Fondamenti di Infermieristica Clinica I anno Corso di Laurea per Infermieri

Bisogno di igiene: Compromissione dellintegrit cutanea/ lesioni da decubito

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ULCERE DA PRESSIONE
Ulcere da pressione - piaghe da pressione - ulcere da decubito

Definizione: Aree di lesione localizzata alla cute e ai tessuti sottostanti causate da pressione, forze tangenziali e frizione e/o da una combinazione di queste

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 1999

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Oggi considerata: espressione cutanea di una malattia generalizzata, di competenza plurispecialistica; Per curare la piaga occorre curare tutto il paziente. Dimostrato rapporto diretto tra scompenso metabolico e rischio di insorgenza di piaghe (Mulholland, 1943)
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La lesione ischemica inizia dai piani sottocutanei; teoria del cono di pressione e della punta delliceberg: la cute pi resistente allischemia del sottocute e questo pi resistente del muscolo

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Ulcera calcagno

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CLASSIFICAZIONE DEGLI STADI DELLE ULCERE:

NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) USA 1984 EPUAP 2001 Shea

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Classificazione (EPUAP 2001)

I stadio Arrossamento della cute intatta che non scompare alla digitopressione e dopo 30 dalla rimozione della pressione (eritema irreversibile).
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Classificazione
II Stadio Lesione superficiale che coinvolge lepidermide e il derma. Si presenta clinicamente come unabrasione, una vescica o una lieve cavit.
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Classificazione
III Stadio Lesione a tutto spessore con danneggiamento o necrosi del tessuto sottocutaneo fino alla fascia muscolare sottostante (senza interessarla) Si presenta clinicamente come una profonda cavit (pu sottominare o no il tessuto adiacente)
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Classificazione
IV stadio Estesa distruzione, necrosi tissutale che si estende fino a muscoli, ossa o strutture di supporto (tendini, capsula articolare) con o senza lesione a tutto spessore; presenza di tessuto sottominato

N.B: in caso di escara non possibile determinare il grado della lesione

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Prevalenza
Si sviluppano in ambienti istituzionali e di comunit. Sottostimata: volutamente omessa nelle cartelle cliniche in quanto segno di fallimento. Frequenti in: - anziani debilitati e immobili (es.: ortopedia) - pazienti con malattia acuta severe (es.: ICU), - soggetti con deficit neurologici (es.: lesioni spinali) Prevalenza (UK): 5-32% pazienti ricoverati in ospedali 4-7% pazienti in servizi comunitari territoriali (NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1995) Italia: 8,6% (studio del 1992 in 20 Ospedali: Medicina, Ortopedia, Geriatria, Neurochirurgia, Rianimazione, Urologia). I reparti con la maggior prevalenza: ICU (26,6%), Neurochirurgia (13%) e Geriatria (1,2%). Quasi la met delle lesioni che insorgono durante il ricovero appaiono entro 7 giorni di degenza.

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MECCANISMO DI FORMAZIONE DELLE ULCERE DA DECUBITO

A. CAUSE LOCALI B. CAUSE GENERALI Cause principali: PRESSIONE PROLUNGATA ALTERAZIONI METABOLICHE
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CAUSE LOCALI
PRESSIONE PROLUNGATA: Se la pressione locale maggiore di quella del sangue nel distretto arteriolo-capillare si provoca ischemia. (Valore teorico pressione arteriolare media cute: 32 mm Hg). - ipotensione frequente negli anziani - variazioni circadiane della PA (es.: la notte diminuisce) - varia secondo le posizioni (es.: decubito supino pressione sul sacro 13 mm Hg; seduto a 90 la pressione aumenta a 70 mm Hg sul sacro e 9 mm Hg sul trocantere)

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CAUSE LOCALI
RELAZIONE PRESSIONE -TEMPO Nei giovani, normalmente, avvengono circa 50 cambi posturali durante la notte, negli anziani di meno. NB.: pi dannosa la pressione modesta ma prolungata che forte per poco tempo. I cambi posturali passivi sono tradizionalmente programmati ogni 2 ore

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CAUSE LOCALI
FORZE DI STIRAMENTO dei vasi del sottocute ATTRITO: piccole abrasioni degli strati superficiali dellepidermide. Se il paziente viene trascinato la causa iatrogena. MACERAZIONE DELLA CUTE: incontinenza o sudorazione profusa. Lumidit e le modificazioni del pH favoriscono la penetrazione dellepidermide da parte dei batteri. E un fattore importante per linsorgenza delle piaghe. A parit di condizioni accresce il rischio di piaghe di 6 volte. ALTRI FATTORI: contratture spastiche, uso scorretto di presidi (es.: ciambelle)
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CAUSE LOCALI
Pressione/forze tangenziali/frizione: Il tessuto compresso tra due superfici rigide: prominenze ossee e superficie del letto o della sedia

Riduzione dellapporto ematico nel tessuto cutaneo con conseguente ischemia localizzata. ISCHEMIA METABOLISMO ANAEOROBIO, DANNO ENDOTELIALE EDEMA INTERSTIZIALE AUTOLISI E NECROSI CELLULARE (con accumulo di metaboliti tossici e acidosi tissutale)
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CAUSE GENERALI
Condizioni generali precarie, in particolare: IPOALBUMINEMIA (in uno studio recente in anziani con albuminemia inferiore a 3gr/dl, proteinemia inferiore a 6 gr/dl, leucocitemia inferiore a 1000/mm3 si riscontra comparsa di piaghe nella quasi totalit dei casi) IPERTERMIA: per aumento di 1 C di temperatura si ha un aumento di richieste metaboliche del l0%. In pazienti predisposti e febbrili a parit di condizioni generali la piaga compare quindi con frequenza maggiore.

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CAUSE GENERALI
Condizioni CARDIOCIRCOLATORIE: - ipotensione (P.A. inferiore a 60 mm Hg), - aumento della viscosit sanguigna per aumento dellematocrito LESIONI DEL SISTEMA NERVOSO centrale o periferico: aumenta la frequenza dellinsorgenza delle piaghe e riduce la tendenza alla granulazione rispetto ad altri a parit di mobilizzazione e metabolismo. Lipotesi che si pu fare che il trauma nervoso porti ad alterazioni della circolazione periferica cutanea e a carenza del fattore neurotrofico.

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CAUSE GENERALI
ETA: Con linvecchiamento cutaneo la pelle pi secca e ruvida, meno elastica, pi soggetta a screpolarsi e rompersi e a sviluppare infezioni. -Diminuiscono le fibre elastiche -Mutamento della sintesi del collagene: diminuiscono le resistenze meccaniche e aumenta la rigidit tissutale (frequenti lesioni anche intorno a cateteri e sondini o condom) -Rallentamento della circolazione

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PREVENZIONE
Approccio infermieristico: valutazione dei deficit sensoriali dei soggetti a rischio ispezione della cute almeno ogni turno scale di valutazione del rischio
Fini: identificare i soggetti a rischio diminuire i fattori di rischio educare paziente e famiglia alla prevenzione porre in atto i trattamenti prescritti nel caso di lesione

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SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Braden (testata per validit e affidabilit) Parametri valutati: Percezione sensoria, Umidit cutanea, Attivit fisica, Mobilit, Nutrizione, Frizione e Taglio, Norton (la pi utilizzata) Gosnell Knoll Waterloo

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Scala di D. Norton (1962)

Condizioni generali 4 Buone Stato mentale Deambulazione 4 Lucido 4 Normale Mobilit 4 Piena Incontinenza 4 Assente

3 Discrete 3 Apatico

3 Cammina con aiuto

2 Costretto su sedia 1 Costretto a letto

3 Moderat. limitata
2 Molto limitata 1 Immobile

3 Occasionale
2 Abituale (urine) 1 Doppia

2 Scadenti 2 Confuso

1 Pessime 1 Stuporoso

Paziente a rischio con totale: 14.

Scala Braden di Valutazione del rischio di lesioni da decubito

Sviluppata nel 1985 Testata per validit e affidabilit Parametri valutati: Percezione sensoria, Umidit cutanea, Attivit fisica, Mobilit, Nutrizione, Frizione e Taglio, Unedizione di questa scala, modificata con l' aggiunta di un ulteriore parametro per l' incontinenza, stata adottata su scala europea come strumento ufficiale di valutazione dall' European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Punteggio: - maggiore di 20 indica basso rischio - da 16 a 20 medio rischio - da 11 a 15 alto rischio - inferiore a 10 altissimo rischio.
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Tabella di Valutazione Scala Braden

Parametro
Percezione Sensoria

Valutazione verbale
Adeguata (Risposta a stimoli verbali, nessun impedimento a rendere noto verbalmente uno stato di dolore o di scomodit ) Leggermente limitata (Risposta a stimoli verbali, ma nen sempre riesce a rendere noto un eventuale stato di dolore o scomodit) Molto Limitata (Risposta solo a stimoli dolorosi, incapacit di comunicare dolore o scomodit tranne con mugolii e lamenti o agitazione) Completamente limitata (Nessuna risposta, neppure a stimoli dolorosi)

Pt.
4

Parametro Umidit Cutanea

Valutazione verbale Pelle Asciutta (non viene rilevato quasi mai sudore, urina o altro) Pelle costantemente bagnata

Pt. 4

Pelle molto spesso bagnata

Pelle occasionalmente bagnata

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Scala di Norton Plus

CONDIZIONI GENERALI
4 Buone 3 Discrete

STATO MENTALE
4 Lucido ed orientato 3 Disorientato Perdita della nozione dello spazio e del tempo e a volte anche dello schema corporeo 2 Confuso Ridotto stato di coscienza, ideazione rallentata, obnubilamento mentale, spunti deliranti 1 Stuporoso o comatoso Stato di coscienza pochissimo vigile fino al coma, perdita della memoria

CAPACITA DI CAMMINARE
4 Normale 3 Cammina solo con appoggio

CAPACITA DI MUOVERSI NEL LETTO

4 Normale 3 Leggermente limitata

INCONTINENZA

4 No 3 Occasionale

2 Scadenti

2 Costretto su sedia

2 Molto limitata

2 Abituale (urine)

1 Pessime

1 Costretto a letto

1 Immobile

1 Doppia

Range punteggio: 0-20. Il rischio lieve con un punteggio da 14 a 12.

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OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE:

1. migliorare la vascolarizzazione e lossigenazione dei tessuti 2. agire sui fattori di rischio

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Prevenzione
Evitare ischemie agendo su: Durata della pressione (cambi posturali ogni due ore, postura corretta, e comoda usando presidi adeguati) (Munro 1945) Intensit della pressione (usare presidi che disperdono la pressione). Es. materassi a pressione ridotta Forze di trazione e di sfregamento (diminuirle o eliminarle): non trascinare, evitare lo scivolamento, biancheria del letto ben tesa, asciutta, pulita, cuscini tra le ginocchia, archetto ai piedi, massaggio e frizione per aumentare confort e stimolare la circolazione ma NON sulle zone gi eritematose: pu provocare microemorragie). Mobilizzazione
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Pressione Ridotta e Pressione scaricata

Pressione (Interfaccia): forza per unit di area, che agisce in maniera perpendicolare tra il corpo ed il piano dappoggio. E influenzata dalla rigidit del piano dappoggio, dalla composizione del tessuto corporeo e dalla geometria del corpo sostenuto (AHCPR, 1994). Superficie che riduce la pressione: superficie che riduce la pressione dellinterfaccia tra la superficie del corpo e quella di appoggio, ma non mantiene costantemente la pressione al di sotto del livello che provoca la chiusura dei capillari. (AHCPR, 1994; Mulder, Fairchild & Jeter, 1991; WOCN, 1987). Superficie che scarica la pressione: superficie che costantemente riduce la pressione di interfaccia fra la superficie del corpo e quella di appoggio, sotto il livello che provoca la chiusura dei capillari. (AHCPR, 1994; Mulder et al., 1991; WOCN, 1987).

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Materasso che mantiene la pressione sui tessuti inferiore a 25 mmHg

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Prevenzione
Igiene: - mantenere la pulizia - mantenere il pH cutaneo di 5,5 con saponi neutri o acidi - in caso di incontinenza pulire con detergente e asciugare delicatamente, del tutto ma senza strofinare, tamponando. Cambiare la biancheria del letto quando necessario. - Idratazione della cute: applicare sostanze idratanti ed emollienti su cute pulita e asciutta Nutrizione: valutare nutrizione e assicurare unalimentazione corretta e sufficiente.

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Raccomandazioni per la pratica (lineaguida RNAO)

Valutazione. - Esame della cute dalla testa ai piedi in tutti i pazienti al momento del ricovero e poi ogni giorno nei soggetti a rischio. Attenzione particolare alle prominenze ossee - Combinare giudizio clinico con risultati di scala di valutazione testata per validit e affidabilit (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk) - Pazienti immobilizzati a letto o sedia o sottoposti a intervento chirurgico devono essere esaminati in merito alla presenza di forze di pressione, frizione e taglio in tutte le posizioni e durante il sollevamento, spostamento e riposizionamento

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Valutazione della cute

Ispezione della cute dalla testa ai piedi ponendo particolare attenzione alle aree vulnerabili (prominenze ossee) Prima dellispezione rimuovere tutti gli ausili in uso (apparecchi, calze anti-trombo, ecc.).

Le aree vulnerabili tipicamente comprendono:

regione temporale ed occipitale del cranio; orecchio; scapole; processi spinosi; spalle; gomiti; sacro; coccige; tuberosit ischiatiche; trocanteri femorali; ginocchia;

malleoli; metatarsi; talloni; dita dei piedi; aree del corpo coperte con le calze anti-emboliche o abiti stretti; aree dove la pressione, la frizione e le forze di taglio sono esercitate durante le attivit quotidiane; parti del corpo in contatto con apparecchiature.

Raccomandazioni per la pratica (lineaguida RNAO)

Valutazione

- classificare le ulcere secondo i criteri della NPUAP - In caso di ulcera da pressione utilizzare le linee-guida di buona pratica RNAO Valutazione e trattamento delle ulcere dal pressione stadio 1-4 - Documentare tutti i dati
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Raccomandazioni per la pratica (lineaguida RNAO)

Formulare un piano di cure individualizzato Ridurre al minimo la pressione mediante un programma immediato di mobilizzazione Usare tecniche appropriate di posizionamento mobilizzazione e rotazione Considerare e ridurre leventuale dolore Considerare la perdita della sensibilit, della percezione del dolore e della risposta efficace Evitare massaggi sulle prominenze ossee
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Raccomandazioni per la pratica (lineaguida RNAO)

Utilizzare materassi a bassa pressione allinterfaccia (schiuma visco-elastica ad alta densit) per pz a rischio Per pz a rischio sottoposti a intervento chirurgico utilizzare presidi riducenti la pressione intraoperatoriamente Per pazienti costretti a letto: -approccio interdisciplinare -Usare dispositivi che rendono pz autonomo negli spostamenti (trapezio, spondine, ecc.) -riposizionare il paziente almento ogni 2 ore
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Raccomandazioni per la pratica (linea-guida RNAO) Per pazienti costretti a letto:

-Usare cuscini di schiuma viscoelastica per evitare contatti tra le prominenze ossee dei piedi Evitare appoggio prolungato sul trocantere: rotazione alternata di 30 Ridurre forze di taglio mantenendo la testata del letto il meno sollevata possibile (non pi di 30) Usare dispositivi di sollevamento per evitare di trascinare il paziente Non usare dispositivi a ciambella o che localizzino la pressione
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Raccomandazioni per la pratica (linea-guida RNAO) Per pazienti costretti su sedia:

-approccio interdisciplinare -variar ei punti di appoggio ogni 15 minuti -(se ci non possibile): riposizionare il paziente almeno ogni ora -usare dispositivi che riducono la pressione -non usare dispositivi a ciambella o che localizzino la pressione - considerare: allineamento posturale, equilibrio, distribuzione del peso, stabilit, sostegno dei piedi e riduzione della pressione
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 Proteggere e promuovere lintegrit della cute Proteggere la cute dallumidit eccessiva e dalle perdite liquide Valutazione nutrizionale In caso di dimissione/trasferimento: - documentare e comunicare il rischio e la necessit di dispositivi speciali

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Protocollo di cura strutturato per livelli di rischio (Braden 2001)

Per individui a rischio lieve (15-18)* Ruotare, ruotare, ruotare Massima ri-mobilizzazione Talloni protetti Gestione dellumidit, nutrizione, frizione, e frizione di taglio - Riduzione della pressione della superficie di supporto: letto sedia contenzioni - * Se ci sono altri, grandi fattori di rischio (et avanzata, febbre, dieta scarsamente proteica, pressione diastolica inferiore a 60, instabilit emodinamica) andare al successivo livello di rischio.
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Protocollo di cura strutturato per livelli di rischio (Braden 2001)

Per individui a rischio moderato (13-14) * Gli interventi adottati in caso di rischio lieve sono continui: - Programma di rotazione laterale di 30 *Se ci sono altri, grandi fattori di rischio andare al successivo livello di rischio.
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Protocollo di cura strutturato per livelli di rischio (Braden 2001)

Per individui a rischio elevato (10-12), - Aumento della frequenza della rotazione laterale di 30 con laiuto di un cuneo di schiuma viscoelastica con piccoli spostamenti - Tutti gli interventi in pazienti a rischio moderato sono continui. Riduzione della pressione delle superfici di supporto. - Massima ri-mobilizzazione - Talloni protetti - Gestione dellumidit, nutrizione, frizione, e frizione di taglio
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Protocollo di cura strutturato per livelli di rischio (Braden 2001)

Per individui a rischio molto elevato ( 9) - Continuazione dei precedenti interventi - utilizzo di un sovra-materasso ad aria statica, qualora sia possibile un adeguato monitoraggio. - Considerare luso di un letto a bassa cessione daria se il soggetto oltre al rischio molto elevato presenta ulteriori fattori di rischio, risolvibili parzialmente con tale presidio, o dolore incontrollabile, o dolore severo esacerbato dalla mobilitazione. - Braden (2001) avverte che luso di un letto a bassa cessione daria non sostitutivo di un appropriato programma di mobilitazione, e che il posizionamento del paziente dovrebbe essere una componente del piano di trattamento.

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GESTIONE DELLUMIDITA Usare le protezioni in commercio Usare cuscinetti o pannolini assorbenti che tamponano o contengono lumidit. Indirizzare le cause, se possibile Offrire recipienti per la raccolta di urine e un bicchiere dacqua aggiunti al programma di rotazione laterale

GESTIONE DELLA NUTRIZIONE Aumentare lassunzione di proteine Aumentare lassunzione di calorie per risparmiare le proteine. Integrare con multi-vitaminici (con vitamina A, C, & E) Alleviare velocemente i deficits Consultare un dietista

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GESTIRE LA FRIZIONE E LA FRIZIONE DI TAGLIO Alzare la testa del letto non pi di 30 Usare il trapezio quando indicato Usare un muletto per muovere il paziente Proteggere gomiti e talloni se vengono esposti alla frizione

ALTRE ISTANZE DI CURE GENERALI Non massaggiare le prominenze ossee arrossate Non usare ausili a forma di ciambella Mantenere una buona idratazione Evitare la secchezza della pelle

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Compromissione dellintegrit cutanea

Definizione: Stato in cui la persona soggetta o rischia di essere soggetta a danni del tessuto epidermico o dermico. Correlata a: (esempi: Immobilit o effetti della compressione, della forza elastica trasversale, della frizione, della macerazione).
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Compromissione dellintegrit cutanea

Caratteristiche definenti: Maggiori: Alterazione del tessuto epidermico e dermico Minori: Abrasione Eritema Lesioni prurito
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Fattori correlati
Fisio-patologici -correlata a paralisi parziale secondaria a ictus cerebri Correlata a trattamenti -correlata a dispositivi esterni (es.: apparecchio gessato, ecc.) Situazionali - correlata a dolore; - correlata ad affaticamento Correlata alle fasi maturative
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Riferimenti bibliografici

Baba-Akbari Sari A, Flemming K, Cullum NA, Wollina U. Therapeutic ultrasound for pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001275. DOI: 10.1002/14651858.CD001275.pub2. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001735. DOI: 10.1002/14651858.CD001735.pub2. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003216. DOI: 10.1002/14651858.CD003216. Moore ZEH, Cowman S Wound cleansing for pressure ulcers The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 4 Olyaee Manesh A, Flemming K, Cullum NA, Ravaghi H. Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD002930. DOI: 10.1002/14651858.CD002930.pub3. RNAO Nursing Best Practice Guideline. Risk assessment and prevention of pressure ulcers. (revised 2005). Disponibile online al sito: http//:www.evidencebasednursing.it/homepage1.htm

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