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CHIRURGIA ENDOCRINO Prof.

Dobrinja

MANAGING CANCRO della TIROIDE


Diagnosi
Un cancro della tiroide pu avere uno sviluppo: Intracapsulare, cio lento Extracapsulare, cio rapido. A gradino, sviluppo particolare a pouss per lemorragia intratumorale. A seconda dellentit e della velocit dello sviluppo di un cancro della tiroide, si possono avere diversi SEGNI CLINICI: 1. Tumefazione della tiroide , Durezza , Adenpatia cervicale , Disfonia, dispnea, disfagia , Anamnesi + per irradiazione zona del collo 2. Aumento del gozzo 3. Aumento di volume dei linfonodi 4. Metastasi a distanza LABORATORIO: TSH, FT3, FT4 Ab anti Tg e anti Perossidasi tiroidea Tireoglobulina CEA Calcitonina + istamina, 5idrossitriptamina IMAGING: ECO esame pi importante e eseguito di routine, che permette di rilevare: o Grandezza dei noduli e loro contenuto o Valutazione dei linfonodi potere di risoluzione 2-3 mm o Ago aspirato: esame citologico (da C! a C5) cin ago CIBA Scintigrafia, distingue tra nodulo caldo e freddo. Non MAI usata nella diagnosi, ma solo nel follow up per valutare la presenza di metastasi ossee funzionanti o recidive, a 30 giorni dalla tiroidectomia totale. TC collo e mediastino Tracheoscopia Esofagogramma ESAME CITOLOGICO 1. Citologia preoperatoria (FNAB): esame eseguito su un ago aspirato di un nodulo tiroideo. 2. Istologia intraoperatoria: in caso di diagnosi maligna si asporta la restante tiroide; in caso di benignit, si risveglia il paziente; in caso di impossibilit di stabilire la natura del nodulo non si procede chirurgicamente, si risveglia il paziente e si attende la diagnosi istologica definitiva dopo loperazione. 3. Istologica postoperatoria: tale diagnosi richiede mediamente 2 settimane. Pi frequentemente conferma un sospetto citologico o una diagnosi istologica intraoperatoria (casi veri positivi), ma talvolta pu costituire una sorpresa in pazienti che si credevano affetti da malattie benigne o non chiaramente maligne alla citologia (casi falsi negativi). Se il carcinoma viene individuato dopo un'emitiroidectomia, spesso necessario rioperare il paziente per asportare la restante ghiandola. 1

CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinja DIAGNOSI DIFFERENZIALE per una tumefazione a livello del collo: - Cancro della tiroide - Adenoma della tiroide - Gozzo - Tiroidite acuta, subacuta e cronica - Cisti tiroidee - Cisti del collo: laterale o mediale - Carcinomi paratiroidei - Adenomi paratiroidei - Tumefazioni linfonodali - Sarcomi del collo - Ernie muscolari - Lesioni TBC - Carbonchio - Cisti embriogenetiche - Lesioni muscolari del fascio del collo

Staging
DIFFUSIONE TUMORALE: 1. CONTINUITA: in un primo momento la diffusione allinterno della ghiandola, poi si spaosta al lobo contro laterale prima attraverso listmo poi attraverso la rete linfatica. 2. CONTIGUITA: vengono infiltrate le strutture vicine alla tiroide, cio Trachea, : tosse, dispnea ingravescente ed emoftoe N. ricorrente: paralisi della corda vocale in abduzione comporta disfonia Esofago: disfagia progressiva Mm sottoiiodei: fissit rispetto ai piani mm, non pi solidale con gli atti della deglutizione 3. LINFATICI dai linfonodi laterocervicali ante e poste passa ai sovraclaveari e mediastinici. 4. EMATICA - Polmone - Fegato - Ossa 5. ENDOCELOMATICA carcinosi peritoneale.

TNM per neoplasie tiroide


Al solito, la classificazione utilizzata per la stadiazione TNM: T: tumore primitivo - TX: tumore primitivo non definito - T0: non segni di tumore primitivo - Tis: carcinoma in situ - T1: dimensione massima < 1cm limitato alla tiroide - T2: dimensione massima > 1cm, ma < 4 cm limitato alla tiroide 2

CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinja - T3: dimensione massima > 4 cm limitato alla tiroide - T4: qualunque dimensione, ma esteso oltre la capsula della tiroide N: linfonodi regionali - Nx: i linfonodi regionali non possono essere definiti - N0: assenza di metastasi - N1a: metastasi nei L. cervicali omolaterali - N1b: metastasi nei L. bilaterali, mediani, controlaterali, cervicali o mediastinici M: metastasi a distanza MX: metastasi a distanza non accertabili M0: metastasi a distanza assenti M1: metastasi a distanza presenti

Classificazione in base allISTOTIPO Si pu effettuare una classificazione pi precisa, che si rif al tipo di cancro. Cancro papillifero e follicolare, importante let del pz, si diversifica la classificazione facendo riferimento allet di 45 anni, che fa da cut off per quanto riguarda la prognosi: i carcinomi differenziati papillari e follicolari in soggetti con et inferiore a 45 anni sono stati dimostrati avere una prognosi decisamente migliore. Infatti, anche nel caso di mts a distanza, a livello di osso e polmone, la stadiazione della malattia non supera il grado II. Invece, per gli individui al di sopra dei 45 anni, si arriva a uno stadio III, quando il tumore inizia a diffondersi a livello loco regionale, e anche IV, a sua volta suddiviso in tre sottostadi a seconda dellinvasivit INDIPENDENTEMENTE dalle dimensioni del tumore (che contano solo per i primi 3 stadi)!!! A, in cui linvasione coinvolge i tessuti adiacenti del collo (mm, vasi, linfonodi) B, colonna vertebrale, parte superiore di collo e torace. C, altri organi distanti. Cancro midollare prevede anchesso 4 stadi ma indipendente dallet del pz. Cancro anaplastico SEMPRE al IV stadio.

Classificazione CLINICA STADIO 1: tumore intracapsulare, non ha fissit propria, mobile STADIO 2: tumore intracapsulare con linfonodi palpabili omolaterali STADIO 3: tumore con invasione e superamento della capsula tiroidea

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Terapia
Terapia CHIRURGICA La chirurgia della tiroide consiste essenzialmente nella rimozione totale o parziale della ghiandola, che pu essere seguita o meno da dissezione linfonodale, anchessa completa o selettiva. Tiroidectomia totale, indicazioni: Malattia ad entrambi i lobi, esempio carcinoma papillifero che multifocale. Localizzazioni linfonodali bilaterali, se allECO si rileva metastasi, linfadenectomia totale. Mts a distanza. Emitiroidectomia, indicazioni: Lesione microscopicamente limitata a un lobo, rilevabile dal pdv clinico ed ecografico, come ad esempio lesione follicolare. Assenza di linfonodi cervicali mts o mts a distanza. Lintervento viene esteso quando allistologico del lobo asportato risulta: 1. Invasione capsula tiroidea 2. Invasione vasi ematici e linfatici 3. Multifocalit Dissezione radicale del collo, indicazioni: Pi linfonodi positivi (es. palpabili) sia in un pz non trattato che in un pz trattato con chirurgia, o chemio-radio, o entrambe. Estensione extracapsulare che coinvolge il nervo spinale accessorio e la giugulare interna. Spesso i linfonodi metastatici si incollano a queste strutture, quindi si rendono necessari interventi pi demolitivi, quale ablazione bilaterale del mm sternocleidomastoideo. Dissezione selettiva: qualsiasi tipo di linfadenectomia che preservi uno o pi gruppi di linfonodi. 1. Dissezione sopraomoioidea 2. Dissezione posterolaterale 3. Dissezione laterale, rimozione linfonodi dei livelli dal II al IV. 4. Dissezione anteriore, sicuramente la pi importante, in cui si rimuovono i linfonodi situati in profondit al VI livello (attorno alle strutture viscerali del collo), utilizzando come riferimenti superiormente losso ioide, inferiormente la fossetta soprasternale e lateralmente le carotidi. Viene utilizzata nel caso di carcinomi papillari di dimensioni superiori a 1 cm.

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Staz giugulari superiori (fino allo ioide)

Staz sottomentoniera e sottomandibolare

Staz giugulari medie (dallo ioide al bordo superiore della cricoide)

Staz Spinale e Cervicale traversa Staz Prelaringea (delfiana), pretracheale e paratracheale

Staz giugulari inferiori (da cricoide alla clavicola)

Per quanto riguarda lapproccio, si distinguono: TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA: Forme papillifere e follicolari intracapsulari, cio con dimensioni al di sottodi 1 cm. Tumore unilobare Assenza di mts locali o sistemiche si effettua emitiroidectomia (=lobectomia con istmectomia) oppure una tiroidectomia subtotale, che lascia in sede ilare 5g di tessuto tiroideo (su 15-30g). questo approccio ha il vantaggio di ridurre le complicanze postchirurgiche e mantenere un grado accettabile di eutiroidismo, ma non possibile eseguire il follow up con iodio 131 al fine di visualizzare eventuali recidive, perch darebbe dei falsi positivi.

TIROIDECTOMIA TRADIZIONALE E importante, ai fini della buona riuscita dellintervento: Conservare le paratiroidi Evitare lesioni del nervo laringeo r. Emostasi e sutura per estetica I tempi dellintervento: 1. Incisione cutanea a collare secondo Koecher 2. Mobilizzare i lembi cutanei 3. Aprire rafe mediano cervicale 4. Divaricare e/o sezionare mm pretiroidei 5. Legare peduncolo vascolare superiore 6. Identificare le paratiroidi e n. laringeo ricorrente 7. Asportare lobo 8. Isolare e asportare lobo piramidale, se c 9. Drenaggi nelle logge di dissezione 10. Chiusura anatomica COMPLICANZE dopo tiroidectomia totale: 1. Paralisi ricorrenziale (16%) 2. Ipoparatiroidismo postoperatorio con tetania paratireopriva (12%)

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TERAPIA CHIRURGICA ABLATIVA: si effettua una tiroidectomia totale, per cui la pz necessiter di una terapia ormonale sostitutiva a vita, di un follow up con iodio 131 per valutare recidive e mts, e talvolta anche di radioterapia postoperatoria.

MIVAT (Mini-Invasive Video Assisted Thyroidectomy) Sono stati sviluppati tre modelli, il pi utilizzato in Italia e allestero quello proposto da un chirurgo italiano, Paolo Miccoli. Pu essere effettuata in anestesia locale con blocco cervicale. Si effettua una piccola incisione di 15-20 mm ( di circa 4v minore rispetto a quella di Koecher, usata per lintervento tradizionale) attraverso cui si introducono gli strumenti e una piccola telecamera a fibre ottiche. Vantaggi sono sicuramente: a. per il pz miglior risultato estetico e riduzione del dolore nel tempo postoperatorio, b. per loperatore migliore visualizzazione delle strutture anatomiche, importante specie per quanto riguarda il riconoscimento di nervi ricorrenti e paratiroidi, pertanto lintervento ha una sicurezza maggiore. Approccio centrale permette anche di dominare meglio la ghiandola. Limitazioni sono: a. volume del nodulo da asportare, che non deve essere superiore ai 35 mm (dal pdv ECO < 20ml) b. patologia allistologico su FNA deve essere o papillare a basso rischio, o follicolare o nodulo benigno. c. Precedenti chirurgie o irradiazioni non consentono questo approccio. Pertanto non una tecnica utilizzabile in casi di tiroiditi, gozzo immerso, Basedow, neo avanzata, linfadenopatia cervicale sospetta

Trattamento POST

OPERATORIO

L- tiroxina: dato che i carcinomi differenziati della tiroide sono TSH dipendenti, il pz viene messo in terapia con dosi variabili di L-tiroxina, ma tali da essere TSH oppressive. Si avranno quindi livelli di TSH indosabili (< 0,01 mU/ml) e FT3 e 4 normali. In questo modo, si prevengono le recidive e si prevengono/controllano le metastasi polmonari e linfonodali. L-tiroxina, una volta che il pz ha ben documentata la stabilizzazione e remissione della malattia, pu essere rivista nel suo dosaggio in modo da portare il TSH a livelli fisiologici (1-2 mU/ml). Tg: se positiva (cut off 15 ng/ml) in concomitanza a terapia TSH soppressiva con L-tiroxina, indica o recidiva o residuo tiroideo. Da ricordare che se in circolo ci sono Ab anti Tg si possono ottenere falsi negativi. Le forme pi a rischio di metastasi o il carcinoma anaplastico sono trattati con radioiodio terapia (iodio 131, metabolica se captazione supera il 2%, altrimenti transcutanea). In particolare, si preferisce questo approccio nel carso del carcinoma anaplastico perch pi selettivo, quando la classica radioterapia potrebbe aggredire anche gli organi vicini (trachea, esofago). Chemioterapia limitata a forme metastatiche, utilizzo scarso, uso di adriamicina e cisplatino.

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Follow up
WBS con radioiodio131 a 30 gg dallintervento. Se negativo, controlli annuali di ecografia del collo, dosaggio della Tg e valutazione delladeguatezza della terapia (FT4, FT3 e TSH). Se positivo, proposta terapia con radioiodio. Eventualmente chirurgia per recidive locali o macrometastasi polmonari, o metastasi linfonodali che non fissano lo iodio, che sono sufficientemente grandi da essere operate, mentre le micro metastasi di norma non fissano radioiodio. Scintigrafia di controllo a 6 mesi. Annuale controllo clinico e dosaggio Tg: come detto prima, un valore indosabile di Tg o una WTS negativa non necessariamente escludono la presenza di metastasi, lesame SICURO e di riferimento per le mts loco regionali come sempre ECO+FNA. Per linfonodi + alla scintigrafia, trattamento radioiodio o chirurgico (linfadenectomia). ECO cervicale: allEco un linfonodo metastatico si riconosce perch presenta una vacsolarizzazxione periferica-ilare o entrambe nel caso di linfonodi linfomatosi. Questo importante ai fini di una D/D con i linfonodi reattivi, che presentano invece una vascolarizzazione periferica e appaiono prevalentemente avascolari! Terapia ormonale Dosaggio TSH e ormoni liberi.
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I SCAN, o WBS

La scintigrafia si esegue per ricercare metastasi loco-regionali e a distanza in pazienti sottoposti a tiroidectomia totale per un carcinoma differenziato e con elevati livelli di TSH nel sangue. Lesame si effettua in presenza di elevati livelli di TSH e di tireoglobulina e per valutare il residuo tiroideo. !!!!! Se WBS negativa ma livelli Tg sierica in aumento, esame indicato FDG PET!!!!! Le metastasi del carcinoma tiroideo follicolare e papillare possono captare lo iodio radioattivo: somministrando per via orale il tracciante 131I o 99mTc ed effettuando una scintigrafia quindi possibile determinare sede, numero e grado di captazione delle metastasi prima deseguire la terapia radio metabolica.

Prognosi
La PROGNOSI dei carcinomi differenziati generalmente molto buona, sopravvivenza a 10 anni dell85-90%, influenzata da et del pz, istotipo ed estensione al momento della diagnosi. Recidive locali 20% casi e metastasi a distanza 15%. Nei carcinomi tiroidei indifferenziati (dedifferenziati o anaplastici) la terapia chirurgica (tiroidectomia totale con linfadenectomia allargata naturalmente, nellanaplastico nemmeno quella perch altamente invasivo e sarebbe necessaria demolizione eccessiva) ha unefficacia limitata, perch per le caratteristiche del tumore, che con la sua rapida crescita infiltra le strutture del collo in modo importante: lexeresi radicale quasi sempre impossibile. Quello che si pu fare una tracheostomia, debulking o comunque interventi di palliazione. La radioterapia esterna, spesso impiegata dopo latto chirurgico, fornisce risultati in genere insoddisfacenti. Anche la chemioterapia con diverse combinazioni di farmaci si rivelata del tutto inefficace. Qualunque sia il trattamento tentato, la sopravvivenza media di questi pazienti di 3-6 mesi.