Sei sulla pagina 1di 1

Modulo 131/17-02-2003

MODELLO PER DELEGA

Il/la

sottoscritt

..

a....prov.

..,

residente

nat

il....

a....prov

via/piazza...n. . cap.... codice


fiscale n documento didentit n. ..
rilasciato

da.il

in

qualit

di..

DELEGA

Il

Sig.

......

nat.

il

.a

.. prov. e residente a prov. ..


via/piazza.

n.

codice

fiscale

n.

.. documento didentit n. ... rilasciato da


.. il .
al ritiro di .
a richiedere per mio conto ...

Data .
Firma (*)

(*) da autenticarsi ai sensi dellart.63, comma II, D.P.R. n.600/73