Sei sulla pagina 1di 2

Fondo di assistenza sanitaria integrativa lavoratori dellindustria metalmeccanica e dellinstallazione di impianti

Modulo di adesione al Fondo mtaSalute

da compilare e restituire a mtaSalute spedendo alla Casella Postale n. 69 presso lUfficio Postale di Rozzano - 20089 (MI)

Sede: P.le Benito Juarez, 14 00144 ROMA Tel. 02.52850050 C.F. 97678500584

Affinch il Fondo mtaSalute, attraverso la Compagnia UniSalute S.p.A., possa trattare i Suoi dati personali necessario sottoscrivere il presente riquadro. Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalit assistenziali ed assicurative
Preso atto di quanto indicato nellInformativa allegata, Lei pu esprimere il consenso valevole per il trattamento dei Suoi dati personali per le finalit assistenziali perseguite dal Fondo mtaSalute nonch per le correlate finalit assicurative e liquidative perseguite da UniSalute S.p.A., apponendo la firma nello spazio sottostante. Le ricordiamo che in mancanza di questo consenso il Fondo mtaSalute non potr trattare i Suoi dati ed UniSalute S.p.A. non potr dare esecuzione al relativo contratto assicurativo, che comporta il trattamento dei dati personali, comuni ed anche sensibili, per la liquidazione di eventuali sinistri o rimborsi.
Luogo e data Nome e cognome delladerente (in stampatello) Codice Fiscale Firma (in originale)

(Artt. 23 e 26 D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali)

DATI DIPENDENTE (compilazione a cura del/della dipendente):


Cognome Codice fiscale Data di nascita Via di residenza e n Citt Telefono Via di domicilio e n
(se diverso da residenza)

Nome Sesso M/F Luogo di nascita Prov CAP Prov Cell E-mail CAP Prov Se gi iscritto indicare il nome dellazienda di provenienza

Citt Prima adesione (si/no)

Tipo contratto: T. Indeterminato

T. determinato

Se a tempo determinato indicare la data presunta del termine del contratto

in relazione a quanto previsto dal CCNL del 15 ottobre 2009 e successivi rinnovi e dallAccordo Istitutivo del 10 novembre 2011, CHIEDE
ladesione al Fondo mtaSalute e si impegna ad osservare tutte le disposizioni previste dallo Statuto e dal Regolamento del Fondo (consultabili sul sito www.fondometasalute.it). A tal fine dichiara i propri dati anagrafici. AUTORIZZA fino a revoca, il proprio datore di lavoro a trattenere dagli emolumenti limporto del contributo mensile a proprio carico cos come previsto dallart. 8 del Regolamento del Fondo mtaSalute e dalle altre disposizioni in esso contenute; NOTIFICA le coordinate bancarie, ai fini del rimborso dei costi sostenuti per le prestazioni sanitarie:
Codice IBAN

Luogo e data DATI AZIENDA (compilazione a cura dellAzienda):


Ragione Sociale Codice mtaSalute dellAzienda (codice di accesso al sito di mtaSalute) Via e n Citt Telefono Cell

Firma (leggibile) in originale

Partita IVA/Codice fiscale

CAP

prov
E-mail

Luogo e data di ricezione

Timbro e firma

Informativa alliscritto sulluso dei Suoi dati e sui Suoi diritti


Art. 13 D. Lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali

Gentile Iscritto, per fornirLe i prodotti e/o i servizi assistenziali, assicurativi e liquidativi richiesti o previsti in Suo favore, il Fondo mtaSalute (in seguito denominato mtaSalute) e la Compagnia di Assicurazioni Unisalute S.p.A. (in seguito denominata Unisalute) devono utilizzare, in qualit di Titolari del trattamento, alcuni Suoi dati personali. QUALI DATI RACCOGLIAMO E COME LI TRATTIAMO Si tratta di dati comuni (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) che Lei stesso od altri soggetti(1) ci fornite; tra questi ci sono anche dati di natura sensibile(2) (idonei, in particolare,a rivelare il Suo stato di salute), indispensabili per fornirLe i citati servizi e/o prodotti assicurativi. Il conferimento dei Suoi dati necessario per la costituzione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere, per la gestione dellattivit assicurativa e per lerogazione/liquidazione delle prestazioni, ovvero obbligatorio in base alla legge od in base alle disposizioni impartite dalle autorit di vigilanza del settore(3), regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, in materia di accertamenti fiscali). Leventuale rifiuto da parte dellinteressato di conferire i dati personali pu comportare limpossibilit di costituire od eseguire il rapporto giuridico o di garantire le prestazioni di assistenza complementare e/o assicurative. Il rilascio facoltativo di alcuni dati comuni ulteriori (relativi ai Suoi recapiti) pu, inoltre, risultare utile per agevolare linvio di avvisi e comunicazioni di servizio. PERCH LE CHIEDIAMO I DATI I Suoi dati saranno utilizzati per finalit attinenti l'esercizio dell'attivit assistenziale complementare, assicurativa e liquidativa delle prestazioni sanitarie e/o assistenziali (4); ove necessario potranno essere forniti ad altre societ del Gruppo Unipol(5) e potranno essere inseriti in un archivio clienti di Gruppo. I dati personali di natura sensibile (relativi al Suo stato di salute) potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di esplicito consenso della persona interessata. I dati personali potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni a Unisalute coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi e/o liquidativi richiesti od in operazioni necessarie per ladempimento degli obblighi connessi allattivit assicurativa liquidativa(6). COME TRATTIAMO I SUOI DATI I dati cos acquisiti non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalit e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato dalle strutture di mtaSalute e Unisalute preposte alla fornitura dei servizi assistenziali e assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di loro fiducia a cui vengano affidati alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa(7). QUALI SONO I SUOI DIRITTI La normativa sulla privacy (artt. 7-10 D. Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne laggiornamento, lintegrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolari del trattamento dei Suoi dati comuni e sensibili sono: Fondo mtaSalute ( www.fondometasalute.it ) P.le Benito Juarez, n. 14 00144 Roma e-mail: privacy@fondometasalute.it; Unisalute S.p.A. (www.unisalute.it) Via del Gomito n. 1 40127 Bologna - e-mail: privacy@unisalute.it. Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonch per conoscere lelenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati ed i Responsabili per il riscontro agli interessati, possibile consultare i siti www.fondometasalute.it e www.unisalute.it.
1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di

Informativa Ed.01/06/2012

Note

assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici. 2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati giudiziari relativi a sentenze o indagini penali. 3) Come, ad esempio, gli adempimenti in materia di accertamenti fiscali con le relative comunicazioni allAmministrazione finanziaria. 4) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e lindividuazione, di concerto con le compagnie del Gruppo Unipol, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, lesercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; ladempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; lanalisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attivit statistico-tariffarie. 5) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ed Unipol Assicurazioni S.p.A., cui affidata la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre societ appartenenti al Gruppo Unipol. 6) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche allestero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; periti, legali; societ di servizi, tra cui societ che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri (quali le Centrali Operative), servizio di quietanzamento, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza; medici, strutture sanitarie o cliniche convenzionate da Lei scelti; nonch ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per ladempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nellelenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro). 7) Ad esempio, societ di servizi informatici e telematici o di archiviazione; societ di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; societ di supporto alle attivit di gestione ivi comprese le societ di servizi postali; societ di revisione e di consulenza; societ di informazione commerciale per rischi finanziari; societ di servizi per il controllo delle frodi; societ di recupero crediti.