SNC ASSE

Pulsatilità
IPOTALAMO-
IPOFISI-
GnRH + - TESTICOLO
Ipotalamo

Ipofisi - FSH LH -

Inibina
+ +C. di Leydig

Testicolo T → DHT
+
Tub. seminiferi Spermatozoi
 Fasi della spermatogenesi
Fase di spermiazione

Fase di maturazione

Fase acrosomiale
SPERMIOGENESI

SPERMATOCITA
Fase del cappuccio
SECONDARIO
Fase del Golgi
SPERMATOCITA
COMPARTIMENTO PRIMARIO
ADLUMINALE
SPERMATIDI
Giunzioni occludenti tra Giunzioni
cellule di Sertoli contigue
SPERMATOCITA PRIMARIO
SPERMATOG. B
IMMATURO
COMPARTIMENTO SPERMATOG. A (chiaro) SPERMATOG. A (scuro)
BASALE

M. BASALE
C. SERTOLI
BIOSINTESI DEGLI ORMONI
TESTICOLARI

testosterone

Via “Delta-5”
Via “Delta-4”
 Testosterone e diidrotestosterone
OH OH

5 α-reduttasi

O O H
Testosterone Diidrotestosterone

In utero Wolff  gen int. maschili differenziazione

genitali esterni
orientamento psicosessuale?
Infanzia crescita pene
Pubertà sviluppo muscolo-scheletrico peluria sessuale sec.
peli pubici e ascellari recessione temporale
Età adulta spermatogenesi
 Infertilità maschile: premesse
fisiopatologiche

LH --> c. di Leydig --> T

FSH --> c. di Sertoli --> maturazione

spermatidi
LH + FSH + T: indispensabili per
spermatogenesi ottimale
Ipogonadismi maschili - femminili

-Ipogonadismi primitivi (Ipergonadotropi)

-Ipogonadismi secondari (Ipogonadotropi)
 Ipogonadismi maschili - 1
Ipogonadismi primitivi (Ipergonadotropi)
 Deficit produzione di androgeni e spermatozoi
• Forme congenite/evolutive
– S. Klinefelter (XXY, XXYY, mosaicismi)
– Anorchia, s. “testicolo evanescente” (disgenesia gonadica XY)
– Distrofia miotonica
– Iperplasia surrenale congenita
• Forme acquisite
– Orchiti (virali, autoimmuni)
– Mal. granulomatose, emocromatosi*, emosiderosi* (Talassemia!)
– Traumi (castrazione), torsione funicolo (raramente)
– Farmaci (spironolattone, inb. steroidogenesi), abuso di droghe
(cannabis), alcol, irradiazione (prev. danno tubulare)
– Paraplegia
– Gravi malattie sistemiche (insuff renale, epatica, AIDS, LES/AR)
*) associato a deficit di gonadotropine
 Ipogonadismi maschili - 2
Ipogonadismi primitivi (Ipergonadotropi)
 Deficit isolato di spermatogenesi
• Forme congenite
– Aplasia germinale (solo c. Sertoli)
• Mutazioni cromosoma Y (fino al 15% delle azoospermie senza
cause apparenti mostra microdelezioni gene AZF)
• Criptorchidismo
• Insensibilità periferica agli androgeni (associata a quadri di
ipoandrogenismo variabile)
– Sindrome delle cilia immobili (s. Kartagener)
• Forme acquisite
– Varicocele
– Infiammazioni (orchite), torsione funicolo, Ab anti-spermatoz.
– Calore, Radiazioni, Farmaci (antiblastici)
– Insuff. renale
 Ipogonadismi maschili - 3

Ipogonadismi secondari (Ipogonadotropi)

 Deficit produzione di androgeni e
spermatozoi
• Malattie ipotalamo - ipofisarie
 Deficit isolato di spermatogenesi
• Eccesso di androgeni
– Endogeni (es: tumori testicolo/iperplasia surrenalica)
– Esogeni (steroidi anabolizzanti inibiscono
spermatogenesi per molti mesi)
• Deficit isolato di FSH
 Ipogonadismi maschili - Clinica
Fetale
 Mancato sviluppo genitali esterni/interni
Pre-puberale
 Enucoidismo
Post-puberale
 Riduzione libido/disfunzione erettile
 Perdita progressiva barba e peli
 Ridotta massa muscolare, osteoporosi
 Vampate di calore, alterazioni tono di umore

 Ginecomastia, rughe cutanee

Deficit isolato spermatogenesi

 Infertilità
 Ipogonadismi maschili - Clinica
Fetale
 Mancato sviluppo genitali esterni/interni
 Determinazione e differenziazione sessuale
Mesoderma
WT1, SF1

DAX-1 ?
Gonade indifferenziata Ovaio
SRY, SOX9
hCG
Diff. d. Müller
c. di Leydig
TESTICOLO Regress. d. Wolff

SF1
c. di Sertoli
WT1, SF1
T
AMH (MIF) FENOTIPO
5-α-
diff. d. di R DHT FEMMINILE
T inibizione
Wolff d. Müller

deferenti, v. Genitali Discesa

seminali
epididimi
esterni testicoli
 PSEUDOERMAFRODITISMO E
ERMAFRODITISMO VERO
 Pseudoermafroditismo
 Caratteristiche fenotipiche del sesso opposto in
soggetti con corrispondenza tra sesso
cromosomico e gonadico
• a) Maschile: caratteristiche femminili in maschi
• b) Femminile: caratteristiche maschili in femmine
 Ermafroditismovero
 Coesistenza di tessuto ovarico e testicolare
Quadri di pseudoermafroditismo maschile

Grave difetto di Moderato difetto di

virilizzazione in virilizzazione in
infante 46,XY infante 46,XY
 Pseudoermafroditismo maschile

Difetto di produzione di Testosterone

 Disgenesie testicolari
 Iperplasia surrenale congenita da deficit di:
• StAR
• 3β-HSD2
• CYP17
Resistenza agli androgeni
 Deficit
di 5-α-reduttasi (5-α-R) (s. di Morris)
 Mutazioni gene recettore per gli androgeni
 Pseudoermafroditismo maschile

Difetto di produzione di Testosterone

 Disgenesie testicolari
 Iperplasia surrenale congenita da deficit di:
• StAR
• 3β-HSD2
• CYP17
 Sindrome di Klinefelter
Disgenesia testicolare con grave deficit di
spermatogenesi e deficit variabile di secrezione di
Testosterone
Frequenza: 1/400 - 1/600

Cariotipo
XXY (classico)
Varianti: XXYY, XXXY, mosaicismi
 Sindrome di Klinefelter: Clinica

 Quadro clinico non evidente prima

della pubertà
 Testicoli piccoli, di consistenza
aumentata (scleroialinosi tubuli)
 Grado variabile di enucoidismo,
ginecomastia
 Habitus (estremità inf > sup)
 Ritardo mentale (minoranza);
iperaggressività (XXYY)
 Aumentata frequenza di:
 Diabete mellito
 BPCO
 Malattie autoimmuni, tumori maligni
Varianti fenotipiche della s. di Klinefelter
 Pseudoermafroditismo maschile

Resistenza agli androgeni

 Deficit
di 5-α-reduttasi (5-α-R) (s. di Morris)
 Mutazioni gene recettore per gli androgeni
 Resistenza agli androgeni

Completa
 Femmininilizazione testicolare:
deficit 5-α-reduttasi (5-α-R): Sindrome
di Morris nota anche Sindrome delle
belle donne senza peli
Incompleta
 Quadro fenotipico variabile

Nota anche come s. di Reifenstein

Sindrome da femminilizzazione testicolare completa
(caso di s. di Morris)
 Spettro fenotipico della resistenza
periferica agli androgeni

completa incompleta Refestein infertile

 Criptorchidismo:
deficit 1 alfa reduttasi; resistenza
periferica incompleta
Prevalenza: 2,5 – 5% (nascita)  1%
Grado
Monolaterale

Bilaterale

Intraaddominale (10%)
Nel canale inguinale (20%)

In posizione scrotale alta (d.d. testicolo

retrattile)
 Criptorchidismo

Cause
Idiopatico

Disgenesia gonadica
Difetti biosintesi testosterone

(pseudoermafroditismi maschili)
Resistenza agli androgeni

Difetti parete addominale

Malformazioni congenite multiple

 Criptorchidismo
Conseguenze
Infertilità

• Difetto spermatogenesi (calore)

• Fertilità 15-60% (bilaterale)
• Fertilità 60-90% monolaterale
Tumori (carcinomi c. germinali)
• 10% k. testicolare ha storia di criptorchidismo
• RR k testicolre vs popolazione generale: 3-6
• 1% dei soggetti sottoposti a orchidopessi sviluppa k.
testicolare
 Ipogonadismi maschili - Clinica
Pre-puberale
 Enucoidismo
Quadri di enucoidismo
 Ipogonadismi maschili - Clinica
Post-puberale
 Riduzione libido/disfunzione erettile
 Perdita progressiva barba e peli
 Ridotta massa muscolare, osteoporosi
 Vampate di calore, alterazioni tono di umore
 Ginecomastia, rughe cutanee
A: Ipogonadismo prepuberale non trattato (nel contesto
di panipopituitarismo); B: ipogonadismo post-puberale
di lunga durata

A B
 Effetti a lungo tempo della
castrazione nell’uomo

Eunuco di Corte cinese Uomo di 54 aa della comunità

di 56 a Skoptzky castrato a 15 aa
 Ipogonadismo maschile:
Terapia sostitutiva

3. Via Intramuscolare
-Testosterone enantato, cipionato,
propionato
100-300 mg / 7-21 gg i.m.
6. Via Orale (epatotossicità)
-Testosterone undecanoato
-17-α-alchilati (metiltestosterone)
9. Via Transdermica
-Cerotto Scrotale
-Cerotto Non scrotale
-Gel

Controlli:
-T circolante
-PSA
 Ginecomastia
Iperplasia benigna della ghiandola mammaria
del maschio, solitamente asintomatica, talora
dolorosa
Cause

↑ Rapporto E2/T
↑ E2, ↓ T
∀↑
↑ Ormoni regolatori/permissivi
Ginecomastia
 Cause di ginecomastia
 Fisiologiche  Tumori secernenti estrogeni
 Testicolo (c. Leydig), Surrene
 Neonato
 Pubertà
 Tumori secernenti hCG
 Testicolo, Polmone, Fegato
 Senescenza
 Tumori secernenti aromatasi
 Farmaci  Testicolo (c. Sertoli, t. trofoblastici)
 Digitale  Prolattinomi
 Spironolattone
 Chetoconazolo
 Ipogonadismi primitivi e secondari
 Cimetidina
 Resistenza agli androgeni
 Anti-Dopaminergici  Ermafroditismo vero
 Psicofarmaci  Malattie sistemiche
 Oppiodi, cannabis, alcol  Cirrosi epatica, insuff. renale
 Ipertiroidismo
 Ormoni esogeni
 Estrogeni  Altre cause
 Androgeni (aromatasi)  Familiare (↑ aromatasi
 hCG  Rialimentazione
 ↑ aromatasi tissutale
 Cause di ginecomastia da
iper attività aromatasica

Altre cause
Familiare (↑ aromatasi)
Rialimentazione
Idiopatica

Fisiologica
Neonato
Pubertà
Senescenza
Obesità

Iperinsulinemia
 Valutazione della ginecomastia

Anamnesi ed esame obiettivo

Ginecomastia fisiologica Ginecomastia patologica Pseudoginecomastia

Neonato Pubertà Anziano

Cause ovvie Cause non ovvie

•Uso di farmaci •Misurare:
•Nefropatie croniche -E2
•Epatopatie croniche -bhCG
•Terapia con androgeni -PRL
•Altre cause -LH
-T
-DHAS
-T3, T4, TSH
 Cause di Infertilità maschile
(Impotentia coeundi /generandi)
Disordini del coito
Tecnica difettosa
* Includono cause
Disfunzione erettile* endocrine
Disfunzione eiaculatoria
Ipogonadismi*
 Cause ostruttive
Difetti congeniti
Post-infettive
Patologie epididimo/prostata
Immunologica
 Infertilità maschile: premesse
fisiopatologiche

LH --> c. di Leydig --> T

FSH --> c. di Sertoli --> maturazione

spermatidi
LH + FSH + T: indispensabili per
spermatogenesi ottimale
 Infertilità maschile: diagnosi di
Laboratorio
Dosaggio FSH, LH, T (fT, SHBG)
Analisi del liquido seminale
 Volume (VN: 1 - 6 ml)
 N. spermatozoi (VN: 20 - 200 milioni/ml)

 Motilità spermatozoi (VN: >60% dopo 1 h)

 Morfologia

 Fruttosio (v. seminali, deferenti)

 Ricerca anticorpi anti-spermatozoi

Indagini strumentali (vesciculodeferentografia,

ecografia testicolare, ecc.)
Spermiocoltura
 P r o to c o llo D ia g n o s tic o O lig o s p e r m ie - A
O lig o s p e r m ia
c o n d e fic it e n d o c r in o

L H a lt o F S H a lto S o lo F S H a lt o S o lo T e s t o s t e r o n e b a s s o
T e s to s te ro n e b a s s o T u b u lo p a tia D e f ic it Ip o t a la m o Ip o f is a r io
A n a lis i c r o m o s o m ic a
 P r o to c o llo D ia g n o s tic o O lig o s p e r m ie - B

O lig o a z o s p e rm ia
S e n z a D e fic it E n d o c r in o

F r u tto s a m in a b a s s a F r u tto s a m in a n o r m a le
A s s e n z a d o tti d e fe r e n ti O s tr u z io n e d u tta le / d ife tti s p e r m io g e n e s i

Ricerca microdelezioni
gene AZF
Terapia dell'Infertilità:
Endocrina: Gonadotropine (±T)
Duttale: Antibiotici/chirurgia
-

Riproduzione assistita
 Deficit erettile (Impotenza) - 1

Definizione: Incapacità da parte del partner

maschile di iniziare e/o portare a termine con
soddisfazione un atto sessuale
Cause:
 Psichiatriche

• Psicogena
• Uso di psicofarmaci
• Alcol, droghe
 Malattie croniche
 Deficit erettile (Impotenza) - 2

Cause (segue):
 Endocrinopatie
• Ipogonadismi (deficit T)
• Iperprolattinemia
• Ipertiroidismo, s. di Cushing
 Malattie neurologiche
• Lobo temporale, area limbica
• Midollo spinale
• Neuropatia periferica autonomica
– Diabete Mellito; Chirurgia/traumi area pelvica
 Deficit erettile (Impotenza) - 3

Cause (segue):
 Disordini risposta erettile periferica
• Farmaci: anticolinergici, β-bloccanti, anti-ipertensivi
• Cause vascolari
– Venose
– Arteriose s. di Leriche, Diabete Mellito
• Ipertiroidismo, s. di Cushing
• Alterazioni del pene
– m. di Peyronie
– Post-traumatiche
– Priapismo
 Terapia deficit erettili

Primitivi: -Testosterone (i.m., orale transdermico)

Secondari: -Gonadotropine (i.m.), Testosterone

Deficit erettile: -Sildenafil,Tadalafil, Vardenafil

-Apomorfina
-PG intracavernose
-Protesi
 Meccanismo d'azione dei nuovi
farmaci dell'impotenza maschile
Fisiologia dell' erezione
Stimolo sessuale > Ossido di azoto> GMP ciclico >
rilasciamento muscolatura liscia corpi cavernosi
> aumentato afflusso di sangue

Inuovi farmaci inibiscono l'enzima fosodiesterasi

che degrada GMP ciclico ma è necessario il
desiderio sessuale per agire…..