carnitina; i livelli
ematici degli aminoacidi dopo 15 ore di digiuno; la
cromatografia degli acidi grassi urinari, una eziologia
metabolica stata riconosciuta in un numero non trascurabile (9/33, 27%) di bambini con cardiopatia
apparentemente primitiva osservati presso l'Hopital
Necker (45). In un lavoro successivo del gruppo di
Parigi, comprendente 58 bambini con cardiomiopatia, valutati con un protocollo diagnostico che prevedeva anche la biopsia muscolare scheletrica e miocardica, la prevalenza dell'origine metabolica risultava
del 22.4% (46). In particolare, le malattie dell'ossidazione degli acidi grassi e i disordini della fosforilazione ossidativa mitocondriale erano responsabili di
circa il 15% dei casi di cardiomiopatia. In tutti i bambini erano stati valutati:

- i livelli di glucosio, lattato, piruvato, corpi chetonici e carnitina


- acidi organici, aminoacidi, ossidazione degli acidi
grassi a CO2, deidrogenazione degli acidi grassi dai
linfociti
- la catena respiratoria (muscolo scheletrico, biopsia
endomiocardica)
Gli Autori concludono che lo screening metabolico
dovrebbe essere eseguito in tutti i bambini con cardiomiopatia, perch la prevalenza di malattie metaboliche elevata in questo tipo di popolazione (46).
In altri pazienti pediatrici l'espressione di un difetto
nel metabolismo degli acidi grassi pu avere una
espressione clinica pi 'insidiosa', con una aritmia,
pi frequentemente ventricolare, come sintomo predominante; in qualche caso il sintomo d'esordio la
morte improvvisa (47). Lo screening metabolico
dovrebbe quindi essere esteso probabilmente anche a
tutti i neonati con manifestazioni aritmiche severe e
atipiche (47), anche in assenza di segni di cardiomiopatia.
Occorre d'altra parte ricordare che i disordini ereditari del metabolismo sono condizioni patologiche rare,
che i test necessari per giungere alla diagnosi sono
molteplici e complessi e che l'attesa del risultato pu
protrarsi per mesi, in bambini con condizioni cliniche
spesso molto instabili. E' quindi importante prevedere un percorso diagnostico definito per tutti i pazienti pediatrici con evidenza clinica e/o strumentale di
malattia del miocardio. Di fronte ad un bambino nel
quale sia documentata una disfunzione sistolica o diastolica ventricolare, o una abnorme struttura miocardica necessario:
1. Trattare il paziente con un approccio multidisciplinare (che prevede quindi l'apporto e la consulenza
di pi figure professionali, fra cui l'esperto in malattie del metabolismo)
2. Eseguire sempre una larga serie di esami di laboratorio durante la fase acuta di malattia: in particolare, il riscontro di una ipoglicemia, di una acidosi
metabolica o di una iperammoniemia devono
orientare verso una possibile eziologia metabolica.
E' importante che il prelievo sia eseguito nelle
prime fasi di malattia perch il trattamento pu
alterare la produzione dei metaboliti. In aggiunta,
campioni addizionali di siero e urine dovrebbero
essere congelati e conservati per eventuali ulteriori esami. Le prime analisi di laboratorio possono

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non solo orientare verso l'origine metabolica, ma


anche suggerire quale via metabolica sia la sede pi
probabile del difetto biochimico. Ad esempio, una
ipoglicemia ipochetotica espressione di un difetto
nel metabolismo degli acidi grassi, una ipoglicemia
iperchetotica caratteristica di difetti nel metabolismo degli acidi organici. Una volta definito il
sospetto, esami di laboratorio pi specialistici possono rendersi necessari per identificare basse concentrazioni di metaboliti diagnostici per un particolare errore del metabolismo.
3. Informare fino dall'inizio i familiari del lungo iter
diagnostico per giungere all'identificazione di un
eventuale errore del metabolismo, spiegando come
questa ricerca sia d'altra parte indispensabile per
definire la prognosi e giungere ad una terapia mirata (possibile per un numero limitato di condizioni)
e come, nel frattempo, sar proseguita la terapia
ormai consolidata, anche in et pediatrica, per il
trattamento dello scompenso.
4. Riferirsi, in tutti i casi sospetti, a Centri di Riferimento- che dovrebbero essere individuati a livello
regionale, o di macro-regioni, che abbiano una
esperienza adeguata in questo campo specifico e
dove siano disponibili tutte le tecniche di laboratorio pi avanzate per giungere alla diagnosi.
L A C A R D I O T O S S I C I TA D A
A N T R A C I C L I N E S O M M I N I S T R AT E
N E L L I N F A N Z I A
Premessa
Gli antiibiotici antraciclinici, doxorubicina e daunorubicina, furono utilizzati come farmaci antiproliferativi per la prima volta nel 1963 ma gi nel 1967 fu
segnalata la loro cardiotossicit (48,49) Ancora oggi,
il loro uso per la cura di numerose neoplasie in et
pediatrica limitato dal timore della comparsa di una
cardiotossicit, non solo acuta, ma anche tardiva che
pu sfociare in un quadro conclamato di insufficienza
cardiaca congestizia (50,51).
Una ricerca sul registro americano delle Cardiomiopatie pediatriche, riportata da Lipshultz et al nel 1993,
ha evidenziato che il 15% di tutti i pazienti, affetti da
cardiomiopatia dilatativa, era stato trattato con farmaci antiproliferativi per una neoplasia durante linfanzia o ladolescenza (52). La cardiotossicit da chemioterapia antitumorale si presenta pertanto, allattenzione della comunit medica come un problema di

notevoli dimensioni, se vero anche che nel 2010


uno su 250 giovani adulti (dai 20 ai 45 anni) sar
guarito da una neoplasia contratta in et pediatrica
(53).
Patogenesi ed anatomia patologica
Sono state proposte numerose ipotesi patogenetiche
sulla cardiotossicit da antracicline ma quella che
attualmente incontra maggiori consensi chiama in
causa la formazione di radicali liberi (54) Questi esplicherebbero la loro tossicit mediante la perossidazione
dei lipidi delle membrane mitocondriali e del reticolo
sarcoplasmatico, essendo le cellule miocardiche,
soprattutto nellet dellaccrescimento, ricche di
mitocondri, ma povere degli enzimi cellulari (catalasi
superossidodismutasi e glutatione perossidasi), che
proteggono dallazione dei radicali liberi .
Leffetto tossico sulle membrane cellulari sostenuto
sia dallelevata affinit esistente tra antracicline ed
alcuni lipidi di membrana, rendendo cos impossibile
la formazione di complessi ossidoriduttivi, sia dalla
formazione di complessi con ioni metallici, in particolare il Fe+++, la cui riduzione genera ulteriori radicali liberi.
Qualunque sia il meccanismo patogenetico in causa,
esso responsabile di una perdita di miofibrille, in
quantit variabile, a volte quasi totale. Queste alterazioni anatomopatologiche sono dose correlate e classificate secondo la scala di Billingham et al in base alla
gravit con un punteggio da 1 a 3 (55).
Il rischio di sviluppare uninsufficienza cardiaca congestizia modificato dalla presenza di alcuni fattori
che riducono la tolleranza cardiaca alle antracicline.
Gi dai primi studi fu evidente la relazione esponenziale tra insufficienza cardiaca congestizia e dose
cumulativa del farmaco (56). Va tuttavia precisato
che per quanto riguarda il dosaggio non esiste un
livello soglia al di sotto del quale non vi sia un rischio
di insufficienza cardiaca congestizia, probabilmente in
rapporto anche ad una sensibilit individuale al trattamento.
Anche lirradiazione del mediastino rappresenta un
importante fattore di rischio perch determina in
circa il 40% dei pazienti trattati un qualche danno
cardiaco (57).
Aspetti clinici e fisiopatologici
La cardiotossicit da antracicline pu essere classifi-

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cata, in rapporto allepoca di comparsa in tossicit


acuta e subacuta, tossicit cronica e sequele tardive.
La tossicit acuta e subacuta si verifica tra alcune ore
e alcuni giorni dalla somministrazione delle antracicline ed caratterizzata dalla comparsa di: aritmie
sopraventricolari e ventricolari, sindromi miocarditiche e pericarditiche ed episodi di vasospasmo coronario (58).
Si tratta di complicanze, in genere, transitorie e molto
rare che, almeno per quanto riguarda lesperienza personale, in nessun caso hanno necessaria una terapia
cardiaca.
La tossicit cronica, invece, si verifica in genere dopo
un mese dalla somministrazione dellultima dose di
antracicline, anche se casi di scompenso cardiaco sono
stati osservati con una latenza di 1-2 anni. La sua incidenza compresa tra l1e il 15%, a seconda delle varie
casistiche. In una casistica personale, lincidenza di
insufficienza cardiaca congestizia stata del 2,0% (59).
Appare importante sottolineare che le sequele tardive
si verificano dopo un anno o pi dalla fine del trattamento antiblastico. Goorin et al descrissero, per la
prima volta, la comparsa di insufficienza cardiaca
congestizia in 4 bambini trattati con antracicline a
distanza di molti anni (6-10) dal completamento
della terapia (60). Lo scompenso cardiaco tardivo,
talora anche improvviso, si verifica quasi esclusivamente quando il trattamento antiblastico stato
effettuato in et pediatrica. Gli eventi fisiopatologici
che ne sono alla base, sono determinati dalla perdita
funzionale o anatomica dei miociti durante linfanzia
con un difficile adattamento del cuore nel corso dello
sviluppo corporeo. Infatti, avendo il neonato allet di
6 mesi acquisito un numero definitivo di cellule miocardiche, la risposta del cuore ad ogni incremento di
lavoro avviene solo attraverso lipertrofia delle cellule
miocardiche. Pertanto ogni incremento del postcarico
(pubert, sforzi fisici violenti come sport isometrici,
ipertensione arteriosa) o del precarico (gravidanza,
ritenzione idrosalina, insufficienza renale) pu portare allo scompenso cardiaco, perch lipertrofia delle
fibre miocardiche non sufficiente a compensare la
mancanza dei miociti.
Impiego dellecocardiografia
LEcocardiografia la tecnica maggiormente utilizzata
per valutare la funzione cardiaca prima, durante e
dopo il trattamento con antracicline.

In particolare durante la terapia antiblastica si verifica una progressiva riduzione della frazione daccorciamento del ventricolo sinistro. Sandor et al, inoltre,
hanno osservato che il deterioramento precoce e transitorio della funzione ventricolare sinistra in corso di
trattamento con doxorubicina pu essere un indice
predittivo e sensibile di manifestazioni cliniche successive di cardiotossicit (61).
Anche la valutazione della cinesi segmentaria pu
costituire un parametro utile per individuare un
danno cardiaco iniziale. Infatti Goldberg et al hanno
riscontrato anomalie della cinesi segmentaria del ventricolo sinistro nel 64% dei pazienti in et pediatrica,
quando valutati subito dopo la sospensione della terapia antiblastica (62). Anche un nostro studio longitudinale, condotto su bambini affetti da vari tipi di neoplasie, ha rilevato la presenza di alterazioni della cinesi segmentaria nel 42% dei casi studiati. Inoltre
stato possibile dimostrare che tali alterazioni comparivano anche a dosaggi relativamente bassi ed in
alcuni casi regredivano dopo la sospensione del trattamento antiblastico (63).
Evidenze ecocardiografiche, a distanza di molti anni
dal completamento della terapia antiblastica, hanno
dimostrato che le antracicline riducono lo spessore e
la massa del ventricolo sinistro (64). In un nostro
lavoro, effettuato su 101 bambini trattati con antracicline, la massa del ventricolo sinistro indicizzata per
laltezza, era significativamente ridotta rispetto al
gruppo di controllo e ci era dovuto ad una significativa riduzione di entrambi gli spessori del setto interventricolare e della parete posteriore, senza modificazioni significative del diametro telediastolico del ventricolo sinistro (65). In un recente lavoro condotto
nei lungo-sopravviventi da tumore di Wilms, trattati
con antracicline nellinfanzia, stato dimostrato
unalta prevalenza di aumento dellafterload, un
aumento del volume telesistolico, una riduzione della
massa, una depressione della funzione di pompa ed un
normale indice stress-velocit (indice di contrattilit)
del ventricolo sinistro (66).
Questi studi dimostrano che il trattamento antiblastico
determina una perdita di tessuto miocardico, che persiste anche molti anni dopo la sua sospensione. Lassottigliamento della parete sarebbe responsabile, a sua
volta, delle anormalit del postcarico e della riduzione
della contrattilit ventricolare che sono direttamente
correlate alla dose cumulativa delle antracicline.

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In conclusione, la terapia con antracicline associata


ad una ragguardevole cardiotossicit cronica che sfocia, in circa il 5% di casi, in uninsufficienza cardiaca
congestizia.
E quindi importante che i pazienti trattati con antracicline siano sottoposti ad un follow-up cardiologico
regolare e continuo per tutta la vita, con una particolare attenzione alla funzione cardiaca e certamente
lecocardiografia rappresenta la metodica di elezione
per tale studio. In particolare appare utile monitorizzare la frazione di eiezione, la cinesi distrettuale e gli
indici di massa nonch i parametri di rilasciamento
diastolico del ventricolo sinistro.
C U O R E E N E F R O PAT I E
Premessa
Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle
principali cause di mortalit e morbilit nei nefropatici; si ritiene che in questi pazienti gli eventi cardiaci
siano responsabili di oltre il 40% dei decessi(67,68)
I fattori di rischio specifici sono costituiti dallalta
prevalenza di diabete mellito e di ipertensione arteriosa, la dislipidemia, lipotensione durante dialisi, le
alterazioni del metabolismo di calcio e fosfati, gli squilibri elettrolitici, lanemia(67,68).
La presenza di insufficienza renale peggiora la prognosi nel diabete, nellipertensione e nella cardiopatia
ischemica. Inoltre, nefropatia diabetica ed ipertensiva
sono fra le principali cause di insufficienza renale terminale.
La malattia coronarica una delle principali cause di
mortalit nei dializzati; si ritiene che circa il 10% dei
decessi sia dovuto a coronaropatia, mentre lo scompenso cardiaco responsabile, secondo alcuni autori,
del 20-30% dei decessi (69).
Nel paziente con insufficienza renale pu coesistere
non solo una patologia coronarica, ma anche le problematiche di tipo valvolare o interessanti il pericardio.
Lecocardiografia pu fornire un contributo fondamentale nella valutazione di questi pazienti.
Cardiomiopatia uremica
Il sovraccarico di volume, lipertensione arteriosa, lanemia, lipossiemia, le tossine, la disionia, gli elevati
livelli di paratormone e le alterazioni del metaboli-

smo del calcio sono i fattori principali che contribuiscono nel determinare un danno a livello del muscolo cardiaco(67,68).
La presenza di una cardiomiopatia di tipo uremico
viene spesso ipotizzata in questi pazienti, ma la diagnosi definitiva difficile per la coesistenza di altre
cause che possono determinare una disfunzione miocardica: diabete mellito, polivasculopatia, ipertensione arteriosa, alterazioni dismetaboliche, amiloidosi,
ecc.(69,70).
In genere dal punto di vista funzionale si rileva una
dilatazione-ipertrofia del ventricolo sinistro, con riduzione della funzione di pompa, ed interessamento valvolare ( per la presenza di calcificazioni, o, a livello
mitralico, per dilatazione dellanulus )(71,72).
Alcuni Autori segnalano un miglioramento della funzione di pompa dopo linizio del trattamento emodialitico cronico o dopo trapianto cardiaco(73,74).
Pu essere interessato anche il ventricolo destro, pu
coesistere versamento pericardico in genere lieve; in
genere coesiste atriomegalia.
In questi pazienti particolarmente importante valutare, mediante eco-Doppler, la funzione diastolica
attraverso lo studio del flusso mitralico e delle vene
polmonari, e seguirne landamento nel follow-up.
E stata segnalata anche levoluzione verso una forma
di tipo restrittivo, che piuttosto rara ma pu diventare pi frequente in presenza di amiloidosi. In questi
casi levoluzione particolarmente rapida con prognosi negativa(70).
Dal punto di vista ecocardiografico in questi pazienti
vanno valutate, oltre che le dimensioni delle cavit
cardiache, la funzione di pompa, la presenza ed entit
di disfunzione valvolare, la coesistenza di versamento
pericardico, anche le caratteristiche di ecostruttura
del miocardio ventricolare, che si presenta fine, piuttosto traslucida ed omogenea, con endocardio a volte
iperecogeno (71,72).
La valutazione qualitativa o semiquantitativa delle
caratteristiche dellecostruttura del miocardio ventricolare mediante eco aveva destato importanti aspettative alcuni anni fa, ma in realt non esistono degli
aspetti francamente patognomonici se non per il setto
interventricolare nella cardiomiopatia ipertrofica e
probabilmente nellamiloidosi. In ogni caso la ricerca
in questo settore non aveva maturato risultati definitivi.
Segnalazioni recenti, sicuramente promettenti ma per

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ora di tipo sperimentale riguardano invece lo studio


del back-scatter(73).
Variazioni durante dialisi
Durante lemodialisi si verificano modificazioni emodinamiche che in parte sono condizionate dalla situazione funzionale del ventricolo sinistro: se presente
una disfunzione sistolica, la riduzione del precarico
potr determinare un miglioramento di questa; in
caso invece di disfunzione diastolica, potr invece
determinarsi un peggioramento dopo la procedura.
Con lutilizzo della dialisi peritoneale gli effetti a
livello della funzione ventricolare sono pi lievi, poich le variazioni del carico sono meno intense e pi
graduali(70).
Lemodialisi pu determinare un miglioramento
anche eclatante della funzione cardiaca, attraverso il
controllo dellipertensione, la riduzione del carico,
leliminazione delle tossine uremiche, la normalizzazione del PH e degli elettroliti ematici.
In questo campo leco pu avere un ruolo molto
importante, nella valutazione della funzione sistolica
e di quella diastolica (pattern di riempimento mitralico, flusso delle vene polmonari ecc), nella valutazione delle pressioni polmonari, nellandamento dei
rigurgiti, in particolare mitralico e tricuspidale,
ecc.(73-75).
Pi in generale, nella valutazione ecocardiografica di
un paziente in dialisi, le informazioni ottenute vanno
valutate anche alla luce di queste considerazioni, ed
in particolare andrebbe probabilmente segnalato se
tale valutazione, specialmente se patologica, sia stata
eseguita prima o dopo dialisi.
Valvulopatie
Calcificazioni multiple possono essere frequenti nei
paziente con insufficienza renale; queste possono essere localizzate a livello valvolare, miocardio, pericardio, coronarico, ed anche a livello del sistema di conduzione(70).
I fattori che facilitano la calcinosi sono molteplici:
aumento del paratormone, modificazioni del PH, alterazioni del metabolismo del calcio e del fosforo, eccesso di vitamina D, ecc.
Secondo alcuni AA in questi pazienti vi sarebbe una
calcificazione a livello della valvola aortica, della
mitrale e dellanulus mitralico intorno al 35%, 45% e
33% dei casi.
Dal punto di vista anatomo-funzionale, queste lesioni

possono determinare stenosi ( la stenosi aortica e la


stenosi mitralica sono pi frequenti rispetto alla popolazione generale) ma anche insufficienza, attraverso
un meccanismo di interferenza con la normale apposizione dei lembi.
Pertanto dal punto di vista ecocardiografico un interessamento degli apparati valvolari, in particolare aortico e mitralico, va sempre ricercato e quantificato(77).
Va segnalato infine che, probabilmente a causa delle
alterazioni metaboliche presenti, la progressione
delle valvulopatie, in particolare di quella aortica,
pi rapida rispetto alla popolazione generale, in particolare nei pazienti con insufficienza renale avanzata.
Pertanto in questi casi il follow-up deve essere particolarmente attento e personalizzato.
Endocardite infettiva
Il paziente dializzato facilmente esposto ad infezioni
a partenza dallaccesso atero-venoso o addominale;
spesso questi pazienti sono anche portatori di cateteri
centrali che li rende particolarmente esposti ad infezioni. La presenza di calcificazioni valvolari e limmunodepressione ovviamente sono altri fattori favorenti
la comparsa di endocardite. Si ritiene che circa il 36% dei pazienti in dialisi sviluppi una endocardite
infettiva(68-70).
Inoltre, una possibile complicanza dell endocardite
infettiva linsufficienza renale, attraverso un meccanismo embolico o da immunocomplessi; questa complicanza comporta un netto peggioramento della prognosi in questi pazienti, al punto che alcuni AA
includono la comparsa di insufficienza renale fra i criteri di indicazione ad intervento cardiochirurgico(70).
Dal punto di vista ecocardiografico le alterazioni rilevabili sono quelle classiche: disfunzione valvolare,
vegetazioni, ecc. In questi pazienti tuttavia si possono
avere maggiori difficolt rispetto alla popolazione
generale per problemi di diagnosi differenziale fra
vegetazioni e zone calcifiche (che, abbiamo visto,
sono frequenti); inoltre essi sono spesso immunodepressi per cui levoluzione pu essere molto rapida con
prognosi particolarmente pesante. Pertanto si raccomanda un atteggiamento particolarmente attento,
con follow-up molto stretto ed utilizzo pi estensivo
della TEE, in particolare nei pazienti portatori di
cateteri centrali.

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Pericardite
Molto frequente prima dellavvento della dialisi (4060%), ridotta al 10-30% con la diffusione di questa(67).
E meno frequente nella dialisi peritoneale rispetto
allemodialisi; non vi sono correlazioni con il livello
della creatinina.
Il meccanismo che determina linsorgenza della pericardite non chiaro, ma probabilmente correlato
allaccumulo di tossine, che determinano una sierosite infiammatoria, che pu anche coinvolgere la pleura. La pericardite nei pazienti in dialisi pu essere
dovuta anche ad una dialisi inadeguata o ad una infezione intercorrente(67,68).
Dal punto di vista ecocardiografico, i criteri eco sono
gli stessi utilizzati per le altre forme di pericardite; va
segnalato tuttavia il rilievo relativamente frequente
(20-30%, secondo alcuni autori) di versamento pericardico lieve e non rilevante da un punto di vista funzionale, in soggetti in emodialisi.
La complicanza pi importante della pericardite il
tamponamento cardiaco; il liquido pericardico pu
essere sieroso o emorragico; ricordiamo che lemodialisi viene condotta in eparinizzazione sistemica, che
va evitata in caso di versamento pericardico significativo, mentre invece pu essere utilizzata in caso di versamento pericardico minimo o lieve in assenza di
segni e sintomi di pericardite attiva.
In questo campo lecocardiografia pu essere particolarmente utile sia per individuare il versamento pericardico, che per la sua quantificazione nel follow-up e
per lesecuzione della pericardiocentesi (eco-guidata).
In alcune casi il versamento pericardico pu assumere
aspetti particolari con rilievo di tralci ecogeni intrapericardici riferibili a fibrina(70).
Leco evidentemente utile in questi pazienti anche
per il follow-up.

Infine la pericardite costrittiva complicanza piuttosto rara; in questo caso la diagnosi, per la presenza di
calcificazioni intrapericardiche, pu essere particolarmente difficoltosa.
Cardiopatia ischemica
E un problema molto rilevante nei pazienti con insufficienza renale, sia per quanto concerne il peso epidemiologico che per la prognosi(67-70).
Dal punto di vista etiologico, la coesistenza di ipertensione arteriosa, di diabete mellito, le alterazioni del
metabolismo lipidico, liperparatiroidismo, liperomocisteinemia, le alterazioni emocoaugulative, la terapia
con cortisonici e/o immunosoppressori, ecc sono tutti
fattori correlati alla sua insorgenza.
Dati autoptici rilevano la presenza di infarto miocardio acuto nel 26% dei pazienti in dialisi(67).
Spesso levoluzione particolarmente accelerata nei
pazienti con insufficienza renale terminale.
Lecocardiografia particolarmente utile in questo
campo, sia perch linsorgenza di un infarto miocardico pu decorrere asintomatica ( spesso sono pazienti
diabetici ), o essere confusa con altre problematiche
(p.es. pericardite acuta), sia per le difficolt interpretative dellecg in questi pazienti: spesso coesiste ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico, possono
essere presenti alterazioni della ripolarizzazione legati
a squilibri elettrolitici(78).
Lecocardiografia pertanto fondamentale sia per la
diagnosi, che per la valutazione dellestensione del
danno miocardio e delle ripercussioni funzionali, che
per il follow-up.
Una recente meta-analisi ha inoltre dimostrato un
importante ruolo dellecostress alla dobutamina per la
stratificazione di questi pazienti;tali risultati sono stati
rilevati sia per il sottogruppo di pazienti diabetici che
per i non diabetici (78).

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cardiaca nelle malattie sistemiche della Societ Italiana di Ecografia Cardiovascolare

B I B L I O G R A F I A
11. Le Roy EC. Systemic sclerosis (scleroderma). In :Bennet JC,
Plum F, eds. Cecil textbook of Medicine 20th ed Philadelphia:Saunders 1996; 1483-8
12. Weiss S, Stead EA Jr, Warren JV et al. Scleroderma heart
disease with a consideration of certain visceral manifestations
of scleroderma. Arch Intern Med 1943; 71:749-56
13. Oram S, Stokes W. The heart in scleroderma. Br Heart J
1961; 23:243-59
14. Sackner MA, Argun N, Kimbel P. The pathophysiology of
scleroderma involving the heart and the respiratory system.
Ann Intern Med 1964; 60:611-30
15. Bulkley BH, Ridolfi RL, Salyer Wl et al. Myocardial lesions
of progressive systemic sclerosis : a cause of cardiac dysfunction. Circulation 1976; 53:483-90
16. Follansbee WP. The cardiovascular manifestations of systemic sclerosis (Scleroderma). Curr Probl Cardiol 1986;
11:241-98
17. Valentini G, Maione S, La cardiopatia sclerodermica. Recenti progressi in medicina.1996;87:557-563.
18. DAngelo WA, Fries J, Masi A et al. Pathologic observations
in systemic sclerosis (scleroderma). Am J Med 1969; 46:42840.
19. McWorther JE, Le Roy EC. Pericardial disease in scleroderma
(systemic sclerosis). Am J Med 1974; 57:566-75
10. Follansbee WP, Miller TR, Curtiss EJ at al. A controlled clinicopathologic study of myocardial fibrosis in systemic sclerosis (scleroderma). J Rheumatol 1990; 17:656-62
11. Bulkley BH, Hutchins GM. Myocardial consequences of
coronary artery bypass graft surgery. The paradox of necrosis
in areas of revascularization. Circulation 1977; 56: 906-13
12. Alexander EL, Firestein GS, Weiss JL et al. Reversible coldinduced abnormalities in myocardial perfusion in systemic
sclerosis. Ann Intern Med 1986; 105: 661-8
13. Ellis WN, Baer AN, Robertson RM, Pinens T, Kronenberg
MW. Left ventricular dysfunction induced by cold exposure
in patients with systemic sclerosis. Am J Med 1986; 80: 38592
14. Kahan A, Devaux JY, Amor B et al. Nifedipine and thallium201 myocardial perfusion in progressive systemic scleorsis. N
Engl J Med 1986; 314:1397-402
15. Kahan A, Devaux JY, Amor B et al. Pharmacodyamic effect
of dypiridamole on thallium-201 myocardial perfusion in progressive systemic sclerosis with diffuse scleroderma. Ann
Rheum Dis 1986; 45: 718-25
16. Kazzam E, Waldenstrom A, Landelius J et al. Non-invasive
assessment of left ventricular diastolic function in patients

with systemic sclerosis. J Intern Med 1990;228:183-92


17. 16)Pace L, Capelli l, Bove et al. Left ventricular diastolic
function in systemic sclerosis ; assessment by radionuclide
angiography. J Nucl Med 1992; 33: 68-72
18. Maione S, Valentini G, Giunta A et al. Evaluation of cardiac
structures and function in systemic sclerosis by Doppler echocardiography. Cardiology 1991; 79: 165-71
19. Valentini G, Vitale DF, Giunta A et al. Diastolic abnormalities in systemic sclerosis: evidence for associated defective
cardiac functional reserve. Ann Rheum Dis 1996; 55: 455-60
20. Kahan A, Nitenberg A, Foult JM et al. Decreased coronary
reserve in primary scleroderma myocardial disease. Arthritis
Rheum 1985; 28: 637-46
21. 20)Thurm CA, Wigley FM, Dole WP et al. Failure of vasodilator infusion to alter pulmonary diffusing capacity in systemic sclerosis. Am J Med 1991; 90: 547-52
22. Valentini G, Leonardo G, Moles Da et al. Transcutaneous
oxygen pressure in systemic sclerosis. Evaluation at different
sensor temperatures and relationship with skin blood flow.
Arch Dermatol Res 1991; 283: 285-90
23. Follansbee WP, curtiss EJ, Medsger TA et al. Physiologic
abnormalities of cardiac function in progressive systemic sclerosis with diffuse scleroderma. N Engl J Med 1984; 310:142-8
24. Ferri C, Di Bello V, Martini A et al. Heart involvement in
systemic sclerosis: an ultrasonic tissue chracterization study.
Ann Rheum Dis 1998; 57: 296-302
25. Plazak W, Zabisnska-Plazak E, Wojas-pelc A et al. Heart
structure and function in systemic sclerosis. Eur J Dermatol
2002; 12 (3):257-62
26. Tirri E, Naclerio C, D'Angelo S et al. Alterazioni del riempimento ventricolare sinistro nella sclerosi sistemica (SSc):
risultati di uno studio longitudinale. Reumatismo 1999;
51(4): 107-111
27. Anvari A, Groninger W, Schnelder B. Cardiac involvement
in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1992; 35:1356-61
28. Candell-Riera J, Armandans-Gil L, Simeon CP et al. Comprehensive noninvasive assessment of cardiac involvement in
limited systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1996; 39: 1138-45
29. Giunta A, Tirri E, Maione S et al. Right ventricular diastolic
abnormalities in systemic sclerosis. Relation to left ventricular involvement and pulmonary hypertension. Ann Rheum
Dis 2000; 59: 94-98
30. Denton CP, Cailes JB, Phillips et al. Comparison of Doppler
echocardiography and right heart catheterization to assess
pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Br J Rheumatol
1997; 239-243

.............................................................................................................................................

36 G i o r n a l e I t a l i a n o d i E c o g r a f i a C a r d i o v a s c o l a r e D i c e m b r e 2 0 0 3

.........................................................................................................................................
Interessamento cardiaco di malattie intrinseche nelladulto ed in et pediatrica:
il ruolo dellecocardiografia nella diagnosi e nel Follow-up (1 parte)
La presente review stata redatta a cura della Commissione Ecocardiografia e compromissione
cardiaca nelle malattie sistemiche della Societ Italiana di Ecografia Cardiovascolare

31. Nagueh SF, Koeplen HA, Zoghbi WA. Relation of mean right
atrial pressure to echocardiographic and Doppler parameters
of right atrial and right ventricular function. Circulation
1996, 93:1160-9
32. Kawasaki T: Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous
syndrome with or without acute non-suppurative cervical
lymphoadenitis in infancy and childhood: clinical description of 50 cases. Aregugi 1967; 16:178-222
33. Dejani AS, Taubert KA, Gerber MA et al: Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in children. Circulation 1993;
87:1776-1780
34. Calabri GB, Falcini F, Favilli S et al: Malattia di Kawasaki:
presentazione clinica, evoluzione e interessamento cardiocircolatorio in una coorte di 121 pazienti. Ped Med Chir 2002;
24:352-357
35. Pedroni E: Attualit sulla malattia di Kawasaki. G Ital Cardiol 1996; 26:579-603
36. Takahashi M, Mason W, Lewis AB: Regression of coronary
aneurysms in patients with Kawasaki syndrome. Circulation
1997; 75:387-394
37. Fukunishi M, Kikkawa M, Hamana K et al: Prediction of
non-responsiveness to intravenous high-dose gammaglobulin
therapy in patients with Kawasaki disease at onset. J Pediatr
2000; 137: 172-176
38. Favilli S, Mori F, Zuppiroli A: Ecocardiografia nelle Malattie
Sistemiche. In: G.L. Nicolosi: Trattato di Ecocardiografia Clinica, Piccin Nuova Libraria, Padova 1999, pagg 2247-2267
39. Dejani AS, Taubert KA, Takahashi M, Bierman FZ, Freed M,
Ferrieri P: Guidelines for long-term management of patients
with Kawasaki disease. Report from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki disease. Council on
Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 1994; 89:916-22
40. Schwartz ML, Cox GF, Lin AE et al: Clinical approach to
genetic cardiomyopathy in children. Circulation 1996;
94:2021-2038
41. Rosenthal DN: Cardiomyopathy in Infants: A brief overview.
NeoReviews, 2000; 1: e139-145
42. Helton E, Darragh R, Francis P et al: Metabolic aspects of
myocardial disease and a role for L-Carnitine in the treatment of childhood cardiomyopathy. Pediatrics, 2000;
105:1260-1270
43. Antozzi C, Seviani M: Cardiomyopathies in disorders of oxidative metabolism. Cardiovasc Res 1997; 35:184-199
44. Stanley CA, Hale DE: Genetic dosorders of mitochondrial
fatty acid oxidation. Curr Opin Pediatr 1994; 6:476-481
45. Lombes A, Herve F, Ogier H et al: Apparently idiopathic primary myocardiopathies in children. The role of metabolic
etiology. Arch Fr Pediatr 1987; 44:569-578

46. Bonnet D, de Lonlay P, Gautier I et al: Efficiency of metabolic screening in childhood cardiomyiopathies. Eur Heart J
1998; 19:790-793
47. Bonnet D, Martin D, de Lonlay P et al: Arrhythmias and conduction defects as presenting symptoms of fatty acid oxidation disorders in children. Circulation 1999; 100:2248-2256
48. Di Marco A, Gaetani M, Dorigotti L, ET AL: Studi sperimentali sullattivit antineoplastica del nuovo antibiotico
daunomicina. Tumori 1963; 49:203-217.
49. Tan CT, Tasaka H, Yu KP, ET AL: Daunomycin, an antitumor
antibiotic in the treatment of neoplastic disease. Clinical
evaluation with special reference to childhood leukemia.
Cancer 1967; 20: 333-353.
50. Lefrak EA, Pitha J, Rosenheim S, Gottlieb JA: clinicopathologic analysis of adriamycin cardiotoxicity. Cancer 1973;
32:302-314.
51. Goorin AM, Chauvenet AR, Perez-Atayade AR, ET AL:
Initial congestive heart failure, six to ten years after doxorubicin chemotherapy for childhood cancer.
J Pediatr 1990; 116: 144-147.
52. Lipshultz SE, Sallan SE: Cardiovascular abnormalities in
long-term survivors of childhood malignancy. J Clin Oncol
1993; 11:1199-1203.
53. Bleyer WA: The impact of childhood cancer on the United
States and the world. CA Cancer J Clin 1990; 40: 355-367.
54. Myers CE, McGuire WP, Liss RH, ET AL: Adriamycin: the
role of lipid peroxidation in cardiac toxicity and tumour
response. Science 1977; 197: 165-167.
55. Billingham ME, Mason JW, Bristow MR, Daniels JR. Anthracycline cardiomyopathy monitored by morphologic changes. Cancer Treat Rep 1978; 62: 865-872.
56. Von Hoff DD, Layard M, Basa P, ET AL: Risk factors for
doxorubicin-induced congestive heart failure. Ann Intern
Med 1979; 91:710-717.
57. Fajardo LF: Pathology of radiation-induced heart disease. In:
Bricker JT, Green DM, DAngi GJ (eds): Cardiac toxicity
after treatment for childhood cancer. New York, Wiley-Liss
Inc, 1993; 7-43.
58. Bristow MR, Thompson PD, Martin RP, ET AL: Early anthracyclines cardiotoxicity. Am J Med 1978; 65: 823-32.
59. Iarussi D, Gualtieri S, Tedesco MA, Iacono A: Effetti tossici
cardiovascolari dei farmaci non cardiaci. Cardiologia 1995;
40 (Suppl 1 al n.12): 105-111.
60. Goorin AM, Borow KM, Goldman A, ET AL: Congestive
heart failure due to adriamycin cardiotoxicity: its natural
history in children. Cancer 1981; 47: 2810-2816.
61. Sandor GGS, Puterman M, Rogers P, ET AL: Early prediction
of anthracycline cardiomyopathy using standard M-Mode
and digitized echocardiography. Am J Pediatr Hematol Oncol
1992; 14:151-157.

.................................................................................................................................. .......
G i o r n a l e I t a l i a n o d i E c o g r a f i a C a r d i o v a s c o l a r e D i c e m b r e 2 0 0 3 37

.........................................................................................................................................
Interessamento cardiaco di malattie intrinseche nelladulto ed in et pediatrica:
il ruolo dellecocardiografia nella diagnosi e nel Follow-up (1 parte)
La presente review stata redatta a cura della Commissione Ecocardiografia e compromissione
cardiaca nelle malattie sistemiche della Societ Italiana di Ecografia Cardiovascolare

62. Goldberg SJ, Hutter JJ, Feldman L, Goldberg SM: Two sensitive echocardiographic techniques for detecting doxorubicin
toxicity. Med Pediatr Oncol 1983; 11:172-177.
63. Pisacane C, Iarussi D, Buono S, ET AL: Utilit clinica dellanalisi ecocardiografica bidimensionale quantitativa della
cinesi segmentaria del ventricolo sinistro nel monitoraggio
dei pazienti neoplastici trattati con antracicline. G Ital Cardiol 1991; 21: 1259-1267.
64. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Mone SM, ET AL:. Female sex and
higher dose as risk factors for late cardiotoxic effects of doxorubicin therapy for childhood cancer. N Engl J Med 1995;
332: 1738-1743.
65. Iarussi D, Galderisi M, Ratti G, ET AL: Left ventricular
systolic and diastolic function after anthracycline chemotherapy in childhood. Clin Cardiol 2001;24:663-9.
66. Iarussi D, Indolfi P, Pisacane C, et al. Comparison of left ventricular function by echocardiogram in patients with Wilms
tumor treated with anthracyclines-vs-those not so treated.
Am J Cardiol 2003 (in press)
67. Braunwald W, Gottlieb MN. Renal disorders and heart disease. In: Braunwald E: Heart Disease. A textbook of cardiovasculoar medicine, pp. 1749-1762, Sauders, Philadelphia.
68. Lombardo M. Cuore e nefropatie. In: Trattato di Cardiologia
dellANMCO, vol III, pp.2749-56, Excepta Medica 2000

71. Rabbat CG, Treleaven DJ, et al. Prognostic value of myocardial perfusion studies in patients with end-stage renal disease
assesed for kidney or kidney-pancreas transplantation: a
meta-analysis. J Am Soc Nephrol 2003; feb 14 (2) 431-9
72. Ferreira SR, Moses VA, et al. Cardiovascular effects of succesful renal transplantation : a 1-year sequantial study of left
ventricular morphology and funztion, and 24-hour blood
pressure profile. Transplantation 2002 dec 15 (74) 11: 15807
73. Fatema K, Hirono O, et al. Hemodialysis improves myocardial interstitail edema and left ventricular diastolic funztion
in patients with end-stage renal disease: noninvasive assessment by ultrasonic tissue characterization. Heart Vessel
2002; sept 16(6) 227-31
74. Chamoun AJ, Xie T, et al. Color M-Mode flow propagation
versus conventional Doppler indices in the assessment of diastolic left ventricular function in patients on chronic hemodialysis. Echocardiography 2002; aug 19(6) 467-74
75. Hampl H, Steinberg C, et al. Regression of left ventricular
hypertrophy in hemodialysis patients is possible. Clin Nephrol 2002; Jul 58 suppl 1-S46-51
76. Foley R. Cardiac disease in diabetic patients with renal disease. Acta Diabetol 2002; apr 39 Suppl 1S9-14

69. Burke SW, Solomon AJ. Cardiac complications of end-stage


renal disease. Adv Ren Replace Ther 2000: Jul 7 (3) 210-9

77. Ueno Y, Nakamura Y, et al. Evaluation of left ventricular


systolic and diastolic global function: peak positive and negative myocardial velocity gradinets in M-Mode Doppler tissue
imaging. Echocardiography 2002; jan 19(1) 15-25

70. YoshimuraR, Goto T, Tsushida K, et al. Echography of left


ventricular end-diastolic diameter as reliable tool for estimating dry weight in hemodialysis patients. Ren fail 2003; Jan
25(1) 43-53

78. Bittrick J, DCruz IA, et al. Differences and similarities


between patients with and without end-stage renal disease,
with regard to location of intracardiac calcification. Echocardiography 2002; Jan 19 (1) : 15-25

.............................................................................................................................................

38 G i o r n a l e I t a l i a n o d i E c o g r a f i a C a r d i o v a s c o l a r e D i c e m b r e 2 0 0 3