7-10 gg e viene praticata se non si prevede una risoluzione entro 7 gg.

Utile la profilassi dellulcera da stress (vedi cap 41) e della trombosi venosa profonda (vedi cap 33 par 8). La mortalit abitualmente del 30-40% e del 90% quando associata a sepsi.
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2. ASSISTENZA RESPIRATORIA

Tab. 36.2.1

Parametri che indicano la necessit di assistenza respiratoria (Chung, The Wash. Manual of Surg. 2005)

PaO2 < 60 mmHg (V.N. 80-90) respirando aria ambiente con ossigeno al 50%; PaCO2 > 50 mmHg (V.N. 30-40) con pH < 7,3, differenza in ossigeno tra laria ambiente e sangue arterioso alveolare > 55, presenza di shunt polmonari del 40% o pi, frequenza respiratoria > 30-35/min (V.N. 12-16), capacit vitale < 10 mL/Kg (V.N. 50-60 mL/Kg), volume corrente < 3,5 mL/Kg (V.N. 6-8 mL/Kg), impossibilit a mantenere il pH > 7,3, incapacit a provocare una pressione negativa di 20 cm di acqua, incapacit ad una tosse efficace,

Nel caso si ricorra alla ventilazione meccanica verranno impiegati volumi correnti pari a 7-10 mL/Kg.

36. Insufficienza respiratoria: sindrome da distress respiratorio

Tab. 36.2.2 Confronto fra intubazione oro-tracheale e naso-tracheale (Berlank, Critical Care 1987) ORO-TRACHEALE VANTAGGI pu essere impiegato un tubo di maggiore diametro migliore toilette pi facile broncoscopia

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SVANTAGGI

ipertensione del collo per intubazione maggiore rischio di lesione dei denti e della lingua igiene orale pi difficile maggiore trauma per la laringe tubo di diametro inferiore toilette meno efficace sinusite sanguinamenti nasali

NASO-TRACHEALE

pi confortevole

minore frequenza di estubazione accidentale sono permessi maggiori movimenti di lateralit

Tab. 36.2.3

Tecniche di assistenza respiratoria meccanica

NPPV: ventilazione a pressione positiva non invasiva Si utilizza una maschera nasale, oronasale o ad elmetto esterna per ovviare alla necessit di intubazione. Controindicata in caso di arresto respiratorio, eccesso di secrezioni, paziente instabile, non collaborante o agitato o impossibilitato a portare la maschera o impossibilitato a proteggere le vie aeree o se ha recentemente subito chirurgia delle vie aeree o gastrointestinale. Utile nelle riacutizzazioni della BPCO, negli immunodepressi e nelledema polmonare cardiogeno ipercapnico. Poco utile nellARDS, polmoniti ed asma. Pu supportare una pressione positiva in ispirazione e/o in espirazione (simile alla PEEP) a volume controllato o a pressione control-



minore frequenza di toilette meno efficace estubazione accidentale sinusite sono permessi maggiori sanguinamenti nasali movimenti di lateralit

Tab. 36.2.3

Tecniche di assistenza respiratoria meccanica

NPPV: ventilazione a pressione positiva non invasiva Si utilizza una maschera nasale, oronasale o ad elmetto esterna per ovviare alla necessit di intubazione. Controindicata in caso di arresto respiratorio, eccesso di secrezioni, paziente instabile, non collaborante o agitato o impossibilitato a portare la maschera o impossibilitato a proteggere le vie aeree o se ha recentemente subito chirurgia delle vie aeree o gastrointestinale. Utile nelle riacutizzazioni della BPCO, negli immunodepressi e nelledema polmonare cardiogeno ipercapnico. Poco utile nellARDS, polmoniti ed asma. Pu supportare una pressione positiva in ispirazione e/o in espirazione (simile alla PEEP) a volume controllato o a pressione controllata. Pi utile se associata ad unossigenoterapia. IPPV: ventilazione a pressione positiva intermittente Il respiratore eroga a ogni atto inspiratorio un dato volume di miscela che determina nelle vie aeree una certa pressione (di insufflazione o inspirazione). Al termine della inspirazione, residua nelle vie aeree la sola pressione di fine espirazione fisiologica. CPPV: ventilazione a pressione positiva continua Simile alla IPPV, ma al termine della fase inspiratoria il respiratore mantiene nelle vie aeree una certa pressione (PEEP o pressione positiva di fine espirazione). SIMV: ventilazione forzata intermittente sincronizzata Frequenza respiratoria < 20 atti/minuto. Pu essere o meno associata alla PEEP. Il respiratore eroga un determinato numero di cicli/min ad un determinato volume, ma il paziente pu richiamarne altri che potranno essere assistiti dal ventilatore se non adeguati. Utile nello svezzamento da respiratore. CPAP: pressione positiva continua nelle vie aeree Paziente in respiro spontaneo; viene mantenuta nelle vie aeree una pressione di distensione che riduce il collabimento degli alveoli. simile alla PEEP ma il paziente respira autonomamente. HFV: ventilazione ad alta frequenza Consente di mantenere nelle vie aeree una pressione pi bassa, riducendo il rischio di complicanze da barotrauma. In base alla frequenza si parla di: HFPPV = ventilazione con pressione positiva ad alta frequenza (da 60 a 110 atti/minuto) HFJV = ventilazione jet ad alta frequenza (da 110 a 400 atti/minuto) HFO = ventilazione per oscillazioni ad alta frequenza (da 400 a 2.400 atti/minuto) Peep: pressione positiva di fine espirazione vedi paragrafo precedente

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36. Insufficienza respiratoria: sindrome da distress respiratorio

Tab. 36.2.4 Parametri necessari per sospendere lassistenza respiratoria (Epstein, Current Therapy 2013) Lo svezzamento respiratorio pi unarte che una scienza. paziente sveglio ed in grado di collaborare, PaO2 > 60 mmHg con FiO2 al 40% SaO2 90%, PaO2/FiO2> 240, frequenza respiratoria < 35/min, PEEP uguale o < 5 cm di H2O, pH >7,25, PaCO2 accettabile, con pH nei limiti della normalit, capacit vitale > 10-15 mL/Kg, volume corrente > 4-5 mL/Kg, frequenza respiratoria/volume corrente in litri < 105, ventilazione/minuto < a 10 litri con frequenza < a 25/min, massima ventilazione volontaria pari al doppio della ventilazione minuto normale, stabilit emodinamica: assenza di ischemia miocardica e di ipotensione o febbre elevata, non dipendenza da vasopressori, anemie, picco della pressione negativa in ispirazione < 20 cm H2O, ventilazione spontanea con tubo a T per 2-6h con gas ematici nella norma, senza aumento della frequenza respiratoria, cardiaca e cambiamenti dello stato generale.

Farmaci per il trattamento del paziente sotto respiratore automatico