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LAngolo
di ToraX
Hot Topic Tubercolosi toracica (01)
Mario Maffessanti
Istituto di Radiologia,
Ospedale di Cattinara, Trieste
Con modalit di contagio che si realizza per diffusione ae-
rogena (un soggetto bacillifero pu determinare 10-15 con-
tagi/anno), la tubercolosi (TB) si manifesta diversamente in
rapporto alla virulenza del microorganismo (e sua eventuale
farmacoresistenza) e alla risposta dellospite (diversa in caso
di primo contatto o successivi e condizionata dallo stato im-
munitario generale).
Caratteristica peculiare della malattia la formazione di
granulomi con necrosi caseosa e brosi. Se levoluzione
cronica, pu essere lentissima. Il tipico granuloma presenta
un nucleo di cellule epitelioidi e macrofagi e, talora, cellule gi-
ganti; attorno, un orletto di linfociti e, spesso, brosi che pu
essere importante e incidere cos in maniera sostanziale sul
deterioramento anatomico e funzionale del paziente.
Le speranze di debellare la malattia, diffuse in Europa a
partire dagli anni 70, hanno dovuto per confrontarsi con
una serie di eventi epidemiologicamente negativi quali il ser-
batoio di HIV dellAfrica sub-sahariana, i ussi migratori tran-
scontinentali e lemergenza dei ceppi Multi Drug Resistant ed
Extensively Drug Resistant.
In letteratura esiste ampia documentazione degli aspetti
radiologici di questa malattia che ha riacquistato dunque im-
portanza nel panorama delle affezioni di interesse pneumolo-
gico, specie in alcune aree del nostro Paese.
Di seguito si cercato di sintetizzarli in base alle princi-
pali modalit della sua presentazione e di fornire spunti di
riessione utili per sospettarla e perfezionarne laccertamen-
to. Nellambito di questa stessa Rivista, in una sintesi suc-
cessiva verranno poi prese in considerazione le sequele e le
complicanze.
Le molte facce della tubercolosi in ambito toracico
TB primaria. Malattia del soggetto al primo contatto con il germe, frequente nel bimbo piccolo (< 5 anni) ma colpisce
anche ladulto con fattori di rischio. Il radiogramma del torace pu essere normale nel 15% dei casi. Radiologicamente, le ma-
nifestazioni prevalenti sono le adenopatie mediastiniche, gli addensamenti parenchimali e il versamento pleurico.
Adenopatie mediastiniche. Ilari e paratracheali, unilaterali (specie a destra) ma anche bilaterali, sono caratterizzate da necrosi
centrale nei linfonodi pi grandi di 2 cm. La risoluzione lenta, pi del focolaio parenchimale, e di solito residuano calcicazioni.
Addensamenti parenchimali. Si tratta di opacit alveolari, di solito a distribuzione lobare o segmentaria, in pi sedi nel 12-
24% dei casi. Qualsiasi lobo pu venirne interessato, ma nelladulto pi spesso il medio e linferiore. Nel bimbo con meno di 2
anni, frequente latelettasia del segmento anteriore di un lobo superiore e del segmento mediale del lobo medio. La risoluzione
lenta, spesso superiore a 2 anni, con restitutio ad integrum, calcicazione (15%), formazione di un tubercoloma (9%).
Versamento pleurico. Pi sovente unilaterale, ma bilaterale nel 12-18% dei casi, costituisce un reperto unico nel 5% dei pa-
zienti affetti. Rare le complicanze, ma frequente residuo ispessimento pleurico, spesso calcico.
TB postprimaria. Malattia delladolescente e delladulto, questa una forma pi spesso progressiva con tendenza alla
disseminazione broncogena e/o ematogena. Radiologicamente le manifestazioni prevalenti sono gli addensamenti parenchi-
mali, spesso escavati, i segni di coinvolgimento delle vie aeree e il versamento pleurico.
Addensamenti parenchimali. Chiazze di opacit, disomogenee, a margini pi o meno mal deniti, accompagnate da compo-
nenti lineari radiate verso lilo o la periferia. Le sedi elettive sono il segmento apicale e posteriore del lobo superiore (83-85%)
e lapicale dellinferiore (10-15%); altrove nel 5% dei pazienti, specie anziani e diabetici. La distribuzione spesso multifocale,
bilaterale in 1/3-2/3 dei casi.
Una cavitazione presente nel 50% dei casi; se contiene livelli (9-21%), probabile vi sia una sovrainfezione. Le pareti sono da
spesse e irregolari a sottili e lisce. Costanti i segni di distorsione delle strutture broncovascolari e dei proli pleuromediastinici.
Rari i PNX e le adenopatie (5%).
Vie aeree. Le vie aeree tributarie degli addensamenti presentano sovente stenosi (10-40%), ispessimenti di parete, bronchiecta-
sie da trazione, eventuale impatto mucoide con possibile collasso polmonare, polmonite ostruttiva o, allopposto, iperinazione.
Segno importante di diffusione bronchiale della malattia la presenza di noduli centrolobulari e di piccole opacit ramicate
periferiche dette ad albero in ore (tree-in-bud).
Argomenti di radiologia toracica / Topics in chest radiology
Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 2012; 27: 366-367
367 Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio V. 27 n. 06 Dicembre 2012
1. Calcicazione polmonare (nodulo di Ghon) + calci-
cazione mediastinica linfonodale = complesso di
Ranke.
2. Nella TB primaria, le adenopatie mediastiniche sono
dimostrabili nell83-96% dei bambini, nel 43% degli
adulti con meno di 35 anni e nel 10% dei soggetti
intorno alla sesta decade. Esse possono costituire
un reperto isolato, specie nellinfanzia.
3. Nella TB primaria, gli addensamenti parenchimali
sono presenti solo nel 50% sotto i 3 anni ma nel 78-
84% sopra i 3 anni e nelladulto.
4. Nella TB primaria, il versamento pleurico raro al di
sotto dei 2 anni, ha una frequenza del 6-11% du-
rante linfanzia e ladolescenza e del 29-38% in et
adulta.
5. La disseminazione ematogena con granulomi mi-
liariformi a livello polmonare avviene tra l1 e il 7%
di tutte le forme di TB, sia primaria che secondaria,
preferenzialmente nel bambino, nellanziano e nei
soggetti defedati o immunodepressi.
6. Inizialmente, il radiogramma pu essere normale
(25-40% dei casi) e tale restare sino a 3-6 settimane
dalla disseminazione miliariforme. La TC pu essere
positiva in presenza di un torace negativo.
Pillole di saggezza:
Sintesi visiva di alcuni aspetti caratteristici della TB primaria (a sinistra) e secondaria (a destra).
A. Linfoadenite tubercolare mediastinica: i linfonodi (frecce) sono ingranditi, parzialmente conuenti, e presentano caratteristicamente
un orletto iperdenso periferico con ipodensit centrale. B. Complesso di Ranke (punte di freccia): nodulo parenchimale di Ghon +
calcicazioni morulari in sede ilo-mediastinica. C. Miliare TB (le frecce curve indicano la scissura): micronoduli a margini netti e distri-
buzione random (la miliare si pu trovare con identico aspetto anche nella fase postprimaria della TB).

D. Opacit parenchimale pi voluminosa, escavata, con piccola calcicazione eccentrica (freccia) e altre lesioni addensative con strie
radiate verso lilo e la periferia (punte di freccia). E. In prossimit della porzione inferiore dellopacit (frecce curve) vi sono diversi mi-
cronoduli (galaxy sign), noduli centrolobulari con accenni a tree-in-bud e bronchi a pareti ispessite. F. Versamento pleurico saccato in
pregresso versamento tubercolare bilaterale: si notino le calcicazioni della pleura, da entrambi i lati.
Versamento pleurico. Meno del 20% dei soggetti presenta un versamento pleurico che di solito modesto e spesso (ma non
necessariamente!) associato a malattia parenchimale. La pleura irregolarmente ispessita, con calcicazioni.
TB miliare. I noduli miliariformi, da disseminazione ematogena, presentano margini pi o meno netti e sono piccoli (1-4
mm), pi di quelli da disseminazione bronchiale. La distribuzione tipicamente omogenea (detta random), in possibile rap-
porto con le diramazioni vascolari, e pu mostrare una predominanza basale.
Vi sono reperti associati (che suggeriscono la diagnosi!) nel 30% dei casi: addensamenti, cavitazioni, adenopatie, segni di
diffusione broncogena. Essi vanno dunque sempre cercati con attenzione.
TB nellimmunocompromesso. Pazienti a rischio sono quelli con infezione HIV, malnutrizione, abuso di alcool o
droga, neoplasie maligne, insufcienza renale cronica, terapie cortisoniche o immunosoppressive. NellHIV, la TB costitui-
sce la causa di morte nel 12% dei casi.
Nei soggetti con infezione HIV, se limmunit normale le manifestazioni sono sovrapponibili a quelle dellimmunocompetente.
Se i linfociti CD4 T sono inferiori a 200/mm, sono invece pi frequenti le adenopatie e meno frequente la cavitazione. Per
livelli anche pi severi di riduzione dellimmunit, le manifestazioni radiologiche sono assimilabili a quelle della TB primaria, con
quadri di miliare o addirittura torace negativo (10-20%).
Per saperne di pi:
Leung AN. Pulmonary Tuberculosis: The Essentials. Radiology 1999, 210: 307 - Burril J. Tuberculosis: A Radiologic Review. Ra-
diographics 2007, 27: 1255 - Jeong YJ. Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date Imaging and Management. AJR 2008, 191: 834
Argomenti di radiologia toracica