LINFOMI

Introduzione
Neltessutolinfoidenoncunapatologianeoplasticabenignama
solomaligna.Quindilalesionereattivalinfoideoreattivoo
neoplasticamaligna,quindinonesistonoentitbenigne.
uncapitolodifficilecostituitodaunagrandequantitdi
cellulediverselunadallaltra.
Nonsappiamomoltissimodelletappematurative,seavvieneinpi
tappe.
Dalmomentochelapatologianeoplasticanellenostrelatitudini
prevalentementeacaricodeglielementiB.Perquestostatomolto
studiatoedquellochesubiscelemaggiorialterazioni
morfologichebastavederetuttelemodificazioniacuivaincontro
quandosiattiva.Infatttiinizialmentenonpresentaergastoplasma
mentreunavoltaattivatosiinplasmacelluladiventaricchissimodi
ergastoplasma.Perfarecisidevepassareattraversotappedi
trasformazionearrivandoadunacellula,laplasmacellulachenon
piingradodiriprodursimacapacediprodurreimmunoglobuline.
Ilcapitolodeilinfomicomplicatoperchilprincipiosucuisi
basalalinfomagenesiancoraoscurocheperprevedeuna
trasformazionesuccessivaastepsubentranti,successivi,di
alterazionigeniche.
Illinfocitavienealteratoeddellefiglieminimamentealterate
chespessovengonomandateinapoptosi.Perselamodificazioni
riguardaalcuniaasihannodellecellulefiglievitalichenon
creanoproblemiechenonvannoinapoptosi.Sequestoprocessosi
perpetuapvoltesifinirconunelementocheprofondamente
alterazorispettoallacelluladioriginiequestoelementomagari
trovanelsuopercorsovitaleunvirusconEBV,unagentepatogeno
xounanoxapatogenachenedeterminalimmortalizzazione.
Quindiunalinfomagenesiconmoltemodificazionisuccessivee
infineunaimmortalizzazionedeterminataanchedalleventopatogeno
intercorrente.Quindidirecheillinfomadeterminatodaun
determinatopatogenodifficiledaaccettareperchpartecipaalla
modificazioneenondeterminaillinfoma.Limmortalizzazioneun
processochepuavvenireinqualunquemomentodellevoluzionedi
unelementolinfoide.Alloraselinfomavuoldirelaripetizionedi
unelementoalteratoalloracisarannotanteespressioni
istologichedellinfoma.Quindiessendocitantetappecisonotanti
momentinellaqualepuavvenirelimmortalizzazioneedi
conseguenzaabbiamolemanifestazionipidiversedellinfoma.
Quindisiavrannoaspettiistologicidilinfomadiversiluno
daglialtri.Lacomplicazionestaanchenelfattochecun
cambiamentodellamodificazionebioogicabiochimicadalmomento
chesiacquistanodeirecettorieseneperdonoaltriea
morfologiaugualecipossonoesseredelgielementichehannoono
alcunirecettori.Quindilinfomichehannomorfologiauguale
possonoesseremalignitchehannoundecorsounaclinicauna
prognosidiversa.

Ilcompartostaminalefattodaelementichesonougualisiaper
quantoriguardalelementoTimmaturochelelementoBimmaturo.Le
cellulehannotuttelastessafaccia,lostessoaspetto.
Hannounacaratteristicarecettorialitspecificachefafarela
diagnosi,ilTDTterminaldinucleotidiltransferasi.Quindiqueste
cellulesonopositiveaquestomarcatorechesepositivoci
permettegididirelinfomalinfoblasticociolinfomada
precursoriepoisivedrseBoT.
Dopodichedaquestielementiimmaturivengonofuorielementiche
viaviamaturano.AdesempioperilcompartimentoTvengonofuori
deglielementicellularisemprepiccolienucleolatichehannoun
insiemedirecettoriT4eT8sonoquindicontemporaneamentehelper
esuppressorpoimaturandosisidistinguerannonelleduefiliere
chepoivannoacolonizzaregliorganilinfoidi.
GlielementiBmaturanofinoadiventareilpicocoloelemneto
maturoBchesitrovanelsanguecircolanteechenonstato
ancoracontattatodallantigenequindiilclassicotipico
linfocitacircolanterotondonelsangue.Questoelementopoivaa
colonizzaregliorganilinfoidisecondarievienecontattato
dallantigene,clattivazione\selezioneallinternodelcentro
germinativoesitrasformaunavoltaattivatoalivellodel
mantellodiventaunpiccololinfocitaconunnucleoinciso.A
livellodelcentrogerminativoinvecesubiscequeste
trasformazioni:
Diventaunelementograndecontantinucleoli
Poiunaltroelementoancorapigrande
Poiinfineraggiuntalasuamaturitimmunofenotipicaritornaun
elementopiccolosempreconnucleoinciso
Poivaversoduestrade:
o Plasmacellula
o CellulaBdellamemoriacheritornaaessereunpiccololinfocita
ugualeaquellodelsanguecircolante.
Tuttiquestielementihannodellecaratteristichemorfologiche
differentichesiindaganocon:
ematossilinaeosina:morfologia
immunoistochimica:immunofenotipo
cosatuttequestetappesipumettereletichettamalignoal
momentocheognunadiquestetappesiimmortalizza.
Dobbiamoquindicercaredicapiredaqualetappanatoillinfoma
perchseiodicosoltantochesonopiccolilinfocitiincisipu
essere:

mantellare(prognosimiglioredelmarginale)

centrogerminativo

marginale
hannoinfattilastessamorfologiamatreprognosicompletamente
diverse.
Quindiglistepdobbiamofaresono:

Vederesepresentelamalignit(lassiomadaricordare:se
larchitetturadellinfonodosovvertita,moltoprobabilmente
maligno)
Poiseglielementichecompongonoilparenchimalinfonodalesono
tuttiugualiladiagnosidimalignitpraticamentecerta.
Cercareconlimmunoistochimicalecaratteristichediqueste
cellule.

Classificazione
Nessunocichiedermaileclassificazionideilinfomisenon
lultimachequellacheutilizzatadacircaventianni.
LultimaclassificazioneprimasichiamavaREALoggila
classificazionedellorganizzazionemondialedellasanit.Questo
perchlOMSelaboraeverificatuttolelaboratoneivaricentri
distudiointuttelepatologiedopodichselacosavabenelo
elaboracomesuoelaboratocheservedabaseperipatologidaquel
momentoinpoi.piunelencodellavarieentitlinfomatose
cheunaveraepropriaclassificazione.Ilprincipiomolto
sempliceinfattisidistinguono:
LinfomiacelluleB
LinfomiacelluleT
LinfomidiHodgkin(cheunanovitdiquestaclassificazione.
unamalignitlinfoidechehaunastranamorfologiasulvetrino.
Pusimularequalcosadireattivogranulomatosoperalcunisuoi
aspettierisaleaiprimidell800pernessunoavevailcoraggio
didefinirlolinfomapercuiprimavenivachiamatogranuloma
malignoomalattiadiHodgkin.Noneramaistatainseritain
nessunaclassificazione.Eraunamalattiaase.QuindilOMSla
primachelainserisce).
Inognigrupposidistinguonolinfomichenasconodaiprecursori
ovverodalgruppodicelluleindifferenziateelinfomichenascono
datuttiglielementimaturidefinitiperiferici.
Ognimalignithaunasuaidentit.
[laclassificazioneOMSdeilinfomistatafattadaunaequipedi
ematologi(clinici)eanatomopatologidimododapotercreareuna
classificazionechepermettesseildialogofralediversefigure]

Sipucercarediraggrupparleinqualchemodocomeperla
dimensionecellulare:
apiccolilinfociti(checorrispondeallaleucemialinfatica
cronica)
agrandilinfociti
Sipossonosuddivideresullasedediorigine:
Nodali
Extranodali
Cerebrali
Deltrattogastroenterico(soprattuttoT)

Sipossonosuddivideresulversanteclinicoin:
Aggressivi:disturbanomoltodipi.Sonoquelliagrandicellule
quindiquellidellecelluledelsettoreimmaturo.Hannouna
crescitaesuberanteviolentaecolpisconoorganivitalicome
midolloemediastinoounencefaloounfegato.Cmqquantopi
aggressivisonoequantopihannocapacitproliferantetantopi
sonosensibiliallaterapia.Hannoancheunaltapercentualedi
casicheaddiritturaguarisconoperchemioterapia.(laradioterapia
siutilizzameno).
Indolenti:chevaavantipianopianochenonfagrandimasseenon
incideinmododrammaticosullavitadelpazientemachenonha
capacitdiguarire.Fattodacellulepiuttostopiccole.Nonsi
parlaconquestilinfomidiguarigione.Permettonouna
sopravvivenzaanchelungamailpazientenonsitogliermaiil
linfomadidosso.Hannolabruttaabitudinenellarcodegliannidi
trasformarsiinunlinfomaaggressivo.
Inquestocasolaprognosidiversarispettoaquellochenasce
direttamenteaggressivo.Nascesuunsoggettochehagisubitouna
chemioperlungotempoequindicichenascenascesuunaserie
dielementichesonogidiventatichemioresistenti.
Quindilaggressivitnonhaunsignificatbiologicoperchquelli
piaggressivisonopicurabili.
Nonsonocomunquedeicritericlassificativiquindilacosapi
importantequelladitenereamentequestoelencodellOMS.
LaclassificazionedellOMSseguemoltiparametrieperquesto
vienechiamatamultiparametrica:
Morfologia(aspettoistologicodellecellule)
Fenotipo(B;T;NK)
Laspettoimmunofenotipicoovveroirecettoriespressinelle
cellule.Percuiillinfomamantellarehadellecaratteristichedi
laboratoriodiversedalmarginale.
Biologiamolecolareovverolealterazionigenichedove
possibile.Quindicivuoleunsupportodibiologiamolecolare
perchaparitdimorfologiatrovareunalterazionegenicaonon
trovarlafondamentaleperilpazienteperchasecondadelle
modificazionichesipossonoriscontraresipossonoaveredelle
risposteterapeutichedifferenti.
Fareunadiagnosidilinfomaoggicostatantissimomanonci
possiamopermetteredinonfarla.
Atuttoquestoperimportatneallegareildatoclinico.Nella
WHOnonesisteunprincipioclassificativobasatosullaprognosi
perchlaprognosioggivistacomeunprincipiocheviene
influenzatodatuttaunaserieditassellicomeletdelpaziente,
laclinicadelpaziente,idatidilaboratorio.Oggiunlinfoma
ugualeindueindividuipunoncomportarsiinmodoidenticocome
prognosi.Perchcipossonoesseresituazioniintercorrentiindue
pazientichefavariarenotevolmentelaprognosi.Oggisifastrada

inmodomoltoimportantelaterapiabiologica.Alcunecellulead
esempiohanonunachemioresistenzachevaindicata.
IlinfomiBsonocircal80%dellenostrediagnosieilLHsonouna
piccolaparteeilinfomiTsonoil10%esonodelleentit
particolarichehannoungruppodistudiochesidedicaquasi
esclusivamenteaquestechesonoprevalentementecutanei.
[Alloraallesamenoncichiederannotuttoquellochehadettolei.
Ciservecomestrutturadibase.Questoperchuncapitolo
talmentegrandenoncirichiedonolosforzomnemonicodiricordarci
tantecose.Peralmenoilconcettogeneralesucuisibasaquesto
capitolosicheserveperfarediagnosieperindirizzareil
pazienteenonperfarediagnosiprecisadiundeterminatolinfoma.
Quellochecichiedealcapitolodeilinfomiallesamevedere
comeciorientiamodentroperriuscireacapiresesappiamole
complessitdiquestogrossocapitolo.]
Comuquesiasidividonoinduegrossigruppihodgkinenonhodgkin.
NellambitodeinonHodgkincisonoicosiddettiindolentiegli
aggressivi(dalpuntodivistaclinico).Unaltrastrategiadi
suddivisionedeinonHodgkinquindiportebbeesserequelladi
dividerlialivellomorfologicoapiccolecellule,cellularit
intermediaeagrandicellulecheinqualchemodosiritrovaanche
nellaclassificazionedellOMS.Ilsensoprincipaleperquello
disuddividerepergliindolentidagliaggressivisoprattuttoper
irisvolticliniciconquestoconcettodiaggressiviteprognosi
chesidettoprima.
Differenzefralinfomieleucemia
NellaclassificazionedellOMSabbiamoquellechenasconoda
precursorichechevienechiamatolinfomaoleucemiadaprecursori\
linfoblastica(sianeiTcheperiB).Linfomautilizzatodal
patologolaleucemialadiagnosifattadallematologosulla
stessamalignitdacelluleisolatedelmidolloodelsangue
periferico.Lunicadifferenzaquesta.Perchilinfomiche
nasconodaiprecursoriinvadonoinprimabattutailmidollo
emopoieticosalvonelbambinoincuiciltimoesisviluppano
anchequi.Inquestultimocasolinteressamentocontemporaneo
framidolloetimo.Comunquesonocostituitidallastessacellula
dipendedachivienefattaladiagnosi.Questodiscorsovalesolo
perquelledaprecursori.
Nellaleucemialinfaticacronica\linfomaapiccolilinfocitiil
discorsononvaleequiildistrettoprimariamenteinteressato
quellomidollare(nellamaggiorpartedeicasi).Puquindianche
andarenellamilzaenellinfonodo,soprattuttonellefasiavanzate
equindiessereconsideratounlinfoma.Quindisenellaprimafase
noncuninteressamentoematicoriscontratodallematologoil
patologointeressatoaparlaredilinfoma.Quindiilconcetto
diversoperchnelprimocasoabbiamouninteressamentomidollo
organiextramidollaricontemporaneo.
Nellambitodellapatologiailinfomidituttalapatologia
neoplasticamalignanonsonopidiun56%mapurtroppouna

categoriacheancoraimportantecomecausadimorte.laquinta
causadimorteperneoplasia.Sonoinoltreanchecomplicaticome
diagnosi.
Epidemiologia
Quellochestatodimostratocheilcapitolodeilinfomiin
crescitacomeincidenza.Questoancheperchmoltemalignit
anaplastichesonostatedimostratecomelinfomifacendoimpennare
lincidenzachepoipersipoistabilizzatainunacostante
crescita.Adunaumentodiincidenzacomunquelamortalitnonsi
staalzandoperchconoscendomeglioquestepatologielaterapia
migliorata.Questisoggettiperhannounadepressioneimmunitaria
equindilachemiodaunulteriorecolpoalsistemaimmunitariodel
paziente.Incidonomoltissimoquindilesuperinfezioni.Quindi
dobbiamodistinguerelamortalitpermalattiaequellapereventi
subentranti.Inoltrequestischemiterapeuticipossonofarsichei
soggettisviluppinoaltreneoplasiesecondarie.Quindiperquesto
siparladialtamortalitdiquestepatologieperqueste
conseguenzeesequelepesanticheportaconse.Siparladi100
casisu100000abitanti.

o
o
o
o
o

Fattorieziologici
Leventoscatenantechedeterminalaimmortalizzazionediquesti
elementiconilproblemamassalinfomatosachecrescepotebbe
essere:
Virusmoltospessochesannoalterarelasequenzabiologica
cellulare:EBVchecollegatoavarieneoplasiequindinon
specificodellinfoma.Sitrovaadesempioin:
Neoplasiedelleprimevieaereecomefaringe,cavoorale
LinfomadiBurkittafricano
LHdicuisistadiscutendoilruolo
HTLV
HCVviruschestatodimostratoessereematotropoelinfotropo.
Questeinfezionispessononaccompagnatedalinfocitosimidollaree
sonoperditipoB(gammapatieecrioglobulinemie).Quindi
facilitnonsololinsorgenzadiepatocarcinomamaanchedi
linfomiditipoB.
H.Pyloriunattoreprincipaledariconoscereedacombattere
laddovecisiaunlinfomagastrico.Nonlinfomageneticomauna
spiaindicativadelcompartolinfoidedellamucosagastricaecrea
unosviluppodelcompartoBcheperlasolitacausaXsconocsciuta
daluogoallosviluppodiunlinfoma.Quandovienefattadiagnosi
dilinfomagastricosivuolesapereseconoHPperchlaprima
tappaterapeuticadiuncertotipodilinfomagastrico
lantibioticoterapiamiratacontroHP.statoinfattidimostrato
cheillinfomasiriduce.Sericompareunaltrofattorepersipu
riavereunespansioneeccoperchquestipazientipoivengono
monitoraticonbiopsiesuccessive.
Immunodeficienzecheunterrenomoltofertileperlinfomi:
HIV

o
-

Chemioterapia
Alterataimmunit:linfomaTrarochenasceneipazienticon
malattiaceliaca.illinfomaTenteropatico.Disolitononci
sonodellegrossealterazioniendoscopicheperfattalabiopsiasi
riscontraunlinfomaTgammadelta
Tossiciambientali:pesticidi;fumo;alcool.venutofuoriche
cisonodellesostantefavorentilosviluppodisingoleentit
linfomatose.
Quindinonsappiamolaeziologia.Lapatologiacomunqueprevedela
soppressionedioncosoppressoridalmomentochelecellule
immortalizzanoequestocreaunaproliferazionesenzalimitieuna
incapacitdicorrettadifferenziazioneimmunologicaquindila
cellulasistoppainundeterminatostadiodelsuosviluppo.
Lacosapiimportantequelladiriuscireastudiarequali
mutazionicaratterizzanoleentit(esempiochefasempre:linfoma
diBurkittconuncertotipodimutazioneperlaqualecuna
certaterapiaelinfomatipoBurkittconsenzamutazioneilquale
nonrisponderaquellaterapia).Comealterazionisipossono
trovare:
Amplificazioni
Delezioni(ilgenescompare)
Altritipidimutazioni
Servonoperdistinguereanchesesitrattadiunlinfomaodiuna
iperplasiafollicolare.Oggisiparlaancheinfattidilinfoma
follicolareinsituovvero34celluleneoplastichenellambitodi
unfollicoloreattivo.Altricasipossonoessere:
Linfomamantellare(quelloapiccolilinfocitidelmantello)ha
unatraslocazionespecificacheproducelacitinaD1chesipu
guardareevederenellecelluleconlimmunoistochimica.
Linfomaanaplastico???(linfomaT)conlaproteinachimerica
NTMA??Conlatraslocazione25
Tuttoquestosipuvalutarefacendo:
Unasortadiomogeneizzatocellularechepoicorrendosudeifilm
particolaridarlacaratterizzazionedellevariealterazioni
genetichedelgenomadellepatologie(WesternBlot).
Immunoistochimicaandandoavederesecunaparticolareproteina
prodotta
Fishcheunostudioconsondespecifichemarcateconla
fluorescenza.
Leformepifrequentiechesidevonodiagnosticaresono:
LinfomadiffusoagrandicelluleBlaformapifrequentein
assoluto(laproflocontestaperchillinfomaacelluleBvisto
comeuncassettoincuiunomettetuttelecellulegrandisenza
sapernelaprovenienza.Infattigistatodivisotopograficamente
adesempionelladonnaillinfomaagrandicellulemediastinicocon
sclerosiunentitasestanteconprognosisua.Quindisesiva
asmembrarepoidobbiamorivedereunattimoqeustoconcetto).
Linfomacentrofollicolare(nascedalcentrogerminale).

Linfomamantellare(ilmantellolacoronadipiccolilinfociti
chestaattornoalcentrogerminativo).Iltuttonasce
dallosservazionediannipassatidoveillinfomaapiccoli
linfocitiunaparteandavanobeneeunaparteandavanomaleavendo
unaprognosimoltopeggioreaparitdieteclinica.Questoperch
unacosaillinfomaapiccolilinfocitidellaleucemialinfatica
cronicachecostituitodalinfocitiancoranoncontattati
dallantigene.Quindihannounalorobiologia.Unaltrail
linfomachenascedapiccolilinfocitidellacoronochegihanno
incontratolantigeneechesarebberolecelluledelmantello.La
clinicasovrapponibile:
o Splenomegalia
o Micropoliadenopatia
o Interessamentomidollare
Perlaleucemialinfaticacronica(laprima)vivemoltoalungo
mentrequelladelmantellarenonpiditreanni.Eglischemi
terapeuticisarannoquindicompletamentediversi.
-

Linfomamarginale(lazonamarginaleunazonachenellinfonodo
normalenonsivedepraticamenteedquellareachestannonella
corticalefraifollicoli.sempreformatadacelluleB).Questa
zonamoltovisibileneilinfonodiaseguitodiunainfezione
viraleperchunacellulachereagiscemoltocontroiviruse
quindiallostimolovirale.Questazonaimportantissimanel
tessutolinfoideextranodale.importanteperilinfomi
extranodali.Sonoinvecemoltomenofrequentinellinfonodo.Il
linfomamarginalechenascenellinfonodohaunaprognosi
totalmentediversadallinfomachenasceextranodalesemprea
celluleBdellazonamarginale.Quientrailconcettodi
microambientechegiustificherebbequestocomportamentodifferente.
Questolinfomadirelativamenterecenteclassificazione.Sono
elementipiccoliovveropiccolilinfociti.
Pirarisonoilinfomichenasconoinperiferiaequictutto
ilcampodeilinfomicheinteressanoladermatologiaeilsettore
dellaotorinolaringoiatria(fossenasalierinofaringe).
Ilinfomiingeneraleincidonoaqualunqueet.Vafattaperuna
certadistinzionieasecondadellevarieentitlinfomatose.I
linfomidaprecursoriprediligonole.?Illinfomidaprecursori
laterzapatologianeoplasticacomeincidenzanelbambino,quindi
sonomoltoimportantiinquesteet.Sitrovanoanchenellealtre
et.Ilinfomiacellulepiccoleprediligonoletanzianaovvero
dai50anniinpoiperfortunaperchessendoindolentie
risentendopocodeitrattamentiegarantendounadiscreta
sopravvivenzapossonoesseregestitifacilmente.Altrilinfomicome
quellidelcentrogerminativo(quellofollicolare)sonopi
delletmedia.IlBurkittinvecegiovanile.Ilinfomiagrandi
celluleincidonointutteleetdellavita.IlinfomiTtranneil
linfoblasticosonodelletadultaavanzatatrannequalcheforma

particolareanchedelletgiovanile.Quindisapereacheetsiamo
servemoltoperfacilitareladiagnosi.
Morfologiaecaratteristichedeilinfomipifrequenti
Ladiagnosisifa,parlandodilinfonodoelinfomanodale,deve
esserepresoilcampionebenesennnonpossibileanalizzarlo
perbene.Lamegliosarebbeanalizzareillinfonodoperinteromente
lagobiopsiapufarfarediagnosidilinfomaperqualchevolta
contaleprelievodifficile.
LINFOMIDAPRECURSORI
SiaconcelluleBcheconcelluleTrappresentanoduecategorieben
presenti
Leucemiaacuta\linfomalinfoblastico
Sonotipidilinfomichecolpisconosoprattuttoletgiovanile,
letpediatricamoltocolpitadaquestotipodilinfoma
leucemia.
Infattiilmidolloemopoieticounpoilprimoorganochein
primabattutaosecondabattutavienecoinvoltodaqueste
neoplasie.AnchesenasceunlinfomaTneltimoinvademolto
velocementeancheilmidolloconsiderandochenelletprettamente
pediatricailmidollolasedeanchetipicadellecelluleTe
quindichiarochevengacoinvoltomoltovelocementeespesso
quasiesclusivamente.
Laleucemiaacutatendeacoinvolgeregliorganisantuario:
SNC,gonadi.SoprattuttoilSNCquellosucuiriporrepi
attenzionieperchquellopiaggreditoeineffettiinquesti
pazientivienefattaunaterapiapreventivasullinvasione
cerebrale.
Lacosachecaratterizzaquestamalignit:
Monomorfismocellularecomepertutteleneoplasie,perfatto
dastranielementichesonoditagliapiccola/intermediachesono
abbastanzachiari(ilmonomorfismocromaticoinpatologiaspesso
unsegnochestaproliferandoununicotipodicellule)
Citoplasmachesivedemalissimoenonsicoloraedotticamente
vuoto
Nucleopoverodicromatina
nonhannodeigrossinucleolianzispessohannomicronucleolio
nucleolinonvisibili
Profilonuclearedellecelluleirregolare,unpopiregolare
neglielementiBmenntreirregolarenellimmunofenotipoT
Attivitmitoticaestremamenteelevata
Labiopsiaosteomidollarefattadalprelievoosteomidollarefatta
sullacrestailiacaposterioredellindividuodisolitoadestra.
Primailmidollovenivaesaminatoconlaspiratomidollareche
venivafattosullosterno.Ederatraumatizzanteperilpaziente.
Lasensazionedelpazienteeraquelladiesserepugnalato.Atutto
questovenivanoassociatecomplicanzeperchperriuscireatirare
fuoridelmidollodallosternolagodovevaandareditraverso.
Nellepersoneanzianeerapericolosoperchperdecalcificazione

ossealosternoeramoltomolleequindiandavadosatamoltobene
lapressioneconcuisiagiva.
Labiopsiaosteomidollareharisoltomolteproblematicheperch:
Ilpazientenonvedequellochesuccedeallesuespalleequindia
livellopsicologicoaiuta
Hannoimparatoafareunabuonaanestesia
QuindilaBOMstataunaottimasoluzioneperlanalisidelle
patologiecheriguardanolematologoperchfavedereiltessuto
emopoieticonelsuomicroambiente.ancheimportanteperla
stadiazionedimolteneoplasiecomeilmicrocitomapolmonare.Nel
linfomadaprecursoriilmidollolorganoprincipale.
Comeesempiosipotrebbedirecheunquadrocompostoda:
Mancanzadiadipociti
Tessutocompatto
Monocromatico
Mifapensareadunaneoplasia.Laneoplasiachepidituttimi
daunasspettocoscompattoedomogeneoquestasiaperBcheper
T.
Lechiavidiagnostichesono:
UnanticorpochemicaratterizzailfenotipoCD20perleBeCD3
perleT.
TDT(terminaldinucleotidiltransferasi)cheunmarcatoredei
linfoblasti(quindideiprecursori)
LINFOMAACELLULEMATURE
LinfomaBcentrofollicolare
unlinfomamoltofrequente.delletmedioavanzata.Sipu
trovaresianeilinfonodicheintuttoilterritorioextranodale.
unmimic???delliperplasiafollicolaredoveanchenellaiperplasia
midollarepiclamorosaunpoditessutonormaleloritroviamo
neoplasiafollicolaretendeacancellaretuttalarchitettura
midollareconlapresenzaunicamentedinoduli.
Lecelluledelcentrofollicolosonomorfologicamentevarie:
Celluleconnucleoincisopiccole
Cellulerotondeconnucleorotondoegrossecondeinucleoli
sparpagliati
Illinfomanascerdaunaodatutteeduequestecellule.Il
linfomafattodacellulepiccoleincise,GradoI,haunaprognosi
nettamentemigliorerispettoaquellofattodacellulegrandi.
DettoGradoIIImentrequellomistoGradoII.Quidnila
distinzionesullatipologiadicelluleimportante.
importantetestarelaproteinaBcl2ovverolaproteinaanti
apoptoticaperchilfollicoloreattivonegativomentrequello
neoplasticopositivo.Percapitaanchechealcunilinfomicentro
follicolariagrandicellulesonoBcl2negativi.Vieneconsiderato
indolente.Haunandamentoinfidoperchmagaririsponde
inizialmentebeneallaterapiaconilpazientechestabeneper
anniepoicunarecidiva.Quindihaunandamentoondulante
tipicodiquestaneoplasia.Cipossonoessereanchedelleselezioni
cellulari(durantelaterapia??)chepossonoportareallosviluppo

diunaneoplasiapiaggressiva.Quindiunlinfomachenasce
follicolarediGradoIInegliannipudiventarefollicolaree
diffusoeselezionarsicomecloneacellulegrandi.
Nellinfonodoabbiamotantestrutturerotondeggiantidivarie
dimensioniappiccicate.Nonsiriconosceunacoronadipiccoli
linfocitiesonodeinoduliabbastanzachiari.Lacaratteristica
tissutaleperdifferenziarlodalfollicoloreattivolostudio
dellatramareticolinica.Latramareticolinicafadasupportoai
follicoliedisolitonelfollicolocompattaovverounasortadi
reteuncuistannoinseritelecellule.Nelfollicoloreattivoche
siespandeliperplasiasiaccompagnaallatramareticolinicache
quindisiallargaconlaumentaredellecellule.Laproliferazione
neoplasticainvecedistruggequestastruttura.Perquanto
riguardaladisposizionedegliistiocititroviamoanchequicellule
dentritichetutteattaccatecomeaformareunarete(nelleforme
reattive/incondizioninormali??).Nelfollicoloneoplasticosi
completamentedissoltalarete.Sonotuttecaratteristichechesi
indaganosianelladiagnosisicurasiaperidubbi.Illinfomapu
ancheesserediffuso.Quindiogginelladiagnosiimportante
indicarelapercentualedellafollicolaritelapercentuale
dell0aspettodiffusoperchquestospostalaprogosiandandoverso
unlinfomaagrandicellulequindiunamaggioremalignit.Maggiore
ladiffusionepeggiorelaprognosi.Inoltreilpassaggioda
follicolareadiffusosiaccompagnaancheadunaumento
dellattivitproliferativaeaumentalamalignit.
Linfomamantellare(ilmantellochiamatoanchelacorona)
Inizialmentefacevauncorpounicoconquelloapiccolilinfociti
definitoLLCdallematologo.Laclinicalastessaecoinvolgeil
midollo,milza(splenomegalianonparticolarmentegrave),linfonodi
nonparticolarmentevoluminosimainmultiplestazioniedun
linfomachelegatoallatraslocazione1114cheproducela
ciclinaD1chenoiritroviamoconlimmunoistochimica.unlinfoma
chehacomemarcatoreilCD5cheunmarkerdicelluleTmanel
compartoneoplasticoBsiesprimecomeespressioneaberrantegenica
sianellinfomamantellaresiainquelloapiccolilinfocitiB
(LLC).QuestedueformehannoperilCD23cheledifferenzia.
Larchitetturapuesseremultiplaemolteplicecontrevarianti
morfologiche:
Essendomantellarepuiniziarecomeunaespansionedellacorona
delfollicolo(quindimantello)epoiespandendositendea
soffocareilcentrogerminativochepoipianopianosiritira
Formanodularesiverificaquandoilcentrogerminativononc
pieddiventatounnodulodielementimantellari
Formadiffusa(interessamentodiffusodituttoillinfonodo)
Leproblematichepercuiutilefareladistinzionesono:

Illinfomaapiccolecellulecheinteressatuttoillinfonodo
puesseresiaunaleucemialinfaticacronicacheunmantellare
perleprognosisonototalmentediverse34annidisopravvivenza

nelmantellare10anninellaLLC.Lattivitproliferativanel
mantellareiniziadal20%mentrenelLLCnonarrivaal10%.

NellaformanodulareDDconquelladelcentrogerminativo
Intuttiquesticasidobbiamoindagareconlimmunoistochimica.
Linfomaapiccolilinfociti\LLC
Puesserepresenteunlinfonodototalmentesovvertitoatappeto
senzavaiazionicromatiche.Levariazionisonodatedazonepi
scurechesonoipiccolilinfocitiezonepichiareincuicisono
sempreilinfocitimapigrandi.Disolitolattivit
proliferativasiconcentranellezonepichiarechesonochiamate
areediaccrescimentonellequalisonozoneconelementigrandiche
devonoesseresegnalatiinpresenzadilinfoma.
Uninfattiproblemadellinfomaapiccolilinfocitilaselezione
diuncloneadaltamalignitcheclinicamentelasindromedi
Richter(linfomaapiccolilinfocitichedopoqualcheannosi
trasformainunlinfomaagrandicellule).Legrandicellulehanno
lostessoimmunofenotipodellepiccoleoriginarie.Questasindrome
sisospettainpazientichehannoormaidaanniunaLLCche
improvvisamentesviluppanodellemasseretroperitonealiquindisi
falabiopsiaesivedecheunlinfomaagrandicellule.
Probabilmentenonmoltotrattabileperchpazienteinlacongli
annichecomunqueancheseblandahagifattounachemioterapia
quindimenoresistenteadunulterioreaggressioneterapeutica.
NelmidollodiunaLLCabbiamounaaggressionemidollareminoredi
quelladiunlinfomalinfoblasticoperchgliadipocitisonoancora
presentiancheseincertepartisonosostituite,spinte,
emarginatedaglielementilinfoidi.

Legrandicellulesonoancorauncapitoloinstudiosulsignificato
diquestielementi.Diregrandecellulasignificaunadescrizione
morfologicaperlagrandecellulasiputrovareintantetappe
dellaproliferazionelinfoide:
Centrogerminativo,quindilinfomiagrandicellulechesi
sviluppanonelcentrogerminativo
Extrafollicolareovverolaviacheprendeillinfocitainuna
trasformazionedirettaversolaplasmacellulasenzapassareperil
centrogerminativo.
Sarebbeimportantecapireseillinfomachevediamoagrandi
celluleBhalecaratteristichedelcentrogerminativoo
extrafollicolareperchlaprognosidiversa.Pisensibilequelle
delcentrogerminativoallaterapia.Perfarediagnosisipu
giocaresuunpannellodianticorpicheperhannounsignificato
relativoequindiinquestocasodobbiamoandarepiaindaginidi
tipomolecolarequindiandareavederealterazionigeniche
specifiche.
LinfomaanaplasticoagrandicelluleTCD30+
Grandeimportanzaalivellopediatricoedermatologico.

Haunamorfologiaeunosvilupponellinfonodosembravauna
metastasi.Sisviluppaacordoni.Sonocelluleestremamentegrandi
epleomorfemoltostipatefralorocomeunepiteliochemolto
spessosisviluppanellinfonodoinserendosineisenilinfatici
comelemetastasi.Inoltrehaunapositivitperunantigene
epitelialedimembrana,EMA+?????.Punascereneilinfonodima
puancheessereunlinfomacutaneo.Anchequilaprognosifrale
dueespressioniclinichetotalmentediversa.moltoaggressivo
quandonodale,pocoaggressivoemoltotrattabilesecutaneo.
Inoltrevilaproduzionediunaproteinachimericaperuna
fusionegenicaeinquelloaggressivopediatricoquestaproteina,
ALC,sipuvedereconlimmunoistochimicaerappresentaunfattore
prognosticomoltopositivo.
LinfomadiBurkitt(diceinutileparlarne,nonsoperquale
motivo????)
comunqueunlinfomaacelluleBdelcentrogerminativocenesono
duevariantiquellaafricanaequellanostranavariamentecollegate
allinfezionedaEBV.NellanostranaEBV+nonsuperail3040%
mentrenellafricanaquasi100%.Letdiinsorgenzadiversa.Da
noietavanzatalafricanainfantile.
InoltredobbiamoindagareseadunamorfologiatipoBurkitt
corrispondeillinfomadiBurkittimportanteperchlarisposta
terapeuticatotalmentedeversaecivuolelabiologiamolecolare
pervederesecunaalterazionedelgenechecodificapercmyc.
Lastadiazionedeilinfomi(davederesullesboblibroetcquello
chevolete)unatappaimportantedelladiagnosticacheprepara
perlasceltaterapeutica.SiutilizzaquelladiAnnArbordella
qualeimportantesuddividerefraprimoesecondostadioconterzo
equartoperchcambialaprognosi.Questaclassificazionepi
calibratasullinfomadiHodgkinperchillinfomasidiffondein
manieraprevedibileovveroiniziadaunaparteediffondesu
stazionilinfonodalisempresuccessive.LNHtendeaessere
pluristazionale.UnadellestazioniimportantilaBOM.
Linfomacompositosignificanellostessolinfonododueentit
linfomatosediverse.AdesempioLHeLNHcontemporaneamenteoppure
dueLNHcontemporaneamente.Eccoperchvalevatoillinfonodoper
interoperchquestadualitconlagobiopsianonsipuvedere.
Illinfomadellazonagrigiasonodelleentitlinfomatosenon
identificateincuilecelluleesprimonoantigenimolteplici,una
sortadichimerapercuicipuessereunLHchehatuttele
caratteristichedellecelluleBquandoilLHnondeveesprimere
marcatoriB.