Allegato n.

4 sub A
Pratica n. ___________
Concessione edilizia/aut or izzazione
del ________ __ prot. n. ____

Al Comune
di ____________

O g g e t t o : Le g ge 0 5 / 11/ 1 9 7 1 n 1 0 8 6 - Ar t i c o l o 4 .

DENUNCIA LAVORI
pe r l a c o s t r u z i o n e d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_____________________________________________________________
d i VAR I A N T E

di INTEGRAZIONE

re l a t i v i a p r e ce de n t e d en u n c i a n _ _ _ _ _ _ _ _ de l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
in localit____________________(fogli/o n
______Mappale/i__________)
Il sottoscritto__________________________________________________
_____________________________________________________________
ne l l a s u a q u a l i t d i C O S T R U T T O R E a i se n s i de l l a r t . 4 d e l l a L eg g e
0 5 / 11/ 1 9 7 1
de n u n c i a ,

1086,

d ep o s i t a

presso

l a r e l a zi o n e i l l u s t r a t i v a

codesto

Comune

la

p r e se n te

e n __________ elaborati

te c n i c i

p re v i s t i d a l l a r t 4 de l l a c i t a t a Le g ge e c o s t i t u e n t i i l p r o g e t t o
COMPLETO

PAR Z I A L E

d i VAR I A N T E

de l l a s t r u t t u r a i n :
c.a./c.a.p. IN OPERA

STRUTTURA METALLICA

c . a . / c . a . p . p re f a b b r i c a t o O C C A S I O N A L E
c . a . / c . a . p . p re f a b b r i c a t o I N S E R I E D I C H I A R ATA
c.a./c.a.p. prefabbricato IN SERIE CONTROLLATA
re l a t i v e a i l a v o r i d i c o s t r u z i o n e i n d i c a t i i n o g g e t t o .

Allegato n. 4 sub A
Pratica n. ___________
Concessione edilizia/aut or izzazione
del ________ __ prot. n. ____
I n d i c a d i s eg u i t o i n o m i e re c a p i t i d i :
a)

Com mittente: __________________________________________________

re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i n Via
_______________________n.____

b)

Progettista architettonico dellopera _______________________________

re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i n Via
_______________________n.____
i s c r i t t o a l l A l b o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de l l a p r o v i n c i a d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ a l
n._____

c)

P r o g e t t i s t a de l l e s t r u t t u r e d a re a l i zza r s i i n o p e r a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_____________________________________________________________
re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i n Via
_______________________n.____
i s c r i t t o a l l A l b o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de l l a p r o v i n c i a d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ a l
n._____

d)

D i r e t t o r e d e i L a v o r i de l le s t r u t t u r e d a r e a l i zza r s i i n o pe r a ( d a i n t e n d e r s i
q u a l e D i r e t t o r e d e i L a v o r i a i s en s i de l l a r t . 6 ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_____________________________________________________________
re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i n Via
_______________________n.____
i s c r i t t o a l l A l b o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de l l a p r o v i n c i a d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ a l
n._____

e)

P r o g e t t i s t a de l l e s t r u t t u r e
prefabbricato OCCASIONALE/ Serie DICHIARATA / CONTROLLATA

METALLICHE

_____________________________________________________________

Allegato n. 4 sub A
Pratica n. ___________
Concessione edilizia/aut or izzazione
del ________ __ prot. n. ____
re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i n Via
_______________________n.____
i s c r i t t o a l l A l b o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de l l a p r o v i n c i a d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ a l
n._____
_____________________________________________________________
re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ i n Via
_______________________n.____
i s c r i t t o a l l A l b o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de l l a p r o v i n c i a d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ a l
n._____
f)

Re s p o n s a b i l e / i d e l l a p r o d u z i o ne i n s t a b i l i m e n t o
_____________________________________________________________

re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / r e s i de n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
i n V ia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n . _ _ / i n Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n . _ _
i s c r i t t o a l l A l b o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de l l a p r o v i n c i a d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ a l
n._____
g)

Direttore dei Lavori

pe r i l m o n t a g g i o d e l l e s t r u t t u r e p re f a b b r i c a t e o

m e t a l l i c h e ( d a i n t e n d e r s i q u a l e d i r e t t o r e de i l a v o r i a i se n s i d e l l a r t . 6 ) : _ _
_____________________________________________________________
re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / i n Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n . _ _ _ _ _ _
i s c r i t t o a l l A l b o _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de l l a p r o v i n c i a d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ a l
n._____
h)

C o s t r u t t o r e d e l l e s t r u t t u r e d a re a l i zza r s i i n o pe r a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_____________________________________________________________
re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / i n Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n . _ _ _
iscritto alla Camera di Commercio di ______________________al
n._____

i)

D i t t a p r o d u t t r i c e d e l l e s t r u t t u r e p re f a b b r i c a t e O C C A S I O N A L I
CEMENTO ARMATO e/o CEMENTO ARMATO PRECOMPRESSO

M ETAL L I C H E

_____________________________________________________________
re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / i n Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n . _ _ _
iscritta alla Camera di Commercio di ______________________al
n._____
l)

D i t t a p r o d u t t r i c e d e i p re f a b b r i c a t i I N S ER I E _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DICHIARATA

CONTROLLATA

METALLICA

re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / i n Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n . _ _ _
iscritta alla Camera di Commercio di ______________________al n.____;
(*)

( V E D E R E ULTI M A PAG I N A ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

m)

D i t t a re s p o n s a b i l e de l m o n t a g g i o d e l l e s t r u t t u r e

PREFABBRICATE

METALLICHE

_____________________________________________________________
re s i d e n t e a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / i n Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n . _ _ _
iscritta alla Camera di Commercio di ______________________al n.____;
1)

I l p r o g e t t o d e l l o p e r a , i n d u p l i c e c o p i a , f i r m a t o d a l p r o ge t t i s t a , d a l
q u a l e r i s u l t a n o i n m o d o c h i a r o e d e sa u r i e n t e l e c a l c o l a zi o n i e seg u i t e ,
l u b i c a zi o n e ,

il

tipo,

le

dimensioni

de l le

strutture

quantaltro

o c c o r r e p e r de f i n i r e l o p e r a s i a ne i r i g u a r d i de l l e s ec u zi o n e s i a n e i
r i g u a r d i d e l l a c o n o s c e nza d e l l e c o n d i z i o n i d i s o l l e c i t a z i o n e ;
2)

L a r e l a z i o ne i l l u s t r a t i v a , i n d u p l i c e c o p i a , f i r m a t a d a l p r o g e t t i s t a e
d a l / d a i d i r e t t o r e / i d e i l a v o r i , d a l l a q u a l e r i s u l t a n o le c a r a t t e r i s t i c h e , l e
qualit

e le d o s a t u r e de i m a t e r i a l i

c h e ve r r a n n o

impiegati

ne l l a

c o s t r u zi o n e ;
3)

L a re l a zi o n e g eo l o g i c o - g eo t e c n i c a .

I l c o s t r u t t o r e a s s u m e c o n l a p re s en t e t u t t e l a r e s p o n s a b i l i t d i l e g ge p e r
q u a n t o r i g u a r d a l i n d i c a z i o n e de l le f i g u r e p r o f e s s i o n a l i s eg n a l a t e .
Data __________
Ditta Responsabile Del Montaggio

IL COSTRUTTORE

Strutture Prefabbricate
________________________

___________________

L A P RATI C A E C O N S E G N ATA D A L S I G . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(*) Indicare, a norma dellart. 9 della Legge 5 Novembre 1971 n. 1086, e del D.M. LL.PP. 3 dicembre 1987 e
successive modificazioni, gli estremi della comunicazione al Ministero LL.PP. sulla produzione dei manufatti o, se
esiste, il n. della autorizzazione ministeriale della produzione in serie.