Marco Desogus 2014 1

C.I. di Infermieristica clinica applicata alla oncologia:

Modulo:
Universit degli Studi di Cagliari
Corso di Laurea in Infermieristica
a.a. 2013-2014
Marco Desogus 2014 2
Prerequisiti :
Profilo professionale normativa vigente
Anatomia e fisiologia umana
Semeiotica (Segni e Sintomi ) del quadro trattato
Principi di igiene - epidemiologia
Protocollo- procedure- linea guida
Processo di Nursing e modelli assistenziali di
riferimento
Problemi di salute Risposta ai bisogni -S.S.N.
Universit degli Studi di Cagliari
Corso di Laurea in Infermieristica
a.a. 2013-2014
Marco Desogus 2014 3
Principi:
Assistenza :
Olistica
Personalizzata
Centralizzata
Sicurezza del pz
e della sua
famiglia
Appropriatezza ,
efficienza ed
efficacia degli
interventi
Continuit
assistenziale
Integrazione
professionisti
Comunicazione
efficace e
coinvolgimento del
pz e della sua
famiglia
Marco Desogus 2014 4
Assistenza
preoperatoria
Prericovero
Assistenza
intraperatoria
Assistenza
postoperatoria
R i c o v e r o
Dimissione
Percorso Clinico Assistenziale del pz chirurgico
PRESA IN CARICO DELLA
PERSONA
Marco Desogus 2014 5
Assistenza perioperatoria
Come orientare il nostro processo assistenziale ?
E quindi decidere le linee di intervento
a) Consuetudine- prassi o E B N ( Evidence based Nursing) ?
b) Documentiamo lassistenza infermieristica e impariamo
dallesperienza
c) In relazione ai diritti e alle preferenze del pz (autonomia)
d) Con particolare attenzione alle risorse ed al contesto
?
Marco Desogus 2014 6
E B N =Infermieristica basata sulle evidenze
Pratica assistenziale basata su interventi di documentata
efficacia ( gestione del dolore, pianificazione
interventi e dimissioni, controllo delle infezioni)
Standard assistenziali sviluppati da organismi riconosciuti
CDC = Center for Disease Control
AHRQ = Agency for Health Care and Quality
NICE = National Institute for Health and Clinical Exellence
Marco Desogus 2014 7
Oggigiorno l'infermiere:
a-ha l'opportunit di basarsi su percorsi clinico
assistenziali standardizzati da adattare ai singoli
pazienti ( contestualizzazione)
b-ha la necessit di garantire una reale continuit
assistenziale in tutte le fasi del percorso
c-ha l'esigenza di una collaborazione
multiprofessionale e interdisciplinare
d-ha la responsabilit di garantire interventi
educativi rivolti al pz ed alla famiglia durante tutto
il percorso
Marco Desogus 2014 8
Come cambia il contesto CHIRURGICO
Il pz Chirurgico : non pi
necessariamente ricoverato
La durata della degenza la pi breve
possibile (D R G)
La fase preoperatoria sempre piu
extraospedaliera
Marco Desogus 2014 9
D. R . G.
Diagnosis
Related
Groups
Marco Desogus 2014 10
Tipologia di afferenza (programmato,urgenza,emergenza)
Et, genere, condizioni generali situazione sociofamiliare
e culturale
Diagnosi e tempo intercorso fino allIntervento Chirurgico
Storia della malattia cronicit
Altri problemi di salute commorbilit
Impatto della patologia e vissuto del pz
Fase Prericovero
AMBITI DA CONSIDERARE DA PARTE DELLINFERMIERE:
Marco Desogus 2014 11
Approccio
Tradizionale
Continuit
assistenziale
Maggior trauma
tissutale e
dimensione delle
ferite e separazione
dei tessuti
Approccio
mininvasivo
Approccio
Endoscopico
Minor trauma
tissutale minima
incisione chir.
Inserimento di strumenti
endoscopici negli organi
cavi
Marco Desogus 2014 12
Modelli organizzativi in ambito
CHIRURGICO
Ricovero Ordinario
Week Hospital
Day Surgery /Day Care
Chirurgia ambulatoriale
Lungodegenza postoperatoria
Marco Desogus 2014 13
Day surgery (chirurgia di un giorno) =
Possibilit clinica, organizzativa ed amministrativa di
effettuare interventi chirurgici, o anche procedure diagnostiche
e/o terapeutiche invasive o semi invasive, in regime di ricovero
limitato alle sole ore del giorno o con un solo pernottamento.
Chirurgia ambulatoriale e Day Surgery non sono sinonimi e
richiedono requisiti minimi differenti, operando la prima solo in
anestesia locale e/o analgesia.
La day surgery una chirurgia da attuare sempre in ambiente
protetto e con precisi dettami regolati per legge.
Marco Desogus 2014 14
Linfermiere in poche ore si trova a preparare il pz
allintervento e poi alla dimissione, gestire un
elevato numero di informazioni, attivit e domande
espresse dal pz, ( gestione della terapia, del dolore,
della medicazione, del drenaggio, riconoscere
eventuali complicanze)
Day surgery- day care
Marco Desogus 2014 15
Il ricovero pu essere prolungato fino al mattino
successivo , se necessario un monitoraggio
delle complicanze ( ritenzione urinaria, coda
anestesiologica, perdite ematiche)
I benefici sono la deambulazione precoce, la
riduzione dei costi, la riduzione del rischio di
infezione ospedaliera.
Day surgery - day care
Marco Desogus 2014 16
Attualmente si possono eseguire in regime di Day
Surgery interventi in chirurgia:
erniaria, oncologica, flebologica, oculistica,
maxillo-facciale, ricostruttiva-plastica,
laparoscopica,
geriatrica, pediatrica ed endocrina.
ginecologica, urologica, proctologica,
Convinzioni imparate e trasmesse relative alla
gestione preoperatoria, intra e postoperatoria
del paziente chirurgico, in particolare ad
esempio sulla nutrizione, sul controllo del
dolore, sulla ripresa dellattivit fisica
Negli anni 90 analizzando criticamente ci si
resi conto che buona parte di questi dogmi in
realt non erano basati sullevidenza.
Risultati migliore out come del pz.
Protocollo definito fast track surgery
Marco Desogus 2014 18
Anestesia
epidurale o
regionale
Controllo
ottimale del
dolore
Riabilitazione
postoperatoria
intensiva
Tecnica
chirurgica
mininvasiva o
endoscopica
FORMAZIONE CONTINUA
Fast track
surgery
=
+
+
+
+
Marco Desogus 2014 19
intervento per via laparoscopica rispetto alla tradizionale
incisione laparotomica.
rimozione precoce del catetere vescicale, del sondino naso
gastrico e di eventuali drenaggi addominali saranno la regola.
nutrizione per bocca iniziale la sera stessa dellintervento
la mobilizzazione, lalzarsi dal letto e camminare sar
possibile il giorno dopo lintervento.
Fast track surgery
Marco Desogus 2014 20
(Chirurgo e infermiere) = informare adeguatamente il
paziente in fase preoperatoria sulla nuova metodica e
sullimportanza della stessa
NON pi prescritta la restrizione alimentare,
incoraggiando anzi una assunzione di determinati alimenti
fino a tre ore prima dellintervento.
Durante l'intervento (anestesista) limitare la
somministrazione di liquidi
un catetere peridurale toracico per una gestione
ottimale del dolore postoperatorio limitando o evitando
lassunzione di oppioidi.
Fast track surgery
Marco Desogus 2014 21
maggior numero di pazienti dimessi precocemente perch
le condizioni di dimissibilit sono rispettate con una pi
fisiologica ripresa delle attivit quotidiane.
un impegno intenso e continuo che coinvolge diverse figure
professionali, : il chirurgo, lanestesista, linfermiere ( il
nutrizionista, il fisioterapista, lo psicologo ) soprattutto il
paziente che deve essere informato e convinto dellimportanza
di ci che gli viene proposto.
la strada da seguire questa e che ne vale la pena anche
se come sempre i cambiamenti richiedono impegno e tempo.
Fast track surgery
Marco Desogus 2014 22
Valutare il rischio operatorio e infettivo
Informare ed educare il paz.
Attuare una corretta preparazione
operatoria al fine di evitare possibili
complicanze chirurgiche
Assistenza preoperatoria
obiettivi:
Marco Desogus 2014 23
Indici di gravit per lintervento
Coinvolgimento di uno o pi organi e
strutture del corpo
Gravit della malattia per cui indicato
lintervento chirurgico
Possibilit o meno di unadeguata
preparazione allintervento chirurgico
Tipo di anestesia e durata
Marco Desogus 2014 24
un coaugulo di Multifattorialit
Malattie Concomitanti
Malattia chirurgica
Urgenza
Et
Tattica e tecnica chirurgica
Chirurgo
Assistenza infermieristica
Consulto specialistico
Fattori di Rischio preoperatorio:
Marco Desogus 2014 25
La valutazione preoperatoria e la preparazione
allintervento sono passaggi centrali nel percorso
chirurgico in grado di incidere :
1. Sui tempi di recupero
2. Sulle complicanze
3. Sui risultati immediati e a distanza
4. Sulle sequele
5. Sulla vita stessa del paziente
Fattori di Rischio preoperatorio:
Marco Desogus 2014 26
1. Et avanzata
2. Malnutrizione
3. Obesit
4. Diabete
5. Insufficienza epatocellulare
6. Insufficienza renale
7. Neoplasia maligna
8. Ospedalizzazione prolugata
9. Tricotomia scorretta
10.Anestesia di lunga durata
11. Inesperienza del chirurgo
12.Tecnica chirurgica grossolana
Fattori di Rischio infettivo perioperatorio
Marco Desogus 2014 27
Preparazione preoperatoria
Intestino
Paziente
Zona di incisione
Catetere vescicale
Sondino naso-gastrico
Assistenza psicologica
Marco Desogus 2014 28
Classificazione NICE 2010
Vasodilatazione da farmaci anestetici
Immobilizzazione intraoperatoria
Ipercoagulabilit da stiramento vasale
Rischio tromboembolico:
Fattori di Rischio perioperatorio:
Marco Desogus 2014 29
Storia familiare di sanguinamenti
Pregresso sanguinamento spontaneo in concomitanza
ad interventi chirurgici
Fenomeni emorragici dopo assunzione di aspirina o
FANS
Assunzione di farmaci anticoagulanti o antipiastrinici
Insufficienza epatica
Malattie ematologiche ( deficit coagulativi)
Rischio emorragico:
Fattori di Rischio perioperatorio:
Marco Desogus 2014 30
Classificazione dellintervento
Durata dellintervento
Impianto di materiale protesico
Durata della degenza prima dellintervento
Patologie concomitanti ( ASA >2)
Rischio infettivo legato allintervento:
Fattori di Rischio perioperatorio:
Marco Desogus 2014 31
Grado di contaminazione endogena della ferita
Grado di contaminazione esogena della ferita
Grado di risposta immunitaria sistemica
Risposta locale del trauma tissutale
Stato nutrizionale, patologie concomitanti,
tabagismo
Rischio infettivo:
:Fattori di Rischio perioperatorio:
Marco Desogus 2014 32
Index Risk Infection
Le variabili considerate valutano:
la classe di intervento
il punteggio ASA
la durata dellintervento
Marco Desogus 2014 33
Valutazione del rischio scala di rischio ha un
range che va da 0 a 3 punti, considerando
tre variabili indipendenti e dello stesso peso
ed ognuna vale un punto quando presente.
Le tre variabili sono:
a) Classificazione dello stato fisico del Paziente >
2 secondo la American Society of
Anesthesiologists (ASA) Physical Status
Classification
a) Ferita chirurgica classificata come contaminata
o sporca/infetta
b) Durata dellintervento
Marco Desogus 2014 34
Interventi chirurgici e
contaminazione batterica
Intervento pulito
Intervento pulito-contaminato
Intervento contaminato
Intervento sporco
Marco Desogus 2014 35
Classificazione degli interventi in base al grado di
contaminazione batterica
Lesioni non traumatiche e interventi nel corso dei quali non
si riscontra alcun processo flogistico, in cui la continuit
della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria non
viene violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle
regole di asepsi in sala operatoria
Puliti
Puliti-
contaminati
Interventi nei quali la continuit della mucosa respiratoria,
intestinale o genito-urinaria viene violata, ma senza perdite di
materiale verso l'esterno. Vi rientrano gli accessi alle vie
genitourinarie con urine non infette.
Marco Desogus 2014 36
Classificazione degli interventi in base al grado di
contaminazione batterica
Contaminati
Sporchi
Interventi in cui sono presenti segni di flogosi acuta (senza
pus), o dove vi sia una visibile contaminazione della ferita,
come per es. perdite copiose di materiale da un viscere
cavo durante l'intervento o ferite composte/aperte come
in caso di lesioni traumatiche verificatesi meno di 4 ore
prima dell'intervento
Interventi effettuati in presenza di corpi estranei , pus o su un
viscere cavo precedentemente perforato o su ferite
composte/aperte verificatesi oltre 4 ore dell'intervento
Marco Desogus 2014 37
Rischio ASA della Societ America di Anestesia
Classe/Definizione
CLASSE 1 Pz candidato ad int.ch. per patologia localizzata,
CLASSE 2 Malattia sistemica lieve-moderata (ipertens. art.controll)
CLASSE 3 Malattia sistemica grave (es. diabete mellito con
complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca).
CLASSE 4 Malattia sistemica grave, con pericolo di vita (angina
instabile, insufficienza epatica e/o renale avanzata.
CLASSE 5 Pz moribondo, con scarse aspettative di
sopravvivenza (es. IMA con shock cardiogeno).
CLASSE E Il pz richiede un INT. durgenza
Marco Desogus 2014 38
Raccomandazioni preoperatorie:
1- Ogni volta che possibile, identificare e trattare tutte le
infezioni distanti dal sito chirurgico prima di un intervento
elettivo; rimandare lintervento elettivo su un paziente con
infezioni lontane dal sito chirurgico, fino a quando esse siano
state risolte. Categoria IA
2. Non praticare la tricotomia nel preoperatorio, a meno che i peli
in corrispondenza o attorno al sito chirurgico interferiscano con
lintervento. Categoria IA
3. Se si effettua la tricotomia, praticarla immediatamente prima
dellintervento, preferibilmente con un rasoio elettrico.
Categoria IA
Marco Desogus 2014 39
Raccomandazioni preoperatorie:
4. Controllare adeguatamente il livello di glucosio nel sangue in
tutti i pazienti diabetici e soprattutto evitare liperglicemia nel
periodo preoperatorio. Categoria IB
5. Incoraggiare lastinenza dal fumo. Per lo meno, incoraggiare i
pazienti ad astenersi per almeno 30 giorni prima
dellintervento dal fumare sigarette, sigari, pipa o di ricorrere
a qualsiasi altra forma di consumo ditabacco (es. masticare-
succhiare). Categoria IB
Marco Desogus 2014 40
Raccomandazioni preoperatorie:
6. Non rifiutare la somministrazione di emoderivati necessari ai
pazienti chirurgici, motivandola come mezzo per prevenire le
SSI. Categoria IB
7. Esigere che i pazienti facciano la doccia o il bagno utilizzando
un agente antisettico, almeno la notte prima del giorno
dellintervento. Categoria IB
8. Pulire e lavare a fondo la regione dellintervento e quella
circostante, per rimuovere le grosse particelle contaminanti,
prima di eseguire la preparazione antisettica della cute.
Categoria IB
Marco Desogus 2014 41
Raccomandazioni preoperatorie:
9. Usare un agente antisettico appropriato per la preparazione
della cute Categoria IB
10. Praticare la preparazione antisettica della cute in modo
concentrico, muovendosi dal centro verso la periferia del sito
chirurgico. Larea preparata deve essere abbastanza estesa
per poter allungare lincisione, per crearne di nuove e per
linserimento di drenaggi, se necessario. Categoria II
11. Ridurre la durata del ricovero preoperatorio al minimo
possibile, sufficiente a consentire una adeguata preparazione
preoperatoria del paziente. Categoria II
Marco Desogus 2014 42
Raccomandazioni preoperatorie:
12. Assenza di raccomandazioni circa la riduzione o
sospensione delluso sistemico di steroidi prima
dellintervento. Questione irrisolta
13. Assenza di raccomandazioni sulla nutrizione
preoperatoria dei pazienti chirurgici con lunico fine
prevenire SSI. Questione irrisolta
14. Assenza di raccomandazioni sullapplicazione topica
preoperatoria di mupirocina nelle narici per prevenire SSI.
Questione irrisolta
15. Assenza di raccomandazioni circa le misure per
aumentare lossigenazione della ferita chirurgica per
prevenire SSI. Questione irrisolta
Marco Desogus 2014 43
Antisepsi delle mani e degli avambracci dellquipe chirurgica
1. Tenere le unghie corte e non utilizzare unghie artificiali.
Categoria IB
2. Effettuare un approfondito lavaggio preoperatorio delle
mani, per almeno 2-5 minuti, usando un appropriato
antisettico .Lavare le mani e gli avambracci fino ai gomiti.
Categoria IB
3. Dopo aver effettuato il lavaggio chirurgico delle mani,
tenere le mani sollevate e distanti dal corpo (gomiti in
posizione flessa) cosicch lacqua scorra dalle dita verso i
gomiti. Asciugare le mani con asciugamani sterili e quindi
indossare camice e guanti sterili. Categoria IB
Marco Desogus 2014 44
4. Pulire lo spazio al di sotto di ogni unghia prima di effettuare il primo
lavaggio chirurgico
delle mani della giornata. Categoria II
5. Non portare gioielli alle mani o alle braccia. Categoria II
6. Assenza di raccomandazioni a proposito delluso di smalto per le unghie.
Questione irrisolta
Marco Desogus 2014 45
1.Somministrare una profilassi antibiotica solo quando
indicato e selezionare gli antibiotici in base alla loro
efficacia contro i patogeni pi comunemente causa di
SSI per lo specifico tipo di intervento e in base alle
raccomandazioni disponibili. Categoria IA
2.Somministrare la dose iniziale di antibiotico per via
venosa, in modo tale che ci sia una concentrazione
battericida nel siero e nei tessuti del paziente nel
momento in cui eseguita lincisione.. Categoria IA
3.Prima di operazioni elettive al colon-retto, in aggiunta
alla raccomandazione 2, preparare meccanicamente
il colon tramite luso di clisteri
Profilassi antimicrobica
Marco Desogus 2014 46
4. Somministrare per via orale agenti antimicrobici non
assorbibili, in dosi frazionate durante il giorno prima
dellintervento. Categoria IA
5. Per interventi di taglio cesareo ad alto rischio,
somministrare lagente profilattico antimicrobico
subito dopo la chiusura del cordone ombelicale.
Categoria IA
6. Non somministrare routinariamente vancomicina
per la profilassi antimicrobica. Categoria IB
Profilassi antimicrobica