Rischio Clinico

Mario Saia
Centro Regionale per la Sicurezza del Paziente

Area Sanit e Sociale

DGR 28.12.2006, n. 4445

Istituzione del Coordinamento regionale per la sicurezza del paziente
Le competenze
- Individuare e proporre gli obiettivi in tema di sicurezza del paziente
- Definire il Piano annuale delle azioni
- Monitorare le iniziative in tema di gestione della sicurezza del
paziente
- Armonizzare le iniziative regionali nellambito della sicurezza
- Sviluppare azioni di confronto con societ scientifiche, rappresentanti
dei cittadini, istituti assicurativi privati e produttori di farmaci, presidi
sanitari e tecnologie elettromedicali
- Promuovere e coordinare le iniziative formative a livello regionale

Area Sanit e Sociale

DGR 1.7.2008, n. 1831

Adozione del modello organizzativo per la gestione della sicurezza
Gli attori
- Responsabile delle funzioni per la sicurezza del paziente
requisito per l'accreditamento di tutte le strutture sanitarie che erogano prestazioni in
regime di ricovero ospedaliero e per le strutture sociosanitarie limitatamente ai Centri
di Servizi per persone anziane non autosufficienti

- Comitato esecutivo per la sicurezza del paziente (CESP)

- Collegio di direzione
ex art. 17 del d.lgs. 30.12.1992, n. 502

- Nucleo aziendale per la gestione dei sinistri (NAGS)

Azioni propositive per la prevenzione di sinistri e non solo gestione liquidatoria

Area Sanit e Sociale

DGR 1.7.2008, n. 1831

Adozione del modello organizzativo per la gestione della sicurezza

Sistema informativo per la gestione della sicurezza del paziente

Flussi per il monitoraggio della sicurezza strutturale ed organizzativa
sicurezza di strutture edilizie e impianti; sicurezza antincendio; piani di
emergenza in ospedale; sicurezza di apparecchiature e tecnologie; sicurezza
organizzativa in ospedale
Flussi informativi correnti
SDO; Schede di morte; Sorveglianza delle infezioni ospedaliere;
emosorveglianza; eventi sentinella; Sistema informativo trapianti; Reazioni
avverse a farmaci, dispositivi medici, vaccini; incidenti occasionali del
personale; cadute in ospedale; pronto soccorso; specialistica ambulatoriale;
impegnative di residenzialit extraospedaliera; ADI; Interruzioni di gravidanza
e aborti spontanei

Area Sanit e Sociale

DGR 1.7.2008, n. 1831

Adozione del modello organizzativo per la gestione della sicurezza
Attivazione di tre nuovi flussi informativi:

1. incident reporting
2. monitoraggio della sinistrosit
3. reclami allURP per episodi inerenti la sicurezza del paziente

Il Segretario Regionale per la Sanit, rilevate situazioni

di particolare gravit, pu attivare specifici gruppi di
audit clinico, .

Area Sanit e Sociale

Decreto Ministeriale 11 dicembre 2009

Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanit
Caricamento delle informazioni relative a:

- eventi sentinella
- denunce dei sinistri
Il conferimento dei dati, nelle modalit e nei contenuti ricompreso fra
gli adempimenti cui sono tenute le regioni per l'accesso al finanziamento
integrativo a carico dello Stato, ai sensi dell'Intesa sancita dalla
Conferenza Stato-Regioni il 23 marzo 2005 e successive integrazioni e
modifiche.

Area Sanit e Sociale

Legge Regionale n. 15, 31.7.2009

Norme in materia di gestione stragiudiziale del contenzioso sanitario

Il fondo regionale
Art.6
al fine di ridurre i costi delle coperture assicurative contro i rischi sanitari e
con specifico riferimento alla risoluzione stragiudiziale delle controversie
sanitarie nei termini e con le modalit di cui alla presente legge, la Giunta
regionale, sentita la competente commissione consiliare, approva un progetto
finalizzato alla creazione di un fondo regionale per risarcire i danni da
responsabilit civile compresi tra euro 1.500,00 ed euro 500.000,00,
prevedendo, altres, per danni superiori o ad esaurimento del fondo, la
copertura mediante apposita polizza assicurativa.

Area Sanit e Sociale

DGR 19.12.2011, n. 2364

Sviluppo del sistema regionale e del modello organizzativo per la gestione
della sicurezza del paziente riorganizzazione del modello per la
gestione della sicurezza del paziente
Ristrutturazione del sistema dopo lintroduzione della gestione diretta
dei sinistri per unarticolazione unica e coerente della gestione del
rischio clinico a livello regionale.

Obiettivo
Garantire maggior efficacia nella gestione delle iniziative volte al
miglioramento di:

- procedure
- comportamenti
- livelli di prevenzione in tutte le situazioni di rischio

Area Sanit e Sociale

DGR 19.12.2011, n. 2364

Sviluppo del sistema regionale e del modello organizzativo per la gestione della sicurezza del
paziente riorganizzazione del modello per la gesone della sicurezza del paziente

Istituzione dellUfficio Sinistri (ex DGR 573-2011)

Composizione
- Unit amministrativa dellAzienda capoluogo dellaggregazione
provinciale, incaricata dellaccertamento, dellistruttoria, della gestione
e delleventuale liquidazione dei sinistri
- Responsabile delle funzioni per la sicurezza del paziente
- Comitato esecutivo per la sicurezza del paziente
Competenze
Assorbimento delle funzioni dei Nuclei Aziendali per la Gestione dei
Sinistri ovvero:
- conduzione dellattivit prodromica alla transazione con la
controparte
- proposta ai Direttori Generali delladozione del provvedimento
conclusivo

Area Sanit e Sociale

DGR 19.12.2011, n. 2364

Sviluppo del sistema regionale e del modello organizzativo per la gestione della sicurezza del
paziente riorganizzazione del modello per la gesone della sicurezza del paziente

Coordinamento Regionale per la Sicurezza del Paziente

Composizione
Segretario per la Sanit (ora Direttore Generale)
Direttore Agenzia Regionale Socio Sanitaria (non pi presente)
Responsabile Ufficio coordinamento e monitoraggio per la gestione
dei sinistri
3 Direttori generali
2 Dirigenti Regionali
Responsabile "Centro regionale per la sicurezza del paziente"

Area Sanit e Sociale

DGR 17.7.2012, n.1336

Istituzione del Centro Regionale per la sicurezza del paziente
Compiti:
- coordinamento dei Responsabili per la gestione della sicurezza del
paziente
- coordinamento dei gruppi tecnici per la realizzazione di obiettivi
specifici su indicazione del Coordinamento Regionale con la
possibilit di emanare linee guida e raccomandazioni finalizzate alla
riduzione del rischio clinico
- gestione del flusso informativo sulla sicurezza del paziente
- promozione di audit regionali;
- formazione dei soggetti coinvolti nella gestione del rischio clinico e
del contenzioso

Area Sanit e Sociale

Centro Regionale per la sicurezza del paziente

Distribuzione degli Eventi sentinella
Anno

n. EVS

2009

35

120

2010

85

100

2011

97

2012

83

2013

63

EVS 2009-2014

80
60
40
20

2014

47

Totale

410

0
2009

2010

2011

2012

2013

2014

Fonte SIMES 15.1.2015

Area Sanit e Sociale

Tipologia di Eventi sentinella (2009-2014)

Descrizione
1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3. Errata procedura su paziente corretto
4. Strumento o altro materiale lasciato allinterno del sito chirurgico che richiede un successivo
intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilit AB0
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Morte o disabilit permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a
malattia congenita
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Atti di violenza a danno di operatore
13. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto
(intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nella
Centrale operativa 118 e/o allinterno del Pronto Soccorso
15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente
Totale complessivo
Area Sanit e Sociale

Frequenza
n.
%
9
2%
4
1%
26
6%
17
6
23
8

4%
1%
6%
2%

14
165
35
2
28

3%
40%
9%
0%
7%

0%

2
17
53
410

0%
4%
13%
100%

Decessi
n.
%
0%
0%
3
12%

3
3
10
16
21
1

0%
0%
13%
38%
71%
10%
60%
50%
0%
0%

1
9
18
85

50%
53%
34%
21%

Fonte SIMES 15.1.2015

Regolamento recante: "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi

relativi allassistenza ospedaliera, in attuazione dell'articolo 1, comma 169 della legge 30 dicembre
2004, n. 311" e dellarticolo 15, comma 13, lettera c) del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95
convertito, con modificazioni,dallalegge7 agosto2012, n. 135.
Rep. Atti n. 98/CSR del 5 agosto 2014

5.3. Standard per i presidi ospedalieri di base e di I Livello

Documentata e formalizzata presenza di sistemi o attivit di:
Gestione del rischio clinico
Sistema di segnalazione degli eventi avversi
Identificazione del paziente, Checklist operatoria e Scheda unica di terapia.
Sistemi di reporting delle infezioni correlate allassistenza, sorveglianza
microbiologica, adozione delle procedure che garantiscono l'adeguatezza e
l'efficienza dell'attivit di sanificazione disinfezione e sterilizzazione, protocolli
per la profilassi antibiotica e procedura per il lavaggio delle mani.
Programmi di formazione specifica.

Area Sanit e Sociale

DGR 8.10.2012, n.2014

Sviluppo di strumenti per la gestione del rischio clinico: manuale per la
sicurezza in sala operatoria raccomandazioni e check-list
Adozione entro il 31.12.2012 presso ogni struttura sanitaria operante in
ambito regionale del "Manuale per la Sicurezza in sala operatoria:
Raccomandazioni e Checklist" redatto dal Ministero del Lavoro, della
Salute e delle Politiche Sociali nell'ottobre 2009, e lo stesso costituir
un requisito per l'accreditamento di tutte le strutture sanitarie pubbliche
e private.

Area Sanit e Sociale

Sviluppare il Governo Clinico Integrato tramite attivit per il

miglioramento della Qualit delle cure

Clinical guidelines
Clinical Audit

Clinical Leadership
Team working

Performance Management

Risk Management
Evidence based practice

Research and Development

HTA
Complaints Management

Continuing Professional Development

Appraisal

Patient and staff involvement

Service improvement

Area Sanit e Sociale

Reflective Practice

Area Sanit e Sociale

Grazie per lattenzione

Area Sanit e Sociale